Formulaire de demande d'autorisation pour photographier et filmer les enfants au cours de l'atelier, exploiter et diffuser leur image à des fins pédagogiques et en vue de favoriser le développement de l'éducation aux médias

1. AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER L’IMAGE ET DIFFUSER L’IMAGE
Je (nous) soussigné(s) noms et prénoms des représentants légaux………....................................…….....………........………...
domicilié(s) au adresse …………………………………..………….………………………..………….…………………….....………...…..………….………
autorise(sons) l'association d'éducation aux médias Fréquence écoles 8 rue Chaponnay 69003 Lyon
à filmer et photographier, sans contrepartie de quelque nature que ce soit,
mon enfant mineur nom(s) – prénom(s)….………………………………………………….....………...……....................................………...
scolarisé(s) pour la présente année scolaire en classe de……………………………………………………………………………………………..
au sein de l’établissement………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dans le cadre de l'atelier périscolaire Ma petite agence de pub se déroulant lieu et période ….…………………………………..
à utiliser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s) à des fins
pédagogiques et en vue de favoriser le développement de l'éducation aux médias.
à diffuser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon enfant susmentionné(s) sur le site internet
de l’association www.frequence-ecoles.org
Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l’image de mon (mes) enfant(s), notamment
dans un but commercial ou publicitaire.
Fait à ………………………………………..
Le………………………………………..
Signatures des représentants légaux (père et mère)
précédées de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »