Gestion des soins :
Que retenir de l’approche par les
Itinéraires Cliniques ?
Bernard Hermand
Cadre infirmier – coordinate...
Un peu d’Histoire(s)…
USA…
• 1983 USA = DRG (diagnosis related group)
USA…
• 1985-1987 le New England Medical Center à
Boston implante le 1er
Clinical Pathway avec 2
objectifs : contrôler les ...
Comment faire pour y arriver ?…
Par les méthodes d’ordonnancement :
▫ (années 50) CPM (Critical Path Method)
▫ (années 60)...
Critical Path Method : le chemin
critique…
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En Angleterre…
Années 90
▫ l'amélioration de la qualité des soins cliniques
▫ la rationalisation des soins fournis,
▫ de s...
L’hôpital est une organisation
complexe…
"Les organisations complexes sont
caractérisées par des objectifs multiples, des
...
2 concepts…
Outil
d’amélioration
de la qualité
Outil
économique
(efficience)
Integrated care pathway, Care
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Quelques explications…
« Integrated care pathways. »
H. Campbell, R. Hotchkiss, N.
Bradshaw, and M. Porteous
BMJ. 1998 January 10; 316(7125):
133...
Queensland Australia 2002
NHS 2005
EPA – NKP 2007
• A care pathway is a complex intervention for the mutual decision
making and organisation of care processe...
De nouveaux concepts…
Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
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Intervention complexe
« Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé
d’action visant à agir sur d...
Dimensions de la complexité
• De nombreux composants sont en interaction dans le
processus et ses interventions clés.
• Le...
Un itinéraire de soins (care pathway) est une
intervention complexe destinée permettre la
prise de décision collective et ...
Multidisciplinarité
Coopération
Modes d’organisation et prise de
décision…
Pluridisciplinarité
Collaboration
Modes d’organisation et prise de
décision…
Interdisciplinarité
Modes d’organisation et prise de
décision…
Transdisciplinarité
Modes d’organisation et prise de
décision…
• «Defining characteristics of care pathways include:
(i) An explicit statement of the goals and key elements of care
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A chacun son rôle…
« Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette
Verkek-Geelhoed, Ruben ...
Un leadership partagé:
• « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le
contexte de l’interlocuteur
• « relating » nouer ...
Un leader clinique : le médecin
responsable IC
• Interlocuteur privilégié du corps médical
• Intégrateur clinique
• Expert...
Un leader méthodologique : le
coordonnateur IC
• Négociateur
• Facilitateur
• Organisateur
• Informateur
• Créateur de sen...
Un leader hiérarchique : la
direction
• Légitimité
• Rôle mobilisateur
• Allocation des
ressources
Compliance selon la profession
Figure 2
Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways.
...
Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs). Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010 10:1...
Diabete type 2
Itinéraires de
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Case Management
V
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Management des soins
Trajets de soins
Modèle en 7 phases
Plan en 30 activités
10 étapes du SPF Santé Publique
Phase 1: screening
1. Premier contact
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IC, un modèle d’innovation dans
une organisation complexe…
D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and ...
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Modèle séquentiel « step-by-
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Modèle intégratif
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Modèle flexo-intégratif
Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez
Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes...
Un grand changement…
Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes...
Quels effets pour les IC ?
Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec ...
Durée de séjour
Complications en cours
d’hospitalisation
Traitements « invasifs »
Traitements « non-invasifs »
Quels effets pour les IC ?
Selon une revue récente de la littérature, la
méthode « IC » au sens large du terme a permis
de...
Des questions… ?
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L'approche des systèmes complexes pour optimiser les trajets de soins, itinéraires cliniques,...

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  • ("sensemaking") le leader est capable de rapidement identifier la complexité d'une situation donnée et de l'expliquer aux autres.
    ("relating"), le leader est capable de construire des rapports de confiance avec les autres acteurs. Il leur assure une écoute active, leur explique son propre point de vue et se crée un réseau d'alliés qui pourront l'aider à accomplir ses buts.
    ("visioning"), le leader est capable de voir plus loin, à long terme, de trouver une image fascinante de l'avenir
    ("inventing"), le leader est capable de développer de nouvelles façons d'aboutir à cette image de l'avenir
  • BMC = Bio Med Central
  • Esp 20101203

    1. 1. Gestion des soins : Que retenir de l’approche par les Itinéraires Cliniques ? Bernard Hermand Cadre infirmier – coordinateur IC Centre Neurologique William Lennox 1340 Ottignies – BE Be.hermand@cnwl.be +32.10.430.339.
    2. 2. Un peu d’Histoire(s)…
    3. 3. USA… • 1983 USA = DRG (diagnosis related group)
    4. 4. USA… • 1985-1987 le New England Medical Center à Boston implante le 1er Clinical Pathway avec 2 objectifs : contrôler les dépenses et diminuer la durée de séjour. • 1990 80% des hôpitaux US ont des IC
    5. 5. Comment faire pour y arriver ?… Par les méthodes d’ordonnancement : ▫ (années 50) CPM (Critical Path Method) ▫ (années 60) PERT
    6. 6. Critical Path Method : le chemin critique…
    7. 7. PERT…
    8. 8. En Angleterre… Années 90 ▫ l'amélioration de la qualité des soins cliniques ▫ la rationalisation des soins fournis, ▫ de s'assurer que les soins cliniques sont dispensés sur base des résultats des dernières recherches scientifiques
    9. 9. L’hôpital est une organisation complexe… "Les organisations complexes sont caractérisées par des objectifs multiples, des lieux de pouvoir diffus et des processus de travail basés sur des connaissances spécifiques " (DENIS, J.-L., HÉBERT, Y., LANGLEY, A., TROTTIER, L.-H., LOZEAU, D. (2002) Explaining Diffusion Patterns for Complex Health Care Innovations, Health Care Management Review,.Vol. 27, N°3, p. 60-73)
    10. 10. 2 concepts… Outil d’amélioration de la qualité Outil économique (efficience)
    11. 11. Integrated care pathway, Care pathway, Clinical pathway, … Quelques explications…
    12. 12. « Integrated care pathways. » H. Campbell, R. Hotchkiss, N. Bradshaw, and M. Porteous BMJ. 1998 January 10; 316(7125): 133–137. PMCID: PMC2665398 1998
    13. 13. Queensland Australia 2002
    14. 14. NHS 2005
    15. 15. EPA – NKP 2007 • A care pathway is a complex intervention for the mutual decision making and organisation of care processes for a well-defined group of patients during a well-defined period. Defining characteristics of care pathways include: (i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics; (ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families; (iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives; (iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and (v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources. Source: Vanhaecht, K., De Witte, K. Sermeus, W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.
    16. 16. De nouveaux concepts… Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée.
    17. 17. Intervention complexe « Une intervention complexe peut se concevoir comme un système organisé d’action visant à agir sur des problèmes divergents dans un contexte donné, au cours du temps. » AP Contandriopoulos (2009) « Les problèmes divergents sont des problèmes qui ne sont pas facilement quantifiables ou vérifiables. De plus, ils ne semblent pas avoir une seule solution. Plus on les analyse avec rigueur et précision, plus les solutions auxquelles on arrive tendent à diverger ou à devenir contradictoires ou opposées » Cameron K.S. (1986)
    18. 18. Dimensions de la complexité • De nombreux composants sont en interaction dans le processus et ses interventions clés. • Le nombre et la difficulté des comportements requis pour l'obtention du résultat final ou pour la réalisation du processus sont élevés. • Plusieurs groupes ou niveaux de l'organisation sont concernés par l'intervention. • Les résultats se distinguent par leur nombre et par leur variabilité. • De nombreux degré de flexibilité et/ou d'adaptation de l'intervention sont autorisés. « Developing and evaluating complex interventions: new guidance » Medical Council Guidance 2006
    19. 19. Un itinéraire de soins (care pathway) est une intervention complexe destinée permettre la prise de décision collective et l’organisation d’un processus de soins pour un groupe de patients déterminé pendant une période de temps limitée. De nouveaux concepts…
    20. 20. Multidisciplinarité Coopération Modes d’organisation et prise de décision…
    21. 21. Pluridisciplinarité Collaboration Modes d’organisation et prise de décision…
    22. 22. Interdisciplinarité Modes d’organisation et prise de décision…
    23. 23. Transdisciplinarité Modes d’organisation et prise de décision…
    24. 24. • «Defining characteristics of care pathways include: (i) An explicit statement of the goals and key elements of care based on evidence, best practice, and patients’ expectations and their characteristics; (ii) the facilitation of the communication among the team members and with patients and families; (iii) the coordination of the care process by coordinating the roles and sequencing the activities of the multidisciplinary care team, patients and their relatives; (iv) the documentation, monitoring, and evaluation of variances and outcomes; and (v) the identification of the appropriate resources. The aim of a care pathway is to enhance the quality of care across the continuum by improving risk-adjusted patient outcomes, promoting patient safety, increasing patient satisfaction, and optimizing the use of resources. »
    25. 25. A chacun son rôle… « Competencies for managers of care pathways : an exploratory study » Jeannette Verkek-Geelhoed, Ruben van Zelm , International Journal of Care Pathways 2010; 14: 109–116
    26. 26. Un leadership partagé: • « sensemaking » créer du sens, exprimer dans le contexte de l’interlocuteur • « relating » nouer des liens, exprimer à l’aide des mots de l’interlocuteur • « visionning » voir l’avenir, générer une vision • « inventing » inventer l’avenir
    27. 27. Un leader clinique : le médecin responsable IC • Interlocuteur privilégié du corps médical • Intégrateur clinique • Expert médical • Garant de la qualité clinique
    28. 28. Un leader méthodologique : le coordonnateur IC • Négociateur • Facilitateur • Organisateur • Informateur • Créateur de sens • Capacité de « traduire » le changement dans les termes propres de chaque acteur
    29. 29. Un leader hiérarchique : la direction • Légitimité • Rôle mobilisateur • Allocation des ressources
    30. 30. Compliance selon la profession Figure 2 Percentage Compliance and Categories of Care in Hospitals with Critical Pathways. From: BMC Musculoskelet Disord. 2010; 11: 160. Published online 2010 July 14. doi: 10.1186/1471-2474-11-160.
