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Conférence d’essentiel
© 2019 - SFAR. Tous droits réservés.
	
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Prise en charge de l’HTIC en réanimation
M. Guilloux1
, C. Gourbeix1
, B. Kallel1
, L. Daoud1
, A. Jacquens1
, V. Degos1
1
Service d’Anesthésie-réanimation neurochirurgicale, Groupe de recherche clinique Biofast,
Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Sorbonne université APHP.6, 47-83, boulevard de l’hôpital,
75013 Paris, France
Auteur correspondant : Professeur Vincent Degos
Email : vincent.degos@aphp.fr
Conflits d’intérêts : Aucun
Points Essentiels
• Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et
dépendants notamment de la vitesse d’installation du processus intracrânien et de son
volume.
• L’HTIC est due à l’augmentation non compensée d’un des volumes intracrâniens
(LCR, parenchyme ou volume sanguin cérébral).
• Les valeurs de pression intracrânienne normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg.
On parle d’hypertension intracrânienne au delà de 20 mmHg.
• On recommande un monitorage par capteur de PIC permettant d’approcher la
pression de perfusion cérébrale et de suivre en continu l’effet des traitements.
• Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle
moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale
PPC (PPC = PAM-PIC). En l’absence de monitorage multimodal de la pression
intracrânienne, on ciblera une pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg.
• Le contrôle de la PIC repose sur une prise en charge globale médicale permettant une
diminution de la consommation en oxygène du cerveau (sédation, osmothérapie,
contrôle thermique, voire hypothermie, et éventuellement barbiturique), et chirurgicale
dans certains cas (évacuation d’un hématome, drainage du liquide céphalo-rachidien et
dans certains cas craniectomie décompressive).
2	
Introduction
Eviter une aggravation du pronostic initial est un des enjeux majeurs de la prise en
charge des patients neurolésés en réanimation. Dans les minutes, les heures qui suivent sa
survenue, la lésion primaire (accident ischémique, hématome, traumatisme crânien,
hémorragie sous-arachnoïdienne) peut s’aggraver, et des lésions secondaires peuvent se
constituer. Les agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS), que sont l’hypotension
artérielle, l’hypoxémie, l’hypo- ou l’hypercapnie, etc. sont un déterminant de cette
aggravation potentielle. L’hypertension intracrânienne (HTIC) en est un autre. Bien que rare,
l’HTIC est une complication grave chez les patients neurolésés. Connaître les mécanismes
impliqués dans sa physiopathologie peut permettre de mettre en œuvre rapidement une prise
en charge individualisée et adaptée.
L’optimisation et le traitement des ACSOS et de l’HTIC permettraient de diminuer
drastiquement la morbi-mortalité de ces patients. Nous nous focaliserons ici sur l’HTIC.
Diagnostic
Clinique
Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et
plutôt dépendants du mode de constitution de l’HTIC (aiguë ou chronique) sans que la gravité
clinique soit véritablement en rapport avec la valeur absolue de la PIC. On distingue les
signes d’HTIC compensée tels que les céphalées fronto-orbitaires ou occipitales à caractère
positionnel d’intensité moyenne ou complètement rebelles aux antalgiques, souvent
accompagnées de vomissements en jets sans nausée, ou certains troubles visuels en rapport
avec une diplopie horizontale due à une paralysie uni- ou bilatérale du VIème nerf crânien
sans valeur localisatrice, une baisse de l’acuité visuelle ou l’apparition d’éclipses
intermittentes. L’examen ophtalmologique avec un fond d’œil révèlera un œdème papillaire
avec des exsudats blanchâtres le long des vaisseaux péri-papillaires et des hémorragies en
flammèches. On pourra également observer des troubles psychiques à type d’agitation, de
confusion ou d’irritabilité. A noter qu’une cervicalgie, un torticolis récent ou une attitude
guindée sont en faveur d’un engagement.
En cas d’HTIC décompensée, on observera une asthénie importante pouvant aller
jusqu’aux troubles de la vigilance et au coma associant des troubles ventilatoires et
éventuellement une bradycardie. Les lésions de l’encéphale sont secondaires à un engagement
dit central, résultant du déplacement de l’encéphale à travers l’incisure tentorielle sous l’effet
de lésions expansives intracrâniennes. On distingue alors plusieurs niveaux de souffrance : le
stade diencéphalique comprenant des troubles de la vigilance, une hypertonie, des réactions
de décortication puis de décérébration, le stade de souffrance mésencéphalique avec un coma,
un décérébration et une respiration de Cheyne-Stoke ou une accélération de la ventilation
superficielle et une altération de réflexe oculo-vestibulaire ; le stade pontique au cours duquel
on observe une diminution de la réactivité motrice avec des extrémités flasques, et un réflexe
oculo-vestibulaire aboli ; le stade bulbaire au cours duquel le patent présente une bradypnée
voir des apnées ou des gasping, ainsi que des pupilles en mydriase faiblement réactive.
L’engagement temporal résulte du déplacement de la 5ème
circonvolution temporale dans la
partie latérale de l’incisure tentorielle, comprimant ainsi le pédoncule cérébral et le nerf
oculomoteur homolatéraux. Les premiers symptômes sont marqués par une dilatation
pupillaire homolatérale avec une diminution du réflexe photomoteur qui va progressivement
s’abolir et s’associer à une hémiparésie ou une hémiplégie ainsi qu’un coma. Enfin
l’engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital peut se manifester par un
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nystagmus sans anomalie pupillaires et de crises toniques postérieures sans altération initiale
de la conscience.
Mécanismes et définition
Physiopathologie
Certaines lésions intracérébrales représentent une menace vitale immédiate ; elles sont
en effet responsables d’une hypertension intracrânienne par la constitution de volumes
expansifs intracrâniens.
L’HTIC est la conséquence de l’augmentation non compensée du volume de l’un des
trois secteurs constitutifs du contenu intracrânien :
- le parenchyme cérébral ;
- le volume sanguin cérébral ;
- le liquide céphalo-rachidien.
D’après la loi de Monro-Kellie : toute augmentation de volume de l’un des
compartiments intracrâniens doit obligatoirement être accompagné d’une diminution de
volume d’un ou des deux autres compartiments afin de maintenir une PIC constante. Le
parenchyme cérébral étant par ailleurs très peu compliant notamment chez le sujet jeune, toute
compression parenchymateuse s’associe à une déformation de l’axe nerveux avec création de
gradients de pression entre les différents compartiments source d’engagement cérébral avec
des potentielles conséquences mécaniques, telles qu’une compression des nerfs crâniens (II,
III, VI), vasculaire, ventriculaire et du tronc cérébral pouvant ainsi contribuer à l’apparition de
modifications rapides et irréversibles du tableau clinique.
Le volume et la vitesse d’installation du processus vont influer sur le tableau clinique.
Plus la variation volumique est lente plus le système cérébral aura le temps de s’adapter en
fonction de ces trois contenus volumiques. La relation entre la pression et le volume
intracrânien suit une courbe exponentielle (Figure 1) que l’on peut assimiler à la compliance
cérébrale : plus on s’approche de la portion ascendante, plus le risque de décompensation est
grand.
Mécanismes
Les processus expansifs tels que les tumeurs, hématomes, ramollissements ou
contusions sont des étiologiques classiques d’augmentation du volume du parenchyme
cérébral dont le diagnostic scanographique est facile. L’augmentation du volume de liquide
céphalo-rachidien est fréquente également et peut être due à plusieurs mécanismes associés.
Dans le cas de l’hydrocéphalie obstructive, il peut s’agir d’un obstacle ventriculaire ou d’une
hydrocéphalie non obstructive, comme dans le cas de processus inflammatoires méningés ou
d’hémorragie sous-arachnoïdienne.
Conséquences de l’HTIC
La principale résultante de l’hypertension intracrânienne est l’effondrement du débit
sanguin cérébral responsable d’une ischémie tissulaire puis d’une anoxie tissulaire locale puis
diffuse permanente. L’ischémie de la partie haute du tronc cérébral est à l’origine d’une
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poussée d’hypertension artérielle périphérique provoquée par une décharge
cathécholaminergique d’origine centrale, que l’on appelle phénomène de Cushing.
Définition
Les valeurs de pression intracrâniennes normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg.
On parle d’hypertension intracrânienne au-delà de 20 mmHg. Un seuil de PIC plus élevé peut
être toléré dans certains cas, à condition que la pression de perfusion cérébrale (PPC) soit
maintenue. Pour rappel, la PPC est la différence entre la pression artérielle moyenne et la
pression intracrânienne. La PPC est normalement maintenue via l’autorégulation du débit
sanguin cérébral aux alentours de 50-70 mmHg (voir Figure 2).
Modalités de monitorage
Intérêts
Le monitorage de la PIC est une décision qui doit être prise rapidement. Il permet en effet :
- le suivi continu de la pression intra-crânienne ;
- le dépistage d’épisode d’HTIC ;
- la prise en charge précoce de l’HTIC pour limiter ainsi ses complications ;
- de discuter d’une éventuelle prise en charge chirurgicale en urgence ;
- la limitation de l’utilisation à l’aveugle de traitements de contrôle de l’HTIC ;
- le drainage du LCR s’il s’agit d’une dérivation ventriculaire externe.
Quels types de monitorage
Les capteurs de mesure de la pression intracrânienne sont généralement classés en
fonction de leur site d’implantation : intraventriculaire, intraparenchymateux, sous-dural,
extradural.
Le capteur intraparenchymateux est particulièrement simple à mettre en place et
permet une mesure précise de la PIC. La dérive du zéro de référence est son principal
inconvénient. Le niveau du zéro est le plan horizontal passant par la moitié de la distance
tragus commissure palpébrale externe.
Le capteur multifenêtré intraventriculaire est la méthode de référence, il présente
l’avantage d’être un outil diagnostic et thérapeutique en permettant le drainage du liquide
céphalo-rachidien (LCR). La pose de ce cathéter peut cependant être difficile, il existe un
risque infectieux (ventriculite, méningite), un risque d’occlusion ou de caillot. Cette technique
présente néanmoins des risques hémorragiques qui imposent un contrôle strict de l'hémostase
avant toute mise en place. L'enregistrement continu permet de visualiser les variations
respiratoires physiologiques, les ondes pathologiques de l'HIC (ondes A de Lundberg), ainsi
que la tendance. Les données utiles sont les pressions systolique, diastolique et moyenne
instantanées, et la pression moyennée pendant un intervalle de temps de 5 mn.
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Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle
moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC
(PPC = PAM-PIC). Cette mesure permet de définir des objectifs thérapeutiques qui seront
développés dans le chapitre des mesures thérapeutiques. En revanche, devant un scanner tout
à fait normal sans anomalie à l’examen clinique, la balance bénéfice-risque n’est pas en
faveur du monitorage de la pression intracrânienne par rapport à une surveillance clinique
rapprochée et des examens scanographiques répétés [1].
Doppler transcrânien
Le doppler transcrânien (DTC) mesure la vélocité des éléments figurés du sang des
artères du polygone de Willis grâce à l'utilisation de l'effet Doppler. L'émission des ultrasons
en mode pulsé permet de localiser la profondeur du vaisseau étudié. L'analyse des variations
de vélocité et l'analyse spectrale du signal doppler permettent une estimation des variations de
débit et de résistance de la circulation intracérébrale. L'index de pulsatilité (IP) ((vélocités
systoliques – vélocités diastoliques)/vélocités moyennes) est corrélé à la perfusion cérébrale
[2,3]. Malheureusement, il ne peut pas être considéré comme un monitorage continu de la
pression intracrânienne.
Il permet d’écarter le risque d’hypertension intracrânienne sévère avec une valeur
prédictive négative de 88 % pour des valeurs d’index de pulsatilité supérieures à 1,26 [4], et
d’après une étude pourrait aider à identifier les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale
[5] ; cette technique, non invasive et reproductible, est facile à utiliser et son apprentissage est
rapide.
Le doppler transcrânien à l’arrivée à l’hôpital, voire en préhospitalier pour certaines
équipes, doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé comme tous les examens
à l’arrivée (radiographie du thorax et du bassin, FAST échographie). Il donne des
informations cruciales et permet d’orienter rapidement vers des stratégies thérapeutiques. Il
doit apporter des réponses rapides ; en l’absence de résultat due à un examen difficile après
dix minutes, il conviendra d’abandonner pour se concentrer sur d’autres monitorages.
Modalités de traitement
Le maintien de la pression intracrânienne est un élément fondamental de la prise en
charge des patients cérébrolésés. Le temps passé avec une PIC élevée est également un
facteur pronostique [6,7]. On retiendra comme seuils les valeurs citées précédemment. De
récents travaux, par l’étude des rapports de variations de PIC comparées aux variations de
pression artérielle moyenne sont en faveur d’un seuil individuel de traitement [8–10].
En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une
pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. En effet, le seuil de pression de
perfusion cérébrale associé à une aggravation neurologique est assez variable dans la
littérature.
Physiologiquement, le maintien constant d'un débit sanguin cérébral pour une PPC variable
est rendu possible par les modifications des résistances vasculaires cérébrales (RVC), c'est-à-
dire les variations du diamètre des vaisseaux sanguins, pour l'essentiel des artérioles pie-
mériennes. Une augmentation de la PPC sur le plateau d'autorégulation va provoquer, pour un
même DSC, une vasoconstriction cérébrale, entraînant une diminution du volume sanguin
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cérébral (VSC) et donc de la PIC (cascade vasoconstrictrice de Rosner) (Figure 3). À l'inverse,
une diminution de la PPC, toujours sur le plateau d'autorégulation, entraîne une vasodilatation
artériolaire avec augmentation du volume sanguin cérébral et donc une augmentation de la
PIC. Dans le cas d'une autorégulation cérébrale maintenue (Figure 2), la conservation d'un
DSC adapté à la demande énergétique impose un objectif de PPC entre 60 et 70 mmHg. Cette
valeur correspond à la limite inférieure du plateau d'autorégulation, celui-ci étant dévié vers la
droite. En l'absence de monitorage de la PIC, il paraît licite de conserver une PAM supérieure
ou égale à 90 mmHg en faisant l'hypothèse que la PIC est de l'ordre de 20 mmHg. Par ailleurs,
cette stratégie, qui nécessite l'administration d'amines vasoconstrictrices comme la
noradrénaline, ne peut être envisagée qu'après avoir éliminé une hypovolémie ou une
défaillance cardiaque.
Osmothérapies
La barrière hémato-encéphalique (BHE) correspond à l’interface entre le sang
capillaire et le parenchyme cérébral. La présence de cette barrière rend remarquable la
circulation cérébrale au sein des autres circulations régionales. La petite taille des pores de la
membrane hématoencéphalique (8 Å) explique que de faibles modifications d'osmolarité
plasmatique entraînent des mouvements d'eau considérables de part et d'autre de la BHE qui
se comporte comme une membrane semi-perméable. Un gradient osmotique de 1 mOsm/l est
équivalent à un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg. Les mouvements d'eau à
travers une membrane semi-perméable sont définis par la loi de Starling. L'osmolalité
plasmatique, dont le principal déterminant physiologique est la natrémie, joue un rôle
essentiel dans les transferts hydriques de part et d'autre de la BHE. Le contrôle régulier de la
natrémie vise donc à s'assurer de l'absence d'hypo-osmolalité à l'origine d'un transfert en
excès d'eau intracérébrale. La prise en charge consiste à maintenir la natrémie au-dessus de
140 mmol/l. L’effet maximal de l’osmothérapie s’obtient entre 15 à 20 minutes et dure en
théorie entre 2 et 4 heures. De ce fait, par son effet rapide, elle est le traitement de choix
d’urgence en cas d’hypertension intracrânienne chez un patient avec des signes d’engagement
cérébral et/ou d’aggravation neurologique brutale.
Le mannitol est un alcool de mannose, sucre inerte de poids moléculaire 182, non
métabolisé. Il est l'agent osmotique le plus couramment utilisé. La BHE saine est
imperméable au mannitol. Il n'est pas métabolisé et est excrété tel quel par le rein. Il a une
première action précoce sur l’expansion volumique plasmatique qui réduit la viscosité
sanguine et augmente ainsi le débit sanguin cérébral à l’origine d’une vasoconstriction
réactionnelle dans les zones cérébrales autorégulées. Sa deuxième action plus retardée permet
de réduire la pression intracrânienne par son effet osmotique ; en effet, par son fort pouvoir
osmotique, le mannitol crée un gradient de pression entre le cerveau et le sang, de telle sorte
qu’il existe un important mouvement d'eau du secteur intraparenchymateux extracellulaire
vers le secteur interstitiel, réduisant exclusivement le volume intracrânien et ainsi la PIC. Le
plus souvent, le mannitol est administré en solution à 20 %. Des bolus de 0,25 à 0,5 g kg–1
,
donnés sur 10 à 20 minutes, sont utilisés. Une administration plus rapide peut entraîner une
hypotension artérielle. La PIC diminue dans les 5 à 10 minutes, l'effet maximal survient en
une heure et l'effet total dure environ 3 à 4 heures [11,12]. Avec la répétition des doses,
l'efficacité se réduit du fait de l'apparition d'une hémoconcentration, d'une augmentation de la
viscosité sanguine secondaire à l'augmentation de l'osmolarité sanguine et d'une diffusion
dans les espaces extracellulaires à travers la BHE lésée [13].
En 1919, Weed et al., ont décrit les effets du sérum salé hypertonique sur la convexité
du cerveau. Puis le SSH a été utilisé comme thérapie dans les états de chocs hémorragiques.
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L'utilisation de sérum salé hypertonique (SSH) est une très bonne alternative. Il augmente
l'osmolarité du secteur extracellulaire, entraînant un déplacement d'eau des cellules vers le
secteur plasmatique pour rétablir un équilibre osmotique. Le SSH réduit le volume cellulaire
cérébral et le volume interstitiel des régions dans lesquelles la BHE est intacte. Différentes
modalités d'administration ont été décrites dans la littérature. Du SSH à 3 %, 7,5 %, et 23,4 %
a été utilisé.
À dose équiosmotique, le mannitol et le sérum salé hypertonique ont la même
efficacité pour traiter l’HTIC [14,15]. Il faudra prendre en compte les effets secondaires de
chacun avant de mettre en place ces thérapeutiques : le mannitol entraine une diurèse
osmotique nécessitant une compensation volumique et peut dans un deuxième temps être
responsable d’une défaillance hémodynamique, et le SSH favorise la survenue
d’hyperchlorémie.
Les hyponatrémies peuvent aggraver l’hypertension intracrânienne et elles peuvent
fréquemment interférer dans la prise en charge à la phase aiguë. Les causes peuvent être
iatrogènes (mannitol, injection de produit de contraste) ou hormonales (cerebral salt wasting
syndrome par sécrétion de facteurs natriurétiques le plus fréquemment, ou sécrétion
inappropriée d'antidiuretic hormone (ADH) et insuffisance surrénalienne aiguë plus rarement)
et justifient alors d'un traitement étiologique.
Contrôle de la PaCO2
Les variations de PaCO2 sont responsables de variations tissulaires cérébrales de CO2
et de pH extracellulaires. Les modifications de pH extracellulaire se traduisent par des
variations du diamètre des vaisseaux cérébraux. L'hyperventilation induit une alcalose
tissulaire cérébrale responsable d'une vasoconstriction artériolaire. Celle-ci entraîne une
baisse du volume sanguin cérébral et donc de la PIC. Néanmoins, cette vasoconstriction
cérébrale expose au risque de réduction ischémique du DSC. À l'inverse, l'hypercapnie
provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux et donc une augmentation du
VSC et de la PIC. L'objectif de ventilation est la normocapnie avec une adaptation continue
des paramètres ventilatoires. L'hyperventilation des patients traumatisés crâniens n'a
d'indication qu'en cas d'HIC rebelle, en attente d'une autre solution thérapeutique rapide. En
outre, l’hypocapnie prolongée comparée à la normocapnie a montré un moins bon pronostic
[16] probablement par augmentation des zones d’ischémie cérébrale [17–19].
Positionnement de la tête
La surélévation du tronc de 30º par rapport au plan horizontal et le maintien de la tête
dans une position neutre par rapport à l'axe du corps contribuent à la baisse de la PIC par
amélioration du retour veineux cérébral. En effet, ce moyen simple permet une réduction
significative de la PIC sans modification de la PPC ni du DSC. De même, il est nécessaire de
vérifier le pansement de la tête qui peut retentir sur la PIC, compte tenu de l’effet compressif
de la bande diminuant le retour veineux jugulaire. Cela est également vrai pour les minerves
cervicales. La surélévation de l'hémicorps supérieur ne peut être réalisée qu'après s'être assuré
de l'absence de lésions rachidiennes dorsolombaires chez les patients traumatisés graves [20].
Contrôle thermique
La fièvre entraîne une augmentation du métabolisme et de la consommation d'oxygène
du cerveau ; de fait, les épisodes d'hyperthermie doivent être traités par administration de
paracétamol. En cas de persistance d'une élévation importante de la température, le recours
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aux techniques externes de refroidissement peut être envisagé, mais impose le contrôle des
frissons, au besoin par l'administration de myorelaxants. L'obtention d'une normothermie
contrôlée a récemment été très simplifiée et fiabilisée par l'utilisation de couvertures
refroidissantes autorégulées qui permettent un contrôle rigoureux de la température, mais
diminuent aussi l'incidence des frissons et ainsi le recours aux myorelaxants. Il existe aussi
des nouveaux dispositifs invasifs, positionnés dans la veine cave inférieure, qui pourraient
améliorer l'efficacité du contrôle thermique.
Une étude cas-témoins montre que les patients sous contrôle thermique à 36-36.5°C
dans les premières 72 heures après le traumatisme présentaient des valeurs de PIC plus basses,
moins d’épisodes d’hypertension intracrânienne que les patients sans [21]. Plusieurs séries de
cas cliniques ont en effet montré une corrélation entre le contrôle thermique et la baisse de la
PIC [22–24]. En revanche, il n’existe aucun avantage à l’hypothermie inférieure à 35°C chez
le patient traumatisé crânien grave avec ou sans hypertension intracrânienne [25–30]. La
présence d’une hyperthermie est un facteur de risque de mortalité et de mauvais pronostic
neurologique [31–33].
En revanche, en cas d’HTIC difficilement contrôlable, on utilisera un contrôle
thermique entre 34 et 35°C, dans le but de diminuer cette pression intracrânienne. non
seulement pour améliorer le pronostic neurologique mais également pour contrôler la pression
intracrânienne ; la durée et la profondeur du contrôle thermique devront toutefois être
adaptées à la gravité de l’HTIC [33]. Ces recommandations sont utilisables chez les patients
traumatisés crâniens et probablement généralisables aux autres cérébrolésés.
Barbituriques
Les barbituriques agissent en réduisant la CMRO2 et en entraînant une réduction
parallèle du DSC. La réduction du volume sanguin cérébral qui résulte de cette diminution du
débit cérébral s'accompagne d'une baisse de la PIC. Hormis cet effet principal, les
barbituriques diminuent également l'influx de calcium, ont un effet sur les radicaux libres,
réduisent la peroxydation lipidique et augmentent directement le tonus vasomoteur [34]. Les
barbituriques ne réduisent la PIC que chez les patients chez lesquels persiste un certain degré
de réactivité au CO2 [35]. Dans un essai contrôlé, les patients étaient randomisés pour recevoir
ou non des barbituriques quand tous les autres traitements médicaux avaient échoué à réduire
la PIC. La PIC était contrôlée chez 30 % des patients du groupe barbituriques alors qu'elle ne
l'était que chez 16 % du groupe traité de façon conventionnelle [36]. À l'inverse, il est
largement démontré qu'il n'existe aucun bénéfice à l'administration prophylactique de
barbituriques [37].
Les barbituriques sont particulièrement indiqués chez les patients dont l'augmentation
de PIC est secondaire à une réponse hyperémique. Celle-ci peut être mise en évidence par
l'existence d'une SvjO2 > 75 % [38]. Ceci est dû à leur effet vasoconstricteur précapillaire sur
la circulation cérébrale. L'hypotension systémique est la complication principale de
l'administration de barbituriques. Elle est secondaire à la diminution des résistances
vasculaires périphériques et à un certain degré de dépression myocardique. L'instabilité
cardiovasculaire ou l'hypovolémie augmentent de façon considérable le risque d'hypotension
secondaire à l'administration de barbituriques. Lorsqu'une telle thérapie est mise en route, il
devient indispensable de parfaitement contrôler le statut hémodynamique du patient. Il est
raisonnable de mettre en route par anticipation une perfusion d'amines vasopressives lorsque
des barbituriques sont administrés. Les barbituriques sont aussi des agents
immunosuppresseurs. La prévalence des infections sévères, principalement d’origine
broncho-pulmonaire, augmente chez les patients traités par barbituriques [39].
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L’administration de barbituriques à très haute dose et en surdosage peut mimer un
passage en mort cérébral avec une mydriase bilatérale aréactive et un diabète insipide. Ce
diagnostic sera aisément corrigé par le doppler transcrânien. Ce surdosage s’accompagnera
souvent d’une vasoplégie de la circulation cérébrale, qui peut être responsable d’une
augmentation de la PIC.
Un surdosage en penthotal est possible en contexte d’hypothermie. En pratique, on
veillera à ne pas utiliser les barbituriques en monothérapie. Dans ces conditions, où les
barbituriques sont administrés chez un patient recevant déjà du midazolam et du propofol, les
doses de barbituriques nécessaires sont souvent faibles : 1 à 3 grammes par jour de thiopental
à la seringue électrique en l’absence d’hypothermie, voire moins si le patient est également en
hypothermie thérapeutique. L’administration de barbituriques doit au mieux être surveillée
par un EEG continu, permettant de mesurer la durée des burst suppression et des dosages
sanguins réguliers.
Prise en charge chirurgicale
Drainage du LCR
La mise en place d'un cathéter intraventriculaire permet la soustraction de LCR. En
situation d'HIC, la compliance cérébrale est abaissée et le drainage de LCR permet de
diminuer la PIC et d'augmenter ainsi la PPC. Aucun essai clinique ne vient confirmer cette
stratégie, toutes les revues la mentionnent. Le système de drainage ventriculaire doit être mis
en place au bloc opératoire, en respectant des règles d'asepsie strictes, et être maintenu en
système clos en prenant garde de ne jamais toucher au LCR. Ce système participe à la
clairance de l'œdème cérébral. Il permet en outre une mesure discontinue de la PIC lorsque la
voie de drainage du LCR est clampée, par l'intermédiaire d'une tête de pression positionnée en
Y. La mise en place simultanée d'un capteur de pression intraparenchymateux et d'une DVE
autorise un drainage permanent du LCR ainsi qu'une mesure continue de la PIC.
Craniectomie décompressive
Dès lors que l'HTIC n'est pas contrôlée par les moyens médicaux optimaux, la
stratégie thérapeutique à proposer peut être chirurgicale. La réduction du débit cérébral par la
majoration de la PIC peut être en effet levée par l'ouverture de la dure-mère en augmentant le
volume intracrânien. La raison de cette technique est la même que celle de la fasciotomie pour
le syndrome des loges. En pratique, la technique chirurgicale consiste en un volet élargi
fronto-pariéto-temporal uni-, voire bilatéral associé à une plastie de dure-mère. Pour être
efficace et supprimer tout risque d'engagement, le volet doit descendre très bas en temporal et
longer l'arcade zygomatique. La mise en nourrice du volet dans la paroi abdominale est
aujourd’hui très rarement pratiquée. Certaines équipes proposent actuellement de conserver
les volets osseux dans des banques de tissus.
La décision doit être prise au cas par cas et après discussion multidisciplinaire.
Par ailleurs, certains auteurs, considérant que la BHE n'est pas intacte, ont suggéré que cette
craniectomie favorisait l'aggravation de l'œdème en augmentant de façon drastique la
compliance de l'espace interstitiel qui n'est plus « maintenu » par la dure-mère. Par ailleurs,
les risques liés à la technique chirurgicale, tels que les complications hémorragiques et
infectieuses, les risques de lésions du parenchyme et des sinus veineux ainsi que ceux liés à la
repose du volet ne sont pas nuls. De plus, il existe une probabilité majorée d'hydrome
postopératoire et d'hydrocéphalie chronique [40] .
10	
Autres mesures chirurgicales spécifiques
Certaines indications sont formelles sauf si l'état du patient est jugé désespéré et au-delà de
toutes ressources thérapeutiques :
- l'évacuation d'un hématome extra-dural compressif ;
- l'évacuation d'un hématome sous-dural aigu dont l'épaisseur est supérieure à 5 mm
avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5mm ;
- le parage et la fermeture d’une embarrure ouverte ;
- la levée d'une embarrure fermée avec déplacement osseux responsable d'une déviation
de la ligne médiane supérieure à 5 mm ;
- le drainage d’une hydrocéphalie aiguë.
Ces mesures permettent de traiter rapidement la cause de la souffrance neuronale s'il s'agit
d'une compression extrinsèque, de procéder à une hémostase mécanique s'il s'agit d'un
hématome évolutif ou de prévenir une complication infectieuse dans le cas d'une embarrure
ouverte.
Concernant les lésions intraparenchymateuses, les lésions focales (contusions, tumeurs,
hématomes) bien limitées, unilatérales, sont de bonnes indications chirurgicales, surtout
lorsque les mesures réanimatoires simples sont dépassées. L'évacuation du foyer de contusion
permet à la fois une optimisation de la PIC et une évolution fonctionnelle favorable. En
revanche, les contusions diffuses, bilatérales, doivent faire renoncer à la chirurgie, à la fois du
fait de sa faible efficacité sur le contrôle de la PIC et parce que le pronostic fonctionnel de tels
patients est désastreux.
Conclusions
Les causes d’hypertension intracrâniennes sont très diverses : du traumatisme crânien
à la tumeur, ou à l’hémorragie sous-arachnoïdienne. L’HTIC engendre des lésions cérébrales
neuronales irréversibles. L’enjeu réside dans la pose de l’indication d’un monitorage et le
choix d’une technique de monitorage. Secondairement, il s’agira d’établir une prise en charge
médico-chirurgicale par palier, illustrée par les figures 4 et 5. Les décisions seront prises
rapidement et de manière pluridisciplinaire entre le neurochirurgien, le neuro-réanimateur,
l’anesthésiste et le neuroradiologue.
Références
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Figures, tableaux et légendes :
Figure 1 : Courbe pression –volume cérébral et courbe de PIC associée.
Figure 2 : Représentation schématique des cascades vertueuses et vicieuses de la théorie de Rosner.
PIC : pression intracrânienne.
Figure 3 : Courbe d'autorégulation cérébrale : variation du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction
de la pression artérielle moyenne (PAM) chez les sujets sains et patients traumatisés crâniens.
Variation du diamètre des vaisseaux sanguins cérébraux sur le plateau d'autorégulation.
14	
Figure 4 et 5 : Stratégie de prise en charge de l’HTIC
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Préconditionnement en chirurgie majeure non cardiaque
Auteurs : Pascal Chiari1
, Matthias Jacquet-Lagrèze1
, Jean-Luc Fellahi1
1
Service d’Anesthésie-Réanimation – Hôpital louis Pradel – Hospices Civils de Lyon – 28,
avenue du Doyen Lépine, 69677 Bron, France
Auteur correspondant : Dr Pascal Chiari
Email : pascal.chiari@chu-lyon.fr
Conflits d’intérêts : aucun
Points Essentiels
• Le préconditionnement consiste à envoyer un signal protecteur à un organe tel que le
myocarde afin d’augmenter sa tolérance aux lésions d’ischémie-reperfusion.
• Compte tenu de la permanence du risque d’ischémie myocardique au cours de la chirurgie
majeure non cardiaque, le préconditionnement est particulièrement adapté à cette situation
clinique.
• Le préconditionnement à distance et le préconditionnement induit par les agents
anesthésiques halogénés sont les deux processus les plus utilisés en conditions opératoires.
• Ce concept expérimental a donné lieu à une très abondante production scientifique, sans
que les preuves irréfutables de son efficacité n’aient encore été apportées en conditions
cliniques.
• Du fait de multiples facteurs interférant avec le préconditionnement, le clinicien doit
envisager une prise en charge globale, et certainement multimodale, de la cardioprotection
périopératoire.
2	
Introduction
La notion de cardioprotection induite par le préconditionnement ischémique, née il y a un peu
plus de 30 ans, a d’emblée soulevé un enthousiasme important dans la communauté des
professionnels de l’anesthésie [1]. Cette nouvelle approche de la cardioprotection allait-elle
enfin permettre une avancée majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire au cours
de la chirurgie majeure non cardiaque ? Force est de constater que, bien des années après cette
première publication princeps, la permanence du risque cardiovasculaire au cours de la
chirurgie non cardiaque demeure un problème de santé publique [2,3]. Certains s’interrogent
alors sur la transférabilité du concept, très étudié expérimentalement, vers la clinique [4]. Il
faut rappeler ici que la plupart des travaux cliniques portant sur le préconditionnement ont été
initialement menés en chirurgie cardiaque, du fait des conditions quasi expérimentales
d’ischémie-reperfusion qu’engendre ce type d’intervention. Le préconditionnement en
chirurgie non cardiaque a été étudié plus tardivement. Une mise au point autour de cette
thématique paraît donc utile. Après une rapide présentation du sujet et de ses mécanismes,
nous aborderons ici les aspects cliniques et les questions que soulèvent ces travaux.
1) Le préconditionnement
C’est donc en 1986 que Murry et al., après plusieurs travaux préliminaires, décrivent pour la
première fois le phénomène du préconditionnement ischémique [1]. Sur un modèle
expérimental in vivo, l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion coronaire non
létales (4 cycles répétés de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion) préalablement à une
ischémie soutenue de 40 min a augmenté très significativement la tolérance du myocarde à
l’ischémie reperfusion. La taille de la nécrose myocardique, mesurée au 4ème
jour post-
infarctus, passait ainsi de 29 % de la zone à risque à seulement 7 %, soit une réduction de
75 % des dégâts tissulaires ! Ces auteurs venaient tout simplement de mettre le doigt sur la
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	 3	
technique de cardioprotection la plus puissante connue à ce jour vis-à-vis d’un stress
ischémique. Qui plus est, il faut souligner le caractère assez provocateur de ce concept : une
ischémie préalable protège de l’ischémie ! On sait depuis que les patients souffrant d’angine
de poitrine dans les heures précédant un infarctus du myocarde ont effectivement une
réduction de la taille de la nécrose myocardique, et un meilleur taux de survie, que ceux ayant
un infarctus du myocarde inaugural [5,6]. Un engouement sans pareil a saisi les laboratoires
du monde entier, aboutissant à une énorme production scientifique. Ces travaux ayant pour
objectif de caractériser le phénomène du préconditionnement, d’en comprendre les
mécanismes afin si possible de le mimer pharmacologiquement et de l’amplifier.
Ce processus a d’ores et déjà été retrouvé dans toutes les espèces animales, ainsi que chez
l’homme. À ce propos, l’équipe de Jean-Luc Hanouz, en analysant des fragments d’oreillettes
droites au cours de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, a montré à
plusieurs reprises que le myocarde humain répond parfaitement au préconditionnement [7,8].
De plus, outre le myocarde, de nombreux organes tels que le rein, le cerveau, le poumon, le
muscle squelettique, le tissu digestif sont préconditionnables. Il s’agit donc d’un phénomène
ubiquitaire, qui touche toutes les espèces et s’étend à tous les tissus.
Pour autant, le préconditionnement n’est pas un phénomène « magique » qui répond à toutes
les situations critiques. Il augmente le temps de survenue de la nécrose, en décalant vers la
droite la courbe d’apparition d’une lésion en fonction du temps, mais il n’empêche pas la
survenue de la nécrose. La reperfusion précoce reste donc toujours le moyen électif de limiter
les dégâts tissulaires. De même, plusieurs éléments modulent ce processus. Le
préconditionnement s’estompe par exemple avec l’âge avancé (il est donc probablement
inefficace chez le grand vieillard) et en cas d’hyperglycémie, toutes conditions fréquemment
rencontrées en cours des interventions chirurgicales.
4	
Les différents modes de conditionnement
Outre le préconditionnement classique, découvert par Murry et al., 3 autres modes de
conditionnement du myocarde ont été décrits depuis lors (Fig. 1).
Au début des années 90, l’équipe de Kloner observe qu’une ischémie myocardique régionale
induit un effet protecteur sur une partie adjacente du myocarde [9]. On sait désormais que ce
processus, connu sous le terme de préconditionnement à distance (Remote Ischemic
Preconditioning), se propage d’un organe à un autre [10]. Une ischémie brève d’un rein ou du
tube digestif par exemple peut induire une protection du myocarde ou du cerveau. Le signal
protecteur est transféré de la zone ischémique vers le myocarde par voie neuronale et/ou
humorale, sans que les médiateurs n’aient été encore clairement identifiés.
Le délai séparant le signal ischémique inducteur de la protection de l’ischémie délétère est un
paramètre fondamental. Il a ainsi permis d’établir 2 fenêtres de protection : le
préconditionnement précoce (ou classique, initialement décrit par Murry et al.) durant 1 à 2
heures, et le préconditionnement tardif (Second Window of Preconditioning) qui réapparaît
vers la 24ème
heure et persiste jusque vers la 72ème
heure [11]. Cette réapparition tardive du
préconditionnement fait suite à des néo-synthèses protéiques, telles que les NO synthases et la
COX2, par exemple. Ce préconditionnement tardif peut avoir une pertinence clinique toute
particulière en chirurgie non cardiaque, sachant que l’ischémie myocardique peut survenir de
façon retardée [12].
Enfin, au début des années 2000, l’équipe de Vinten-Johansen décrit le phénomène du
postconditionnement ischémique [13]. Ces auteurs ont alors montré que l’application de
brèves séquences d’ischémie-reperfusion dès les premiers instants de la reperfusion, c’est-à-
dire juste après l’ischémie délétère et non pas juste avant comme dans le préconditionnement,
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	 5	
induisait une protection du même ordre que le préconditionnement. Les lésions tissulaires
peuvent donc être limitées par la simple modification des conditions de reperfusion.
Du préconditionnement ischémique au préconditionnement pharmacologique
L’induction du signal préconditionnant, classiquement déclenché par une ischémie brève,
sublétale et répétée, peut aussi être mise en jeu par plusieurs substances pharmacologiques
(agents cardioprotecteurs) qui vont mimer le processus ischémique et aboutir à une protection
du même ordre. Parmi les agents les plus étudiés dans le domaine de l’anesthésie, les
anesthésiques volatils halogénés ont tous montré (des plus anciens l’enflurane et l’éthrane,
aux plus récents le sévoflurane et le desflurane, en passant par le plus étudié
expérimentalement, l’isoflurane) des effets pré- et postconditionnants [14]. Les morphiniques,
les dérivés nitrés, le lévosimendan, la lidocaïne, le sildénafil, l’insuline font par exemple aussi
partie de ces agents cardioprotecteurs.
Mécanismes physiopathologiques
Une littérature extrêmement abondante a abordé l’aspect mécanistique du préconditionnement.
Ces travaux ont pour objet de comprendre ce processus, d’en décrypter les mécanismes
notamment à l’échelle cellulaire, afin d’identifier les substances pharmacologiques pouvant
mimer et amplifier le signal cardioprotecteur. De très nombreux travaux, portant sur des
espèces animales variées, sur des modèles in vivo et in vitro, ont donc tenté de décrire les
différentes voies de signalisation.
Les mécanismes d’action du préconditionnement sont complexes, incomplètement élucidés et
mettent en jeu plusieurs voies de signalisation qui interagissent. Il est classiquement admis
que des inducteurs (« triggers ») entraînent des modifications intracellulaires (« médiateurs »)
avant d’aboutir à des cibles (« effecteurs ») déclenchant le préconditionnement.
6	
Triggers
Lorsque le signal préconditionnant parvient au tissu myocardique, l’information passe
notamment, à l’échelle cellulaire, par une activation de récepteurs de la surface membranaire
tels que les récepteurs couplés aux protéines G inhibitrices (récepteurs A1 de l’adénosine,
delta opioïdes, B2 de la bradykinine) [15]. Les études basées sur l’utilisation de substances en
émulsion lipidique ont aussi montré l’implication des radeaux lipidiques, microdomaines de la
membrane plasmique, qui sont des zones de signalisation préférentielle [16,17]. De nombreux
canaux membranaires sont aussi impliqués dans la transmission du signal. Parmi ceux-ci, les
canaux potassiques ATP-dépendants (K-ATP) ont été très étudiés [18]. L’existence et le
fonctionnement de ces canaux à l’échelle du sarcolemme sont bien identifiés. Leur ouverture
provoque une sortie de potassium vers le milieu extracellulaire, induit une diminution du
potentiel d’action, une hyperpolarisation cellulaire, une baisse du contenu intracellulaire en
calcium et préserve ainsi le stock en ATP. À, ce propos, il convient de souligner que l’effet
hypoglycémiant des sulfamides, tels que le glibenclamide, est lié à une augmentation de la
sécrétion d’insuline par le pancréas via une inhibition de l’ouverture des canaux K-ATP.
L’utilisation au laboratoire des sulfamides a d’ailleurs bien montré qu’ils étaient capables
d’inhiber le préconditionnement ischémique et pharmacologique [19]. L’existence de ces
canaux K-ATP sur la mitochondrie, bien que très souvent rapportée, ainsi que leur mode
d’action, ont fait l’objet de controverses et n’ont toujours pas été confirmés [20-25].
Médiateurs
La transmission du signal vers le milieu intracellulaire passe par l’activation de plusieurs
cascades de protéines kinases. Parmi ces voies extrêmement complexes et qui interagissent
entre-elles, 2 ont particulièrement été étudiées [26]. La voie RISK (Reperfusion Injury
Salvage Kinase) met en jeu la phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) qui phosphoryle Akt et
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parallèlement active la voie ERK ½. Ces voies mettent notamment en jeu les NO synthases, la
GSK-3-béta et inactivent des protéines pro-apoptotiques telles que BIM, BAX et BAD.
L’autre voie de cardioprotection préférentiellement décrite est la voie SAFE (Survivor
Activating Factor Enhancement) qui implique l’activation du TNF-α et aboutit à une
activation de la voie JAK/STAT.
Effecteurs
La dernière étape de la transduction du signal n’est pas encore précisément identifiée mais se
situe probablement à l’échelle mitochondriale. Sous l’effet d’une ischémie-reperfusion, la
mitochondrie est en effet le siège d’un processus pathologique majeur décrit sous le terme de
transition de perméabilité mitochondriale [27]. La membrane interne mitochondriale perd
alors ses propriétés d’imperméabilité, faisant communiquer la matrice mitochondriale et le
cytosol, induisant un effondrement du potentiel de la membrane interne, un arrêt de la
synthèse d’ATP, un gonflement mitochondrial et une fuite dans le cytosol d’agents pro-
apoptotiques, tels que le cytochrome C. Cette perméabilisation de la membrane interne
mitochondriale correspond à l’agencement et l’ouverture d’un pore, méga-canal multi-
protéique non sélectif. Parmi les protéines identifiées comme constituant ce pore, la
cyclophiline D a fait l’objet de plusieurs travaux tant expérimentaux que cliniques [28,29]. La
cyclosporine A, molécule immunosuppressive bien connue, ralentit l’ouverture du pore de
transition mitochondrial en se fixant sur la cyclophiline D et pourrait ainsi avoir des effets
cardioprotecteurs [30-32]. La chaîne respiratoire, et notamment le complexe I, lieu
préférentiel de production des radicaux libres de l’oxygène (Radical Oxygen Species) lors de
la reperfusion, est aussi certainement impliquée dans ce processus de transition de
perméabilité [33,34]. Enfin, il faut souligner l’interaction probable entre la mitochondrie et le
réticulum sarcoplasmique, lieu de stockage du calcium intracellulaire, notamment en raison
de l’existence de zones de contact entre ces 2 organites, les MAM (Mitochondria-Associated
8	
Membranes) [35-37]. La signalisation du préconditionnement pourrait ainsi induire une
cardioprotection en retardant l’ouverture de ce pore de transition de perméabilité
mitochondriale et en augmentant par conséquent la tolérance cellulaire au stress ischémique.
2) Modalités pratiques de mise en œuvre du préconditionnement
Sur le plan clinique, 2 techniques de préconditionnement ont plus particulièrement été
étudiées au cours de la phase opératoire, le préconditionnement à distance et le
préconditionnement induit par les halogénés. Nous nous limiterons donc dans le reste de
l’exposé à la description de ces 2 processus.
La technique de préconditionnement à distance la plus couramment employée consiste à
induire une ischémie régionale brève, le plus fréquemment au niveau du membre supérieur ou
inférieur. Un brassard, positionné à la racine du bras ou de la cuisse du patient, est gonflé au-
delà de la pression systémique afin d’induire une ischémie du membre en aval. Dans les
études publiées, ce brassard est classiquement gonflé à 200 mmHg pendant 5 min, puis
relâché 5 min. Ce cycle ischémie/reperfusion étant répété 3 ou 4 fois.
Concernant le préconditionnement pharmacologique périopératoire, la technique la plus
employée est l’administration d’agents anesthésiques halogénés, en lieu et place du propofol.
La problématique étant de chercher à savoir si une anesthésie conduite sous halogénés est
susceptible d’apporter une cardioprotection efficace et/ou une amélioration clinique
significative par rapport à une anesthésie conduite sous propofol.
3) Données cliniques actuelles
Le préconditionnement à distance a fait l’objet d’une littérature déjà importante, surtout dans
le domaine de la chirurgie cardiaque, du syndrome coronarien aigu et de l’angioplastie
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coronaire, mais aussi dans le domaine de la chirurgie non cardiaque [10,38,39]. En 2007, Ali
et al. démontrent que 2 clampages intermittents de l’artère iliaque commune, d’une durée de
10 min, espacés d’une période de reperfusion de 10 min, étaient capables de réduire de 27 %
l’incidence des lésions myocardiques et de 23 % l’atteinte de la fonction rénale chez des
patients opérés d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [40]. D’autres organes que le
cœur pourraient aussi bénéficier de cette protection tissulaire. Li et al. observent que le
préconditionnement à distance apporte une amélioration du rapport PaO2/FiO2, une baisse
des taux d’interleukine-6 et de TNF-α au cours de la chirurgie pulmonaire et une baisse des
biomarqueurs de lésions intestinales au cours de la chirurgie pour anévrysme de l’aorte
abdominale [41,42]. De même, la fonction rénale serait préservée au cours de la chirurgie de
transplantation rénale [43]. Enfin, au cours de la chirurgie carotidienne et de la chirurgie de
résection de tumeurs cérébrales, l’application d’un préconditionnement à distance pourrait
réduire les lésions ischémiques cérébrales, mesurées par IRM [44,45]. Cependant, d’autres
publications sont venues contredire ces résultats encourageants. Ainsi, dans une étude portant
sur 201 patients opérés de chirurgie vasculaire, Garcia et al. ne trouvent pas de bénéfice en
terme de taux sériques postopératoires de troponine suite à l’application de 3 cycles de 5 min
d’ischémie – 5 min de reperfusion d’un brassard positionné au membre supérieur [46]. Deux
autres études effectuées en chirurgie orthopédique et en chirurgie abdominale, portant sur le
même critère de taux sériques postopératoires de troponine, retrouvent des résultats identiques
[47,48]. En chirurgie de l’aorte abdominale, Murphy et al. ne retrouvent pas non plus
d’amélioration de la fonction rénale postopératoire [49]. Enfin, dans une étude effectuée en
chirurgie vasculaire et portant sur 436 patients, le préconditionnement à distance n’a pas
montré d’efficacité sur un critère composite de morbi-mortalité [50].
L’analyse de la littérature laisse donc le clinicien dans l’expectative quant à l’efficacité du
préconditionnement à distance, certes simple à réaliser, sans danger et n’entraînant pas de
10	
surcoût, mais dont l’efficacité est loin d’être clairement établie. Si l’on sort du strict domaine
de la chirurgie majeure non cardiaque, on doit aussi garder à l’esprit les 2 grosses études
effectuées en chirurgie cardiaque, RIPHeart et ERICCA, des essais prospectifs, randomisés,
multicentriques, portant respectivement sur 1385 et 1612 patients, qui n’ont pas non plus
montré d’efficacité du préconditionnement à distance en termes de morbi-mortalité [51,52].
Concernant le préconditionnement pharmacologique induit par les agents anesthésiques
halogénés, clairement établi sur le plan expérimental, là aussi une importante littérature a
cherché à établir l’intérêt d’une anesthésie conduite sous halogénés versus une anesthésie sous
propofol. Concernant l’effet cardioprotecteur des halogénés, la méta-analyse conduite par
Landoni n’a pu conclure au bénéfice d’une technique anesthésique, notamment en raison du
manque d’évènements cardiovasculaires reportés [53] ! Zangrillo et al., comparant une
anesthésie conduite sous sévoflurane versus propofol chez 88 patients opérés de chirurgie
thoracique ou vasculaire, n’ont pas retrouvé de bénéfice en termes de taux sériques
postopératoires de troponine I [54]. Enfin, plus récemment, Lurati Buse et al. ont mené une
étude multicentrique chez 385 patients opérés de chirurgie majeure, générale, orthopédique ou
vasculaire [55]. Dans cette étude, sur un critère composite d’ischémie myocardique, le
sévoflurane n’a pas démontré de supériorité par rapport au propofol. Concernant l’effet
protecteur tissulaire des halogénés vis-à-vis d’autres organes que le cœur, les avis sont
partagés. En chirurgie hépatique, Beck-Schimmer et al. ont conduit 2 études montrant un effet
préconditionnant et postconditionnant du sévoflurane, avec une réduction des taux sériques de
transaminases et des complications postopératoires [56,57]. Par contre, ces mêmes auteurs
n’ont pas retrouvé de bénéfice du sévoflurane lors d’une étude multicentrique dans le cadre de
la transplantation hépatique [58]. Pour ce qui est de la chirurgie pulmonaire, les avis sont ici
aussi partagés. De Conno et Schilling notent une réduction des marqueurs de l’inflammation
lors d’anesthésies conduites sous sévoflurane et desflurane, par rapport à des anesthésies sous
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propofol [59,60]. Mais Beck-Schimmer et al., dans un travail multicentrique plus récent
portant sur 460 patients opérés sous ventilation sélective, n’observent aucune baisse de morbi-
mortalité en comparant le desflurane au propofol [61]. Ce qui est corroboré par la méta-
analyse publiée la même année par Uhlig et al. [62].
Il se dégage de ce rapide tour d’horizon de la littérature une idée assez directrice. En
condition clinique, le préconditionnement, qu’il soit effectué à distance ou induit par un agent
anesthésique halogéné, ne semble pas apporter de bénéfice flagrant au patient opéré d’une
chirurgie majeure non cardiaque. Le clinicien se retrouve ainsi confronté à un dilemme. Tout
comme dans le domaine de la chirurgie cardiaque, la chirurgie non cardiaque, bien que
pourvoyeuse de complications périopératoires sévères, notamment sur le plan
cardiovasculaire, ne semble pas répondre favorablement aux effets protecteurs du
préconditionnement. Il y a donc un fossé entre les données expérimentales, quasi toutes
clairement en faveur de ce type de protection d’organes, et les données cliniques
périopératoires, qui sont nettement moins élogieuses.
4) Perspectives cliniques
Il faut à ce stade bien avoir à l’esprit que, si le tissu myocardique humain répond parfaitement
à la cardioprotection induite par le préconditionnement, les conditions opératoires sont
radicalement différentes des conditions de laboratoire. L’hétérogénéité de la population
chirurgicale, que ce soit en termes d’âge, de sexe, de traitements médicamenteux associés, de
comorbidité, n’a que peu de rapport avec le laboratoire expérimental, qui étudie des lignées
homogènes, dépourvues de pathologies adjacentes, et soumises à un stress ischémique
stéréotypé.
12	
La littérature peut toutefois apporter elle aussi un élément de réponse. Celle-ci nous apprend
notamment qu’il existe une synergie entre les différents modes de préconditionnement. Par
exemple, le préconditionnement à distance semble d’autant plus efficace qu’il est associé à
une anesthésie par isoflurane, alors qu’il n’apporte pas de bénéfice réel chez les patients
opérés sous propofol [63]. De même, dans une étude expérimentale, nous avions montré que 2
modes de postconditionnement infra-efficaces, un postconditionnement par de l’isoflurane à
0.5 MAC et un postconditionnement ischémique se révélaient particulièrement protecteurs
lorsque ces 2 traitements étaient cumulés [64]. Il semble donc y avoir une sommation des
effets protecteurs.
Qui plus est, de nombreux éléments fréquemment rencontrés au cours de la phase opératoire
peuvent interférer avec le préconditionnement. L’hyperglycémie périopératoire, pourvoyeuse
de nombreuses complications, réduit très significativement l’efficacité du préconditionnement
induit par un halogéné [65,66]. En cas d’hyperglycémie, seule la sommation de 2 modes de
postconditionnement par le sévoflurane et par la ciclosporine est capable de protéger
efficacement le myocarde contre une ischémie [67]. Dans le même ordre d’idée, l’abolition du
préconditionnement ischémique par une hyperglycémie peut être restaurée en présence d’un
traitement par Simvastatine®
[68]. Cet effet pléiotrope des statines, qui semble médié par un
effet sur la synthèse de la protéine cardioprotectrice Rho, expose d’ailleurs un effet rebond
[69]. L’absence de réintroduction précoce d’un traitement par statines chez les patients traités
chroniquement par ces molécules multipliait par 2,9 le risque de survenue un d’infarctus du
myocarde périopératoire au cours de la chirurgie de cure d’anévrysme de l’aorte abdominale
[70]. Les sulfamides hypoglycémiants, dont nous avons déjà évoqué l’effet inhibiteur de
l’ouverture des canaux K-ATP, semblent aussi abolir le préconditionnement à distance [71].
Parallèlement, l’insulinothérapie semble réduire les évènements cardiovasculaires au cours de
la chirurgie vasculaire [72]. De toute évidence, la prise en compte et le traitement des
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dysglycémies peropératoires, tout comme la gestion périopératoire optimale des traitements
concomitants, sont des éléments que le clinicien doit aussi appréhender dans cette stratégie de
cardioprotection périopératoire.
Dans un autre registre, l’hyperoxygénation périopératoire, qui affecte la survie à long terme
des opérés de chirurgie abdominale, a certainement un impact sur ces notions de
conditionnement, de par le stress radicalaire induit par cet excès d’oxygène [73]. D’ailleurs, la
même équipe a retrouvé un surrisque de complications cardiovasculaires dans cette cohorte de
l’étude « PROXI » [74]. Ces travaux sont à rapprocher des résultats de l’étude « AVOID »,
qui démontre une aggravation des lésions myocardiques chez les patients suroxygénés au
décours d’un infarctus du myocarde [75]. Là encore, il est hautement probable qu’une
oxygénation mal contrôlée peut interférer avec ces processus de conditionnement
périopératoire.
Conclusion
Trente ans après la découverte du préconditionnement myocardique, une littérature
extrêmement abondante a complexifié l’analyse de ce processus. Sur un plan expérimental,
les travaux sont assez univoques quant à la réalité du phénomène et sa reproductibilité. Ils
tentent toujours de décrypter les mécanismes forts complexes afin de proposer des solutions
pharmacologiques à nos patients. Sur le plan clinique, la translation du processus est à ce jour
beaucoup plus incertaine. Certes, les conditions opératoires sont très différentes du contexte
du laboratoire de recherche. Mais la non prise en compte par le clinicien des multiples
facteurs interférant avec le préconditionnement est aussi probablement en cause dans ces
études désespérément négatives [76]. Plus que jamais, c’est par une prise en charge globale et
certainement multimodale que le clinicien parviendra à induire une cardioprotection, et même
14	
une protection d’organe au sens large. Dans cette perspective, le préconditionnement a
possiblement sa place. Les futures études cliniques à conduire en chirurgie majeure non
cardiaque devront certainement intégrer cette approche multimodale de la protection d’organe.
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Figure 1 : les différents modes de conditionnement
↑	
Ischémie
Préconditionnement
Ischémique
Reperfusion
Préconditionnement
Pharmacologique
Traitement Préconditionnant
Postconditionnement
Ischémique
Postconditionnement
Pharmacologique
Ischémies – Reperfusions brèves
↑	
↑	
Ischémies – Reperfusions brèves
Traitement Postconditionnant
↑	
Préconditionnement
Ischémique
Tardif 24 - 72 h
Voies humorale / neuronale 	Préconditionnement
à distance
16	
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Pneumopathie chez le patient cérébrolésé
Auteurs
Nicolas MARJANOVIC (1,2) ; Claire DAHYOT-FIZELIER (3,4) ; Olivier MIMOZ (1,4)
(1) Service d’accueil des urgences, SAMU 86 et Centre 15
Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers
(2) ALIVE : Acute Lung Injury and VEntilatory support – Inserm CIC1402
Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers
(3) Département d’anesthésie et réanimation
Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers
(4) Inserm UMR 1070 – Pharmacologie des anti-infectieux
Université de Poitiers, Pôle Biologie Santé, 86000 Poitiers
Auteur correspondant :
Pr. Olivier MIMOZ
Email : olivier.mimoz@chu-poitiers.fr
Conflits d’intérêts : Aucun en lien avec la présentation
Objectifs pédagogiques
1. Connaître les particularités microbiologiques des pneumopathies chez le patient
neurolésé
2. Discuter les conséquences des pneumopathies sur le devenir du patient neurolésé
3. Discuter les principes du traitement antibiotique probabiliste et curatif
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Points Essentiels
• Le risque de pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez le patient
cérébrolésé est 12 fois supérieur à celui du patient sans lésion cérébrale.
• Les principaux facteurs de risque sont le grand âge, l’inhalation, l’utilisation de
barbituriques, le portage nasal à Staphylococcus aureus, une colonisation trachéale
précoce et la présence d’une sonde nasogastrique.
• Elles surviennent précocement, le plus souvent durant la première semaine, et
augmentent la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation.
Aucun impact sur la mortalité n’a pu être démontré.
• La bactérie la plus fréquemment responsable est Staphylococcus aureus sensible à la
méticilline, suivi d’autres bactéries communautaires.
• En cas de suspicion de pneumonie chez le patient cérébrolésé, l’antibiothérapie doit
couvrir les bactéries les plus fréquemment en cause et prendre en compte les risques
de résistance.
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Introduction
Les infections associées aux soins sont l’une des principales complications des patients admis
dans les services de réanimation. Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique
(PAVM) sont la première cause d’infection associées aux soins dans les services de
réanimation, et la moitié de la prescription d’antibiotiques est due aux PAVM [1,2]. Il s’agit
d’un problème de santé publique associé à une lourde morbi-mortalité.
L’agression cérébrale aiguë est un facteur de risque reconnu et indépendant d’infection
respiratoire dans les services de réanimation. L’incidence des PAVM est près de 12 fois plus
élevé chez les patients victimes d’une agression cérébrale, tel que le traumatisme crânien
grave, que chez les patients indemnes de lésions neurologiques [3]. Les pneumonies chez les
patients cérébrolésés surviennent précocement [4], et en fonction des études, leur fréquence
varie de 22 à 61 %.
Dans une étude observationnelle évaluant 209 patients hospitalisés en réanimation suite à un
traumatisme crânien sévère, Zygun et al. ont rapporté que 89 % des patients avaient présenté
une dysfonction d’organe non neurologique, et qu’une atteinte respiratoire était diagnostiquée
chez 23 % des patients [5]. Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont rapporté que 45 %
des patients neuro-traumatisés développaient une PAVM au cours de leur hospitalisation en
réanimation [4]. Toujours chez les traumatisés crâniens, l’analyse post-hoc de deux études
ayant inclus un total de 295 patients mettait en évidence que 59 % des patients victimes d’un
traumatisme crânien grave avaient présenté une PAVM au cours de leur hospitalisation [6–8].
Par ailleurs, une des particularités des PAVM chez ces patients est la précocité de leur
survenue. En effet, plus de 50 % des épisodes sont diagnostiqués dans les 4 premiers jours
chez les traumatisés crâniens [4,9,10]. La pneumonie est également l’une des complications
non neurologiques les plus fréquentes au cours des hémorragies sous-arachnoïdiennes,
puisque 22 % des patients présenteraient un épisode infectieux respiratoire au cours de leur
4	
séjour hospitalier [11]. Enfin, les épisodes de pneumonie dans la prise en charge précoce des
patients victimes d’accident vasculaire cérébral seraient également très fréquents [12,13].
La susceptibilité des cérébrolésés aux infections respiratoires est une conséquence de
l’agression cérébrale qui est responsable d’une immunosuppression [14–16]. Les mécanismes
responsables de cette immunosuppression sont complexes et essentiellement décrits au
décours d’un accident vasculaire cérébral. Ils feraient intervenir l’axe hypothalamo-
hypophysaire et le système nerveux sympathique [14,15,17], et aboutirait à une modulation
du système immunitaire inné. L’immunosuppression se développe à la phase initiale suivant
l’agression cérébrale et agit comme un mécanisme protecteur cérébral, mais favorise aussi la
survenue d’infections précoces.
Facteurs de risques de pneumonie chez le patient cérébrolésé
L’agression cérébrale est un facteur de risque indépendant de développer une infection
respiratoire précoce [3,18]. Les raisons sont multiples et associent des facteurs de risques
secondaires à la lésion cérébrale et des facteurs de risques individuels. Tout d’abord,
l’altération du niveau de conscience favorisent la survenue d’inhalations et de micro-
inhalations du contenu oro-pharyngé [19,20]. L’accumulation de sécrétions purulentes dans
les voies respiratoires associée à l’immunodépression à la phase initiale et à la présence de
corps étrangers favorise le développement d’une pneumonie. L’âge, le portage nasal de S.
aureus à l’admission [19] et une colonisation trachéale dans les 24 h suivant l’admission [21]
sont également associés à la survenue d’une infection respiratoire, tout comme une
hémiplégie séquellaire, la mise en place d’une sonde naso-gastrique [22], l’utilisation de
barbituriques en cours de la prise en charge [10,19] et la ventilation mécanique invasive.
L’alcoolisation aurait un rôle protecteur, mais les données supportant cet effet sont limitées
[20]. Chez les patients admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique, le score
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5	
	
NIHSS à l’inclusion, les antécédents de pathologie pulmonaire chronique, la conversion
hémorragique et la durée de ventilation mécanique sont des facteurs de risque indépendants
d’infection pulmonaire [23].
Conséquences des pneumonies sur le devenir des patients cérébrolésés
Les principales conséquences des pneumonies chez les patients cérébrolésés sont
l’allongement de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation.
Zygun et al. ont analysé le pronostic associé à la survenue d’une PAVM chez 134 patients
traumatisés crâniens. La survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée
de ventilation mécanique de 8 à 15 jours, et de la durée de séjour en réanimation de 9 à 17
jours [4]. Bronchard et al. ont rapporté que la survenue d’une pneumonie précoce était
associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en
réanimation, ainsi qu’à une moindre récupération neurologique à la sortie de la réanimation,
mais sans impact significatif sur le taux de mortalité [19]. Dans 2 études ayant inclus des
patients hospitalisés suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, la survenue d’une
PAVM était associée à une augmentation de 5 à 6 jours de la durée de ventilation mécanique
et de 6 jours de la durée de séjour en réanimation. Aucune n’a mis en évidence une différence
sur la mortalité [24,25]. Dans une cohorte de 481 patients hospitalisés pour accident
vasculaire cérébral ischémique, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation
de la durée de ventilation mécanique de près de 7 jours, et du séjour en réanimation de 6 jours
[23]. Comme pour les études précédemment citées, les auteurs n’ont pas mis en évidence de
différence sur la mortalité.
Particularités microbiologiques des pneumonies chez le patient cérébrolésé
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  • 1. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Prise en charge de l’HTIC en réanimation M. Guilloux1 , C. Gourbeix1 , B. Kallel1 , L. Daoud1 , A. Jacquens1 , V. Degos1 1 Service d’Anesthésie-réanimation neurochirurgicale, Groupe de recherche clinique Biofast, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Sorbonne université APHP.6, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France Auteur correspondant : Professeur Vincent Degos Email : vincent.degos@aphp.fr Conflits d’intérêts : Aucun Points Essentiels • Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et dépendants notamment de la vitesse d’installation du processus intracrânien et de son volume. • L’HTIC est due à l’augmentation non compensée d’un des volumes intracrâniens (LCR, parenchyme ou volume sanguin cérébral). • Les valeurs de pression intracrânienne normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg. On parle d’hypertension intracrânienne au delà de 20 mmHg. • On recommande un monitorage par capteur de PIC permettant d’approcher la pression de perfusion cérébrale et de suivre en continu l’effet des traitements. • Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC (PPC = PAM-PIC). En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. • Le contrôle de la PIC repose sur une prise en charge globale médicale permettant une diminution de la consommation en oxygène du cerveau (sédation, osmothérapie, contrôle thermique, voire hypothermie, et éventuellement barbiturique), et chirurgicale dans certains cas (évacuation d’un hématome, drainage du liquide céphalo-rachidien et dans certains cas craniectomie décompressive).
  • 2. 2 Introduction Eviter une aggravation du pronostic initial est un des enjeux majeurs de la prise en charge des patients neurolésés en réanimation. Dans les minutes, les heures qui suivent sa survenue, la lésion primaire (accident ischémique, hématome, traumatisme crânien, hémorragie sous-arachnoïdienne) peut s’aggraver, et des lésions secondaires peuvent se constituer. Les agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS), que sont l’hypotension artérielle, l’hypoxémie, l’hypo- ou l’hypercapnie, etc. sont un déterminant de cette aggravation potentielle. L’hypertension intracrânienne (HTIC) en est un autre. Bien que rare, l’HTIC est une complication grave chez les patients neurolésés. Connaître les mécanismes impliqués dans sa physiopathologie peut permettre de mettre en œuvre rapidement une prise en charge individualisée et adaptée. L’optimisation et le traitement des ACSOS et de l’HTIC permettraient de diminuer drastiquement la morbi-mortalité de ces patients. Nous nous focaliserons ici sur l’HTIC. Diagnostic Clinique Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et plutôt dépendants du mode de constitution de l’HTIC (aiguë ou chronique) sans que la gravité clinique soit véritablement en rapport avec la valeur absolue de la PIC. On distingue les signes d’HTIC compensée tels que les céphalées fronto-orbitaires ou occipitales à caractère positionnel d’intensité moyenne ou complètement rebelles aux antalgiques, souvent accompagnées de vomissements en jets sans nausée, ou certains troubles visuels en rapport avec une diplopie horizontale due à une paralysie uni- ou bilatérale du VIème nerf crânien sans valeur localisatrice, une baisse de l’acuité visuelle ou l’apparition d’éclipses intermittentes. L’examen ophtalmologique avec un fond d’œil révèlera un œdème papillaire avec des exsudats blanchâtres le long des vaisseaux péri-papillaires et des hémorragies en flammèches. On pourra également observer des troubles psychiques à type d’agitation, de confusion ou d’irritabilité. A noter qu’une cervicalgie, un torticolis récent ou une attitude guindée sont en faveur d’un engagement. En cas d’HTIC décompensée, on observera une asthénie importante pouvant aller jusqu’aux troubles de la vigilance et au coma associant des troubles ventilatoires et éventuellement une bradycardie. Les lésions de l’encéphale sont secondaires à un engagement dit central, résultant du déplacement de l’encéphale à travers l’incisure tentorielle sous l’effet de lésions expansives intracrâniennes. On distingue alors plusieurs niveaux de souffrance : le stade diencéphalique comprenant des troubles de la vigilance, une hypertonie, des réactions de décortication puis de décérébration, le stade de souffrance mésencéphalique avec un coma, un décérébration et une respiration de Cheyne-Stoke ou une accélération de la ventilation superficielle et une altération de réflexe oculo-vestibulaire ; le stade pontique au cours duquel on observe une diminution de la réactivité motrice avec des extrémités flasques, et un réflexe oculo-vestibulaire aboli ; le stade bulbaire au cours duquel le patent présente une bradypnée voir des apnées ou des gasping, ainsi que des pupilles en mydriase faiblement réactive. L’engagement temporal résulte du déplacement de la 5ème circonvolution temporale dans la partie latérale de l’incisure tentorielle, comprimant ainsi le pédoncule cérébral et le nerf oculomoteur homolatéraux. Les premiers symptômes sont marqués par une dilatation pupillaire homolatérale avec une diminution du réflexe photomoteur qui va progressivement s’abolir et s’associer à une hémiparésie ou une hémiplégie ainsi qu’un coma. Enfin l’engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital peut se manifester par un
  • 3. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 nystagmus sans anomalie pupillaires et de crises toniques postérieures sans altération initiale de la conscience. Mécanismes et définition Physiopathologie Certaines lésions intracérébrales représentent une menace vitale immédiate ; elles sont en effet responsables d’une hypertension intracrânienne par la constitution de volumes expansifs intracrâniens. L’HTIC est la conséquence de l’augmentation non compensée du volume de l’un des trois secteurs constitutifs du contenu intracrânien : - le parenchyme cérébral ; - le volume sanguin cérébral ; - le liquide céphalo-rachidien. D’après la loi de Monro-Kellie : toute augmentation de volume de l’un des compartiments intracrâniens doit obligatoirement être accompagné d’une diminution de volume d’un ou des deux autres compartiments afin de maintenir une PIC constante. Le parenchyme cérébral étant par ailleurs très peu compliant notamment chez le sujet jeune, toute compression parenchymateuse s’associe à une déformation de l’axe nerveux avec création de gradients de pression entre les différents compartiments source d’engagement cérébral avec des potentielles conséquences mécaniques, telles qu’une compression des nerfs crâniens (II, III, VI), vasculaire, ventriculaire et du tronc cérébral pouvant ainsi contribuer à l’apparition de modifications rapides et irréversibles du tableau clinique. Le volume et la vitesse d’installation du processus vont influer sur le tableau clinique. Plus la variation volumique est lente plus le système cérébral aura le temps de s’adapter en fonction de ces trois contenus volumiques. La relation entre la pression et le volume intracrânien suit une courbe exponentielle (Figure 1) que l’on peut assimiler à la compliance cérébrale : plus on s’approche de la portion ascendante, plus le risque de décompensation est grand. Mécanismes Les processus expansifs tels que les tumeurs, hématomes, ramollissements ou contusions sont des étiologiques classiques d’augmentation du volume du parenchyme cérébral dont le diagnostic scanographique est facile. L’augmentation du volume de liquide céphalo-rachidien est fréquente également et peut être due à plusieurs mécanismes associés. Dans le cas de l’hydrocéphalie obstructive, il peut s’agir d’un obstacle ventriculaire ou d’une hydrocéphalie non obstructive, comme dans le cas de processus inflammatoires méningés ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Conséquences de l’HTIC La principale résultante de l’hypertension intracrânienne est l’effondrement du débit sanguin cérébral responsable d’une ischémie tissulaire puis d’une anoxie tissulaire locale puis diffuse permanente. L’ischémie de la partie haute du tronc cérébral est à l’origine d’une
  • 4. 4 poussée d’hypertension artérielle périphérique provoquée par une décharge cathécholaminergique d’origine centrale, que l’on appelle phénomène de Cushing. Définition Les valeurs de pression intracrâniennes normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg. On parle d’hypertension intracrânienne au-delà de 20 mmHg. Un seuil de PIC plus élevé peut être toléré dans certains cas, à condition que la pression de perfusion cérébrale (PPC) soit maintenue. Pour rappel, la PPC est la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne. La PPC est normalement maintenue via l’autorégulation du débit sanguin cérébral aux alentours de 50-70 mmHg (voir Figure 2). Modalités de monitorage Intérêts Le monitorage de la PIC est une décision qui doit être prise rapidement. Il permet en effet : - le suivi continu de la pression intra-crânienne ; - le dépistage d’épisode d’HTIC ; - la prise en charge précoce de l’HTIC pour limiter ainsi ses complications ; - de discuter d’une éventuelle prise en charge chirurgicale en urgence ; - la limitation de l’utilisation à l’aveugle de traitements de contrôle de l’HTIC ; - le drainage du LCR s’il s’agit d’une dérivation ventriculaire externe. Quels types de monitorage Les capteurs de mesure de la pression intracrânienne sont généralement classés en fonction de leur site d’implantation : intraventriculaire, intraparenchymateux, sous-dural, extradural. Le capteur intraparenchymateux est particulièrement simple à mettre en place et permet une mesure précise de la PIC. La dérive du zéro de référence est son principal inconvénient. Le niveau du zéro est le plan horizontal passant par la moitié de la distance tragus commissure palpébrale externe. Le capteur multifenêtré intraventriculaire est la méthode de référence, il présente l’avantage d’être un outil diagnostic et thérapeutique en permettant le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR). La pose de ce cathéter peut cependant être difficile, il existe un risque infectieux (ventriculite, méningite), un risque d’occlusion ou de caillot. Cette technique présente néanmoins des risques hémorragiques qui imposent un contrôle strict de l'hémostase avant toute mise en place. L'enregistrement continu permet de visualiser les variations respiratoires physiologiques, les ondes pathologiques de l'HIC (ondes A de Lundberg), ainsi que la tendance. Les données utiles sont les pressions systolique, diastolique et moyenne instantanées, et la pression moyennée pendant un intervalle de temps de 5 mn.
