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Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle
moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC
(PPC = PAM-PIC). Cette mesure permet de définir des objectifs thérapeutiques qui seront
développés dans le chapitre des mesures thérapeutiques. En revanche, devant un scanner tout
à fait normal sans anomalie à l’examen clinique, la balance bénéfice-risque n’est pas en
faveur du monitorage de la pression intracrânienne par rapport à une surveillance clinique
rapprochée et des examens scanographiques répétés [1].
Doppler transcrânien
Le doppler transcrânien (DTC) mesure la vélocité des éléments figurés du sang des
artères du polygone de Willis grâce à l'utilisation de l'effet Doppler. L'émission des ultrasons
en mode pulsé permet de localiser la profondeur du vaisseau étudié. L'analyse des variations
de vélocité et l'analyse spectrale du signal doppler permettent une estimation des variations de
débit et de résistance de la circulation intracérébrale. L'index de pulsatilité (IP) ((vélocités
systoliques – vélocités diastoliques)/vélocités moyennes) est corrélé à la perfusion cérébrale
[2,3]. Malheureusement, il ne peut pas être considéré comme un monitorage continu de la
pression intracrânienne.
Il permet d’écarter le risque d’hypertension intracrânienne sévère avec une valeur
prédictive négative de 88 % pour des valeurs d’index de pulsatilité supérieures à 1,26 [4], et
d’après une étude pourrait aider à identifier les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale
[5] ; cette technique, non invasive et reproductible, est facile à utiliser et son apprentissage est
rapide.
Le doppler transcrânien à l’arrivée à l’hôpital, voire en préhospitalier pour certaines
équipes, doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé comme tous les examens
à l’arrivée (radiographie du thorax et du bassin, FAST échographie). Il donne des
informations cruciales et permet d’orienter rapidement vers des stratégies thérapeutiques. Il
doit apporter des réponses rapides ; en l’absence de résultat due à un examen difficile après
dix minutes, il conviendra d’abandonner pour se concentrer sur d’autres monitorages.
Modalités de traitement
Le maintien de la pression intracrânienne est un élément fondamental de la prise en
charge des patients cérébrolésés. Le temps passé avec une PIC élevée est également un
facteur pronostique [6,7]. On retiendra comme seuils les valeurs citées précédemment. De
récents travaux, par l’étude des rapports de variations de PIC comparées aux variations de
pression artérielle moyenne sont en faveur d’un seuil individuel de traitement [8–10].
En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une
pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. En effet, le seuil de pression de
perfusion cérébrale associé à une aggravation neurologique est assez variable dans la
littérature.
Physiologiquement, le maintien constant d'un débit sanguin cérébral pour une PPC variable
est rendu possible par les modifications des résistances vasculaires cérébrales (RVC), c'est-à-
dire les variations du diamètre des vaisseaux sanguins, pour l'essentiel des artérioles pie-
mériennes. Une augmentation de la PPC sur le plateau d'autorégulation va provoquer, pour un
même DSC, une vasoconstriction cérébrale, entraînant une diminution du volume sanguin](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-5-320.jpg)
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cérébral (VSC) et donc de la PIC (cascade vasoconstrictrice de Rosner) (Figure 3). À l'inverse,
une diminution de la PPC, toujours sur le plateau d'autorégulation, entraîne une vasodilatation
artériolaire avec augmentation du volume sanguin cérébral et donc une augmentation de la
PIC. Dans le cas d'une autorégulation cérébrale maintenue (Figure 2), la conservation d'un
DSC adapté à la demande énergétique impose un objectif de PPC entre 60 et 70 mmHg. Cette
valeur correspond à la limite inférieure du plateau d'autorégulation, celui-ci étant dévié vers la
droite. En l'absence de monitorage de la PIC, il paraît licite de conserver une PAM supérieure
ou égale à 90 mmHg en faisant l'hypothèse que la PIC est de l'ordre de 20 mmHg. Par ailleurs,
cette stratégie, qui nécessite l'administration d'amines vasoconstrictrices comme la
noradrénaline, ne peut être envisagée qu'après avoir éliminé une hypovolémie ou une
défaillance cardiaque.
Osmothérapies
La barrière hémato-encéphalique (BHE) correspond à l’interface entre le sang
capillaire et le parenchyme cérébral. La présence de cette barrière rend remarquable la
circulation cérébrale au sein des autres circulations régionales. La petite taille des pores de la
membrane hématoencéphalique (8 Å) explique que de faibles modifications d'osmolarité
plasmatique entraînent des mouvements d'eau considérables de part et d'autre de la BHE qui
se comporte comme une membrane semi-perméable. Un gradient osmotique de 1 mOsm/l est
équivalent à un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg. Les mouvements d'eau à
travers une membrane semi-perméable sont définis par la loi de Starling. L'osmolalité
plasmatique, dont le principal déterminant physiologique est la natrémie, joue un rôle
essentiel dans les transferts hydriques de part et d'autre de la BHE. Le contrôle régulier de la
natrémie vise donc à s'assurer de l'absence d'hypo-osmolalité à l'origine d'un transfert en
excès d'eau intracérébrale. La prise en charge consiste à maintenir la natrémie au-dessus de
140 mmol/l. L’effet maximal de l’osmothérapie s’obtient entre 15 à 20 minutes et dure en
théorie entre 2 et 4 heures. De ce fait, par son effet rapide, elle est le traitement de choix
d’urgence en cas d’hypertension intracrânienne chez un patient avec des signes d’engagement
cérébral et/ou d’aggravation neurologique brutale.
Le mannitol est un alcool de mannose, sucre inerte de poids moléculaire 182, non
métabolisé. Il est l'agent osmotique le plus couramment utilisé. La BHE saine est
imperméable au mannitol. Il n'est pas métabolisé et est excrété tel quel par le rein. Il a une
première action précoce sur l’expansion volumique plasmatique qui réduit la viscosité
sanguine et augmente ainsi le débit sanguin cérébral à l’origine d’une vasoconstriction
réactionnelle dans les zones cérébrales autorégulées. Sa deuxième action plus retardée permet
de réduire la pression intracrânienne par son effet osmotique ; en effet, par son fort pouvoir
osmotique, le mannitol crée un gradient de pression entre le cerveau et le sang, de telle sorte
qu’il existe un important mouvement d'eau du secteur intraparenchymateux extracellulaire
vers le secteur interstitiel, réduisant exclusivement le volume intracrânien et ainsi la PIC. Le
plus souvent, le mannitol est administré en solution à 20 %. Des bolus de 0,25 à 0,5 g kg–1
,
donnés sur 10 à 20 minutes, sont utilisés. Une administration plus rapide peut entraîner une
hypotension artérielle. La PIC diminue dans les 5 à 10 minutes, l'effet maximal survient en
une heure et l'effet total dure environ 3 à 4 heures [11,12]. Avec la répétition des doses,
l'efficacité se réduit du fait de l'apparition d'une hémoconcentration, d'une augmentation de la
viscosité sanguine secondaire à l'augmentation de l'osmolarité sanguine et d'une diffusion
dans les espaces extracellulaires à travers la BHE lésée [13].
En 1919, Weed et al., ont décrit les effets du sérum salé hypertonique sur la convexité
du cerveau. Puis le SSH a été utilisé comme thérapie dans les états de chocs hémorragiques.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-6-320.jpg)
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L'utilisation de sérum salé hypertonique (SSH) est une très bonne alternative. Il augmente
l'osmolarité du secteur extracellulaire, entraînant un déplacement d'eau des cellules vers le
secteur plasmatique pour rétablir un équilibre osmotique. Le SSH réduit le volume cellulaire
cérébral et le volume interstitiel des régions dans lesquelles la BHE est intacte. Différentes
modalités d'administration ont été décrites dans la littérature. Du SSH à 3 %, 7,5 %, et 23,4 %
a été utilisé.
À dose équiosmotique, le mannitol et le sérum salé hypertonique ont la même
efficacité pour traiter l’HTIC [14,15]. Il faudra prendre en compte les effets secondaires de
chacun avant de mettre en place ces thérapeutiques : le mannitol entraine une diurèse
osmotique nécessitant une compensation volumique et peut dans un deuxième temps être
responsable d’une défaillance hémodynamique, et le SSH favorise la survenue
d’hyperchlorémie.
Les hyponatrémies peuvent aggraver l’hypertension intracrânienne et elles peuvent
fréquemment interférer dans la prise en charge à la phase aiguë. Les causes peuvent être
iatrogènes (mannitol, injection de produit de contraste) ou hormonales (cerebral salt wasting
syndrome par sécrétion de facteurs natriurétiques le plus fréquemment, ou sécrétion
inappropriée d'antidiuretic hormone (ADH) et insuffisance surrénalienne aiguë plus rarement)
et justifient alors d'un traitement étiologique.
Contrôle de la PaCO2
Les variations de PaCO2 sont responsables de variations tissulaires cérébrales de CO2
et de pH extracellulaires. Les modifications de pH extracellulaire se traduisent par des
variations du diamètre des vaisseaux cérébraux. L'hyperventilation induit une alcalose
tissulaire cérébrale responsable d'une vasoconstriction artériolaire. Celle-ci entraîne une
baisse du volume sanguin cérébral et donc de la PIC. Néanmoins, cette vasoconstriction
cérébrale expose au risque de réduction ischémique du DSC. À l'inverse, l'hypercapnie
provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux et donc une augmentation du
VSC et de la PIC. L'objectif de ventilation est la normocapnie avec une adaptation continue
des paramètres ventilatoires. L'hyperventilation des patients traumatisés crâniens n'a
d'indication qu'en cas d'HIC rebelle, en attente d'une autre solution thérapeutique rapide. En
outre, l’hypocapnie prolongée comparée à la normocapnie a montré un moins bon pronostic
[16] probablement par augmentation des zones d’ischémie cérébrale [17–19].
Positionnement de la tête
La surélévation du tronc de 30º par rapport au plan horizontal et le maintien de la tête
dans une position neutre par rapport à l'axe du corps contribuent à la baisse de la PIC par
amélioration du retour veineux cérébral. En effet, ce moyen simple permet une réduction
significative de la PIC sans modification de la PPC ni du DSC. De même, il est nécessaire de
vérifier le pansement de la tête qui peut retentir sur la PIC, compte tenu de l’effet compressif
de la bande diminuant le retour veineux jugulaire. Cela est également vrai pour les minerves
cervicales. La surélévation de l'hémicorps supérieur ne peut être réalisée qu'après s'être assuré
de l'absence de lésions rachidiennes dorsolombaires chez les patients traumatisés graves [20].
Contrôle thermique
La fièvre entraîne une augmentation du métabolisme et de la consommation d'oxygène
du cerveau ; de fait, les épisodes d'hyperthermie doivent être traités par administration de
paracétamol. En cas de persistance d'une élévation importante de la température, le recours](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-7-320.jpg)
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aux techniques externes de refroidissement peut être envisagé, mais impose le contrôle des
frissons, au besoin par l'administration de myorelaxants. L'obtention d'une normothermie
contrôlée a récemment été très simplifiée et fiabilisée par l'utilisation de couvertures
refroidissantes autorégulées qui permettent un contrôle rigoureux de la température, mais
diminuent aussi l'incidence des frissons et ainsi le recours aux myorelaxants. Il existe aussi
des nouveaux dispositifs invasifs, positionnés dans la veine cave inférieure, qui pourraient
améliorer l'efficacité du contrôle thermique.
Une étude cas-témoins montre que les patients sous contrôle thermique à 36-36.5°C
dans les premières 72 heures après le traumatisme présentaient des valeurs de PIC plus basses,
moins d’épisodes d’hypertension intracrânienne que les patients sans [21]. Plusieurs séries de
cas cliniques ont en effet montré une corrélation entre le contrôle thermique et la baisse de la
PIC [22–24]. En revanche, il n’existe aucun avantage à l’hypothermie inférieure à 35°C chez
le patient traumatisé crânien grave avec ou sans hypertension intracrânienne [25–30]. La
présence d’une hyperthermie est un facteur de risque de mortalité et de mauvais pronostic
neurologique [31–33].
En revanche, en cas d’HTIC difficilement contrôlable, on utilisera un contrôle
thermique entre 34 et 35°C, dans le but de diminuer cette pression intracrânienne. non
seulement pour améliorer le pronostic neurologique mais également pour contrôler la pression
intracrânienne ; la durée et la profondeur du contrôle thermique devront toutefois être
adaptées à la gravité de l’HTIC [33]. Ces recommandations sont utilisables chez les patients
traumatisés crâniens et probablement généralisables aux autres cérébrolésés.
Barbituriques
Les barbituriques agissent en réduisant la CMRO2 et en entraînant une réduction
parallèle du DSC. La réduction du volume sanguin cérébral qui résulte de cette diminution du
débit cérébral s'accompagne d'une baisse de la PIC. Hormis cet effet principal, les
barbituriques diminuent également l'influx de calcium, ont un effet sur les radicaux libres,
réduisent la peroxydation lipidique et augmentent directement le tonus vasomoteur [34]. Les
barbituriques ne réduisent la PIC que chez les patients chez lesquels persiste un certain degré
de réactivité au CO2 [35]. Dans un essai contrôlé, les patients étaient randomisés pour recevoir
ou non des barbituriques quand tous les autres traitements médicaux avaient échoué à réduire
la PIC. La PIC était contrôlée chez 30 % des patients du groupe barbituriques alors qu'elle ne
l'était que chez 16 % du groupe traité de façon conventionnelle [36]. À l'inverse, il est
largement démontré qu'il n'existe aucun bénéfice à l'administration prophylactique de
barbituriques [37].
Les barbituriques sont particulièrement indiqués chez les patients dont l'augmentation
de PIC est secondaire à une réponse hyperémique. Celle-ci peut être mise en évidence par
l'existence d'une SvjO2 > 75 % [38]. Ceci est dû à leur effet vasoconstricteur précapillaire sur
la circulation cérébrale. L'hypotension systémique est la complication principale de
l'administration de barbituriques. Elle est secondaire à la diminution des résistances
vasculaires périphériques et à un certain degré de dépression myocardique. L'instabilité
cardiovasculaire ou l'hypovolémie augmentent de façon considérable le risque d'hypotension
secondaire à l'administration de barbituriques. Lorsqu'une telle thérapie est mise en route, il
devient indispensable de parfaitement contrôler le statut hémodynamique du patient. Il est
raisonnable de mettre en route par anticipation une perfusion d'amines vasopressives lorsque
des barbituriques sont administrés. Les barbituriques sont aussi des agents
immunosuppresseurs. La prévalence des infections sévères, principalement d’origine
broncho-pulmonaire, augmente chez les patients traités par barbituriques [39].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-8-320.jpg)
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L’administration de barbituriques à très haute dose et en surdosage peut mimer un
passage en mort cérébral avec une mydriase bilatérale aréactive et un diabète insipide. Ce
diagnostic sera aisément corrigé par le doppler transcrânien. Ce surdosage s’accompagnera
souvent d’une vasoplégie de la circulation cérébrale, qui peut être responsable d’une
augmentation de la PIC.
Un surdosage en penthotal est possible en contexte d’hypothermie. En pratique, on
veillera à ne pas utiliser les barbituriques en monothérapie. Dans ces conditions, où les
barbituriques sont administrés chez un patient recevant déjà du midazolam et du propofol, les
doses de barbituriques nécessaires sont souvent faibles : 1 à 3 grammes par jour de thiopental
à la seringue électrique en l’absence d’hypothermie, voire moins si le patient est également en
hypothermie thérapeutique. L’administration de barbituriques doit au mieux être surveillée
par un EEG continu, permettant de mesurer la durée des burst suppression et des dosages
sanguins réguliers.
Prise en charge chirurgicale
Drainage du LCR
La mise en place d'un cathéter intraventriculaire permet la soustraction de LCR. En
situation d'HIC, la compliance cérébrale est abaissée et le drainage de LCR permet de
diminuer la PIC et d'augmenter ainsi la PPC. Aucun essai clinique ne vient confirmer cette
stratégie, toutes les revues la mentionnent. Le système de drainage ventriculaire doit être mis
en place au bloc opératoire, en respectant des règles d'asepsie strictes, et être maintenu en
système clos en prenant garde de ne jamais toucher au LCR. Ce système participe à la
clairance de l'œdème cérébral. Il permet en outre une mesure discontinue de la PIC lorsque la
voie de drainage du LCR est clampée, par l'intermédiaire d'une tête de pression positionnée en
Y. La mise en place simultanée d'un capteur de pression intraparenchymateux et d'une DVE
autorise un drainage permanent du LCR ainsi qu'une mesure continue de la PIC.
Craniectomie décompressive
Dès lors que l'HTIC n'est pas contrôlée par les moyens médicaux optimaux, la
stratégie thérapeutique à proposer peut être chirurgicale. La réduction du débit cérébral par la
majoration de la PIC peut être en effet levée par l'ouverture de la dure-mère en augmentant le
volume intracrânien. La raison de cette technique est la même que celle de la fasciotomie pour
le syndrome des loges. En pratique, la technique chirurgicale consiste en un volet élargi
fronto-pariéto-temporal uni-, voire bilatéral associé à une plastie de dure-mère. Pour être
efficace et supprimer tout risque d'engagement, le volet doit descendre très bas en temporal et
longer l'arcade zygomatique. La mise en nourrice du volet dans la paroi abdominale est
aujourd’hui très rarement pratiquée. Certaines équipes proposent actuellement de conserver
les volets osseux dans des banques de tissus.
La décision doit être prise au cas par cas et après discussion multidisciplinaire.
Par ailleurs, certains auteurs, considérant que la BHE n'est pas intacte, ont suggéré que cette
craniectomie favorisait l'aggravation de l'œdème en augmentant de façon drastique la
compliance de l'espace interstitiel qui n'est plus « maintenu » par la dure-mère. Par ailleurs,
les risques liés à la technique chirurgicale, tels que les complications hémorragiques et
infectieuses, les risques de lésions du parenchyme et des sinus veineux ainsi que ceux liés à la
repose du volet ne sont pas nuls. De plus, il existe une probabilité majorée d'hydrome
postopératoire et d'hydrocéphalie chronique [40] .](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-9-320.jpg)
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Figures, tableaux et légendes :
Figure 1 : Courbe pression –volume cérébral et courbe de PIC associée.
Figure 2 : Représentation schématique des cascades vertueuses et vicieuses de la théorie de Rosner.
PIC : pression intracrânienne.
Figure 3 : Courbe d'autorégulation cérébrale : variation du débit sanguin cérébral (DSC) en fonction
de la pression artérielle moyenne (PAM) chez les sujets sains et patients traumatisés crâniens.
Variation du diamètre des vaisseaux sanguins cérébraux sur le plateau d'autorégulation.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-13-320.jpg)
![2
Introduction
La notion de cardioprotection induite par le préconditionnement ischémique, née il y a un peu
plus de 30 ans, a d’emblée soulevé un enthousiasme important dans la communauté des
professionnels de l’anesthésie [1]. Cette nouvelle approche de la cardioprotection allait-elle
enfin permettre une avancée majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire au cours
de la chirurgie majeure non cardiaque ? Force est de constater que, bien des années après cette
première publication princeps, la permanence du risque cardiovasculaire au cours de la
chirurgie non cardiaque demeure un problème de santé publique [2,3]. Certains s’interrogent
alors sur la transférabilité du concept, très étudié expérimentalement, vers la clinique [4]. Il
faut rappeler ici que la plupart des travaux cliniques portant sur le préconditionnement ont été
initialement menés en chirurgie cardiaque, du fait des conditions quasi expérimentales
d’ischémie-reperfusion qu’engendre ce type d’intervention. Le préconditionnement en
chirurgie non cardiaque a été étudié plus tardivement. Une mise au point autour de cette
thématique paraît donc utile. Après une rapide présentation du sujet et de ses mécanismes,
nous aborderons ici les aspects cliniques et les questions que soulèvent ces travaux.
1) Le préconditionnement
C’est donc en 1986 que Murry et al., après plusieurs travaux préliminaires, décrivent pour la
première fois le phénomène du préconditionnement ischémique [1]. Sur un modèle
expérimental in vivo, l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion coronaire non
létales (4 cycles répétés de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion) préalablement à une
ischémie soutenue de 40 min a augmenté très significativement la tolérance du myocarde à
l’ischémie reperfusion. La taille de la nécrose myocardique, mesurée au 4ème
jour post-
infarctus, passait ainsi de 29 % de la zone à risque à seulement 7 %, soit une réduction de
75 % des dégâts tissulaires ! Ces auteurs venaient tout simplement de mettre le doigt sur la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-17-320.jpg)
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3
technique de cardioprotection la plus puissante connue à ce jour vis-à-vis d’un stress
ischémique. Qui plus est, il faut souligner le caractère assez provocateur de ce concept : une
ischémie préalable protège de l’ischémie ! On sait depuis que les patients souffrant d’angine
de poitrine dans les heures précédant un infarctus du myocarde ont effectivement une
réduction de la taille de la nécrose myocardique, et un meilleur taux de survie, que ceux ayant
un infarctus du myocarde inaugural [5,6]. Un engouement sans pareil a saisi les laboratoires
du monde entier, aboutissant à une énorme production scientifique. Ces travaux ayant pour
objectif de caractériser le phénomène du préconditionnement, d’en comprendre les
mécanismes afin si possible de le mimer pharmacologiquement et de l’amplifier.
Ce processus a d’ores et déjà été retrouvé dans toutes les espèces animales, ainsi que chez
l’homme. À ce propos, l’équipe de Jean-Luc Hanouz, en analysant des fragments d’oreillettes
droites au cours de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, a montré à
plusieurs reprises que le myocarde humain répond parfaitement au préconditionnement [7,8].
De plus, outre le myocarde, de nombreux organes tels que le rein, le cerveau, le poumon, le
muscle squelettique, le tissu digestif sont préconditionnables. Il s’agit donc d’un phénomène
ubiquitaire, qui touche toutes les espèces et s’étend à tous les tissus.
Pour autant, le préconditionnement n’est pas un phénomène « magique » qui répond à toutes
les situations critiques. Il augmente le temps de survenue de la nécrose, en décalant vers la
droite la courbe d’apparition d’une lésion en fonction du temps, mais il n’empêche pas la
survenue de la nécrose. La reperfusion précoce reste donc toujours le moyen électif de limiter
les dégâts tissulaires. De même, plusieurs éléments modulent ce processus. Le
préconditionnement s’estompe par exemple avec l’âge avancé (il est donc probablement
inefficace chez le grand vieillard) et en cas d’hyperglycémie, toutes conditions fréquemment
rencontrées en cours des interventions chirurgicales.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-18-320.jpg)
![4
Les différents modes de conditionnement
Outre le préconditionnement classique, découvert par Murry et al., 3 autres modes de
conditionnement du myocarde ont été décrits depuis lors (Fig. 1).
Au début des années 90, l’équipe de Kloner observe qu’une ischémie myocardique régionale
induit un effet protecteur sur une partie adjacente du myocarde [9]. On sait désormais que ce
processus, connu sous le terme de préconditionnement à distance (Remote Ischemic
Preconditioning), se propage d’un organe à un autre [10]. Une ischémie brève d’un rein ou du
tube digestif par exemple peut induire une protection du myocarde ou du cerveau. Le signal
protecteur est transféré de la zone ischémique vers le myocarde par voie neuronale et/ou
humorale, sans que les médiateurs n’aient été encore clairement identifiés.
Le délai séparant le signal ischémique inducteur de la protection de l’ischémie délétère est un
paramètre fondamental. Il a ainsi permis d’établir 2 fenêtres de protection : le
préconditionnement précoce (ou classique, initialement décrit par Murry et al.) durant 1 à 2
heures, et le préconditionnement tardif (Second Window of Preconditioning) qui réapparaît
vers la 24ème
heure et persiste jusque vers la 72ème
heure [11]. Cette réapparition tardive du
préconditionnement fait suite à des néo-synthèses protéiques, telles que les NO synthases et la
COX2, par exemple. Ce préconditionnement tardif peut avoir une pertinence clinique toute
particulière en chirurgie non cardiaque, sachant que l’ischémie myocardique peut survenir de
façon retardée [12].
Enfin, au début des années 2000, l’équipe de Vinten-Johansen décrit le phénomène du
postconditionnement ischémique [13]. Ces auteurs ont alors montré que l’application de
brèves séquences d’ischémie-reperfusion dès les premiers instants de la reperfusion, c’est-à-
dire juste après l’ischémie délétère et non pas juste avant comme dans le préconditionnement,](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-19-320.jpg)
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5
induisait une protection du même ordre que le préconditionnement. Les lésions tissulaires
peuvent donc être limitées par la simple modification des conditions de reperfusion.
Du préconditionnement ischémique au préconditionnement pharmacologique
L’induction du signal préconditionnant, classiquement déclenché par une ischémie brève,
sublétale et répétée, peut aussi être mise en jeu par plusieurs substances pharmacologiques
(agents cardioprotecteurs) qui vont mimer le processus ischémique et aboutir à une protection
du même ordre. Parmi les agents les plus étudiés dans le domaine de l’anesthésie, les
anesthésiques volatils halogénés ont tous montré (des plus anciens l’enflurane et l’éthrane,
aux plus récents le sévoflurane et le desflurane, en passant par le plus étudié
expérimentalement, l’isoflurane) des effets pré- et postconditionnants [14]. Les morphiniques,
les dérivés nitrés, le lévosimendan, la lidocaïne, le sildénafil, l’insuline font par exemple aussi
partie de ces agents cardioprotecteurs.
Mécanismes physiopathologiques
Une littérature extrêmement abondante a abordé l’aspect mécanistique du préconditionnement.
Ces travaux ont pour objet de comprendre ce processus, d’en décrypter les mécanismes
notamment à l’échelle cellulaire, afin d’identifier les substances pharmacologiques pouvant
mimer et amplifier le signal cardioprotecteur. De très nombreux travaux, portant sur des
espèces animales variées, sur des modèles in vivo et in vitro, ont donc tenté de décrire les
différentes voies de signalisation.
Les mécanismes d’action du préconditionnement sont complexes, incomplètement élucidés et
mettent en jeu plusieurs voies de signalisation qui interagissent. Il est classiquement admis
que des inducteurs (« triggers ») entraînent des modifications intracellulaires (« médiateurs »)
avant d’aboutir à des cibles (« effecteurs ») déclenchant le préconditionnement.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-20-320.jpg)
![6
Triggers
Lorsque le signal préconditionnant parvient au tissu myocardique, l’information passe
notamment, à l’échelle cellulaire, par une activation de récepteurs de la surface membranaire
tels que les récepteurs couplés aux protéines G inhibitrices (récepteurs A1 de l’adénosine,
delta opioïdes, B2 de la bradykinine) [15]. Les études basées sur l’utilisation de substances en
émulsion lipidique ont aussi montré l’implication des radeaux lipidiques, microdomaines de la
membrane plasmique, qui sont des zones de signalisation préférentielle [16,17]. De nombreux
canaux membranaires sont aussi impliqués dans la transmission du signal. Parmi ceux-ci, les
canaux potassiques ATP-dépendants (K-ATP) ont été très étudiés [18]. L’existence et le
fonctionnement de ces canaux à l’échelle du sarcolemme sont bien identifiés. Leur ouverture
provoque une sortie de potassium vers le milieu extracellulaire, induit une diminution du
potentiel d’action, une hyperpolarisation cellulaire, une baisse du contenu intracellulaire en
calcium et préserve ainsi le stock en ATP. À, ce propos, il convient de souligner que l’effet
hypoglycémiant des sulfamides, tels que le glibenclamide, est lié à une augmentation de la
sécrétion d’insuline par le pancréas via une inhibition de l’ouverture des canaux K-ATP.
L’utilisation au laboratoire des sulfamides a d’ailleurs bien montré qu’ils étaient capables
d’inhiber le préconditionnement ischémique et pharmacologique [19]. L’existence de ces
canaux K-ATP sur la mitochondrie, bien que très souvent rapportée, ainsi que leur mode
d’action, ont fait l’objet de controverses et n’ont toujours pas été confirmés [20-25].
Médiateurs
La transmission du signal vers le milieu intracellulaire passe par l’activation de plusieurs
cascades de protéines kinases. Parmi ces voies extrêmement complexes et qui interagissent
entre-elles, 2 ont particulièrement été étudiées [26]. La voie RISK (Reperfusion Injury
Salvage Kinase) met en jeu la phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) qui phosphoryle Akt et](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-21-320.jpg)
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7
parallèlement active la voie ERK ½. Ces voies mettent notamment en jeu les NO synthases, la
GSK-3-béta et inactivent des protéines pro-apoptotiques telles que BIM, BAX et BAD.
L’autre voie de cardioprotection préférentiellement décrite est la voie SAFE (Survivor
Activating Factor Enhancement) qui implique l’activation du TNF-α et aboutit à une
activation de la voie JAK/STAT.
Effecteurs
La dernière étape de la transduction du signal n’est pas encore précisément identifiée mais se
situe probablement à l’échelle mitochondriale. Sous l’effet d’une ischémie-reperfusion, la
mitochondrie est en effet le siège d’un processus pathologique majeur décrit sous le terme de
transition de perméabilité mitochondriale [27]. La membrane interne mitochondriale perd
alors ses propriétés d’imperméabilité, faisant communiquer la matrice mitochondriale et le
cytosol, induisant un effondrement du potentiel de la membrane interne, un arrêt de la
synthèse d’ATP, un gonflement mitochondrial et une fuite dans le cytosol d’agents pro-
apoptotiques, tels que le cytochrome C. Cette perméabilisation de la membrane interne
mitochondriale correspond à l’agencement et l’ouverture d’un pore, méga-canal multi-
protéique non sélectif. Parmi les protéines identifiées comme constituant ce pore, la
cyclophiline D a fait l’objet de plusieurs travaux tant expérimentaux que cliniques [28,29]. La
cyclosporine A, molécule immunosuppressive bien connue, ralentit l’ouverture du pore de
transition mitochondrial en se fixant sur la cyclophiline D et pourrait ainsi avoir des effets
cardioprotecteurs [30-32]. La chaîne respiratoire, et notamment le complexe I, lieu
préférentiel de production des radicaux libres de l’oxygène (Radical Oxygen Species) lors de
la reperfusion, est aussi certainement impliquée dans ce processus de transition de
perméabilité [33,34]. Enfin, il faut souligner l’interaction probable entre la mitochondrie et le
réticulum sarcoplasmique, lieu de stockage du calcium intracellulaire, notamment en raison
de l’existence de zones de contact entre ces 2 organites, les MAM (Mitochondria-Associated](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-22-320.jpg)
![8
Membranes) [35-37]. La signalisation du préconditionnement pourrait ainsi induire une
cardioprotection en retardant l’ouverture de ce pore de transition de perméabilité
mitochondriale et en augmentant par conséquent la tolérance cellulaire au stress ischémique.
2) Modalités pratiques de mise en œuvre du préconditionnement
Sur le plan clinique, 2 techniques de préconditionnement ont plus particulièrement été
étudiées au cours de la phase opératoire, le préconditionnement à distance et le
préconditionnement induit par les halogénés. Nous nous limiterons donc dans le reste de
l’exposé à la description de ces 2 processus.
La technique de préconditionnement à distance la plus couramment employée consiste à
induire une ischémie régionale brève, le plus fréquemment au niveau du membre supérieur ou
inférieur. Un brassard, positionné à la racine du bras ou de la cuisse du patient, est gonflé au-
delà de la pression systémique afin d’induire une ischémie du membre en aval. Dans les
études publiées, ce brassard est classiquement gonflé à 200 mmHg pendant 5 min, puis
relâché 5 min. Ce cycle ischémie/reperfusion étant répété 3 ou 4 fois.
Concernant le préconditionnement pharmacologique périopératoire, la technique la plus
employée est l’administration d’agents anesthésiques halogénés, en lieu et place du propofol.
La problématique étant de chercher à savoir si une anesthésie conduite sous halogénés est
susceptible d’apporter une cardioprotection efficace et/ou une amélioration clinique
significative par rapport à une anesthésie conduite sous propofol.
3) Données cliniques actuelles
Le préconditionnement à distance a fait l’objet d’une littérature déjà importante, surtout dans
le domaine de la chirurgie cardiaque, du syndrome coronarien aigu et de l’angioplastie](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-23-320.jpg)
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9
coronaire, mais aussi dans le domaine de la chirurgie non cardiaque [10,38,39]. En 2007, Ali
et al. démontrent que 2 clampages intermittents de l’artère iliaque commune, d’une durée de
10 min, espacés d’une période de reperfusion de 10 min, étaient capables de réduire de 27 %
l’incidence des lésions myocardiques et de 23 % l’atteinte de la fonction rénale chez des
patients opérés d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [40]. D’autres organes que le
cœur pourraient aussi bénéficier de cette protection tissulaire. Li et al. observent que le
préconditionnement à distance apporte une amélioration du rapport PaO2/FiO2, une baisse
des taux d’interleukine-6 et de TNF-α au cours de la chirurgie pulmonaire et une baisse des
biomarqueurs de lésions intestinales au cours de la chirurgie pour anévrysme de l’aorte
abdominale [41,42]. De même, la fonction rénale serait préservée au cours de la chirurgie de
transplantation rénale [43]. Enfin, au cours de la chirurgie carotidienne et de la chirurgie de
résection de tumeurs cérébrales, l’application d’un préconditionnement à distance pourrait
réduire les lésions ischémiques cérébrales, mesurées par IRM [44,45]. Cependant, d’autres
publications sont venues contredire ces résultats encourageants. Ainsi, dans une étude portant
sur 201 patients opérés de chirurgie vasculaire, Garcia et al. ne trouvent pas de bénéfice en
terme de taux sériques postopératoires de troponine suite à l’application de 3 cycles de 5 min
d’ischémie – 5 min de reperfusion d’un brassard positionné au membre supérieur [46]. Deux
autres études effectuées en chirurgie orthopédique et en chirurgie abdominale, portant sur le
même critère de taux sériques postopératoires de troponine, retrouvent des résultats identiques
[47,48]. En chirurgie de l’aorte abdominale, Murphy et al. ne retrouvent pas non plus
d’amélioration de la fonction rénale postopératoire [49]. Enfin, dans une étude effectuée en
chirurgie vasculaire et portant sur 436 patients, le préconditionnement à distance n’a pas
montré d’efficacité sur un critère composite de morbi-mortalité [50].
L’analyse de la littérature laisse donc le clinicien dans l’expectative quant à l’efficacité du
préconditionnement à distance, certes simple à réaliser, sans danger et n’entraînant pas de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-24-320.jpg)
![10
surcoût, mais dont l’efficacité est loin d’être clairement établie. Si l’on sort du strict domaine
de la chirurgie majeure non cardiaque, on doit aussi garder à l’esprit les 2 grosses études
effectuées en chirurgie cardiaque, RIPHeart et ERICCA, des essais prospectifs, randomisés,
multicentriques, portant respectivement sur 1385 et 1612 patients, qui n’ont pas non plus
montré d’efficacité du préconditionnement à distance en termes de morbi-mortalité [51,52].
Concernant le préconditionnement pharmacologique induit par les agents anesthésiques
halogénés, clairement établi sur le plan expérimental, là aussi une importante littérature a
cherché à établir l’intérêt d’une anesthésie conduite sous halogénés versus une anesthésie sous
propofol. Concernant l’effet cardioprotecteur des halogénés, la méta-analyse conduite par
Landoni n’a pu conclure au bénéfice d’une technique anesthésique, notamment en raison du
manque d’évènements cardiovasculaires reportés [53] ! Zangrillo et al., comparant une
anesthésie conduite sous sévoflurane versus propofol chez 88 patients opérés de chirurgie
thoracique ou vasculaire, n’ont pas retrouvé de bénéfice en termes de taux sériques
postopératoires de troponine I [54]. Enfin, plus récemment, Lurati Buse et al. ont mené une
étude multicentrique chez 385 patients opérés de chirurgie majeure, générale, orthopédique ou
vasculaire [55]. Dans cette étude, sur un critère composite d’ischémie myocardique, le
sévoflurane n’a pas démontré de supériorité par rapport au propofol. Concernant l’effet
protecteur tissulaire des halogénés vis-à-vis d’autres organes que le cœur, les avis sont
partagés. En chirurgie hépatique, Beck-Schimmer et al. ont conduit 2 études montrant un effet
préconditionnant et postconditionnant du sévoflurane, avec une réduction des taux sériques de
transaminases et des complications postopératoires [56,57]. Par contre, ces mêmes auteurs
n’ont pas retrouvé de bénéfice du sévoflurane lors d’une étude multicentrique dans le cadre de
la transplantation hépatique [58]. Pour ce qui est de la chirurgie pulmonaire, les avis sont ici
aussi partagés. De Conno et Schilling notent une réduction des marqueurs de l’inflammation
lors d’anesthésies conduites sous sévoflurane et desflurane, par rapport à des anesthésies sous](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-25-320.jpg)
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11
propofol [59,60]. Mais Beck-Schimmer et al., dans un travail multicentrique plus récent
portant sur 460 patients opérés sous ventilation sélective, n’observent aucune baisse de morbi-
mortalité en comparant le desflurane au propofol [61]. Ce qui est corroboré par la méta-
analyse publiée la même année par Uhlig et al. [62].
Il se dégage de ce rapide tour d’horizon de la littérature une idée assez directrice. En
condition clinique, le préconditionnement, qu’il soit effectué à distance ou induit par un agent
anesthésique halogéné, ne semble pas apporter de bénéfice flagrant au patient opéré d’une
chirurgie majeure non cardiaque. Le clinicien se retrouve ainsi confronté à un dilemme. Tout
comme dans le domaine de la chirurgie cardiaque, la chirurgie non cardiaque, bien que
pourvoyeuse de complications périopératoires sévères, notamment sur le plan
cardiovasculaire, ne semble pas répondre favorablement aux effets protecteurs du
préconditionnement. Il y a donc un fossé entre les données expérimentales, quasi toutes
clairement en faveur de ce type de protection d’organes, et les données cliniques
périopératoires, qui sont nettement moins élogieuses.
4) Perspectives cliniques
Il faut à ce stade bien avoir à l’esprit que, si le tissu myocardique humain répond parfaitement
à la cardioprotection induite par le préconditionnement, les conditions opératoires sont
radicalement différentes des conditions de laboratoire. L’hétérogénéité de la population
chirurgicale, que ce soit en termes d’âge, de sexe, de traitements médicamenteux associés, de
comorbidité, n’a que peu de rapport avec le laboratoire expérimental, qui étudie des lignées
homogènes, dépourvues de pathologies adjacentes, et soumises à un stress ischémique
stéréotypé.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-26-320.jpg)
![12
La littérature peut toutefois apporter elle aussi un élément de réponse. Celle-ci nous apprend
notamment qu’il existe une synergie entre les différents modes de préconditionnement. Par
exemple, le préconditionnement à distance semble d’autant plus efficace qu’il est associé à
une anesthésie par isoflurane, alors qu’il n’apporte pas de bénéfice réel chez les patients
opérés sous propofol [63]. De même, dans une étude expérimentale, nous avions montré que 2
modes de postconditionnement infra-efficaces, un postconditionnement par de l’isoflurane à
0.5 MAC et un postconditionnement ischémique se révélaient particulièrement protecteurs
lorsque ces 2 traitements étaient cumulés [64]. Il semble donc y avoir une sommation des
effets protecteurs.
Qui plus est, de nombreux éléments fréquemment rencontrés au cours de la phase opératoire
peuvent interférer avec le préconditionnement. L’hyperglycémie périopératoire, pourvoyeuse
de nombreuses complications, réduit très significativement l’efficacité du préconditionnement
induit par un halogéné [65,66]. En cas d’hyperglycémie, seule la sommation de 2 modes de
postconditionnement par le sévoflurane et par la ciclosporine est capable de protéger
efficacement le myocarde contre une ischémie [67]. Dans le même ordre d’idée, l’abolition du
préconditionnement ischémique par une hyperglycémie peut être restaurée en présence d’un
traitement par Simvastatine®
[68]. Cet effet pléiotrope des statines, qui semble médié par un
effet sur la synthèse de la protéine cardioprotectrice Rho, expose d’ailleurs un effet rebond
[69]. L’absence de réintroduction précoce d’un traitement par statines chez les patients traités
chroniquement par ces molécules multipliait par 2,9 le risque de survenue un d’infarctus du
myocarde périopératoire au cours de la chirurgie de cure d’anévrysme de l’aorte abdominale
[70]. Les sulfamides hypoglycémiants, dont nous avons déjà évoqué l’effet inhibiteur de
l’ouverture des canaux K-ATP, semblent aussi abolir le préconditionnement à distance [71].
Parallèlement, l’insulinothérapie semble réduire les évènements cardiovasculaires au cours de
la chirurgie vasculaire [72]. De toute évidence, la prise en compte et le traitement des](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-27-320.jpg)
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dysglycémies peropératoires, tout comme la gestion périopératoire optimale des traitements
concomitants, sont des éléments que le clinicien doit aussi appréhender dans cette stratégie de
cardioprotection périopératoire.
Dans un autre registre, l’hyperoxygénation périopératoire, qui affecte la survie à long terme
des opérés de chirurgie abdominale, a certainement un impact sur ces notions de
conditionnement, de par le stress radicalaire induit par cet excès d’oxygène [73]. D’ailleurs, la
même équipe a retrouvé un surrisque de complications cardiovasculaires dans cette cohorte de
l’étude « PROXI » [74]. Ces travaux sont à rapprocher des résultats de l’étude « AVOID »,
qui démontre une aggravation des lésions myocardiques chez les patients suroxygénés au
décours d’un infarctus du myocarde [75]. Là encore, il est hautement probable qu’une
oxygénation mal contrôlée peut interférer avec ces processus de conditionnement
périopératoire.
Conclusion
Trente ans après la découverte du préconditionnement myocardique, une littérature
extrêmement abondante a complexifié l’analyse de ce processus. Sur un plan expérimental,
les travaux sont assez univoques quant à la réalité du phénomène et sa reproductibilité. Ils
tentent toujours de décrypter les mécanismes forts complexes afin de proposer des solutions
pharmacologiques à nos patients. Sur le plan clinique, la translation du processus est à ce jour
beaucoup plus incertaine. Certes, les conditions opératoires sont très différentes du contexte
du laboratoire de recherche. Mais la non prise en compte par le clinicien des multiples
facteurs interférant avec le préconditionnement est aussi probablement en cause dans ces
études désespérément négatives [76]. Plus que jamais, c’est par une prise en charge globale et
certainement multimodale que le clinicien parviendra à induire une cardioprotection, et même](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-28-320.jpg)
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3
Introduction
Les infections associées aux soins sont l’une des principales complications des patients admis
dans les services de réanimation. Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique
(PAVM) sont la première cause d’infection associées aux soins dans les services de
réanimation, et la moitié de la prescription d’antibiotiques est due aux PAVM [1,2]. Il s’agit
d’un problème de santé publique associé à une lourde morbi-mortalité.
L’agression cérébrale aiguë est un facteur de risque reconnu et indépendant d’infection
respiratoire dans les services de réanimation. L’incidence des PAVM est près de 12 fois plus
élevé chez les patients victimes d’une agression cérébrale, tel que le traumatisme crânien
grave, que chez les patients indemnes de lésions neurologiques [3]. Les pneumonies chez les
patients cérébrolésés surviennent précocement [4], et en fonction des études, leur fréquence
varie de 22 à 61 %.
Dans une étude observationnelle évaluant 209 patients hospitalisés en réanimation suite à un
traumatisme crânien sévère, Zygun et al. ont rapporté que 89 % des patients avaient présenté
une dysfonction d’organe non neurologique, et qu’une atteinte respiratoire était diagnostiquée
chez 23 % des patients [5]. Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont rapporté que 45 %
des patients neuro-traumatisés développaient une PAVM au cours de leur hospitalisation en
réanimation [4]. Toujours chez les traumatisés crâniens, l’analyse post-hoc de deux études
ayant inclus un total de 295 patients mettait en évidence que 59 % des patients victimes d’un
traumatisme crânien grave avaient présenté une PAVM au cours de leur hospitalisation [6–8].
Par ailleurs, une des particularités des PAVM chez ces patients est la précocité de leur
survenue. En effet, plus de 50 % des épisodes sont diagnostiqués dans les 4 premiers jours
chez les traumatisés crâniens [4,9,10]. La pneumonie est également l’une des complications
non neurologiques les plus fréquentes au cours des hémorragies sous-arachnoïdiennes,
puisque 22 % des patients présenteraient un épisode infectieux respiratoire au cours de leur](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-44-320.jpg)
![4
séjour hospitalier [11]. Enfin, les épisodes de pneumonie dans la prise en charge précoce des
patients victimes d’accident vasculaire cérébral seraient également très fréquents [12,13].
La susceptibilité des cérébrolésés aux infections respiratoires est une conséquence de
l’agression cérébrale qui est responsable d’une immunosuppression [14–16]. Les mécanismes
responsables de cette immunosuppression sont complexes et essentiellement décrits au
décours d’un accident vasculaire cérébral. Ils feraient intervenir l’axe hypothalamo-
hypophysaire et le système nerveux sympathique [14,15,17], et aboutirait à une modulation
du système immunitaire inné. L’immunosuppression se développe à la phase initiale suivant
l’agression cérébrale et agit comme un mécanisme protecteur cérébral, mais favorise aussi la
survenue d’infections précoces.
Facteurs de risques de pneumonie chez le patient cérébrolésé
L’agression cérébrale est un facteur de risque indépendant de développer une infection
respiratoire précoce [3,18]. Les raisons sont multiples et associent des facteurs de risques
secondaires à la lésion cérébrale et des facteurs de risques individuels. Tout d’abord,
l’altération du niveau de conscience favorisent la survenue d’inhalations et de micro-
inhalations du contenu oro-pharyngé [19,20]. L’accumulation de sécrétions purulentes dans
les voies respiratoires associée à l’immunodépression à la phase initiale et à la présence de
corps étrangers favorise le développement d’une pneumonie. L’âge, le portage nasal de S.
aureus à l’admission [19] et une colonisation trachéale dans les 24 h suivant l’admission [21]
sont également associés à la survenue d’une infection respiratoire, tout comme une
hémiplégie séquellaire, la mise en place d’une sonde naso-gastrique [22], l’utilisation de
barbituriques en cours de la prise en charge [10,19] et la ventilation mécanique invasive.
L’alcoolisation aurait un rôle protecteur, mais les données supportant cet effet sont limitées
[20]. Chez les patients admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique, le score](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-45-320.jpg)
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5
NIHSS à l’inclusion, les antécédents de pathologie pulmonaire chronique, la conversion
hémorragique et la durée de ventilation mécanique sont des facteurs de risque indépendants
d’infection pulmonaire [23].
Conséquences des pneumonies sur le devenir des patients cérébrolésés
Les principales conséquences des pneumonies chez les patients cérébrolésés sont
l’allongement de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation.
Zygun et al. ont analysé le pronostic associé à la survenue d’une PAVM chez 134 patients
traumatisés crâniens. La survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée
de ventilation mécanique de 8 à 15 jours, et de la durée de séjour en réanimation de 9 à 17
jours [4]. Bronchard et al. ont rapporté que la survenue d’une pneumonie précoce était
associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en
réanimation, ainsi qu’à une moindre récupération neurologique à la sortie de la réanimation,
mais sans impact significatif sur le taux de mortalité [19]. Dans 2 études ayant inclus des
patients hospitalisés suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, la survenue d’une
PAVM était associée à une augmentation de 5 à 6 jours de la durée de ventilation mécanique
et de 6 jours de la durée de séjour en réanimation. Aucune n’a mis en évidence une différence
sur la mortalité [24,25]. Dans une cohorte de 481 patients hospitalisés pour accident
vasculaire cérébral ischémique, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation
de la durée de ventilation mécanique de près de 7 jours, et du séjour en réanimation de 6 jours
[23]. Comme pour les études précédemment citées, les auteurs n’ont pas mis en évidence de
différence sur la mortalité.
Particularités microbiologiques des pneumonies chez le patient cérébrolésé](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-46-320.jpg)
![6
Dans la majorité des études, le micro-organisme le plus fréquemment mis en évidence au
cours des pneumonies du patient cérébrolésé est Staphylococcus aureus, sensible à la
méticilline (SAMS) [4,9,10,19,24]. Chez les patients traumatisés crâniens graves, Zygun et
coll. ont rapporté que 30 % des PAVM étaient liés au SAMS, suivi de H. influenzae pour
28 %. Dans l’étude Corti-TC, le SAMS était retrouvé au cours de 47 % des pneumonies
diagnostiquées dans le groupe contrôle, suivi de H. influenzae pour 31 % [8]. Dans une
population de 193 patients victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, le SAMS
était impliqué dans 35 à 54 % des PAVM et H. influenzae pour 28 %. D’autres bactéries sont
également fréquemment identifiées, telles que S. pneumoniae et les entérobactéries. Les
germes hospitaliers sont plus rares. Le S. aureus résistant à la méticilline (SAMR) est mis en
évidence pour 4 à 40 % des patients selon les études, principalement nord-américaines
[8,10,23] et P. aeruginosa a été mis en évidence dans 4 à 20 % des PAVM diagnostiquées
chez des patients cérébrolésés [8,10].
Principes de l’antibiothérapie chez les patients cérébrolésés
Antibiothérapie prophylactique
Plusieurs travaux ont été consacrés à l’antibiothérapie prophylactique dans la prévention de la
PAVM du patient cérébrolésé. Dans une première étude randomisée contrôlée, Sirvent et al.
ont évalué l’impact d’une antibioprophylaxie sur 100 patients avec troubles de conscience
(score de Glasglow ≤ 12), dont 86 % étaient dus à un traumatisme crânien grave.
L’administration précoce d’une céphalosporine de 2ème
génération (céfuroxime, 1500 mg) en
une prise permettait une diminution de 50 % du risque de PAVM [26]. Cette
antibioprophylaxie n’a pas permis de réduire la durée de séjour en réanimation et n’a eu
aucun impact sur la mortalité. Dans un essai randomisé ayant inclus 38 patients cérébrolésés,
Acquarolo et al. ont rapporté que l’administration d’une antibioprophylaxie par ampicilline-](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-47-320.jpg)
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sulbactam pendant 3 jours permettait une diminution de 64 % du risque de PAVM [27], sans
impact sur les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation, ni sur la mortalité
en réanimation. En revanche, Valles et al. ont rapporté une diminution de la durée de
ventilation mécanique et de séjour en réanimation dans une cohorte prospective de patient
cérébrolésés bénéficiant d’une antiprophylaxie par ceftriaxone, comparée à une cohorte
historique [7]. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence de mortalité. Enfin, dans
l’analyse post-hoc des études SPIRIT-ICU [28] et Corti-TC [8], l’antibioprophylaxie a permis
une diminution du risque de survenue d’une PAVM précoce de 68 % [6], sans diminution ni
de la durée de ventilation mécanique ou du séjour en réanimation, ni de la mortalité. Ainsi,
bien qu’une méta-analyse récente ait suggéré que l’antibioprophylaxie pouvait diminuer la
mortalité des patients de réanimation, aucune étude n’a pu le mettre en évidence chez les
patients cérébrolésés [29]. Ainsi, le risque de résistance consécutif à une utilisation inadaptée
des antibiotiques, l’absence d’effet significatif sur la durée de ventilation ou de séjour et sur la
mortalité et le manque d’étude font de la généralisation de l’antibioprophylaxie un sujet
controversé et débattu, malgré les dernières recommandations formalisées d’experts
préconisant son utilisation en association avec la décontamination digestive sélective [30].
Une étude randomisée contre placebo, en cours, devrait apporter des réponses dans les mois à
venir (PROPHY-VAP – NCT02265406) [31].
Antibiothérapie curative
La plupart des pneumonies des patients cérébrolésés sont précoces, survenant lors de la
première semaine [4] et impliquent essentiellement des germes communautaires y compris
au-delà de J5, justifiant que les PAVM survenant jusqu’à J7 sont considérées comme précoces
chez les cérébrolésés [10]. En l’absence de facteurs de risque de bactéries multi-résistantes
(antibiothérapie ou hospitalisation de plus de 2 jours dans les 90 jours précédant la prise en
charge, prévalence locale élevée (supérieur à 25 %) de bactéries résistantes, insuffisance](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-48-320.jpg)
![8
respiratoire chronique…) [32,33], une antibiothérapie à spectre étroit couvrant les germes
communautaires (incluant SAMS et H. influenzae) peut être privilégiée pour le traitement des
PAVM précoces chez cette population de patients [34]. Cette stratégie permet de préserver les
antibiotiques à large spectre, et ainsi de diminuer le risque de développement de résistances.
Chez les patients en choc septique, le choix doit se porter sur une antibiothérapie à large-
spectre ciblant P. aeruginosa et les germes producteurs de bêta-lactamase.
En cas de pneumonie tardive, au-delà de la première semaine, l’antibiothérapie est guidée par
les recommandations internationales pour la prise en charge des pneumonies acquises sous
ventilation mécanique [34,35].
Conclusions
Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique sont fréquentes chez les patients
cérébrolésés, surviennent précocement et induisent une augmentation de la durée de
ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation. Plusieurs facteurs de risques
ont été identifiés, tel que l’âge avancé, l’inhalation et le portage nasal à S. aureus. L’écologie
est le plus souvent communautaire et le SAMS et l’Haemophilus sont responsables de la
majorité des infections. L’antibioprophylaxie semble avoir un effet protecteur sur l’incidence
des pneumonies, mais pas sur la durée de ventilation mécanique ou de séjour en réanimation,
ni sur la mortalité. L’antibiothérapie curative doit prendre en compte d’une part l’écologie
spécifique au patient cérébrolésé et d’autre part, le risque d’infection à bactéries résistantes.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-49-320.jpg)
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3
Introduction
L’intérêt d’une rééducation précoce pour les patients cérébrolésés dès la phase de
réanimation est récent. Dès la phase initiale de l’agression cérébrale, il est possible d’initier
une rééducation et de la poursuivre dans un service spécialisé partenaire dans le cadre d’un
parcours de soins. Depuis quelques années, les Agences Régionales de Santé ont créé des
Services de Rééducation Post-Réanimation (SRPR) en France, adossés à des unités de
réanimation pour la prise en charge précoce des patients cérébrolésés. L’objectif de ce
parcours est de permettre au patient de gagner assez d’autonomie pour rejoindre une structure
de rééducation et de réhabilitation en centre spécialisé.
1. Position du problème
Après une agression cérébrale grave, les séquelles fonctionnelles peuvent être lourdes et
définitives. Un suivi d’une cohorte de traumatisés crâniens au-delà de 10 ans a montré que la
moitié d’entre eux avait toujours un handicap modéré à sévère, déjà présent 1 an après le
traumatisme crânien [1]. De plus, 25 % de ces patients peuvent avoir une aggravation de leur
handicap à distance, liée aux difficultés de les impliquer dans un programme de rééducation
en raison de troubles du comportement et de troubles cognitifs [2]. Dans ce contexte, il a été
recommandé d’initier précocement des programmes de rééducation chez les patients
cérébrolésés [3].
L’efficacité d’une rééducation neurologique précoce pour améliorer la récupération
fonctionnelle a été montrée après lésion traumatique ou non traumatique pour peu que le
patient puisse avoir un minimum de capacités attentionnelles pour participer à un programme
de rééducation [4 , 5 , 6]. À Grenoble, un séjour de 3 semaines au SRPR avait permis à des
patients avec déficits neurologiques importants secondaires à un traumatisme crânien (n = 82)
ou un accident vasculaire cérébral (n = 100) de faire des progrès significatifs sur le plan
cognitif et fonctionnel et de les admettre en toute sécurité dans un centre spécialisé [7]. La
création d’une chaîne de soins de rééducation entre réanimation, SRPR et centre spécialisé a
montré une meilleure efficacité dans les progrès de patients traumatisés crâniens sévères par
rapport à une rupture dans cette chaîne de soins [8].
Néanmoins, la rééducation d’un patient cérébrolésé se heurte à un certain nombre de
difficultés spécifiques à cet état : troubles de communication, syndrome dysexécutif, épilepsie,
amnésie, difficultés motrices, dysphagie. L’apparition d’ossifications hétérotopiques](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-57-320.jpg)
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phonation, activité sphinctérienne, douleur et état cutané. En fonction de la sévérité de ces
atteintes, de compléments apportés par l’imagerie et des explorations fonctionnelles
(électroencéphalogramme (EEG), potentiels évoqués), de l’âge et des comorbidités du patient,
de ses souhaits exprimés avant l’agression cérébrale auprès de ses proches, une stratégie de
poursuite ou de suspension des thérapeutiques actives est définie de manière collégiale. Pour
les patients éligibles à un projet de rééducation neurologique, l’admission dans un SRPR est
un excellent moyen de les aider à progresser.
2.2.1. Eveil et conscience
Dès l’admission du patient au SRPR, il est essentiel de faire le point sur l’importance
des déficits neurologiques, notamment sur la qualité de l’éveil et de la conscience. En
complément de l’échelle de Glasgow, l’échelle de Wessex Head Injury Matrix (WHIM) est
utilisable car validée en français [9]. Elle comporte 62 items, avec un score allant de 1
(ouverture des yeux) à 62 (pas d’amnésie post-traumatique). L’échelle WHIM permet
d’observer le comportement hiérarchisé en phase d’éveil, en notant l’éveil, la concentration,
la conscience visuelle, la communication, la cognition et les comportements sociaux. Un
score à 15 indique une réponse motrice aux ordres, un score à 32 correspond à une
récupération de la conscience.
L’échelle Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) [10] évalue six fonctions : auditive,
visuelle, motrice, oro-motrice, verbale, communication et éveil. Un score normal est de 23, un
résultat inférieur à 9 définit un état végétatif persistant. Pour un score compris entre 9 et 21,
cela note un état de conscience minimal. Ces différentes échelles permettent d’identifier les
états de consciences altérées, comme les états végétatifs chroniques et les états pauci
relationnels, et de les séparer du locked-in syndrome et du mutisme akinétique.
Idéalement, la WHIM est réalisée une fois par semaine par tous les professionnels qui
s’occupent du patient. Au moment du staff d’équipe, chaque soignant note les progrès et le
score de la WHIM est validé par le médecin rééducateur. Certains items de la WHIM
permettent de guider le code de communication qui sera instauré par la suite et de dépister
d’éventuels troubles de la vue.
2.2.2. Troubles cognitifs et troubles du comportement
La confusion mentale est importante à rechercher car elle peut être d’origine
médicamenteuse (antiépileptiques, antalgiques), métabolique ou secondaire à la lésion](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-59-320.jpg)
![6
cérébrale primaire. La confusion mentale associe les troubles de la vigilance, de l’attention et
une désorganisation de la pensée. Dans le SRPR, l’échelle de dépistage de la confusion
mentale peut être la Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
qui recherche les symptômes d’inattention, de désorientation, d’hallucination, d’illusion, de
psychose, d’agitation ou de ralentissement psychomoteur, de l’humeur ou paroles
inappropriées, perturbation du cycle éveil/sommeil [11]. Cette échelle a été traduite en
français.
Une évaluation régulière des fonctions cognitives du patient peut être effectuée par
l’échelle Mini Mental State Examination (MMSE) [12]. Elle permet de mettre en avant une
évaluation précise des fonctions cognitives et de déterminer des déficits d’initiation, une
apathie et une distractibilité. Un score supérieur ou égal à 25/30 est normal. Quand le patient
ne possède pas de capacités attentionnelles suffisantes, l’échelle Batterie Rapide d’Efficience
Frontale (BREF) est utilisée [13]. Six domaines sont recherchés (similitudes, fluidité lexicale,
séquences motrices, consignes contradictoires, contrôle inhibiteur et comportement de la
préhension). Cela permet de mettre en avant le syndrome dysexécutif et de réaliser une
évaluation frontale rapide. Un score inférieur à 16/18 est considéré comme anormal. D’autres
échelles peuvent être utilisées, dont l’échelle Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) qui
permet de détecter les troubles du langage [14]. La suite de la prise en charge revient alors à
l’orthophoniste qui définira des exercices spécialisés. Des pictogrammes de visages, des
gestes de la vie courante peuvent être proposés par exemple.
Outils indispensables à l’évaluation du patient, ces échelles cliniques peuvent être
utilisées par tous les professionnels impliqués dans le programme de rééducation afin
d’objectiver les progrès du patient.
2.3. L’évaluation des autres fonctions
2.3.1. Douleur
L’échelle d’hétéro-évaluation de la douleur en réanimation, Behavioural Pain Scale
(BPS) comprend 3 items : l’expression du visage, le tonus des membres et l’adaptation au
respirateur. Il est important de quantifier correctement la douleur afin d’éviter les surdosages
en antalgiques qui pourraient induire une altération de l’état d’éveil. De plus, l’hypomobilité
par un séjour prolongé en réanimation entraîne des positions vicieuses, des ankyloses, voire
des ossifications hétérotopiques, d’où l’importance de l’installation, des coussins de
positionnements et des changements de postures régulières. Au SRPR, des échelles d’auto- ou](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-60-320.jpg)
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d’hétéro-évaluation de la douleur sont utilisées : Echelle Visuelle Analogique (EVA), échelle
Visuelle Numérique (EVN), échelle Doloplus, Algoplus… La douleur est signalée par les
soignants sur le dossier de soin et prévenue lors des mobilisations passives.
2.3.2. Fonction respiratoire
En réanimation, l’objectif est de sevrer le plus rapidement possible le patient du
ventilateur. Le sevrage ventilatoire du patient cérébrolésé est difficile en raison de l’influence
des lésions cérébrales sur le contrôle et la mécanique ventilatoire. Pour les patients ayant des
troubles persistants de la déglutition (lésions du tronc cérébral), une trachéotomie peut être
envisagée. Au SRPR, tous les professionnels sont impliqués dans l’optimisation de la fonction
respiratoire. Cela commence par un positionnement adapté du patient : coussins de tête et de
nuque, coussins anti-escarres adaptés si le patient a subit une craniectomie. Les aspirations
sont réalisées, au besoin avec l’aide du système d’insufflation-exsufflation mécanique
(Cough-Assist).
La rééducation de la déglutition et de la phonation est importante dans la prise en charge
respiratoire. Des tests pour la reprise alimentaire sont réalisés par l’orthophoniste qui évalue
la stase en bouche, la déglutition, les risques d’inhalation par obstructions partielles.
L’alimentation per os peut être ajustée en fonction des possibilités du patient. C’est en binôme
orthophoniste/aide-soignante que la réalimentation est effectuée au SRPR dans un contexte
calme (sans télévision), avec un positionnement céphalique adapté et un temps dédié (à
distance de l’alimentation parentérale pour obtenir une sensation de faim).
Les patients tétraplégiques peuvent être admis au SRPR en attente de leur admission
dans un centre spécialisé. Ces patients sont particulièrement exposés aux complications
respiratoires [15]. La prévention et la rééducation respiratoire sont essentielles : drainage
postural, aspirations endotrachéales bronchiques, aspirations nasopharyngées.
L’orthophoniste travaille sur la déglutition salivaire, le kiné sur l’expectoration, la spirométrie
incitative, l’ergothérapeute améliore le positionnement du patient.
2.3.3. Etat cutané
L’alitement prolongé sur un support rigide, l’hypotension artérielle, la dénutrition sont
des facteurs favorisants d’escarre. Les échelles de Waterlow et Braden permettent de
quantifier le risque d’escarre. La mise en place de matelas adaptés (à air, à pression alternante,](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-61-320.jpg)
![8
à mémoire de forme) et la mobilisation précoce du patient sont de rigueur. La diététicienne
quantifie les besoins nutritionnels et protéiniques du patient. Le patient est pesé régulièrement.
2.3.4. Risque thromboembolique
L’équipement invasif de ces patients, un traumatisme orthopédique associé, une
mobilisation difficile voire impossible (patient instable, fractures cervicales non sécurisées,
polytraumatisé) sont des facteurs de risques thromboemboliques [16]. La prescription précoce
d’agents antithrombotiques à visée préventive, l’emploi de compressions pneumatiques
intermittentes ou de bandes de contentions doivent être initiés sans délai.
2.3.5. Ostéo-articulaire
Les positions vicieuses, les raideurs articulaires et les ankyloses peuvent compliquer la
rééducation. Les mobilisations sont pluriquotidiennes par tous les professionnels. Cela
commence par les mobilisations lors des toilettes au lit ou au chariot-douche, la position
assise ou demi-assise au lit, les transferts au fauteuil, la kinésithérapie passive ou active au lit,
le verticalisateur, l’emploi d’un cycloergomètre au lit et la déambulation entre barres
parallèles. Grâce à ces mesures, les ossifications hétérotopiques sont devenues moins
fréquentes chez ces patients cérébrolésés. Une antalgie pré-mobilisation est réalisée afin que
le kinésithérapeute puisse mobiliser le patient pour éviter la douleur. La rééducation motrice
est parfois aidée par l’électrostimulation musculaire de surface.
2.4. La rééducation au quotidien
La rééducation est adaptée en évaluant quotidiennement toutes ces fonctions. Les
transmissions inter-équipes sont réalisées chaque matin pour fixer les priorités du jour du
patient, en lien avec son état et les examens prévus dans la journée. Après les soins infirmiers
et l’administration des traitements, le kinésithérapeute peut réaliser des exercices de
désencombrement, d’expectoration. L’orthophoniste donne des exercices pour la déglutition
(encombrement salivaire), la position de la langue, l’aide pour une toux productive et efficace.
L’ergothérapeute aide à positionner correctement le patient.
Un staff hebdomadaire est réalisé. C’est un temps important d’échanges qui replace le
patient au centre de sa prise en charge et qui oriente sur son devenir. Chaque patient est revu
dans sa globalité, toutes les catégories professionnelles présentent leur vision de l’évolution
du patient, de son état cognitif et psychologique. Ce temps permet de trouver des priorités, ces](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-62-320.jpg)
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Introduction
Le nombre de patients traités par anticoagulants au long cours est en constante augmentation.
La gestion en urgence de ces patients, en cas d’hémorragie ou de procédure invasive non
programmée, dépend du type de traitement, du risque hémorragique considéré, et de l’urgence
de la procédure. En post-opératoire, la coexistence d’un risque hémorragique et d’un risque
thrombotique rend la prise en charge parfois complexe.
Définition de l’hémorragie grave et du risque hémorragique associé aux procédures
invasives
Une hémorragie grave est définie telle que dans les recommandations de la Haute Autorité de
Santé de 2008 pour la gestion périopératoire des AVK [1]. Il s’agit d’une hémorragie
incontrôlable malgré les moyens usuels, nécessitant une transfusion, entraînant un
retentissement hémodynamique, ou menaçante de par sa localisation.
Les actes invasifs à risque hémorragique faible peuvent être réalisés sous AVK en l’absence
de surdosage : ce sont la chirurgie de la cataracte, certaines chirurgies cutanée ou gestes
buccodentaires, les endoscopies digestives ou bronchiques, avec ou sans biopsies.
Antivitamines K
Les antivitamines K (warfarine, fluindione, acénocoumarol) sont des dérivés de la 4-
hydroxycoumarine qui exercent leur effet anticoagulant par effet enzymatique indirect, en
inhibant la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX, et X.
Ils sont utilisés dans la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse,
des accidents cardio-emboliques, y compris chez les porteurs de valve cardiaque mécanique.
Leur biodisponibilité est de 100 %. Le délai d’action après initiation du traitement ou
changement de dosage est de plusieurs jours, en raison de la longue demi-vie des facteurs II,
IX et X (jusqu’à 72 h pour le facteur II) [2].
Le métabolisme est hépatique, via le cytochrome P450, l’élimination urinaire. Leur demi-vie
est longue, de 36-42 heures pour la warfarine [3]. Leur utilisation est possible chez
l’insuffisant rénal sévère.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-70-320.jpg)
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L’utilisation des AVK nécessite un monitorage biologique régulier par l’International
Normalized Ratio (INR) dû à une variabilité interindividuelle, un index thérapeutique étroit et
de nombreuses interactions médicamenteuses ou alimentaires.
Après arrêt d’un traitement par warfarine, la restauration d’un INR normal nécessite la
synthèse hépatique des facteurs de coagulation manquants, ce qui requiert jusqu’à 5 jours [2].
Pour neutraliser l’effet anticoagulant des AVK, il est possible d’apporter de façon exogène les
facteurs de coagulation manquants : soit par l’administration ciblée de concentrés de
complexes prothrombiniques (CCP), soit par l’administration de plasma frais congelé (PFC),
qui contient les facteurs manquants dilués parmi les autres constituants du plasma. C’est
l’administration de CCP qui est retenue dans les différentes recommandations [4–6], car
l’administration de PFC est moins efficace et requiert de grandes quantités de plasma (de
l’ordre de 1500 mL pour un adulte), associée à un risque de complications pulmonaires en
comparaison aux CCP [7–9]. Par ailleurs, les complications thrombotiques liées à
l’administration de plasma pourraient être plus fréquentes [9] : 6,4 % contre 2,5 % avec les
CCP.
Au total, pour la prise en charge en urgence des patients sous AVK, les recommandations
émises par l’HAS/GEHT en 2008 restent d’actualité [1,4]. L’antagonisation en urgence du
traitement par AVK, si l’INR n’est pas connu, repose sur l’administration de CCP, à la dose
de 25 UI/kg. Si l’INR est connu, la dose de CCP à administrer est alors adaptée selon le
résumé des caractéristiques du produit. Dans tous les cas, en raison de la courte demi-vie du
facteur VII (6 heures), l’administration de CCP est associée à l’administration de vitamine K
(5 à 10 mg par voie intraveineuse) pour stimuler la synthèse hépatique endogène de ces
facteurs [7]. L’adhésion à ces recommandations est associée à une diminution de la mortalité
[11].
Une surveillance de l’INR après administration de CCP est réalisée régulièrement pour ne pas
méconnaître une augmentation ultérieure de l’INR due à une élimination de l’AVK parfois
lente, pouvant nécessiter jusqu’à une semaine [12]. L’objectif est de maintenir l’INR en-
dessous de 1,5 ou 1,2 en cas de pathologie neurologique.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-71-320.jpg)
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Anticoagulants oraux directs
Les anticoagulants oraux directs (AOD), anciennement dénommés « nouveaux anticoagulants
oraux », sont prescrits dans la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique
veineuse, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux de la fibrillation
atriale non valvulaire. Ils n’ont pas d’indication pour prévenir le risque thrombo-embolique de
patients porteurs de valves cardiaque mécaniques. On distingue les inhibiteurs de la thrombine
(anti-IIa) dont le seul représentant est le dabigatran, et les inhibiteurs du facteur X activé
(anti-Xa) représentés (en France) par le rivaroxaban et l’apixaban.
Les AOD sont associés à un moindre risque hémorragique que les AVK [13], en ce qui
concerne les hémorragies intra-crâniennes [14].
En comparaison avec les AVK, les AOD présentent une pharmacocinétique plus
reproductible, sont efficaces dès la première prise (délai d’action de l’ordre de 2 heures), et ne
nécessitent pas de surveillance biologique en dehors de la créatininémie. Leur demi-vie est
également plus courte, en moyenne de 12 h [15]. L’élimination est peu dépendante de la
fonction rénale pour le rivaroxaban et l’apixaban (30 %), sauf pour le dabigatran (80 %) [3].
Ce dernier est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, et est
le seul AOD dialysable. L’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban doit être prudente en cas
de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, et est déconseillée en cas de clairance
inférieure à 15 ml/min.
Les tests d’hémostase conventionnels, temps de Quick et temps de céphaline avec activateur,
ont des sensibilités faibles et variables suivant l’AOD et le réactif utilisé. Il faut donc
privilégier les tests spécifiques permettant d’exprimer la concentration d’AOD en ng/ml. Une
concentration < 50 ng/ml permet d’exclure la participation de l’AOD à une hémorragie active,
et tous les gestes invasifs peuvent être réalisés si elle est < 30 ng/ml.
Pour les AOD anti Xa, les tests spécifiques reposent sur la mesure de l’activité antiXa.
Pour le dabigatran, les tests spécifiques reposent sur le temps de thrombine dilué ou le temps
d’écarine. Un temps de thrombine normal permet notamment d’exclure une concentration
significative de dabigatran [16].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-72-320.jpg)
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En l’absence d’antidote spécifique des AOD, les principaux agents hémostatiques étudiés ont
été les concentrés de complexe prothrombinique : non activés (CCP 4 facteurs, anciennement
appelés PPSB) et activés (FEIBA®). De nombreux modèles animaux ont permis d’étudier les
CCP dans l’hémorragie sous AOD, avec des résultats hétérogènes [17]. Chez l’homme, une
étude sur l’édoxaban (à 60 mg) et les CCP (à 10 UI/kg, 25 UI/kg et 50 UI/kg) dans un modèle
d’hémorragie par biopsie cutanée chez des volontaires sains, retrouve une correction dose-
dépendante du temps de saignement et de la génération de thrombine [18]. En revanche, le
même schéma d’étude avec le rivaroxaban, à dose supra-thérapeutique (20 mg 2x/j) ne
retrouve pas de correction du temps ni du volume de saignement, malgré une correction de la
génération de thrombine [19].
Des antidotes spécifiques ont ensuite fait leur apparition. Tout d’abord, l’idarucizumab,
spécifique du dabigatran, est un anticorps monoclonal humanisé purifié, qui présente des
similarités structurelles avec la thrombine. Il se lie au dabigatran avec une affinité 300 fois
supérieure à celle du dabigatran pour la thrombine physiologique, neutralisant ainsi ses effets
anticoagulants. L’étude RE-VERSE AD, publiée en 2017 [20], a inclus 503 patients traités
par dabigatran et présentant une hémorragie grave ou devant bénéficier d’une chirurgie
urgente. Ces patients recevaient 5 g d’idarucizumab en bolus. La neutralisation de l’effet
anticoagulant du dabigatran, mesurée par temps de thrombine dilué, était de 100 % chez tous
les patients. Chez les patients nécessitant un geste invasif urgent, après antagonisation,
l’hémostase était jugée normale chez 93,4 % des patients. Les limites de cette étude sont
principalement le choix d’un critère de jugement biologique et non clinique, et l’absence de
groupe contrôle. L’incidence à 30 jours d’évènements thrombotiques était de 4,8 %.
Il faut par ailleurs garder à l’esprit que l’effet de l’idarucizumab peut n’être que transitoire,
suite à la redistribution du dabigatran vers le secteur intravasculaire : plusieurs patients ont en
effet présenté des taux plasmatiques de dabigatran significatifs à 12 heures et 24 heures de
l’administration d’idarucizumab. Il est alors licite de répéter la mesure de concentration
plasmatique de dabigatran après antagonisation, et de discuter une administration
supplémentaire d’idarucizumab si le contrôle de l’hémostase le justifie.
L’andexanet alfa, disponible aux Etats-Unis, est un antidote spécifique des anticoagulants
anti-Xa : rivaroxaban, apixaban, édoxaban et HBPM. Il s’agit d’un facteur X activé humain
recombinant inactif, pouvant servir de leurre aux anti-Xa.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-73-320.jpg)
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L’essai ANNEXA-IV [21] est une étude multicentrique internationale, ouverte, ayant évalué
l’efficacité hémostatique de l’andexanet alfa chez les patients traités par anti-Xa (rivaroxaban,
apixaban et enoxaparine) et présentant une hémorragie majeure, dans les 18 h suivant
l’administration de l’anti-Xa. L’étude a inclus 352 patients, principalement sous apixaban et
rivaroxaban, et présentant une hémorragie intra-crânienne dans 64 % des cas. Après
administration d’andexanet en dose de charge relayée par une perfusion continue de 2 heures,
l’activité anti-Xa plasmatique était réduite de plus de 90 % pour l’apixaban et le rivaroxaban,
et 82 % des patients présentaient une hémostase jugée bonne ou excellente à la douzième
heure (critères scannographiques pour les hémorragies intra-crâniennes). Il est à noter que,
malgré l’administration d’andexanet, près d’un quart des patients présentaient une activité
anti-Xa supérieure à 50 ng/ml, considéré habituellement comme le seuil de sécurité
hémostatique, qu’on observait un rebond d’activité anti-Xa après la fin de la perfusion, et
qu’aucune corrélation entre activité anti-Xa et efficacité hémostatique n’était retrouvée. Par
ailleurs, un évènement thrombotique était observé chez 10 % des patients. La principale limite
de cette étude est l’absence de groupe contrôle.
Au total, en cas d’hémorragie dans un organe critique, ou de choc hémorragique sous AOD
[22] :
- La réversion du dabigatran repose sur l’administration d’idarucizumab (5 g en bolus).
Un dosage du dabigatran est réalisé le plus tôt possible, avant l’administration
d’idarucizumab, puis à 12-18 heures si nécessaire (reprise du saignement, nécessité de
maintenir une hémostase biologique normale). Une augmentation secondaire de la
concentration de dabigatran pourra faire administrer une nouvelle dose
d’idarucizumab.
- La réversion des anti-Xa (ou du dabigatran en l’absence d’idarucizumab disponible)
repose sur l’administration de CCP 4 facteurs à 50 UI/kg, ou de FEIBA® à 30-50
UI/kg. L’andexanet alfa est disponible aux Etats-Unis, mais n’est pas commercialisé
en Europe.
- Un dosage de l’anticoagulant est à réaliser dès que possible, et dans les heures et jours
qui suivent la réversion de l’anticoagulant.
En cas de procédure invasive urgente chez un patient sous AOD :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-74-320.jpg)
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- Il est possible de réaliser certains gestes sans antagonisation : ceux associés à un
risque hémorragique faible tels que définis précédemment.
- Si la procédure peut être différée (> 8h), il est préférable d’attendre que la
concentration en AOD atteigne le seuil de sécurité hémostatique : < 50 ng/ml dans la
plupart des cas, ou < 30 ng/ml en cas de neurochirurgie.
- Si la procédure ne peut être différée, les mêmes règles qu’en cas d’hémorragie grave
peuvent être suivies. Les agents hémostatiques (idarucizumab et CCP) doivent être
administrés en per-opératoire, en cas d’hémostase incontrôlable par les moyens
habituels (chirurgie, endoscopie, radiologie interventionnelle).
Gestion de l’anticoagulation en post-opératoire
Par définition, les patients traités par anticoagulants présentent un risque thrombotique accru.
Une thromboprophylaxie puis une reprise de l’anticoagulation à dose « curative » sera
d’autant plus précoce que le risque thrombotique initial est élevé, sans augmenter le risque
hémorragique. Les schémas de reprise postopératoire sont mal définis et restent empiriques.
En cas d’hémorragie intra-crânienne, les données manquent pour établir la stratégie optimale
de reprise de l’anticoagulation curative [23].
Trois situations peuvent être individualisées :
- Chez les porteurs de valve cardiaque mécanique, la reprise du traitement par AVK doit
être concertée et intervenir 1 à 2 semaine après l’accident hémorragique [4,24,25].
- En cas de fibrillation atriale non valvulaire, la reprise d’un traitement anticoagulant
doit être discuté au cas par cas, certains patients à haut risque hémorragique pouvant
être contre-indiqués à la poursuite du traitement anticoagulant. En cas de risque
thrombotique supérieur au risque hémorragique, le traitement peut être repris 4 à 8
semaines après l’épisode [26].
- En cas de maladie thromboembolique veineuse récente (< 1 mois), la pose d’un filtre
cave peut être indiquée, en association à une reprise de l’anticoagulation curative 1 à 2
semaines après l’hémorragie [4,27].
En cas d’hémorragie ou de procédure extra-crânienne, le reprise de l’anticoagulation curative
peut être réalisée dans les 48-72 heures en l’absence de complication hémorragique
[22,26,28].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-75-320.jpg)
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Introduction
L’anesthésie pédiatrique est devenue très sûre pour la majorité des enfants classés
ASA 1 et 2, et présente un taux de mortalité très faible. Néanmoins, l’anesthésie et
l’intervention chirurgicale restent parmi les événements les plus anxiogènes pour un enfant et
son entourage. Depuis plusieurs années, le stress émotionnel de l’enfant hospitalisé est pris en
compte, ainsi que le risque pour l’enfant de développer des troubles psychologiques, pouvant
évoluer du préopératoire à plusieurs mois après la chirurgie. Le concept d’anxiété
préopératoire désigne une forme de malaise physique et psychologique dont les
manifestations et l’intensité sont variables, pouvant avoir un impact important sur les suites
médicales et sur l’expérience vécue par l’enfant et ses parents.
La prévalence de l’anxiété préopératoire varie entre les études, de 40 à 60% [1]. Une
hospitalisation est, pour un enfant, une situation extraordinaire et inquiétante où, entouré de
personnes qui lui sont étrangères, ses repères sont modifiés par ce monde tout aussi inconnu.
Son quotidien est bouleversé sans aucun contrôle sur les événements (rupture temporo-
spatiale), il est séparé de ses parents une partie du temps, et se retrouve avec des personnes
qu’il ne connaît pas au sein d’un univers déshumanisé où la technicité règne (rupture
relationnelle), et enfin il subit des agressions parfois douloureuses, comme les piqûres et les
examens invasifs ou intrusifs, en étant exposé aux regards des autres dans une position
d’infériorité (rupture de l’intégrité physique). Cette anxiété pré- ou périopératoire peut
entraîner des troubles du comportement postopératoires durables pouvant perdurer plusieurs
mois chez l’enfant [2]. Il semble donc important de pouvoir analyser et reconnaître les
facteurs de risque d’anxiété périopératoire chez l’enfant et le rôle éventuel joué par les
parents. Aussi, cette anxiété périopératoire a besoin d’être évaluée afin de connaître son
intensité et de mieux la prévenir. Nous décrirons donc les différentes échelles d’évaluation de
l’anxiété de l’enfant avec leurs avantages et inconvénients. Nous analyserons également les](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-81-320.jpg)
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moyens de prévention de l’anxiété périopératoire disponibles chez l’enfant, de la consultation
pré-anesthésique jusqu’à l’induction anesthésique. Enfin, nous décrirons les conséquences
postopératoires éventuelles à plus ou moins long terme de l’anxiété périopératoire chez
l’enfant.
1. Les facteurs de risque d’anxiété périopératoire chez l’enfant et le rôle des parents
L’analyse de la littérature montre que l’anxiété préopératoire de l’enfant peut être liée
à différents facteurs de risque, dont certains dépendent de l’enfant et d’autres de son
entourage familial.
- L’âge de l’enfant est le principal facteur prédictif mis en évidence dès le milieu du
XXème
siècle. Les enfants d’âge préscolaire sont plus exposés à l’anxiété
périopératoire du fait de leur immaturité psycho-comportementale et de leur grande
sensibilité à la séparation [3-6]. Les troubles du comportement périopératoires
semblent plus affecter les enfants qui ne peuvent exprimer leur vécu de façon
élaborée. Ainsi, les risques de troubles anxiogènes sont multipliés par 4 chez les
enfants de moins de 4 ans, comparativement aux enfants plus âgés [2].
- La personnalité de l’enfant joue un rôle crucial. Les enfants présentant un score
d’activité bas présenteraient plus d’anxiété préopératoire. Certains auteurs
recommandent d’être attentifs aux enfants mal ajustés, timides et inhibés avec des
parents anxieux [4-7]. De même, les enfants ayant un discours négatif sur eux-mêmes
en préopératoire ont tendance à être plus anxieux à l’induction anesthésique.
- Une mauvaise expérience antérieure peut également être la source d’une anxiété
préopératoire exacerbée et de troubles du comportement postopératoires [5,8]. La
douleur ou une contention forcée lors d’une hospitalisation précédente, voire une](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-82-320.jpg)
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simple vaccination traumatisante, peuvent entraîner une perte de confiance envers
l’équipe soignante et être un facteur prédictif majeur de non-coopération.
- Le mode d’hospitalisation peut également être un facteur de risque pour l’anxiété
préopératoire. L’hospitalisation conventionnelle est associée à plus de troubles du
comportement et d’anxiété que l’hospitalisation ambulatoire [8,9]. La
« désocialisation » due aux nuits passées à l’hôpital (adaptation à l’environnement) est
probablement le mécanisme d’action provoquant l’anxiété et les troubles du
comportement.
- Le type d’induction anesthésique est également source d’anxiété. Ainsi l’induction
intraveineuse provoque plus de détresse que l’induction inhalatoire [10]. Kotiniemi et
al. ont montré que lors d’une chirurgie ORL ambulatoire chez des enfants
prémédiqués, l’anesthésie inhalée provoque moins de détresse que l’induction intra-
rectale, et encore moins que la voie intraveineuse [11].
- Les parents et l’entourage familial peuvent également être source d’une anxiété
préopératoire pour l’enfant, en particulier lors de la séparation [2,5,6,12-14]. Litmann
et al. ont cherché les facteurs d’anxiété chez les parents [13]. Ainsi, l’anxiété est
majorée chez les parents si l’enfant à moins d’un an et s’il s’agit d’une première
intervention. Des parents anxieux peuvent transmettre leur anxiété à des enfants non
anxieux ou majorer celle des enfants déjà anxieux.
Selon certains auteurs, il existerait un continuum entre l’anxiété préopératoire, l’agitation
au réveil et les troubles du comportement postopératoires [15,16]. Les enfants
extrêmement anxieux à l’induction ont un risque multiplié par 3,5 de développer des
troubles du comportement postopératoires. La fréquence des ces troubles augmente avec
le degré d’anxiété de l’enfant à l’induction [15]. L’anxiété à l’induction est, avec la
douleur et la monoparentalité, un des facteurs le plus fortement associé aux troubles du](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-83-320.jpg)
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comportement postopératoires [16].
2.Les moyens d’évaluation de l’anxiété périopératoire de l’enfant
L’évaluation est la condition indispensable pour quantifier et mettre en place des
moyens de prévention efficaces de l’anxiété préopératoire. Il n’existe pas de test
psychologique permettant d’évaluer spécifiquement l’anxiété préopératoire de l’enfant. De
nombreuses études utilisent un test généraliste de l’anxiété, le State-Trait Anxiety Inventory
for Children (STAIC). Ce test est considéré chez les anglo-saxons comme le gold standard
pour l’évaluation de l’anxiété, mais celui-ci n’est pas vraiment adapté dans la pratique
clinique.
Il existe plusieurs échelles d’hétéro-évaluation pour l’anxiété préopératoire des jeunes
enfants. La plus communément utilisée est la m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety
Score, Annexe 1). Elle comprend 22 items regroupés en 5 catégories (activité, comportement
verbal, expression, éveil et attitude avec les parents) [17]. Le score total va de 23 à 100 : les
enfants sont considérés comme moyennement anxieux pour un score supérieur à 24, et très
anxieux pour un score supérieur à 30. D’autres échelles existent également pour des temps
spécifiques de la prise en charge: l’ICC (Induction Compliance Checklist) s’intéresse plus
spécifiquement à la compliance de l’enfant lors de l’induction anesthésique, la GMS (Global
Mood Scale) évalue l’anxiété lors des injections chez l’enfant.
Pour les enfants plus âgés, il existe des échelles d’autoévaluation de l’anxiété
préopératoire. Mis à part l’échelle APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information
Scale) réservée à l’adulte mais utilisée aussi chez l’adolescent [18], l’échelle EVA-Anxiété,
utilisable chez l’enfant de 7 à 16 ans, permet d’évaluer de façon facile, rapide et répétée
l’anxiété péri-opératoire des enfants, afin d’optimiser la prise en charge des plus anxieux [19].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-84-320.jpg)
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Elle se présente comme une échelle EVA-Douleur et permet de quantifier l’anxiété de
l’enfant de 0 à 100. Un score supérieur à 30 mm suggère un enfant avec une anxiété
significative et des risques de retentissements postopératoires. Récemment, Berghmans et al.
ont publié des données préliminaires sur la validité d'une échelle visuelle analogique
permettant d'évaluer l'anxiété des enfants par les parents ou les anesthésistes [20]. Les auteurs
ont trouvé une forte corrélation entre l’échelle d’EVA-Anxiété et les scores m-YPAS. La
limite pour classer un enfant anxieux a été déterminée à 37 mm et 30 mm, respectivement
pour les parents et les anesthésistes [20].
3.Quels sont les moyens de prévention de l’anxiété périopératoire chez l’enfant
Le temps de la consultation préanesthésique est primordial pour aborder le problème de
l’anxiété préopératoire de l’enfant et des parents. Il s’agit d’un moment d’échange et
d’informations durant lequel l’enfant et ses parents doivent pouvoir exprimer leur anxiété et
poser toutes les questions qui permettront d’optimiser la prise en charge. Une première
évaluation de l’anxiété peut être réalisée lors de cette consultation et permettre d’instaurer des
actions afin de diminuer l’anxiété préopératoire. L’anxiété des parents doit également être
prise en compte au même titre que celle des enfants [6,12,13]. Un parent anxieux peut
« communiquer » son anxiété à un enfant calme ou aggraver celle d’un enfant déjà anxieux.
Une bonne préparation, adaptée à l’anxiété de l’enfant, permet une meilleure tolérance au
stress psychologique de l’intervention, une induction anesthésique plus facile et une réduction
des troubles comportementaux postopératoires.
3.1 La prémédication médicamenteuse
Pendant longtemps, l’anxiété préopératoire a été traitée par prémédication
médicamenteuse à visée anxiolytique et sédative. Le but de cette prémédication est de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-85-320.jpg)
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diminuer l’anxiété préopératoire, de faciliter la séparation avec les parents et de faciliter
l’induction. Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées :
- Les benzodiazépines, avec en priorité le midazolam à la posologie de 0,3 à 0,5 mg/kg, sont
les plus fréquemment utilisées pour leur capacité amnésiante. Le midazolam est une
benzodiazépine de délai d’action et de durée courts avec une bonne biodisponibilité orale ou
rectale. Il s’est montré plus efficace que la présence parentale au moment de l’induction et de
l’application du masque facial [21]. Il existe néanmoins un taux d’échec non négligeable et
des effets paradoxaux à type d’excitation.
- Les agonistes alpha2-adrénergiques avec la clonidine, ayant une très bonne biodisponibilité
orale ou rectale (2 à 4 mg/kg pour une sédation sans effet hémodynamique secondaire), et la
dexmédétomidine qui commence à faire son apparition en France dans cette indication.
Plusieurs études montrent la supériorité de la clonidine sur le midazolam pour la
prémédication de l’enfant [22]. Dans une méta-analyse, Sun et al. ont également montré la
supériorité de la dexmédétomidine sur le midazolam pour réduire l’anxiété de séparation ou
lors de l’induction au masque facial [23].
- L’hydroxyzine est un antihistaminique avec un pouvoir anxiolytique sans amnésie. La
posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par voie orale, et il peut être associé avec le
midazolam en cas d’anxiété majeure. Il est contre-indiqué chez les patients ayant un
syndrome du QT long.
- La kétamine est un agoniste des récepteurs au glutamate de courte durée d’action. Il peut
être utilisé en prémédication à forte posologie (10 mg/kg par voie rectale ou nasale) avec un
effet anxiolytique et sédatif. Il peut entrainer des effets indésirables de type
psychodysleptique chez l’enfant.
3.2 La prémédication non médicamenteuse](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-86-320.jpg)
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De plus en plus fréquemment, les équipes d’anesthésie pédiatrique utilisent des
moyens de prévention de l’anxiété non médicamenteux. En premier lieu, l’information
donnée aux enfants et aux parents est primordiale. Elle peut se faire par différents moyens
(livrets, films, jeux de poupées, visite des lieux d’hospitalisation, etc.) Elle doit être faite ni
trop tôt, ni trop tard, mais peut être répétée avant l’intervention. Les parents attendent des
informations détaillées sur les modalités de l’anesthésie (jeûne préopératoire, durée et réveil
de l’anesthésie), la gestion de la douleur postopératoire et les complications éventuelles, ce
qui permet de diminuer l’anxiété préopératoire des parents et des enfants [24,25]. L’utilisation
d’une vidéo informative préopératoire permettrait de réduire l’anxiété préopératoire et les
troubles du comportement postopératoires par rapport à un groupe contrôle [26]. Le
comportement de l’anesthésiste et la qualité des échanges avec celui-ci ainsi que l’information
délivrée sont des points importants et apparaissent comme des critères primordiaux pour les
familles [27]. Ces dernières années, les techniques de distractions ont également fait leur
apparition au bloc opératoire avec des résultats encourageants. Elles peuvent se faire, entre
autres, par l’utilisation de jeux vidéo, de bandes dessinées, de petites voitures, de présence de
clowns, de l’utilisation de l’hypnose ou de casques à réalité virtuelle. La diminution de
l’anxiété par ces techniques a été observée à différents temps de la phase préopératoire [28-
34]. Chez l’enfant, Calipel et al. ont montré que le nombre d’enfants anxieux à l’induction
était moins important lors de l’utilisation de l’hypnose en préopératoire, accompagné d’une
diminution nette des troubles du comportement postopératoires [10]. La présence de clowns
en préopératoire permet également de diminuer les scores d’anxiété des enfants et des parents
[28]. D’autres outils électroniques ont également été utilisés. Sola et al. ont évalué l’anxiété
préopératoire chez des enfants âgés de 2 à 12 ans, bénéficiant d’une prémédication
médicamenteuse, une prémédication non-médicamenteuse (distraction par vidéo) ou
l’association des deux [30]. Les 2 types de stratégies, médicamenteuses et non-](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-87-320.jpg)
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médicamenteuses, ont montré leur efficacité dans le contrôle de l’anxiété préopératoire des
enfants, sans montrer de bénéfice supérieur à une association des deux. Récemment, Ryu et
al. ont montré qu’une préparation de l’enfant avec un casque de réalité virtuelle permettait de
diminuer de manière significative l’anxiété préopératoire, mais n’agissait pas sur l’agitation
au réveil des enfants [32]. Néanmoins, l’avantage de certaines techniques non-
médicamenteuses sur les techniques médicamenteuses n’est pas clairement démontré dans la
littérature [33].
3.3 La présence parentale
La présence parentale lors de l’induction anesthésique est peu pratiquée en France, à la
différence notamment des pays anglo-saxons ou scandinaves. Manyande et al. ont réalisé
récemment une méta-analyse sur les techniques non pharmacologiques lors de l’induction
anesthésique chez l’enfant [34]. Sur 5 études analysées, la présence des parents lors de
l’induction ne permet pas de réduire l’anxiété des enfants, en comparaison avec un groupe
contrôle sans présence parentale. La présence des parents n’a pas de bénéfice sur la
coopération de l’enfant lors de l’induction de l’anesthésie, et l’agitation au réveil serait
identique avec ou sans parents présents à l’induction. La présence parentale serait même
moins efficace qu’une prémédication sédative lors de l’introduction du masque facial à
l’induction [34]. Par contre, la présence parentale à l’induction diminuerait les troubles du
comportement postopératoires. L’efficacité de cette stratégie dépend beaucoup du niveau
d’anxiété des parents : plus un parent est anxieux, moins sa présence sera bénéfique [35].
Malgré la difficulté à montrer le bénéfice de la présence parentale, celle-ci reste d’actualité
car la satisfaction des parents présents est augmentée dans la plupart des études. La présence
des parents lors de l’induction anesthésique nécessite une organisation du bloc opératoire avec
un rôle actif donné aux parents par l’équipe soignante. Leur présence à l’induction ne doit pas](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-88-320.jpg)
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être imposée aux parents, et nécessite de les préparer à ce moment [36].
Certaines équipes ont beaucoup publié sur les programmes « d’éducation » et de
préparation des enfants et des parents. Kain et al. ont développé tout un programme de
préparation (Programme « ADVANCE ») pour les parents et les enfants en donnant un rôle
central et actif aux parents, permettant ainsi de réduire l’anxiété préopératoire et de diminuer
les troubles comportementaux et les besoins analgésiques postopératoires [37]. L’efficacité
dépend néanmoins de l’âge de l’enfant et du type d’intervention. Les supports
d’accompagnement des parents peuvent être divers et utiliser les techniques modernes, telles
qu’internet [38] ou les casques à réalité virtuelle [39]. En France, l’équipe du CHU Robert
Debré à Paris a également développé des ateliers de préparation pour les enfants et parents
[40]. Les ateliers consistent en une explication du parcours de l’enfant à l’aide de figurines,
associée à des explications sur la prise en charge périopératoire. Les enfants ayant bénéficié
de ces ateliers présentaient une anxiété préopératoire plus faible et moins de troubles du
comportement postopératoire [40].
Les parents restent motivés pour être présents lors de l’induction de leur enfant. En cas
d’interventions répétées, 70 % des parents expriment le désir d’être présent, qu’ils aient été
présents ou non lors des interventions précédentes [41]. Cependant, les parents les plus
motivés pour accompagner leur enfant sont aussi les parents les plus anxieux. Kain et al. ont
essayé de définir les enfants qui bénéficieraient le plus de la présence parentale : ce sont les
enfants plus âgés, avec un niveau d’activité bas, des parents calmes accordant plus
d’importance à la préparation et aux ressources propres de leur enfant [42].
4. Les conséquences postopératoires liées à l’anxiété préopératoire chez l’enfant](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-89-320.jpg)
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L’induction anesthésique est une des procédures les plus stressantes parmi les expériences
de l’enfant, et l’association entre l’anxiété préopératoire et les problèmes comportementaux
postopératoires est reconnue depuis longtemps. Précédemment, Caldas et al. ont placé
l’anxiété préopératoire au premier rang des facteurs responsables de troubles postopératoires
[43]. Le risque de troubles du comportement postopératoires serait multiplié par 3,5 chez les
enfants anxieux, et serait proportionnel au degré d’anxiété de l’enfant à l’induction [15]. Au
milieu des années 2000, Kain et al. ont étudié une large cohorte d’enfants anesthésiés sans
prémédication [44]. Pour les auteurs, il existerait un lien entre l’anxiété préopératoire,
l’agitation au réveil et les troubles comportementaux postopératoires, avec une sorte de
continuum. Ils ont ainsi montré que le risque d’avoir une agitation au réveil s’accroît de 10 %
pour chaque augmentation du score d’anxiété m-YPAS de 10 points ; le risque de troubles
comportementaux postopératoires est multiplié par 1,43 en cas d’agitation marquée au réveil ;
et une augmentation de 10 points des scores d’anxiété entraîne une augmentation de 12,5 %
du risque de troubles comportementaux postopératoires. Les troubles du comportement
postopératoires sont habituellement transitoires mais peuvent persister parfois sur du long
terme. Ils peuvent survenir dans des proportions variables selon les études et sont
classiquement à type de troubles du sommeil et de l'alimentation, troubles de l’humeur avec
possibles retentissements scolaires, d’anxiété de séparation, d’agression envers les parents ou
l’autorité, et/ou de maltraitance de jouets ou d’animaux [8,44].
La douleur postopératoire peut également être corrélée au niveau d’anxiété préopératoire.
Bringuier et al. ont montré que les niveaux de douleur étaient significativement plus élevés
lorsque les enfants étaient anxieux en préopératoire (évalués par une échelle VAS anxiété >3)
et que l'anxiété postopératoire et la douleur des enfants étaient plus fortes lorsque les parents
étaient anxieux en préopératoire [19]. Une revue de la littérature portant sur plusieurs études](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-90-320.jpg)
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pédiatriques (2 études prospectives randomisées, 2 études de cohorte et 5 études descriptives
observationnelles) a souligné également que les enfants qui avaient des niveaux d'anxiété pré-
et postopératoires plus élevés éprouvaient une douleur postopératoire plus intense [45]. Les
auteurs soulignaient l’intérêt de gérer l’anxiété périopératoire des enfants afin d’améliorer
éventuellement leur gestion de la douleur postopératoire. Récemment, Berghmans et al. ont
montré que, pour des enfants bénéficiant d’une chirurgie ORL, l'inclusion d'une forme de
dépistage psychologique dans l'évaluation préopératoire des enfants peut être bénéfique [46].
Les problèmes d'intériorisation préexistants (anxiété, dépression) constituent un facteur de
risque de douleur postopératoire plus élevée, et il est essentiel de fournir aux parents des
informations spécifiques concernant la gestion de la douleur de leur enfant à domicile pour
améliorer l'observance du traitement médicamenteux prescrit [46].
Conclusion
La gestion de l’anxiété périopératoire de l’enfant reste un problème majeur de leur prise en
charge. Comprendre les facteurs de risque de changement de comportement postopératoire
nous aide à déterminer le meilleur moyen de prévention et de traitement de ces changements
au cours de cette période. La prévention de l’anxiété préopératoire passe tout d’abord par
l’information et la préparation des familles. Une bonne évaluation lors de la consultation
d’anesthésie permettra d’envisager le recours à des traitements médicamenteux ou non
médicamenteux. Les parents doivent également avoir un rôle actif dans la préparation de leur
enfant. Dans ce but, certaines équipes ont mis en place des programmes de préparation pour
enfants et parents. Une gestion optimale de cette anxiété préopératoire de l’enfant permettra
très probablement de diminuer la douleur et les troubles du comportement postopératoires.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-91-320.jpg)
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3
• Introduction
Le remplissage vasculaire est une thérapeutique de choix dans les états de choc. Néanmoins, il
faut se rappeler que les solutés de remplissage sont des médicaments à part entière qui
présentent des effets secondaires non négligeables. Ces effets secondaires sont responsables
d’une augmentation des complications postopératoires, de la durée de séjour en réanimation et
d’une augmentation de la morbi-mortalité [1-3]. La pratique quotidienne au lit du patient et
les études publiées montrent bien qu’un remplissage vasculaire n’est pas toujours efficace et
parfois complétement dénué d’effets positifs… Les effets secondaires étant, eux, toujours
possibles. Ce constat a amené à essayer de trouver des moyens pour prévoir l’effet du
remplissage et ainsi de ne le réserver qu’aux patients qui en bénéficieraient réellement. Des
indices statiques évaluant les pressions de remplissage ventriculaire (pression veineuse
centrale, pression artérielle pulmonaire d’occlusion) ou les volumes télédiastoliques
ventriculaires ont montré une fiabilité médiocre pour prédire l’effet hémodynamique d’un
remplissage vasculaire [4]. Des indices dits « dynamiques », utilisant l’effet de la ventilation
sur le flux d’éjection ventriculaire et ses dérivés (pression pulsée), ou l’effet de la ventilation
sur le diamètre des veines caves ont été développés [5,6]. Ces indices particulièrement
intéressants en anesthésie, en réanimation et en médecine opératoire, ont permis d’éviter les
remplissages systématiques et massifs très délétères. Néanmoins, ces indices présentent des
limites d’utilisation [7] et des limites concernant l’utilisation des valeurs seuils [8]. Des tests
dynamiques tels que le levé de jambes passif, ou les tests modifiant la pression
intrathoracique ont aussi été développés, ils présentent eux aussi des limites à leur utilisation
[9]. Pour pallier ces limites, il a été développé un test qui consiste à réaliser un remplissage
limité en volume pour éviter les complications, mais permettant d’affirmer si un remplissage
vasculaire est efficace ou pas.
Ainsi, le principe du « fluid challenge » (FC) a été développé. Il s’agit d’un test thérapeutique,
que l’on peut traduire par test ou épreuve de remplissage, qui consiste à tester une part de
l’hémodynamique du patient. Ce test est recommandé par la Surviving Sepsis Campaign de
2016 [10] et par les recommandations formalisées de la SFAR sur la stratégie du remplissage
vasculaire périopératoire de 2013 [11]. Nous verrons dans cette conférence les principes
physiologiques à l’origine du FC, les complications potentielles du remplissage vasculaire,
puis nous décrirons en pratique comment réaliser ce test au mieux.
• Conditions d’efficacité d’un remplissage vasculaire
Les états de choc peuvent avoir différentes causes, l’une d’elle est l’hypovolémie, qui peut
être absolue ou relative. De plus, tout état de choc, qu’il soit vasoplégique, obstructif ou](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-101-320.jpg)
![4
cardiogénique, peut avoir une part d’hypovolémie qu’il convient de pouvoir détecter pour la
traiter.
La finalité ultime du remplissage vasculaire est d’augmenter l’apport d’oxygène aux tissus et
ainsi de traiter ou de prévenir les dysfonctions d’organe. Cette augmentation de l’apport
d’oxygène aux tissus nécessite une augmentation du transport en oxygène par le système
circulatoire global (macro et microcirculatoire) et une extraction adaptée de l’oxygène par les
tissus. Pour ce faire, 5 étapes clés doivent être franchies successivement :
Etape 1 : L’augmentation de la pression motrice du retour veineux
Selon le principe de Guyton (fig.1), le retour veineux dépendant de la différence de pression
entre la pression systémique moyenne, pression qui règne dans l’ensemble des veines et
veinules et la pression de l’oreillette droite. Cette relation peut être schématisée par cette
formule : RV = (PSM-POD)/RRV où RV est le retour veineux, PSM la pression systémique
moyenne, POD la pression de l’oreillette droite et RRV les résistances au retour veineux
(résistance à l’écoulement dans les gros troncs veineux). Du fait de la grande compliance du
système veineux, l’augmentation de la PSM nécessite d’atteindre un certain volume dans le
réservoir veineux. Ce volume est appelé volume contraint. Si un remplissage vasculaire est
insuffisant pour augmenter ce volume contraint, il ne permettrait pas d’augmenter la PSM et
donc le retour veineux. Néanmoins, pour les patients qui sont sous vasoconstricteurs, il
semble raisonnable de supposer qu’au vu de la grande sensibilité du système veineux aux
vasoconstricteurs, l’augmentation du volume contraint est possible avec un faible volume
perfusé.
Etape 2 : La persistance du liquide dans le secteur vasculaire
Certains états de choc s’accompagnent d’une fuite capillaire importante. Cette fuite est liée à
l’augmentation de la diffusion physiologique de liquide à travers la paroi des capillaires. Cette
diffusion est la résultante des pressions hydrostatiques et oncotiques. La destruction du
glycocalyx, couche de glyco-amino-glycanes qui tapissent les parois capillaires, en baissant la
différence de pression oncotique entre le milieu interstitiel et le milieu intravasculaire aggrave
cette fuite capillaire [12]. Le glycocalyx est très sensible à l’agression lors des phénomènes
d’ischémie-reperfusion survenant dans les états de chocs. En cas de fuite capillaire
importante, la rapide disparition du liquide perfusé dans le secteur interstitiel peut empêcher
l’augmentation du volume contraint, et ainsi le retour veineux.
Etape 3 : L’augmentation du volume d’éjection du ventricule gauche
Lorsque le liquide perfusé arrive dans le ventricule droit, le volume télédiastolique du
ventricule droit augmente. Cette augmentation est suivie d’une augmentation du volume
d’éjection ventriculaire droit si le ventricule droit est « précharge-dépendant ». Selon le
principe de Frank-Starling, la courbe de fonction ventriculaire qui relie la précharge et le](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-102-320.jpg)
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5
volume d’éjection (ou le débit) comprend 2 zones. Une zone de « précharge-dépendance » ou
une augmentation de précharge est suivie d’une augmentation de volume d’éjection et une
zone de « précharge-indépendance » ou une augmentation de précharge n’est pas suivie d’une
augmentation du volume d’éjection (fig. 2). Si le ventricule fonctionne dans sa zone de
« précharge-dépendance », il augmente donc son volume d’éjection et va ainsi augmenter le
volume télédiastolique du ventricule gauche. Le volume d’éjection du ventricule gauche
augmentera à son tour si le ventricule gauche fonctionne sur la partie « précharge-
dépendance » de sa courbe de fonction.
Ainsi, si les 2 ventricules ne fonctionnent pas sur la partie « précharge-dépendance » de leur
courbe de fonction, un remplissage n’augmentera pas le débit cardiaque et sera, au mieux
inutile voir délétère. De plus, la dysfonction myocardique diminue la pente initiale de la
courbe de Frank-Starling et réduit ainsi la portion « précharge-dépendance » de la courbe de
fonctionnement ventriculaire. La possibilité d’augmenter le volume d’éjection par un
remplissage vasculaire devient plus faible (fig. 2).
Etape 4 : L’amélioration du débit sanguin microcirculatoire
Le but ultime du remplissage est d’améliorer le flux sanguin au niveau des micro-vaisseaux
pour augmenter ainsi l’apport d’oxygène au plus près des cellules.
Dans certains états de choc, notamment distributif, la microcirculation est fortement altérée
[13]. On constate une diminution de la densité capillaire et une altération du flux
microcirculatoire provocant des altérations du transport convectif et diffusif de l’oxygène.
Cette dysfonction de la régulation du transport en oxygène rend difficile la redistribution
correcte de l’oxygène délivré et ainsi est créé un découplage localisé entre le besoin et le
transport en oxygène. Ce découplage est responsable d’un découplage entre la macro et la
microcirculation. Ainsi, malgré une augmentation du débit cardiaque, l’oxygénation tissulaire
peut ne pas être améliorée. Cette « perte de cohérence hémodynamique » est particulièrement
présente dans les états inflammatoires aigus comme le choc septique [14]. Ainsi, une étude
réalisée sur des patients de réanimation en état de choc, montre bien que seule la moitié des
patients dont le remplissage vasculaire améliore le transport en oxygène augmente leur
consommation en oxygène [15].
Etape 5 : La capacité des cellules à utiliser l’oxygène
Au cours de certains états de choc, une cytopathie avec atteinte mitochondriale empêche la
cellule d’utiliser l’oxygène délivré par la microcirculation [16]. Ainsi, malgré une
augmentation du débit et une amélioration de la microcirculation, l’oxygénation tissulaire
peut ne pas être améliorée.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-103-320.jpg)
![6
Ces 5 étapes sont indispensables pour qu’un remplissage vasculaire soit suivi d’une
amélioration de l’oxygénation tissulaire. Néanmoins, le FC ne teste que les 3 premières étapes
décrites.
• Effets secondaires et risque du remplissage vasculaire
Ainsi, le remplissage vasculaire n’est pas toujours efficace. Il peut, en plus, être délétère
notamment quand il est inefficace. Comme tout traitement, les solutés de remplissage
présentent des effets secondaires. Ces effets secondaires sont essentiellement dose-dépendant
et peuvent être divisés en 2 types :
1. Liés à la quantité de liquide perfusé :
En réanimation, si l’hypovolémie est associée au mauvais pronostic, l’excès de remplissage
l’est aussi [17]. Un remplissage excessif est responsable par l’augmentation de la pression
veineuse et ainsi d’une augmentation du risque d’insuffisance rénale [18]. Il augmente
également le risque d’hyperpression intra-abdominale, elle même responsable de défaillances
d’organes [19]. Pour les patients en SDRA ou en choc septique, un excès de remplissage est
responsable d’une augmentation de la mortalité [20, 21]. De plus, une étude réalisée sur des
patients en choc septique montre que lorsqu’un remplissage vasculaire de 500 ml n’est pas
suivi d’une augmentation du volume d’éjection systolique, il est suivi d’une augmentation des
pressions de remplissage du ventricule gauche, pouvant provoquer ou augmenter le risque
d’œdème pulmonaire [22]. En péri-opératoire de chirurgie digestive, un régime de perfusion
« libéral » est responsable d’une augmentation des complications postopératoires et de la
durée de séjour [3]. Sur le plan physiopathologique, en plus de l’œdème pulmonaire et des
complications respiratoires, l’œdème interstitiel et l’hémodilution consécutive au remplissage
sont responsables de la « perte de cohérence hémodynamique » (découplage
macrocirculation/microcirculation) et ainsi d’hypoxie tissulaire [14].
2. Liés au type de soluté utilisé
Deux types de solutés sont à notre disposition : les cristalloïdes et les colloïdes. Les colloïdes
sont constitués de macromolécules de synthèse ou d’origine humaine avec un fort pouvoir
d’expansion volémique, alors que les cristalloïdes sont constitués le plus souvent
d’électrolytes au pouvoir osmotique, proche de celui de l’osmolarité plasmatique associée ou
non à un tampon. Les colloïdes sont de 3 types : l’albumine, l’hydroxy-ethyl amidon (HEA)
et la gélatine fluide modifiée. Du fait de leur haut poids moléculaire, leur demi-vie
plasmatique est plus longue.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-104-320.jpg)
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7
Albumine
L’albumine a été abondamment étudiée dans le choc septique. Le rational avancé est que le
sepsis aboutit à une hyperperméabilité capillaire. L’administration d’albumine permettrait de
rétablir la barrière endothéliale et d’augmenter la pression oncotique intravasculaire, limitant
ainsi la diffusion et le passage interstitiel de liquide. Les grandes études testant l’albumine en
réanimation sur des populations hétérogènes sont négatives. Par exemple, dans l’étude SAFE
comparant l’albumine à 4 % au chlorure de sodium 0,9 % sur 6997 patients médicaux et
chirurgicaux de réanimation, le devenir des patients à 28 jours était similaire [23].
Néanmoins, plusieurs méta-analyse portant sur des patients en sepsis ou choc septique
montrent un bénéfice (ou du moins une tendance) par rapport aux cristalloïdes à l’utilisation
de l’albumine dans cette indication [10]. La dernière étude en date (ALBIOS trial) comparant
l’albumine 20 % aux cristalloïdes chez les patients en sepsis ne montrait aucun bénéfice sur la
mortalité à 28 et 90 jours. Cependant, la pression artérielle moyenne était plus élevée dans le
groupe albumine pendant la phase aiguë du choc septique, et une étude de sous-groupe chez
les patients en choc septique montrait un bénéfice de l’albumine sur la mortalité à 90 jours
[24]. La SSC 2017 recommande son utilisation en association aux cristalloïdes lorsque le
volume nécessaire à perfuser est important [10]. Il ne faut cependant pas oublier qu’en plus de
son coût supérieur aux cristalloïdes, le risque de transmission d’infection à prion reste, en
théorie, possible.
HEA
L’HEA est surtout décrit en réanimation avec une littérature abondante, rapportant un risque
accru d’insuffisance rénale aiguë. Les causes de cet effet sur le rein sont multiples, et il
convient avant tout de noter que les produits de dégradation de l’HEA sont accumulés dans
les néphrons avec l’installation d’une néphrose osmotique et d’une insuffisance rénale aiguë.
Les données cliniques montrent une absence de bénéfice sur la mortalité dans le choc
septique. La plupart des études randomisées montrent une absence de bénéfice des colloïdes.
Une étude multicentrique de 2012 conclue même à un risque de mortalité accrue avec les
HEA dans le sepsis sévère [25]. Néanmoins, une étude plus récente est en contraste avec les
précédents résultats. Dans l’étude CRISTAL, les colloïdes ont été comparés aux cristalloïdes
pour des patients de réanimation ayant un choc septique, un traumatisme grave ou un choc
hypovolémique. Les résultats sont en faveur d’une supériorité des colloïdes, sachant que
l’HEA était utilisé dans 70 % des cas [26]. En pratique, une restriction de l’utilisation de
l’HEA a été établie par l’Agence Européenne du médicament en 2013 et renforcée par
l’ANSM en août 2018, en raison d’un risque accru d’atteinte rénale et de mortalité chez les
patients avec un état critique ou un sepsis. Les contre-indications sont les suivantes : sepsis,
patients de réanimation, insuffisance rénale ou thérapie d’épuration extra-rénale,](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-105-320.jpg)
![8
déshydratation, patient brûlés, hémorragie intracrânienne ou cérébrale, surcharge hydrique, y
compris œdème pulmonaire, coagulopathie sévère, insuffisance hépatique sévère. La SSC ne
recommande pas l’utilisation des HEA. L’utilisation des HEA en anesthésie a surtout été
utilisée en chirurgie abdominale majeure avec 7 études randomisées [27-33]. La plupart des
études ne permettent pas de faire un choix de soluté. Cependant parmi ces études, un risque
hémorragique accru est rapporté dans deux d’entre elles par effet de Willebrand acquis avec
les HEA, bien que les nouvelles générations de HEA (3ème
génération) semblent être
dépourvues de cet effet.
Gélatines
Les gélatines fluides modifiées sont également des macromolécules. Un risque théorique
d’allergie existe. Peu de données cliniques sont rapportées avec ce soluté. Son innocuité reste
incertaine dans certaines méta-analyses [34]. Néanmoins, une méta-analyse récente ne
retrouve pas de surmortalité ni d’augmentation du risque d’insuffisance rénale liée aux
gélatines comparées à l’albumine ou aux cristalloïdes [35]. Aucun consensus actuel ne
recommande leur utilisation.
Cristalloïdes
En opposition aux colloïdes, les cristalloïdes sont d’utilisation plus fréquente. Les
cristalloïdes ne contiennent pas de colloïdes et leur pourvoir d’expansion plasmatique est plus
faible qu’avec les colloïdes et leur durée d’action plus courte. Le chlorure de sodium (NaCl
0,9 %®
) ou « sérum physiologique » n’a de physiologique que le nom ! Il est souvent le plus
répandu dans les secteurs d’anesthésie et de réanimation mais son utilisation est souvent
associée à une acidose hyperchlorémique. L’excès de chlore contenu dans le soluté agit
comme un acide fort avec une consommation de la réserve de bicarbonates et baisse du pH.
Le retentissement physiologique est multiple. Il baisse le débit sanguin rénal et le débit de
filtration glomérulaire par vasoconstriction artérielle de l’artériole afférente [36]. Il peut
induire un œdème cytotoxique par mort cellulaire neuronale [37]. Le retentissement clinique
de cette acidose n’est pas négligeable puisqu’il peut être associé à un risque accru
d’insuffisance rénale aiguë [38], de vasodilatation artérielle [39] et d’inflammation [40]. Pour
compenser cette acidose hyperchlorémique, des solutés balancés sont commercialisés. Ils
contiennent une molécule tampon (acétate, lactate, gluconate ou malate) qui va être
métabolisé en bicarbonate et atténuer les effets acidobasiques du chlore. Ces solutés tampons
ont généralement une concentration en sodium plus basse que le chlorure de sodium 0,9 % et
par conséquent une osmolarité légèrement plus basse que l’osmolarité plasmatique. En
réanimation, la dernière étude datant de 2018 confirme la supériorité des solutés balancés sur
le chlorure de sodium 0,9 % sur 8000 patients médicaux ou chirurgicaux de réanimation
(SMART trial) [41]. La mortalité à 30 jours, l’insuffisance rénale aiguë et le recours à
l’épuration extrarénale étaient plus importants dans le groupe chlorure de sodium 0,9 %. La](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-106-320.jpg)
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9
même équipe a réalisé un travail similaire au service des urgences et montre une incidence
accrue d’insuffisance rénale aiguë chez les patients réanimés avec du chlorure de sodium 0,9
% mais ne modifiait pas la durée de séjour [42]. En anesthésie, peu d’études ont évalué des
critères cliniques de devenir de mortalité. Plusieurs études confirment l’absence de trouble
acido-basique avec un soluté balancé. En chirurgie abdominale majeure, une étude prévoyant
la comparaison entre un soluté balancé d’acétate au chlorure de sodium 0,9 % a été
interrompue en raison d’une vasodilatation accrue et de recours aux vasopresseurs dans le
groupe chlorure de sodium 0,9 % [43].
• Concept théorique du « fluid challenge » : éviter un remplissage
vasculaire inutile
Il n’y a pas de définition actuelle consensuelle du FC. Le FC est un test thérapeutique. Il
consiste à effectuer un remplissage vasculaire à minima et à vérifier son effet sur le débit
cardiaque. Le FC ne teste que les 3 premières étapes précédemment décrites ; ainsi le FC
n’évalue ni l’état de la microcirculation, ni la capacité des cellules à utiliser l’oxygène. Il
permettrait donc en théorie de répondre à la question suivante : « un remplissage vasculaire
va-t-il améliorer le débit cardiaque de mon patient ? ».
Il permet ainsi de limiter la quantité de liquide perfusé en n’effectuant qu’un seul remplissage
(qui doit être en quantité limitée). En cas de réponse négative (absence d’augmentation du
débit cardiaque), un remplissage vasculaire ne doit pas être poursuivi. Par contre, en cas de
réponse positive, un remplissage est indiqué.
Ce concept de FC a été implémenté dans de nombreuses stratégies d’optimisation
hémodynamique avec algorithmes et objectifs précis. Ces stratégies sont appelées en anglais
« Goal-directed fluid therapy ». Ces stratégies semblent efficaces en période périopératoire.
Une méta-analyse récente montre que ce type de stratégie réduit le risque d’infection du site
opératoire [44]. Une autre méta-analyse en chirurgie digestive à risque montre qu’un régime
de remplissage restrictif basé sur un algorithme de FC itératif monitoré par Doppler
œsophagien permet de diminuer la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires
[45]. Concernant le choc septique, une étude multicentrique basée sur ce genre de protocole
ne retrouve pas d’amélioration du pronostic [46]. Néanmoins, de nombreux auteurs et la SSC
2017 en dehors de la phase initiale recommandent d’utiliser la technique du FC pour gérer le
remplissage [10].
• Les indications du FC en pratique
Le FC est indiqué quand le but du praticien est d’augmenter le transport en O2 (TaO2) via
une augmentation du débit cardiaque. Le FC est indiqué dès que la réponse hémodynamique](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-107-320.jpg)
![10
prédictible d’un remplissage n’est pas évidente pour le praticien, c’est-à-dire qu’il n’est pas
sûr qu’un remplissage va augmenter le débit cardiaque. En dehors des cas où le diagnostic
d’hypovolémie est évident, et particulièrement dans la phase initiale des états de choc
hypovolémique et vasoplégique (hémorragie aiguë, brûlures étendues, déshydratation sévère,
phase initiale du choc septique), il semble raisonnable de tester la réponse au remplissage
aussi bien en réanimation qu’au bloc opératoire. Le risque d’effets secondaires graves est
d’autant plus important que le patient a déjà reçu un remplissage, présente une atteinte
pulmonaire avec nécessitée d’une FiO2 élevée ou présente une dysfonction myocardique
gauche ou droite.
Dans l’étude observationnelle multicentrique FENICE qui regroupait 2213 patients répartis
sur 311 services de réanimation dans 46 pays, l’indication la plus fréquente était la présence
d’une hypotension (dans 58 % des cas) ; en deuxième position survenait l’oligurie (18 %). Les
autres indications étaient la présence de marbrures, le désir de sevrer des catécholamines, la
valeur de Lactates, de Sv(c)O2 ou de PVC/PAPO [47].
• Par quels paramètres évaluer la réponse hémodynamique et avec quels
outils ?
Le choix du paramètre utilisé pour évaluer la réponse hémodynamique au FC est
particulièrement important puisque l’indication ultérieure de remplissage va en dépendre. En
théorie, ce paramètre doit regrouper les critères de qualité suivants : peu invasif, précis,
rapide, facile d’utilisation, peu coûteux et opérateur-indépendant. En pratique, aucun critère
ne regroupe toutes ces qualités. Les critères biologiques (lactates, Gap CO2…) sont peu
utilisés car le résultat n’est pas immédiat et ne convient pas un test clinique rapide. Les
critères cliniques (marbrures, diurèse, état de conscience) bien qu’utilisés en pratique et ayant
une finalité évidente (preuve de l’amélioration de la fonction des organes) manque de
précision de fiabilité et de rapidité. Le critère hémodynamique de choix est le volume
d’éjection ventriculaire ou le débit cardiaque puisque c’est ce paramètre que l’on tente
d’améliorer par le remplissage. Dans l’étude FENICE précédemment citée, les paramètres les
plus utilisés sont la pression artérielle et la mesure du volume d’éjection ventriculaire [47].
1. Pression artérielle
Le plus simple serait de mesurer l’effet du FC sur la pression artérielle. Cette mesure suppose
qu’une augmentation de volume d’éjection par le FC augmenterait nécessairement la pression
artérielle. La pression et le volume d’éjection sont liés mais cette relation n’est pas linéaire.
Le couplage ventriculo-artériel dépendant de la compliance artérielle et de l’amplification de
l’onde de pouls. Or, la présence d’une vasoplégie provoque un découplage ventriculo-artériel.
Plusieurs études ont montré qu’une augmentation de débit cardiaque après FC n’est pas suivie
d’une augmentation de pression artérielle, qu’elle soit mesurée dans l’artère fémorale [48] ou](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-108-320.jpg)
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11
radiale [49]. L’utilisation de ce paramètre conduirait à de nombreux faux négatifs et il est
déconseillé de l’utiliser.
2. Volume d’éjection ventriculaire gauche
La mesure directe du volume d’éjection systolique du ventricule gauche ou du débit cardiaque
semble être le moyen le plus efficace pour évaluer l’effet d’un FC. Tout va dépendre de l’outil
utilisé pour cette mesure. Une littérature très abondante ces dernières années à évalué
différents outils de mesure du débit cardiaque qui sont régulièrement utilisés dans la
littérature pour évaluer le FC. Dans la littérature, chaque nouvel outil est comparé à un autre
considéré comme « méthode de référence ». La qualité des outils est ainsi très inégale selon la
méthode de référence choisie. De plus, de nombreux articles ont décrit les méthodes
statistiques nécessaires pour valider les différents outils [50]. La représentation de Bland et
Altmann et le diagramme polaire permettent d’évaluer le biais (différence systématique avec
la valeur de référence), et la précision (reproductibilité) des mesures brutes et de leurs
variations [51]. En général, les études considèrent que la variabilité maximale autorisée est
celle du gold standard, soit la thermodilution par cathéter de Swan-Ganz, et correspond à 20
%. Le pourcentage d’erreur maximal admis découlant de cette variabilité est alors d’environ
30 %. Ainsi, dans la littérature, la plupart des auteurs considèrent que 2 méthodes sont
interchangeables pour mesurer une variation de débit si le pourcentage d’erreur est inférieur à
30 % [50]. Cette méthodologie est cependant débattue et d’autres méthodes d’évaluation sont
proposées par certains [52].
Augmentation minimale du volume d’éjection pour un FC positif :
Tout d’abord, il est plus raisonnable de mesurer l’effet du FC en mesurant le volume
d’éjection plutôt que le débit ou l’index cardiaque. En effet, le débit étant le produit du
volume d’éjection par la fréquence cardiaque, la baisse de la fréquence suivant un remplissage
peut limiter l’augmentation du débit [53]. Pour déterminer une réponse positive au FC, il est
nécessaire de déterminer un pourcentage minimal de variation du VES après FC qui soit
considéré comme significatif. Tout va dépendre de la variabilité de la mesure de l’outil utilisé.
Plus l’outil est précis, plus on pourra considérer qu’une faible variation est significative. Dans
une méta-analyse récente, Messina A et al. ont passé en revue 71 études sur le FC totalisant
3617 patients. Dans cette méta-analyse, les différents outils étaient : la thermodilution par
cathéter de Swan-Ganz, la thermodilution transpulmonaire, l’échographie cardiaque, l’analyse
de l’onde de pouls, le LiDCO, le Doppler œsophagien. Dans ces études, l’augmentation
minimale considérée comme significative variait entre 10 et 15 % selon l’outil (seule une
étude utilisait un seuil de 5 %) [54]. Malgré l’absence de consensus, l’utilisation de telles
variations en pratique courante semble raisonnable.
Fiabilité des différents outils :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-109-320.jpg)
![12
- La thermodilution pulmonaire par cathéter de Swan-Ganz, la thermodilution
transpulmonaire et l’échographie cardiaque (transthoracique ou transœsophagienne) sont les
techniques les plus fiables qui ressortent de la littérature et qui peuvent être utilisées pour
évaluer les variations du volume d’éjection, même chez les patients les plus complexes de
réanimation sous catécholamines [55].
- De nombreux études, notamment en chirurgie digestive à risque ont montré que le
monitorage des variations de volume d’éjection par Doppler œsophagien (associé à un
algorithme hémodynamique) permet d’améliorer le pronostic des patients [56].
- Certains outils, tels la bioréactance ou la bioimpédance thoracique, qui sont totalement non
invasifs, méritent de plus amples validations dans les différentes indications [57, 58].
- Enfin, la fiabilité de certains outils, tels que l’analyse de la courbe de pression artérielle
(surtout non calibrée), la photopléthysmographie associée à la technique de patch-clamp ou le
temps de transit de l’onde de pouls restent encore très conversés [59-61].
3. Variations respiratoires de la pression pulsée
Les variations respiratoires de pression pulsée sont utilisées couramment pour évaluer la
précharge-dépendance malgré de nombreuses limites à leur utilisation [7]. Certains auteurs
ont proposé d’évaluer la réponse au FC, non pas sur le volume d’éjection ou le débit
cardiaque, mais sur la baisse des variations respiratoires de la pression pulsée. Ainsi, Malat et
al. ont montré qu’une diminution de 2 % de la variation respiratoire de pression pulsée chez
des patients ventilés permettait de prédire la réponse au remplissage [62]. D’autres études sont
nécessaires pour valider cette intéressante alternative.
• Quel soluté utiliser et selon quelles modalités ?
1. Solutés à utiliser
Actuellement, aucune recommandation n’est établie quant au type de soluté de remplissage à
utiliser. Dans une méta-analyse incluant 71 études portant sur le FC réalisées en réanimation,
Messina et al. ont montré que les colloïdes étaient utilisés dans 62 % des études dont 77,3 %
d’HEA [63]. Cependant, il faut rappeler que plusieurs études inclues dans cette méta-analyse
ont été réalisées avant la publication des études ayant amené à restreindre l’utilisation des
colloïdes. Les mêmes auteurs ont réalisé une méta-analyse sur le FC en anesthésie et
retrouvent des résultats similaires : 86 à 91 % de colloïdes [64]. Au contraire, dans l’étude
FENICE, qui est une étude observationnelle des pratiques réalisée courant 2013, montre que
les cristalloïdes sont les plus utilisés (74 %) [47]. Il n’y a actuellement pas d’arguments en
faveur de l’utilisation de produits différents pour le FC et pour le remplissage vasculaire
thérapeutique.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-110-320.jpg)
![SFAR - Le Congrès
Conférence d’essentiel
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13
2. Quantité à perfuser
Le FC étant un test thérapeutique, il convient de limiter la quantité de liquide pour limiter les
effets secondaires. Il n’y a actuellement pas de recommandations formelles sur la quantité à
administrer selon les situations. Plus le patient est à risque d’effets secondaires (patient en
SDRA avec fiO2 élevée ou patient avec dysfonction ventriculaire sévère), plus la quantité à
perfuser doit être limitée. Le volume doit être suffisant pour augmenter le volume contraint et
la précharge ventriculaire. De plus, les variations de volume d’éjection doivent être
suffisamment importantes pour être détectées par les outils de monitorage qui ont leur propre
variabilité. Une méta-analyse récente sur le FC au bloc opératoire montre que le volume
moyen était de 250 à 500 ml selon qu’un protocole de GDFT était implémenté ou pas [64].
Une méta-analyse sur le FC en réanimation montre que le volume moyen utilisé variait de 200
à 500 ml ou de 7 à 9 ml/kg [63].
En peropératoire, sur les chirurgies à « haut risque » les recommandations formalisées de la
SFAR préconisent une « titration » du FC, c’est-à-dire des bolus itératifs de 200±50 ml [11].
Pour minimiser encore la quantité de liquide perfusé pour le FC, Muller et al. ont développé le
concept du « Mini-fluid Challenge » : il s’agit de faire un FC avec seulement 100 ml de
liquide et d’observer l’effet sur le flux d’éjection mesuré en échocardiographie. Les auteurs
montrent qu’une variation de plus de 10 % du flux aortique prédit une réponse positive à un
remplissage ultérieur de 500 ml. Dans cette étude, la variabilité intra et inter-observatoire de
la mesure du flux aortique en échocardiographie était respectivement de 4 et 5 % [65].
Certains auteurs considèrent que les changements de volume d’éjection induits par le mini FC
sont difficiles à détecter compte tenu de la variabilité de la mesure [66]. Le « Mini-fluid
Challenge » a également été utilisé au bloc opératoire avec succès [67]. Néanmoins, il est
raisonnable de vérifier la variabilité et la qualité de la mesure que l’on utilise avant de réaliser
un « Mini-fluid Challenge » [68].
3. Débit de perfusion et timing de l’évaluation
La durée de perfusion du liquide et le moment de l’évaluation de la réponse peuvent avoir un
effet sur le nombre de répondeurs. Dans l’étude observationnelle internationale FENICE, la
durée et le moment sont très variables : la durée moyenne du FC était 24 (40-60) minutes et le
débit moyen de 1000 (500-1333) ml/h. Une méta-analyse parue en 2017 portant sur 85 études
(3601 patients) montre que le pourcentage de répondeurs au FC est de 59,2 % lorsque la durée
de perfusion est inférieure à 15 minutes, et passe à moins de 50 % quand la durée de perfusion](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-111-320.jpg)
![14
dépasse les 30 minutes [69]. Dans une autre méta-analyse concernant le FC et portant sur 71
études, Messina et al. retrouvent des durées de perfusion s’étalant de 5 à 90 minutes et un
débit de perfusion médian de 18 (6-7) ml/min [63]. Dans une étude sur 20 patients en état de
choc, Nunes et al. ont montré que l’effet d’une perfusion de cristalloïdes avait disparu au bout
d’une heure [70]. Dans cette même idée, Aya et al. ont réalisé un FC de 250 ml de
cristalloïdes sur 5 minutes sur des patients en postopératoire de chirurgie cardio-thoracique.
Ils montrent que l’augmentation maximale de débit survient à 1 minute, mais que l’effet a
disparu à 10 minutes [71]. Dans une étude récente de 2019, Roger et al. ont réalisé un FC en
10 minutes pour des patients de réanimation ; ils ont montré que 49 % des patients répondeurs
à 10 minutes ne sont plus répondeurs lorsqu’ils sont évalués à 30 minutes après FC [72]. Ce
phénomène de réponse fugace (non persistante) est probablement lié au phénomène de fuite
capillaire abordé précédemment. Des études réalisées chez le volontaire sain suggèrent que la
persistance de l’effet du remplissage est d’autant plus importante que le patient est réellement
hypovolémique [73,74]. A la lumière de ces données, il semble raisonnable de réaliser le FC
rapidement en 5 à 10 minutes et d’évaluer les effets au bout de 20-30 minutes.
• Critères d’arrêt
En cas de réponses positives successives au FC, il convient d’évaluer la balance
bénéfice/risque avant de poursuivre le remplissage vasculaire. Tout d’abord, il convient de
faire une réévaluation hémodynamique pour savoir si les objectifs sont atteints en termes de
pression artérielle et d’oxygénation tissulaire. Il convient aussi de mesurer la tolérance du
remplissage avant de renouveler l’épreuve. Ce point semble souvent négligé des praticiens :
dans l’étude FENICE, la moitié des patients avec une réponse négative recevait tout de même
un remplissage vasculaire. De plus, dans ¾ des cas aucune « limite de sécurité » n’était
évaluée [47].
L’évaluation de la tolérance s’effectue notamment en détectant les signes d’augmentation de
la pression télédiastolique du VG (PTDVG), les signes d’œdème pulmonaire et les signes de
congestion veineuse.
L’augmentation de la PTDVG peut être évaluée par la mesure de la PAPO ou le rapport E/e’
en échocardiographie [22]. En plus des signes cliniques, l’évaluation de l’eau pulmonaire
extravasculaire par thermodilution transpulmonaire est un indice fiable d’œdème pulmonaire
[55] ; tout comme l’évaluation de signes d’œdème pulmonaire en échographie pulmonaire
[75]. La mesure de la PVC et du diamètre de la veine cave inférieure renseigne sur le degré
d’élévation de la pression veineuse et du risque de congestion [47]. Les valeurs seuils de ces
indices ne sont pas consensuelles.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-112-320.jpg)
![16
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« Douleurs postopératoires persistantes »
1. Définition de la douleur postopératoire persistante
La douleur a été définie par l’IASP comme « une expérience désagréable, sensorielle et
émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en ces termes ».
La douleur est « la résultante d’un processus complexe prenant en compte toutes les
dimensions de l’individu, non seulement celles d’un dommage tissulaire, mais aussi celles
émanant de sa propre histoire, celles de son groupe social et culturel et du milieu dans lequel
l’homme a évolué depuis des siècles, voire des millénaires durant lesquels il s’est construit à
travers l’évolution de son espèce » [1].
Le concept de douleur est bien plus complexe que la simple nociception et la perception
douloureuse, la souffrance, s’élabore non pas simplement entre un nocicepteur périphérique et
une zone du cerveau, mais au sein d’une matrice douleur intégrant 3 systèmes [2] :
La matrice de premier ordre ou matrice nociceptive corticale (voie spino-thalamique)
nécessaire pour générer une sensation douloureuse mais pas suffisante (son activation persiste
durant des états d’inconscience comme le sommeil ou le coma).
La matrice de deuxième ordre, matrice perceptive et attentionnelle dont l’activation détermine
le désagrément douloureux, sa lésion entraînant une analgothymie : une indifférence à la
douleur.
La matrice de troisième ordre traite la signification du message et sa mise en mémoire.
Les mécanismes comme l’effet placebo, l’effet nocebo, la modulation de la symptomatologie
douloureuse par l’hypnose ou la méditation font appel à la matrice de deuxième et de
troisième ordre. Ainsi, la douleur, comme le dit Daniel Le Bars, neurobiologiste chercheur à
l’INSERM de Paris, fût-elle post opératoire, « ne s’élabore pas au sein d’un cerveau
amnésique mais au sein d’un SNC imprégné par son passé qu’il soit récent ou plus lointain ».
Ainsi après une première ou une énième expérience douloureuse, le cerveau ne revient pas à
son état antérieur mais à un nouvel état d’équilibre. C’est le principe d’allostasie qui
correspond au principe d’homéostasie en y ajoutant une part dynamique, une part évolutive.
C’est le concept de vulnérabilité à la douleur [2].
Chez l’homme comme chez l’animal, « la douleur est toujours prise entre les fils enchevêtrés
d’une histoire personnelle » [2]. Expérimentalement, un rat ayant eu dans son histoire
personnelle une expérience douloureuse, un ou à fortiori plusieurs épisodes de stress
antérieurs ou encore ayant passé du temps avec un congénère douloureux chronique ou stressé
développe une vulnérabilité à la douleur [2]. Notre histoire personnelle, notre entourage, nos
expériences passées influencent très certainement notre niveau de sensibilité à la douleur.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-120-320.jpg)
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Aux mécanismes décrits classiquement de douleurs par excès de nociception et de douleurs
neuropathiques a été récemment introduit par l’IASP la notion de douleur nociplastique
correspondant à une « altération de la fonction nociceptive » [3].
Afin de pouvoir étudier de plus près la douleur chronique post chirurgicale (DCPC), il a fallu
en proposer une définition. C’est qui a été fait à partir de 1999 au congrès de l’IASP puis par
Macrae en 2001 [4]. La DCPC doit répondre aux caractéristiques suivantes :
• apparaître après une procédure chirurgicale ;
• persister plus de 2 mois après la chirurgie (correspondant à la fin de la période des
processus de cicatrisation) ;
• à l’exclusion d’une autre cause à cette douleur comme par exemple une infection, une
poursuite de l’évolution d’une tumeur maligne ;
• la possibilité que la douleur soit dans la continuation d’un problème préexistant doit
être explorée et écartée (il y a ici une zone grise évidente dans le fait que la chirurgie
peut simplement exacerber une affection préexistante mais il est clairement impossible
d’attribuer une douleur croissante à la chirurgie, car une détérioration naturelle ne peut
être exclue).
En 2019, l’IASP a publié dans le cadre de la 11ème révision de la classification internationale
des maladies (l’ICD 11) de l’OMS une classification des différents types de douleurs
chroniques au nombre de 7, dont « la douleur chronique post chirurgicale et post
traumatique ». Elle est définie par une douleur survenant ou augmentant en intensité après une
procédure chirurgicale ou une lésion tissulaire et persistant au delà du processus de guérison,
c’est à dire 3 mois après la chirurgie ou le traumatisme tissulaire [5].
L’incidence globale de la DCPC est d’environ 30 %, elle est de 5 à 10 % pour les douleurs
sévères [6] [7].
L’étude Tromsø incluant 12 982 patients norvégiens révèle des douleurs persistantes au site
opératoire de 3 à 36 mois après la chirurgie, de l’ordre de 40 % (douleur >1/10) dont 18,3 %
DCPC modérées à sévères (douleur >3/10). Une hypo ou une hyperesthésie est rapportée par
24,5 % des patients ayant eu une intervention et apparaît comme un facteur de risque de
chronicisation de la douleur avec un odds ratio à 2,68 pour l’hypoesthésie et de 6,27 pour
l’hyperesthésie [8].
Une étude prospective sur 3000 patients rapporte une incidence des DCPC (EN >3 à 12 mois
et plus de la chirurgie) de 14,8 %. Dans cette étude, 57 % des patients douloureux ont été
opérés d’une chirurgie orthopédique programmée ou en urgence [9][10].
L’étude européenne réalisée à partir des données d’un peu plus de 3000 patients inclus dans le
registre PAIN OUT rapporte un taux de douleurs modérées à sévères à 11,8 % à 12 mois de la
chirurgie dont 2,2 % de douleurs sévères. Des caractéristiques neuropathiques sont retrouvées](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-121-320.jpg)
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chez 35,4 % des patients douloureux avec un taux à 57,1 % chez les patients présentant des
douleurs sévères [11].
Cette DCPC est souvent de type neuropathique.
Elle peut aussi s’intégrer dans le cadre d’un syndrome douloureux régional complexe
associant une douleur importante souvent disproportionnée par rapport au traumatisme initial,
des modifications vasomotrices avec des changements de couleurs, de températures, des
épisodes de gonflement puis d’atrophie cutanée et une raideur des articulations (critères de
Budapest) [6].
Elles ont un impact important sur la qualité de vie de l’individu [11] et un coût important pour
la société, génératrices d’arrêts de travail prolongés et de multiples consultations médicales
voire de ré-interventions chirurgicales.
En termes de durée, la DCPC peut persister plusieurs années. En chirurgie thoracique, dans
une étude rétrospective incluant 600 patients opérés dans les 7 mois à 7 ans précédents, la
prévalence de la douleur était de 57 % entre 7 et 12 mois, 36 % à 4-5 ans et 21 % à 6-7 ans
[12].
Vingt-trois pour cent des patients consultants dans un CETD le font pour une DCPC [13].
Si l’on considère que 10 % des patients opérés vont développer une DCPC, une activité
chirurgicale de 4000 patients par an génère 400 douloureux chroniques qui, sur la base de 3
consultations/an dans un CETD, nécessite environ l’équivalent d’un temps plein [6].
2. Les facteurs de risques pré, per et post opératoires
• Les facteurs de risques préopératoires :
o Des facteurs psychologiques tel que l’état d’anxiété, le stress et la dépression,
le surmenage ou encore le catastrophisme par rapport à la douleur, c’est-à-dire
la tendance à majorer la valeur de menace, d’alerte, de la douleur et à se sentir
impuissant quand à sa prise en charge [14] [15].
o La présence d’une douleur préopératoire, qu’elle se situe au niveau du site
chirurgical ou à un autre endroit du corps [15] [11].
o Le recours à un traitement morphinique opératoire [16] [10].
Le vécu de situations stressantes et la douleur aiguë entraînent
physiologiquement une sécrétion d’endorphine, entraînant une analgésie via la
stimulation des récepteurs mu aux opioïdes endogènes mais aussi une
activation des récepteurs NMDA. Les récepteurs mu dont la réponse est rapide
entraînent une analgésie quasi immédiate, permettant de prendre sa voiture
avec la main sectionnée lors d’un accident tout seul au milieu de nulle part, de
guider la désincarcération de son propre bras coincé dans une machine lors](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-122-320.jpg)
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d’un accident du travail… les récepteurs NMDA ont une réponse plus lente
mais aussi plus prolongée et ainsi à cette période d’analgésie fait suite une
période d’hyperalgésie. L’utilisation de morphinique induit le même type de
réponse : analgésie puis hyperalgésie persistante [2].
o Des facteurs génétiques rendant plus vulnérable aux douleurs neuropathiques
ou au SDRC par exemple [6].
• Les facteurs de risques peropératoires :
La SFAR a retenu comme facteurs de risques peropératoires dans sa réactualisation sur la
prise en charge de la douleur post opératoire [15] :
o Le type de chirurgie tels la thoracotomie, la chirurgie mammaire, la
sternotomie et le prélèvement de crête, mais il est cependant bien admis que
des chirurgies dites « mineures » peuvent aussi être pourvoyeuses de douleurs
chroniques tout comme la chirurgie orthopédique, notamment par l’importance
du taux de patients douloureux en préopératoire [17] [18].
o La reprise chirurgicale par le fait du risque plus important de lésion nerveuse
sur un tissu cicatriciel remanié, plus inflammatoire.
o Une durée de chirurgie supérieure à 3h.
• Les facteurs de risques post opératoires :
o une douleur post opératoire sévère. Ainsi, l’estimation du pourcentage de
temps passé à souffrir d’une douleur sévère le premier jour post opératoire est
corrélée à la persistance d’une douleur post chirurgicale à 6 mois et 1 an : une
augmentation de 10 % du temps « en douleur sévère » est associée à une
augmentation de 30 % de l’incidence de DCPC [11] ;
o une douleur ayant des caractéristiques neuropathiques en post opératoire. Ainsi,
sur les prélèvements de crête iliaque, 1 DN4 positif à J2 augmente le risque de
douleurs neuropathiques à 3 mois avec un risque relatif à 2,8, ce risque relatif
passant à 5,52 si le DN4 est positif à 1 mois [19] ;
o une prolongation inhabituelle de la douleur avec certaines trajectoires
douloureuses plus à risque de chronicisation [20] [21] ;
3. Dépister les patients à risque
Le score APAIS permet de dépister les états anxieux et donc de dépister les patients à risque
de douleurs persistantes en post opératoire. Le patient évalue entre 1 (désaccord profond) et 5
(adhésion totale) chacune des propositions suivantes : L’anesthésie m’inquiète / Je pense
continuellement à l’anesthésie / La chirurgie m’inquiète / Je pense continuellement à la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-123-320.jpg)
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chirurgie. Un score d’anxiété globale quant à l’intervention supérieur à 10 sur 20 traduit un
niveau d’anxiété élevé [22].
En 2012 a été proposé un score permettant de prédire le risque de DCPC (1 point par item):
o une douleur préopératoire présente au site chirurgical
o une douleur préopératoire présente à un autre endroit du corps
o comorbidités (symptômes liés au stress) ≥ 1(troubles du sommeil, troubles anxieux,
épuisement, vertiges, tachycardie, tremblements, prise de somnifères, sentiment d’être
incompris, etc.)
o burn-out dans les 6 mois préopératoire
o douleur post opératoire aiguë sévère et mal contrôlée
Ainsi, le risque de chronicisation de la douleur est respectivement de 12 % pour un score à 0,
de 30 % pour un score à 1, de 37 % pour un score à 2, de 68 % pour un score à 3 et de plus de
70 % pour un score ≥ 4 [23] ;
Le dépistage des douleurs neuropathiques de façon précoce en réalisant un DN4 [24] à 48h ou
à 1 mois permet d’identifier des patients à risque [19]. En plus des caractéristiques classiques
que l’on retrouve dans le DN4, d’autres caractéristiques peuvent être utiles pour diagnostiquer
la douleur neuropathique aiguë, dont une douleur difficile à soulager, répondant mal à un
traitement par morphinique et répondant à l’introduction d’un traitement antidouleur
neuropathique [25].
4. Les moyens de prévention
• En préopératoire :
o bien évaluer avec le patient et le chirurgien le rapport bénéfice/risque de la
chirurgie en fonction du contexte actuel du patient, de son histoire et de ses
antécédents personnels et familiaux [6] [26] ;
o proposer une préparation spécifique au patient, permettant de le rendre acteur
de ses soins avec une réduction de l’anxiété et parfois des niveaux de douleur
post opératoire et de la consommation d’antalgiques est une piste à explorer,
même si son efficacité sur la chronicisation doit faire l’objet de travaux
supplémentaires. Ainsi, des thérapeutiques comme l’hypnose, la méditation de
pleine conscience, des techniques de thérapie cognitivo-comportementales
comme la thérapie d’acceptation et d’engagement, paraissent avoir toutes leurs
places en périopératoire [27] [28] [29] [30][31].
• En peropératoire :
o réduire les doses d’opiacés en peropératoire :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-124-320.jpg)
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§ en monitorant l’analgésie peropératoire par des techniques comme la
pupillométrie, permettant une réduction de la consommation d’opioïde
dont l’effet éventuel sur la chronicisation de la douleur post opératoire
reste à étudier [32] ;
§ en privilégiant l’anesthésie locorégionale en préopératoire, même en
cas d’anesthésie générale associée. Ainsi, l’utilisation de fortes doses
de rémifentanil avec une péridurale post opératoire versus de faible
dose de rémifentanil avec une péridurale pré opératoire montre une
diminution de l’incidence de la DCPC post thoracotomie à 9 mois de
55 % à 11 % [33]. La méta-analyse récente de la Cochrane présente des
résultats en ce sens [34] ;
§ voire en n’en faisant pas du tout ;
o utiliser la kétamine pour prévenir la sensibilisation du SNC induite par les
morphiniques dans les situations identifiées à risque de DCPC.
L’administration de kétamine est recommandée par la SFAR en peropératoire
dans 2 situations : chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou très
pourvoyeuse de DCPC et/ou patient vulnérable à la douleur, en particulier un
patient ayant recours aux opiacés en préopératoire. Son utilisation permettrait
de réduire l’incidence de DCPC de 30 % à 3 mois [15] [35] [36]. L’utilisation
de gabapentinoïdes de façon systématique en périopératoire ne permet pas de
prévenir la chronicisation de la douleur [15] [35] [37] [38].
• En post opératoire :
o utiliser des cathéters périnerveux. L’infusion de ropivacaïne sur un KT
paravertébral pendant 3 jours post opératoire versus l’infusion de SSI après
une mastectomie montre une réduction de l’incidence de DCPC à 1 an de
47 % et de 13 % (p 0,007) [39] ;
o identifier et traiter les douleurs neuropathiques de façon adaptée [40] ;
o mettre en place des circuits patients pour les plus vulnérables [41] en
développant des services de prise en charge de la douleur « transitionnelle »
(TPS : Transitional Pain Service), prenant en charge les patients identifiés
comme les plus vulnérables à la douleur en préopératoire, en post opératoire à
l’hôpital, puis après le retour au domicile jusqu’à 6 mois post chirurgie.
L’objectif est triple :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-125-320.jpg)
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- offrir une nouvelle approche pré et post opératoire de la prise en charge de la douleur ;
- manager les traitements par morphinique après la sortie de l’hôpital ;
- améliorer l’adaptation des patients afin d’assurer la meilleure qualité de vie possible
après la chirurgie.
Le TPS de Toronto comporte 5 anesthésistes, 2 psychologues cliniciens, 2 kinésithérapeutes,
un médecin en soins palliatifs, un rééducateur fonctionnel, un coordinateur des soins et un
assistant administratif, et réalise en moyenne 3 à 6 visites par patient. Une enquête
téléphonique réalisée par cette équipe à 3 mois d’une chirurgie majeure, incluant 200 patients
avec une prescription de morphinique à la sortie, révèle 35 % de patients douloureux, dont
13,5 % qui continuent à utiliser des opioïdes à 3 mois avec un moins bon moral et des
répercussions sur la marche et le travail [42] [43].
§ En assurant une communication optimale dans le soin au patient douloureux
[44] [2] :
o Entendre la demande du patient et fixer ensemble des objectifs en fonction des
capacités de chacun
La prise en charge d’un homme douloureux ne peut être réduite à une prescription d’une ou
de plusieurs molécules antalgiques. Cette vision très mécaniciste, biologique, somatique de la
prise en charge d’un patient est très souvent mise en échec par le patient douloureux
chronique, qui ne répond pas au traitement comme on l’aurait prédit. Peut-être faut-il revoir
nos objectifs dans une telle situation. Notre réponse doit-elle avoir pour objectif de faire taire
le symptôme à tout prix ? D’aller vers le zéro douleur ? Qu’attend le patient ? Qu’est-on en
mesure de lui apporter ?
La douleur est-elle simplement un symptôme négatif à supprimer ? La disparition de la
douleur n’est souvent dans le cadre d’une douleur chronique pas toujours un objectif
atteignable, ni même parfois souhaitable ou même souhaité par le patient. En prendre
conscience prévient le médecin de la déception de n’avoir pas rempli sa mission, et préserve
le patient de l’agressivité qui pourrait en découler.
o Offrir au patient une prise en charge globale
Un homme qui souffre et qui vient consulter s’exprime, la douleur est un symptôme d’appel,
un mode d’expression. Une attitude qui se bornerait à prescrire une molécule dans cette
situation risque fort d’être insuffisante. De même, reporter l’exclusivité de la prise en charge
de la composante nociplastique de cette douleur à un confrère « spécialisé » ne revient-elle
pas à morceler le patient, à entretenir un certain fantasme de la dualité corps/esprit ? Bien sûr,
une prise en charge par un psychologue ou un psychiatre peut être un recours et est bien
souvent intéressante, mais le médecin peut-il se contenter de soigner un corps dénué d’esprit ?
Ne se priverait-il pas d’outils très puissants que sont les ressources du patient et de son](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-126-320.jpg)
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environnement, qui peuvent être activées grâce à des techniques comme l’hypnose ou la
méditation de pleine conscience ?
o Pratiquer une médecine centrée sur le patient, sur l’individu
Notre médecine est-elle centrée sur l’individu ou la maladie ? La médecine peut-elle se faire
sans le patient, ce dernier ayant alors pour seul rôle d’accepter les soins ? Recentrer notre
façon de pratiquer la médecine autour d’un patient acteur du soin nous donnera certainement
des pistes pour mieux prendre en charge les patients et de surcroît si ces derniers sont « des
douloureux ».
o Ne pas rajouter du trauma au trauma
À toutes les différentes étapes du soin, et à fortiori en peropératoire, nous devons être
extrêmement vigilants quant au fait de ne pas ajouter du trauma au trauma. Quel anesthésiste
ne peut raconter une histoire de patient ayant eu un passage au bloc opératoire très mal vécu,
avec un état de stress majeur, conduisant même parfois à des conflits avec le personnel
soignant ? Le bloc peut aussi ramener à des épisodes de vie antérieurs douloureux, avec des
patients apparaissant totalement figés, comme perdus dans une transe négative...
Qu’engendrent derrière, en post opératoire, ces états s’ils sont passés inaperçus ou si les
conflits n’ont pas été résolus ? Si grâce à nos produits ô combien puissants, un geste a été
rendu possible malgré le patient ? La communication thérapeutique, l’hypnose, la méditation,
la musicothérapie sont des techniques efficaces qu’il serait dommage de ne pas utiliser.
5. Conclusion
La chronicisation de la douleur post chirurgicale est un problème de santé publique. Les
facteurs de risques de chronicisation sont maintenant assez bien identifiés. Des actions de
prévention peuvent être mises en place en pré, per et post opératoire chez les patients
identifiés comme « vulnérables à la douleur ». Optimiser la prise en charge des patients en
incluant des techniques médicamenteuses et non médicamenteuses pour une prise en charge
globale d’un patient acteur de son soin permettra sans doute une meilleure gestion de la
douleur post chirurgicale en diminuant le risque de chronicisation.
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3
Introduction
L’hypotension artérielle est fréquente au cours de la période périopératoire [1] et est à
l’origine de nombreuses complications. La pression artérielle doit être systématiquement
monitorée au cours de toute anesthésie (Décret sécurité 8-12-1994 [2]) et une valeur
anormalement basse doit être corrigée. Cependant, l’hypotension artérielle périopératoire ne
fait pas l’objet d’une définition claire et précise. Il existe classiquement 4 paramètres de
pression artérielle d’intérêt : la pression artérielle systolique (PAS), moyenne (PAM),
diastolique (PAD) et pulsée (PP). Parmi celles-ci, la mesure reflétant le mieux la perfusion
tissulaire est la PAM. La PAM est déterminée par le produit du débit cardiaque et des
résistances vasculaires systémiques. Les déterminants du débit cardiaque sont quant à eux : la
fréquence cardiaque, la précharge cardiaque, l’inotropisme et la postcharge cardiaque [3]. La
PAM est constante tout le long de l’arbre artériel et reflète la perfusion d’organe à travers
l’ensemble de ces paramètres.
Conséquences de l’hypotension périopératoire
En physiologie, les organes possèdent une capacité d’auto-régulation. Lorsque la pression
artérielle reste dans les limites de l’auto-régulation d’un organe, sa perfusion reste préservée.
Lorsque celle-ci sort des limites de l’autorégulation, l’hypotension est responsable d’une
inadéquation entre apport en oxygène et consommation d’oxygène, entrainant une
hypoperfusion tissulaire. Cependant, l’intervalle de pression au sein duquel a lieu le
phénomène d’auto-régulation est variable en fonction de l’organe considéré et du patient. Les
patients âgés et/ou avec des comorbidités cardio-vasculaires ont une altération du phénomène
d’auto-régulation avec un seuil inférieur de pression plus élevé [4,5]. Cela fournit le rationnel
physiopathologique à la nécessité d’objectifs tensionnels supérieurs pour ces patients.
Les organes particulièrement sensibles à l’hypotension artérielle dans le contexte
périopératoire sont le rein, le cœur et le cerveau. À partir de larges cohortes observationnelles,
l’hypotension opératoire est démontrée comme associée à un risque accru d’insuffisance
rénale aiguë post-opératoire [6–9], ainsi que de lésions ischémiques myocardiques [7,10–12]
et cérébrales [13,14]. L’hypotension périopératoire est ainsi associée à une mortalité plus
importante à 30 jours [15,16] et à 1 an [17].
Selon une revue de la littérature récente, le risque de lésion d’organe serait augmenté à partir
de 10 min passées en dessous du seuil de 80 mmHg [18]. Les lésions myocardiques et rénales
ont un profil de risque similaire, et les auteurs décrivent une augmentation du risque de lésion
à partir d’un seuil de PAM < 65 mmHg [18]. De manière similaire, Sessler et al. décrivent des
seuils de PAM < 60-70 mmHg ou de PAS < 100 mmHg [19]. Ce risque augmente avec la
durée et la profondeur de l’hypotension artérielle. Le risque de lésion cérébrale est quant à lui
moins bien décrit et seules des associations de faible puissance ont été rapportées [18]. En
2012, Bijker et al. rapportaient une incidence des AVC ischémiques postopératoires de
0,09 %. La principale étiologie retenue était embolique. La durée de l’hypotension avec une
PAM < 30 % de la valeur de base était associée à la survenue de cette complication. Le](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-134-320.jpg)
![4
mécanisme suggéré était une aggravation des lésions par diminution des réseaux de
suppléances [13].
L’hypotension artérielle au cours de la période postopératoire a récemment fait l’objet d’un
consensus qui rapporte une association entre une PAS < 90 mmHg et la survenue de lésions
d’organes. Les auteurs suggèrent ce seuil comme objectif thérapeutique chez les patients avec
des pressions artérielles préopératoires normales. Ce seuil serait plus élevé chez les patients
hypertendus [20].
Définition de l’hypotension artérielle périopératoire et objectifs
Il n’existe pas de définition consensuelle concernant l’hypotension artérielle périopératoire.
En recherche clinique, de nombreuses définitions portant sur la PAM, la PAS, la PAD ou la
PP ont été étudiées [1]. À ce jour, la mesure de pressions la plus pertinente au cours de la
période opératoire n’est pas consensuelle. L’hypotension est définie par une valeur seuil
absolue ou relative (variation de pression artérielle par rapport à la valeur initiale exprimée en
pourcentage) ou encore par une association de ces 2 paramètres. Bien qu’une étude récente ne
met pas en évidence de différence entre l’utilisation d’un seuil absolu ou d’un seuil relatif en
terme d’association entre l’hypotension et la survenue de complications [12], le choix du seuil
et de la méthode pour modéliser la sévérité de l’hypotension est critique [21].
En chirurgie non cardiaque, la littérature est constituée en partie d’études rétrospectives de
grandes envergures. Ces études mettent en évidence une association entre hypotension
artérielle et lésion d’organe [6,7]. Malgré l’absence de consensus en termes de définition, il
semble d’une manière générale, que plus le niveau de pression artérielle est bas avec un temps
d’exposition prolongé (PAM <80 mmHg plus de 10 minutes), plus la fréquence de
complications est élevée [18]. Ce concept est celui du score de SLUS qui permet ainsi une
estimation de la mortalité. Ce score augmente plus rapidement chez les patients avec des
antécédents d’HTA [22].
L’hypotension artérielle et l’hypovolémie sont les principaux facteurs modifiables contribuant
aux lésions rénales aiguës périopératoires [23]. Les recommandations actuelles préconisent
une pression artérielle moyenne de 60-70 mm Hg avec une PAM > 70 mm Hg chez les sujets
hypertendus [24]. Même si ces recommandations reposent principalement sur des patients
avec lésions rénales septiques dont la genèse est singulière [25], elles supportent le fait qu’il
existerait un bénéfice à maintenir des niveaux de pression plus élevés, chez le patient à risque.
Dans une étude randomisée portant sur 678 patients âgés et hypertendus, un niveau de PAM
compris entre 80 et 95 mm Hg était associé à une diminution de l’incidence de l’IRA
postopératoire, comparé à un groupe avec des objectifs de 65 à 79 mm Hg et à un troisième
groupe avec des objectifs de pression plus élevés (96-110 mm Hg) [26]. Ces résultats
renforcent les arguments en faveur d’un seuil tensionnel plus élevé pour les patients à risque,
tout en suggérant l’existence d’une limite supérieure de pression artérielle au-delà de laquelle
les lésions d’organes redeviennent plus fréquentes.
L’utilisation de seuils tensionnels relatifs introduit la notion d’objectifs individualisés. Dans
leurs recommandations de 2014 l’ « American College of Cardiology » et l’ « American Heart](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-135-320.jpg)
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5
Association » (ACC/AHA) proposent d’individualiser la prise charge des patients ayant des
comorbidités [27]. L’étude INPRESS [28] portant sur 298 patients à risques de complications
postopératoires et bénéficiant d’une chirurgie majeure d’une durée supérieure à 2 heures,
démontre la supériorité d’une telle stratégie de prise en charge tensionnelle personnalisée,
consistant en l’administration précoce de noradrénaline afin de maintenir une PAS à +/- 10 %
de la valeur de référence, par rapport à une prise en charge traditionnelle (administration
d’éphédrine pour une PAS < 80 mm Hg ou une chute de pression artérielle systolique de plus
de 40 %).
En résumé, alors qu’un seuil tensionnel classique (60-65 mmHg) semble être un objectif
suffisant chez les sujets présentant peu de comorbidités, des objectifs tensionnels supérieurs
semblent être nécessaires chez les patients morbides [29] et cela, d’autant plus que le patient
et la chirurgie sont à risques et prolongés. Dans ce contexte, l’utilisation d’un seuil tensionnel
personnalisé est particulièrement intéressant, car il permettrait de s’adapter au mieux à l’état
physiologique du patient [30] et au besoin du moment. Nous proposons ainsi les objectifs
suivants :
- Pour les patients avec peu de comorbidités, non-hypertendus, un objectif de PAM
minimale à 60 mm Hg nous semble acceptable.
- Pour les patients hypertendus avec des comorbidités, et d’autant plus pour une chirurgie à
risque (modérée à majeure), il existe probablement un bénéfice à maintenir une pression
artérielle plus élevée et individualiser les objectifs de pression artérielle par rapport à une
valeur de référence, telle qu’une PAM minimale de 80 mm Hg et/ou une variation
maximale de 10 à 20 % de la valeur de base si celle-ci est connue. Cette démarche est
toujours incluse dans une stratégie d’optimisation hémodynamique basée sur la mesure et
l’optimisation du débit cardiaque par le remplissage vasculaire [31].
Ces objectifs doivent être recherchés dès l’induction anesthésique et poursuivis au cours de la
période postopératoire précoce. Ces valeurs ne sont bien entendu pas applicables à la
chirurgie cardiaque, ainsi qu’aux chirurgies ayant des objectifs de pression artérielle
différents en raison de la nature du geste chirurgical (hypertension intracrânienne, lésion
médullaire, chirurgie carotidienne, par exemple).
Gestion périopératoire de la pression artérielle
En présence d’une hypotension artérielle périopératoire, la stratégie de prise en charge est
résumée sur la Figure 1. Il convient dans un premier temps d’éliminer un surdosage en agents
hypnotiques. En effet, les hypnotiques entraînent une vasodilatation artérielle et/ou veineuse
[32]. Dans un deuxième temps, il faut corriger le débit cardiaque au travers du volume
d’éjection systolique (VES) et de la fréquence cardiaque [31]. Enfin, la correction de la baisse
des résistances vasculaires systémiques (RVS) est réalisée par l’introduction précoce d’un
traitement vasopresseur.
Lorsque le débit cardiaque baisse, le traitement prend en compte ses deux déterminants : la
fréquence cardiaque et le VES. Une bradycardie doit être éliminée et traitée (atropine). Le](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-136-320.jpg)
![6
monitorage du débit cardiaque est donc nécessaire et recommandé chez le patient à risque. Il
convient de se rappeler que le jeûne préopératoire ne semble pas influencer l’état de précharge
dépendance [33]. La correction du VES est réalisée par une titration de l’expansion
volumique selon le schéma des recommandations (250 ml et augmentation du VES de plus de
10 %). En l’absence de précharge avec un débit cardiaque abaissé, l’introduction d’un agent
inotrope doit être envisagée.
Dans le contexte périopératoire, l’hypotension artérielle est souvent mixte en rapport avec une
vasoplégie et des modifications de volémie. Le monitorage du débit cardiaque est nécessaire
afin d’adapter au mieux la prise en charge à l’importance relative de chacun de ces
phénomènes dans chaque situation. Dans le cadre d’une hypotension persistante malgré le
traitement entrepris, les recommandations de l’ACC/AHA proposent la réalisation d’une ETO
afin de déterminer la cause de l’instabilité [27].
Pharmacologie comparée des vasopresseurs et modalités d’administration
La pharmacologie comparée des vasopresseurs est présentée dans le tableau 1. La principale
différence entre les médicaments disponibles concerne leur pharmacologie et leur mécanisme
d’action sur les fonctions vasculaires et cardiaques (via les récepteurs β adrénergiques).
L’éphédrine est fréquemment utilisée dans le traitement de l’hypotension artérielle. Il s’agit
d’un agoniste des récepteurs α et β adrénergiques qui augmente les RVS, la fréquence
cardiaque et le débit cardiaque. Son admission répétée est responsable d’un phénomène de
tachyphylaxie [34]. Au-delà de 30 mg, il ne semble pas utile de continuer le traitement de
l’hypotension artérielle avec cette classe thérapeutique.
La phényléphrine est un agent synthétique α agoniste pur qui entraîne une augmentation des
RVS [34]. Son utilisation peut être associée à une diminution du débit cardiaque et de la
perfusion tissulaire, lorsque le patient n’est pas précharge dépendant. L’augmentation
importante de postcharge avec l’administration de phényléphrine altère le couplage
ventriculo-artériel, donc la fonction cardiaque (baisse de la FeVG). Son utilisation doit être
réalisée avec un monitorage hémodynamique avancé afin de mesurer ses effets.
La noradrénaline combine une action α et β. Son action prédominante est une
vasoconstriction artérielle et veineuse, avec augmentation de la précharge, du débit cardiaque
et de la pression artérielle [34]. Bien que l’augmentation du débit cardiaque par la
noradrénaline ne soit pas constante (car elle dépendant du couplage ventriculo-artériel [35]),
le traitement par noradrénaline permet une meilleure conservation du débit cardiaque par
rapport à la phényléphrine [36]. De plus, bien que difficilement extrapolables, les données des
études sur le choc septique suggèrent que la noradrénaline permettrait un meilleur maintien
des perfusions hépato-splanchniques et rénales [36]. La noradrénaline représente la molécule
de choix au bloc opératoire.
La vasopressine a une action vasoconstrictrice par les récepteurs V1 situés au niveau des
cellules musculaires lisses et antidiurétiques par les récepteurs rénaux V2. La vasopressine](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-137-320.jpg)
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7
n’est pas un vasopresseur de première intention. Son administration est indiquée en seconde
ligne dans le traitement du choc septique réfractaire [37]. Les données actuelles, ne
permettent pas de recommander son utilisation en péri-opératoire en chirurgie non cardiaque,
en dehors du traitement de l’hypotension artérielle réfractaire chez les patients traités par
inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone [38].
Nous pensons que l’éphédrine et la noradrénaline sont les deux agents vasopresseurs les plus
intéressants au cours de la période périopératoire du fait de leurs actions α et β combinées,
qui permettent une correction de l’hypotension artérielle avec une conservation du débit
cardiaque malgré l’augmentation de la charge artérielle.
Concernant les modalités d’administration, du fait de leurs pharmacocinétiques (demi-vies
courtes), l’utilisation de débit continu des vasopresseurs est à privilégier (sauf pour
l’éphédrine pour laquelle le phénomène de tachyphylaxie est difficilement compatible avec ce
mode d’administration). Devant le risque faible d’extravasation, les agents vasopresseurs
peuvent être administrés par une voie veineuse périphérique isolée avec une sécurité
suffisante [39].
Conclusions :
L’hypotension artérielle périopératoire est à l’origine de lésions rénales, cérébrales et
myocardiques et est associée à une augmentation de la mortalité. Il s’agit d’un phénomène
réversible qu’il convient de corriger rapidement. Il n’existe pas de définition consensuelle
concernant l’hypotension artérielle périopératoire. De ce fait, le seuil de PAM dépend du
risque patient et du risque chirurgical : PAM de 60 mmHg en cas de faible risque à 80 mmHg
en cas de risque élevé. Dans ce contexte, l’individualisation des objectifs est probablement la
meilleure stratégie pour une population à risque opératoire. Cet objectif doit être réalisé au
travers du monitorage et de l’optimisation du débit cardiaque. Après correction d’une
précharge dépendance, la prise en charge de l’hypotension comprend un traitement par
vasopresseur. La noradrénaline représente le vasopresseur le plus adapté à la situation
opératoire.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-138-320.jpg)
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par rapport à un état d’AG profond, où l’inhibition est telle que l’ensemble du cerveau est mis
au repos.
Depuis quelques années, la recherche sur les mécanismes de l’AG est très active et portée par
le développement spectaculaire des neurosciences. On assiste à une moisson de résultats
donnant lieu à de nombreuses publications. Cependant, il est aujourd’hui très difficile de
donner une cohérence à l’ensemble de ces résultats car nous n’avons aucun cadre théorique
général pour se faire une idée précise de l’action des anesthésiques sur les structures
cérébrales. Pis, nous n’avons toujours pas défini la conscience de manière précise, nous n’en
connaissons ni les mécanismes ni la traduction physiologique. Il n’existe pas de théorie de la
conscience, mais des théories encore mal définies et non consensuelles. Alors dans ce cas,
comment expliquer ou même décrire l’action des anesthésiques sur la conscience lorsque l’on
ignore ce qu’est la conscience ?
Nous aborderons ici les résultats les plus importants de l’action des anesthésiques sur les
réseaux neuronaux. Cependant, nous rappellerons d’abord l’action moléculaire des
anesthésiques avant de voir leur action sur les structures cérébrales et aussi sur la
communication entre les différentes aires cérébrales pour essayer de trouver une cohérence
entre les différents résultats.
DISCUSSION
Quelques mots sur l’action moléculaire des anesthésiques
L’action moléculaires des anesthésiques est peut être le phénomène le mieux connu de
l’anesthésie, mais l’est-il vraiment ? En effet, trois théories se sont affrontées au cours du
siècle dernier pour décrire la mécanistique des agents anesthésiques au niveau moléculaire [1].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-146-320.jpg)
![4
Il semble aujourd’hui assez clair que ses agents inhibent spécifiquement des protéines en se
liant à des cibles spécifiques [2]. Il apparaît même que ces interactions anesthésiques-ligands
doivent relever des mêmes phénomènes car ces agents semblent inactiver les mêmes protéines.
Cela avait d’abord été montré en 1984, ou des agents divers inhibaient tous l’activité de la
Luciférase, la protéine responsable de la fluorescence des lucioles [3]. Il faut se représenter
donc l’agent anesthésique comme une clé qui vient s’emboîter dans une serrure pour lui faire
changer de conformation. Il semble que ces agents se lient à leurs ligands en utilisant la force
de Van der Waals, une liaison chimique très faible nécessitant des molécules polaires [4]. Une
fois que l’agent se trouve dans sa cage protéique, il n’est pas exclu que d’autres forces comme
l’interaction pi avec le nuage électronique des cycles aromatiques des acides aminées
interviennent [5].
En liant les récepteurs cellulaires, les agents anesthésiques altèrent l'activité neuronale. Les
mécanismes moléculaires spécifiques sont très variables d'un anesthésique à l'autre, les
différentes classes de médicaments affectant différents récepteurs à des degrés divers.
Cependant, les récepteurs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le principal
neurotransmetteur inhibiteur dans le cerveau, constituent une cible importante. De nombreux
anesthésiques potentialisent les effets du récepteur GABA-A [2], suggérant que l'amélioration
de la transmission synaptique GABAergic est un mécanisme puissant pour provoquer
l'inconscience.
Cependant, des exceptions majeures telles que le protoxyde d’azode, la kétamine et le xénon
ont peu d'effet sur la transmission de GABAergic, et agissent plutôt par d'autres voies
moléculaires, notamment comme agoniste de la glycine sur les récepteurs NMDA. De plus, la
plupart des médicaments et les agents inhalés en particulier sont non sélectifs, et se lient à
différents types de récepteurs à des concentrations cliniquement pertinentes [6]. Par
comparaison, le propofol est un médicament relativement sélectif au niveau moléculaire,
agissant principalement comme agoniste du GABA-A. Le propofol se lie aux récepteurs
GABA-A, ce qui entraîne une inhibition accrue [7,8]. À faibles doses, le propofol ne
potentialise que les courants GABA-A, mais à doses élevées, il peut aussi activer directement](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-147-320.jpg)
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5
ces courants [8]. Cette augmentation du tonus GABA-A est l'un des principaux mécanismes
par lesquels le propofol induit la perte de conscience, et les souris présentant une mutation
ponctuelle dans le récepteur GABA-A sont très résistantes au propofol [9]. Cependant, le
propofol affecte également plusieurs autres récepteurs dans une moindre mesure, y compris
les récepteurs de la glycine [10], les récepteurs AMPA [11]. Les récepteurs GABA-A sont
situés dans l'ensemble du système nerveux central, ce qui offre de multiples mécanismes de
circuits potentiels par lesquels le propofol pourrait exercer ses effets hypnotiques. D’ailleurs,
d’autres anesthésiques ciblent ces récepteurs comme l’étomidate [12] ou le thiopental, et dans
une moindre mesure les halogénés [1] ou la kétamine [13], ce qui explique qu’elle a des
vertus anti-convulsivantes. Finalement, seul le Xénon et le protoxyde d’azote ne sont pas des
agonistes GABA-A et agissent sur les récepteurs NMDA, autre cible majeure des
anesthésiques [14].
À vrai dire, il est aujourd’hui impossible d’expliquer clairement comment l’action sur ces
récepteurs crée l’état d’inconscience ; un fossé reste à franchir pour parvenir à expliquer les
nombreuses observations autour de l’AG. Compliquant davantage la situation, deux études
récentes ont montré que les agents anesthésiques étaient liés d’une façon ou d’une autre au
spin : en effet, la puissance anesthésique du Xénon dépend du spin des noyaux de Xénon [15],
et divers agents anesthésiques comme le Xénon, le chloroforme, ou le SF6 changeaient l’état
de spin électronique des drosophiles [16]. Ces résultats nous replongent dans une kyrielle
d’interrogations, rendant encore plus passionnante le mystère de l’AG et donnant lieu à des
explications très imaginatives mais aussi spéculatives, telles que la théorie de la conscience
quantique [17].
Les outils d’études
Pour essayer de comprendre l’action des anesthésiques sur le système nerveux central, il
existe finalement assez peu d’outils le permettant. L’étude clinique est très limitée à la
présence ou non d’une réponse à l’ordre simple. La technique du bras garroté reste une
technique clinique de référence.
En résumé, il existe deux types d’outils pour ces études :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-148-320.jpg)
![6
• L’électrophysiologie au sens large, incluant l’EEG simple ou intracrânienne, les
potentiels évoqués et la MEG. Dans les deux premières modalités, il s’agit des
analyses sophistiquées, qui permettent de tirer des résultats dont l’interprétation est un
peu gênée par la complexité du traitement du signal effectué. Ce type de modalité à
l’avantage de la résolution temporelle et permet une étude de la connectivité
fonctionnelle.
• L’imagerie est surtout une IRM fonctionnelle ou parfois une TEP métabolique. Elle
permet une visualisation de l’ensemble des structures, y compris profonde, mais sans
la résolution temporelle de l’EEG. On peut aussi effectuer des analyses de
connectivité fonctionnelle, étudier le mode par défaut ou faire de l’analyse de réponse
aux stimuli.
Réponse à l’échelle des neurones
Dans un travail associant des électrodes de champ proche et des microélectrodes unitaires,
Lewis et al. ont montré que les décharges neuronales sous AG par propofol ne se produisent
qu'à de courts intervalles d'activité entrecoupés de suppressions d'une durée de plusieurs
centaines de millisecondes, interrompant périodiquement le traitement de l'information [18].
Ces périodes pendant lesquelles l'activité peut se produire ne sont pas simultanées dans tout le
cerveau, ce qui implique que le transfert d'information entre les réseaux corticaux distants de
plus de 2 cm est altéré. Les réseaux corticaux sont donc fragmentés dans le temps et dans
l'espace, ce qui perturbe les communications locales et à longue distance. Cependant, les
mesures de connectivité fonctionnelle à petite échelle (< 4 mm) restent similaires à l'état
conscient, et les taux de décharge revient aux niveaux de base d’avant la perte de conscience,
alors que le patient est encore inconscient. Si localement la dynamique est peu altérée, l’effet
de la fragmentation de l’activité conduit par contre à ce que les aires éloignées ne peuvent
plus être activées en même temps.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-149-320.jpg)
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En termes d’électrophysiologie, la modélisation montre que l’ajout d’un tonus GABA sur une
population de neurones simulés conduit à l’apparition d’onde alpha et delta, comme ce que
l’on observe expérimentalement [19].
Réponse des aires cérébrales corticales à l’anesthésie
La réponse des aires cérébrales à l’anesthésie est bien connue en terme EEG et se trouve à la
base des moniteurs de profondeur d’anesthésie. Ce qui signifie que ces modifications du
fonctionnement cérébral se font par stades, et qu’il n’existe pas un état unique sous anesthésie
générale [20,21]. Au contraire, les premiers stades de l’anesthésie ressemblent à ceux du
sommeil, tandis que les deux derniers, les plus intenses, prennent la forme du coma le plus
profond. Il est très clair que pour ces deux derniers stades, la régime de Burst suppression et
le silence électrique sont très simples à comprendre, et leur lien avec la conscience est
évident : il s’agit d’un régime de surdosage où l’inhibition est tellement forte qu’aucune
activité électrique n’est possible, et où le cerveau est à l’arrêt. D’ailleurs, le métabolisme
cérébral est très abaissé [22].
Figure 1 : aspect des modifications de l’EEG au cours l’approfondissement de l’AG](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-150-320.jpg)
![8
Les premiers stades de l’électrogenèse sont modifiés, et ressemblent à ceux du sommeil [23]
(figure 1). Le tracé est progressivement ralenti, des ondes lentes apparaissent et les
oscillations initialement dans le domaine β-ϒ du spectre EEG sont abaissées vers les ondes α
et β avec une majoration importante des ondes δ. Plus la profondeur d’anesthésie est
importante, plus le spectre se décale vers les ondes δ et plus les autres bandes disparaissent.
L’interprétation de ses modifications est complexe, d’autant que leur dynamique d’apparition
n’est pas la même selon les aires cérébrales : l’apparition d’une onde alpha très intense et
cohérente s’effectue surtout dans le cortex frontal, tandis que le cortex occipital plonge plus
vite dans les ondes delta. Ce cortex occipital se met à osciller en alpha dès que les yeux se
ferment (effet Berger) ; ce phénomène s’appelle l’antériorisation [24]. Si l’on a démontré que
ces ondes alpha en frontal correspondent à un ralentissement global de l’activité, le signal
reste quant à lui le même à un facteur d’échelle près ; le lobe frontal inconscient reste ainsi le
même, mais plus lent, comme si les oscillations du signal électrique étaient freinées [25].
Qu’en est-il des aires primaires cérébrales ? Il semble que sous AG peu profonde, ces aires
sont fonctionnelles en partie : soumise à un stimulus auditif, l’aire corticale est activée mais le
signal n’est pas transmis aux aires associatives ou frontales [26–28]. De même, en faisant
entendre des sons avec des déviants de type nouveau, il a été montré que l'anesthésie semble
préserver le traitement auditif initial mais perturbe les mécanismes de codage prédictifs
auditifs à court et à long terme. La désorganisation du traitement de la nouveauté auditive
sous anesthésie est liée à une perte des réponses thalamiques à la nouveauté et à une
perturbation des réseaux corticaux fonctionnels d'ordre supérieur dans les cortex pariétal,
préfrontal et cingulaire [29]. Lors d’une expérimentation concernant la parole pendant une
sédation légère, l'activité associée à la perception de la parole et des sons restait robuste, mais
la mémoire de reconnaissance des phrases était variable et l'activité liée au traitement des
ambiguïtés sémantiques était absente. Au niveau plus profond de sédation testé, les
participants étaient souvent plus difficiles à réveiller, présentaient des réponses
substantiellement altérées à la parole conversationnelle et étaient incapables de coder des
phrases [30].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-151-320.jpg)
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Il existe une structure corticale qui semble jouer un rôle dans la perte de conscience sous AG.
Il s’agit du précunéus, une aire centrale dans l’éveil et les processus conscients [31].
Curieusement, il a été rapporté que le précuneus augmentait sa connectivité sous sédation par
propofol [32]. Cette connectivité fonctionnelle accrue pourrait refléter la persévérance d’un
processus mental ou un rêve endogène déconnecté qui se poursuit à un niveau réduit d'activité
métabolique. Ce résultat est cependant en contradiction avec une autre étude réalisée à plus
haute posologie et où la perte de conscience s’accompagnait de la désactivation du précuneus
(mais aussi du thalamus) [33].
En somme, au niveau des structures corticales cérébrales, il n’y a pas une anesthésie mais des
niveaux d’anesthésie qui vont du simple ralentissement à l’extinction complète du
fonctionnement cérébral. Cependant, au niveau de l’AG modérée ou balancée, il est tout à fait
possible d’avoir des aires corticales plus ou moins fonctionnelles.
Réponse des aires cérébrales sous corticales à l’anesthésie
La dynamique d’extinction des aires sous-corticales est différente de celles des aires corticales.
Velly et al. ont montré que lors d’une AG, le thalamus semble s’éteindre environ dix minutes
après les aires corticales et la perte de conscience [34]. Or, le thalamus est une aire essentielle
pour les processus conscients. Il ne s’agit pas du sommeil physiologique, où l’activité du
thalamus décroit avant celle du cortex [35] ; cela suggère d’ailleurs que le thalamus baisse son
activité, car il reçoit de moins en moins d’activité du cortex.
Le rôle central du thalamus dans les processus conscients et le sommeil font suspecter à de
nombreux chercheurs qu’il peut être la cause de l’inconscience dans l’AG. Plusieurs
mécanismes ont été proposés pour cela. Pour certains, il existe une boucle thalamo-corticale
qui se met en route lorsque l’on est inconscient [36]. Cette boucle isolerait le cortex du monde](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-152-320.jpg)
![10
environnant et serait la cause de l’onde alpha intense que l’on observe lors de l’AG sous
propofol ou halogénés. Une équipe a réveillé de rats anesthésiés par isoflurane grâce à des
micro-injections de nicotine spécifiquement dans le thalamus [37], et donc la suppression du
système d'excitation cholinergique thalamique de la ligne médiane fait partie du mécanisme
par lequel les anesthésiques produisent l'inconscience. Pour d’autres au contraire, l’AG
semble déconnecter le thalamus du cortex, ce qui entraîne de facto la perte de conscience car
le thalamus connecte le cortex à l’environnement [38]. À vrai dire, la différence de
dynamique entre le cortex et le thalamus rapportée par Velly et al. semble vraiment montrer
que l’inactivation du thalamus est au mieux secondaire à celle du cortex ou nécessite des
posologies plus fortes. Lorsque le thalamus est inactivé, le patient est déjà inconscient.
Rôle de l’AG sur la connectivité fonctionnelle entre aires cérébrales
Plusieurs travaux démontrent en effet que les agents anesthésiques même à des doses sub-
anesthésiques perturbent le travail des aires cérébrales entre elles. Ainsi, l’isoflurane à faible
dose dégrade les aires associatives impliquant les tâches visuelles (sulcus pariétal et l’insula
supérieur droite), sans pour autant perturber les cortex primaires visuels et moteurs ni les
structures sous corticales comme le noyau géniculé latéral [39]. Et comme nous l’avons déjà
vu, les aires primaires auditives restent actives tandis que les tâches plus complexes
d’intégration, de compréhension ou de mémorisation disparaissent partiellement sous AG
[26–28].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-153-320.jpg)
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Figure 2 : plus la profondeur de l’AG est intense, et plus l’activation cérébrale reste localisée aux
aires primaires. En pleine conscience, le sujet soumis à un stimulation active son aire primaire puis
l’aire associative et les aires frontales. Lorsque la profondeur d’inhibition est importante, le stimuli
reste localisé dans l’aire primaire.
Le résultat de cette perturbation des tâches complexes du fait de la diminution de la
connectivité corticale est la dégradation de la mémorisation [40–42], processus représentatif
d’une intégration d’un ensemble d’aires cérébrales ; cette dysfonction est bien sur un effet
recherché de l’AG.
Une étude réalisée sous sédation par midazolam et où une stimulation magnétique
transcrânienne (SMT) était réalisée a constaté que, contrairement à l'état d'éveil, où la SMT
déclenchait des réponses dans de multiples zones corticales pendant plus de 300 ms, l'activité
provoquée par la SMT était locale et de plus courte durée après la perte de conscience induite
par le midazolam [43]. Le courant magnétique ne pouvait donc pas se propager loin sous AG
et on retrouvait d’ailleurs le même phénomène que lors du sommeil paradoxal [44]. Parmi les
hypothèses expliquant ce défaut de propagation du signal électrique, c’est le déséquilibre
entre l’excitation et l’inhibition synaptique au profit de l’inhibition déterminé par une
libération accrue de GABA, qui est le mécanisme le plus probable pour expliquer la réduction
de la transmission cortico-corticale lors du sommeil [45]. Sous AG, il est possible que l’on
retrouve le même déséquilibre lorsque l’on utilise des agonistes GABA [46], mais il n’est pas
exclu que l’AG emprunte les chemins du sommeil physiologique [47].
Pour résumer, il semble donc que sous anesthésie, les aires corticales primaires et les aires de
bas niveau fonctionnent encore mais le signal a du mal à se propager (figure 2). En retour, les
aires frontales semblent cesser de répondre aux sollicitations de ces aires : en effet, on observe
une diminution très nette du « feedback » des aires antérieurs aux signaux des aires pariétales
et cela pour le propofol, le sevoflurane ou la kétamine, bien que ces agents ne visent pas les
mêmes cibles protéiques [48]. Ce fait est crucial car il semble montrer que, quelque soit
l’agent utilisé, le résultat sur cette communication fronto-pariétale ou fronto-antérieure est le
même, et que donc l’inconscience semble provenir de la rupture de communication fronto-](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-154-320.jpg)
![12
postérieure, comme s’il n’y avait plus personne aux commandes [49]. Ce mécanisme est
appelé inhibition TOP DOWN (figure 3).
Figure 3 : mécanisme TOP DOWN (sous l’effet de l’AG, la boucle de rétroaction des structures
frontales disparaît).
Est-on vraiment inconscient sous anesthésie générale ?
Comme nous l’avons vu plus haut, l’AG n’empêche pas complètement le système nerveux
central de fonctionner mais perturbe sérieusement son efficacité. Une des justifications de ces
travaux de recherche et, au-delà de l’intérêt scientifique incontestable, est de développer des
outils de monitorage pour éviter la mémorisation peropératoire. Compte tenu que les aires
corticales restent opérationnelles, on peut se demander si le patient sous AG est vraiment
inconscient. Après tout, l’AG peut parfois ressembler à un sommeil pharmacologique : il peut
exister des activations cérébrales que nous mémorisons mal. D’autant plus que le fait de ne
pas répondre aux ordres simples ne veut pas dire que le patient est inconscient [50]. Dans la
famille des agents anesthésiques, la kétamine est considérée comme le « vilain petit canard »
et les praticiens connaissent ses effets oniriques bons ou mauvais [51]. Pourtant, ce n’est pas
le seul agent qui autorise le rêve : dans une étude récente, une équipe finlandaise a montré que
les patients placés progressivement sous AG par propofol ou dexmédétomidine pouvaient
rêver alors qu’ils ne répondaient plus aux ordres simples [18]. Cette étude confirme une
observation plus ancienne qui avait montré que près de 27 % des patients présentaient des](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-155-320.jpg)
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phénomènes de rêve sous propofol et desflurane au moment du réveil, et que ce phénomène
s’accompagnait d’un aspect EEG de sommeil paradoxal [52]. Ces phénomènes interviennent
lorsque les patients sont légèrement anesthésiés (mais non répondant). Il est intéressant de
noter que la kétamine perturbe de manière spécifique le mode par défaut, mais l’altération de
la communication fronto-pariétale est très semblable à celle induite par le propofol [53].
L’AG et les théories de la conscience
Aujourd’hui, il n’existe pas de réel cadre théorique, et plusieurs hypothèses restent d’actualité
pour tenter d’expliquer l’anesthésie. La difficulté provient du fait que la conscience est mal
définie, que le cadre conceptuel reste flou, qu’il existe probablement différents stades avec un
mode de fonctionnement spécifique pour chacun d’eux, et que tous les anesthésiques
n’agissent pas de la même manière. Cette situation a donné lieu à plusieurs hypothèses
théoriques dont aucune aujourd’hui n’est dominante [54–58]. Chacune de ces théories peut
être vraie dans un domaine particulier ou pour un anesthésique particulier. Il a par exemple
était proposé que les anesthésiques dépriment globalement la fonction cérébrale par une
hypothèse métabolique. Cela repose sur l’observation que la plupart des agents baissent le
métabolisme cérébral [22,59]. Mais le contre-exemple de cette théorie est évidemment la
kétamine qui augmente le métabolisme cérébral [60,61]. Une autre théorie populaire est celle
du « switch » avec deux candidats pour cet interrupteur de la conscience, le thalamus et le
précuneus [31,54]. Mais il est assez peu probable qu’il n’existe qu’un seul interrupteur, car les
agents anesthésiques n’agissent pas tous de la même manière sur ces deux structures. Il est
évident que ces deux structures jouent un rôle physiologique dans la conscience, et qu’elles
sont donc affectées lorsque l’on est sous AG, mais il n’est pas clair qu’elles soient la cible des
agents. Nous avons vu que l’AG altère fortement la communication entre les aires cérébrales,
mais qu’elle laisse les aires corticales relativement fonctionnelles, en tous cas à des doses
modérées. Pour quelles raisons alors les patients sont inconscients ? Dans le cadre de la
théorie de l’information intégrée développée par Tononi et Edelman, pour que l’information
soit consciente, il faut que l'activité « des groupes neuronaux impliqués soit intégrée
rapidement et efficacement » et cela sur des régions étendues du cerveau [62]. Nous avons vu
que non seulement l’AG fragmente l’information [63] mais qu’elle retarde et empêche les
aires distantes de communiquer entre elle, rendant difficile d’élaborer une expérience](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-156-320.jpg)
![14
consciente de la situation. Dans la théorie du réseau global (Global Network), pour qu’une
information soit consciente, il faut que des aires corticales puissent échanger selon un
processus de réverbération intense, impliquant un va-et-vient avec des boucles entre différents
réseaux distribués sur l’ensemble du cerveau [64] (figure 4). La difficulté de propager de
l’information cortico-corticale et l’inhibition de la rétroaction TOP-DOWN peuvent expliquer,
dans le cadre de cette théorie, l’impossibilité de prendre conscience des informations
présentes dans les aires de bas niveau. En effet, comme on peut le voir sur la figure 4, pour
qu’un stimulus (ici visuel) puisse quitter le niveau subliminal, il faut que plusieurs aires
cérébrales y accèdent et que l’information puisse réverbérer dans le réseau ainsi créé par
toutes ces structures mises en jeu. Le stimulus, si il est faible, reste cantonné dans les
premières aires sans pouvoir réverbérer très loin. Or, l’AG empêche la propagation de
l’information sur de longues distances et donc cette réverbération ne peut avoir lieu.
Figure 4 : Del Cul et al. [65] ont montré que pour un stimulus soit conscient, il faut qu’il
mette en jeu des aires corticales éloignées et que l’information puisse réverbérer pour pouvoir
rester assez longtemps dans le réseau afin que les structures mises en jeu puissent en prendre
connaissance. Dans le cas de l’AG, cette réverbération ne peut avoir lieu car l’information
s’atténue lors de la transmission, et donc aucune réverbération n’est possible (figure inspirée
de [65]).](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-157-320.jpg)
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Conclusion
Que sait-on finalement de l’AG ?
Même s’il n’existe pas de cadre théorique, les recherches actuelles permettent d’éclairer les
mécanismes par lesquels l’AG agit sur le cerveau. Il est possible d’écrire un scénario qui
semble se dérouler selon la force de l’inhibition, et donc de la dose d’anesthésique mis en jeu.
À faible dose d’AG, les neurones continuent de décharger normalement par moment, mais ils
observent des pauses de manière erratique : les micro-réseaux restent cohérents entre eux
mais ont du mal à communiquer à longue distance, l’EEG oscille en alpha ou en beta. Les
aires primaires et associatives sont fonctionnelles, mais l’intégration vers l’aire frontale
devient difficile et celle-ci a du mal à répondre aux réseaux du cortex primaire et pariétal. Le
patient ne répond plus, mais il n’est pas exclu qu’il continue à percevoir le monde extérieur
ou qu’il rêve, cependant l’encodage des émotions et des souvenirs demeure difficile [40–
42,66,67]. En augmentant l’inhibition, les réseaux de neurones s’isolent de plus en plus les
uns des autres, l’influx nerveux ne se propagent plus, les aires corticales primaires s’activent
encore mais le signal ne parvient même plus au cortex frontal et préfrontal. Ces cortex ne sont
plus actifs et l’EEG ne retrouve plus que des ondes delta ou thêta en frontal. Le thalamus, ne
recevant plus d’information, a basculé en ajoutant du tonus inhibiteur sur les aires corticales.
Les évènements évoluent ensuite rapidement, le thalamus fermant la propagation du signal,
les rares aires associatives encore en action cessent complètement de fonctionner et seul les
aires primaires peuvent encore être faiblement actives. Enfin, lorsque l’inhibition est trop
forte, plus aucune des aires cérébrales n’est encore active. L’EEG ne retrouve plus que des
ondes delta non réactives et les neurones déchargent lentement en se synchronisant. Enfin, à
très forte inhibition, les neurones sont inactifs mais de temps à autres ils présentent
collectivement des bouffées d’activité résiduelle (les bursts).
Bien sûr, ce scénario rassemble les données de la littérature mais n’est cependant pas une
théorie, et il reste beaucoup à faire pour comprendre l’action des anesthésiques sur le système
nerveux central, mais aussi le cerveau dans sa globalité. D’ailleurs, si la recherche sur les
mécanismes de l’AG est aussi active, c’est que l’AG est un excellent outil pour étudier les
phénomènes de l’éveil et de la conscience.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-158-320.jpg)
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21
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Il est maintenant admis que le séjour du patient en SSPI après une anesthésie générale
permet de réduire la mortalité périopératoire [1]. Depuis le décret sécurité de 1994, modifié en
2018 [2], la surveillance d’un patient après une anesthésie générale passe obligatoirement par
un séjour en SSPI. On s’y assure du bon déroulement du réveil du patient, jusqu’à ce que son
état soit compatible avec un retour en chambre dans des conditions de confort et de sécurité.
Outre l’obtention d’un niveau d’analgésie correct et d’une température corporelle
satisfaisante, le personnel devra être attentif aux signes de complications postopératoires
relatives à la chirurgie ou l’anesthésie. Au-delà de ces considérations purement médicales, le
personnel de SSPI est aussi soumis à la pression du flux des patients. En effet, un séjour
prolongé en SSPI peut retarder l’accueil de nouveaux patients et retentir sur le déroulement du
programme opératoire.
Par soucis de standardisation, ce décret précise aussi l’équipement disponible en SSPI,
ses horaires d’ouverture, et le nombre de personnes y travaillant, en fonction du nombre de
lits. La surveillance et les soins qui y sont prodigués sont sous la responsabilité constante d’un
médecin anesthésiste-réanimateur, souvent celui ayant été en charge de l’anesthésie du
patient. Malgré ces cadres législatifs, il persiste des différences entre les SSPI selon les
établissements au niveau de l’organisation topographique des blocs opératoires, parfois à
différents étages, du type de chirurgie pratiquée et de l’organisation du service. Ainsi, par
exemple, sont parfois reçus aux urgences des patients en SSPI qui attendent une place en
réanimation, dont la surveillance et les soins diffèrent quelque peu de ceux d’un patient en
séjour postopératoire standard, et dont les complications ne seront pas celles de l’anesthésie
ou de la chirurgie.
L’organisation de la SSPI est un élément primordial dans la prise en charge des ACR.
Des protocoles de soins doivent être mis en place pour permettre un traitement optimal.
Savoir qui appeler en cas d’urgence, quoi préparer, où trouver le matériel, sont des ressources
clés dans ces situations urgentes où la rapidité de prise en charge est essentielle.
Les complications observées chez les patients de SSPI sont variées, hémodynamiques,
respiratoires, allergiques….Elles peuvent être la conséquence de l’anesthésie (troubles
ventilatoires après une extubation par exemple), ou de la chirurgie (plaie vasculaire entraînant
un choc hémorragique…). La complication la plus redoutée est l’arrêt cardiorespiratoire
(ACR), pouvant survenir d’emblée, ou consécutif à des complications pouvant être passées
inaperçues.
L’ACR en SSPI, un évènement rare
Peu d’études s’intéressent spécifiquement à l’ACR en SSPI, et il est difficile d’en faire
une évaluation précise, au vu des multiples facteurs qui entrent en jeu : organisation de la
SSPI, population concernée, type de chirurgie pratiquée. Ces études, observationnelles et](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-166-320.jpg)
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rétrospectives pour la plupart, ont pour autant un avis commun : c’est un évènement rare, avec
une incidence s’échelonnant de 0.1 à 1.5/10 000 anesthésies [3-6].
Période Total
d’anesthésies
ACR SSPI Incidence / 10
000
Braz et al. [3] 1996-2005 53 718 9 1.6
Bruins et al. [4] 2011-2013 49 532 2 0.7
Sobreira et al. [5] 2008-2015 122 289 8 0.65
Aubas et al. [6] 1978-1982 63 530 1 0.1
Sprung et al. [7] 1990-2000 518 294 2 0.0003
Tableau 1 : Incidence des ACR en SSPI dans différentes cohortes de patients
Lors de leur passage en SSPI, les patients bénéficient d’une surveillance rapprochée,
tant au niveau des constantes qu’au niveau des complications chirurgicales pouvant survenir.
Bien que parfois masquées par une sédation postanesthésique, ou par des manifestations
douloureuses [8], ces éventuelles complications sont le plus souvent détectées précocement,
n’aboutissant que rarement cas à un ACR. Bien que rares, les ACR périopératoires n’en n’ont
pas moins un pronostic redoutable, avec une mortalité pouvant dépasser 50 %. Concernant la
survie immédiate de ces ACR, même si certaines études rapportent une mortalité élevée
concernant quelques cas [4,5,9], des études sur une large population de patients victimes
d’ACR en période périopératoire [8, 10] ont montré que la survie des patients était supérieure
quand l’ACR survenait en SSPI, avec un meilleur pronostic neurologique. Le dépistage
précoce et le recours à l’adrénaline, à la ventilation assistée et à la défibrillation y étaient en
effet plus rapides.
Les ACR en SSPI surviennent plus volontiers aux âges extrêmes de la vie, chez le
nourrisson de moins d’1 an et chez le vieillard de plus de 80 ans. Un score ASA élevé, une
prise en charge en urgence [7] sont également des facteurs de risque. L’horaire de survenue de
l’ACR, la nuit ou le week-end, a par ailleurs pu être aussi incriminé dans certaines études [7],
du fait de l’augmentation de la charge de travail chez un personnel soignant moins nombreux.
Les causes de ces ACR sont diverses et multifactorielles, et de ce fait soumises à
interprétation prudente. Les pathologies sous-jacentes augmentent le risque de mortalité
postopératoire. Les causes ventilatoires et hémodynamiques sont parmi les plus fréquemment
retrouvées (Tableau 2) [6,7,9,10].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-167-320.jpg)
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Causes ventilatoires - Extubation trop précoce
- Curarisation résiduelle
Causes hémodynamiques - Hémorragie postopératoire
- Hypotension artérielle peropératoire
- Arythmie peropératoire
- Complication ALR périmédullaire
- Surdosage en AL
Causes liées au terrain - Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance rénale
- Déficit neurologique
- Troubles métaboliques
- Sepsis
- Etat de choc
- Polytraumatisme
Tableau 2 : principales causes d’ACR en SSPI
Des études similaires ont été menées en pédiatrie [11,12], retrouvant une incidence
plus faible des ACR en SSPI, avec des causes ventilatoires prépondérantes, et un pronostic
souvent lié au terrain et à des comorbidités sous-jacentes.
Formation à l’ACR en SSPI : état des lieux
Les IDE sont formés à la gestion d’un ACR dans leur cursus d’étude en formation primaire,
selon le principe du BLS (Basic Life Support). En formation continue, la certification AFGSU
(Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence), est requise depuis 2006 [13] pour
le personnel travaillant dans les établissements sanitaires et médicaux-sociaux (niveau 1) ainsi
que pour les professionnels de santé (niveau 2), et doit être réactualisée tous les 4 ans. Elle est
intégrée à la plupart des formations initiales. Ces formations sont dispensées le plus souvent
par les Centres d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU), en collaboration avec les Pôles
de Formation des Professionnels de Santé (PFPS). Il s’agit de formations type « premiers
secours », avec des notions d’hygiène et d’utilisation du matériel d’urgence non invasif.
Il existe souvent une difficulté à trouver du temps formateur et apprenant pour effectuer cette
réactualisation, du fait de l’activité grandissante dans les établissements de santé.
Les IDE travaillant en SSPI n’ont, selon les textes, pas d’obligation à une formation
spécifique. Néanmoins, dans de nombreux établissements, une formation locale leur est
proposée, comme au CHU de Rennes. C’est une formation basée sur le compagnonnage
(travail en binômes), et une formation théorique animée par des IADE dépendants du](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-168-320.jpg)
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CESU. Tous les IDE n’ont cependant pas assisté à cette formation avant leur date de prise de
fonction, du fait des mêmes contraintes de temps.
Et ailleurs…
Aux Etats-Unis, une formation complémentaire du BLS est proposée depuis les années 1970
et au Canada depuis 1980, il s’agit de l’ACLS (Advanced Cardiac Life Support) [9,10].
Disponible d’abord pour les médecins, et maintenant pour les IDE, elle est basée sur le BLS,
mais vise l’optimisation de la prise en charge initiale d’une détresse cardiorespiratoire, en
ayant recours à la défibrillation et aux drogues vaso-actives indiquées dans la prise en charge
de l’ACR.
Ces formations sont également disponibles en France, mais ne sont pas reconnues comme
habilitant les IDE à défibriller ou à injecter des drogues, comme aux Etats-Unis.
Limites de la formation théorique
Il est nécessaire pour toutes ces formations d’être réactualisées régulièrement. Certaines
études [14,15] ont montré que l’aptitude à gérer correctement un ACR pour une IDE après
formation était de 30 % à 3 mois et 15 % à 1 an.
Intérêt d’une formation pratique via la simulation
La prise en charge de l’ACR est standardisée, tant chez l’adulte que chez l’enfant [16] :
sécurisation du patient, appel à l’aide, réanimation cardiorespiratoire sont des bases du BLS,
applicables aussi bien dans la rue qu’en SSPI. La connaissance des algorithmes de prise en
charge est donc indispensable. Néanmoins, d’autres compétences non techniques sont
également capitales pour traiter un ACR [17, 18] : travail en équipe, communication,
leadership... font partie des CRM (Crisis Resource Management) utilisées en aéronautique, et
ne s’acquièrent que peu avec une formation théorique pure. La nécessité d’une formation
pratique en situation proche du réel, en complément de la théorie, qui seule semble
insuffisante [19], a fait l’avènement de l’apprentissage par simulation.
Pour illustrer l’importance de ces CRM, dont la carence se fait souvent ressentir en situation
d’urgence, on peut prendre l’exemple de la communication dans l’équipe soignante. Lors d’un
ACR, devant la situation de stress aigu et nécessitant une prise en charge rapide, la
transmission des informations lors de l’appel à l’aide préconisé dans les premières phases de
l’algorithme de prise en charge peut être mal conduite. Pour y remédier, L’OMS a proposé un
outil, le SBAR (Situation Background Assessment Recommandations) [18] aussi appelé
SAED en France (Situation Antécédents Évaluation Demande) [20] pour améliorer la qualité
des transmissions entre soignants, en se focalisant sur les informations pertinentes. (Annexe
1).](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-169-320.jpg)
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L’application et la maîtrise de cet outil sont idéalement étudiées via une formation en
simulation pleine échelle.
La simulation pleine échelle, un mode d’apprentissage incontournable
À ce stade, l’enseignement théorique complété par une formation aux gestes sur mannequins
procéduraux n’est plus suffisant. Ils ne permettent pas de recréer des situations dynamiques et
évolutives, faisant intervenir une multitude de compétences complexes ainsi que le travail de
coordination d’équipe, comme celles rencontrées sur le terrain.
La simulation pleine échelle est aujourd’hui un enjeu majeur de la formation des
professionnels de santé puisqu’elle représente l’unique méthode qui associe apports
théoriques, gestes techniques et gestion émotionnelle de la situation. En effet, l’apprenant
construit ses connaissances à travers une activité en situation étant le facteur principal menant
à l’acquisition de connaissances, lesquelles servent à l’adaptation de l’individu dans les
situations de toute nature qu’il rencontre, ceci sans risque pour le patient.
Celles-ci, comme la gestion d’un ACR, font à la fois appel au savoir (connaissance), au
savoir-faire (pratique), et au savoir-être (comportement), autant de compétences qu’il est
indispensable de maîtriser. Elles concernent aussi bien la formation initiale que le
développement continu.
Via la simulation, l’apprenant va se familiariser avec des situations complexes, en transférant
ses connaissances théoriques à des situations pratiques, ceci sans conséquence sur la réalité.
En développant des raisonnements à type d’analyse, de synthèse, d’argumentation, de prise de
décision, et de résolution de problèmes, il va pouvoir constater l’impact de ses décisions sans
prise de risque pour le patient. D’éventuelles erreurs deviendront ainsi une source
d’apprentissage pour lui et son entourage.
Les formations reposant sur la simulation pleine échelle, utilisées à visée heuristique avant
l’apport théorique, stimulent l’intérêt pour la formation. Utilisées après, elles consolideront
les enseignements. Ceci en fait un outil pédagogique reproductible, moderne et motivant,
souvent apprécié des participants.
L’impact positif de ces formations utilisées dans le cadre de situations d’urgence, comme
l’ACR, a été montré dans plusieurs études. Les apprenants ayant bénéficié d’une formation
par simulation sont plus efficaces en situation d’urgence que ceux ayant bénéficié de la
théorie seule [21,22]. Une étude américaine récente [23] a également montré que la survie des
patients après un ACR intra-hospitalier était meilleure s’ils mettaient en place une formation
dédiée utilisant la simulation.
Un des écueils rencontrés lors de ces séances par les participants est la difficulté d’immersion
dans la situation proposée : mannequin synthétique, environnement différent des conditions
habituelles d’exercice, manque de réalisme… Tout ceci peut nuire à l’apprentissage. Des
séances de simulation in situ, avec du matériel portatif ont été ainsi développées [24], parfois](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-170-320.jpg)
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lors de séances pluridisciplinaires impliquant des apprenants de spécialités différentes,
travaillant ensemble. Ces séances in situ semblent prometteuses, mais aucune étude n’a encore
démontré clairement leur supériorité pédagogique [25].
La simulation n’a pas pour but de remplacer l’enseignement au lit du malade, ni
l’enseignement théorique, mais elle constitue un complément indispensable. Elle est un outil
puissant qui permet de compléter l’expérience en renforçant l’apprentissage cognitif, en
augmentant la possibilité de pratiquer des raisonnements diagnostiques et des gestes
thérapeutiques, et en intégrant la notion d’équipe soignante sans menace pour la sécurité des
patients. Pour autant, la simulation en santé présente un coût élevé, matériel et humain, et la
mise en place de séances régulières pour les multiples spécialités est souvent difficile à mettre
en œuvre pour tous les établissements.
Conclusion : comment améliorer la prise en charge de l’ACR en SSPI ?
Trois pistes d’amélioration peuvent être explorées :
- Prévenir l’ACR : identification des complications chirurgicales et anesthésiques,
prise en compte du terrain du patient, surveillance correcte du patient.
- Avoir une bonne organisation de la SSPI : suffisamment de personnel, matériel de
surveillance et de réanimation adéquat, organisation spatiale convenable, prises en charge et
appel à l’aide protocolés.
- Avoir des bases théoriques solides : reconnaître et traiter un ACR, réactualisation des
connaissances régulières et mises en situation en utilisant la simulation pour améliorer les
compétences non techniques.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-171-320.jpg)
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19 - Performance of Certified Registered Nurse Anesthetists and Anesthesiologists in a
Simulation-Based Skills Assessment. Henrichs B, Avidan M, Murray D. Anesth Analg
2009;108:255–62
20 - Un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé : situation
antécédents évaluation demande. HAS Octobre 2014
21 - Performance of Residents and Anesthesiologists in a Simulation-based Skill Assessment.
Murray D, Boulet J, Avidan M et al. Anesthesiology 2007; 107:705–13
22 - Simulation-based Assessment of the Management of Critical Events by Board-certified
Anesthesiologists. Weinger M, Banerjee A, Burden A et al. Anesthesiology 2017; 127:475-89
23 - Hospitals with more-active participation in conducting standardized in-situ mock codes
have improved survival after in-hospital cardiopulmonary arrest. Joseya K, Smitha M,
Kayanib A et al. Resuscitation 133 (2018) 47–52
24- Role of in-situ simulation for training in healthcare: opportunities and challenges. Kurup
V, Matei V, Ray J. et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Dec;30(6):755-760
25 - Design of simulation-based medical education and advantages and disadvantages of in
situ simulation versus off-site simulation. Sørensen JL, Østergaard D, LeBlanc V et al. BMC
Med Educ. 2017 Jan 21;17(1):20.
Annexe 1 : Exemple d’appel suivant les recommandations SAED [20].
“ Bonjour, c’est bien le docteur J. ? Je suis Marie L. infirmière en orthopédie au 8 A. Je vous
appelle pour M. Marc N. 20 ans, qui a bénéficié d’une synthèse de fémur ce matin et qui est
très algique.
Son EVA est à 8 avec des constantes vitales normales. C’est un jeune homme qui est entré
cette nuit pour une fracture de fémur après un accident de moto. Il n’a pas d’antécédent
particulier à part son allergie à la pénicilline.
Depuis son retour de la salle de réveil et malgré les antalgiques prescrits il a très mal et s’agite
un peu.
Que puis-je faire ?
Pourriez-vous passer voir le patient ?”](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-174-320.jpg)
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1. Définition
Le choc cardiogénique est défini par l’incapacité structurale de la pompe
ventriculaire à générer un débit sanguin suffisant permettant aux organes
périphériques de subvenir à leurs besoins métaboliques [1]. Il associe une
hypotension artérielle, une baisse du débit cardiaque et des stigmates d’hypoxie
tissulaire, en l’absence de signes d’hypovolémie. Les critères classiques
hémodynamiques de choc cardiogénique sont les suivants : pression artérielle
systolique < 90 mmHg et /ou PAM < 65 mmHg, pendant au moins 30 minutes,
bas débit cardiaque (index < 2,2 L/min/m2) et pression artérielle pulmonaire
d’occlusion (PAPO) > 15 mm Hg [2].
Le diagnostic de choc cardiogénique est évoqué à l’examen clinique, lorsqu’il
existe une hypotension artérielle associée à des signes d’hypoxie : oligurie,
marbrures cutanées, extrémités froides, cyanose, troubles de conscience et
diminution de la pression artérielle pulsée. L’hyperlactatémie fait partie des
signes d’hypoperfusion tissulaire. Le caractère cardiogénique est confirmé par la
dysfonction de la pompe ventriculaire, après exclusion ou correction d’une
hypovolémie.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-177-320.jpg)
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incidence du choc cardiogénique de 7,2 % [3]. Une incidence similaire
(7,1 %) est observée dans le registre de Worcester sur une population
de plus de 9000 patients arrivés en vie à l’hôpital [4]. Cette étude
montre également que l’incidence du choc est identique sur toute la
période d’observation (de 1975 à 1997). Le registre prospectif
SHOCK (Should we emergently revascularize Occluded Coronaries
for Shock) étudiant 1160 patients en choc cardiogénique à la phase
aiguë de l’infarctus, a montré que 75 % des patients présentaient une
insuffisance cardiaque gauche prédominante, 8,3 % avait une
insuffisance mitrale aiguë, 4,6 % une rupture septale, 3,4 % une
insuffisance cardiaque droite isolée et 1,7 % une tamponnade [5].
Dans ce même registre, le choc n’était présent que pour 25 % des
patients à l’admission et le temps moyen entre l’admission et
l’apparition du choc était de 7 heures. De même, dans l’étude
GUSTO-1, seulement 11 % des patients étaient en état de choc
cardiogénique à l’admission à l’hôpital. Dans le registre SHOCK,
l’infarctus concernait le territoire antérieur dans 55 % des cas, le
territoire inférieur dans 46 % des cas, le territoire postérieur dans 21
% des cas et plusieurs territoires électriques étaient concernés pour
plus de 50 % des patients. Le choc cardiogénique à la phase aiguë de
l’infarctus a une incidence accrue chez les patients âgés, diabétiques,](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-179-320.jpg)
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lorsque l’infarctus est antérieur, lorsqu’il survient chez un patient
insuffisant cardiaque ou ayant déjà constitué un infarctus. L’absence
d’hyperkinésie compensatrice dans les territoires respectés par
l’infarctus est également associée à la survenue d’un choc
cardiogénique. L’incidence du choc cardiogénique au cours des
endocardites est de 29 % dans les localisations aortiques, 20 % dans
les atteintes mitrales et 8 % dans les atteintes tricuspidiennes [6].
Enfin, l’incidence du choc cardiogénique post-CEC est estimée à 1,5
% des procédures, avec une mortalité supérieure à 40 % [7]. Le
pronostic à court et moyen terme du choc cardiogénique, en particulier
à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, était particulièrement
sévère jusqu’au début de la décennie 90, avec une mortalité
hospitalière dépassant 80 %. Depuis une quinzaine d’années, on
observe une diminution continue des taux de mortalité, qui se situe
maintenant autour de 40 % [8]. Ces progrès sont à mettre à l’actif
d’une prise en charge plus agressive de la maladie, associant
traitements antiagrégants majeurs, stents et angioplastie en urgence. Il
faut par ailleurs signaler que le registre SHOCK a permis de souligner
la gravité du choc associé à l’infarctus du ventricule droit, la mortalité
étant particulièrement élevée (53 %) pour ce groupe de malade. [Enfin
les résultats très préliminaires de l’étude Frenshock montrent que 50](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-180-320.jpg)
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% des patients avaient une cardiomyopathie existante et que le trigger
principal était ischémique (36 %){Delmas, 2019 #246].
4. Physiopathologie
Dans la description physiopathologique « classique » du choc
cardiogénique survenant à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde
étendu, il existe une profonde altération de la fonction systolique du
ventricule gauche, entraînant une réduction du débit cardiaque, avec
baisse de la perfusion systémique et hypotension, le tout majorant en
un « cercle vicieux » l’ischémie myocardique par réduction du débit
coronaire. Les mécanismes neuro-humoraux de régulation
(catécholamines, système rénine-angiotensine, endothéline) contribuent
alors à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques, ce qui
aggrave encore l’ischémie myocardique. Donc, dans cette conception «
classique », le choc cardiogénique est caractérisé par un bas débit
cardiaque, une augmentation des pressions de remplissage et une
augmentation majeure des résistances artérielles périphériques. Ces
données « classiques » ont été remises en cause par les données
hémodynamiques recueillies chez les patients du registre [5] et de l’essai
SHOCK{Hochman, 1999 #247} . En effet, les résistances vasculaires
systémiques étaient en moyenne normales (1 350 à 1 400 dyne · s · cm–5)](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-181-320.jpg)
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pour ces malades, et ce malgré l’utilisation de vasopresseurs. Par ailleurs,
de nombreux patients en état de choc présentaient des stigmates de
syndrome de réponse inflammatoire systémique (fièvre, hyperleucocytose).
Il existe également dans l’infarctus du myocarde une production
importante de cytokines pro-inflammatoires, qui induisent la production
massive de peroxynitrite et de monoxyde d’azote (NO) par la NO
synthase inductible (iNOS). Ces molécules de la réaction inflammatoire
entraînent une diminution de la contractilité myocardique et une
vasodilatation intense, expliquant alors le profil hémodynamique
observé dans les essais SHOCK. Les médiateurs de la réponse
inflammatoire pourraient donc jouer un rôle tout à fait central dans le
cercle vicieux conduisant au choc cardiogénique réfractaire [9]. Enfin, il
est évident que cette vasoplégie associée est un argument pour
l’utilisation des vasopresseurs dans cette indication [10].
5. Prise en charge thérapeutique
5.1 Mesures thérapeutiques globales avant ou à l’admission en
réanimation](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-182-320.jpg)
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Lorsque le diagnostic d’état de choc cardiogénique a été posé, les
thérapeutiques adaptées doivent être débutées sans délai, car tout
retard peut entraîner des atteintes viscérales irréversibles. Le
traitement est tout d’abord symptomatique. Il faut éliminer une
hypovolémie. Si des signes de surcharge sont présents, il faut
injecter des diurétiques de l’anse. Les troubles du rythme
auriculaire ou ventriculaire doivent être corrigés (amiodarone, choc
électrique). Lorsqu’il existe des signes d’insuffisance respiratoire
aiguë, il convient de mettre en place une assistance respiratoire
(ventilation non invasive, ou si des signes de gravité sont présents,
intubation endotrachéale, sédation et ventilation mécanique) [11].
Le traitement inotrope fait appel à la dobutamine en première
intention si la pression artérielle est conservée. Lorsqu’une
hypotension artérielle est présente, il faut débuter de la
noradrénaline avec un objectif de PAM autour de 65-70 mmHg
[12].
5.2 Monitorage
5.2.1 Hémodynamique. Un monitorage de la pression artérielle (PA)
sanglante par cathéter artériel est fortement recommandé en particulier](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-183-320.jpg)
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en cas de recours aux agents vasopresseurs. Le cathéter artériel permet
l’accès en continu à la PA moyenne (PAM), pression motrice de
perfusion des principaux organes. Il est recommandé d’atteindre par le
traitement inotrope et/ou vasopresseur un objectif de PAM d’au moins
65 mmHg et davantage en cas d’antécédents d’hypertension artérielle
[11].
Les recommandations émises par un groupe d’experts sont claires
[13] : en cas de choc réfractaire au traitement empirique, il faut
entreprendre au minimum un monitorage continu du débit cardiaque
associé à une mesure (continue ou intermittente) de la SVO2 ou de la
ScvO2, deux paramètres qui aident à juger de l’adéquation du débit.
L’utilisation d’un moniteur de thermodilution transpulmonaire/contour
de l’onde pouls peut être envisagée comme alternative au cathéter
artériel pulmonaire dans les situations de choc cardiogénique
réfractaire au traitement initial, et ce, en l’absence d’assistance
circulatoire et de défaillance ventriculaire droite prédominante. En cas
de situation complexe, à haut risque d’interaction cardio-pulmonaire
et/ou de défaillance droite, la mise en place d’un CAP s’impose.
Enfin, l’échocardiographie doit être associée au monitorage
hémodynamique.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-184-320.jpg)
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5.2.2 Biologique. Les marqueurs de défaillance d’organes doivent être
surveillés quotidiennement : ionogramme sanguin (avec urée et
créatinine), bilan hépatique du sang, lactate, glycémie, hématologie,
hémostase et bien sûr enzymes cardiaques (troponine).
5.2.3. Traitement hémodynamique médicamenteux
En réanimation, le traitement hémodynamique sera adapté aux données
obtenues par échocardiographie et associé au monitorage par
thermodilution transpulmonaire ou CAP, et ce en combinaison avec le
lactate artériel, la ScVO2 et le gradient artério-veineux en PCO2. Le
tableau 1 résume les principales données pharmacologiques des agents
utilisables. Il existe un consensus fort pour utiliser la noradrénaline et
contre-indiquer l’adrénaline [14] et la dopamine [15] dans cette
situation. En terme d’agent inotrope, la dobutamine est l’agent de
premier choix. Le levosimendan peut être utilisé en cas d’inefficacité de
la dobutamine ou en première indication chez les patients préalablement
traités par bêta –bloquants, ou montrant des signes d’intolérance à la
dobutamine [10].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-185-320.jpg)
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6. Stratégie thérapeutique initiale.
De par sa prévalence, la stratégie thérapeutique est centrée autour du
syndrome coronarien aigu. Le traitement étiologique de l’infarctus du
myocarde compliqué de choc cardiogénique est la reperméabilisation de
l’artère occluse le plus rapidement possible, soit par angioplastie soit
par chirurgie de pontage si l’angioplastie est impossible. Cela a été
clairement démontré par l’essai SHOCK, ayant randomisé 302
patients en 2 groupes, bénéficiant soit d’une revascularisation immédiate,
soit d’un traitement initial médical de stabilisation. Cet essai a montré
un bénéfice de survie pour le groupe traité par revascularisation
immédiate (patients vivant à un an 46,7 % vs. 33,6 %) [16]. Ces données
ont été confirmées par l’analyse du registre américain des infarctus,
montrant pour les 10 dernières années une augmentation importante du
nombre d’infarctus en choc cardiogénique bénéficiant d’une
revascularisation immédiate et l’amélioration parallèle du pronostic (la
survie hospitalière passant de 39,7 %en 1995 à 52,1 % en 2004) [17]. De
par sa prévalence, la première étape stratégique consiste donc à discuter
une coronarographie en urgence associée à une échocardiographie
diagnostique [11].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-186-320.jpg)
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7. Place de l’Assistance circulatoire
7.1. Contre-pulsion par ballonnet intra-aortique. Il ne faut pas mettre
en place un ballon de contre-pulsion en cas de choc cardiogénique dans
le cadre d’un IDM pris en charge efficacement et précocement par
angioplastie. Dans l’essai randomisé multicentrique IABP-SHOCK II, il
n’a pas été observé de différences significatives en termes de mortalité à
j30 (39,7 % dans le groupe ballon de contre-pulsion [BCP] et 41,3 %
dans le groupe témoin, risque relatif [RR] : 0,96 ; IC 95 % : [0,79–1,17]
; p =0,69) sur la population totale de l’étude ni dans aucun des sous-
groupes, en particulier les malades avec une PA systolique (PAS)
inférieure à 80 mmHg [18]. Il faut signaler que les complications étaient
aussi identiques entre les deux groupes.
7. 2. ECMO Veino-Artérielle (ECMO-VA) : L’ECMO(Extra Corporeal
Membrane Oxygenation) est une technique d’assistance circulatoire et
respiratoire dérivée des circuits de circulation extracorporelle utilisés
depuis plus de 50 ans maintenant en chirurgie cardiaque. Le circuit
d’ECMO se compose d’une canule de décharge veineuse, d’une pompe
centrifuge électrique qui génère un débit continu, d’un oxygénateur à
membrane et d’une ligne de réinjection du sang oxygéné. L’ECMO peut](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-187-320.jpg)
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être implantée à visée de suppléance respiratoire exclusive, en utilisant
un circuit veino-veineux (ECMO-VV) ou de suppléance cardiaque ou
cardio-respiratoire en utilisant un circuit veino-artériel (ECMO-VA). Les
progrès techniques décisifs réalisés au cours de la dernière décennie, tant
au niveau des canules, des pompes que des oxygénateurs à membrane,
ont permis un renouveau de l’utilisation de cette technologie [19, 20].
La mise en place d’une ECMO VA peut être envisagée dans deux grands
types de situations : en post-opératoire immédiat d’une chirurgie
cardiaque conventionnelle ou d’une transplantation cardiaque, lorsque le
sevrage de la CEC est impossible. Les canules sont mises en place le plus
souvent en intrathoracique, avec une décharge droite au niveau de
l’oreillette droite et une canule de réinjection au niveau de l’aorte
thoracique ascendante. Une décharge des cavités gauches, soit directe par
cannulation de l’apex du ventricule gauche, soit indirecte par
cannulation du tronc de l’artère pulmonaire peut être associée au circuit.
Si la défaillance cardiaque est retardée après l’intervention, une ECMO
périphérique fémoro-fémorale est parfois préférée dans le cadre de
l’urgence.
En cas de choc cardiogénique réfractaire « d’étiologie médicale » :
infarctus du myocarde, myocardite fulminante, intoxications aiguës par
drogues cardiotoxiques à effet stabilisant de membrane, rejet aigu de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-188-320.jpg)
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greffe cardiaque, insuffisance cardiaque terminale sur cardiomyopathie
dilatée idiopathique [21] ou ischémique, arrêt cardiocirculatoire et plus
exceptionnellement, embolie pulmonaire grave, hypothermies profondes,
et défaillance cardiaque sévère dans le cadre d’un choc septique. Dans
ces situations, les canules sont implantées par voie périphérique, au
niveau des vaisseaux fémoraux.
L’assistance cardiorespiratoire par ECMO est maintenant la technique
de première ligne pour la prise en charge des chocs cardiogéniques
réfractaires « d’étiologie médicale ». [22] Il est ainsi possible d’obtenir
rapidement et de manière peu agressive, si nécessaire au lit du malade et
sous anesthésie locale, une suppléance circulatoire et respiratoire
particulièrement efficace. Dans ces situations d’urgence, l’ECMO est
implantée par voie périphérique avec cannulation par technique de
Seldinger des vaisseaux fémoraux, soit par voie percutanée exclusive,
soit après abord chirurgical limité de la face antérieure des vaisseaux
fémoraux. La canule veineuse de diamètre 19-25 French est glissée au
travers de la veine fémorale puis de la veine cave inférieure jusque dans
l’oreillette droite, et la canule artérielle (15-19 French) est insérée
jusqu’au niveau de l’aorte thoracique descendante. Afin d’éviter une
ischémie de membre inférieur, un cathéter de perfusion de l’artère](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-189-320.jpg)
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en charge le malade pour y implanter l’assistance et de le transférer
secondairement sous assistance vers le centre médico-chirurgical de
référence [23].
7.3 Impella. Le système Impella®
(Abiomed) est une assistance
ventriculaire gauche transitoire à débit continu fonctionnant grâce à une
pompe axiale rotative qui prélève le sang dans le VG à travers la valve
aortique et le réinjecte dans l’aorte ascendante en regard des ostia
coronaires. Elle peut être implantée par voie percutanée ou par voie
chirurgicale et peut atteindre une vitesse de rotation de 33 000 tours/min,
permettant des débits jusqu’à 5 l/min en fonction du type de pompe
utilisé [24].
Ce type de dispositif ne doit pas être proposé en cas de valvulopathie
aortique sévère (fuite ou sténose), de valve aortique mécanique ou en cas
de thrombus intraventriculaire gauche.
Trois types de dispositifs sont disponibles : les dispositifs 2.5 (canule :
12 Fr ; débit maximum : 2,2–2,5 l/ min) et Impella®
CP (canule : 14 Fr ;
débit maximum : 4 l/ min) sont insérés par voie percutanée fémorale sous
anesthésie locale en salle de cathétérisme sous contrôle fluoroscopique,
alors que le dispositif 5.0 (canule : 21 Fr ; débit maximum : 5,0 l/min) est
inséré par voie chirurgicale fémorale ou sous-clavière sous anesthésie](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-191-320.jpg)
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locale ou générale au bloc opératoire. Malheureusement, les données
randomisées concernant l’Impella®
sont rares du fait de la difficulté
d’inclusion des patients dans ce type d’études ; l’IMPRESS study [25]
est la seule étude randomisée ayant comparé la CPIA et l’Impella®
CP
dans le CC ischémique bénéficiant d’une angioplastie. Cette étude
récemment publiée ne retrouve pas de bénéfice à l’utilisation de
l’Impella®
CP en termes de mortalité à j30 (50 % pour le groupe CPIA
et 46 % pour le groupe Impella®
CP ; p = 0,9), mais est à l’origine de
nombreuses critiques concernant son manque de puissance et le type de
patients inclus. Plus récemment, dans une étude rétrospective avec
appariement, l’utilisation de l’Impella CP ou 2,5 n’était pas supérieure à
celle de la CPBIA[26]. Enfin, à ce jour, ce dispositif est onéreux et non
remboursé en France, limitant grandement son utilisation, même si une
demande de remboursement semble avoir été déposée auprès des
autorités compétentes.
Le système Impella®
(CP ou 5.0) permet une assistance circulatoire
antérograde avec décharge ventriculaire gauche systolo-diastolique. Elle
est la seule assistance circulatoire mécanique (ACM) temporaire
disponible en France à ce jour à réunir ces deux conditions, mais devra
faire ses preuves dans des études dédiées actuellement en cours.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-192-320.jpg)
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7.4 Place de l’assistance circulatoire dans la stratégie thérapeutique
Afin de limiter l’apparition d’impasses thérapeutiques tout en
maximisant les chances de succès de ce type de prise en charge, il est
indispensable de sélectionner, avant même l’implantation, les malades
pouvant en bénéficier grâce à une discussion multidisciplinaire au sein
de structures spécialisées compétentes. C’est l’intérêt des centres de
référence qui bénéficient du plateau technique nécessaire (cardiologie
interventionnelle, rythmologie, chirurgie cardiaque et vasculaire,
réanimation, USIC) et d’une équipe dédiée multidisciplinaire [2, 11, 27]
(Cardiac Shock Care Centre). L’assistance circulatoire ou
cardiocirculatoire devrait permettre de rétablir une perfusion systémique
corrigeant la dysfonction d’organe tout en déchargeant le VG et en
optimisant la perfusion myocardique, permettant ainsi la récupération
myocardique. Elle s’inscrit ainsi le plus souvent dans un projet de pont à
la récupération. C’est le cas d’une myocardite fulminante, d’une
intoxication sévère aux cardiotropes ou d’un orage rythmique en phase
aiguë d’infarctus du myocarde, par exemple.
Dans les cas où la récupération n’est pas envisageable, ces assistances
permettent en l’absence de contre-indication d’amener le patient vers une
transplantation cardiaque ou une assistance cardiaque chronique](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-193-320.jpg)
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(assistance monoventriculaire gauche chronique [type
Heartmate®
/Heartware®
/Jarvik®
]) ou encore un cœur artificiel total (type
Cardiowest®
ou Carmat®
). Il s’agit alors d’un pont à la transplantation
ou à l’assistance chronique. Cela est le cas lors d’un CC survenant à la fin
de l’évolution d’une cardiopathie chronique ancienne ou en cas d’infarctus
antérieur étendu, pris en charge hors délai avec large séquelle
myocardique échographique et électrocardiographique. Il est ici
indispensable de n’envisager ce type de pont par une ACM percutanée ou
une ECLS qu’en l’absence de contre-indication au projet de
transplantation ou d’assistance chronique (âge avancé, néoplasie active
ou récente, infection sévère évolutive, défaillance multiviscérale avancée,
statut neurologique dépassé, etc.)
Dans certains cas, le projet initial est mal connu, mais le contexte
exceptionnel de la situation peut amener l’équipe médicale à envisager
la mise sous assistance afin de se laisser le temps de la réflexion (pont à
la décision) ou de la stabilisation de l’état du malade (pont à devenir
candidat, que ce soit à une transplantation cardiaque ou à une assistance
chronique). L’assistance aiguë (ACM ou ECLS) doit alors permettre la
réalisation d’un bilan d’opérabilité et la recherche de contre-indications
éventuelles à un projet secondaire de type transplantation ou assistance
chronique. Cette période permettra par ailleurs d’envisager un sevrage](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-194-320.jpg)
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8. Traitements post-choc
Une fois que la prise en charge de la phase aiguë du choc cardiogénique
a permis de déchoquer le patient, un traitement approprié par voie orale
de l’insuffisance cardiaque doit être prescrit sous étroite surveillance. Il
faut introduire très précocement après le sevrage des vasopresseurs une
thérapie par bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
antagonistes de l’aldostérone pour améliorer la survie par diminution du
risque rythmique et des récurrences de poussée d’insuffisance cardiaque.
La prise en charge du patient une fois le choc traité doit correspondre
aux recommandations les plus récentes du traitement de l’insuffisance
cardiaque chronique. Ces traitements seront introduits précocement dès
le sevrage des vasopresseurs, à petites doses augmentées
progressivement. Dans un certain nombre de cas, l’introduction est mal
supportée et peut nécessiter de réintroduire transitoirement des
vasopresseurs [11].
9. Conclusions
Le choc cardiogénique est une urgence diagnostique et thérapeutique.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-196-320.jpg)
![2
TEXTE
BACTERIES MULTIRESISTANTES : QUELLE(S) DEFINITION(S) ?
Au début des années 2000, la définition d’une bactérie multirésistante (BMR) était peu
consensuelle et non harmonisée entre les études. Une définition courante était l’accumulation
de plusieurs mécanismes de résistance acquis à plusieurs classes d’antibiotiques, en général
≥3 classes. Un consensus d’experts réunis par le Center for Disease Control (CDC) américain
et l’European Centre for Disease Control (ECDC) européen a édicté en 2011 des définitions
précises des bactéries à considérer comme « BMR », ainsi que « XDR » (« extensive drug
resistance bacteria » ou « bactérie hautement résistante – BHR ») et « PDR » (« pan-drug
resistant bacteria » ou « bactérie pan-résistante ») [1]. Sont ainsi à considérer comme
« BMR » des bactéries résistantes à au moins une molécule antibiotique appartenant à plus de
3 classes différentes parmi les classes habituellement actives sur cette bactérie. La publication
de Magiorakos et al. propose des tableaux rassemblant les molécules et classes habituellement
actives par grandes familles de bactéries [1]. Sont ainsi notamment considérées comme
« BMR », les Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), les entérobactéries
productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE), et les bacilles à Gram négatif non-
fermentants (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) multi-résistants aux
antibiotiques. Les bactéries « BHR » sont des bactéries résistantes à au moins une molécule
antibiotique dans toutes les classes sauf 2 ou moins, tandis que les bactéries « PDR » sont des
bactéries résistantes à toutes les molécules de toutes les classes habituellement actives sur
l’espèce considéré. Le haut conseil de santé publique, dans un rapport de 2013 [2], a ajouté
une sous-catégorie aux bactéries BHR, les « BHRe » pour « BHR émergentes ». Cette
distinction est basée sur le fait que ces espèces de bactéries commensales du tube digestif
(donc susceptibles d’être portées longtemps et de diffuser largement tant à l’hôpital qu’en
ville) émergent en France sous la forme de cas sporadique ou de cas groupés limités. Selon ce
même rapport, sont pour le moment définis comme BHRe les entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC) et les entérocoques (principalement E. faecium) résistants aux
glycopeptides (ERG). D’autres pathogènes opportunistes BHR, notamment des Pseudomonas
aeruginosa ou Acinetobacter baumannii, bien que pouvant également être importés au
décours de séjours hospitaliers, ne sont pas à considérer comme des BHRe, du fait de leur
situation de saprophytes et d’un risque de diffusion limité aux établissements de santé [2]. On
constate donc que cette définition de « BHRe » prend en compte les caractéristiques](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-208-320.jpg)
![SFAR - Le Congrès
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3
écologiques des espèces, leur caractère émergent et les mesures de gestion requises pour
maîtriser leur diffusion.
Du fait de l’écologie actuelle des BMR dans les services de réanimation en France, avec une
nette régression de l’incidence de SARM (2 % de patients colonisés, 2 % des bactéries
identifiées dans les infections liées aux soins en soins critiques, en diminution), mais une
véritable pandémie de colonisations et d’infections à E-BLSE (9 % de patients colonisés, 8 %
des infections liées aux soins en soins critiques, en augmentation) [3], la suite de cette
conférence d’essentiel sera centrée sur les E-BLSE.
LIEN COLONISATION-INFECTION
Il convient de distinguer deux situations concernant les BMR : le portage (ou la colonisation
d’un ou plusieurs sites avec une BMR) et l’infection. Dans les situations de portage, le patient
acquiert une ou plusieurs BMR dans sa flore commensale. L’exemple le plus caractéristique
est probablement la colonisation digestive à E-BLSE. En effet, les souches d’E-BLSE, et
principalement d’E. coli productrice de BLSE de type CTX-M, ont largement diffusé dans la
communauté, atteignant une prévalence de portage chez 2 à 12 % des sujets sains en Europe,
5 à 47 % des sujets en Afrique, 7 à 44 % des sujets en Asie du sud-est et 29 à 63 % des sujets
dans les régions ouest du Pacifique [4]. Ainsi, le portage digestif d’E-BLSE à l’entrée en
réanimation est devenu fréquent, de l’ordre de 4 à 15 % des patients en France en fonction des
régions [3,5–8]. Une étude multicentrique française récente suggère même que cette
prévalence pourrait atteindre 22 % [9]. Quoiqu’il en soit, cette prévalence a dépassé celle de
l’acquisition d’un portage digestif d’E-BLSE chez les patients indemnes de colonisation à E-
BLSE à l’entrée, qui est de l’ordre de 2 à 6 % dans les pays européens appliquant des mesures
d’hygiène et de contrôle des infections en réanimation [7,8,10]. Cette incidence de
transmission croisée est toutefois à nuancer en fonction de la bactérie concernée. En effet, E.
coli BLSE semble diffuser moins facilement entre les patients dans les structures de soins,
que K. pneumoniae ou E. cloacae BLSE [5,7]. Plusieurs études suggèrent que K. pneumoniae
est transmise 2 à 4 fois plus incidemment que E. coli entre patients d’un même service [11–
13]. Ceci s’explique au moins en partie par une plus grande contamination de
l’environnement autour du patient colonisé par K. pneumoniae BLSE, plutôt que E. coli
BLSE [14–16].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-209-320.jpg)
![4
Plusieurs études démontrent que le portage digestif d’une E-BLSE est un facteur de risque
important d’infection par cette E-BLSE. L’incidence varie toutefois en fonction du site infecté,
du terrain (notamment d’une immunodépression sous-jacente) et de la pression de sélection
antibiotique (et de la molécule utilisée) reçue par le patient. Dans l’étude française de Razazi
et al., l’incidence de colonisation digestive à E-BLSE était en 2011 de 15 % à l’entrée en
réanimation. Parmi les patients colonisés, 10 % des premiers épisodes d’infection
nosocomiale était lié à une E-BLSE, ce pourcentage augmentant à 27 % pour le second
épisode d’infection liée aux soins [5]. Dans l’étude Suisse d’Emmanuel-Martinez et al.
conduite en 2018, la colonisation à E-BLSE (8 % des patients à l’entrée en réanimation) est
associé à un sur-risque d’infection à E-BLSE avec un Hazard Ratio (HR) de 25,5 - IC95 %
[2,4 – 271,4] [17]. Enfin, dans la méta-analyse de Detsis et al. ayant inclus 13 études
totalisant plus de 15 000 patients en réanimation, la colonisation à E-BLSE était associée à un
sur-risque d’infection à E-BLSE avec un Risque Relatif de 49,6 [20,4 – 120,6] [18].
Concernant plus spécifiquement le risque de pneumonie, une étude multicentrique française
ayant inclus des patients ventilés plus de 48h colonisés à E-BLSE rapporte la survenue d’une
pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) à E-BLSE chez 3 % des patients
[19]. Néanmoins, les PAVM à E-BLSE chez les patients colonisés représentaient 20 % de
toutes les PAVM survenues chez ces patients. Une autre étude prospective française
monocentrique ayant inclus 6300 patients de réanimation rapporte une proportion encore
supérieure de 43 % des pneumonies acquises en réanimation dues à une E-BLSE chez les
patients colonisés [7]. Cette étude suggère que, comme pour le risque de transmission entre
patients, l’infectiosité du portage à K. pneumoniae ou E. cloacae est supérieur à celle du
portage à E. coli BLSE (incidence de pneumonie acquise en réanimation à E-BLSE de 10 ‰
vs. 1 ‰ jours d’hospitalisation). Le portage digestif de K. pneumoniae BLSE ou d’E. cloacae
BLSE était le facteur de risque le plus important de survenue de pneumonies à E-BLSE dans
cette étude avec un OR de 11 [2,9 - 41] [7]. Des résultats similaires ont été rapportés par
Houard et al., la colonisation à E-BLSE augmentant le risque de pneumopathies acquises sous
ventilation mécanique à E-BLSE avec un OR de 23 [10 - 55] (p<0,001) [20].
Enfin, concernant le risque de bactériémie, une étude monocentrique rétrospective française
rapporte que 53 % des bactériémies survenant chez les patients colonisés à BMR (dont une
majorité d’E-BLSE) étaient dues à une BMR, identique à celle du portage dans 55 % des cas
[21]. Des résultats similaires ont été rapportés dans des cohortes de malades d’hématologie, la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-210-320.jpg)
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colonisation à E-BLSE augmentant le risque de bactériémie au même germe d’un facteur 3,4
[1,5 – 7,8] [22] à 4,5 [2,9 – 7] [23].
IMPACT D’UNE COLONISATION OU D’UNE INFECTION À E-BLSE SUR LE PRONOSTIC DU
PATIENT
Si la colonisation à BMR, et particulièrement à E-BLSE, est donc un facteur de risque
d’infection à E-BLSE, la question suivante est celle de l’impact pronostique d’un tel portage
ou d’une telle infection.
Concernant la colonisation à E-BLSE, l’étude monocentrique suisse d’Emmanuel-Martinez et
al. ne retrouve pas d’association entre colonisation et mortalité (HR 1,0 [0,4 – 2,3] - p=0,99)
[17]. L’étude multicentrique française de Barbier et al. confirme l’absence d’association entre
colonisation à E-BLSE et sur-risque de mortalité (HR 0.91 [0,72 – 1,14] – p=0,39), mais
rapporte en revanche une association significative avec un allongement de la durée de séjour
(diminution de la probabilité de sortie de l’hôpital vivant à J28 : HR 0,62 [0,55 – 0,70] –
p<0,001) [6]. Des résultats similaires avaient déjà été rapportés dans l’étude monocentrique
française de Razazi et al. [5], avec une mortalité comparable de 19 % vs. 18 %, mais une
durée de séjour augmentée de 9 [4 -19] vs. 5 [3-10] entre les patients colonisés à BLSE et
ceux indemnes d’une telle colonisation. Il semblerait donc que la colonisation à E-BLSE sans
infection ne soit pas un critère pronostique impactant la mortalité des patients de réanimation,
bien qu’elle puisse être associée à de la morbidité.
Concernant l’impact d’une infection à E-BLSE chez les patients de réanimation, Razazi et al.
rapportent que par rapport aux patients avec une pneumonie à bactérie non BLSE, les patients
ayant une pneumonie à E-BLSE avaient une mortalité en réanimation et à l’hôpital (38 % vs.
58 % - p=0,034 et 43% vs. 67% - p=0,013, respectivement) et une durée de séjour en
réanimation (25 [22–41] vs. 40 [27–80] jours – p=0,017) significativement augmentées [7].
Toutefois, la proportion de patients avec un choc septique était significativement plus élevée
chez les patients du groupe « pneumonie à E-BLSE », rendant la différence de mortalité
difficile à interpréter. De fait, l’analyse multivariée ne retrouvait pas d’association entre
infection à E-BLSE et mortalité à 60 jours (HR 1,15 [0,65 – 2,05]). Toutefois, l’étude
multicentrique de plus grand effectif de Barbier et al., ayant analysé 16 734 patients issus de
la base de données prospective OUTCOMEREA, rapporte en analyse multivariée que](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-211-320.jpg)
![6
l’infection à E-BLSE est significativement associée à un sur-risque de mortalité à J28 (HR
1,83 [1,24 – 2,7] – p=0,003) et d’allongement de la durée de séjour (diminution de la
probabilité de sortie de l’hôpital vivant à J28 : HR 0,56 [0,43 – 0,73] – p<0,001) [6]. Une
étude multicentrique italienne, ayant screené 13 292 patients et s’étant focalisée sur les 801
présentant une infection à K. pneumoniae à l’admission en réanimation, rapporte également
un sur-risque de mortalité lorsque l’infection à K. pneumoniae BLSE n’est pas traitée de
façon probabiliste par carbapénème (ratio de mortalité standardisé 1,61 [1,20 – 2] – p=0,007),
se rapprochant alors du sur-risque de mortalité observé pour les infections à K. pneumoniae
résistantes aux carbapénèmes (1,20 [1,08 – 1,31]) [24]. En revanche, il n’existait pas de
surmortalité lorsque l’infection à K. pneumoniae BLSE était traitée de façon empirique par
carbapénème (0,93 [0,68 – 1,20] – p=0,85).
LIMITES DES DONNEES EVALUANT L’IMPACT DES E-BLSE
Il reste difficile à ce jour de savoir si la surmortalité attribuée à une infection à E-BLSE est
liée à la bactérie et à son phénotype de résistance en eux-mêmes ou à des facteurs confondants.
Les analyses multivariées réalisées dans les études tendent à diminuer ces interactions entre
l’imputabilité d’une E-BLSE comme source de l’infection et les facteurs confondants, mais
restent totalement dépendantes des paramètres recueillis dans les études. Ainsi, l’exemple de
l’étude de Razazi et al. déjà citée précédemment [7], illustre bien l’impact potentiel de
facteurs confondants. Dans cette étude, la surmortalité brute observée dans le groupe des
infections à E-BLSE n’était plus retrouvée après prise en compte en analyse multivariée de
l’incidence plus élevée de choc septique dans ce groupe. Néanmoins, ce genre d’analyse ne
peut intégrer, par définition, que les paramètres recueillis dans l’étude. Ainsi, il est possible
qu’un effet attribuable à une infection due à une E-BLSE en analyse multivariée puisse être
en réalité due à un facteur confondant non recueilli dans l’étude et/ou non testé dans l’analyse
multivarié. L’étude italienne du GiViTI Steering Committee sur les infections à K.
pneumoniae BLSE apporte en ce sens un exemple particulièrement intéressant. Le recueil de
la molécule utilisée en traitement probabiliste a permis de distinguer deux situations opposées
d’infection à K. pneumoniae BLSE : une surmortalité en cas d’utilisation de Pipéracilline-
Tazobactam probabiliste (ratio de mortalité standardisé 1,61 [1,20 – 2] – p=0,007) et une
mortalité non différente par rapport aux infections à K. pneumoniae multi-sensibles en cas
d’utilisation de carbapénèmes probabilistes (0,93 [0,68 – 1,20] – p=0,85) [24]. Cet effet de la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-212-320.jpg)
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prise en compte de l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste a également été souligné dans
une méta-analyse, dans laquelle le sur-risque de mortalité attribuable aux E-BLSE dans les
bactériémies diminuait de 2,77 [2,13 – 3,60] à 1,37 [1,04 – 1,82] dans les études sans et avec
ajustement sur l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste respectivement [25]. Si le fait
qu’une bactériémie à E-BLSE reste associé à une surmortalité significative même en présence
d’une antibiothérapie probabiliste efficace dans cette étude, on peut dès lors se demander si la
prise en compte d’autres facteurs confondants dans l’analyse ajustée confirmerait ou
infirmerait l’impact pronostique propre de l’infection due à E-BLSE. L’exemple pris ici de
l’interaction potentielle entre la molécule antibiotique utilisée comme traitement et l’infection
à E-BLSE sur le pronostic du patient peut se concevoir sur de nombreuses autres variables
non nécessairement recueillies ou de distribution non-balancées entre les groupes dans les
études observationnelles prospectives, comme la population considérée et sa sévérité (patients
de ville, d’hospitalisation conventionnelle ou de soins critiques ; patients de soins critiques
sans ou avec état de choc, etc.), le site de l’infection (pneumonie, bactériémie ou infection
urinaire), le type d’entérobactérie (exemple de l’impact potentiellement différent de E. coli
BLSE vs. autres E-BLSE [6]), le type de BLSE (CTX-M vs. non CTX-M, CTX-M 15 vs.
CTX-M d’autres groupes, etc.), ou encore l’inoculum d’E-BLSE dans le portage (influençant
possiblement son infectiosité) ou au site infecté. Ceci souligne la nécessité de mener de
nouvelles études évaluant l’impact de la colonisation et/ou de l’infection à BMR et de
recouper les résultats de plusieurs études, en essayant de colliger le maximum de données
pertinentes à même d’influencer le pronostic, afin de pouvoir conclure définitivement sur
l’impact pronostique.
PISTES POUR REDUIRE L’IMPACT D’UNE INFECTION A E-BLSE
Une des pistes principales pour réduire l’impact d’une infection E-BLSE est d’utiliser une
antibiothérapie la plus adéquate possible, c’est-à-dire administrée au bon moment, avec la
bonne molécule et à la bonne dose. Ce principe doit toutefois s’inscrire dans la difficile
balance entre bénéfice individuel et bénéfice collectif de toute prescription antibiotique, et en
particulier de carbapénèmes. En effet, en l’absence d’alternative validée chez les patients les
plus sévères, notamment ceux présentant un état de choc, les carbapénèmes restent la classe
antibiotique à utiliser en première intention pour traiter de façon probabiliste une infection
grave suspecte d’être à E-BLSE, voire de façon définitive en l’absence d’alternative possible,](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-213-320.jpg)
![8
notamment pour les entérobactéries de groupe 3 sécrétrices de BLSE. Cette préconisation est
validée par les récentes recommandations de la HAS sur la place des carbapénèmes dans
l’antibiothérapie des infections à entérobactéries et Pseudomonas en soins critiques [26]. Le
prescripteur doit donc parfaitement connaître la place des carbapénèmes dans l’arsenal
thérapeutique pour tenter de diminuer l’impact d’une infection à E-BLSE. En ce sens, le
dépistage par écouvillon rectal de la colonisation à E-BLSE revêt tout son intérêt. Si le
dépistage par écouvillon rectal des patients pour l’application de mesures d’isolement
renforcées est de plus en plus débattu, notamment du fait de l’incidence de portage d’E-BLSE
dans la communauté et du faible risque de transmission croisée en cas d’application de
mesures d’hygiène standard (26), utiliser le dépistage par écouvillon rectal pour guider une
antibiothérapie probabiliste en soins critiques chez un patient présentant un choc septique
reste une stratégie valide. Cette méthode n’est néanmoins pas parfaite et possède un coût non
négligeable. En effet, la valeur diagnostique de la culture microbiologique d’un écouvillon
rectal est hautement dépendante de la qualité de sa réalisation, un écouvillon non teinté de
selles diminuant sa sensibilité. Une fois ces limites prises en compte, la culture
microbiologique de l’écouvillon rectal apporte une plus-value diagnostique, et notamment par
son excellente valeur prédictive négative. Dans une étude rétrospective française portant sur
1500 patients, la positivité de l’écouvillon rectal a E-BLSE avait une valeur prédictive
positive modeste pour la présence d’E-BLSE dans les sécrétions trachéo-bronchiques
(26,4 %), mais une très bonne valeur prédictive négative de 97,4 % (27). De même, une autre
étude française rapporte des valeurs prédictives positives et négatives du dépistage rectal par
écouvillon de 41,5 % et 99,4 % pour le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation
mécanique à E-BLSE (28). Ces résultats permettent de quasiment exclure la probabilité d’une
infection respiratoire à E-BLSE chez les sujets non-colonisés et en conséquence de ne pas
utiliser de carbapénèmes chez ces patients.
Toutefois, utiliser un carbapénème pour traiter toute infection survenant chez un patient
porteur d’E-BLSE n’est pas souhaitable. En effet, le bénéfice collectif impose une restriction
des carbapénèmes idéalement : 1) aux infections due à une E-BLSE, et 2) les plus sévères,
pour éviter leur pression de sélection et l’émergence rapide de BHR ou PDR, et notamment
des BHRe de type EPC. En situation probabiliste, la bactérie à l’origine de l’infection n’est
pas encore connue, et le clinicien doit faire un pari basé sur l’existence de facteurs de risque
d’infection à E-BLSE, parmi lesquels la colonisation à E-BLSE représente sans doute le
facteur de risque le plus important. Néanmoins, comme nous l’avons détaillé plus haut, la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-214-320.jpg)
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probabilité qu’une infection chez un patient porteur soit réellement due à l’E-BLSE est
variable (fonction du site de l’infection, de l’espèce d’E-BLSE présente dans le tube digestif
et du terrain du patient), mais probablement inférieure à 25 %. De plus, à ce jour, aucun
facteur de risque supplémentaire ne permet d’améliorer la probabilité diagnostique d’infection
à BLSE chez les patients porteurs, à l’exception d’une diminution du risque chez les patients
ayant reçu un carbapénème dans les 3 jours précédents l’infection (OR 0,2 [0,05 – 0,6]) [19].
De fait, la prescription d’un carbapénème dans ce contexte doit donc être restreinte aux
patients en choc septiques ou immunodéprimés [26], pour diminuer la surexposition des
patients colonisés aux carbapénèmes. En effet, à ce jour, la colonisation à E-BLSE augmente
l’exposition inutile des patients colonisés à E-BLSE sans infection d’environ 3,5 fois (241
jours de carbapénèmes pour 1000 patients vs. 69 chez les patients non colonisés à E-BLSE)
[6].
De nouvelles pistes sont à l’étude pour mieux caractériser le risque d’infection à BLSE chez
les patients porteurs, comme l’étude de la virulence et de la capacité de diffusion dans
l’environnement de la souche par séquençage du génome bactérien [27,28], ou l’étude de la
composition qualitative et quantitative du microbiote digestif du patient et de la richesse
relative de la souche d’E-BLSE parmi ce microbiote [29]. Ces pistes restent à ce jour à l’étape
de la recherche et pourraient constituer de futures perspectives diagnostiques et/ou
thérapeutiques. En revanche, une solution atteignable à court terme pour diminuer l’impact
d’une antibiothérapie inadaptée en cas d’infection à E-BLSE tout en restreignant leur usage
que chez les seuls patients infectés à E-BLSE pourrait être l’utilisation de nouveaux tests de
diagnostic rapide de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques. En effet, ces tests pourraient
permettre d’affirmer ou d’infirmer la présence d’une E-BLSE directement dans le
prélèvement du site infecté pour personnaliser le traitement du patient, dans le sens d’une
prescription ciblée de carbapénèmes ou d’une désescalade précoce d’un carbapénème
probabiliste. Parmi ces tests rapides, l’antibiogramme direct, réalisé directement à partir du
prélèvement clinique sans attendre les résultats de la culture, permet de gagner les 24 à 48h
nécessaire à la positivité de la culture standard. Les résultats peuvent être obtenus en 18 à 24h
et permettent une adéquation antibiotique plus rapide qu’avec la stratégie standard actuelle
[30]. D’autres techniques sont encore plus rapides : les progrès réalisés en biologie
moléculaire avec des systèmes multi-amorces permettant de détecter plusieurs dizaines de
types de BLSE en une seule PCR pourraient permettre de diagnostiquer en quelques heures le
type de bactérie incriminée et l’éventuelle présence d’une BLSE [31]. Si la sensibilité semble](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-215-320.jpg)
![10
bonne, les limites de cette technique restent son coût, la nécessité d’un appareillage spécifique,
une spécificité perfectible et le fait qu’elle ne peut diagnostiquer que les gènes dont les
amorces sont utilisées, la technique reposant donc sur la détection d’un panel plus ou moins
large des enzymes les plus fréquentes. Plusieurs tests sont disponibles (βLACTA® test,
Biorad ; Rapid ESBL NP Test, non commercialisé) et ont montré des performances
diagnostiques excellentes, y compris lorsqu’ils sont réalisés directement sur le prélèvement
clinique issu du patient (sensibilité et spécificité >99 %) [32–35]. Ces tests ont l’avantage
d’être peu couteux et de ne nécessiter aucun matériel spécifique, mais ont l’inconvénient de
n’être à ce jour pas automatisé. Ils peuvent être couplés à une technique d’identification
rapide de l’espèce bactérienne, comme le MALDI-TOF [36]. Si l’impact clinique positif de
l’utilisation de ces tests réalisés sur colonies bactérienne issues de la culture microbiologique
à 24h a été démontré [37], de futures études permettront de confirmer l’intérêt potentiel de
leur utilisation directement à partir du prélèvement clinique pour permettre une adaptation
antibiotique ultra-précoce et un traitement antibiotique personnalisé dans les 6 premières
heures de prise en charge [38].
CONCLUSIONS
La dissémination des E-BLSE est endémique à l’échelle mondiale. En France, environ 10 %
des sujets sont colonisés à E-BLSE dans le tube digestif, et les E-BLSE sont responsables de
8 % des infections en soins critiques. Les praticiens doivent donc mettre tout en œuvre pour
en diminuer l’impact et pour préserver les solutions thérapeutiques actuelles, et notamment
les molécules antibiotiques à large spectre comme les carbapénèmes. Si la colonisation
digestive à E-BLSE augmente le risque d’infection à E-BLSE d’environ 25 à 50 fois,
l’incidence d’infection acquise en soins critiques à E-BLSE chez les patients colonisés reste
relativement faible, de l’ordre de 10 à 15 %. Ceci justifie de n’utiliser les carbapénèmes que
chez les patients de soins critiques colonisés à E-BLSE présentant une infection sévère en
situation probabiliste, et chez les patients infectés à E-BLSE sans alternative validée en cas
d’infection documentée. De nouvelles études sont nécessaires d’une part afin d’affiner
l’impact pronostique d’une infection à E-BLSE en tenant compte des nombreux facteurs
confondant potentiels, et d’autre part pour valider en situation clinique l’apport des nouvelles
méthodes diagnostiques de dépistage rapide de la résistance bactérienne afin de réduire la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-216-320.jpg)
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Introduction
Les infections fongiques représentent une préoccupation croissante en réanimation et sont
associées à une morbimortalité importante, notamment chez les patients les plus vulnérables.
Chez l’homme, les infections fongiques sont extrêmement diverses et ont été classées dans
trois catégories : les infections fongiques invasives (IFI), caractérisées par la croissance du
champignon (filaments mycéliens où hyphes dans le cas de l’aspergillose) dans les tissus ; les
infections provoquées par la colonisation des surfaces muqueuses sans envahir les tissus ; et
les maladies d'hypersensibilité, qui sont définies comme des maladies causées par la réponse
immunitaire de l'hôte [1]. Le réanimateur est maintenant régulièrement confronté aux IFI chez
les sujets classiquement à haut risque, comme les patients d’hématologie, mais aussi de plus
en plus fréquemment chez les patients ne provenant pas des services d’hématologie. Les
infections à Candida, à Aspergillus et les mucormycoses représentent les IFI les plus
fréquentes dans ce contexte. Chacune de ces infections nécessitent une approche diagnostique
et thérapeutique spécifique. Le propos de cette revue portera uniquement sur l’aspergillose
invasive (AI) hors patient d’hématologie. Du fait de leur fréquence en réanimation, un focus
particulier sera porté sur les aspergilloses invasives pulmonaires (API).
L’AI est une infection opportuniste qui survient principalement chez les patients atteints
d'hémopathies malignes pendant les périodes de neutropénie prolongée [2]. Elle peut aussi
survenir chez des sujets à lourdes comorbidités, porteurs de tumeurs solides, du VIH/SIDA,
au cours de la greffe de cellules souches périphériques allogéniques ou lors de la
transplantation d'organe solide [3]. Au cours de ces dernières années, l’AI a été aussi décrite
comme une maladie émergente chez des patients non neutropéniques, ainsi que chez certains
patients admis en réanimation en l’absence de toute immunosuppression classique [3–8].
Récemment, un certain nombre d’études a mis en évidence l’existence de populations de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-223-320.jpg)
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patients à risque d’AI au-delà des groupes classiquement considérés à haut risque (patients
d’hématologie, neutropénie, etc.) Celles-ci incluent des patients atteints de
bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), de maladies pulmonaires chroniques
ou connectivites nécessitant une corticothérapie, de cirrhose décompensée ainsi que certains
cancers solides [9,10]. Le diagnostic de l'AI chez ces patients admis en réanimation est
difficile parce que les signes et les symptômes sont non spécifiques, et l'initiation d'examens à
visée diagnostique est souvent retardée du fait d’une suspicion clinique initiale faible. Un
diagnostic ainsi qu’une en charge thérapeutique précoces nécessitent la bonne connaissance
de cette entité nosologique particulière. Ainsi, l’incidence des AI en réanimation varie selon
les régions du monde, probablement en raison de différences entre les types de patients admis
en réanimation et de la qualité environnementale de l'air. L'incidence de l'AI chez les patients
non immunodéprimés admis en réanimation varie de 0,3 % à 5,8 % [7,11], avec un taux de
mortalité atteignant parfois 80 % [5,12]. Une meilleure connaissance de ces nouvelles
populations à risques ainsi que les symptômes qui leurs sont associés pourrait contribuer à une
amélioration de leur prise en charge.
Éléments microbiologiques et physiopathologie
Les champignons du genre Aspergillus ont été décrits pour la première fois en 1729 [13]. Ce
sont des moisissures à filaments hyalins et cloisonnés. Le genre Aspergillus comprend
aujourd’hui quelque 185 espèces, dont une vingtaine sont retrouvées en pathologie humaine
[14]. Aspergillus fumigatus, flavus et niger représentent les espèces les plus fréquemment
rencontrées en pathologie humaine. Ces champignons sont saprophytes et ubiquitaires,
responsables de manifestations cliniques souvent respiratoires telles que la trachéobronchite,
l’aspergillose pulmonaire nécrosante chronique, l’aspergillose pulmonaire invasive (API),
ainsi que des manifestations immuno-allergiques comme l’aspergillose allergique chronique](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-224-320.jpg)
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broncho-pulmonaire. L'infection se fait par l'inhalation des spores aspergillaires en suspension
dans l'air qui se déposent dans les voies respiratoires et l'espace alvéolaire. L’infection
survient dans un contexte d’altération des défenses systémiques et locales de l'hôte, une
altération de la mécanique mucociliaire, et souvent dans un contexte de colonisation
bactérienne concomitante. Un déficit de l’immunité globale (corticothérapie prolongée,
aplasie, greffe de moelle osseuse, SIDA, hémopathie maligne, neutropénie, traitement
immunosuppresseur, etc.) peut être responsable d’une dissémination de l’Aspergillus au
niveau du parenchyme pulmonaire, mais aussi dans l’ensemble de l’organisme [15]. Il est
alors question d’aspergillose pulmonaire invasive (API). Elle se caractérise par la pénétration
intratissulaire, et notamment intravasculaire pulmonaire du champignon, qui sera responsable
de nécroses aiguës ou extensives chroniques : l’aspergillose chronique nécrosante. La possible
dissémination dans l’organisme provoquera des aspergilloses invasives extra-pulmonaires,
comme les AI digestives, qui représentent des tableaux cliniques sévères et souvent sous-
diagnostiqués [16].
Épidémiologie
L’European Organisation for the Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group
(EORTC/MSG) a défini trois catégories d’aspergillose pulmonaire invasive (API) : prouvée,
probable et possible, en fonction de l’association de facteurs liés à l’hôte, de caractéristiques
cliniques radiologiques et résultats microbiologiques [2]. Le diagnostic d’API prouvée est
difficilement réalisable, car il nécessite la preuve histopathologique de l’infection avec la
visualisation en microscopie de la ramification des filaments septés formant le mycélium. La
biopsie est très rarement réalisée dans un contexte d’une thrombopénie souvent fréquente, de
fait, la surveillance biologique et radiographique est un élément important permettant de poser](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-225-320.jpg)
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le diagnostic d’API probable ou possible pour ces populations à haut risque. En réanimation et
chez des patients non hématologiques, l’algorithme de l’EORTC est rarement appliqué et/ou
évoqué ; le diagnostic d’API dans ce contexte est très certainement sous-estimé. Une
évaluation épidémiologique récente des infections fongiques graves en France montrait que
1,5 % de la population souffrirait annuellement d’une maladie fongique grave [17].
Concernant les cas d’API, les auteurs estimaient que le diagnostic d’API représentait 1,8 cas
pour 100 000 habitants, soit un nombre total d’API pour la France de 1185 en 2016. En
réanimation, l’incidence de l’API reste très difficile à évaluer, du fait de la disparité des
études et de l’hétérogénéité des patients inclus dans ces études [17]. Ainsi, dans une étude
prospective multicentrique portant sur 1011 patients d’hématologie admis en réanimation 69
(6.8 %) patients étaient porteurs d’une API [18], en dehors de la réanimation Pagano, qui
rapportait une incidence de l’ordre de 5 % suite à l’analyse de 2 études multicentriques
consécutives sur des patients porteurs de leucémie aiguë [19]. Dans les populations non
neutropéniques et non hématologiques, les incidences semblent comparables. En effet,
Meersseman retrouvait, dans une étude rétrospective portant sur 1850 patients de réanimation
non porteurs de cancer, 89 cas (4.8 %) d’API, dont 35 (1.9 %) étaient porteurs d’une BPCO
[11]. Dans une étude rétrospective monocentrique portant sur 677 patients BPCO admis en
réanimation 50 (7.9 %) présentaient un diagnostic d’API [9]. Certaines situations pourraient
présenter un risque plus important, ainsi une prévalence élevée (17 %) de l’AI a été décrite
dans une cohorte de 67 patients porteurs de pneumopathie acquise à l’hôpital et admis en
réanimation [20], mais aussi dans une autre cohorte de 40 patients porteurs d’une infection à
grippe H1N1 documentée, chez qui 9 (23 %) patients ont développé une API 3 jours après
l’admission en réanimation [21]. Cependant, dans ces 2 études, les effectifs étaient de petite
taille, limitant ainsi toute généralisation. Finalement, l’analyse d’études post-mortem
suggèrent que le diagnostic d’API est probablement sous-estimé dans les populations non](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-226-320.jpg)
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hématologiques. En effet, dans une série de 100 autopsies, l’analyse des causes de décès en
réanimation retrouvait 15 cas d’AI, dont 5 avaient été diagnostiquées en post-mortem [22].
Les facteurs de risque
Les facteurs de risque d'AI chez les patients non hématologiques admis en réanimation
comprennent un traitement prolongé par corticostéroïdes, la BPCO, la cirrhose, les cancers
solides, l’infection au VIH et la greffe pulmonaire [23–26]. L’existence d’une BPCO
représente un facteur de risque majeur d’API chez les patients non hématologiques [8]. Les
patients BPCO présentent fréquemment une colonisation des voies respiratoires inférieures
par Aspergillus, situation favorisant la survenue d’API [27]. En effet, ces patients présentent
des altérations structurelles du poumon, des dysfonctions immunologiques, une réduction de
la clairance mucociliaire ainsi que des lésions de la muqueuse. En outre, ils sont sujets à de
fréquentes hospitalisations, à la pression de sélection des antibiotiques à large spectre et
souvent exposés aux procédures invasives. Tous ces facteurs pourraient expliquer la forte
incidence de l’AI chez le patient BPCO [8]. De plus, les patients BPCO sont fréquemment
traités par une corticothérapie inhalée ou systémique, facteur favorisant le risque d’AI [28,29].
En effet, les corticostéroïdes sont de puissants immunosuppresseurs, capables d’inhiber la
reconnaissance du galactomannane et du β-D-Glucane par les neutrophiles et les macrophages
alvéolaires, mais aussi d’altérer l’inflammation locale et le recrutement des neutrophiles par
inhibition des lymphocytes Th17, favorisant ainsi la prolifération d’Aspergillus [30].
L’existence d’une dysfonction hépatique ou d’une cirrhose décompensée semblent
prédisposer au risque d’API, dans cette situation les altérations de l’immunité innée sont au
premier plan et concernent les effecteurs de la phagocytose, particulièrement les
monocytes/macrophages et les neutrophiles [31]. En raison des dysfonctions immunes
associées à l’hyperglycémie, le diabète semble aussi représenter un facteur favorisant l’API](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-227-320.jpg)
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[12,32]. D’autres facteurs de risques tels que l'alcoolisme et la malnutrition ont été décrits
[33,12]. D’un point de vue environnemental, la concentration de spores aspergillaires dans
l'air ambiant semble constituer un facteur risque important, mais souvent négligé. Ainsi, des
concentrations élevées d’Aspergillus dans l’air ont été associées à des épidémies dans des
unités réanimation [34]. Enfin, les patients de réanimation sont soumis à plusieurs types de
traitements (antibiotiques à large spectre, ventilation mécanique) ou procédures (cathéters
veineux centraux) qui pourraient favoriser la survenue d’AI dans ce contexte [11,26,33].
Globalement, beaucoup de ces facteurs sont fréquents chez les patients non hématologiques
admis en réanimation ; pris isolément ils ne suffisent pas à expliquer le développement de
l’infection. Une des hypothèses évoquées permettant d’expliquer l’existence d’une
immunosuppression prédisposant à la survenue d’une AI chez un patient apparemment
immunocompétent, serait la présence d’une immunoparalysie post-septique. Dans cette
situation, la réaction inflammatoire répondant au sepsis initial serait contrebalancée, dans un
second temps, par une réaction anti-inflammatoire compensatrice, elle-même
immunosuppressive lorsqu’elle est disproportionnée [35,36].
Diagnostic clinique
Le tableau clinique de l'API (fièvre, toux, expectoration purulente) peut facilement se
confondre avec celui d’une bronchopneumonie bactérienne. L’isolement d’une même espèce
d’Aspergillus dans plusieurs prélèvements respiratoires durant une pneumonie résistante aux
antibiotiques chez un patient présentant des facteurs de risque doit faire évoquer le diagnostic
d’API [9]. Lorsqu’un champignon est détecté dans un prélèvement respiratoire, la démarche
diagnostique se base sur l’état clinique du patient, sur la présence de facteurs de risque, le
scanner thoracique et la documentation microbiologique directe ou indirecte. Selon les
critères de l’EORTC [2], une API est dite « prouvée » lorsque le diagnostic est réalisé à la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-228-320.jpg)
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suite d’une biopsie pulmonaire stérile (aiguille fine ou chirurgicale) sur laquelle des filaments
aspergillaires sont retrouvés concomitamment à la présence de lésions pulmonaires. Des
cultures positives retrouvant Aspergillus sur un site stérile signent aussi le diagnostic. Les
biopsies pulmonaires étant rarement réalisées, la majorité des diagnostics d’API selon les
critères EORTC sont donc rendus probables ou possibles. Le diagnostic d’aspergillose
probable s’établit sur la présence simultanée d’au moins un critère lié à l’hôte (neutropénie
profonde récente, allogreffe de cellules souches périphériques, traitement récent par
corticostéroïdes, traitement récent T suppresseur, déficit sévère héréditaire), de la présence
d’au moins un critère au scanner thoracique (nodules pulmonaire bien délimités avec ou sans
le signe du halo, signe du croissant gazeux, cavité) et d’au moins un critère microbiologique,
qu’il soit direct (présence d’Aspergillus spp. dans une aspiration bronchique, un LBA ou une
brosse dirigée) ou indirect (présence de galactomannane dans le sang ou le LBA). Le
diagnostic d’aspergillose possible est quant à lui posé de manière similaire à celui
d’aspergillose probable mais en l’absence de tout critère microbiologique. Les critères
EORTC s’adressent préférentiellement aux patients d’hématologie mais sont aussi utilisés
pour les autres patients [11] ; ils ne prennent cependant pas en compte la notion de
colonisation. La signification clinique de l’isolement d’Aspergillus dans des prélèvements
respiratoires est encore soumise à question, en effet la distinction entre une véritable infection
d'une simple colonisation reste difficile. Dans ce contexte, et en complément aux éléments
diagnostiques décrit par Bulpa en 2007 pour le diagnostic d’AI chez le patient BPCO [37],
Blot [38] a validé un nouvel algorithme visant à distinguer une colonisation d’une API
putative (supposée) en présence d’une aspiration endotrachéale positive à Aspergillus chez
des patients de réanimation. Le diagnostic d’aspergillose putative était alors posé sur la
présence d’au moins un symptôme clinique compatible (fièvre réfractaire à 3 jours
d’antibiothérapie adaptée, rechute thermique après 48h d’apyrexie sous antibiotiques et sans](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-229-320.jpg)
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cause apparente, douleur pleurale, frottement pleural, dyspnée, hémoptysie, dégradation
respiratoire), au moins une anomalie de la radiographie ou du scanner thoracique, et enfin soit
la présence d’au moins un facteur de risque (similaires à ceux de l’EORTC) ou la présence de
filaments mycéliens ou même de cultures semi quantitatives positives à Aspergillus dans le
LBA sans co-infection bactérienne concomitante. Le diagnostic de colonisation était alors
posé quand au moins un des critères faisant le diagnostic d’API putative n’était pas présent.
Dans tous les cas, les critères diagnostiques d’API prouvée étaient les mêmes que ceux de
l’EORTC. Cet algorithme permettait, sur une série de 524 patients ventilés présentant tous
Aspergillus dans l’aspiration endotrachéale, de diagnostiquer une API putative dans 38 % des
cas et une colonisation dans 47 % des cas, alors que l’algorithme EORTC posait le diagnostic
d’API probable dans 6 % des cas ; les patients n’étaient pas classés dans 79 % des cas. Parmi
les 115 patients pour lesquels une biopsie pulmonaire avait pu être réalisée, 79 (67 %)
présentaient une API prouvée. Lorsque l’algorithme était testé sur cette population de 115
patients, il présentait une sensibilité de 92 %, une spécificité de 61 %, une valeur prédictive
positive de 61 % et une valeur prédictive négative de 92 %. Plusieurs limites existent à cet
algorithme, l’absence de documentation microbiologique ne permettant pas d’entrer dans la
démarche diagnostique [39].
En présence d’un ou plusieurs facteurs de risque, l’existence d’une infection pulmonaire
persistante malgré un traitement par antibiotiques à large spectre et/ou une imagerie
thoracique anormale au scanner thoracique, doit déclencher une démarche diagnostique
spécifique centrée sur des prélèvements respiratoires à visée microbiologique ainsi que le
dosage de biomarqueurs. Dans cette situation, chez des patients dont les cultures sont
négatives, le diagnostic pourrait être étayé par la présence de marqueurs sérologiques et
moléculaires positifs, tels que le test de détection de l'antigène du galactomannane (GM) et la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-230-320.jpg)
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PCR Aspergillus, qui nécessitent cependant au moins deux échantillons positifs successifs.
[40]. Concernant l’imagerie médicale, les signes radiologiques sont, dans la plupart des cas,
non spécifiques chez les patients non neutropéniques. Ainsi, parmi les résultats typiques de
l'imagerie observés chez les patients neutropéniques, le signe du croissant gazeux ainsi que
celui du halo ne sont que très rarement observés chez les non neutropéniques. Le signe du
halo est fréquemment associé à un diagnostic d’API angio-invasive chez les patients
neutropéniques et/ou porteurs de leucémie aiguë [41]. À l’opposé, chez les patients non
porteurs de LA et chez les patients présentant une BPCO, les formes broncho-invasives
(nodules centrolobulaires et aspect d’arbres en bourgeons) sont plus fréquentes .[41,42] De la
même manière, les aspects bronchoscopiques sont peu spécifiques chez les patients non
neutropéniques .[43]
Le diagnostic de l'AI reste difficile à poser en réanimation. L'absence de critères spécifiques
de diagnostic de l'AI chez les patients non neutropéniques peut entraîner un retard de prise en
charge concernant l’initiation des antifongiques, et peut ainsi compromettre les chances de
survie [44,45]. Comme décrit plus haut, Blot et al. [38] ont validé un algorithme de diagnostic
clinique visant à discriminer la colonisation de l'IA probable chez les patients de réanimation
présentant des cultures positives pour Aspergillus sur des aspirations endo-trachéales.
Diagnostic microbiologique
Le diagnostic microbiologique de l'aspergillose peut être réalisé à l'aide d'approches
conventionnelles et moléculaires intégrant aussi bien la détection d'antigènes que les dosages
par PCR [46]. Les méthodes de culture conventionnelles sont essentielles pour isoler et
identifier l'agent étiologique, tandis que l'identification repose en grande partie sur une
analyse précise des caractéristiques macro et microscopiques des colonies [46,47]. Plus
récemment, des travaux ont montré que le séquençage de l’ADN et l'approche protéomique](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-231-320.jpg)
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par MS MALDI-TOF pourraient être des outils utiles pour identifier des isolats non sporulants
ou présentant une morphologie atypique [48–50].
Des méthodes immuno-enzymatiques peuvent aussi permettre de mettre en évidence la
présence de galactomannane (GM), un polysaccharide de la couche de paroi cellulaire
extérieure d’Aspergillus, dans le sang ou les fluides pulmonaires de patients suspects
d’aspergillose [46]. Le GM peut ainsi être détecté dans les fluides corporels, mais les taux
sériques chez les patients non neutropéniques sont peu fiables, probablement du fait que les
neutrophiles dans le sang peuvent éliminer l'antigène, mais aussi en raison de nombreux faux
positifs [7]. À l’opposé, chez le patient non-neutropénique, la sensibilité et la spécificité du
GM dans le LBA semblent élevées pour le diagnostic de l’IA [51]. Il est intéressant de noter
que dans cette situation, la sensibilité du GM dans le LBA est de 88 %, alors qu’elle se situe à
40 % pour le GM dans le sérum. Ainsi, la détection du GM dans le LBA pourrait être un outil
précieux pour le diagnostic de l'AI chez les patients non neutropéniques [51]. Enfin, chez les
patients non porteurs de leucémie aiguë, une documentation mycologique positive est
fréquemment associée à la forme broncho-invasive. Chez ces mêmes patients, les co-
infections bactériennes semblent significativement plus fréquemment associées aux API.
Traitement
Chez les patients de réanimation présentant une API, un traitement antifongique précoce et
approprié semble être un prérequis indispensable pour limiter une mortalité déjà élevée,
pouvant se situer entre 60 % et 90 % [26]. Ainsi, chez les patients présentant des facteurs de
risque non classiques (BPCO, corticostéroïdes et immunosuppresseurs, insuffisance
hépatique, immunoparalysie), un traitement antifongique adéquat devrait être initié avant
même d’obtenir une preuve définitive de l’infection. Il a été montré dans une étude
rétrospective portant sur 289 patients présentant une API possible, probable ou prouvée, que](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-232-320.jpg)
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l’initiation précoce du traitement de première intention au moment du diagnostic d’infection
possible pourrait permettre d’améliorer la mortalité [52]. Cependant, et contrairement aux
patients neutropéniques fébriles, il n'existe actuellement pas de consensus sur le délai exact
d’initiation du traitement empirique chez des patients de réanimation suspectés de présenter
une AI sans documentation probante [51]. De plus, chez les patients non neutropéniques, la
symptomatologie clinique spécifique à l’AI apparaît moins bruyante, mais dans cette situation
et en comparaison aux patients neutropéniques, la sensibilité des prélèvements mycologiques
dans le LBA est plus élevée, alors que pour la détection du GM dans le sang et la
symptomatologie du scanner thoracique les sensibilités sont similaires [4]. Ainsi, pour ces
patients, une approche préemptive centrée sur diagnostic de l’AI à l’aide de biomarqueurs
microbiologiques (GM, PCR Aspergillus et 1,3-β-D-Glucane) pourrait permettre la détection
et le traitement rapide des IFI en réanimation [10].
Trois classes d'agents antifongiques sont disponibles pour le traitement de l'AI : les azolés
(isavuconazole, voriconazole, posaconazole, itraconazole), l'amphotéricine B et les
échinocandines. Les recommandations actuelles proposent le voriconazole comme traitement
de première intention de l’AI, y compris chez les patients de réanimation pour lesquels
l’administration par voie intraveineuse est préférable [53]. Le voriconazole reste la molécule
de première choix : un essai randomisé portant sur 277 patients atteints d'AI, majoritairement
porteurs de maladies hématologiques, a montré une meilleure survie et moins d'événements
indésirables graves associés pour les patients traités par voriconazole en comparaison avec les
patients traités par amphotéricine B [54]. Une étude de cohorte rétrospective évaluant les
facteurs de risques et le devenir des patients de réanimation porteurs d’AI (à l'exclusion de
ceux présentant des facteurs de risques classiques) a montré qu'un retard d'un jour à
l’initiation du traitement antifongique était associé à une prolongation de 1,28 jour du séjour](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-233-320.jpg)
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moyen et une augmentation de 4 % en coûts totaux par jour [55]. Par ailleurs, dans cette
étude, le voriconazole était l'antifongique le plus fréquemment prescrit et son utilisation était
associée à un meilleur pronostic [55]. L'itraconazole peut être considéré comme une molécule
de seconde ligne pour le traitement de l'AI, notamment chez les patients de réanimation. En
effet, l'utilisation d'itraconazole par voie orale pour des patients stabilisés en relai de
l’amphotéricine B a déjà été décrite, mais ces données restent anciennes [56]. Le
posaconazole est un triazole à large spectre avec une activité anti-Aspergillus similaire à celle
du voriconazole, mais une expérience clinique limitée et l’absence de forme intraveineuse a
réduit ses indications, notamment chez les patients de réanimation. L'isavuconazole, un
nouvel agent du triazole, peut être administré une fois par jour et offre un spectre d'activité
antifongique plus étendu que celui du voriconazole, notamment contre certaines infections à
Mucorales. Un essai randomisé en double aveugle a montré la non-infériorité de
l'isavuconazole par rapport au voriconazole en termes de mortalité toutes causes confondues,
lorsqu'il est utilisé comme traitement initial d’IFI (Aspergillus ou d'autres champignons
filamenteux), avec cependant moins d’effets indésirables [57]. Avant l'introduction du
voriconazole, l'Amphotéricine B était le traitement de choix de l'AI, malgré ses effets
indésirables sur la fonction rénale. Les nouvelles formulations lipidiques ont certes amélioré
la tolérance, mais la posologie optimale dans cette indication n’est pas encore clairement
déterminée [58]. En effet, l'amphotéricine B liposomiale à forte dose (10 mg/kg/jour)
n'améliore pas le devenir, mais peut majorer la néphrotoxicité [59] .
Pronostic
Peu d'études ont évalué le pronostic de l'AI chez les patients de réanimation. Du fait d’une
grande hétérogénéité concernant les critères diagnostiques, les facteurs de risques associés
ainsi que la symptomatologie clinique, ces études sont difficilement comparables (16). Les](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-234-320.jpg)
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taux de mortalité varient également selon les situations, ainsi, la mortalité hospitalière est de
60 % chez les patients d’hématologie admis en réanimation [18], alors que plus
spécifiquement, chez les patients atteints de lymphomes, les greffés de la moelle osseuse ou
les greffés hépatique, les taux de mortalité par IA sont de l’ordre de 49 %, 80 % et 90 %,
respectivement [59]. Dans ce contexte, le type d’immunosuppression ainsi que les
comorbidités sous-jacentes sont des déterminants importants du type d'infection fongique
susceptible de se développer. Chez les patients BPCO, la mortalité de l’AI en réanimation est
de l’ordre de 60 % [9,27]. En période post-transplantation hépatique, la mortalité de l’AI est
de 53 % ; elle est de 100 % si elle survient dans un contexte d’hépatite aiguë alcoolique, et se
situe à 47 % dans le cas contraire [60]. Dans un contexte d’ARDS, la mortalité en réanimation
de l’AI est de 60 % [61], alors que pour une AI survenant dans un contexte d’infection à
H1N1, la mortalité hospitalière est de 47 % [21]. Enfin, les patients recevant des
corticostéroïdes ont un risque plus accru de développer des lésions cavitaires et des
aspergillomes. Dans une étude rétrospective portant sur les infections fongiques chez des
patients non neutropéniques admis en réanimation, Garbino et al. ont montré un taux de
mortalité de 57,1 % chez les patients atteints d’AI [62]. D’une manière générale, et
indépendamment de la notion d'infection invasive ou de colonisation, l'isolement
d'Aspergillus chez les patients de réanimation est associé à une mortalité importante [10].
Conclusion
En dehors des patients d’hématologie, le diagnostic d’AI en réanimation ainsi que sa prise en
charge représentent un défi pour les cliniciens. L’AI peut se présenter sous la forme de
pneumonies non résolutives ou d'infections extrapulmonaires invasives, en particulier au
niveau de la peau et des tissus mous, des régions rhinosinusales ou d'autres zones. Les
conditions sous-jacentes complexes chez ces patients et la nature non spécifique des](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-235-320.jpg)
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vieillissement de la population6
. Quoiqu’il en soit, le vieillissement de la population mondiale
est inéluctable et on estime qu’en 2050 plus de 6 millions de cas de FESF surviendront
chaque année 7,8
; plus de 20 millions de personnes vivront alors avec un antécédent de FESF.
La survenue d’une FESF est un événement pathologique majeur pour un individu. Les
personnes victimes d’une FESF voient leur dépendance physique, sociale et leur espérance de
vie significativement dégradées par rapport aux personnes de même niveau d’autonomie et
socio-économique indemnes de FESF [9]. Dans une étude de cohorte prospective portant sur
6000 femmes de plus de 65 ans, la survenue d’une FESF augmentait d’un facteur 3 la
mortalité à 1 an, comparativement à un groupe de patientes du même âge [10]. La méta-
analyse Haetjens et al. regroupant des cohortes d’hommes de plus de 80 ans, pris en charge
pour une FESF, retrouve une augmentation de mortalité d’un facteur 8 à 3 mois [11]. La
mortalité à 1 mois peut quant à elle atteindre 10 % [4,12] et celle à un an dépasser 50 % dans
certaines séries de patients à haut risque [13]. Cette mortalité est liée notamment à la
conjonction de phénomènes inflammatoires [14–16], thrombotiques et hémorragiques
conduisant à des complications cardiovasculaires, respiratoires et infectieuses.4,12
De plus, la
sarcopénie induite par ces états d’agression grève la récupération fonctionnelle des survivants
[17,18].
Parmi les facteurs de risque de survenue de FESF, l’âge est au premier plan. L’analyse
de la cohorte de Framinghan, suivie prospectivement depuis 1948, retrouve un âge moyen de
FESF de 77 ans pour les femmes et 79 ans pour les hommes [19]. Dans cette cohorte [19],
l’incidence de FESF augmentait de manière exponentielle avec l’âge. Cette pathologie touche
en majorité les sujets de sexe féminin : aux États-Unis, trois quarts des FESF surviennent chez
des femmes3
. L’analyse de la base de données constituée par les personnes dépendantes de
l’Ontario au Canada (Community Care Access Centers ; 110 000 patients) a permis
d’identifier un certain nombre d’autres facteurs de risque 20
comprenant l’ostéoporose, les
antécédents de chute, de démarche instable, l’utilisation d’aides à la déambulation, le
tabagisme, la dénutrition sévère et la dysfonction cognitive. Ces facteurs de risque,
constitutifs ou acquis, sont difficilement modifiables.
Il en va tout autrement pour la célérité de la prise en charge. Le délai entre la survenue
de la fracture et l’intervention chirurgicale est un des facteurs de risque les plus importants à
prendre en considération, notamment du fait de son caractère modulable. La relation entre ce](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-244-320.jpg)
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délai et la morbimortalité postopératoire a été mis en évidence dans une méta-analyse [21]
(Simunovic et al. ; 16 études regroupant 14 000 patients de plus de 60 ans) [21]. Les auteurs
ont retrouvé une association significative entre un délai admission-intervention court et une
diminution des pneumonies, des escarres et de la mortalité postopératoire. Le délai maximal
recommandé par les sociétés savantes concernées par la chirurgie des FESF est de 48 heures
aux USA [22], au Canada [23] et en France [24]. Des données récentes ont permis de préciser
le délai d’attente pour une intervention chirurgicale au-delà duquel la morbi-mortalité
postopératoire augmente significativement. En particulier, une étude de cohorte rétrospective,
étudiant la relation entre le délai d’une intervention chirurgicale pour FESF et la
morbimortalité postopératoire, montre une augmentation de la mortalité à J30 dès que ce délai
dépasse 24 h [25].
Le fait qu’une ostéosynthèse pour FESF ait lieu en dehors des plages horaires de jour n’est
pas responsable d’une augmentation de la survenue de complications médicales ni de la
mortalité postopératoire [26]. Pincus [26] a ainsi étudié, dans une large cohorte rétrospective
de 88 000 patients de plus de 60 ans opérés pour une FESF, l’association entre la plage
horaire de réalisation de l’intervention (jour versus nuit/weekend) et la morbi-mortalité
postopératoire. Il n’y avait pas d’association entre intervention sur une plage horaire de nuit
ou de weekend et une augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Il est donc licite de
réaliser les interventions chirurgicales d’ostéosynthèse pour FESF sur une période de
permanence des soins, si cela permet de respecter les délais recommandés entre admission et
intervention.
2. Stratégie chirurgicale
La prise en charge chirurgicale des patients victimes d’une FESF va être guidée par :
• La classification anatomique de la fracture :
§ Intracapsulaire (sous-capitale, médiocervicale, basicervicale, déplacée ou non-
déplacée)
§ Extracapsulaire (pertrochantérienne ou sous-trochantérienne)
• L’état général du patient :](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-245-320.jpg)
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§ Age
§ Niveau de déambulation antérieur
La localisation intracapsulaire ou extracapsulaire de la fracture est une notion importante pour
décider du traitement. Le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale est augmenté pour
les fractures intracapsulaires. Ces fractures intracapsulaires peuvent en effet entraîner une
altération de la perfusion de la tête fémorale par lésion de l’artère circonflexe latérale [27]. Un
effet de « tamponnade » intracapsulaire induit par l’hématome et ses conséquences en termes
de microcirculation, pourrait également participer au phénomène nécrotique [4].
En ce qui concerne les fractures intracapsulaires déplacées, pour les patients âgés de plus de
60-65 ans, l’arthroplastie (totale ou intermédiaire) est généralement préférée aux techniques
conservatrices (triple vissage ou plaque Dynamic Hip Screw [DHS]), car cette technique est
associée à moins de reprises chirurgicales et à une meilleure qualité de vie à 1 an que
l’ostéosynthèse percutanée [13]. Les premières causes de reprise chirurgicale dans cette
population sont la pseudarthrose et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale13
. Pour les
fractures intracapsulaires non déplacées, les techniques conservatrices sont préférées4
. Chez le
sujet jeune (< 50 ans), une technique conservatrice est souvent préférée en raison du bénéfice
attendu à la conservation d’une articulation native chez un individu dont l’espérance de vie
dépasse celle d’une prothèse articulaire [4]. Dans cette situation, la qualité de la réduction
avant ostéosynthèse est fondamentale [27].
Les fractures extracapsulaires pertrochantériennes sont généralement associées à une bonne
préservation de la vascularisation de la tête fémorale. Elles sont donc préférentiellement
traitées par technique conservatrice (enclouage centromédullaire ou plaque DHS) [4].
En ce qui concerne les fractures extracapsulaires sous-trochantériennes, le traitement de choix
est l’enclouage centromédullaire [28].
3. Prise en charge anesthésiologique périopératoire](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-246-320.jpg)
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Évaluation préopératoire
L’évaluation anesthésique préopératoire des patients hospitalisés pour fracture de l’extrémité
supérieure du fémur est réalisée le plus précocement possible car elle permet notamment 29
:
§ Une évaluation individualisée du risque de morbi-mortalité périopératoire nécessaire à
l’élaboration de la stratégie anesthésique la plus adaptée.
§ Une optimisation du statut médical préopératoire dans le but de permettre une prise en
charge chirurgicale dans les meilleurs délais.
Pour ce qui concerne l’évaluation individualisée du risque de morbi-mortalité périopératoire,
plusieurs éléments permettent de stratifier les patients. À l’évidence, le nombre de
comorbidités va impacter négativement le risque lié au patient. L’âge élevé, le sexe masculin,
la présence de troubles cognitifs, d’une anémie à l’admission, le fait de vivre en institution ou
la présence d’un cancer sont des facteurs de risque de mortalité postopératoire. Ces éléments
ont été associés dans le score de Nottingham qui permet d’évaluer en préopératoire la
probabilité de mortalité à J30 [30]. Ce score permet également de prédire la mortalité à 1 an
[31]. L’HTA, les troubles cognitifs et les cardiopathies ischémiques sont parmi les
comorbidités les plus fréquentes [32].
L’évaluation préopératoire permet de faire le point sur les traitements en cours. La
polymédication est souvent la règle dans la population des patients âgés admis pour FESF.
Dans une telle cohorte de 304 patients âgés de 82 + 9 ans, admis à l’hôpital universitaire de
Malmö, Härstedt et al. retrouvent un nombre moyen de médicaments prescrits de manière
chronique supérieur à 6 [33]. La réévaluation et l’optimisation de ces traitements à l’occasion
de l’admission est importante pour prévenir la iatrogénie, déjà latente avant l’admission et
souvent déclarée à l’occasion de celle-ci [29].
L’évaluation paraclinique comprend la réalisation d’un hémogramme. Une proportion
importante de patients hospitalisés pour FESF présente une anémie. Cette anémie survient en
raison des pertes sanguines liées à l’hématome fracturaire, de l’hémodilution liée à
l’hydratation intraveineuse et des comorbidités préexistantes. La numération plaquettaire est à
évaluer afin de détecter une thrombopénie qui va conditionner la possibilité d’une technique
d’anesthésie neuraxiale. Le ionogramme permet d’évaluer la fonction rénale préopératoire.
Bien que l’évaluation du débit de filtration glomérulaire fondée sur le dosage de la](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-247-320.jpg)
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créatininémie soit l’objet de nombreuses limitations dans ce contexte, c’est une aide à
l’identification d’altérations de la fonction rénale. En effet, une insuffisance rénale aiguë peut
fréquemment se révéler dans le cadre de la prise en charge d’une FESF, du fait de
l’association délétère de phénomènes hémorragiques, d’une insuffisance circulatoire, d’une
déshydratation et de la iatrogénie médicamenteuse [34]. La fréquence de l’insuffisance rénale
aiguë périopératoire rapportée dans des séries de FESF peut varier de 8 à 24 % selon la
population et la classification utilisées [35–37]. La créatininémie sérique à l’admission est un
des biomarqueurs sériques les plus discriminants pour prédire la mortalité à 3 mois38
. Les
dyskaliémies et dysnatrémies sont fréquemment retrouvées lors des admissions pour FESF et
peuvent nécessiter à la fois des rééquilibrations hydro-électrolytiques et des adaptations
pharmacologiques [39,40]. L’hypoalbuminémie est également un biomarqueur associé à une
mortalité augmentée à 3 mois [38,41–43].
Dans cette population âgée et à haut risque cardiovasculaire, l’évaluation nécessite, en
complément du score de Lee clinique, la réalisation d’un ECG dès l’admission [24,29]. Le
dosage de biomarqueurs cardiaques en préopératoire peut contribuer à affiner l’évaluation du
risque cardiovasculaire périopératoire [24]. Dans une étude de cohorte scandinave, Oscarson
et al. ont retrouvé une association positive et significative entre le taux préopératoire du NT-
ProBNP et la survenue de complications cardiovasculaires postopératoires. De la même
manière, la mise en évidence d’une élévation préopératoire de la troponinémie est associée à
une augmentation de l’incidence des complications cardiovasculaires à 6 mois [44].
La prise en charge de l’anxiété préopératoire doit favoriser les approches non
médicamenteuses en raison des risques de complications respiratoires et cognitives. En
particulier, l’hydroxyzine et les gabapentinoïdes doivent être évités [24].
Choix de la technique d’anesthésie
Le choix de la technique d’anesthésie revient à décider entre anesthésie générale et
rachianesthésie, avec ou sans sédation. Il est difficile, au regard de la littérature disponible, de
déterminer la technique qui, de manière univoque, est incontestablement supérieure. Il existe
des données rétrospectives suggérant que la rachianesthésie pourrait avoir des effets](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-248-320.jpg)
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protecteurs vis-à-vis des complications pulmonaires postopératoires et de la mortalité
peropératoire [45]. En revanche, une autre étude de cohorte rétrospective de la même équipe
n’a pas retrouvé de différence sur la mortalité à J30 [46]. Il existe 4 méta-analyses [47–50] sur
cette question, regroupant des méthodologies différentes (essais randomisés contrôlés, études
de cohortes) dont les résultats sont contradictoires. Toutes soulignent l’importance de réaliser
des essais prospectifs randomisés de haute qualité méthodologique pour trouver une réponse
définitive. Deux essais randomisés contrôlés multicentriques, REGAIN [51] et iHOPE [52],
comparant anesthésie générale et rachianesthésie pour FESF sont actuellement en cours. Ces
études, très pragmatiques, se déroulent respectivement en Amérique du Nord (REGAIN) et en
Allemagne (iHOPE) et prévoient d’inclure 1600 et 1000 patients, respectivement. Leurs
protocoles ont été harmonisés pour pouvoir effectuer une méta-analyse à partir de données
patients individualisées. Elles permettront d’améliorer nos connaissances et de mieux fonder
la stratégie anesthésique.
Objectifs physiologiques et moyens de monitorage peropératoire
Prévention des infections du site opératoire
La prévention des infections du site opératoire après chirurgie pour FESF repose sur
l’association d’une antibioprophylaxie [53], d’une stratégie multimodale de prévention de
l’hypothermie peropératoire [54,55] et du maintien de l’équilibre glycémique périopératoire
[54,56].
Afin de garantir une concentration sérique d’antibiotique optimale au moment de l’incision, il
est recommandé de réaliser la perfusion d’antibioprophylaxie environ 30 minutes avant
l’incision [53]. Il est également recommandé de « séparer » cette perfusion de l’injection des
agents d’induction anesthésiques par un intervalle de temps de 5 à 10 minutes, afin de pouvoir
préciser les imputabilités respectives en cas de réaction allergique [53].
La stratégie multimodale de prévention de l’hypothermie peropératoire doit comprendre un
réchauffement cutané externe dès la période préopératoire immédiate [55,57,58], le
réchauffement des produits sanguins labiles [55,59] et des fluides perfusés en cas de volume
important [55,60]. Il est également recommandé de monitorer la température centrale des
patients âgés afin de détecter précocement l’hypothermie et de prévenir ses conséquences](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-249-320.jpg)
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[24]. L’objectif recommandé est le maintien d’une température centrale supérieure ou égale à
36,5°C [55], définissant la normothermie.
En ce qui concerne l’équilibre glycémique périopératoire, la cible recommandée pour la limite
supérieure est le maintien d’un taux de glycémie inférieur à 2,0 g/L -1
[54,56] chez le patient
opéré de FESF, quel que soit son statut (diabétique ou non diabétique).
Modalités d’administration des agents anesthésiques
Du fait de la démographie des patients opérés pour FESF, il est important de tenir
compte des effets de l’âge sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des molécules
administrées. Ainsi, on retrouve des modifications biométriques (rapport masse grasse/masse
maigre), du statut nutritionnel, des métabolismes rénal, hépatique, de la physiologie
cardiovasculaire et de la perfusion cérébrale qui modifient dans une large mesure, la
maniabilité des médicaments de l’anesthésie [24,61]. Il est recommandé de privilégier des
agents de durée d’action et de demi-vie contextuelle courtes, de les administrer de manière
titrée à des doses adaptées au patient âgé, et en fonction des données du monitorage de la
profondeur de l’anesthésie [24].
Dans une population de patients opérés pour FESF, Passot [62] et al. ont comparé trois
stratégies d’induction et de maintien de l’anesthésie générale : induction par étomidate puis
entretien par desflurane, induction et entretien par propofol en perfusion continue à objectif de
concentration (AIVOC), induction et entretien par propofol administré par bolus puis en débit
massique. Cette dernière modalité induisait significativement plus d’hypotension artérielle
que les deux autres.
Le monitorage électroencéphalographique de la profondeur de l’anesthésie (BIS®, Entropie®,
Sedline ®) est recommandé dans la population de patients opérés pour FESF [24]. Une méta-
analyse des essais randomisés contrôlés ayant comparé les anesthésies générales réalisées
avec ou sans monitorage électroencéphalographique de la profondeur de la sédation a été
réalisée récemment. Elle retrouve un bénéfice à l’utilisation du monitorage
électroencéphalographique pour la prévention de la confusion et de la dysfonction cognitive
postopératoire. Un essai randomisé monocentrique postérieur à cette méta-analyse [63] n’a
pas retrouvé de bénéfice en termes de confusion postopératoire, en rapport avec l’utilisation
du monitorage électroencéphalographique de la profondeur de sédation. Cependant, dans les](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-250-320.jpg)
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critères de jugement secondaires, la mortalité postopératoire à J30 était réduite dans le groupe
des patients monitorés.
Pour ce qui concerne les opioïdes, de la même manière, les molécules à demi-vie brève titrées
et administrées selon une modalité à objectif de concentration, sont particulièrement
intéressantes [24].
L’administration des curares nécessite de manière règlementaire un monitorage instrumental
de la profondeur du bloc neuromusculaire [64].
L’administration des anesthésiques locaux lors de la rachianesthésie répond à une même
logique de prudence que celle des agents de l’anesthésie générale. Minville [65] et al. ont
comparé dans une population opérée pour FESF, les effets hémodynamiques d’une
rachianesthésie par injection unique, à ceux d’une rachianesthésie continue titrée. Dans le
groupe rachianesthésie continue titrée, la dose nécessaire de bupivacaïne était
significativement plus basse, et l’incidence des hypotensions était plus faible que dans le
groupe rachianesthésie « single shot ». Lorsqu’une sédation est associée à la rachianesthésie,
celle-ci doit également être titrée et guidée par un dispositif de monitorage de la profondeur
de la sédation [66]. En injection unique, il existe une association forte entre la dose
d’anesthésique local injectée et la survenue d’une hypotension artérielle [67]. Il est donc
recommandé de « réduire ou titrer les doses d’anesthésiques locaux lors d’une rachianesthésie
pour réduire les hypotensions peropératoires. » [24]
Ventilation mécanique
Les données concernant la ventilation périopératoire dite protectrice [68,69],
n’incluent pas de patients opérés pour FESF. Cependant, il n’existe pas d’argument pour a
priori ne pas appliquer un volume courant de 6 à 8 ml.kg-1
de poids idéal théorique et une
PEEP optimisée [56]. La réalisation de manœuvres de recrutement nécessite une optimisation
volémique préalable et une évaluation du risque de mauvaise tolérance hémodynamique. Chez
les patients victimes de FESF, les manœuvres de recrutement doivent idéalement être
réalisées sous surveillance continue, battement par battement, de la pression artérielle
invasive, du volume d’éjection systolique ou de ses paramètres dérivés. Toute instabilité
hémodynamique apparaissant lors de la réalisation d’une manœuvre de recrutement alvéolaire](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-251-320.jpg)
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doit la faire interrompre immédiatement et conduire à un diagnostic hémodynamique précis,
la cause la plus fréquente étant une hypovolémie imparfaitement corrigée.
Optimisation hémodynamique périopératoire
Optimisation du volume d’éjection systolique et du transport artériel en oxygène
Deux essais randomisés contrôlés ont évalué l’utilisation d’algorithmes d’optimisation
volémique fondés sur des objectifs hémodynamiques, dans le cadre de prises en charge
opératoires contemporaines. Moppett [70] et al. ont évalué, au Royaume-Uni, un protocole
visant à optimiser le volume d’éjection systolique intraopératoire monitoré par étude du
contour de l’onde de pouls artériel, en réalisant des épreuves de remplissage. Le groupe
contrôle bénéficiait d’une prise en charge hémodynamique usuelle, sans épreuves de
remplissage. Cent trente patients opérés de FESF sous rachianesthésie ont été inclus. L’étude
n’a pas retrouvé de différence en termes de durée de séjour ou de morbi-mortalité. Une étude
suédoise71
a également comparé une stratégie d’optimisation hémodynamique fondée sur
l’étude du contour de l’onde de pouls artériel à une stratégie contrôle n’incluant pas cette
optimisation. Le groupe traitement bénéficiait de la réalisation d’épreuves de remplissage
visant à maximaliser le volume d’éjection systolique et de l’introduction de dobutamine avec
une finalité d’optimisation de la délivrance artérielle en oxygène (TaO2). Cent quarante-neuf
patients opérés sous rachianesthésie pour FESF ont été inclus. À nouveau, aucune différence
en termes de morbimortalité n’a pu être mise en évidence entre les 2 stratégies. Une méta-
analyse d’essais plus anciens [72] n’avait pas montré de supériorité d’une optimisation
volémique périopératoire en termes de morbi-mortalité pour les patients opérés de FESF.
Le monitorage systématique du débit cardiaque pour guider le remplissage vasculaire n’est
donc pas recommandé pour la chirurgie de FESF [24].
Maintien de la pression artérielle
Il existe de nombreuses études ayant établi la relation de causalité entre la survenue d’une
hypotension peropératoire et la morbi-mortalité postopératoire [73–75]. Cette association a été
décrite pour de nombreux niveaux d’intensité et de durée de l’hypotension [76].
En ce qui concerne la chirurgie pour FESF, il existe des travaux similaires, démontrant que le
niveau de pression artérielle intraopératoire est un paramètre physiologique relié à la mortalité](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-252-320.jpg)
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postopératoire. Dans une série de 11 000 patients opérés pour FESF au Royaume-Uni, White
et al. retrouvent une association inverse entre le niveau de pression artérielle intraopératoire et
la mortalité à J5 et à J30 [67]. Ces données rétrospectives seront peut-être confirmées dans les
années à venir par les résultats d’un essai randomisé contrôlé actuellement en cours,
comparant dans une population de patients opérés pour FESF, le maintien d’une pression
artérielle systolique intraopératoire supérieure à 80 % de la pression de référence et une
pression artérielle moyenne supérieure à 75 mmHg à la prise en charge habituelle [77].
Le niveau de pression artérielle peropératoire idéal chez la personne âgée n’est pas connu.
Des données de l’étude INPRESS [78] ont montré qu’une stratégie de maintien de la pression
artérielle fondée sur une cible individualisée (supérieure à 90 % de la pression artérielle
systolique de référence) à l’aide de l’administration de noradrénaline était supérieure à une
stratégie ciblant une pression artérielle systolique supérieure à 80 mmHg (ou 60 % de la
pression artérielle systolique de référence). À noter que dans cette étude, la volémie était
optimisée par épreuve de remplissage guidée par la maximalisation du volume d’éjection
systolique. Cet essai randomisé contrôlé retrouvait pour la stratégie fondée sur une cible
individualisée, (objectif supérieur à 90 % de la pression artérielle systolique de référence) une
supériorité évaluée au moyen d’un critère composite de dysfonctions d’organes.
Il est donc recommandé de traiter sans délai toute hypotension peropératoire lors d’une
chirurgie pour ostéosynthèse d’une FESF [24]. Une des cibles proposées par les
recommandations de la SFAR sur la prise en charge du patient opéré pour FESF est de
maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus d’un seuil de 70 % de la pression artérielle
moyenne de référence mesurée avant l’intervention [24].
Stratégies d’épargne transfusionnelle
Concernant le seuil transfusionnel pour les patients opérés de FESF, plusieurs études ont
évalué des stratégies dites restrictives (transfusions pour des seuils d’hémoglobine considérés
comme bas, généralement autour de 8.0 g.dL-1
) et des stratégies dites libérales (transfusions
pour des seuils d’hémoglobine considérés comme élevés, généralement autour de 10.0 g.dL1
).
Foss et al. ont comparé, dans un essai randomisé monocentrique danois [79] mené chez des
patients de plus de 65 ans hospitalisés pour FESF, une stratégie transfusionnelle restrictive
(seuil transfusionnel à 8.0g.dL-1
ou survenue d’événement cardiaque aigu) à une stratégie
libérale (seuil à 10g.dL-1
). Avec la réserve de groupes non comparables en termes de classe](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-253-320.jpg)
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ASA et de type d’ostéosynthèse, la stratégie transfusionnelle restrictive était associée à une
incidence plus élevée de morbi-mortalité cardiovasculaire. Dans un essai randomisé contrôlé
multicentrique similaire, Carson et al. [80–83] ont comparé deux stratégies transfusionnelles
dans une population de 2000 patients opérés pour FESF en Amérique du Nord, et n’ont pas
retrouvé de différence en terme de capacité de déambulation à 60 jours, ni en termes de
mortalité précoce ou tardive. Une méta-analyse Cochrane [84] a exploré la question de la
stratégie transfusionnelle périopératoire pour FESF et a conclu que les données actuellement
disponibles ne retrouvaient pas de bénéfice, en termes de morbi-mortalité, à une stratégie
transfusionnelle particulière. Les auteurs précisent que le niveau de preuve global est
actuellement faible.
L’utilisation d’acide tranexamique pour la chirurgie d’ostéosynthèse de FESF est associée à
une diminution des pertes sanguines et des besoins transfusionnels [85]. Cependant, peu de
données de haut niveau méthodologique sont disponibles concernant le niveau de risque
associé, notamment thromboembolique, le protocole d’administration idéal et les types
d’ostéosynthèse qui bénéficient le plus de l’acide tranexamique [56,85].
Analgésie périopératoire
L’analgésie multimodale combinant une anesthésie locorégionale et des antalgiques non
opioïdes compatibles avec les comorbidités de ces patients âgés est un concept permettant une
épargne morphinique [56,86,87] et une diminution des effets indésirables des opioïdes.
L’analgésie multimodale, en tenant compte des particularités physiologiques de la personne
âgée, est donc particulièrement recommandée pour les patients opérés de FESF [24,88,89]. En
particulier, les posologies de paracétamol doivent être réduites en fonction du poids et de
l’âge des patients [24]. Le néfopam, qui possède une activité anticholinergique, est
déconseillé chez la personne âgée [24]. Les AINS sont fréquemment contre-indiqués en raison
du risque iatrogène, notamment rénal.
Concernant l’utilisation de l’anesthésie locorégionale comme modalité d’analgésie
périopératoire, il existe un niveau de preuve élevé en faveur de l’utilisation de blocs
périphériques (notamment fémoral ou ilio-fascial) [24]. Une méta-analyse Cochrane [90]
regroupe les données de 31 études comparant les prises en charge avec et sans réalisation de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-254-320.jpg)
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blocs nerveux périphériques (hors infiltration chirurgicale). Les auteurs concluaient à une
efficacité analgésique des blocs nerveux périphériques, associée à une réduction des
infections pulmonaires et une amélioration de la remobilisation postopératoire. La réalisation
de l’ALR périphérique en période préopératoire [56], en respectant les conditions de
monitorage et de sécurité recommandées [91], peut faciliter la mobilisation du patient vers la
salle d’opération. La réalisation d’un bloc fémoral ou ilio-fascial pour assurer l’analgésie en
cas de FESF est recommandée [24. Les techniques d’infiltration chirurgicale du site
opératoire ne sont pas recommandées, en raison d’un niveau de preuve insuffisant dans la
littérature quant à leur rapport bénéfice-risque [24].
Les RFE de la SFAR sur la prise en charge de la douleur postopératoire indiquent qu’« en cas
de douleur postopératoire sévère ou insuffisamment calmée par les paliers inférieurs, un
opiacé fort (morphine ou oxycodone) est recommandé, préférentiellement par voie orale, quel
que soit l’âge » [89].
Prévention des nausées et vomissements
La stratégie de prévention et prise en charge des nausées et vomissements repose sur
l’évaluation préopératoire du risque individuel [92] et l’utilisation d’une stratégie
multimodale fondée sur ce risque individuel. Dans cette population de patients âgés, les
agents aux propriétés anticholinergiques, tels que la scopolamine ou le métoclopramide,
doivent être évités [56].
Thromboprophylaxie
En ce qui concerne la thromboprophylaxie, la SFAR recommande en première intention
l’utilisation d’HBPM ou de fondaparinux [93]. Si l’intervention est prévue plus de 12h après
l’admission, la thromboprophylaxie par HBPM doit débuter dès l’admission du patient (le
fondaparinux ne pouvant être administré en préopératoire) [93]. Une prophylaxie
médicamenteuse est recommandée jusqu’au 35ème
jour postopératoire [93].
4. Réhabilitation postopératoire
Au-delà de la survie, la reprise de fonction postopératoire précoce est un enjeu essentiel de
la prise en charge initiale. L’approche anesthésique périopératoire globale doit donc favoriser
la qualité de la récupération postopératoire, notamment pour restaurer la déambulation](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-255-320.jpg)
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[82,88,94]. En effet, les protocoles de remobilisation physique postopératoire sont associés à
une amélioration des scores de qualité de vie [95–99]. La capacité du patient à suivre ces
programmes de rééducation physique va directement dépendre de l’absence de complications
postopératoires précoces, d’un bon contrôle antalgique et d’une balance énergétique
favorable. Ces résultats vont directement dépendre de la stratégie anesthésique périopératoire,
mais également de la présence d’un réseau multidisciplinaire dit « ortho-gériatrique »,
comprenant toutes les spécialités impliquées dans l’atteinte de cet objectif de remobilisation
postopératoire précoce d’une personne âgée, traumatisée et opérée (urgentistes, chirurgiens,
anesthésistes-réanimateurs, pharmaciens, gériatres, diététiciens, kinésithérapeutes).
Sur le plan nutritionnel, un suivi spécialisé permet de diminuer la morbi-mortalité
postopératoire. Ce suivi permet une évaluation du statut nutritionnel, des besoins, de la
nécessité de l’apport de certaines supplémentations (protidique, calciques, énergétiques, etc.)
Ces suivis nutritionnels postopératoires ont été associés à une amélioration de la morbi-
mortalité postopératoire à moyen terme [100–102] et sont donc intéressants à intégrer dans
une démarche de réhabilitation postopératoire [94].
Un suivi ortho-gériatrique a également fait la preuve de son intérêt pour améliorer la
réhabilitation postopératoire après FESF [103,104] et est recommandé par plusieurs sociétés
savantes [24,88,94]. Les objectifs [104] de ce suivi médical en préopératoire et postopératoire
sont multiples :
§ Optimiser l’hématose
§ Optimiser l’équilibre hydro-électrolytique
§ Assurer l’efficience du protocole d’analgésie
§ Trier les thérapeutiques médicamenteuses
§ Favoriser la reprise d’un transit
§ Suivre la balance nutritionnelle
§ Favoriser la remobilisation
§ Prévenir et détecter des complications
§ Favoriser l’interaction environnementale
§ Détecter et prendre en charge une confusion postopératoire](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-256-320.jpg)
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Pour atteindre ces différentes cibles, une stratification du niveau de risque préopératoire,
notamment du risque de confusion ou de troubles cognitifs postopératoires, est nécessaire.
Cette évaluation cognitive peut se faire à l’aide d’outils psychométriques validés, tels que le
mini-cog [105] ou le codex [106], par la recherche de plaintes mnésiques, de troubles de
l’humeur, d’une anxiété ou de maladie neurodégénérative. Certaines échelles
psychométriques sont validées pour l’évaluation de l’anxiété (Amsterdam Preoperative
Anxiety and Information Scale [107]) et/ou de l’humeur (Hospital Anxiety and Depression
Scale) [108
. En postopératoire, la présence d’une confusion pourra être détectée à l’aide d’une
échelle dédiée, telle que l’échelle Confusion Assessment Method (CAM) [109]. Les
thérapeutiques les plus recommandées pour prévenir la survenue d’une confusion
postopératoire sont non médicamenteuses (réafférentation temporo-spatiale, orientation
temporo-spatiale, respect du rythme veille-sommeil, optimisation de l’hydratation, de
l’analgésie et des prises médicamenteuses) [24].
En ce qui concerne la polymédication, un des objectifs de la prise en charge pharmacologique
ortho-gériatrique est de faire le tri parmi les médicaments habituellement pris par le patient,
en rediscutant la balance bénéfice-risque des molécules les plus susceptibles de contribuer à
une confusion postopératoire (benzodiazépines à demi-vie longue, antidépresseurs
tricycliques et IMAO B, antihistaminiques, neuroleptiques, morphiniques, anticholinergiques,
sédatifs) [24].
Conclusion
En conclusion, l’incidence et la morbi-mortalité associées à la survenue d’une FESF
constituent à l’échelle de la planète un enjeu majeur de santé publique. Un effort significatif
de recherche épidémiologique et thérapeutique a été fait sur cette thématique. De nombreuses
sociétés savantes ont synthétisé des recommandations visant à améliorer les soins prodigués
aux personnes souffrant de FESF. Souvent la prise en charge est guidée par la
physiopathologie du patient très âgé, en situation d’agression traumatique et chirurgicale.
L’objectif thérapeutique ultime est l’obtention d’une qualité de récupération postopératoire
permettant une reprise d’autonomie proche de l’état précédant la fracture. Cependant,
beaucoup d’efforts de recherche et de structuration des prises en charge restent à poursuivre.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-257-320.jpg)
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• Il est probable que de nouveaux intérêts apparaissent compte-tenu de la mise en
évidence d’effets anti-inflammatoires et anti-tumoraux dont les répercussions
cliniques sont encore à l’étude.
La lidocaïne est un anesthésique local de la classe des amides et un anti-arythmique de classe
IB synthétisé en 1942 [1]. Elle est utilisée par voie intraveineuse depuis de très longues
années dans le domaine de la cardiologie pour traiter et prévenir la survenue de troubles du
rythme cardiaque. La reconnaissance précoce de ses propriétés analgésiques, depuis le début
des années 50, a donné lieu à de nombreux travaux mettant en évidence son effet
potentialisateur sur les produits d'anesthésie, sa capacité à réduire la consommation d'opiacés
et les effets indésirables qui s'y rapportent, ainsi que l'inhibition des réflexes des voies
aériennes supérieures, améliorant les conditions d'intubation et d'extubation des patients. Le
développement de nouvelles molécules et l’évolution des stratégies anesthésiques ont ensuite
relégué l’usage de la lidocaïne intraveineuse (LIV). L'avènement de la stratégie multimodale
de prise en charge de la douleur, permettant une analgésie efficace en réduisant
concomitamment le recours aux opiacés, a relancé récemment l'intérêt de l'usage
peropératoire de la LIV dans le cadre des protocoles RAAC, du développement des prises en
charge ambulatoire ou encore du concept récent d' « anesthésie sans opiacés » [2,3].
L'ensemble des travaux consacrés à cette molécule a permis par ailleurs la reconnaissance de
nouvelles propriétés qui ouvrent des voies particulièrement intéressantes durant la période
opératoire et laisse présager de nouvelles indications.
Paradoxalement, malgré l'ensemble de ces propriétés et sa place désormais clairement
positionnée dans de nombreuses recommandations de pratique, la LIV reste encore
actuellement insuffisamment utilisée [4]. Les raisons en sont certainement multiples.
L’absence d’AMM spécifique et de conditionnement adapté est l’une des explications. On
peut également citer une certaine méconnaissance de la pharmacologie du produit et une
crainte du maniement intraveineux de molécules réputées dangereuses.
L’objectif de cette conférence d’actualisation est de faire le point sur les bénéfices
associés à l’utilisation de la LIV et de procurer aux lecteurs les bases pharmacologiques
permettant d’utiliser cette molécule dans les meilleures conditions. Pour des informations
complémentaires, le lecteur pourra se référer à d’autres revues récentes sur la LIV [5-7].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-268-320.jpg)
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Propriétés pharmacologiques
Pharmacocinétique chez le sujet sain
La lidocaïne, une fois injectée par voie intraveineuse, a une cinétique d’élimination bi-
exponentielle avec une demi-vie de distribution (t1/2a) de 5 à 8 min et une demi-vie
d’élimination (t1/2b) de 80 à 110 min [8]. L’élimination est principalement hépatique avec un
coefficient d’extraction hépatique élevé (environ 70 %), ce qui suggère une dépendance plus
importante du métabolisme aux variations du débit sanguin hépatique qu’à la fonction
enzymatique du foie. Environ 90 % de la lidocaïne injectée subit dans le foie, par les
cytochromes P450, une voie de dégradation par dééthylation oxydative pour se transformer en
monoéthylglycinexylidide (MEGX), à son tour dééthylée en glycinexylidide (GX).
L’excrétion urinaire est principalement composée de 4-OH-xylidine, après hydrolyse et
oxydation du GX. Moins de 10 % de la lidocaïne injectée est excrétée inchangée dans les
urines. Le MEGX a des propriétés comparables à celle de la lidocaïne, avec une puissance
d’environ 80b% mais une plus longue demi-vie d’élimination (2,3 à 2,8 h) [9]. La lidocaïne
est liée aux protéines plasmatiques (alpha1 glycoprotéine acide) à environ 90 % à la
concentration plasmatique de 3 µg/ml.
L’obtention d’un taux plasmatique stable lors d’une administration par perfusion continue
prend plus de 60 min, ce qui pousse à l’injection d’un bolus initial. Compte tenu de la
diffusion rapide de la molécule après injection en bolus, il est recommandé d’instituer le relai
par perfusion continue si l’on souhaite maintenir une concentration plasmatique stable pour
des administrations de plus de 20 min. La perfusion continue peut être maintenue plusieurs
heures sans risque d'accumulation du produit. La seule limite décrite tient aux effets
compétitifs entre la lidocaïne et son métabolite MEGX qui expose au risque d'accumulation
pour des perfusions de plus de 24 h [10].
La concentration plasmatique de lidocaïne considérée comme efficace et sûre se situe entre
1,5 et 5 µg/ml [1]. Chez le sujet sain, la concentration seuil associée à la survenue de
symptômes neurologiques est de 15 µg/ml, correspondant environ à l’injection d’une dose de
8 mg/kg [11]. La cardiotoxicité de la molécule survient quant à elle pour des concentrations
supérieures à 20 µg/ml [1].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-269-320.jpg)
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Dans le cadre de l’application d’un protocole d’administration standard avec un bolus de 1,5
mg/kg suivie d’une perfusion continue de 1,5 mg/kg chez des patients adultes sains, les
concentrations obtenues sont de 2,24±0,53 µg/ml à 30 min et 2,45±0,73 µg/ml 4 h après le
début de l’administration, ce qui témoigne d’une marge de sécurité importante [12]. Les
concentrations sont de 1,13±0,37 µg/ml et 0,34±0,18 µg/ml, respectivement 2 h et 6 h après
l’arrêt de l’administration, ce qui témoigne de l’élimination rapide de la molécule.
Pharmacocinétique dans des populations particulières
Tout ce qui contribue à réduire le débit sanguin hépatique provoque une augmentation de la
demi-vie d'élimination de la lidocaïne, comme c'est le cas en particulier dans le cas de
l'insuffisance cardiaque [13] ainsi que dans la cirrhose hépatique sévère [14]. Chez le patient
insuffisant rénal, la demi-vie d'élimination de la lidocaïne est également augmentée, devant
inciter à réduire d’environ un tiers les doses administrées [15].
En qui concerne le sujet âgé, il n’y a pas de modification significative de la clairance, mais
l'augmentation du volume de distribution entraîne également une augmentation de la demi-vie
d'élimination [16]. Dans cette population, il est donc recommandé d'administrer un bolus à
une dose équivalente à celle d'un sujet jeune, mais de réduire d'environ un tiers la dose
administrée en injection continue.
Chez le sujet obèse, l'augmentation du volume de diffusion entraîne une baisse significative
de la clairance de la LIV. Il est conseillé, dans cette population, de garder une dose rapportée
au poids du patient pour l'administration du bolus initial, et d'adapter ensuite la perfusion
continue selon le poids idéal du patient [17].
Il existe très peu de données sur l'administration de LIV chez l'enfant et le nourrisson.
L'augmentation de la fraction libre consécutive à la réduction des capacités de fixation est
compensée par l'augmentation du volume de diffusion. Les rares travaux ayant effectué des
dosages dans cette population suggèrent que les doses habituelles rapportées au poids de
l'enfant sont parfaitement sûres, tout du moins au-delà du 6ème
mois [18].
Propriétés pharmacodynamiques
Le principal mécanisme d'action de la lidocaïne est le blocage des canaux sodiques voltage
dépendants [19]. Cependant, selon la concentration, cette molécule a la possibilité d'inhiber
les systèmes glycinergiques, sérotoninergiques ainsi que les canaux potassiques à faible dose,
les canaux calciques ainsi que le récepteur NMDA pour les plus fortes doses [20].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-270-320.jpg)
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Propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques
La LIV a un effet analgésique par l'addition d'effets périphériques et centraux [21].
Administrée chez des volontaires sains soumis à un pincement interdigital douloureux, la LIV
réduit l'intensité douloureuse mais surtout, prévient la réaction d’hypersensibilisation induite
par la stimulation répétée [22]. L'origine périphérique de cet effet analgésique est attesté par
l'emploi d'analogue ne traversant pas la barrière hémato-encéphalique, et dont l'efficacité a été
démontrée [23], ainsi que par la mise en évidence d'un effet direct sur l'excitabilité et la
conduction des messages douloureux dans des fibres C après stimulation nociceptive [24].
L'effet central est attesté sur un modèle expérimental bloquant l'accès périphérique de la
molécule [25]. Cet effet central semble d’ailleurs prédominant au niveau médullaire où la LIV
déprime les réflexes polycinétiques et inhibe les récepteurs aux NMDA. Enfin, des effets
purement cérébraux ont été mis en évidence [26].
Effets anti-inflammatoires
La LIV a des effets anti-inflammatoires bien caractérisés [27]. Elle inhibe la migration,
l'adhésion et l’activation leucocytaire aux sites lésionnels. Cela a été clairement montré sur
des modèles animaux de péritonite ou d'inoculation bactérienne cutanée [28]. Chez l'homme,
la LIV diminue significativement l’infiltration leucocytaire autour d'une cicatrice [29], et
réduit la sécrétion des marqueurs biologiques de l'inflammation après chirurgie abdominale
[30]. Compte tenu de l'absence de canaux sodiques sur les cellules inflammatoires, l'action de
la LIV serait médiée par le système des protéines-G intracellulaires [31] et l’activation des
canaux potassiques mitochondriaux [32].
Effet sur le système respiratoire
La LIV a un effet relaxant sur l'arbre trachéo-bronchique mise en évidence sur anneaux
trachéaux isolés [33]. Elle est même capable de reverser la contracture trachéale induite par
l'acétylcholine ou l'histamine [34]. Par ailleurs, la LIV a un effet dépresseur respiratoire très
modéré, qui s’exprime par une diminution du volume courant et de la fréquence respiratoire
quelques minutes après l'injection, mais sans véritable traduction clinique [35].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-271-320.jpg)
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Effets cardiovasculaires
Aux doses utilisées dans le cadre de la recherche des effets analgésiques et anti-
inflammatoires, la LIV n'a pratiquement pas d'effet cardiaque [36]. Comme tous les
anesthésiques locaux, la lidocaïne a un effet biphasique sur le muscle lisse vasculaire,
entraînant une vasoconstriction à faible concentration et une vasodilatation à plus forte
concentration [37]. Cet effet serait dépendant de l’endothélium et médié par l'action de la
lidocaïne sur les récepteurs potassiques voltages dépendants et les récepteurs à l'adénosine
[38].
Effets digestifs
La LIV accélère la reprise du transit intestinal après chirurgie abdominale, comme cela est
attesté dans de nombreuses publications [39].
Cette propriété est la conséquence d'effets indirects (effet anti-inflammatoire, réduction de la
consommation d’opiacés) mais aussi d'effets directs sur le muscle lisse de la paroi digestive
mise en évidence chez l'animal, ainsi que d'un effet inhibiteur sur les boucles réflexes
impliquant le plexus nerveux mésentérique et potentiellement impliquées dans l'iléus
postopératoire [40].
Effet anti-thrombotique
Tous les anesthésiques locaux à fortes concentrations, mais encore plus particulièrement pour
la lidocaïne, inhibent l'agrégation plaquettaire [41]. Cette propriété pourrait être à l'origine de
l'inhibition de la réaction thrombotique induite par une lésion microcirculatoire [42]. La
traduction clinique de cette propriété a été évoquée il y a longtemps dans les mécanismes à
l'origine de la réduction de l'incidence de thrombose veineuse postopératoire après
arthroplastie de hanche [43].
Effets anti-tumoraux
Une littérature très récente réalisée principalement sur des modèles in vitro témoignent d'un
effet anti-tumoral direct et indirect de la LIV [44]. Celle-ci stimule l'effet de la réaction
immunitaire dirigée contre les cellules tumorales ainsi que les phénomènes d’apoptose. Par
ailleurs, la lidocaïne est capable d'agir directement sur l’ADN des cellules cancéreuses. Enfin,
la lidocaïne inhibe la phosphorylation de certaines tyrosines kinases impliquées dans
l'adhésion et la migration à travers l'endothélium des cellules tumorales. Sur un modèle](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-272-320.jpg)
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animal de xénogreffe de cellules d’hépatocarcinome, la lidocaïne a un effet inhibiteur
comparable à celui du cisplatine et peut très significativement en potentialiser l'effet [45]. La
traduction clinique de ses propriétés reste encore assez floue mais ouvre un champ de
recherche intéressant, nourrissant le débat sur l'influence de la prise en charge anesthésique
sur la récurrence et l'évolution métastatique après chirurgie carcinologique. Après excision
cutanée d’une xénogreffe de cellules tumorales mammaires sous anesthésie au sévoflurane, la
LIV réduit le risque de métastases pulmonaires [46] et pourrait fortement potentialiser l’effet
anti-tumoral du cisplatine [47].
Effet antimicrobien
La lidocaïne est capable d'inhiber la croissance de bactéries gram-positives, gram négatives,
de mycobactérie et autres cellules fongiques [48]. la Lidocaïne aurait même un effet antiviral
direct contre l'herpès virus [49].
Utilisation clinique de la lidocaïne intraveineuse en anesthésie-réanimation
Prévention de la douleur à l’injection de propofol
La douleur à l'injection de propofol est fréquente et représente une source d'inconfort pour les
patients. L'efficacité de la LIV pour prévenir cette douleur à l'injection du propofol est
désormais clairement documentée par de nombreux travaux regroupés en méta-analyses [50].
L'effet peut être obtenu soit en mélangeant la lidocaïne à la solution de propofol, soit par
l'injection intraveineuse d’une faible dose de lidocaïne (≤ 20 mg) en maintenant un système
de garrot durant un court moment (en général 60 secondes après l’injection). Le mécanisme
d'action de la lidocaïne reste encore complètement élucidé. Il a été montré que l'effet était
principalement direct sur le vaisseau. Lorsqu'elle est mélangée au propofol, la lidocaïne baisse
le pH de la solution, ce qui pourrait expliquer l'effet analgésique.
Prévention des réflexes des voies aériennes supérieures
L'application clinique en anesthésie des propriétés bronchodilatatrices de la lidocaïne remonte
au début de l'utilisation de celle-ci par voie intraveineuse. Chez des patients ayant une
hyperréactivité bronchique, la LIV atténue la réponse bronchique à l'histamine aussi
efficacement qu’un aérosol de salbutamol [51]. Chez des patients anesthésiés, un bolus de 1,5
mg/kg de lidocaïne abolit le réflexe de toux déclenché par l'instillation d'eau dans la trachée
[52].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-273-320.jpg)
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Il a également été montré qu'une dose de 1 à 2 mg/kg de lidocaïne intraveineuse est efficace
pour prévenir le laryngospasme chez l’enfant [53]. Une méta-analyse récente met en évidence
l’intérêt de la LIV pour réduire la toux et l'irritation bronchique chez l'adulte et l'enfant, tant
au moment de l'intubation que de l'extubation [54].
Impact sur la douleur et la récupération postopératoire
Une revue initiale du groupe Cochrane, publiée en 2015 (45 études entre 1966 et 2014 toutes
chirurgies confondues) avait retrouvé un bénéfice de la LIV sur les douleurs à la 24ème
heure
postopératoire, une réduction de la consommation d'opiacés, de l'incidence de nausées ainsi
que de la durée moyenne de séjour [55]. Cette méta-analyse a été réactualisée en 2018 avec
l'ajout de 23 études [56]. Les conclusions ont été modifiées par rapport à la revue initiale, les
auteurs ayant souligné la grande hétérogénéité des études, le nombre important d'imprécisions
et d'études de qualité modérée, ne permettant pas de conclure de façon formelle sur les
bénéfices retrouvés à l'administration de LIV. Compte tenu des différences importantes
relatives au type de chirurgie, il paraît préférable (et certainement plus pertinent) d'analyser
les effets de la LIV en fonction de ce dernier critère.
Chirurgie abdominale
Le bénéfice de l'utilisation périopératoire de la LIV a été clairement montré en chirurgie
abdominale à travers de nombreuses études randomisées contrôlées regroupées en méta-
analyses [57-60]. La LIV permet une réduction de l’intensité douloureuse, de la
consommation d’opiacés, de l’incidence de NVPO, de la durée de l’iléus postopératoire et de
la durée moyenne d’hospitalisation. Dans la méta-analyse de Marret et al., regroupant 8
études de haut grade méthodologique, l’intensité douloureuse 24 heures après la chirurgie
était réduite de 5,9 mm (IC 95 % 2,2–9,9 P < 0,01), la durée de l’ileus de 8,3 h (IC 95 % 3-13
P < 0,01], le risque de NVPO d’un ODDS ratio de 0,39 [IC 95 % 0,2-0,76 P < 0,01] et la
DMS de 0,84 jour [IC 95 % 0,3-1,38 P < 0,01] par rapport à un groupe de patients ne recevant
pas de LIV. Une autre méta-analyse, cette fois-ci centrée sur la chirurgie coelioscopique,
regroupant 14 études et plus de 700 patients, retrouve également une réduction significative
de la consommation d’opiacés, de l’intensité douloureuse sur 24 h et de l’incidence de NVPO
[61]. L’impact positif de la LIV sur le raccourcissement du délai de reprise du transit
intestinal après chirurgie colorectale vient d’être souligné une nouvelle fois dans une méta-
analyse récente [62].](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-274-320.jpg)
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Chez le patient obèse opéré de chirurgie bariatrique, la LIV est associée à une réduction de la
consommation en opiacés et une amélioration de la qualité de récupération à H24 par rapport
à un groupe contrôle [63]. Dans cette population, l’administration de LIV par un bolus de 1,5
mg/kg suivi d’une perfusion continue de 2 mg/kg/h donnait des concentrations sériques très
sûres, entre 1,5 et 5 µg/ml [64].
L’administration de LIV présente un intérêt bien documenté dans les chirurgies courtes
réalisées en ambulatoire. Elle permet une meilleure qualité de récupération après cœlioscopie
gynécologique [65]. Deux méta-analyses récentes retrouvent l’utilisation de la LIV associée à
une réduction de la douleur (jusqu’à la 48ème
heure postopératoire) et de la consommation
d’opiacés après cholécystectomie par cœlioscopie en ambulatoire [66, 67].
Concernant les chirurgies abdominales non digestives, la LIV a été montrée bénéfique pour
les procédures urologiques, que ce soit après prostatectomie [68], cystectomie [69], ou
néphrectomie par laparotomie [70].
De même, la LIV permet une réduction des NVPO, une reprise du transit intestinal plus
précoce et une meilleure qualité de récupération postopératoire à J1 et J3 après chirurgie
gynécologique par cœlioscopie [71].
Autres chirurgies
Une méta-analyse regroupant 4 études a montré que la LIV permettait une réduction de la
consommation d'opiacés sur les 72 heures postopératoires après chirurgie du sein, sans
bénéfice sur l'intensité douloureuse, mais avec un impact particulier sur la réduction du risque
de développement de douleurs chroniques postopératoires (RR = 0,3 IC 95 % 0,1-0,7 P =
0,012) [72]. Une récente étude randomisée contrôlée est venue confirmer ces résultats [73].
L'effet de la LIV semble modeste voire absent en chirurgie orthopédique. Concernant la
chirurgie du rachis, une récente étude randomisée contrôlée ne retrouve pas d'intérêt à la
perfusion de LIV, même sur l'incidence de douleur chronique [74]. Il en est de même pour la
chirurgie d'arthroplastie de hanche [75]. Cependant, dans le cas de cette chirurgie
orthopédique, la LIV semble toutefois intéressante pour le contrôle de la douleur
postopératoire chez les patients ayant une consommation d'opiacés postopératoire
particulièrement élevée [76]. Dans ce cadre, elle serait même plus efficace que la létamine.
La LIV présente un intérêt dans la prise en charge des patients opérés de la thyroïde [77,78],
où elle pourrait même réduire le risque de toux à l’extubation, générateur de saignement, et
permettre la réduction de douleurs chroniques postopératoires.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-275-320.jpg)
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L'intérêt de la LIV dans la chirurgie cardiaque reste actuellement débattu, les études récentes
ne retrouvant pas la protection contre les dysfonctions cognitives postopératoires évoquée
dans les premiers travaux consacrés à ce sujet [79].
Les patients opérés de chirurgie thoracique semble en revanche pouvoir bénéficier de
l'administration de LIV [12].
En neurochirurgie, la LIV, outre ses effets sur le contrôle de l'hémodynamique et de la
pression intracérébrale, procure un bénéfice analgésique significatif, ce qui semble en faire
une indication particulièrement intéressante [80].
Autres intérêts cliniques en anesthésie
La LIV possède d'autres propriétés qui peuvent présenter un intérêt durant l'anesthésie
générale. Il a été montré qu'elle permettait de réduire, voire abolir la réponse hémodynamique
cérébrale à la stimulation des voies aériennes supérieures en neurochirurgie [81]. La dose de
1,5 à 2 mg/kg administrée 2 à 3 minutes avant la laryngoscopie permet de réduire
significativement les variations de fréquence cardiaque de pression artérielle systolique et
moyenne et le relargage de catécholamines à l'intubation [82].
Durant la période opératoire, la lidocaïne intraveineuse réduit les besoins en hypnotiques
d'environ un tiers [83, 84]. De même, les besoins peropératoires en opiacés sont réduits
d'environ 50 % par la LIV aux doses recommandées [85]. L’administration de LIV
s'accompagne d'une baisse dose dépendante de la valeur du BIS [86].
Enfin, la lidocaïne intraveineuse permet de réduire les myoclonies induites par la
succinylcholine [87].
Protocoles d’administration
Il reste beaucoup de questions non résolues sur les modalités optimales d'administration de la
LIV. Il semble conseillé de débuter cette administration le plus tôt possible lors de la prise en
charge anesthésique. Dans la majorité des études, la lidocaïne est administrée par un bolus
initial de 1 à 3 mg/kg (la dose de 1,5 mg/kg étant la plus fréquemment utilisée). Ce bolus doit
être suivi par une perfusion continue d'une dose allant de 1 à 5 mg/kg/h (la dose de 1,5
mg/kg/h étant la plus fréquemment employée) [56]. Compte tenu des paramètres
pharmacocinétiques (cf. supra), il est légitime de débuter cette perfusion continue lorsque la
durée d’administration excède 20 à 30 min.](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-276-320.jpg)
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La perfusion continue est le plus souvent stoppée en fin d’intervention. Il ne semble pas
pertinent de la prolonger après la fin de la chirurgie [88].
Tolérance
Comme tous les anesthésiques locaux, la lidocaïne est associée à un risque de toxicité
systémique. Celle-ci se manifeste initialement par une agueusie, des paresthésies linguales,
un engourdissement péri-oral, une sédation, des acouphènes, ou encore une vision floue. Ces
signes doivent immédiatement alerter, faire stopper la perfusion de lidocaïne et envisager
l'administration d'une solution lipidique. Pour des concentrations sériques plus élevées, on
peut observer une agitation avec survenue de crises convulsives précédant un arrêt cardiaque
par bloc auriculoventriculaire. Comme mentionné préalablement, la marge de sécurité aux
doses habituellement utilisées est élevée [56]. Cependant, cette toxicité peut apparaître plus
rapidement lors de l'association à d'autres anesthésiques locaux utilisés pour une analgésie
locorégionale, de comorbidités ou d'âge extrême.
Une interaction médicamenteuse avec les autres médicaments antiarythmiques doit être notée
et conduire à ne pas associer ces molécules.
La lidocaïne peut être associée à des réactions allergiques de type hypersensibilité. Des tests
cutanés positifs, bien qu’extrêmement rares, ont été décrits [89]. Plus que la molécule de
lidocaïne, ce sont principalement les adjuvants de préservation associés (sulfites, benzoate…)
qui sont impliqués. Il est important de noter qu’il n'existe pas toujours de réactions cutanées
croisées entre les différents types d'anesthésiques locaux amides [90].
Conclusion
La LIV est utilisée en anesthésie depuis très longtemps. Elle possède des propriétés
analgésiques et anti-hyperalgésiques. Elle accélère la reprise du transit intestinal, ce qui en fait
une molécule particulièrement intéressante, et dont l’efficacité a été bien documentée en
chirurgie abdominale, notamment dans les stratégies de prise en charge axées sur la
récupération améliorée après chirurgie. Par ailleurs, elle présente d’autres propriétés, telles
que le contrôle de la douleur à l’injection de propofol, ou encore l’inhibition des réflexes
initiés par une stimulation des voies aériennes supérieures, présentant un grand intérêt en
période périopératoire. Ses propriétés anti-inflammatoires et anti-tumorales ouvrent de](https://image.slidesharecdn.com/pdfjoiner1-191206025552/85/anesth-rea-2-277-320.jpg)
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anesth rea 2
L'hypertension intracrânienne (HTIC) est une complication grave chez les patients en réanimation, résultant d'une augmentation non compensée des volumes intracrâniens. Son diagnostic repose sur des signes cliniques variés, et le monitorage de la pression intracrânienne est crucial pour en gérer les conséquences, notamment par des interventions médicales et chirurgicales. Une prise en charge rapide permettant de diminuer la pression de perfusion cérébrale est essentielle pour réduire la morbi-mortalité associée.
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anesth rea 2
- 1. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Prise en charge de l’HTIC en réanimation M. Guilloux1 , C. Gourbeix1 , B. Kallel1 , L. Daoud1 , A. Jacquens1 , V. Degos1 1 Service d’Anesthésie-réanimation neurochirurgicale, Groupe de recherche clinique Biofast, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Sorbonne université APHP.6, 47-83, boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France Auteur correspondant : Professeur Vincent Degos Email : vincent.degos@aphp.fr Conflits d’intérêts : Aucun Points Essentiels • Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et dépendants notamment de la vitesse d’installation du processus intracrânien et de son volume. • L’HTIC est due à l’augmentation non compensée d’un des volumes intracrâniens (LCR, parenchyme ou volume sanguin cérébral). • Les valeurs de pression intracrânienne normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg. On parle d’hypertension intracrânienne au delà de 20 mmHg. • On recommande un monitorage par capteur de PIC permettant d’approcher la pression de perfusion cérébrale et de suivre en continu l’effet des traitements. • Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC (PPC = PAM-PIC). En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. • Le contrôle de la PIC repose sur une prise en charge globale médicale permettant une diminution de la consommation en oxygène du cerveau (sédation, osmothérapie, contrôle thermique, voire hypothermie, et éventuellement barbiturique), et chirurgicale dans certains cas (évacuation d’un hématome, drainage du liquide céphalo-rachidien et dans certains cas craniectomie décompressive).
- 2. 2 Introduction Eviter une aggravationdu pronostic initial est un des enjeux majeurs de la prise en charge des patients neurolésés en réanimation. Dans les minutes, les heures qui suivent sa survenue, la lésion primaire (accident ischémique, hématome, traumatisme crânien, hémorragie sous-arachnoïdienne) peut s’aggraver, et des lésions secondaires peuvent se constituer. Les agressions secondaires d’origine systémique (ACSOS), que sont l’hypotension artérielle, l’hypoxémie, l’hypo- ou l’hypercapnie, etc. sont un déterminant de cette aggravation potentielle. L’hypertension intracrânienne (HTIC) en est un autre. Bien que rare, l’HTIC est une complication grave chez les patients neurolésés. Connaître les mécanismes impliqués dans sa physiopathologie peut permettre de mettre en œuvre rapidement une prise en charge individualisée et adaptée. L’optimisation et le traitement des ACSOS et de l’HTIC permettraient de diminuer drastiquement la morbi-mortalité de ces patients. Nous nous focaliserons ici sur l’HTIC. Diagnostic Clinique Les tableaux cliniques en faveur d’une hypertension intracrânienne sont très variés et plutôt dépendants du mode de constitution de l’HTIC (aiguë ou chronique) sans que la gravité clinique soit véritablement en rapport avec la valeur absolue de la PIC. On distingue les signes d’HTIC compensée tels que les céphalées fronto-orbitaires ou occipitales à caractère positionnel d’intensité moyenne ou complètement rebelles aux antalgiques, souvent accompagnées de vomissements en jets sans nausée, ou certains troubles visuels en rapport avec une diplopie horizontale due à une paralysie uni- ou bilatérale du VIème nerf crânien sans valeur localisatrice, une baisse de l’acuité visuelle ou l’apparition d’éclipses intermittentes. L’examen ophtalmologique avec un fond d’œil révèlera un œdème papillaire avec des exsudats blanchâtres le long des vaisseaux péri-papillaires et des hémorragies en flammèches. On pourra également observer des troubles psychiques à type d’agitation, de confusion ou d’irritabilité. A noter qu’une cervicalgie, un torticolis récent ou une attitude guindée sont en faveur d’un engagement. En cas d’HTIC décompensée, on observera une asthénie importante pouvant aller jusqu’aux troubles de la vigilance et au coma associant des troubles ventilatoires et éventuellement une bradycardie. Les lésions de l’encéphale sont secondaires à un engagement dit central, résultant du déplacement de l’encéphale à travers l’incisure tentorielle sous l’effet de lésions expansives intracrâniennes. On distingue alors plusieurs niveaux de souffrance : le stade diencéphalique comprenant des troubles de la vigilance, une hypertonie, des réactions de décortication puis de décérébration, le stade de souffrance mésencéphalique avec un coma, un décérébration et une respiration de Cheyne-Stoke ou une accélération de la ventilation superficielle et une altération de réflexe oculo-vestibulaire ; le stade pontique au cours duquel on observe une diminution de la réactivité motrice avec des extrémités flasques, et un réflexe oculo-vestibulaire aboli ; le stade bulbaire au cours duquel le patent présente une bradypnée voir des apnées ou des gasping, ainsi que des pupilles en mydriase faiblement réactive. L’engagement temporal résulte du déplacement de la 5ème circonvolution temporale dans la partie latérale de l’incisure tentorielle, comprimant ainsi le pédoncule cérébral et le nerf oculomoteur homolatéraux. Les premiers symptômes sont marqués par une dilatation pupillaire homolatérale avec une diminution du réflexe photomoteur qui va progressivement s’abolir et s’associer à une hémiparésie ou une hémiplégie ainsi qu’un coma. Enfin l’engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital peut se manifester par un
- 3. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 nystagmus sans anomalie pupillaires et de crises toniques postérieures sans altération initiale de la conscience. Mécanismes et définition Physiopathologie Certaines lésions intracérébrales représentent une menace vitale immédiate ; elles sont en effet responsables d’une hypertension intracrânienne par la constitution de volumes expansifs intracrâniens. L’HTIC est la conséquence de l’augmentation non compensée du volume de l’un des trois secteurs constitutifs du contenu intracrânien : - le parenchyme cérébral ; - le volume sanguin cérébral ; - le liquide céphalo-rachidien. D’après la loi de Monro-Kellie : toute augmentation de volume de l’un des compartiments intracrâniens doit obligatoirement être accompagné d’une diminution de volume d’un ou des deux autres compartiments afin de maintenir une PIC constante. Le parenchyme cérébral étant par ailleurs très peu compliant notamment chez le sujet jeune, toute compression parenchymateuse s’associe à une déformation de l’axe nerveux avec création de gradients de pression entre les différents compartiments source d’engagement cérébral avec des potentielles conséquences mécaniques, telles qu’une compression des nerfs crâniens (II, III, VI), vasculaire, ventriculaire et du tronc cérébral pouvant ainsi contribuer à l’apparition de modifications rapides et irréversibles du tableau clinique. Le volume et la vitesse d’installation du processus vont influer sur le tableau clinique. Plus la variation volumique est lente plus le système cérébral aura le temps de s’adapter en fonction de ces trois contenus volumiques. La relation entre la pression et le volume intracrânien suit une courbe exponentielle (Figure 1) que l’on peut assimiler à la compliance cérébrale : plus on s’approche de la portion ascendante, plus le risque de décompensation est grand. Mécanismes Les processus expansifs tels que les tumeurs, hématomes, ramollissements ou contusions sont des étiologiques classiques d’augmentation du volume du parenchyme cérébral dont le diagnostic scanographique est facile. L’augmentation du volume de liquide céphalo-rachidien est fréquente également et peut être due à plusieurs mécanismes associés. Dans le cas de l’hydrocéphalie obstructive, il peut s’agir d’un obstacle ventriculaire ou d’une hydrocéphalie non obstructive, comme dans le cas de processus inflammatoires méningés ou d’hémorragie sous-arachnoïdienne. Conséquences de l’HTIC La principale résultante de l’hypertension intracrânienne est l’effondrement du débit sanguin cérébral responsable d’une ischémie tissulaire puis d’une anoxie tissulaire locale puis diffuse permanente. L’ischémie de la partie haute du tronc cérébral est à l’origine d’une
- 4. 4 poussée d’hypertension artériellepériphérique provoquée par une décharge cathécholaminergique d’origine centrale, que l’on appelle phénomène de Cushing. Définition Les valeurs de pression intracrâniennes normales sont comprises entre 5 et 15 mmHg. On parle d’hypertension intracrânienne au-delà de 20 mmHg. Un seuil de PIC plus élevé peut être toléré dans certains cas, à condition que la pression de perfusion cérébrale (PPC) soit maintenue. Pour rappel, la PPC est la différence entre la pression artérielle moyenne et la pression intracrânienne. La PPC est normalement maintenue via l’autorégulation du débit sanguin cérébral aux alentours de 50-70 mmHg (voir Figure 2). Modalités de monitorage Intérêts Le monitorage de la PIC est une décision qui doit être prise rapidement. Il permet en effet : - le suivi continu de la pression intra-crânienne ; - le dépistage d’épisode d’HTIC ; - la prise en charge précoce de l’HTIC pour limiter ainsi ses complications ; - de discuter d’une éventuelle prise en charge chirurgicale en urgence ; - la limitation de l’utilisation à l’aveugle de traitements de contrôle de l’HTIC ; - le drainage du LCR s’il s’agit d’une dérivation ventriculaire externe. Quels types de monitorage Les capteurs de mesure de la pression intracrânienne sont généralement classés en fonction de leur site d’implantation : intraventriculaire, intraparenchymateux, sous-dural, extradural. Le capteur intraparenchymateux est particulièrement simple à mettre en place et permet une mesure précise de la PIC. La dérive du zéro de référence est son principal inconvénient. Le niveau du zéro est le plan horizontal passant par la moitié de la distance tragus commissure palpébrale externe. Le capteur multifenêtré intraventriculaire est la méthode de référence, il présente l’avantage d’être un outil diagnostic et thérapeutique en permettant le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR). La pose de ce cathéter peut cependant être difficile, il existe un risque infectieux (ventriculite, méningite), un risque d’occlusion ou de caillot. Cette technique présente néanmoins des risques hémorragiques qui imposent un contrôle strict de l'hémostase avant toute mise en place. L'enregistrement continu permet de visualiser les variations respiratoires physiologiques, les ondes pathologiques de l'HIC (ondes A de Lundberg), ainsi que la tendance. Les données utiles sont les pressions systolique, diastolique et moyenne instantanées, et la pression moyennée pendant un intervalle de temps de 5 mn.
- 5. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 Le monitorage de la pression intracrânienne, associé à celui de la pression artérielle moyenne (PAM), permet une mesure continue de la pression de perfusion cérébrale PPC (PPC = PAM-PIC). Cette mesure permet de définir des objectifs thérapeutiques qui seront développés dans le chapitre des mesures thérapeutiques. En revanche, devant un scanner tout à fait normal sans anomalie à l’examen clinique, la balance bénéfice-risque n’est pas en faveur du monitorage de la pression intracrânienne par rapport à une surveillance clinique rapprochée et des examens scanographiques répétés [1]. Doppler transcrânien Le doppler transcrânien (DTC) mesure la vélocité des éléments figurés du sang des artères du polygone de Willis grâce à l'utilisation de l'effet Doppler. L'émission des ultrasons en mode pulsé permet de localiser la profondeur du vaisseau étudié. L'analyse des variations de vélocité et l'analyse spectrale du signal doppler permettent une estimation des variations de débit et de résistance de la circulation intracérébrale. L'index de pulsatilité (IP) ((vélocités systoliques – vélocités diastoliques)/vélocités moyennes) est corrélé à la perfusion cérébrale [2,3]. Malheureusement, il ne peut pas être considéré comme un monitorage continu de la pression intracrânienne. Il permet d’écarter le risque d’hypertension intracrânienne sévère avec une valeur prédictive négative de 88 % pour des valeurs d’index de pulsatilité supérieures à 1,26 [4], et d’après une étude pourrait aider à identifier les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale [5] ; cette technique, non invasive et reproductible, est facile à utiliser et son apprentissage est rapide. Le doppler transcrânien à l’arrivée à l’hôpital, voire en préhospitalier pour certaines équipes, doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé comme tous les examens à l’arrivée (radiographie du thorax et du bassin, FAST échographie). Il donne des informations cruciales et permet d’orienter rapidement vers des stratégies thérapeutiques. Il doit apporter des réponses rapides ; en l’absence de résultat due à un examen difficile après dix minutes, il conviendra d’abandonner pour se concentrer sur d’autres monitorages. Modalités de traitement Le maintien de la pression intracrânienne est un élément fondamental de la prise en charge des patients cérébrolésés. Le temps passé avec une PIC élevée est également un facteur pronostique [6,7]. On retiendra comme seuils les valeurs citées précédemment. De récents travaux, par l’étude des rapports de variations de PIC comparées aux variations de pression artérielle moyenne sont en faveur d’un seuil individuel de traitement [8–10]. En l’absence de monitorage multimodal de la pression intracrânienne, on ciblera une pression de perfusion cérébrale entre 60 et 70 mmHg. En effet, le seuil de pression de perfusion cérébrale associé à une aggravation neurologique est assez variable dans la littérature. Physiologiquement, le maintien constant d'un débit sanguin cérébral pour une PPC variable est rendu possible par les modifications des résistances vasculaires cérébrales (RVC), c'est-à- dire les variations du diamètre des vaisseaux sanguins, pour l'essentiel des artérioles pie- mériennes. Une augmentation de la PPC sur le plateau d'autorégulation va provoquer, pour un même DSC, une vasoconstriction cérébrale, entraînant une diminution du volume sanguin
- 6. 6 cérébral (VSC) etdonc de la PIC (cascade vasoconstrictrice de Rosner) (Figure 3). À l'inverse, une diminution de la PPC, toujours sur le plateau d'autorégulation, entraîne une vasodilatation artériolaire avec augmentation du volume sanguin cérébral et donc une augmentation de la PIC. Dans le cas d'une autorégulation cérébrale maintenue (Figure 2), la conservation d'un DSC adapté à la demande énergétique impose un objectif de PPC entre 60 et 70 mmHg. Cette valeur correspond à la limite inférieure du plateau d'autorégulation, celui-ci étant dévié vers la droite. En l'absence de monitorage de la PIC, il paraît licite de conserver une PAM supérieure ou égale à 90 mmHg en faisant l'hypothèse que la PIC est de l'ordre de 20 mmHg. Par ailleurs, cette stratégie, qui nécessite l'administration d'amines vasoconstrictrices comme la noradrénaline, ne peut être envisagée qu'après avoir éliminé une hypovolémie ou une défaillance cardiaque. Osmothérapies La barrière hémato-encéphalique (BHE) correspond à l’interface entre le sang capillaire et le parenchyme cérébral. La présence de cette barrière rend remarquable la circulation cérébrale au sein des autres circulations régionales. La petite taille des pores de la membrane hématoencéphalique (8 Å) explique que de faibles modifications d'osmolarité plasmatique entraînent des mouvements d'eau considérables de part et d'autre de la BHE qui se comporte comme une membrane semi-perméable. Un gradient osmotique de 1 mOsm/l est équivalent à un gradient de pression hydrostatique de 19 mmHg. Les mouvements d'eau à travers une membrane semi-perméable sont définis par la loi de Starling. L'osmolalité plasmatique, dont le principal déterminant physiologique est la natrémie, joue un rôle essentiel dans les transferts hydriques de part et d'autre de la BHE. Le contrôle régulier de la natrémie vise donc à s'assurer de l'absence d'hypo-osmolalité à l'origine d'un transfert en excès d'eau intracérébrale. La prise en charge consiste à maintenir la natrémie au-dessus de 140 mmol/l. L’effet maximal de l’osmothérapie s’obtient entre 15 à 20 minutes et dure en théorie entre 2 et 4 heures. De ce fait, par son effet rapide, elle est le traitement de choix d’urgence en cas d’hypertension intracrânienne chez un patient avec des signes d’engagement cérébral et/ou d’aggravation neurologique brutale. Le mannitol est un alcool de mannose, sucre inerte de poids moléculaire 182, non métabolisé. Il est l'agent osmotique le plus couramment utilisé. La BHE saine est imperméable au mannitol. Il n'est pas métabolisé et est excrété tel quel par le rein. Il a une première action précoce sur l’expansion volumique plasmatique qui réduit la viscosité sanguine et augmente ainsi le débit sanguin cérébral à l’origine d’une vasoconstriction réactionnelle dans les zones cérébrales autorégulées. Sa deuxième action plus retardée permet de réduire la pression intracrânienne par son effet osmotique ; en effet, par son fort pouvoir osmotique, le mannitol crée un gradient de pression entre le cerveau et le sang, de telle sorte qu’il existe un important mouvement d'eau du secteur intraparenchymateux extracellulaire vers le secteur interstitiel, réduisant exclusivement le volume intracrânien et ainsi la PIC. Le plus souvent, le mannitol est administré en solution à 20 %. Des bolus de 0,25 à 0,5 g kg–1 , donnés sur 10 à 20 minutes, sont utilisés. Une administration plus rapide peut entraîner une hypotension artérielle. La PIC diminue dans les 5 à 10 minutes, l'effet maximal survient en une heure et l'effet total dure environ 3 à 4 heures [11,12]. Avec la répétition des doses, l'efficacité se réduit du fait de l'apparition d'une hémoconcentration, d'une augmentation de la viscosité sanguine secondaire à l'augmentation de l'osmolarité sanguine et d'une diffusion dans les espaces extracellulaires à travers la BHE lésée [13]. En 1919, Weed et al., ont décrit les effets du sérum salé hypertonique sur la convexité du cerveau. Puis le SSH a été utilisé comme thérapie dans les états de chocs hémorragiques.
- 7. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 L'utilisation de sérum salé hypertonique (SSH) est une très bonne alternative. Il augmente l'osmolarité du secteur extracellulaire, entraînant un déplacement d'eau des cellules vers le secteur plasmatique pour rétablir un équilibre osmotique. Le SSH réduit le volume cellulaire cérébral et le volume interstitiel des régions dans lesquelles la BHE est intacte. Différentes modalités d'administration ont été décrites dans la littérature. Du SSH à 3 %, 7,5 %, et 23,4 % a été utilisé. À dose équiosmotique, le mannitol et le sérum salé hypertonique ont la même efficacité pour traiter l’HTIC [14,15]. Il faudra prendre en compte les effets secondaires de chacun avant de mettre en place ces thérapeutiques : le mannitol entraine une diurèse osmotique nécessitant une compensation volumique et peut dans un deuxième temps être responsable d’une défaillance hémodynamique, et le SSH favorise la survenue d’hyperchlorémie. Les hyponatrémies peuvent aggraver l’hypertension intracrânienne et elles peuvent fréquemment interférer dans la prise en charge à la phase aiguë. Les causes peuvent être iatrogènes (mannitol, injection de produit de contraste) ou hormonales (cerebral salt wasting syndrome par sécrétion de facteurs natriurétiques le plus fréquemment, ou sécrétion inappropriée d'antidiuretic hormone (ADH) et insuffisance surrénalienne aiguë plus rarement) et justifient alors d'un traitement étiologique. Contrôle de la PaCO2 Les variations de PaCO2 sont responsables de variations tissulaires cérébrales de CO2 et de pH extracellulaires. Les modifications de pH extracellulaire se traduisent par des variations du diamètre des vaisseaux cérébraux. L'hyperventilation induit une alcalose tissulaire cérébrale responsable d'une vasoconstriction artériolaire. Celle-ci entraîne une baisse du volume sanguin cérébral et donc de la PIC. Néanmoins, cette vasoconstriction cérébrale expose au risque de réduction ischémique du DSC. À l'inverse, l'hypercapnie provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins cérébraux et donc une augmentation du VSC et de la PIC. L'objectif de ventilation est la normocapnie avec une adaptation continue des paramètres ventilatoires. L'hyperventilation des patients traumatisés crâniens n'a d'indication qu'en cas d'HIC rebelle, en attente d'une autre solution thérapeutique rapide. En outre, l’hypocapnie prolongée comparée à la normocapnie a montré un moins bon pronostic [16] probablement par augmentation des zones d’ischémie cérébrale [17–19]. Positionnement de la tête La surélévation du tronc de 30º par rapport au plan horizontal et le maintien de la tête dans une position neutre par rapport à l'axe du corps contribuent à la baisse de la PIC par amélioration du retour veineux cérébral. En effet, ce moyen simple permet une réduction significative de la PIC sans modification de la PPC ni du DSC. De même, il est nécessaire de vérifier le pansement de la tête qui peut retentir sur la PIC, compte tenu de l’effet compressif de la bande diminuant le retour veineux jugulaire. Cela est également vrai pour les minerves cervicales. La surélévation de l'hémicorps supérieur ne peut être réalisée qu'après s'être assuré de l'absence de lésions rachidiennes dorsolombaires chez les patients traumatisés graves [20]. Contrôle thermique La fièvre entraîne une augmentation du métabolisme et de la consommation d'oxygène du cerveau ; de fait, les épisodes d'hyperthermie doivent être traités par administration de paracétamol. En cas de persistance d'une élévation importante de la température, le recours
- 8. 8 aux techniques externesde refroidissement peut être envisagé, mais impose le contrôle des frissons, au besoin par l'administration de myorelaxants. L'obtention d'une normothermie contrôlée a récemment été très simplifiée et fiabilisée par l'utilisation de couvertures refroidissantes autorégulées qui permettent un contrôle rigoureux de la température, mais diminuent aussi l'incidence des frissons et ainsi le recours aux myorelaxants. Il existe aussi des nouveaux dispositifs invasifs, positionnés dans la veine cave inférieure, qui pourraient améliorer l'efficacité du contrôle thermique. Une étude cas-témoins montre que les patients sous contrôle thermique à 36-36.5°C dans les premières 72 heures après le traumatisme présentaient des valeurs de PIC plus basses, moins d’épisodes d’hypertension intracrânienne que les patients sans [21]. Plusieurs séries de cas cliniques ont en effet montré une corrélation entre le contrôle thermique et la baisse de la PIC [22–24]. En revanche, il n’existe aucun avantage à l’hypothermie inférieure à 35°C chez le patient traumatisé crânien grave avec ou sans hypertension intracrânienne [25–30]. La présence d’une hyperthermie est un facteur de risque de mortalité et de mauvais pronostic neurologique [31–33]. En revanche, en cas d’HTIC difficilement contrôlable, on utilisera un contrôle thermique entre 34 et 35°C, dans le but de diminuer cette pression intracrânienne. non seulement pour améliorer le pronostic neurologique mais également pour contrôler la pression intracrânienne ; la durée et la profondeur du contrôle thermique devront toutefois être adaptées à la gravité de l’HTIC [33]. Ces recommandations sont utilisables chez les patients traumatisés crâniens et probablement généralisables aux autres cérébrolésés. Barbituriques Les barbituriques agissent en réduisant la CMRO2 et en entraînant une réduction parallèle du DSC. La réduction du volume sanguin cérébral qui résulte de cette diminution du débit cérébral s'accompagne d'une baisse de la PIC. Hormis cet effet principal, les barbituriques diminuent également l'influx de calcium, ont un effet sur les radicaux libres, réduisent la peroxydation lipidique et augmentent directement le tonus vasomoteur [34]. Les barbituriques ne réduisent la PIC que chez les patients chez lesquels persiste un certain degré de réactivité au CO2 [35]. Dans un essai contrôlé, les patients étaient randomisés pour recevoir ou non des barbituriques quand tous les autres traitements médicaux avaient échoué à réduire la PIC. La PIC était contrôlée chez 30 % des patients du groupe barbituriques alors qu'elle ne l'était que chez 16 % du groupe traité de façon conventionnelle [36]. À l'inverse, il est largement démontré qu'il n'existe aucun bénéfice à l'administration prophylactique de barbituriques [37]. Les barbituriques sont particulièrement indiqués chez les patients dont l'augmentation de PIC est secondaire à une réponse hyperémique. Celle-ci peut être mise en évidence par l'existence d'une SvjO2 > 75 % [38]. Ceci est dû à leur effet vasoconstricteur précapillaire sur la circulation cérébrale. L'hypotension systémique est la complication principale de l'administration de barbituriques. Elle est secondaire à la diminution des résistances vasculaires périphériques et à un certain degré de dépression myocardique. L'instabilité cardiovasculaire ou l'hypovolémie augmentent de façon considérable le risque d'hypotension secondaire à l'administration de barbituriques. Lorsqu'une telle thérapie est mise en route, il devient indispensable de parfaitement contrôler le statut hémodynamique du patient. Il est raisonnable de mettre en route par anticipation une perfusion d'amines vasopressives lorsque des barbituriques sont administrés. Les barbituriques sont aussi des agents immunosuppresseurs. La prévalence des infections sévères, principalement d’origine broncho-pulmonaire, augmente chez les patients traités par barbituriques [39].
- 9. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 L’administration de barbituriques à très haute dose et en surdosage peut mimer un passage en mort cérébral avec une mydriase bilatérale aréactive et un diabète insipide. Ce diagnostic sera aisément corrigé par le doppler transcrânien. Ce surdosage s’accompagnera souvent d’une vasoplégie de la circulation cérébrale, qui peut être responsable d’une augmentation de la PIC. Un surdosage en penthotal est possible en contexte d’hypothermie. En pratique, on veillera à ne pas utiliser les barbituriques en monothérapie. Dans ces conditions, où les barbituriques sont administrés chez un patient recevant déjà du midazolam et du propofol, les doses de barbituriques nécessaires sont souvent faibles : 1 à 3 grammes par jour de thiopental à la seringue électrique en l’absence d’hypothermie, voire moins si le patient est également en hypothermie thérapeutique. L’administration de barbituriques doit au mieux être surveillée par un EEG continu, permettant de mesurer la durée des burst suppression et des dosages sanguins réguliers. Prise en charge chirurgicale Drainage du LCR La mise en place d'un cathéter intraventriculaire permet la soustraction de LCR. En situation d'HIC, la compliance cérébrale est abaissée et le drainage de LCR permet de diminuer la PIC et d'augmenter ainsi la PPC. Aucun essai clinique ne vient confirmer cette stratégie, toutes les revues la mentionnent. Le système de drainage ventriculaire doit être mis en place au bloc opératoire, en respectant des règles d'asepsie strictes, et être maintenu en système clos en prenant garde de ne jamais toucher au LCR. Ce système participe à la clairance de l'œdème cérébral. Il permet en outre une mesure discontinue de la PIC lorsque la voie de drainage du LCR est clampée, par l'intermédiaire d'une tête de pression positionnée en Y. La mise en place simultanée d'un capteur de pression intraparenchymateux et d'une DVE autorise un drainage permanent du LCR ainsi qu'une mesure continue de la PIC. Craniectomie décompressive Dès lors que l'HTIC n'est pas contrôlée par les moyens médicaux optimaux, la stratégie thérapeutique à proposer peut être chirurgicale. La réduction du débit cérébral par la majoration de la PIC peut être en effet levée par l'ouverture de la dure-mère en augmentant le volume intracrânien. La raison de cette technique est la même que celle de la fasciotomie pour le syndrome des loges. En pratique, la technique chirurgicale consiste en un volet élargi fronto-pariéto-temporal uni-, voire bilatéral associé à une plastie de dure-mère. Pour être efficace et supprimer tout risque d'engagement, le volet doit descendre très bas en temporal et longer l'arcade zygomatique. La mise en nourrice du volet dans la paroi abdominale est aujourd’hui très rarement pratiquée. Certaines équipes proposent actuellement de conserver les volets osseux dans des banques de tissus. La décision doit être prise au cas par cas et après discussion multidisciplinaire. Par ailleurs, certains auteurs, considérant que la BHE n'est pas intacte, ont suggéré que cette craniectomie favorisait l'aggravation de l'œdème en augmentant de façon drastique la compliance de l'espace interstitiel qui n'est plus « maintenu » par la dure-mère. Par ailleurs, les risques liés à la technique chirurgicale, tels que les complications hémorragiques et infectieuses, les risques de lésions du parenchyme et des sinus veineux ainsi que ceux liés à la repose du volet ne sont pas nuls. De plus, il existe une probabilité majorée d'hydrome postopératoire et d'hydrocéphalie chronique [40] .
- 10. 10 Autres mesures chirurgicalesspécifiques Certaines indications sont formelles sauf si l'état du patient est jugé désespéré et au-delà de toutes ressources thérapeutiques : - l'évacuation d'un hématome extra-dural compressif ; - l'évacuation d'un hématome sous-dural aigu dont l'épaisseur est supérieure à 5 mm avec déplacement de la ligne médiane supérieur à 5mm ; - le parage et la fermeture d’une embarrure ouverte ; - la levée d'une embarrure fermée avec déplacement osseux responsable d'une déviation de la ligne médiane supérieure à 5 mm ; - le drainage d’une hydrocéphalie aiguë. Ces mesures permettent de traiter rapidement la cause de la souffrance neuronale s'il s'agit d'une compression extrinsèque, de procéder à une hémostase mécanique s'il s'agit d'un hématome évolutif ou de prévenir une complication infectieuse dans le cas d'une embarrure ouverte. Concernant les lésions intraparenchymateuses, les lésions focales (contusions, tumeurs, hématomes) bien limitées, unilatérales, sont de bonnes indications chirurgicales, surtout lorsque les mesures réanimatoires simples sont dépassées. L'évacuation du foyer de contusion permet à la fois une optimisation de la PIC et une évolution fonctionnelle favorable. En revanche, les contusions diffuses, bilatérales, doivent faire renoncer à la chirurgie, à la fois du fait de sa faible efficacité sur le contrôle de la PIC et parce que le pronostic fonctionnel de tels patients est désastreux. Conclusions Les causes d’hypertension intracrâniennes sont très diverses : du traumatisme crânien à la tumeur, ou à l’hémorragie sous-arachnoïdienne. L’HTIC engendre des lésions cérébrales neuronales irréversibles. L’enjeu réside dans la pose de l’indication d’un monitorage et le choix d’une technique de monitorage. Secondairement, il s’agira d’établir une prise en charge médico-chirurgicale par palier, illustrée par les figures 4 et 5. Les décisions seront prises rapidement et de manière pluridisciplinaire entre le neurochirurgien, le neuro-réanimateur, l’anesthésiste et le neuroradiologue. Références
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- 14. 14 Figure 4 et5 : Stratégie de prise en charge de l’HTIC
- 15. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15
- 16. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Préconditionnement en chirurgie majeure non cardiaque Auteurs : Pascal Chiari1 , Matthias Jacquet-Lagrèze1 , Jean-Luc Fellahi1 1 Service d’Anesthésie-Réanimation – Hôpital louis Pradel – Hospices Civils de Lyon – 28, avenue du Doyen Lépine, 69677 Bron, France Auteur correspondant : Dr Pascal Chiari Email : pascal.chiari@chu-lyon.fr Conflits d’intérêts : aucun Points Essentiels • Le préconditionnement consiste à envoyer un signal protecteur à un organe tel que le myocarde afin d’augmenter sa tolérance aux lésions d’ischémie-reperfusion. • Compte tenu de la permanence du risque d’ischémie myocardique au cours de la chirurgie majeure non cardiaque, le préconditionnement est particulièrement adapté à cette situation clinique. • Le préconditionnement à distance et le préconditionnement induit par les agents anesthésiques halogénés sont les deux processus les plus utilisés en conditions opératoires. • Ce concept expérimental a donné lieu à une très abondante production scientifique, sans que les preuves irréfutables de son efficacité n’aient encore été apportées en conditions cliniques. • Du fait de multiples facteurs interférant avec le préconditionnement, le clinicien doit envisager une prise en charge globale, et certainement multimodale, de la cardioprotection périopératoire.
- 17. 2 Introduction La notion decardioprotection induite par le préconditionnement ischémique, née il y a un peu plus de 30 ans, a d’emblée soulevé un enthousiasme important dans la communauté des professionnels de l’anesthésie [1]. Cette nouvelle approche de la cardioprotection allait-elle enfin permettre une avancée majeure dans la lutte contre le risque cardiovasculaire au cours de la chirurgie majeure non cardiaque ? Force est de constater que, bien des années après cette première publication princeps, la permanence du risque cardiovasculaire au cours de la chirurgie non cardiaque demeure un problème de santé publique [2,3]. Certains s’interrogent alors sur la transférabilité du concept, très étudié expérimentalement, vers la clinique [4]. Il faut rappeler ici que la plupart des travaux cliniques portant sur le préconditionnement ont été initialement menés en chirurgie cardiaque, du fait des conditions quasi expérimentales d’ischémie-reperfusion qu’engendre ce type d’intervention. Le préconditionnement en chirurgie non cardiaque a été étudié plus tardivement. Une mise au point autour de cette thématique paraît donc utile. Après une rapide présentation du sujet et de ses mécanismes, nous aborderons ici les aspects cliniques et les questions que soulèvent ces travaux. 1) Le préconditionnement C’est donc en 1986 que Murry et al., après plusieurs travaux préliminaires, décrivent pour la première fois le phénomène du préconditionnement ischémique [1]. Sur un modèle expérimental in vivo, l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion coronaire non létales (4 cycles répétés de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion) préalablement à une ischémie soutenue de 40 min a augmenté très significativement la tolérance du myocarde à l’ischémie reperfusion. La taille de la nécrose myocardique, mesurée au 4ème jour post- infarctus, passait ainsi de 29 % de la zone à risque à seulement 7 %, soit une réduction de 75 % des dégâts tissulaires ! Ces auteurs venaient tout simplement de mettre le doigt sur la
- 18. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 technique de cardioprotection la plus puissante connue à ce jour vis-à-vis d’un stress ischémique. Qui plus est, il faut souligner le caractère assez provocateur de ce concept : une ischémie préalable protège de l’ischémie ! On sait depuis que les patients souffrant d’angine de poitrine dans les heures précédant un infarctus du myocarde ont effectivement une réduction de la taille de la nécrose myocardique, et un meilleur taux de survie, que ceux ayant un infarctus du myocarde inaugural [5,6]. Un engouement sans pareil a saisi les laboratoires du monde entier, aboutissant à une énorme production scientifique. Ces travaux ayant pour objectif de caractériser le phénomène du préconditionnement, d’en comprendre les mécanismes afin si possible de le mimer pharmacologiquement et de l’amplifier. Ce processus a d’ores et déjà été retrouvé dans toutes les espèces animales, ainsi que chez l’homme. À ce propos, l’équipe de Jean-Luc Hanouz, en analysant des fragments d’oreillettes droites au cours de la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle, a montré à plusieurs reprises que le myocarde humain répond parfaitement au préconditionnement [7,8]. De plus, outre le myocarde, de nombreux organes tels que le rein, le cerveau, le poumon, le muscle squelettique, le tissu digestif sont préconditionnables. Il s’agit donc d’un phénomène ubiquitaire, qui touche toutes les espèces et s’étend à tous les tissus. Pour autant, le préconditionnement n’est pas un phénomène « magique » qui répond à toutes les situations critiques. Il augmente le temps de survenue de la nécrose, en décalant vers la droite la courbe d’apparition d’une lésion en fonction du temps, mais il n’empêche pas la survenue de la nécrose. La reperfusion précoce reste donc toujours le moyen électif de limiter les dégâts tissulaires. De même, plusieurs éléments modulent ce processus. Le préconditionnement s’estompe par exemple avec l’âge avancé (il est donc probablement inefficace chez le grand vieillard) et en cas d’hyperglycémie, toutes conditions fréquemment rencontrées en cours des interventions chirurgicales.
- 19. 4 Les différents modesde conditionnement Outre le préconditionnement classique, découvert par Murry et al., 3 autres modes de conditionnement du myocarde ont été décrits depuis lors (Fig. 1). Au début des années 90, l’équipe de Kloner observe qu’une ischémie myocardique régionale induit un effet protecteur sur une partie adjacente du myocarde [9]. On sait désormais que ce processus, connu sous le terme de préconditionnement à distance (Remote Ischemic Preconditioning), se propage d’un organe à un autre [10]. Une ischémie brève d’un rein ou du tube digestif par exemple peut induire une protection du myocarde ou du cerveau. Le signal protecteur est transféré de la zone ischémique vers le myocarde par voie neuronale et/ou humorale, sans que les médiateurs n’aient été encore clairement identifiés. Le délai séparant le signal ischémique inducteur de la protection de l’ischémie délétère est un paramètre fondamental. Il a ainsi permis d’établir 2 fenêtres de protection : le préconditionnement précoce (ou classique, initialement décrit par Murry et al.) durant 1 à 2 heures, et le préconditionnement tardif (Second Window of Preconditioning) qui réapparaît vers la 24ème heure et persiste jusque vers la 72ème heure [11]. Cette réapparition tardive du préconditionnement fait suite à des néo-synthèses protéiques, telles que les NO synthases et la COX2, par exemple. Ce préconditionnement tardif peut avoir une pertinence clinique toute particulière en chirurgie non cardiaque, sachant que l’ischémie myocardique peut survenir de façon retardée [12]. Enfin, au début des années 2000, l’équipe de Vinten-Johansen décrit le phénomène du postconditionnement ischémique [13]. Ces auteurs ont alors montré que l’application de brèves séquences d’ischémie-reperfusion dès les premiers instants de la reperfusion, c’est-à- dire juste après l’ischémie délétère et non pas juste avant comme dans le préconditionnement,
- 20. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 induisait une protection du même ordre que le préconditionnement. Les lésions tissulaires peuvent donc être limitées par la simple modification des conditions de reperfusion. Du préconditionnement ischémique au préconditionnement pharmacologique L’induction du signal préconditionnant, classiquement déclenché par une ischémie brève, sublétale et répétée, peut aussi être mise en jeu par plusieurs substances pharmacologiques (agents cardioprotecteurs) qui vont mimer le processus ischémique et aboutir à une protection du même ordre. Parmi les agents les plus étudiés dans le domaine de l’anesthésie, les anesthésiques volatils halogénés ont tous montré (des plus anciens l’enflurane et l’éthrane, aux plus récents le sévoflurane et le desflurane, en passant par le plus étudié expérimentalement, l’isoflurane) des effets pré- et postconditionnants [14]. Les morphiniques, les dérivés nitrés, le lévosimendan, la lidocaïne, le sildénafil, l’insuline font par exemple aussi partie de ces agents cardioprotecteurs. Mécanismes physiopathologiques Une littérature extrêmement abondante a abordé l’aspect mécanistique du préconditionnement. Ces travaux ont pour objet de comprendre ce processus, d’en décrypter les mécanismes notamment à l’échelle cellulaire, afin d’identifier les substances pharmacologiques pouvant mimer et amplifier le signal cardioprotecteur. De très nombreux travaux, portant sur des espèces animales variées, sur des modèles in vivo et in vitro, ont donc tenté de décrire les différentes voies de signalisation. Les mécanismes d’action du préconditionnement sont complexes, incomplètement élucidés et mettent en jeu plusieurs voies de signalisation qui interagissent. Il est classiquement admis que des inducteurs (« triggers ») entraînent des modifications intracellulaires (« médiateurs ») avant d’aboutir à des cibles (« effecteurs ») déclenchant le préconditionnement.