    31. 31. Stages in the Development of Evidence-Based Care Pathways (CPs). Evans-Lacko et al. BMC Health Services Research 2010 10:182 doi:10.1186/1472-6963-10-182 Facteurs de succès ou d’échec…
    32. 32. Diabete type 2 Itinéraires de soins Case Management V O L U M E Soins palliatifs Management des soins Trajets de soins
    33. 33. Modèle en 7 phases Plan en 30 activités 10 étapes du SPF Santé Publique Phase 1: screening 1. Premier contact Etape 1 constitution d'un groupe de pilotage responsable du projet2. Analyse d’impact 17. Plan de capacité (ressources) Phase 2: gestion de projet 3. Groupe de travail constitution d'un groupe de travail multidisciplinaire avec médecin- responsable; membre de la direction; et représentant des différents services désignation d'un médecin" propriétaire" du processus 4. Population cible de patients Etape 2 critères inclusion/exclusion des patients Phase 3: diagnostic et objectivation 5. Détermination des objectifs - interventions clés ensemble d'indicateurs 6. Première version de l'IC Etape 3 prémesure 7. Analyse des dossiers analyse de dossiers et de la littérature 8. Pré-test - indicateurs feedback et attentes du personnel de soins et des patients 9. Enquête patients Etape 4 première description du processus 10.Analyse documentaire définir les interventions-clés 11. Mapping des processus 12. Comparaison "best practices" 13. Peer review 17. Plan de capacité (ressources) Phase 4: développement 14. Critères délimitation population Etape5 deuxième description du processus 15. Deuxième version de l'IC 16. Planification du processus complet 17. Plan de capacité (ressources) 18. Service Level Agrements 19. Mécanismes d'ajustement 23. Intégration informatique 24. Intégration dossier patient 25. Organisation enregistrement des écarts 27. Information des patients - brochure 28. Disponibilité de l'IC sur l'intranet 30. Elaboration du feed back systématique Phase 5: implémentation 20. Formation des collaborateurs tester le processus 21.Cas test Etape 6 version définitive de l'IC 22. Adaptation de l'IC Etape7 appliquer le nouveau processus former le personnel Phase 6: évaluation 29. Développement du tableau de bord IC Etape 8 post mesure Phase 7: suivi continu 30. Elaboration du feed back systématique Etape 9 analyser les résultats Etape 10 assurer la continuité
    34. 34. IS et différents modèles de soins LOW HIGH HIGH LOW CHAIN-MODEL HUB-MODEL WEB-MODEL Level Of Agreement Level of predictabilityDegré de prévisibilité Degrédeconsensus Source: Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). From clinical pathways to care pathways (in Dutch). Kluwer, Mechelen. Source: Vanhaecht, K., Panella, M., Van Zelm, R., Sermeus, W. (2010). What about care pathways. In Ellershaw (red), Care of the dying, second edition. Oxford University Press, Oxford. Bas Haut BasHaut Modèle linéaire Modèle en réseau Modèle en ramifications *
    35. 35. IC, un modèle d’innovation dans une organisation complexe… D’après Miguel Pina e Cunha and Jorge F.S. Gomes : « Order and Disorder in Product Innovation Models »  in Creativity and innovation management Vol12 n°3 sept 2003
    36. 36. 1 Modèle séquentiel « step-by- step » 2 Modèle de compression
    37. 37. 3 Modèle flexible 4 Modèle intégratif IC KINE MED INF IC
    38. 38. Apports externes disciplines Modèle flexo-intégratif Hermand, Galet d'après Cuna, Gomez
    39. 39. Un grand changement… Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007
    40. 40. Un grand changement… Cécile SCHMIT, Alain VAS, William D'HOORE « Initier le changement au sein des organisations complexes. Une étude exploratoire en milieu hospitalier ». CRECIS Working paper 15/2007
    41. 41. Quels effets pour les IC ? Ne sont pris en compte que des études randomizées (Randomized Controlled Trials = RTC) ou avec un groupe contrôle non aléatoire (Clinical Control Trials = CCT)  il y a toujours un groupe contrôle… BMC Health Services Research 2008, 8:265 En 2008 des chercheurs des universités de Dresden et de Rotterdam publient une meta-recherche :
    42. 42. Durée de séjour
    43. 43. Complications en cours d’hospitalisation
    44. 44. Traitements « invasifs »
    45. 45. Traitements « non-invasifs »
    46. 46. Quels effets pour les IC ? Selon une revue récente de la littérature, la méthode « IC » au sens large du terme a permis de réduire la durée d’hospitalisation et le nombre de complications observées pendant le séjour hospitalier, singulièrement lorsque le traitement était de type « invasif »
    47. 47. Des questions… ?

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