  • 5. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC (PPC = PAM-PIC). Cette mesure permet de définir des objectifs thérapeutiques qui seront développés dans le chapitre des mesures thérapeutiques. En revanche, devant un scanner tout à fait normal sans anomalie à l’examen clinique, la balance bénéfice-risque n’est pas en faveur du monitorage de la pression intracrânienne par rapport à une surveillance clinique rapprochée et des examens scanographiques répétés [1]. Doppler transcrânien Le doppler transcrânien (DTC) mesure la vélocité des éléments figurés du sang des artères du polygone de Willis grâce à l'utilisation de l'effet Doppler. L'émission des ultrasons en mode pulsé permet de localiser la profondeur du vaisseau étudié. L'analyse des variations de vélocité et l'analyse spectrale du signal doppler permettent une estimation des variations de débit et de résistance de la circulation intracérébrale. L'index de pulsatilité (IP) ((vélocités systoliques – vélocités diastoliques)/vélocités moyennes) est corrélé à la perfusion cérébrale [2,3]. Malheureusement, il ne peut pas être considéré comme un monitorage continu de la pression intracrânienne. Il permet d’écarter le risque d’hypertension intracrânienne sévère avec une valeur prédictive négative de 88 % pour des valeurs d’index de pulsatilité supérieures à 1,26 [4], et d’après une étude pourrait aider à identifier les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale [5] ; cette technique, non invasive et reproductible, est facile à utiliser et son apprentissage est rapide. Le doppler transcrânien à l’arrivée à l’hôpital, voire en préhospitalier pour certaines équipes, doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé comme tous les examens à l’arrivée (radiographie du thorax et du bassin, FAST échographie). Il donne des informations cruciales et permet d’orienter rapidement vers des stratégies thérapeutiques. Il doit apporter des réponses rapides ; en l’absence de résultat due à un examen difficile après dix minutes, il conviendra d’abandonner pour se concentrer sur d’autres monitorages. Modalités de traitement Le maintien de la pression intracrânienne est un élément fondamental de la prise en charge des patients cérébrolésés. Le temps passé avec une PIC élevée est également un facteur pronostique [6,7]. On retiendra comme seuils les valeurs citées précédemment. De récents travaux, par l’étude des rapports de variations de PIC comparées aux variations de pression artérielle moyenne sont en faveur d’un seuil individuel de traitement [8–10]. En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. En effet, le seuil de pression de perfusion cérébrale associé à une aggravation neurologique est assez variable dans la littérature. Physiologiquement, le maintien constant d'un débit sanguin cérébral pour une PPC variable est rendu possible par les modifications des résistances vasculaires cérébrales (RVC), c'est-à- dire les variations du diamètre des vaisseaux sanguins, pour l'essentiel des artérioles pie- mériennes. Une augmentation de la PPC sur le plateau d'autorégulation va provoquer, pour un même DSC, une vasoconstriction cérébrale, entraînant une diminution du volume sanguin
  • 6. 6 cérébral (VSC) et donc de la PIC (cascade vasoconstrictrice de Rosner) (Figure 3). À l'inverse, une diminution de la PPC, toujours sur le plateau d'autorégulation, entraîne une vasodilatation artériolaire avec augmentation du volume sanguin cérébral et donc une augmentation de la PIC. Dans le cas d'une autorégulation cérébrale maintenue (Figure 2), la conservation d'un DSC adapté à la demande énergétique impose un objectif de PPC entre 60 et 70 mmHg. Cette valeur correspond à la limite inférieure du plateau d'autorégulation, celui-ci étant dévié vers la droite. En l'absence de monitorage de la PIC, il paraît licite de conserver une PAM supérieure ou égale à 90 mmHg en faisant l'hypothèse que la PIC est de l'ordre de 20 mmHg. Par ailleurs, cette stratégie, qui nécessite l'administration d'amines vasoconstrictrices comme la noradrénaline, ne peut être envisagée qu'après avoir éliminé une hypovolémie ou une défaillance cardiaque. Osmothérapies La barrière hémato-encéphalique (BHE) correspond à l’interface entre le sang capillaire et le parenchyme cérébral. La présence de cette barrière rend remarquable la circulation cérébrale au sein des autres circulations régionales. La petite taille des pores de la membrane hématoencéphalique (8 Å) explique que de faibles modifications d'osmolarité plasmatique entraînent des mouvements d'eau considérables de part et d'autre de la BHE qui se comporte comme une membrane semi-perméable. Un gradient osmotique de 1 mOsm/l est équivalent à un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg. Les mouvements d'eau à travers une membrane semi-perméable sont définis par la loi de Starling. L'osmolalité plasmatique, dont le principal déterminant physiologique est la natrémie, joue un rôle essentiel dans les transferts hydriques de part et d'autre de la BHE. Le contrôle régulier de la natrémie vise donc à s'assurer de l'absence d'hypo-osmolalité à l'origine d'un transfert en excès d'eau intracérébrale. La prise en charge consiste à maintenir la natrémie au-dessus de 140 mmol/l. L’effet maximal de l’osmothérapie s’obtient entre 15 à 20 minutes et dure en théorie entre 2 et 4 heures. De ce fait, par son effet rapide, elle est le traitement de choix d’urgence en cas d’hypertension intracrânienne chez un patient avec des signes d’engagement cérébral et/ou d’aggravation neurologique brutale. Le mannitol est un alcool de mannose, sucre inerte de poids moléculaire 182, non métabolisé. Il est l'agent osmotique le plus couramment utilisé. La BHE saine est imperméable au mannitol. Il n'est pas métabolisé et est excrété tel quel par le rein. Il a une première action précoce sur l’expansion volumique plasmatique qui réduit la viscosité sanguine et augmente ainsi le débit sanguin cérébral à l’origine d’une vasoconstriction réactionnelle dans les zones cérébrales autorégulées. Sa deuxième action plus retardée permet de réduire la pression intracrânienne par son effet osmotique ; en effet, par son fort pouvoir osmotique, le mannitol crée un gradient de pression entre le cerveau et le sang, de telle sorte qu’il existe un important mouvement d'eau du secteur intraparenchymateux extracellulaire vers le secteur interstitiel, réduisant exclusivement le volume intracrânien et ainsi la PIC. Le plus souvent, le mannitol est administré en solution à 20 %. Des bolus de 0,25 à 0,5 g kg–1 , donnés sur 10 à 20 minutes, sont utilisés. Une administration plus rapide peut entraîner une hypotension artérielle. La PIC diminue dans les 5 à 10 minutes, l'effet maximal survient en une heure et l'effet total dure environ 3 à 4 heures [11,12]. Avec la répétition des doses, l'efficacité se réduit du fait de l'apparition d'une hémoconcentration, d'une augmentation de la viscosité sanguine secondaire à l'augmentation de l'osmolarité sanguine et d'une diffusion dans les espaces extracellulaires à travers la BHE lésée [13]. En 1919, Weed et al., ont décrit les effets du sérum salé hypertonique sur la convexité du cerveau. Puis le SSH a été utilisé comme thérapie dans les états de chocs hémorragiques.
  • 7. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 L'utilisation de sérum salé hypertonique (SSH) est une très bonne alternative. Il augmente l'osmolarité du secteur extracellulaire, entraînant un déplacement d'eau des cellules vers le secteur plasmatique pour rétablir un équilibre osmotique. Le SSH réduit le volume cellulaire cérébral et le volume interstitiel des régions dans lesquelles la BHE est intacte. Différentes modalités d'administration ont été décrites dans la littérature. Du SSH à 3 %, 7,5 %, et 23,4 % a été utilisé. À dose équiosmotique, le mannitol et le sérum salé hypertonique ont la même efficacité pour traiter l’HTIC [14,15]. Il faudra prendre en compte les effets secondaires de chacun avant de mettre en place ces thérapeutiques : le mannitol entraine une diurèse osmotique nécessitant une compensation volumique et peut dans un deuxième temps être responsable d’une défaillance hémodynamique, et le SSH favorise la survenue d’hyperchlorémie. Les hyponatrémies peuvent aggraver l’hypertension intracrânienne et elles peuvent fréquemment interférer dans la prise en charge à la phase aiguë. Les causes peuvent être iatrogènes (mannitol, injection de produit de contraste) ou hormonales (cerebral salt wasting syndrome par sécrétion de facteurs natriurétiques le plus fréquemment, ou sécrétion inappropriée d'antidiuretic hormone (ADH) et insuffisance surrénalienne aiguë plus rarement) et justifient alors d'un traitement étiologique. Contrôle de la PaCO2 Les variations de PaCO2 sont responsables de variations tissulaires cérébrales de CO2 et de pH extracellulaires. Les modifications de pH extracellulaire se traduisent par des variations du diamètre des vaisseaux cérébraux. L'hyperventilation induit une alcalose tissulaire cérébrale responsable d'une vasoconstriction artériolaire. Celle-ci entraîne une baisse du volume sanguin cérébral et donc de la PIC. Néanmoins, cette vasoconstriction cérébrale expose au risque de réduction ischémique du DSC. À l'inverse, l'hypercapnie provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux et donc une augmentation du VSC et de la PIC. L'objectif de ventilation est la normocapnie avec une adaptation continue des paramètres ventilatoires. L'hyperventilation des patients traumatisés crâniens n'a d'indication qu'en cas d'HIC rebelle, en attente d'une autre solution thérapeutique rapide. En outre, l’hypocapnie prolongée comparée à la normocapnie a montré un moins bon pronostic [16] probablement par augmentation des zones d’ischémie cérébrale [17–19]. Positionnement de la tête La surélévation du tronc de 30º par rapport au plan horizontal et le maintien de la tête dans une position neutre par rapport à l'axe du corps contribuent à la baisse de la PIC par amélioration du retour veineux cérébral. En effet, ce moyen simple permet une réduction significative de la PIC sans modification de la PPC ni du DSC. De même, il est nécessaire de vérifier le pansement de la tête qui peut retentir sur la PIC, compte tenu de l’effet compressif de la bande diminuant le retour veineux jugulaire. Cela est également vrai pour les minerves cervicales. La surélévation de l'hémicorps supérieur ne peut être réalisée qu'après s'être assuré de l'absence de lésions rachidiennes dorsolombaires chez les patients traumatisés graves [20]. Contrôle thermique La fièvre entraîne une augmentation du métabolisme et de la consommation d'oxygène du cerveau ; de fait, les épisodes d'hyperthermie doivent être traités par administration de paracétamol. En cas de persistance d'une élévation importante de la température, le recours
  • 8. 8 aux techniques externes de refroidissement peut être envisagé, mais impose le contrôle des frissons, au besoin par l'administration de myorelaxants. L'obtention d'une normothermie contrôlée a récemment été très simplifiée et fiabilisée par l'utilisation de couvertures refroidissantes autorégulées qui permettent un contrôle rigoureux de la température, mais diminuent aussi l'incidence des frissons et ainsi le recours aux myorelaxants. Il existe aussi des nouveaux dispositifs invasifs, positionnés dans la veine cave inférieure, qui pourraient améliorer l'efficacité du contrôle thermique. Une étude cas-témoins montre que les patients sous contrôle thermique à 36-36.5°C dans les premières 72 heures après le traumatisme présentaient des valeurs de PIC plus basses, moins d’épisodes d’hypertension intracrânienne que les patients sans [21]. Plusieurs séries de cas cliniques ont en effet montré une corrélation entre le contrôle thermique et la baisse de la PIC [22–24]. En revanche, il n’existe aucun avantage à l’hypothermie inférieure à 35°C chez le patient traumatisé crânien grave avec ou sans hypertension intracrânienne [25–30]. La présence d’une hyperthermie est un facteur de risque de mortalité et de mauvais pronostic neurologique [31–33]. En revanche, en cas d’HTIC difficilement contrôlable, on utilisera un contrôle thermique entre 34 et 35°C, dans le but de diminuer cette pression intracrânienne. non seulement pour améliorer le pronostic neurologique mais également pour contrôler la pression intracrânienne ; la durée et la profondeur du contrôle thermique devront toutefois être adaptées à la gravité de l’HTIC [33]. Ces recommandations sont utilisables chez les patients traumatisés crâniens et probablement généralisables aux autres cérébrolésés. Barbituriques Les barbituriques agissent en réduisant la CMRO2 et en entraînant une réduction parallèle du DSC. La réduction du volume sanguin cérébral qui résulte de cette diminution du débit cérébral s'accompagne d'une baisse de la PIC. Hormis cet effet principal, les barbituriques diminuent également l'influx de calcium, ont un effet sur les radicaux libres, réduisent la peroxydation lipidique et augmentent directement le tonus vasomoteur [34]. Les barbituriques ne réduisent la PIC que chez les patients chez lesquels persiste un certain degré de réactivité au CO2 [35]. Dans un essai contrôlé, les patients étaient randomisés pour recevoir ou non des barbituriques quand tous les autres traitements médicaux avaient échoué à réduire la PIC. La PIC était contrôlée chez 30 % des patients du groupe barbituriques alors qu'elle ne l'était que chez 16 % du groupe traité de façon conventionnelle [36]. À l'inverse, il est largement démontré qu'il n'existe aucun bénéfice à l'administration prophylactique de barbituriques [37]. Les barbituriques sont particulièrement indiqués chez les patients dont l'augmentation de PIC est secondaire à une réponse hyperémique. Celle-ci peut être mise en évidence par l'existence d'une SvjO2 > 75 % [38]. Ceci est dû à leur effet vasoconstricteur précapillaire sur la circulation cérébrale. L'hypotension systémique est la complication principale de l'administration de barbituriques. Elle est secondaire à la diminution des résistances vasculaires périphériques et à un certain degré de dépression myocardique. L'instabilité cardiovasculaire ou l'hypovolémie augmentent de façon considérable le risque d'hypotension secondaire à l'administration de barbituriques. Lorsqu'une telle thérapie est mise en route, il devient indispensable de parfaitement contrôler le statut hémodynamique du patient. Il est raisonnable de mettre en route par anticipation une perfusion d'amines vasopressives lorsque des barbituriques sont administrés. Les barbituriques sont aussi des agents immunosuppresseurs. La prévalence des infections sévères, principalement d’origine broncho-pulmonaire, augmente chez les patients traités par barbituriques [39].
  • 9. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 L’administration de barbituriques à très haute dose et en surdosage peut mimer un passage en mort cérébral avec une mydriase bilatérale aréactive et un diabète insipide. Ce diagnostic sera aisément corrigé par le doppler transcrânien. Ce surdosage s’accompagnera souvent d’une vasoplégie de la circulation cérébrale, qui peut être responsable d’une augmentation de la PIC. Un surdosage en penthotal est possible en contexte d’hypothermie. En pratique, on veillera à ne pas utiliser les barbituriques en monothérapie. Dans ces conditions, où les barbituriques sont administrés chez un patient recevant déjà du midazolam et du propofol, les doses de barbituriques nécessaires sont souvent faibles : 1 à 3 grammes par jour de thiopental à la seringue électrique en l’absence d’hypothermie, voire moins si le patient est également en hypothermie thérapeutique. L’administration de barbituriques doit au mieux être surveillée par un EEG continu, permettant de mesurer la durée des burst suppression et des dosages sanguins réguliers. Prise en charge chirurgicale Drainage du LCR La mise en place d'un cathéter intraventriculaire permet la soustraction de LCR. En situation d'HIC, la compliance cérébrale est abaissée et le drainage de LCR permet de diminuer la PIC et d'augmenter ainsi la PPC. Aucun essai clinique ne vient confirmer cette stratégie, toutes les revues la mentionnent. Le système de drainage ventriculaire doit être mis en place au bloc opératoire, en respectant des règles d'asepsie strictes, et être maintenu en système clos en prenant garde de ne jamais toucher au LCR. Ce système participe à la clairance de l'œdème cérébral. Il permet en outre une mesure discontinue de la PIC lorsque la voie de drainage du LCR est clampée, par l'intermédiaire d'une tête de pression positionnée en Y. La mise en place simultanée d'un capteur de pression intraparenchymateux et d'une DVE autorise un drainage permanent du LCR ainsi qu'une mesure continue de la PIC. Craniectomie décompressive Dès lors que l'HTIC n'est pas contrôlée par les moyens médicaux optimaux, la stratégie thérapeutique à proposer peut être chirurgicale. La réduction du débit cérébral par la majoration de la PIC peut être en effet levée par l'ouverture de la dure-mère en augmentant le volume intracrânien. La raison de cette technique est la même que celle de la fasciotomie pour le syndrome des loges. En pratique, la technique chirurgicale consiste en un volet élargi fronto-pariéto-temporal uni-, voire bilatéral associé à une plastie de dure-mère. Pour être efficace et supprimer tout risque d'engagement, le volet doit descendre très bas en temporal et longer l'arcade zygomatique. La mise en nourrice du volet dans la paroi abdominale est aujourd’hui très rarement pratiquée. Certaines équipes proposent actuellement de conserver les volets osseux dans des banques de tissus. La décision doit être prise au cas par cas et après discussion multidisciplinaire. Par ailleurs, certains auteurs, considérant que la BHE n'est pas intacte, ont suggéré que cette craniectomie favorisait l'aggravation de l'œdème en augmentant de façon drastique la compliance de l'espace interstitiel qui n'est plus « maintenu » par la dure-mère. Par ailleurs, les risques liés à la technique chirurgicale, tels que les complications hémorragiques et infectieuses, les risques de lésions du parenchyme et des sinus veineux ainsi que ceux liés à la repose du volet ne sont pas nuls. De plus, il existe une probabilité majorée d'hydrome postopératoire et d'hydrocéphalie chronique [40] .
  • 10. 10 Autres mesures chirurgicales spécifiques Certaines indications sont formelles sauf si l'état du patient est jugé désespéré et au-delà de toutes ressources thérapeutiques : - l'évacuation d'un hématome extra-dural compressif ; - l'évacuation d'un hématome sous-dural aigu dont l'épaisseur est supérieure à 5 mm avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5mm ; - le parage et la fermeture d’une embarrure ouverte ; - la levée d'une embarrure fermée avec déplacement osseux responsable d'une déviation de la ligne médiane supérieure à 5 mm ; - le drainage d’une hydrocéphalie aiguë. Ces mesures permettent de traiter rapidement la cause de la souffrance neuronale s'il s'agit d'une compression extrinsèque, de procéder à une hémostase mécanique s'il s'agit d'un hématome évolutif ou de prévenir une complication infectieuse dans le cas d'une embarrure ouverte. Concernant les lésions intraparenchymateuses, les lésions focales (contusions, tumeurs, hématomes) bien limitées, unilatérales, sont de bonnes indications chirurgicales, surtout lorsque les mesures réanimatoires simples sont dépassées. L'évacuation du foyer de contusion permet à la fois une optimisation de la PIC et une évolution fonctionnelle favorable. En revanche, les contusions diffuses, bilatérales, doivent faire renoncer à la chirurgie, à la fois du fait de sa faible efficacité sur le contrôle de la PIC et parce que le pronostic fonctionnel de tels patients est désastreux. Conclusions Les causes d’hypertension intracrâniennes sont très diverses : du traumatisme crânien à la tumeur, ou à l’hémorragie sous-arachnoïdienne. L’HTIC engendre des lésions cérébrales neuronales irréversibles. L’enjeu réside dans la pose de l’indication d’un monitorage et le choix d’une technique de monitorage. Secondairement, il s’agira d’établir une prise en charge médico-chirurgicale par palier, illustrée par les figures 4 et 5. Les décisions seront prises rapidement et de manière pluridisciplinaire entre le neurochirurgien, le neuro-réanimateur, l’anesthésiste et le neuroradiologue. Références
  • 11. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 [1] Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 2012;367:2471–81. doi:10.1056/NEJMoa1207363. [2] Behrens A, Lenfeldt N, Ambarki K, Malm J, Eklund A, Koskinen L-O. Intracranial pressure and pulsatility index. Neurosurgery 2011;69:E1033-1034; author reply E1034. doi:10.1227/NEU.0b013e31822999b7. [3] Gura M, Elmaci I, Sari R, Coskun N. Correlation of pulsatility index with intracranial pressure in traumatic brain injury. Turk Neurosurg 2011;21:210–5. doi:10.5137/1019-5149.JTN.3574-10.1. [4] Wakerley BR, Kusuma Y, Yeo LLL, Liang S, Kumar K, Sharma AK, et al. Usefulness of transcranial Doppler-derived cerebral hemodynamic parameters in the noninvasive assessment of intracranial pressure. J Neuroimaging 2015;25:111–6. doi:10.1111/jon.12100. [5] Voulgaris SG, Partheni M, Kaliora H, Haftouras N, Pessach IS, Polyzoidis KS. Early cerebral monitoring using the transcranial Doppler pulsatility index in patients with severe brain trauma. Med Sci Monit 2005;11:CR49-52. [6] Vik A, Nag T, Fredriksli OA, Skandsen T, Moen KG, Schirmer-Mikalsen K, et al. Relationship of “dose” of intracranial hypertension to outcome in severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2008;109:678–84. doi:10.3171/JNS/2008/109/10/0678. [7] Güiza F, Depreitere B, Piper I, Citerio G, Chambers I, Jones PA, et al. Visualizing the pressure and time burden of intracranial hypertension in adult and paediatric traumatic brain injury. Intensive Care Med 2015;41:1067–76. doi:10.1007/s00134-015-3806-1. [8] Huang S-J, Hong W-C, Han Y-Y, Chen Y-S, Wen C-S, Tsai Y-S, et al. Clinical outcome of severe head injury using three different ICP and CPP protocol-driven therapies. Journal of Clinical Neuroscience 2006;13:818–22. doi:10.1016/j.jocn.2005.11.034. [9] Aries MJH, Czosnyka M, Budohoski KP, Steiner LA, Lavinio A, Kolias AG, et al. Continuous determination of optimal cerebral perfusion pressure in traumatic brain injury. Crit Care Med 2012;40:2456–63. doi:10.1097/CCM.0b013e3182514eb6. [10] Depreitere B, Güiza F, Van den Berghe G, Schuhmann MU, Maier G, Piper I, et al. Pressure autoregulation monitoring and cerebral perfusion pressure target recommendation in patients with severe traumatic brain injury based on minute-by-minute monitoring data. J Neurosurg 2014;120:1451–7. doi:10.3171/2014.3.JNS131500. [11] Paczynski RP. Osmotherapy. Basic concepts and controversies. Crit Care Clin 1997;13:105–29. [12] Schrot RJ, Muizelaar JP. Mannitol in acute traumatic brain injury. Lancet 2002;359:1633–4. doi:10.1016/S0140-6736(02)08545-8. [13] Winkler SR, Munoz-Ruiz L. Mechanism of action of mannitol. Surg Neurol 1995;43:59. [14] Kamel H, Navi BB, Nakagawa K, Hemphill JC, Ko NU. Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Crit Care Med 2011;39:554–9. doi:10.1097/CCM.0b013e318206b9be. [15] Rickard AC, Smith JE, Newell P, Bailey A, Kehoe A, Mann C. Salt or sugar for your injured brain? A meta-analysis of randomised controlled trials of mannitol versus hypertonic sodium solutions to manage raised intracranial pressure in traumatic brain injury. Emerg Med J 2014;31:679–83. doi:10.1136/emermed-2013-202679. [16] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC, Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–9. doi:10.3171/jns.1991.75.5.0731. [17] Coles JP, Minhas PS, Fryer TD, Smielewski P, Aigbirihio F, Donovan T, et al. Effect of hyperventilation on cerebral blood flow in traumatic head injury: clinical relevance and monitoring correlates. Crit Care Med 2002;30:1950–9. doi:10.1097/01.CCM.0000026331.91456.9A. [18] Diringer MN, Yundt K, Videen TO, Adams RE, Zazulia AR, Deibert E, et al. No reduction in cerebral metabolism as a result of early moderate hyperventilation following severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2000;92:7–13. doi:10.3171/jns.2000.92.1.0007. [19] Diringer MN, Videen TO, Yundt K, Zazulia AR, Aiyagari V, Dacey RG, et al. Regional cerebrovascular and metabolic effects of hyperventilation after severe traumatic brain injury. J Neurosurg 2002;96:103–8. doi:10.3171/jns.2002.96.1.0103.
  • 12. 12 [20] Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Hayes C, Sheinberg MA, et al. Effect of head elevation on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral blood flow in head-injured patients. J Neurosurg 1992;76:207–11. doi:10.3171/jns.1992.76.2.0207. [21] Rossi S, Zanier ER, Mauri I, Columbo A, Stocchetti N. Brain temperature, body core temperature, and intracranial pressure in acute cerebral damage. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2001;71:448–54. [22] Tokutomi T, Morimoto K, Miyagi T, Yamaguchi S, Ishikawa K, Shigemori M. Optimal temperature for the management of severe traumatic brain injury: effect of hypothermia on intracranial pressure, systemic and intracranial hemodynamics, and metabolism. Neurosurgery 2003;52:102–11; discussion 111-112. [23] Stretti F, Gotti M, Pifferi S, Brandi G, Annoni F, Stocchetti N. Body temperature affects cerebral hemodynamics in acutely brain injured patients: an observational transcranial color-coded duplex sonography study. Crit Care 2014;18:552. doi:10.1186/s13054-014-0552-7. [24] Greer DM, Funk SE, Reaven NL, Ouzounelli M, Uman GC. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke 2008;39:3029–35. doi:10.1161/STROKEAHA.108.521583. [25] Adelson PD, Wisniewski SR, Beca J, Brown SD, Bell M, Muizelaar JP, et al. Comparison of hypothermia and normothermia after severe traumatic brain injury in children (Cool Kids): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2013;12:546–53. doi:10.1016/S1474- 4422(13)70077-2. [26] Clifton GL, Valadka A, Zygun D, Coffey CS, Drever P, Fourwinds S, et al. Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomised trial. Lancet Neurol 2011;10:131–9. doi:10.1016/S1474- 4422(10)70300-8. [27] Maekawa T, Yamashita S, Nagao S, Hayashi N, Ohashi Y, Brain-Hypothermia Study Group. Prolonged mild therapeutic hypothermia versus fever control with tight hemodynamic monitoring and slow rewarming in patients with severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial. J Neurotrauma 2015;32:422–9. doi:10.1089/neu.2013.3197. [28] Zhang B-F, Wang J, Liu Z-W, Zhao Y-L, Li D-D, Huang T-Q, et al. Meta-analysis of the efficacy and safety of therapeutic hypothermia in children with acute traumatic brain injury. World Neurosurg 2015;83:567–73. doi:10.1016/j.wneu.2014.12.010. [29] Crossley S, Reid J, McLatchie R, Hayton J, Clark C, MacDougall M, et al. A systematic review of therapeutic hypothermia for adult patients following traumatic brain injury. Critical Care 2014;18:R75. doi:10.1186/cc13835. [30] Jiang J, Yu M, Zhu C. Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury: 1-year follow-up review of 87 cases. J Neurosurg 2000;93:546–9. doi:10.3171/jns.2000.93.4.0546. [31] Li J, Jiang J. Chinese Head Trauma Data Bank: effect of hyperthermia on the outcome of acute head trauma patients. J Neurotrauma 2012;29:96–100. doi:10.1089/neu.2011.1753. [32] Stocchetti N, Rossi S, Zanier ER, Colombo A, Beretta L, Citerio G. Pyrexia in head-injured patients admitted to intensive care. Intensive Care Med 2002;28:1555–62. doi:10.1007/s00134- 002-1513-1. [33] Microsoft Word - TEXTE_RFE_CCT_CRE_CRC-SFAR-SRLF.docx - RFE_CCT_CRE_CRC- SFAR-SRLF.pdf n.d. http://sfar.org/wp-content/uploads/2016/05/RFE_CCT_CRE_CRC-SFAR- SRLF.pdf (accessed December 15, 2016). [34] Yoshida S, Inoh S, Asano T, Sano K, Shimasaki H, Ueta N. Brain Free Fatty Acids, Edema, and Mortality in Gerbils Subjected to Transient, Bilateral Ischemia, and Effect of Barbiturate Anesthesia. Journal of Neurochemistry 1983;40:1278–86. doi:10.1111/j.1471- 4159.1983.tb13567.x. [35] Nordström CH, Messeter K, Sundbärg G, Schalén W, Werner M, Ryding E. Cerebral blood flow, vasoreactivity, and oxygen consumption during barbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Neurosurg 1988;68:424–31. doi:10.3171/jns.1988.68.3.0424. [36] Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, Marshall LF, Walker MD. High-dose barbiturate control of elevated intracranial pressure in patients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23. doi:10.3171/jns.1988.69.1.0015.
  • 13. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 [37] Ward JD, Becker DP, Miller JD, Choi SC, Marmarou A, Wood C, et al. Failure of prophylactic barbiturate coma in the treatment of severe head injury. J Neurosurg 1985;62:383–8. doi:10.3171/jns.1985.62.3.0383. [38] Dearden NM, McDowall DG. Comparison of etomidate and althesin in the reduction of increased intracranial pressure after head injury. Br J Anaesth 1985;57:361–8. doi:10.1093/bja/57.4.361. [39] Stover JF, Stocker R. Barbiturate coma may promote reversible bone marrow suppression in patients with severe isolated traumatic brain injury. Eur J Clin Pharmacol 1998;54:529–34. [40] Hutchinson PJ, Corteen E, Czosnyka M, Mendelow AD, Menon DK, Mitchell P, et al. Decompressive craniectomy in traumatic brain injury: the randomized multicenter RESCUEicp study (www.RESCUEicp.com). Acta Neurochir Suppl 2006;96:17–20. Figures, tableaux et légendes : Figure 1 : Courbe pression –volume cérébral et courbe de PIC associée. Figure 2 : Représentation schématique des cascades vertueuses et vicieuses de la théorie de Rosner. PIC : pression intracrânienne. Figure 3 : Courbe d'autorégulation cérébrale : variation du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction de la pression artérielle moyenne (PAM) chez les sujets sains et patients traumatisés crâniens. Variation du diamètre des vaisseaux sanguins cérébraux sur le plateau d'autorégulation.
  • 14. 14 Figure 4 et 5 : Stratégie de prise en charge de l’HTIC
  • 15. SFAR - Le Congrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15
  • 16. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Préconditionnement en chirurgie majeure non cardiaque Auteurs : Pascal Chiari1 , Matthias Jacquet-Lagrèze1 , Jean-Luc Fellahi1 1 Service d’Anesthésie-Réanimation – Hôpital louis Pradel – Hospices Civils de Lyon – 28, avenue du Doyen Lépine, 69677 Bron, France Auteur correspondant : Dr Pascal Chiari Email : pascal.chiari@chu-lyon.fr Conflits d’intérêts : aucun Points Essentiels • Le préconditionnement consiste à envoyer un signal protecteur à un organe tel que le myocarde afin d’augmenter sa tolérance aux lésions d’ischémie-reperfusion. • Compte tenu de la permanence du risque d’ischémie myocardique au cours de la chirurgie majeure non cardiaque, le préconditionnement est particulièrement adapté à cette situation clinique. • Le préconditionnement à distance et le préconditionnement induit par les agents anesthésiques halogénés sont les deux processus les plus utilisés en conditions opératoires. • Ce concept expérimental a donné lieu à une très abondante production scientifique, sans que les preuves irréfutables de son efficacité n’aient encore été apportées en conditions cliniques. • Du fait de multiples facteurs interférant avec le préconditionnement, le clinicien doit envisager une prise en charge globale, et certainement multimodale, de la cardioprotection périopératoire.
  • 17. 2 Introduction La notion de cardioprotection induite par le préconditionnement ischémique, née il y a un peu plus de 30 ans, a d’emblée soulevé un enthousiasme important dans la communauté des professionnels de l’anesthésie [1]. Cette nouvelle approche de la cardioprotection allait-elle enfin permettre une avancée majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire au cours de la chirurgie majeure non cardiaque ? Force est de constater que, bien des années après cette première publication princeps, la permanence du risque cardiovasculaire au cours de la chirurgie non cardiaque demeure un problème de santé publique [2,3]. Certains s’interrogent alors sur la transférabilité du concept, très étudié expérimentalement, vers la clinique [4]. Il faut rappeler ici que la plupart des travaux cliniques portant sur le préconditionnement ont été initialement menés en chirurgie cardiaque, du fait des conditions quasi expérimentales d’ischémie-reperfusion qu’engendre ce type d’intervention. Le préconditionnement en chirurgie non cardiaque a été étudié plus tardivement. Une mise au point autour de cette thématique paraît donc utile. Après une rapide présentation du sujet et de ses mécanismes, nous aborderons ici les aspects cliniques et les questions que soulèvent ces travaux. 1) Le préconditionnement C’est donc en 1986 que Murry et al., après plusieurs travaux préliminaires, décrivent pour la première fois le phénomène du préconditionnement ischémique [1]. Sur un modèle expérimental in vivo, l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion coronaire non létales (4 cycles répétés de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion) préalablement à une ischémie soutenue de 40 min a augmenté très significativement la tolérance du myocarde à l’ischémie reperfusion. La taille de la nécrose myocardique, mesurée au 4ème jour post- infarctus, passait ainsi de 29 % de la zone à risque à seulement 7 %, soit une réduction de 75 % des dégâts tissulaires ! Ces auteurs venaient tout simplement de mettre le doigt sur la
  • 18. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 technique de cardioprotection la plus puissante connue à ce jour vis-à-vis d’un stress ischémique. Qui plus est, il faut souligner le caractère assez provocateur de ce concept : une ischémie préalable protège de l’ischémie ! On sait depuis que les patients souffrant d’angine de poitrine dans les heures précédant un infarctus du myocarde ont effectivement une réduction de la taille de la nécrose myocardique, et un meilleur taux de survie, que ceux ayant un infarctus du myocarde inaugural [5,6]. Un engouement sans pareil a saisi les laboratoires du monde entier, aboutissant à une énorme production scientifique. Ces travaux ayant pour objectif de caractériser le phénomène du préconditionnement, d’en comprendre les mécanismes afin si possible de le mimer pharmacologiquement et de l’amplifier. Ce processus a d’ores et déjà été retrouvé dans toutes les espèces animales, ainsi que chez l’homme. À ce propos, l’équipe de Jean-Luc Hanouz, en analysant des fragments d’oreillettes droites au cours de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, a montré à plusieurs reprises que le myocarde humain répond parfaitement au préconditionnement [7,8]. De plus, outre le myocarde, de nombreux organes tels que le rein, le cerveau, le poumon, le muscle squelettique, le tissu digestif sont préconditionnables. Il s’agit donc d’un phénomène ubiquitaire, qui touche toutes les espèces et s’étend à tous les tissus. Pour autant, le préconditionnement n’est pas un phénomène « magique » qui répond à toutes les situations critiques. Il augmente le temps de survenue de la nécrose, en décalant vers la droite la courbe d’apparition d’une lésion en fonction du temps, mais il n’empêche pas la survenue de la nécrose. La reperfusion précoce reste donc toujours le moyen électif de limiter les dégâts tissulaires. De même, plusieurs éléments modulent ce processus. Le préconditionnement s’estompe par exemple avec l’âge avancé (il est donc probablement inefficace chez le grand vieillard) et en cas d’hyperglycémie, toutes conditions fréquemment rencontrées en cours des interventions chirurgicales.
  • 19. 4 Les différents modes de conditionnement Outre le préconditionnement classique, découvert par Murry et al., 3 autres modes de conditionnement du myocarde ont été décrits depuis lors (Fig. 1). Au début des années 90, l’équipe de Kloner observe qu’une ischémie myocardique régionale induit un effet protecteur sur une partie adjacente du myocarde [9]. On sait désormais que ce processus, connu sous le terme de préconditionnement à distance (Remote Ischemic Preconditioning), se propage d’un organe à un autre [10]. Une ischémie brève d’un rein ou du tube digestif par exemple peut induire une protection du myocarde ou du cerveau. Le signal protecteur est transféré de la zone ischémique vers le myocarde par voie neuronale et/ou humorale, sans que les médiateurs n’aient été encore clairement identifiés. Le délai séparant le signal ischémique inducteur de la protection de l’ischémie délétère est un paramètre fondamental. Il a ainsi permis d’établir 2 fenêtres de protection : le préconditionnement précoce (ou classique, initialement décrit par Murry et al.) durant 1 à 2 heures, et le préconditionnement tardif (Second Window of Preconditioning) qui réapparaît vers la 24ème heure et persiste jusque vers la 72ème heure [11]. Cette réapparition tardive du préconditionnement fait suite à des néo-synthèses protéiques, telles que les NO synthases et la COX2, par exemple. Ce préconditionnement tardif peut avoir une pertinence clinique toute particulière en chirurgie non cardiaque, sachant que l’ischémie myocardique peut survenir de façon retardée [12]. Enfin, au début des années 2000, l’équipe de Vinten-Johansen décrit le phénomène du postconditionnement ischémique [13]. Ces auteurs ont alors montré que l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion dès les premiers instants de la reperfusion, c’est-à- dire juste après l’ischémie délétère et non pas juste avant comme dans le préconditionnement,
  • 20. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 induisait une protection du même ordre que le préconditionnement. Les lésions tissulaires peuvent donc être limitées par la simple modification des conditions de reperfusion. Du préconditionnement ischémique au préconditionnement pharmacologique L’induction du signal préconditionnant, classiquement déclenché par une ischémie brève, sublétale et répétée, peut aussi être mise en jeu par plusieurs substances pharmacologiques (agents cardioprotecteurs) qui vont mimer le processus ischémique et aboutir à une protection du même ordre. Parmi les agents les plus étudiés dans le domaine de l’anesthésie, les anesthésiques volatils halogénés ont tous montré (des plus anciens l’enflurane et l’éthrane, aux plus récents le sévoflurane et le desflurane, en passant par le plus étudié expérimentalement, l’isoflurane) des effets pré- et postconditionnants [14]. Les morphiniques, les dérivés nitrés, le lévosimendan, la lidocaïne, le sildénafil, l’insuline font par exemple aussi partie de ces agents cardioprotecteurs. Mécanismes physiopathologiques Une littérature extrêmement abondante a abordé l’aspect mécanistique du préconditionnement. Ces travaux ont pour objet de comprendre ce processus, d’en décrypter les mécanismes notamment à l’échelle cellulaire, afin d’identifier les substances pharmacologiques pouvant mimer et amplifier le signal cardioprotecteur. De très nombreux travaux, portant sur des espèces animales variées, sur des modèles in vivo et in vitro, ont donc tenté de décrire les différentes voies de signalisation. Les mécanismes d’action du préconditionnement sont complexes, incomplètement élucidés et mettent en jeu plusieurs voies de signalisation qui interagissent. Il est classiquement admis que des inducteurs (« triggers ») entraînent des modifications intracellulaires (« médiateurs ») avant d’aboutir à des cibles (« effecteurs ») déclenchant le préconditionnement.
  • 21. 6 Triggers Lorsque le signal préconditionnant parvient au tissu myocardique, l’information passe notamment, à l’échelle cellulaire, par une activation de récepteurs de la surface membranaire tels que les récepteurs couplés aux protéines G inhibitrices (récepteurs A1 de l’adénosine, delta opioïdes, B2 de la bradykinine) [15]. Les études basées sur l’utilisation de substances en émulsion lipidique ont aussi montré l’implication des radeaux lipidiques, microdomaines de la membrane plasmique, qui sont des zones de signalisation préférentielle [16,17]. De nombreux canaux membranaires sont aussi impliqués dans la transmission du signal. Parmi ceux-ci, les canaux potassiques ATP-dépendants (K-ATP) ont été très étudiés [18]. L’existence et le fonctionnement de ces canaux à l’échelle du sarcolemme sont bien identifiés. Leur ouverture provoque une sortie de potassium vers le milieu extracellulaire, induit une diminution du potentiel d’action, une hyperpolarisation cellulaire, une baisse du contenu intracellulaire en calcium et préserve ainsi le stock en ATP. À, ce propos, il convient de souligner que l’effet hypoglycémiant des sulfamides, tels que le glibenclamide, est lié à une augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas via une inhibition de l’ouverture des canaux K-ATP. L’utilisation au laboratoire des sulfamides a d’ailleurs bien montré qu’ils étaient capables d’inhiber le préconditionnement ischémique et pharmacologique [19]. L’existence de ces canaux K-ATP sur la mitochondrie, bien que très souvent rapportée, ainsi que leur mode d’action, ont fait l’objet de controverses et n’ont toujours pas été confirmés [20-25]. Médiateurs La transmission du signal vers le milieu intracellulaire passe par l’activation de plusieurs cascades de protéines kinases. Parmi ces voies extrêmement complexes et qui interagissent entre-elles, 2 ont particulièrement été étudiées [26]. La voie RISK (Reperfusion Injury Salvage Kinase) met en jeu la phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) qui phosphoryle Akt et
  • 22. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 parallèlement active la voie ERK ½. Ces voies mettent notamment en jeu les NO synthases, la GSK-3-béta et inactivent des protéines pro-apoptotiques telles que BIM, BAX et BAD. L’autre voie de cardioprotection préférentiellement décrite est la voie SAFE (Survivor Activating Factor Enhancement) qui implique l’activation du TNF-α et aboutit à une activation de la voie JAK/STAT. Effecteurs La dernière étape de la transduction du signal n’est pas encore précisément identifiée mais se situe probablement à l’échelle mitochondriale. Sous l’effet d’une ischémie-reperfusion, la mitochondrie est en effet le siège d’un processus pathologique majeur décrit sous le terme de transition de perméabilité mitochondriale [27]. La membrane interne mitochondriale perd alors ses propriétés d’imperméabilité, faisant communiquer la matrice mitochondriale et le cytosol, induisant un effondrement du potentiel de la membrane interne, un arrêt de la synthèse d’ATP, un gonflement mitochondrial et une fuite dans le cytosol d’agents pro- apoptotiques, tels que le cytochrome C. Cette perméabilisation de la membrane interne mitochondriale correspond à l’agencement et l’ouverture d’un pore, méga-canal multi- protéique non sélectif. Parmi les protéines identifiées comme constituant ce pore, la cyclophiline D a fait l’objet de plusieurs travaux tant expérimentaux que cliniques [28,29]. La cyclosporine A, molécule immunosuppressive bien connue, ralentit l’ouverture du pore de transition mitochondrial en se fixant sur la cyclophiline D et pourrait ainsi avoir des effets cardioprotecteurs [30-32]. La chaîne respiratoire, et notamment le complexe I, lieu préférentiel de production des radicaux libres de l’oxygène (Radical Oxygen Species) lors de la reperfusion, est aussi certainement impliquée dans ce processus de transition de perméabilité [33,34]. Enfin, il faut souligner l’interaction probable entre la mitochondrie et le réticulum sarcoplasmique, lieu de stockage du calcium intracellulaire, notamment en raison de l’existence de zones de contact entre ces 2 organites, les MAM (Mitochondria-Associated
  • 23. 8 Membranes) [35-37]. La signalisation du préconditionnement pourrait ainsi induire une cardioprotection en retardant l’ouverture de ce pore de transition de perméabilité mitochondriale et en augmentant par conséquent la tolérance cellulaire au stress ischémique. 2) Modalités pratiques de mise en œuvre du préconditionnement Sur le plan clinique, 2 techniques de préconditionnement ont plus particulièrement été étudiées au cours de la phase opératoire, le préconditionnement à distance et le préconditionnement induit par les halogénés. Nous nous limiterons donc dans le reste de l’exposé à la description de ces 2 processus. La technique de préconditionnement à distance la plus couramment employée consiste à induire une ischémie régionale brève, le plus fréquemment au niveau du membre supérieur ou inférieur. Un brassard, positionné à la racine du bras ou de la cuisse du patient, est gonflé au- delà de la pression systémique afin d’induire une ischémie du membre en aval. Dans les études publiées, ce brassard est classiquement gonflé à 200 mmHg pendant 5 min, puis relâché 5 min. Ce cycle ischémie/reperfusion étant répété 3 ou 4 fois. Concernant le préconditionnement pharmacologique périopératoire, la technique la plus employée est l’administration d’agents anesthésiques halogénés, en lieu et place du propofol. La problématique étant de chercher à savoir si une anesthésie conduite sous halogénés est susceptible d’apporter une cardioprotection efficace et/ou une amélioration clinique significative par rapport à une anesthésie conduite sous propofol. 3) Données cliniques actuelles Le préconditionnement à distance a fait l’objet d’une littérature déjà importante, surtout dans le domaine de la chirurgie cardiaque, du syndrome coronarien aigu et de l’angioplastie
  • 24. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 coronaire, mais aussi dans le domaine de la chirurgie non cardiaque [10,38,39]. En 2007, Ali et al. démontrent que 2 clampages intermittents de l’artère iliaque commune, d’une durée de 10 min, espacés d’une période de reperfusion de 10 min, étaient capables de réduire de 27 % l’incidence des lésions myocardiques et de 23 % l’atteinte de la fonction rénale chez des patients opérés d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [40]. D’autres organes que le cœur pourraient aussi bénéficier de cette protection tissulaire. Li et al. observent que le préconditionnement à distance apporte une amélioration du rapport PaO2/FiO2, une baisse des taux d’interleukine-6 et de TNF-α au cours de la chirurgie pulmonaire et une baisse des biomarqueurs de lésions intestinales au cours de la chirurgie pour anévrysme de l’aorte abdominale [41,42]. De même, la fonction rénale serait préservée au cours de la chirurgie de transplantation rénale [43]. Enfin, au cours de la chirurgie carotidienne et de la chirurgie de résection de tumeurs cérébrales, l’application d’un préconditionnement à distance pourrait réduire les lésions ischémiques cérébrales, mesurées par IRM [44,45]. Cependant, d’autres publications sont venues contredire ces résultats encourageants. Ainsi, dans une étude portant sur 201 patients opérés de chirurgie vasculaire, Garcia et al. ne trouvent pas de bénéfice en terme de taux sériques postopératoires de troponine suite à l’application de 3 cycles de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion d’un brassard positionné au membre supérieur [46]. Deux autres études effectuées en chirurgie orthopédique et en chirurgie abdominale, portant sur le même critère de taux sériques postopératoires de troponine, retrouvent des résultats identiques [47,48]. En chirurgie de l’aorte abdominale, Murphy et al. ne retrouvent pas non plus d’amélioration de la fonction rénale postopératoire [49]. Enfin, dans une étude effectuée en chirurgie vasculaire et portant sur 436 patients, le préconditionnement à distance n’a pas montré d’efficacité sur un critère composite de morbi-mortalité [50]. L’analyse de la littérature laisse donc le clinicien dans l’expectative quant à l’efficacité du préconditionnement à distance, certes simple à réaliser, sans danger et n’entraînant pas de
  • 25. 10 surcoût, mais dont l’efficacité est loin d’être clairement établie. Si l’on sort du strict domaine de la chirurgie majeure non cardiaque, on doit aussi garder à l’esprit les 2 grosses études effectuées en chirurgie cardiaque, RIPHeart et ERICCA, des essais prospectifs, randomisés, multicentriques, portant respectivement sur 1385 et 1612 patients, qui n’ont pas non plus montré d’efficacité du préconditionnement à distance en termes de morbi-mortalité [51,52]. Concernant le préconditionnement pharmacologique induit par les agents anesthésiques halogénés, clairement établi sur le plan expérimental, là aussi une importante littérature a cherché à établir l’intérêt d’une anesthésie conduite sous halogénés versus une anesthésie sous propofol. Concernant l’effet cardioprotecteur des halogénés, la méta-analyse conduite par Landoni n’a pu conclure au bénéfice d’une technique anesthésique, notamment en raison du manque d’évènements cardiovasculaires reportés [53] ! Zangrillo et al., comparant une anesthésie conduite sous sévoflurane versus propofol chez 88 patients opérés de chirurgie thoracique ou vasculaire, n’ont pas retrouvé de bénéfice en termes de taux sériques postopératoires de troponine I [54]. Enfin, plus récemment, Lurati Buse et al. ont mené une étude multicentrique chez 385 patients opérés de chirurgie majeure, générale, orthopédique ou vasculaire [55]. Dans cette étude, sur un critère composite d’ischémie myocardique, le sévoflurane n’a pas démontré de supériorité par rapport au propofol. Concernant l’effet protecteur tissulaire des halogénés vis-à-vis d’autres organes que le cœur, les avis sont partagés. En chirurgie hépatique, Beck-Schimmer et al. ont conduit 2 études montrant un effet préconditionnant et postconditionnant du sévoflurane, avec une réduction des taux sériques de transaminases et des complications postopératoires [56,57]. Par contre, ces mêmes auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice du sévoflurane lors d’une étude multicentrique dans le cadre de la transplantation hépatique [58]. Pour ce qui est de la chirurgie pulmonaire, les avis sont ici aussi partagés. De Conno et Schilling notent une réduction des marqueurs de l’inflammation lors d’anesthésies conduites sous sévoflurane et desflurane, par rapport à des anesthésies sous
  • 26. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 propofol [59,60]. Mais Beck-Schimmer et al., dans un travail multicentrique plus récent portant sur 460 patients opérés sous ventilation sélective, n’observent aucune baisse de morbi- mortalité en comparant le desflurane au propofol [61]. Ce qui est corroboré par la méta- analyse publiée la même année par Uhlig et al. [62]. Il se dégage de ce rapide tour d’horizon de la littérature une idée assez directrice. En condition clinique, le préconditionnement, qu’il soit effectué à distance ou induit par un agent anesthésique halogéné, ne semble pas apporter de bénéfice flagrant au patient opéré d’une chirurgie majeure non cardiaque. Le clinicien se retrouve ainsi confronté à un dilemme. Tout comme dans le domaine de la chirurgie cardiaque, la chirurgie non cardiaque, bien que pourvoyeuse de complications périopératoires sévères, notamment sur le plan cardiovasculaire, ne semble pas répondre favorablement aux effets protecteurs du préconditionnement. Il y a donc un fossé entre les données expérimentales, quasi toutes clairement en faveur de ce type de protection d’organes, et les données cliniques périopératoires, qui sont nettement moins élogieuses. 4) Perspectives cliniques Il faut à ce stade bien avoir à l’esprit que, si le tissu myocardique humain répond parfaitement à la cardioprotection induite par le préconditionnement, les conditions opératoires sont radicalement différentes des conditions de laboratoire. L’hétérogénéité de la population chirurgicale, que ce soit en termes d’âge, de sexe, de traitements médicamenteux associés, de comorbidité, n’a que peu de rapport avec le laboratoire expérimental, qui étudie des lignées homogènes, dépourvues de pathologies adjacentes, et soumises à un stress ischémique stéréotypé.
  • 27. 12 La littérature peut toutefois apporter elle aussi un élément de réponse. Celle-ci nous apprend notamment qu’il existe une synergie entre les différents modes de préconditionnement. Par exemple, le préconditionnement à distance semble d’autant plus efficace qu’il est associé à une anesthésie par isoflurane, alors qu’il n’apporte pas de bénéfice réel chez les patients opérés sous propofol [63]. De même, dans une étude expérimentale, nous avions montré que 2 modes de postconditionnement infra-efficaces, un postconditionnement par de l’isoflurane à 0.5 MAC et un postconditionnement ischémique se révélaient particulièrement protecteurs lorsque ces 2 traitements étaient cumulés [64]. Il semble donc y avoir une sommation des effets protecteurs. Qui plus est, de nombreux éléments fréquemment rencontrés au cours de la phase opératoire peuvent interférer avec le préconditionnement. L’hyperglycémie périopératoire, pourvoyeuse de nombreuses complications, réduit très significativement l’efficacité du préconditionnement induit par un halogéné [65,66]. En cas d’hyperglycémie, seule la sommation de 2 modes de postconditionnement par le sévoflurane et par la ciclosporine est capable de protéger efficacement le myocarde contre une ischémie [67]. Dans le même ordre d’idée, l’abolition du préconditionnement ischémique par une hyperglycémie peut être restaurée en présence d’un traitement par Simvastatine® [68]. Cet effet pléiotrope des statines, qui semble médié par un effet sur la synthèse de la protéine cardioprotectrice Rho, expose d’ailleurs un effet rebond [69]. L’absence de réintroduction précoce d’un traitement par statines chez les patients traités chroniquement par ces molécules multipliait par 2,9 le risque de survenue un d’infarctus du myocarde périopératoire au cours de la chirurgie de cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [70]. Les sulfamides hypoglycémiants, dont nous avons déjà évoqué l’effet inhibiteur de l’ouverture des canaux K-ATP, semblent aussi abolir le préconditionnement à distance [71]. Parallèlement, l’insulinothérapie semble réduire les évènements cardiovasculaires au cours de la chirurgie vasculaire [72]. De toute évidence, la prise en compte et le traitement des
  • 28. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 dysglycémies peropératoires, tout comme la gestion périopératoire optimale des traitements concomitants, sont des éléments que le clinicien doit aussi appréhender dans cette stratégie de cardioprotection périopératoire. Dans un autre registre, l’hyperoxygénation périopératoire, qui affecte la survie à long terme des opérés de chirurgie abdominale, a certainement un impact sur ces notions de conditionnement, de par le stress radicalaire induit par cet excès d’oxygène [73]. D’ailleurs, la même équipe a retrouvé un surrisque de complications cardiovasculaires dans cette cohorte de l’étude « PROXI » [74]. Ces travaux sont à rapprocher des résultats de l’étude « AVOID », qui démontre une aggravation des lésions myocardiques chez les patients suroxygénés au décours d’un infarctus du myocarde [75]. Là encore, il est hautement probable qu’une oxygénation mal contrôlée peut interférer avec ces processus de conditionnement périopératoire. Conclusion Trente ans après la découverte du préconditionnement myocardique, une littérature extrêmement abondante a complexifié l’analyse de ce processus. Sur un plan expérimental, les travaux sont assez univoques quant à la réalité du phénomène et sa reproductibilité. Ils tentent toujours de décrypter les mécanismes forts complexes afin de proposer des solutions pharmacologiques à nos patients. Sur le plan clinique, la translation du processus est à ce jour beaucoup plus incertaine. Certes, les conditions opératoires sont très différentes du contexte du laboratoire de recherche. Mais la non prise en compte par le clinicien des multiples facteurs interférant avec le préconditionnement est aussi probablement en cause dans ces études désespérément négatives [76]. Plus que jamais, c’est par une prise en charge globale et certainement multimodale que le clinicien parviendra à induire une cardioprotection, et même
  • 29. 14 une protection d’organe au sens large. Dans cette perspective, le préconditionnement a possiblement sa place. Les futures études cliniques à conduire en chirurgie majeure non cardiaque devront certainement intégrer cette approche multimodale de la protection d’organe.
  • 30. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15 Figure 1 : les différents modes de conditionnement ↑ Ischémie Préconditionnement Ischémique Reperfusion Préconditionnement Pharmacologique Traitement Préconditionnant Postconditionnement Ischémique Postconditionnement Pharmacologique Ischémies – Reperfusions brèves ↑ ↑ Ischémies – Reperfusions brèves Traitement Postconditionnant ↑ Préconditionnement Ischémique Tardif 24 - 72 h Voies humorale / neuronale Préconditionnement à distance
  • 31. 16 Références 1. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986;74:1124-36. 2. Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation (VISION) Study Investigators, Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, Walsh M, Berwanger O, Villar JC, Wang CY, Garutti RI, Jacka MJ, Sigamani A, Srinathan S, Biccard BM, Chow CK, Abraham V, Tiboni M, Pettit S, Szczeklik W, Lurati Buse G, Botto F, Guyatt G, Heels-Ansdell D, Sessler DI, Thorlund K, Garg AX, Mrkobrada M, Thomas S, Rodseth RN, Pearse RM, Thabane L, McQueen MJ, VanHelder T, Bhandari M, Bosch J, Kurz A, Polanczyk C, Malaga G, Nagele P, Le Manach Y, Leuwer M, Yusuf S. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012;307:2295-304. 3. Fellahi JL, Godier A, Benchetrit D, Berthier F, Besch G, Bochaton T, Bonnefoy-Cudraz E, Coriat P, Gayat E, Hong A, Jenck S, Le Gall A, Longrois D, Martin AC, Pili-Floury S, Piriou V, Provenchère S, Rozec B, Samain E, Schweizer R, Billard V. Perioperative management of patients with coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery: Summary from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2017 convention. Anaesth Crit Care Pain Med 2018;37:367- 374. 4. Lefer DJ and Marban E. Is cardioprotection dead? Circulation 2017;136:98-109. 5. Ottani F, Galvani M, Ferrini D, Sorbello F, Limonetti P, Pantoli D, Rusticali F. Prodromal angina limits infarct size. A role for ischemic preconditioning. Circulation 1995;91:291-7. 6. Ishihara M, Sato H, Tateishi H, Kawagoe T, Shimatani Y, Kurisu S, Sakai K, Ueda K. Implications of prodromal angina pectoris in anterior wall acute myocardial infarction: acute angiographic findings and long-term prognosis. J Am Coll Cardiol 1997;30:970-5.
  • 32. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 17 7. Hanouz JL, Yvon A, Massetti M, Lepage O, Babatasi G, Khayat A, Bricard H, Gérard JL. Mechanisms of desflurane-induced preconditioning in isolated human right atria in vitro. Anesthesiology 2002;97:33-41. 8. Hanouz JL, Zhu L, Lemoine S, Durand C, Lepage O, Massetti M, Khayat A, Plaud B, Gerard JL. Reactive oxygen species mediate sevoflurane- and desflurane-induced preconditioning in isolated human right atria in vitro. Anesth Analg 2007;105:1534-9. 9. Przyklenk K, Bauer B, Ovize M, Kloner RA, Whittaker P. Regional ischemic 'preconditioning' protects remote virgin myocardium from subsequent sustained coronary occlusion. Circulation 1993;87:893-9. 10. Heusch G, Botker HE, Przyklenk K, Redington A, Yellon D. Remote ischemic conditioning. J Am Coll Cardiol 2015;65:177-95. 11. Hausenloy DJ and Yellon DM. The second window of preconditioning (SWOP) where are we now? Cardiovasc Drugs Ther 2010;24:235-54. 12. Lucchinetti E, Aguirre J, Feng J, Zhu M, Suter M, Spahn DR, Härter L, Zaugg M. Molecular evidence of late preconditioning after sevoflurane inhalation in healthy volunteers. Anesth Analg 2007;105:629-40. 13. Zhao ZQ, Corvera JS, Halkos ME, Kerendi F, Wang NP, Guyton RA, Vinten-Johansen J. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H579-88. 14. Pagel PS and Crystal GJ. The Discovery of Myocardial Preconditioning Using Volatile Anesthetics: A History and Contemporary Clinical Perspective. J Cardiothorac Vasc Anesth 2018;32:1112-1134. 15. Cohen MV and Downey JM. Signalling pathways and mechanisms of protection in pre- and postconditioning: historical perspective and lessons for the future. Br J Pharmacol 2015;172:1913-32.
  • 33. 18 16. Chiari PC, Pagel PS, Tanaka K, Krolikowski JG, Ludwig LM, Trillo RA Jr., Puri N, Kersten JR, Warltier DC. Intravenous emulsified halogenated anesthetics produce acute and delayed preconditioning against myocardial infarction in rabbits. Anesthesiology 2004;101:1160-6. 17. Lucchinetti E, Schaub MC, Zaugg M. Emulsified intravenous versus evaporated inhaled isoflurane for heart protection: old wine in a new bottle or true innovation? Anesth Analg 2008;106:1346-9. 18. Wang Y, Haider HK, Ahmad N, Ashraf M. Mechanisms by which K(ATP) channel openers produce acute and delayed cardioprotection. Vascul Pharmacol 2005;42:253-64. 19. Kersten JR, Schmeling TJ, Pagel PS, Gross GJ, Warltier DC. Isoflurane mimics ischemic preconditioning via activation of K(ATP) channels: reduction of myocardial infarct size with an acute memory phase. Anesthesiology 1997;87:361-70. 20. Dos Santos P, Kowaltowski AJ, Laclau MN, Seetharaman S, Paucek P, Boudina S, Thambo JB, Tariosse L, Garlid KD. Mechanisms by which opening the mitochondrial ATP- sensitive K(+) channel protects the ischemic heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;283:H284-95. 21. Murata M, Akao M, O'Rourke B, Marban E. Mitochondrial ATP-sensitive potassium channels attenuate matrix Ca(2+) overload during simulated ischemia and reperfusion: possible mechanism of cardioprotection. Circ Res 2001;89:891-8. 22. Pain T, Yang XM, Critz SD, Yue Y, Nakano A, Liu GS, Heusch G, Cohen MV, Downey JM. Opening of mitochondrial K(ATP) channels triggers the preconditioned state by generating free radicals. Circ Res 2000;87:460-6. 23. Hanley PJ, Mickel M, Löffler M, Brandt U, Daut J. KATP channel-independent targets of diazoxide and 5-hydroxydecanoate in the heart. J Physiol 2002;542:735-41. 24. Hanley PJ, Drose S, Brandt U, Lareau RA, Banerjee AL, Srivastava DK, Banaszak LJ, Barycki JJ, Van Veldhoven PP, Daut J. 5-Hydroxydecanoate is metabolised in mitochondria and creates a rate-limiting bottleneck for beta-oxidation of fatty acids. J Physiol 2005;562:307-18.
  • 34. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 19 25. Garlid KD and Halestrap AP. The mitochondrial K(ATP) channel--fact or fiction? J Mol Cell Cardiol 2012;52:578-83. 26. Bell RM, Bøtker HE, Carr RD, Davidson SM, Downey JM, Dutka DP, Heusch G, Ibanez B, Macallister R, Stoppe C, Ovize M, Redington A, Walker JM, Yellon DM. 9th Hatter Biannual Meeting: position document on ischaemia/reperfusion injury, conditioning and the ten commandments of cardioprotection. Basic Res Cardiol 2016;111:41. 27. Ong SB, Dongworth RK, Cabrera-Fuentes HA, Hausenloy DJ. Role of the MPTP in conditioning the heart - translatability and mechanism. Br J Pharmacol 2015;172:2074-84. 28. Nakagawa T, Shimizu S, Watanabe T, Yamaguchi O, Otsu K, Yamagata H, Inohara H, Kubo T, Tsujimoto Y. Cyclophilin D-dependent mitochondrial permeability transition regulates some necrotic but not apoptotic cell death. Nature 2005;434:652-8. 29. Baines CP, Kaiser RA, Purcell NH, Blair NS, Osinska H, Hambleton MA, Brunskill EW, Sayen MR, Gottlieb RA, Dorn GW, Robbins J, Molkentin JD. Loss of cyclophilin D reveals a critical role for mitochondrial permeability transition in cell death. Nature 2005;434:658-62. 30. Piot C, Croisille P, Staat P, Thibault H, Rioufol G, Mewton N, Elbelghiti R, Cung TT, Bonnefoy E, Angoulvant D, Macia C, Raczka F, Sportouch C, Gahide G, Finet G, Andre-Fouet X, Revel D, Kirkorian G, Monassier JP, Derumeaux G, Ovize M. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;359:473-81. 31. Chiari P, Angoulvant D, Mewton N, Desebbe O, Obadia JF, Robin J, Farhat F, Jegaden O, Bastien O, Lehot JJ, Ovize M. Cyclosporine protects the heart during aortic valve surgery. Anesthesiology 2014;121:232-8. 32. Cung TT, Morel O, Cayla G, Rioufol G, Garcia-Dorado D, Angoulvant D, Bonnefoy-Cudraz E, Guerin P, Elbaz M, Delarche N, Coste P, Vanzetto G, Metge M, Aupetit JF, Jouve B, Motreff P, Tron C, Labeque JN, Steg PG, Cottin Y, Range G, Clerc J, Claeys MJ, Coussement P, Prunier F, Moulin F, Roth O, Belle L, Dubois P, Barragan P, Gilard M, Piot C, Colin P, De Poli F, Morice MC,
  • 35. 20 Ider O, Dubois-Rande JL, Unterseeh T, Le Breton H, Beard T, Blanchard D, Grollier G, Malquarti V, Staat P, Sudre A, Elmer E, Hansson MJ, Bergerot C, Boussaha I, Jossan C, Derumeaux G, Mewton N, Ovize M. Cyclosporine before PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2015;373:1021-31. 33. Kevin LG, Novalija E, Stowe DF. Reactive oxygen species as mediators of cardiac injury and protection: the relevance to anesthesia practice. Anesth Analg 2005;101:1275-87. 34. Teixeira G, Abrial M, Portier K, Chiari P, Couture-Lepetit E, Tourneur Y, Ovize M, Gharib A. Synergistic protective effect of cyclosporin A and rotenone against hypoxia-reoxygenation in cardiomyocytes. J Mol Cell Cardiol 2013;56:55-62. 35. Rizzuto R, De Stefani D, Raffaello A, Mammucari C. Mitochondria as sensors and regulators of calcium signalling. Nat Rev Mol Cell Biol 2012;13:566-78. 36. Eisner V, Csordás G, Hajnóczky G. Interactions between sarco-endoplasmic reticulum and mitochondria in cardiac and skeletal muscle - pivotal roles in Ca²⁺ and reactive oxygen species signaling. J Cell Sci 2013;126:2965-78. 37. Wu S and Zou MH. Mitochondria-associated endoplasmic reticulum membranes in the heart. Arch Biochem Biophys 2019;662:201-212. 38. Le Page S, Bejan-Angoulvant T, Angoulvant D, Prunier F. Remote ischemic conditioning and cardioprotection: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Basic Res Cardiol 2015;110:11. 39. Sivaraman V, Pickard JMJ, Hausenloy DJ. Remote ischaemic conditioning: cardiac protection from afar. Anaesthesia 2015;70:732-48. 40. Ali ZA, Callaghan CJ, Lim E, Ali AA, Nouraei SA, Aktar AM, Boyle JR, Varty K, Kharbanda RK, Dutka DP, Gaunt ME. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury
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  • 38. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 23 54. Zangrillo A, Testa V, Aldrovandi V, Tuoro A, Casiraghi G, Cavenago F, Messina M, Bignami E, Landoni G. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac surgery: a randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011;25:902-7. 55. Lurati Buse GA, Schumacher P, Seeberger E, Studer W, Schuman RM, Fassl J, Kasper J, Filipovic M, Bolliger D, Seeberger MD. Randomized comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Circulation 2012;126:2696-704. 56. Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Urech S, De Conno E, Wittlinger M, Puhan M, Jochum W, Spahn DR, Graf R, Clavien PA. A randomized controlled trial on pharmacological preconditioning in liver surgery using a volatile anesthetic. Ann Surg 2008;248:909-18. 57. Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Bonvini JM, Lesurtel M, Ganter M, Weber A, Puhan MA, Clavien PA. Protection of pharmacological postconditioning in liver surgery: results of a prospective randomized controlled trial. Ann Surg 2012;256:837-44. 58. Beck-Schimmer B, Bonvini JM, Schadde E, Dutkowski P, Oberkofler CE, Lesurtel M, DeOliveira ML, Figueira ER, Rocha Filho JA, Auler JO Jr, D'Albuquerque LA, Reyntjens K, Wouters P, Rogiers X, Debaerdemaeker L, Ganter MT, Weber A, Puhan MA, Clavien PA, Breitenstein S. Conditioning With Sevoflurane in Liver Transplantation: Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Transplantation 2015;99:1606-12. 59. De Conno E, Steurer MP, Wittlinger M, Zalunardo MP, Weder W, Schneiter D, Schimmer RC, Klaghofer R, Neff TA, Schmid ER, Spahn DR, Z'graggen BR, Urner M, Beck-Schimmer B. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation. Anesthesiology 2009;110:1316-26. 60. Schilling T, Kozian A, Senturk M, Huth C, Reinhold A, Hedenstierna G, Hachenberg T. Effects of volatile and intravenous anesthesia on the alveolar and systemic inflammatory response in thoracic surgical patients. Anesthesiology 2011;115:65-74.
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  • 41. 26 76. Kersten JR. A recipe for perioperative cardioprotection: what matters most? The ingredients or the chef? Circulation 2012;126:2671-3.
  • 42. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Pneumopathie chez le patient cérébrolésé Auteurs Nicolas MARJANOVIC (1,2) ; Claire DAHYOT-FIZELIER (3,4) ; Olivier MIMOZ (1,4) (1) Service d’accueil des urgences, SAMU 86 et Centre 15 Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (2) ALIVE : Acute Lung Injury and VEntilatory support – Inserm CIC1402 Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (3) Département d’anesthésie et réanimation Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (4) Inserm UMR 1070 – Pharmacologie des anti-infectieux Université de Poitiers, Pôle Biologie Santé, 86000 Poitiers Auteur correspondant : Pr. Olivier MIMOZ Email : olivier.mimoz@chu-poitiers.fr Conflits d’intérêts : Aucun en lien avec la présentation Objectifs pédagogiques 1. Connaître les particularités microbiologiques des pneumopathies chez le patient neurolésé 2. Discuter les conséquences des pneumopathies sur le devenir du patient neurolésé 3. Discuter les principes du traitement antibiotique probabiliste et curatif
  • 43. 2 Points Essentiels • Le risque de pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez le patient cérébrolésé est 12 fois supérieur à celui du patient sans lésion cérébrale. • Les principaux facteurs de risque sont le grand âge, l’inhalation, l’utilisation de barbituriques, le portage nasal à Staphylococcus aureus, une colonisation trachéale précoce et la présence d’une sonde nasogastrique. • Elles surviennent précocement, le plus souvent durant la première semaine, et augmentent la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation. Aucun impact sur la mortalité n’a pu être démontré. • La bactérie la plus fréquemment responsable est Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, suivi d’autres bactéries communautaires. • En cas de suspicion de pneumonie chez le patient cérébrolésé, l’antibiothérapie doit couvrir les bactéries les plus fréquemment en cause et prendre en compte les risques de résistance.
  • 44. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 Introduction Les infections associées aux soins sont l’une des principales complications des patients admis dans les services de réanimation. Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont la première cause d’infection associées aux soins dans les services de réanimation, et la moitié de la prescription d’antibiotiques est due aux PAVM [1,2]. Il s’agit d’un problème de santé publique associé à une lourde morbi-mortalité. L’agression cérébrale aiguë est un facteur de risque reconnu et indépendant d’infection respiratoire dans les services de réanimation. L’incidence des PAVM est près de 12 fois plus élevé chez les patients victimes d’une agression cérébrale, tel que le traumatisme crânien grave, que chez les patients indemnes de lésions neurologiques [3]. Les pneumonies chez les patients cérébrolésés surviennent précocement [4], et en fonction des études, leur fréquence varie de 22 à 61 %. Dans une étude observationnelle évaluant 209 patients hospitalisés en réanimation suite à un traumatisme crânien sévère, Zygun et al. ont rapporté que 89 % des patients avaient présenté une dysfonction d’organe non neurologique, et qu’une atteinte respiratoire était diagnostiquée chez 23 % des patients [5]. Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont rapporté que 45 % des patients neuro-traumatisés développaient une PAVM au cours de leur hospitalisation en réanimation [4]. Toujours chez les traumatisés crâniens, l’analyse post-hoc de deux études ayant inclus un total de 295 patients mettait en évidence que 59 % des patients victimes d’un traumatisme crânien grave avaient présenté une PAVM au cours de leur hospitalisation [6–8]. Par ailleurs, une des particularités des PAVM chez ces patients est la précocité de leur survenue. En effet, plus de 50 % des épisodes sont diagnostiqués dans les 4 premiers jours chez les traumatisés crâniens [4,9,10]. La pneumonie est également l’une des complications non neurologiques les plus fréquentes au cours des hémorragies sous-arachnoïdiennes, puisque 22 % des patients présenteraient un épisode infectieux respiratoire au cours de leur
  • 45. 4 séjour hospitalier [11]. Enfin, les épisodes de pneumonie dans la prise en charge précoce des patients victimes d’accident vasculaire cérébral seraient également très fréquents [12,13]. La susceptibilité des cérébrolésés aux infections respiratoires est une conséquence de l’agression cérébrale qui est responsable d’une immunosuppression [14–16]. Les mécanismes responsables de cette immunosuppression sont complexes et essentiellement décrits au décours d’un accident vasculaire cérébral. Ils feraient intervenir l’axe hypothalamo- hypophysaire et le système nerveux sympathique [14,15,17], et aboutirait à une modulation du système immunitaire inné. L’immunosuppression se développe à la phase initiale suivant l’agression cérébrale et agit comme un mécanisme protecteur cérébral, mais favorise aussi la survenue d’infections précoces. Facteurs de risques de pneumonie chez le patient cérébrolésé L’agression cérébrale est un facteur de risque indépendant de développer une infection respiratoire précoce [3,18]. Les raisons sont multiples et associent des facteurs de risques secondaires à la lésion cérébrale et des facteurs de risques individuels. Tout d’abord, l’altération du niveau de conscience favorisent la survenue d’inhalations et de micro- inhalations du contenu oro-pharyngé [19,20]. L’accumulation de sécrétions purulentes dans les voies respiratoires associée à l’immunodépression à la phase initiale et à la présence de corps étrangers favorise le développement d’une pneumonie. L’âge, le portage nasal de S. aureus à l’admission [19] et une colonisation trachéale dans les 24 h suivant l’admission [21] sont également associés à la survenue d’une infection respiratoire, tout comme une hémiplégie séquellaire, la mise en place d’une sonde naso-gastrique [22], l’utilisation de barbituriques en cours de la prise en charge [10,19] et la ventilation mécanique invasive. L’alcoolisation aurait un rôle protecteur, mais les données supportant cet effet sont limitées [20]. Chez les patients admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique, le score
  • 46. SFAR - Le Congrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 NIHSS à l’inclusion, les antécédents de pathologie pulmonaire chronique, la conversion hémorragique et la durée de ventilation mécanique sont des facteurs de risque indépendants d’infection pulmonaire [23]. Conséquences des pneumonies sur le devenir des patients cérébrolésés Les principales conséquences des pneumonies chez les patients cérébrolésés sont l’allongement de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation. Zygun et al. ont analysé le pronostic associé à la survenue d’une PAVM chez 134 patients traumatisés crâniens. La survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique de 8 à 15 jours, et de la durée de séjour en réanimation de 9 à 17 jours [4]. Bronchard et al. ont rapporté que la survenue d’une pneumonie précoce était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation, ainsi qu’à une moindre récupération neurologique à la sortie de la réanimation, mais sans impact significatif sur le taux de mortalité [19]. Dans 2 études ayant inclus des patients hospitalisés suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de 5 à 6 jours de la durée de ventilation mécanique et de 6 jours de la durée de séjour en réanimation. Aucune n’a mis en évidence une différence sur la mortalité [24,25]. Dans une cohorte de 481 patients hospitalisés pour accident vasculaire cérébral ischémique, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique de près de 7 jours, et du séjour en réanimation de 6 jours [23]. Comme pour les études précédemment citées, les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence sur la mortalité. Particularités microbiologiques des pneumonies chez le patient cérébrolésé