- 21. 6 Triggers Lorsque le signalpréconditionnant parvient au tissu myocardique, l’information passe notamment, à l’échelle cellulaire, par une activation de récepteurs de la surface membranaire tels que les récepteurs couplés aux protéines G inhibitrices (récepteurs A1 de l’adénosine, delta opioïdes, B2 de la bradykinine) [15]. Les études basées sur l’utilisation de substances en émulsion lipidique ont aussi montré l’implication des radeaux lipidiques, microdomaines de la membrane plasmique, qui sont des zones de signalisation préférentielle [16,17]. De nombreux canaux membranaires sont aussi impliqués dans la transmission du signal. Parmi ceux-ci, les canaux potassiques ATP-dépendants (K-ATP) ont été très étudiés [18]. L’existence et le fonctionnement de ces canaux à l’échelle du sarcolemme sont bien identifiés. Leur ouverture provoque une sortie de potassium vers le milieu extracellulaire, induit une diminution du potentiel d’action, une hyperpolarisation cellulaire, une baisse du contenu intracellulaire en calcium et préserve ainsi le stock en ATP. À, ce propos, il convient de souligner que l’effet hypoglycémiant des sulfamides, tels que le glibenclamide, est lié à une augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas via une inhibition de l’ouverture des canaux K-ATP. L’utilisation au laboratoire des sulfamides a d’ailleurs bien montré qu’ils étaient capables d’inhiber le préconditionnement ischémique et pharmacologique [19]. L’existence de ces canaux K-ATP sur la mitochondrie, bien que très souvent rapportée, ainsi que leur mode d’action, ont fait l’objet de controverses et n’ont toujours pas été confirmés [20-25]. Médiateurs La transmission du signal vers le milieu intracellulaire passe par l’activation de plusieurs cascades de protéines kinases. Parmi ces voies extrêmement complexes et qui interagissent entre-elles, 2 ont particulièrement été étudiées [26]. La voie RISK (Reperfusion Injury Salvage Kinase) met en jeu la phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) qui phosphoryle Akt et
- 22. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 parallèlement active la voie ERK ½. Ces voies mettent notamment en jeu les NO synthases, la GSK-3-béta et inactivent des protéines pro-apoptotiques telles que BIM, BAX et BAD. L’autre voie de cardioprotection préférentiellement décrite est la voie SAFE (Survivor Activating Factor Enhancement) qui implique l’activation du TNF-α et aboutit à une activation de la voie JAK/STAT. Effecteurs La dernière étape de la transduction du signal n’est pas encore précisément identifiée mais se situe probablement à l’échelle mitochondriale. Sous l’effet d’une ischémie-reperfusion, la mitochondrie est en effet le siège d’un processus pathologique majeur décrit sous le terme de transition de perméabilité mitochondriale [27]. La membrane interne mitochondriale perd alors ses propriétés d’imperméabilité, faisant communiquer la matrice mitochondriale et le cytosol, induisant un effondrement du potentiel de la membrane interne, un arrêt de la synthèse d’ATP, un gonflement mitochondrial et une fuite dans le cytosol d’agents pro- apoptotiques, tels que le cytochrome C. Cette perméabilisation de la membrane interne mitochondriale correspond à l’agencement et l’ouverture d’un pore, méga-canal multi- protéique non sélectif. Parmi les protéines identifiées comme constituant ce pore, la cyclophiline D a fait l’objet de plusieurs travaux tant expérimentaux que cliniques [28,29]. La cyclosporine A, molécule immunosuppressive bien connue, ralentit l’ouverture du pore de transition mitochondrial en se fixant sur la cyclophiline D et pourrait ainsi avoir des effets cardioprotecteurs [30-32]. La chaîne respiratoire, et notamment le complexe I, lieu préférentiel de production des radicaux libres de l’oxygène (Radical Oxygen Species) lors de la reperfusion, est aussi certainement impliquée dans ce processus de transition de perméabilité [33,34]. Enfin, il faut souligner l’interaction probable entre la mitochondrie et le réticulum sarcoplasmique, lieu de stockage du calcium intracellulaire, notamment en raison de l’existence de zones de contact entre ces 2 organites, les MAM (Mitochondria-Associated
- 23. 8 Membranes) [35-37]. Lasignalisation du préconditionnement pourrait ainsi induire une cardioprotection en retardant l’ouverture de ce pore de transition de perméabilité mitochondriale et en augmentant par conséquent la tolérance cellulaire au stress ischémique. 2) Modalités pratiques de mise en œuvre du préconditionnement Sur le plan clinique, 2 techniques de préconditionnement ont plus particulièrement été étudiées au cours de la phase opératoire, le préconditionnement à distance et le préconditionnement induit par les halogénés. Nous nous limiterons donc dans le reste de l’exposé à la description de ces 2 processus. La technique de préconditionnement à distance la plus couramment employée consiste à induire une ischémie régionale brève, le plus fréquemment au niveau du membre supérieur ou inférieur. Un brassard, positionné à la racine du bras ou de la cuisse du patient, est gonflé au- delà de la pression systémique afin d’induire une ischémie du membre en aval. Dans les études publiées, ce brassard est classiquement gonflé à 200 mmHg pendant 5 min, puis relâché 5 min. Ce cycle ischémie/reperfusion étant répété 3 ou 4 fois. Concernant le préconditionnement pharmacologique périopératoire, la technique la plus employée est l’administration d’agents anesthésiques halogénés, en lieu et place du propofol. La problématique étant de chercher à savoir si une anesthésie conduite sous halogénés est susceptible d’apporter une cardioprotection efficace et/ou une amélioration clinique significative par rapport à une anesthésie conduite sous propofol. 3) Données cliniques actuelles Le préconditionnement à distance a fait l’objet d’une littérature déjà importante, surtout dans le domaine de la chirurgie cardiaque, du syndrome coronarien aigu et de l’angioplastie
- 24. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 coronaire, mais aussi dans le domaine de la chirurgie non cardiaque [10,38,39]. En 2007, Ali et al. démontrent que 2 clampages intermittents de l’artère iliaque commune, d’une durée de 10 min, espacés d’une période de reperfusion de 10 min, étaient capables de réduire de 27 % l’incidence des lésions myocardiques et de 23 % l’atteinte de la fonction rénale chez des patients opérés d’une cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [40]. D’autres organes que le cœur pourraient aussi bénéficier de cette protection tissulaire. Li et al. observent que le préconditionnement à distance apporte une amélioration du rapport PaO2/FiO2, une baisse des taux d’interleukine-6 et de TNF-α au cours de la chirurgie pulmonaire et une baisse des biomarqueurs de lésions intestinales au cours de la chirurgie pour anévrysme de l’aorte abdominale [41,42]. De même, la fonction rénale serait préservée au cours de la chirurgie de transplantation rénale [43]. Enfin, au cours de la chirurgie carotidienne et de la chirurgie de résection de tumeurs cérébrales, l’application d’un préconditionnement à distance pourrait réduire les lésions ischémiques cérébrales, mesurées par IRM [44,45]. Cependant, d’autres publications sont venues contredire ces résultats encourageants. Ainsi, dans une étude portant sur 201 patients opérés de chirurgie vasculaire, Garcia et al. ne trouvent pas de bénéfice en terme de taux sériques postopératoires de troponine suite à l’application de 3 cycles de 5 min d’ischémie – 5 min de reperfusion d’un brassard positionné au membre supérieur [46]. Deux autres études effectuées en chirurgie orthopédique et en chirurgie abdominale, portant sur le même critère de taux sériques postopératoires de troponine, retrouvent des résultats identiques [47,48]. En chirurgie de l’aorte abdominale, Murphy et al. ne retrouvent pas non plus d’amélioration de la fonction rénale postopératoire [49]. Enfin, dans une étude effectuée en chirurgie vasculaire et portant sur 436 patients, le préconditionnement à distance n’a pas montré d’efficacité sur un critère composite de morbi-mortalité [50]. L’analyse de la littérature laisse donc le clinicien dans l’expectative quant à l’efficacité du préconditionnement à distance, certes simple à réaliser, sans danger et n’entraînant pas de
- 25. 10 surcoût, mais dontl’efficacité est loin d’être clairement établie. Si l’on sort du strict domaine de la chirurgie majeure non cardiaque, on doit aussi garder à l’esprit les 2 grosses études effectuées en chirurgie cardiaque, RIPHeart et ERICCA, des essais prospectifs, randomisés, multicentriques, portant respectivement sur 1385 et 1612 patients, qui n’ont pas non plus montré d’efficacité du préconditionnement à distance en termes de morbi-mortalité [51,52]. Concernant le préconditionnement pharmacologique induit par les agents anesthésiques halogénés, clairement établi sur le plan expérimental, là aussi une importante littérature a cherché à établir l’intérêt d’une anesthésie conduite sous halogénés versus une anesthésie sous propofol. Concernant l’effet cardioprotecteur des halogénés, la méta-analyse conduite par Landoni n’a pu conclure au bénéfice d’une technique anesthésique, notamment en raison du manque d’évènements cardiovasculaires reportés [53] ! Zangrillo et al., comparant une anesthésie conduite sous sévoflurane versus propofol chez 88 patients opérés de chirurgie thoracique ou vasculaire, n’ont pas retrouvé de bénéfice en termes de taux sériques postopératoires de troponine I [54]. Enfin, plus récemment, Lurati Buse et al. ont mené une étude multicentrique chez 385 patients opérés de chirurgie majeure, générale, orthopédique ou vasculaire [55]. Dans cette étude, sur un critère composite d’ischémie myocardique, le sévoflurane n’a pas démontré de supériorité par rapport au propofol. Concernant l’effet protecteur tissulaire des halogénés vis-à-vis d’autres organes que le cœur, les avis sont partagés. En chirurgie hépatique, Beck-Schimmer et al. ont conduit 2 études montrant un effet préconditionnant et postconditionnant du sévoflurane, avec une réduction des taux sériques de transaminases et des complications postopératoires [56,57]. Par contre, ces mêmes auteurs n’ont pas retrouvé de bénéfice du sévoflurane lors d’une étude multicentrique dans le cadre de la transplantation hépatique [58]. Pour ce qui est de la chirurgie pulmonaire, les avis sont ici aussi partagés. De Conno et Schilling notent une réduction des marqueurs de l’inflammation lors d’anesthésies conduites sous sévoflurane et desflurane, par rapport à des anesthésies sous
- 26. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 propofol [59,60]. Mais Beck-Schimmer et al., dans un travail multicentrique plus récent portant sur 460 patients opérés sous ventilation sélective, n’observent aucune baisse de morbi- mortalité en comparant le desflurane au propofol [61]. Ce qui est corroboré par la méta- analyse publiée la même année par Uhlig et al. [62]. Il se dégage de ce rapide tour d’horizon de la littérature une idée assez directrice. En condition clinique, le préconditionnement, qu’il soit effectué à distance ou induit par un agent anesthésique halogéné, ne semble pas apporter de bénéfice flagrant au patient opéré d’une chirurgie majeure non cardiaque. Le clinicien se retrouve ainsi confronté à un dilemme. Tout comme dans le domaine de la chirurgie cardiaque, la chirurgie non cardiaque, bien que pourvoyeuse de complications périopératoires sévères, notamment sur le plan cardiovasculaire, ne semble pas répondre favorablement aux effets protecteurs du préconditionnement. Il y a donc un fossé entre les données expérimentales, quasi toutes clairement en faveur de ce type de protection d’organes, et les données cliniques périopératoires, qui sont nettement moins élogieuses. 4) Perspectives cliniques Il faut à ce stade bien avoir à l’esprit que, si le tissu myocardique humain répond parfaitement à la cardioprotection induite par le préconditionnement, les conditions opératoires sont radicalement différentes des conditions de laboratoire. L’hétérogénéité de la population chirurgicale, que ce soit en termes d’âge, de sexe, de traitements médicamenteux associés, de comorbidité, n’a que peu de rapport avec le laboratoire expérimental, qui étudie des lignées homogènes, dépourvues de pathologies adjacentes, et soumises à un stress ischémique stéréotypé.
- 27. 12 La littérature peuttoutefois apporter elle aussi un élément de réponse. Celle-ci nous apprend notamment qu’il existe une synergie entre les différents modes de préconditionnement. Par exemple, le préconditionnement à distance semble d’autant plus efficace qu’il est associé à une anesthésie par isoflurane, alors qu’il n’apporte pas de bénéfice réel chez les patients opérés sous propofol [63]. De même, dans une étude expérimentale, nous avions montré que 2 modes de postconditionnement infra-efficaces, un postconditionnement par de l’isoflurane à 0.5 MAC et un postconditionnement ischémique se révélaient particulièrement protecteurs lorsque ces 2 traitements étaient cumulés [64]. Il semble donc y avoir une sommation des effets protecteurs. Qui plus est, de nombreux éléments fréquemment rencontrés au cours de la phase opératoire peuvent interférer avec le préconditionnement. L’hyperglycémie périopératoire, pourvoyeuse de nombreuses complications, réduit très significativement l’efficacité du préconditionnement induit par un halogéné [65,66]. En cas d’hyperglycémie, seule la sommation de 2 modes de postconditionnement par le sévoflurane et par la ciclosporine est capable de protéger efficacement le myocarde contre une ischémie [67]. Dans le même ordre d’idée, l’abolition du préconditionnement ischémique par une hyperglycémie peut être restaurée en présence d’un traitement par Simvastatine® [68]. Cet effet pléiotrope des statines, qui semble médié par un effet sur la synthèse de la protéine cardioprotectrice Rho, expose d’ailleurs un effet rebond [69]. L’absence de réintroduction précoce d’un traitement par statines chez les patients traités chroniquement par ces molécules multipliait par 2,9 le risque de survenue un d’infarctus du myocarde périopératoire au cours de la chirurgie de cure d’anévrysme de l’aorte abdominale [70]. Les sulfamides hypoglycémiants, dont nous avons déjà évoqué l’effet inhibiteur de l’ouverture des canaux K-ATP, semblent aussi abolir le préconditionnement à distance [71]. Parallèlement, l’insulinothérapie semble réduire les évènements cardiovasculaires au cours de la chirurgie vasculaire [72]. De toute évidence, la prise en compte et le traitement des
- 28. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 dysglycémies peropératoires, tout comme la gestion périopératoire optimale des traitements concomitants, sont des éléments que le clinicien doit aussi appréhender dans cette stratégie de cardioprotection périopératoire. Dans un autre registre, l’hyperoxygénation périopératoire, qui affecte la survie à long terme des opérés de chirurgie abdominale, a certainement un impact sur ces notions de conditionnement, de par le stress radicalaire induit par cet excès d’oxygène [73]. D’ailleurs, la même équipe a retrouvé un surrisque de complications cardiovasculaires dans cette cohorte de l’étude « PROXI » [74]. Ces travaux sont à rapprocher des résultats de l’étude « AVOID », qui démontre une aggravation des lésions myocardiques chez les patients suroxygénés au décours d’un infarctus du myocarde [75]. Là encore, il est hautement probable qu’une oxygénation mal contrôlée peut interférer avec ces processus de conditionnement périopératoire. Conclusion Trente ans après la découverte du préconditionnement myocardique, une littérature extrêmement abondante a complexifié l’analyse de ce processus. Sur un plan expérimental, les travaux sont assez univoques quant à la réalité du phénomène et sa reproductibilité. Ils tentent toujours de décrypter les mécanismes forts complexes afin de proposer des solutions pharmacologiques à nos patients. Sur le plan clinique, la translation du processus est à ce jour beaucoup plus incertaine. Certes, les conditions opératoires sont très différentes du contexte du laboratoire de recherche. Mais la non prise en compte par le clinicien des multiples facteurs interférant avec le préconditionnement est aussi probablement en cause dans ces études désespérément négatives [76]. Plus que jamais, c’est par une prise en charge globale et certainement multimodale que le clinicien parviendra à induire une cardioprotection, et même
- 29. 14 une protection d’organeau sens large. Dans cette perspective, le préconditionnement a possiblement sa place. Les futures études cliniques à conduire en chirurgie majeure non cardiaque devront certainement intégrer cette approche multimodale de la protection d’organe.
- 30. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15 Figure 1 : les différents modes de conditionnement ↑ Ischémie Préconditionnement Ischémique Reperfusion Préconditionnement Pharmacologique Traitement Préconditionnant Postconditionnement Ischémique Postconditionnement Pharmacologique Ischémies – Reperfusions brèves ↑ ↑ Ischémies – Reperfusions brèves Traitement Postconditionnant ↑ Préconditionnement Ischémique Tardif 24 - 72 h Voies humorale / neuronale Préconditionnement à distance
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- 42. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Pneumopathie chez le patient cérébrolésé Auteurs Nicolas MARJANOVIC (1,2) ; Claire DAHYOT-FIZELIER (3,4) ; Olivier MIMOZ (1,4) (1) Service d’accueil des urgences, SAMU 86 et Centre 15 Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (2) ALIVE : Acute Lung Injury and VEntilatory support – Inserm CIC1402 Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (3) Département d’anesthésie et réanimation Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers (4) Inserm UMR 1070 – Pharmacologie des anti-infectieux Université de Poitiers, Pôle Biologie Santé, 86000 Poitiers Auteur correspondant : Pr. Olivier MIMOZ Email : olivier.mimoz@chu-poitiers.fr Conflits d’intérêts : Aucun en lien avec la présentation Objectifs pédagogiques 1. Connaître les particularités microbiologiques des pneumopathies chez le patient neurolésé 2. Discuter les conséquences des pneumopathies sur le devenir du patient neurolésé 3. Discuter les principes du traitement antibiotique probabiliste et curatif
- 43. 2 Points Essentiels • Lerisque de pneumonies acquises sous ventilation mécanique chez le patient cérébrolésé est 12 fois supérieur à celui du patient sans lésion cérébrale. • Les principaux facteurs de risque sont le grand âge, l’inhalation, l’utilisation de barbituriques, le portage nasal à Staphylococcus aureus, une colonisation trachéale précoce et la présence d’une sonde nasogastrique. • Elles surviennent précocement, le plus souvent durant la première semaine, et augmentent la durée de la ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation. Aucun impact sur la mortalité n’a pu être démontré. • La bactérie la plus fréquemment responsable est Staphylococcus aureus sensible à la méticilline, suivi d’autres bactéries communautaires. • En cas de suspicion de pneumonie chez le patient cérébrolésé, l’antibiothérapie doit couvrir les bactéries les plus fréquemment en cause et prendre en compte les risques de résistance.
- 44. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 Introduction Les infections associées aux soins sont l’une des principales complications des patients admis dans les services de réanimation. Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont la première cause d’infection associées aux soins dans les services de réanimation, et la moitié de la prescription d’antibiotiques est due aux PAVM [1,2]. Il s’agit d’un problème de santé publique associé à une lourde morbi-mortalité. L’agression cérébrale aiguë est un facteur de risque reconnu et indépendant d’infection respiratoire dans les services de réanimation. L’incidence des PAVM est près de 12 fois plus élevé chez les patients victimes d’une agression cérébrale, tel que le traumatisme crânien grave, que chez les patients indemnes de lésions neurologiques [3]. Les pneumonies chez les patients cérébrolésés surviennent précocement [4], et en fonction des études, leur fréquence varie de 22 à 61 %. Dans une étude observationnelle évaluant 209 patients hospitalisés en réanimation suite à un traumatisme crânien sévère, Zygun et al. ont rapporté que 89 % des patients avaient présenté une dysfonction d’organe non neurologique, et qu’une atteinte respiratoire était diagnostiquée chez 23 % des patients [5]. Dans une autre étude, les mêmes auteurs ont rapporté que 45 % des patients neuro-traumatisés développaient une PAVM au cours de leur hospitalisation en réanimation [4]. Toujours chez les traumatisés crâniens, l’analyse post-hoc de deux études ayant inclus un total de 295 patients mettait en évidence que 59 % des patients victimes d’un traumatisme crânien grave avaient présenté une PAVM au cours de leur hospitalisation [6–8]. Par ailleurs, une des particularités des PAVM chez ces patients est la précocité de leur survenue. En effet, plus de 50 % des épisodes sont diagnostiqués dans les 4 premiers jours chez les traumatisés crâniens [4,9,10]. La pneumonie est également l’une des complications non neurologiques les plus fréquentes au cours des hémorragies sous-arachnoïdiennes, puisque 22 % des patients présenteraient un épisode infectieux respiratoire au cours de leur
- 45. 4 séjour hospitalier [11].Enfin, les épisodes de pneumonie dans la prise en charge précoce des patients victimes d’accident vasculaire cérébral seraient également très fréquents [12,13]. La susceptibilité des cérébrolésés aux infections respiratoires est une conséquence de l’agression cérébrale qui est responsable d’une immunosuppression [14–16]. Les mécanismes responsables de cette immunosuppression sont complexes et essentiellement décrits au décours d’un accident vasculaire cérébral. Ils feraient intervenir l’axe hypothalamo- hypophysaire et le système nerveux sympathique [14,15,17], et aboutirait à une modulation du système immunitaire inné. L’immunosuppression se développe à la phase initiale suivant l’agression cérébrale et agit comme un mécanisme protecteur cérébral, mais favorise aussi la survenue d’infections précoces. Facteurs de risques de pneumonie chez le patient cérébrolésé L’agression cérébrale est un facteur de risque indépendant de développer une infection respiratoire précoce [3,18]. Les raisons sont multiples et associent des facteurs de risques secondaires à la lésion cérébrale et des facteurs de risques individuels. Tout d’abord, l’altération du niveau de conscience favorisent la survenue d’inhalations et de micro- inhalations du contenu oro-pharyngé [19,20]. L’accumulation de sécrétions purulentes dans les voies respiratoires associée à l’immunodépression à la phase initiale et à la présence de corps étrangers favorise le développement d’une pneumonie. L’âge, le portage nasal de S. aureus à l’admission [19] et une colonisation trachéale dans les 24 h suivant l’admission [21] sont également associés à la survenue d’une infection respiratoire, tout comme une hémiplégie séquellaire, la mise en place d’une sonde naso-gastrique [22], l’utilisation de barbituriques en cours de la prise en charge [10,19] et la ventilation mécanique invasive. L’alcoolisation aurait un rôle protecteur, mais les données supportant cet effet sont limitées [20]. Chez les patients admis pour un accident vasculaire cérébral ischémique, le score
- 46. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 NIHSS à l’inclusion, les antécédents de pathologie pulmonaire chronique, la conversion hémorragique et la durée de ventilation mécanique sont des facteurs de risque indépendants d’infection pulmonaire [23]. Conséquences des pneumonies sur le devenir des patients cérébrolésés Les principales conséquences des pneumonies chez les patients cérébrolésés sont l’allongement de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation. Zygun et al. ont analysé le pronostic associé à la survenue d’une PAVM chez 134 patients traumatisés crâniens. La survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique de 8 à 15 jours, et de la durée de séjour en réanimation de 9 à 17 jours [4]. Bronchard et al. ont rapporté que la survenue d’une pneumonie précoce était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation, ainsi qu’à une moindre récupération neurologique à la sortie de la réanimation, mais sans impact significatif sur le taux de mortalité [19]. Dans 2 études ayant inclus des patients hospitalisés suite à une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de 5 à 6 jours de la durée de ventilation mécanique et de 6 jours de la durée de séjour en réanimation. Aucune n’a mis en évidence une différence sur la mortalité [24,25]. Dans une cohorte de 481 patients hospitalisés pour accident vasculaire cérébral ischémique, la survenue d’une PAVM était associée à une augmentation de la durée de ventilation mécanique de près de 7 jours, et du séjour en réanimation de 6 jours [23]. Comme pour les études précédemment citées, les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence sur la mortalité. Particularités microbiologiques des pneumonies chez le patient cérébrolésé
- 47. 6 Dans la majoritédes études, le micro-organisme le plus fréquemment mis en évidence au cours des pneumonies du patient cérébrolésé est Staphylococcus aureus, sensible à la méticilline (SAMS) [4,9,10,19,24]. Chez les patients traumatisés crâniens graves, Zygun et coll. ont rapporté que 30 % des PAVM étaient liés au SAMS, suivi de H. influenzae pour 28 %. Dans l’étude Corti-TC, le SAMS était retrouvé au cours de 47 % des pneumonies diagnostiquées dans le groupe contrôle, suivi de H. influenzae pour 31 % [8]. Dans une population de 193 patients victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sévère, le SAMS était impliqué dans 35 à 54 % des PAVM et H. influenzae pour 28 %. D’autres bactéries sont également fréquemment identifiées, telles que S. pneumoniae et les entérobactéries. Les germes hospitaliers sont plus rares. Le S. aureus résistant à la méticilline (SAMR) est mis en évidence pour 4 à 40 % des patients selon les études, principalement nord-américaines [8,10,23] et P. aeruginosa a été mis en évidence dans 4 à 20 % des PAVM diagnostiquées chez des patients cérébrolésés [8,10]. Principes de l’antibiothérapie chez les patients cérébrolésés Antibiothérapie prophylactique Plusieurs travaux ont été consacrés à l’antibiothérapie prophylactique dans la prévention de la PAVM du patient cérébrolésé. Dans une première étude randomisée contrôlée, Sirvent et al. ont évalué l’impact d’une antibioprophylaxie sur 100 patients avec troubles de conscience (score de Glasglow ≤ 12), dont 86 % étaient dus à un traumatisme crânien grave. L’administration précoce d’une céphalosporine de 2ème génération (céfuroxime, 1500 mg) en une prise permettait une diminution de 50 % du risque de PAVM [26]. Cette antibioprophylaxie n’a pas permis de réduire la durée de séjour en réanimation et n’a eu aucun impact sur la mortalité. Dans un essai randomisé ayant inclus 38 patients cérébrolésés, Acquarolo et al. ont rapporté que l’administration d’une antibioprophylaxie par ampicilline-
- 48. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 sulbactam pendant 3 jours permettait une diminution de 64 % du risque de PAVM [27], sans impact sur les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation, ni sur la mortalité en réanimation. En revanche, Valles et al. ont rapporté une diminution de la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation dans une cohorte prospective de patient cérébrolésés bénéficiant d’une antiprophylaxie par ceftriaxone, comparée à une cohorte historique [7]. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de différence de mortalité. Enfin, dans l’analyse post-hoc des études SPIRIT-ICU [28] et Corti-TC [8], l’antibioprophylaxie a permis une diminution du risque de survenue d’une PAVM précoce de 68 % [6], sans diminution ni de la durée de ventilation mécanique ou du séjour en réanimation, ni de la mortalité. Ainsi, bien qu’une méta-analyse récente ait suggéré que l’antibioprophylaxie pouvait diminuer la mortalité des patients de réanimation, aucune étude n’a pu le mettre en évidence chez les patients cérébrolésés [29]. Ainsi, le risque de résistance consécutif à une utilisation inadaptée des antibiotiques, l’absence d’effet significatif sur la durée de ventilation ou de séjour et sur la mortalité et le manque d’étude font de la généralisation de l’antibioprophylaxie un sujet controversé et débattu, malgré les dernières recommandations formalisées d’experts préconisant son utilisation en association avec la décontamination digestive sélective [30]. Une étude randomisée contre placebo, en cours, devrait apporter des réponses dans les mois à venir (PROPHY-VAP – NCT02265406) [31]. Antibiothérapie curative La plupart des pneumonies des patients cérébrolésés sont précoces, survenant lors de la première semaine [4] et impliquent essentiellement des germes communautaires y compris au-delà de J5, justifiant que les PAVM survenant jusqu’à J7 sont considérées comme précoces chez les cérébrolésés [10]. En l’absence de facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (antibiothérapie ou hospitalisation de plus de 2 jours dans les 90 jours précédant la prise en charge, prévalence locale élevée (supérieur à 25 %) de bactéries résistantes, insuffisance
- 49. 8 respiratoire chronique…) [32,33],une antibiothérapie à spectre étroit couvrant les germes communautaires (incluant SAMS et H. influenzae) peut être privilégiée pour le traitement des PAVM précoces chez cette population de patients [34]. Cette stratégie permet de préserver les antibiotiques à large spectre, et ainsi de diminuer le risque de développement de résistances. Chez les patients en choc septique, le choix doit se porter sur une antibiothérapie à large- spectre ciblant P. aeruginosa et les germes producteurs de bêta-lactamase. En cas de pneumonie tardive, au-delà de la première semaine, l’antibiothérapie est guidée par les recommandations internationales pour la prise en charge des pneumonies acquises sous ventilation mécanique [34,35]. Conclusions Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique sont fréquentes chez les patients cérébrolésés, surviennent précocement et induisent une augmentation de la durée de ventilation mécanique et de la durée de séjour en réanimation. Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés, tel que l’âge avancé, l’inhalation et le portage nasal à S. aureus. L’écologie est le plus souvent communautaire et le SAMS et l’Haemophilus sont responsables de la majorité des infections. L’antibioprophylaxie semble avoir un effet protecteur sur l’incidence des pneumonies, mais pas sur la durée de ventilation mécanique ou de séjour en réanimation, ni sur la mortalité. L’antibiothérapie curative doit prendre en compte d’une part l’écologie spécifique au patient cérébrolésé et d’autre part, le risque d’infection à bactéries résistantes.
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- 51. 10 and fludrocortisone forprevention of hospital-acquired pneumonia in patients with severe traumatic brain injury (Corti-TC): a double-blind, multicentre phase 3, randomised placebo-controlled trial. Lancet Respir Med 2014;2:706–16. doi:10.1016/S2213-2600(14)70144-4. [9] Esnault P, Nguyen C, Bordes J, D’Aranda E, Montcriol A, Contargyris C, et al. Early- Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Patients with Severe Traumatic Brain Injury: Incidence, Risk Factors, and Consequences in Cerebral Oxygenation and Outcome. Neurocrit Care 2017;27:187–98. doi:10.1007/s12028-017-0397-4. [10] Lepelletier D, Roquilly A, Demeure dit latte D, Mahe PJ, Loutrel O, Champin P, et al. Retrospective analysis of the risk factors and pathogens associated with early-onset ventilator-associated pneumonia in surgical-ICU head-trauma patients. J Neurosurg Anesthesiol 2010;22:32–7. doi:10.1097/ANA.0b013e3181bdf52f. [11] Solenski NJ, Haley EC, Kassell NF, Kongable G, Germanson T, Truskowski L, et al. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Participants of the Multicenter Cooperative Aneurysm Study. Crit Care Med 1995;23:1007–17. [12] Armstrong JR, Mosher BD. Aspiration pneumonia after stroke: intervention and prevention. The Neurohospitalist 2011;1:85–93. doi:10.1177/1941875210395775. [13] Al-Khaled M. The multifactorial etiology of stroke-associated pneumonia. J Neurol Sci 2019;400:30–1. doi:10.1016/j.jns.2019.02.042. [14] Hershman MJ, Cheadle WG, Wellhausen SR, Davidson PF, Polk HC. Monocyte HLA- DR antigen expression characterizes clinical outcome in the trauma patient. Br J Surg 1990;77:204–7. [15] Dirnagl U, Klehmet J, Braun JS, Harms H, Meisel C, Ziemssen T, et al. Stroke-induced immunodepression: experimental evidence and clinical relevance. Stroke 2007;38:770–
- 52. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 3. doi:10.1161/01.STR.0000251441.89665.bc. [16] Shim R, Wong CHY. Ischemia, Immunosuppression and Infection--Tackling the Predicaments of Post-Stroke Complications. Int J Mol Sci 2016;17:64. doi:10.3390/ijms17010064. [17] Yang Y, Ye Y, Chen C, Kong C, Su X, Zhang X, et al. Acute Traumatic Brain Injury Induces CD4+ and CD8+ T Cell Functional Impairment by Upregulating the Expression of PD-1 via the Activated Sympathetic Nervous System. Neuroimmunomodulation 2019;26:43–57. doi:10.1159/000495465. [18] Mascia L, Sakr Y, Pasero D, Payen D, Reinhart K, Vincent J-L, et al. Extracranial complications in patients with acute brain injury: a post-hoc analysis of the SOAP study. Intensive Care Med 2008;34:720–7. doi:10.1007/s00134-007-0974-7. [19] Bronchard R, Albaladejo P, Brezac G, Geffroy A, Seince P-F, Morris W, et al. Early onset pneumonia: risk factors and consequences in head trauma patients. Anesthesiology 2004;100:234–9. [20] Hadjibashi AA, Berry C, Ley EJ, Bukur M, Mirocha J, Stolpner D, et al. Alcohol is associated with a lower pneumonia rate after traumatic brain injury. J Surg Res 2012;173:212–5. doi:10.1016/j.jss.2011.05.029. [21] Sirvent JM, Torres A, Vidaur L, Armengol J, de Batlle J, Bonet A. Tracheal colonisation within 24 h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing early-onset ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2000;26:1369–72. [22] Wang K-W, Chen H-J, Lu K, Liliang P-C, Huang C-K, Tang P-L, et al. Pneumonia in patients with severe head injury: incidence, risk factors, and outcomes. J Neurosurg 2013;118:358–63. doi:10.3171/2012.10.JNS127. [23] Kasuya Y, Hargett JL, Lenhardt R, Heine MF, Doufas AG, Remmel KS, et al.
- 53. 12 Ventilator-associated pneumonia incritically ill stroke patients: frequency, risk factors, and outcomes. J Crit Care 2011;26:273–9. doi:10.1016/j.jcrc.2010.09.006. [24] Cinotti R, Dordonnat-Moynard A, Feuillet F, Roquilly A, Rondeau N, Lepelletier D, et al. Risk factors and pathogens involved in early ventilator-acquired pneumonia in patients with severe subarachnoid hemorrhage. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33:823–30. doi:10.1007/s10096-013-2020-8. [25] Cui JB, Chen QQ, Liu TT, Li SJ. Risk factors for early-onset ventilator-associated pneumonia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients. Brazilian J Med Biol Res 2018;51:e6830. doi:10.1590/1414-431x20176830. [26] Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1729–34. doi:10.1164/ajrccm.155.5.9154884. [27] Acquarolo A, Urli T, Perone G, Giannotti C, Candiani A, Latronico N. Antibiotic prophylaxis of early onset pneumonia in critically ill comatose patients. A randomized study. Intensive Care Med 2005;31:510–6. doi:10.1007/s00134-005-2585-5. [28] Seguin P, Laviolle B, Dahyot-Fizelier C, Dumont R, Veber B, Gergaud S, et al. Effect of oropharyngeal povidone-iodine preventive oral care on ventilator-associated pneumonia in severely brain-injured or cerebral hemorrhage patients: a multicenter, randomized controlled trial. Crit Care Med 2014;42:1–8. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a2770f. [29] Roquilly A, Marret E, Abraham E, Asehnoune K. Pneumonia Prevention to Decrease Mortality in Intensive Care Unit: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2015;60:64–75. doi:10.1093/cid/ciu740. [30] Leone M, Bouadma L, Bouhemad B, Brissaud O, Dauger S, Gibot S, et al. Pneumonies
- 54. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 associées aux soins de réanimation - RFE Commune SFAR SRLF 2017. [31] Dahyot-Fizelier C, Frasca D, Lasocki S, Asehnoune K, Balayn D, Guerin A-L, et al. Prevention of early ventilation-acquired pneumonia (VAP) in comatose brain-injured patients by a single dose of ceftriaxone: PROPHY-VAP study protocol, a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMJ Open 2018;8:e021488. doi:10.1136/bmjopen-2018-021488. [32] Martin-Loeches I, Deja M, Koulenti D, Dimopoulos G, Marsh B, Torres A, et al. Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquired pneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Intensive Care Med 2013;39:672–81. doi:10.1007/s00134-012-2808-5. [33] American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. doi:10.1164/rccm.200405-644ST. [34] Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Hanberger H, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2017;50:1700582. doi:10.1183/13993003.00582-2017. [35] Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63:e61–111. doi:10.1093/cid/ciw353.
- 55. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 La réhabilitation et le devenir à long terme Me Cécile Armonia1 , Pr Jean-François Payen1 1 Pôle Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Boulevard de la Chantourne, 38000 Grenoble, France Auteur correspondant : Pr Jean-François Payen Email : JFPayen@chu-grenoble.fr Conflits d’intérêts : Pas de conflit d’intérêt.
- 56. 2 Points Essentiels • Ledevenir des patients cérébrolésés admis en réanimation est corrélé au score initial de Glasgow, auquel s’ajoutent la nature et la localisation des lésions cérébrales, les anomalies pupillaires, les antécédents et l’âge du patient, ainsi que les facteurs d’aggravation neurologique d’origine systémique. • Une fois la cause de la dégradation neurologique traitée et en l’absence d’hypertension intracrânienne, une rééducation passive puis active peut être initiée en réanimation. • Pour les patients éligibles à un projet de rééducation, l’admission dans un Service de Rééducation Post-Réanimation (SRPR), attenant à la réanimation, permet d’intensifier progressivement leur rééducation et de les stabiliser avant leur transfert dans un centre spécialisé. Cela nécessite un personnel formé en rééducation et en soins infirmiers. • Une rééducation neurologique précoce peut améliorer le devenir neurologique des patients cérébrolésés, à condition d’être inscrite dans un parcours de soins.
- 57. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 Introduction L’intérêt d’une rééducation précoce pour les patients cérébrolésés dès la phase de réanimation est récent. Dès la phase initiale de l’agression cérébrale, il est possible d’initier une rééducation et de la poursuivre dans un service spécialisé partenaire dans le cadre d’un parcours de soins. Depuis quelques années, les Agences Régionales de Santé ont créé des Services de Rééducation Post-Réanimation (SRPR) en France, adossés à des unités de réanimation pour la prise en charge précoce des patients cérébrolésés. L’objectif de ce parcours est de permettre au patient de gagner assez d’autonomie pour rejoindre une structure de rééducation et de réhabilitation en centre spécialisé. 1. Position du problème Après une agression cérébrale grave, les séquelles fonctionnelles peuvent être lourdes et définitives. Un suivi d’une cohorte de traumatisés crâniens au-delà de 10 ans a montré que la moitié d’entre eux avait toujours un handicap modéré à sévère, déjà présent 1 an après le traumatisme crânien [1]. De plus, 25 % de ces patients peuvent avoir une aggravation de leur handicap à distance, liée aux difficultés de les impliquer dans un programme de rééducation en raison de troubles du comportement et de troubles cognitifs [2]. Dans ce contexte, il a été recommandé d’initier précocement des programmes de rééducation chez les patients cérébrolésés [3]. L’efficacité d’une rééducation neurologique précoce pour améliorer la récupération fonctionnelle a été montrée après lésion traumatique ou non traumatique pour peu que le patient puisse avoir un minimum de capacités attentionnelles pour participer à un programme de rééducation [4 , 5 , 6]. À Grenoble, un séjour de 3 semaines au SRPR avait permis à des patients avec déficits neurologiques importants secondaires à un traumatisme crânien (n = 82) ou un accident vasculaire cérébral (n = 100) de faire des progrès significatifs sur le plan cognitif et fonctionnel et de les admettre en toute sécurité dans un centre spécialisé [7]. La création d’une chaîne de soins de rééducation entre réanimation, SRPR et centre spécialisé a montré une meilleure efficacité dans les progrès de patients traumatisés crâniens sévères par rapport à une rupture dans cette chaîne de soins [8]. Néanmoins, la rééducation d’un patient cérébrolésé se heurte à un certain nombre de difficultés spécifiques à cet état : troubles de communication, syndrome dysexécutif, épilepsie, amnésie, difficultés motrices, dysphagie. L’apparition d’ossifications hétérotopiques
- 58. 4 (paraostéoarthropathie neurogène) surles grosses articulations peut fortement limiter l’amplitude des mouvements. Un programme de rééducation progressive doit alors être défini pour chaque patient cérébrolésé dès son admission au SRPR, basé d’abord sur la récupération des fonctions visuelles et auditives, un code de communication, des gains moteurs, pour permettre un certain degré d’autonomie pour les gestes de la vie courante. 2. Organisation de la rééducation 2.1. La composition des équipes de soins Pour initier un programme de rééducation précoce, il faut que le médecin rééducateur soit intégré aux équipes de réanimation pour définir la meilleure trajectoire pour chaque patient cérébrolésé, proposer les techniques de rééducation à mettre en place pendant la période de soins critiques et anticiper les demandes de centres de rééducation. L’équipe dédiée à la réadaptation et à la réhabilitation au SRPR est une équipe pluriprofessionnelle composée de personnel soignant (infirmiers, aides-soignants) et de rééducation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, psychologues, assistantes sociales, diététiciennes) sous la responsabilité d’un médecin rééducateur et d’un cadre de santé, en partenariat avec l’équipe de réanimation. La quotité de travail de chaque professionnel dépend du nombre de lits ouverts au SRPR. Puisque le SRPR est géographiquement proche de la réanimation, il est facile d’établir un véritable partenariat entre les deux entités quant au transfert facilité des patients, aux aides entre personnel soignant en cas d’absentéisme, etc. Cela signifie aussi que la couverture médicale pour les nuits et les week-ends est assurée par l’équipe de réanimation. La présence d’un SRPR permet à des patients de s’insérer dans un programme de rééducation précoce même s’ils sont encore fragiles sur le plan neurologique ou respiratoire. 2.2. L’évaluation de la fonction neurologique Une fois la phase initiale de l’agression cérébrale maitrisée et l’arrêt de la sédation, on procède au sevrage ventilatoire pour une évaluation des déficits fonctionnels du patient. Ainsi, l’équipe de réanimation va être particulièrement attentive aux déficits neurologiques pouvant altérer un projet de rééducation : éveil, troubles cognitifs (comportement, compréhension, agitation, mutisme, aphasie), troubles moteurs, troubles de déglutition, troubles de la
- 59. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 phonation, activité sphinctérienne, douleur et état cutané. En fonction de la sévérité de ces atteintes, de compléments apportés par l’imagerie et des explorations fonctionnelles (électroencéphalogramme (EEG), potentiels évoqués), de l’âge et des comorbidités du patient, de ses souhaits exprimés avant l’agression cérébrale auprès de ses proches, une stratégie de poursuite ou de suspension des thérapeutiques actives est définie de manière collégiale. Pour les patients éligibles à un projet de rééducation neurologique, l’admission dans un SRPR est un excellent moyen de les aider à progresser. 2.2.1. Eveil et conscience Dès l’admission du patient au SRPR, il est essentiel de faire le point sur l’importance des déficits neurologiques, notamment sur la qualité de l’éveil et de la conscience. En complément de l’échelle de Glasgow, l’échelle de Wessex Head Injury Matrix (WHIM) est utilisable car validée en français [9]. Elle comporte 62 items, avec un score allant de 1 (ouverture des yeux) à 62 (pas d’amnésie post-traumatique). L’échelle WHIM permet d’observer le comportement hiérarchisé en phase d’éveil, en notant l’éveil, la concentration, la conscience visuelle, la communication, la cognition et les comportements sociaux. Un score à 15 indique une réponse motrice aux ordres, un score à 32 correspond à une récupération de la conscience. L’échelle Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) [10] évalue six fonctions : auditive, visuelle, motrice, oro-motrice, verbale, communication et éveil. Un score normal est de 23, un résultat inférieur à 9 définit un état végétatif persistant. Pour un score compris entre 9 et 21, cela note un état de conscience minimal. Ces différentes échelles permettent d’identifier les états de consciences altérées, comme les états végétatifs chroniques et les états pauci relationnels, et de les séparer du locked-in syndrome et du mutisme akinétique. Idéalement, la WHIM est réalisée une fois par semaine par tous les professionnels qui s’occupent du patient. Au moment du staff d’équipe, chaque soignant note les progrès et le score de la WHIM est validé par le médecin rééducateur. Certains items de la WHIM permettent de guider le code de communication qui sera instauré par la suite et de dépister d’éventuels troubles de la vue. 2.2.2. Troubles cognitifs et troubles du comportement La confusion mentale est importante à rechercher car elle peut être d’origine médicamenteuse (antiépileptiques, antalgiques), métabolique ou secondaire à la lésion
- 60. 6 cérébrale primaire. Laconfusion mentale associe les troubles de la vigilance, de l’attention et une désorganisation de la pensée. Dans le SRPR, l’échelle de dépistage de la confusion mentale peut être la Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) qui recherche les symptômes d’inattention, de désorientation, d’hallucination, d’illusion, de psychose, d’agitation ou de ralentissement psychomoteur, de l’humeur ou paroles inappropriées, perturbation du cycle éveil/sommeil [11]. Cette échelle a été traduite en français. Une évaluation régulière des fonctions cognitives du patient peut être effectuée par l’échelle Mini Mental State Examination (MMSE) [12]. Elle permet de mettre en avant une évaluation précise des fonctions cognitives et de déterminer des déficits d’initiation, une apathie et une distractibilité. Un score supérieur ou égal à 25/30 est normal. Quand le patient ne possède pas de capacités attentionnelles suffisantes, l’échelle Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) est utilisée [13]. Six domaines sont recherchés (similitudes, fluidité lexicale, séquences motrices, consignes contradictoires, contrôle inhibiteur et comportement de la préhension). Cela permet de mettre en avant le syndrome dysexécutif et de réaliser une évaluation frontale rapide. Un score inférieur à 16/18 est considéré comme anormal. D’autres échelles peuvent être utilisées, dont l’échelle Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) qui permet de détecter les troubles du langage [14]. La suite de la prise en charge revient alors à l’orthophoniste qui définira des exercices spécialisés. Des pictogrammes de visages, des gestes de la vie courante peuvent être proposés par exemple. Outils indispensables à l’évaluation du patient, ces échelles cliniques peuvent être utilisées par tous les professionnels impliqués dans le programme de rééducation afin d’objectiver les progrès du patient. 2.3. L’évaluation des autres fonctions 2.3.1. Douleur L’échelle d’hétéro-évaluation de la douleur en réanimation, Behavioural Pain Scale (BPS) comprend 3 items : l’expression du visage, le tonus des membres et l’adaptation au respirateur. Il est important de quantifier correctement la douleur afin d’éviter les surdosages en antalgiques qui pourraient induire une altération de l’état d’éveil. De plus, l’hypomobilité par un séjour prolongé en réanimation entraîne des positions vicieuses, des ankyloses, voire des ossifications hétérotopiques, d’où l’importance de l’installation, des coussins de positionnements et des changements de postures régulières. Au SRPR, des échelles d’auto- ou
- 61. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 d’hétéro-évaluation de la douleur sont utilisées : Echelle Visuelle Analogique (EVA), échelle Visuelle Numérique (EVN), échelle Doloplus, Algoplus… La douleur est signalée par les soignants sur le dossier de soin et prévenue lors des mobilisations passives. 2.3.2. Fonction respiratoire En réanimation, l’objectif est de sevrer le plus rapidement possible le patient du ventilateur. Le sevrage ventilatoire du patient cérébrolésé est difficile en raison de l’influence des lésions cérébrales sur le contrôle et la mécanique ventilatoire. Pour les patients ayant des troubles persistants de la déglutition (lésions du tronc cérébral), une trachéotomie peut être envisagée. Au SRPR, tous les professionnels sont impliqués dans l’optimisation de la fonction respiratoire. Cela commence par un positionnement adapté du patient : coussins de tête et de nuque, coussins anti-escarres adaptés si le patient a subit une craniectomie. Les aspirations sont réalisées, au besoin avec l’aide du système d’insufflation-exsufflation mécanique (Cough-Assist). La rééducation de la déglutition et de la phonation est importante dans la prise en charge respiratoire. Des tests pour la reprise alimentaire sont réalisés par l’orthophoniste qui évalue la stase en bouche, la déglutition, les risques d’inhalation par obstructions partielles. L’alimentation per os peut être ajustée en fonction des possibilités du patient. C’est en binôme orthophoniste/aide-soignante que la réalimentation est effectuée au SRPR dans un contexte calme (sans télévision), avec un positionnement céphalique adapté et un temps dédié (à distance de l’alimentation parentérale pour obtenir une sensation de faim). Les patients tétraplégiques peuvent être admis au SRPR en attente de leur admission dans un centre spécialisé. Ces patients sont particulièrement exposés aux complications respiratoires [15]. La prévention et la rééducation respiratoire sont essentielles : drainage postural, aspirations endotrachéales bronchiques, aspirations nasopharyngées. L’orthophoniste travaille sur la déglutition salivaire, le kiné sur l’expectoration, la spirométrie incitative, l’ergothérapeute améliore le positionnement du patient. 2.3.3. Etat cutané L’alitement prolongé sur un support rigide, l’hypotension artérielle, la dénutrition sont des facteurs favorisants d’escarre. Les échelles de Waterlow et Braden permettent de quantifier le risque d’escarre. La mise en place de matelas adaptés (à air, à pression alternante,
- 62. 8 à mémoire deforme) et la mobilisation précoce du patient sont de rigueur. La diététicienne quantifie les besoins nutritionnels et protéiniques du patient. Le patient est pesé régulièrement. 2.3.4. Risque thromboembolique L’équipement invasif de ces patients, un traumatisme orthopédique associé, une mobilisation difficile voire impossible (patient instable, fractures cervicales non sécurisées, polytraumatisé) sont des facteurs de risques thromboemboliques [16]. La prescription précoce d’agents antithrombotiques à visée préventive, l’emploi de compressions pneumatiques intermittentes ou de bandes de contentions doivent être initiés sans délai. 2.3.5. Ostéo-articulaire Les positions vicieuses, les raideurs articulaires et les ankyloses peuvent compliquer la rééducation. Les mobilisations sont pluriquotidiennes par tous les professionnels. Cela commence par les mobilisations lors des toilettes au lit ou au chariot-douche, la position assise ou demi-assise au lit, les transferts au fauteuil, la kinésithérapie passive ou active au lit, le verticalisateur, l’emploi d’un cycloergomètre au lit et la déambulation entre barres parallèles. Grâce à ces mesures, les ossifications hétérotopiques sont devenues moins fréquentes chez ces patients cérébrolésés. Une antalgie pré-mobilisation est réalisée afin que le kinésithérapeute puisse mobiliser le patient pour éviter la douleur. La rééducation motrice est parfois aidée par l’électrostimulation musculaire de surface. 2.4. La rééducation au quotidien La rééducation est adaptée en évaluant quotidiennement toutes ces fonctions. Les transmissions inter-équipes sont réalisées chaque matin pour fixer les priorités du jour du patient, en lien avec son état et les examens prévus dans la journée. Après les soins infirmiers et l’administration des traitements, le kinésithérapeute peut réaliser des exercices de désencombrement, d’expectoration. L’orthophoniste donne des exercices pour la déglutition (encombrement salivaire), la position de la langue, l’aide pour une toux productive et efficace. L’ergothérapeute aide à positionner correctement le patient. Un staff hebdomadaire est réalisé. C’est un temps important d’échanges qui replace le patient au centre de sa prise en charge et qui oriente sur son devenir. Chaque patient est revu dans sa globalité, toutes les catégories professionnelles présentent leur vision de l’évolution du patient, de son état cognitif et psychologique. Ce temps permet de trouver des priorités, ces
- 63. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 échanges organisent les soins et la rééducation qui en découle. Le médecin rééducateur rencontre les familles dans l’après-midi, le dossier des demandes de centres de rééducation est actualisé. 3. Devenir du patient 3.1. Un parcours de soins organisé Dès que l’état du patient est stabilisé en réanimation, il faut envisager sa trajectoire, si possible en présence du médecin rééducateur. En France, le logiciel « ViaTrajectoire » est un outil qui met en relation des centres de rééducation avec les demandes des médecins, en tenant compte de l’âge du patient, sa pathologie, son autonomie, les besoins en personnel et mobilier, sur un secteur géographique défini. C’est en binôme médecin/cadre de santé que ces demandes sont réalisées après un entretien avec le patient ou sa famille, quand il n’est pas en état de répondre (confusion, mutisme, aphasie). Un choix de centre de rééducation est proposé par le logiciel dans un périmètre géographique défini. Des demandes de places avec une date de sortie potentielle sont envoyées aux centres d’accueil. La réponse est donnée en ligne, avec des durées d’attente en fonction des dates de commissions et des possibilités des centres. Il est toujours possible de modifier le dossier et de l’ajuster quand l’état du patient évolue, en mieux ou en moins bien. Toute modification de l’état du patient annule les demandes faites précédemment. 3.2. Les demandes d’aide sociale L’aide d’une assistance sociale est parfois requise. En effet, le patient peut ne pas être en capacité d’assurer le suivi financier de son quotidien. Des mesures de protection sont souvent initiées en réanimation (sauvegarde de justice, tutelle ou curatelle). Il arrive que le patient ne possède ni sécurité sociale, ni mutuelle avant son entrée à l’hôpital. Après un entretien avec la famille, l’analyse des ressources, des dossiers d’aides sociales sont ouverts avec mise en place rétroactive. Quand le patient est étranger, les assurances sont consultées, en fonction des alternatives dans le pays. Des demandes d’Aide Médicale d’Etat sont parfois enclenchées, notamment pour la suite de la prise en charge et les soins en centre de rééducation où les hospitalisations sont de longue durée.
- 64. 10 3.3. Les consultationsmédicales à distance Il est important d’organiser un suivi à distance des patients cérébrolésés afin d’effectuer une évaluation des handicaps, un bilan de qualité de vie et estimer les progrès encore possibles. Idéalement, cette rencontre se réalise dans un lieu différent de la réanimation. C’est en équipe que la consultation se fait : médecin, IDE et/ou aide-soignant. À l’issue de ce rendez-vous, une visite de la réanimation est proposée pour ceux qui le souhaitent. En effet, peu de patients gardent un souvenir de leur passage en réanimation. L’amnésie post- traumatique est souvent importante et les souvenirs reviennent à partir de la phase de rééducation. Un an après la sortie du service du SRPR, une consultation est également proposée avec le médecin rééducateur. Un bilan complet d’autonomie est réalisé. L’assistante sociale est régulièrement présente afin d’avoir un avis sur les aides supplémentaires possibles pour l’aménagement du domicile. 3.4. Le transfert vers le centre spécialisé Avant la sortie du SRPR vers le centre spécialisé, des autorisations de sorties au domicile sont possibles après accord médical. L’ergothérapeute et l’assistante sociale réalisent au préalable une visite du domicile pour voir si les soins sont réalisables à la maison, s’il n’y a pas d’obstacles à la mobilisation et aux soins courants essentiels (escaliers, salle de bains). Le cadre de santé organise avec la famille les soins paramédicaux en matériel (lit médicalisé, déambulateur, fauteuil roulant, chariot-douche, tapis de transfert, rehausseur de toilettes, chaise ergonomique par exemple) et en ressources humaines. Après un séjour dans le centre spécialisé, plusieurs possibilités s’offrent au patient, en fonction de son état, de son âge, de ses déficits et de ses handicaps : retour à domicile, SSR gériatriques, hôpital de jour. Il existe des Foyers d’Accueil Médicalisés (FAM) pour des adultes handicapés avec besoins médicaux et paramédicaux pour réaliser les actes de la vie courante. Une aide éducative est proposée afin de favoriser le maintien ou l’acquisition d’une plus grande autonomie. Pour les patients les plus dépendants, une orientation en Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) est nécessaire. Des MAS pour les patients tétraplégiques se développent. Enfin, pour les patients les plus lourdement atteints avec état de conscience profondément altéré, les Unités Végétatifs Chroniques ou en Etat Pauci Relationnel (EVC- EPR) sont les plus adaptés.
- 65. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 Conclusion La récupération neurologique après une agression cérébrale sévère doit s’inscrire dans un parcours de soins et débuter dès la phase aiguë en réanimation. Le recours au SRPR peut permettre de démarrer une rééducation précoce pour des patients ayant un minimum de capacités attentionnelles. L’objectif de ce parcours de soins est d’offrir aux patients cérébrolésés et à leur entourage le support médical le plus adapté à leur situation.
- 66. 12 Références bibliographiques 1. McMillanTM, Teasdale GM, Stewart E. Disability in young people and adults after head injury: 12-14 year follow-up of a prospective cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012; 83: 1086- 91. 2. Tomaszczyk JC, Green NL, Frasca D, et al. Negative neuroplasticity in chronic traumatic brain injury and implications for neurorehabilitation. Neuropsychol Rev 2014; 24: 409-27. 3. Turner-Stokes L, Disler PB, Nair A, et al. Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD004170. 4. Oujamaa L, Marquer A, Francony G, et al. Interet d'une reeducation precoce pour les patients neurologiques. Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31: e253-63. 5. Turner-Stokes L. Evidence for the effectiveness of multi-disciplinary rehabilitation following acquired brain injury: a synthesis of two systematic approaches. J Rehabil Med 2008; 40: 691-701. 6. Hellweg S, Johannes S. Physiotherapy after traumatic brain injury: a systematic review of the literature. Brain Inj 2008; 22: 365-73. 7. Oujamaa L, Francony G, Boucheix P, et al. Dynamics of clinical recovery during the early phase of rehabilitation in patients with severe traumatic and non-traumatic brain injury. Brain Inj 2017; 31: 1463-8. 8. Andelic N, Bautz-Holter E, Ronning P, et al. Does an early onset and continuous chain of rehabilitation improve the long-term functional outcome of patients with severe traumatic brain injury? J Neurotrauma 2012; 29: 66-74. 9. Shiel A, Horn SA, Wilson BA, et al. The Wessex Head Injury Matrix (WHIM) main scale: a preliminary report on a scale to assess and monitor patient recovery after severe head injury. Clin Rehabil 2000; 14: 408-16. 10. Giacino JT, Kalmar K, Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 2020-9. 11. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM- ICU). JAMA 2001; 286: 2703-10. 12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98. 13. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, et al. The FAB: a Frontal Assessment Battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-6. 14. Enderby P, Crow E. Frenchay Aphasia Screening Test: validity and comparability. Disabil Rehabil 1996; 18: 238-40. 15. van den Berg ME, Castellote JM, de Pedro-Cuesta J, et al. Survival after spinal cord injury: a systematic review. J Neurotrauma 2010; 27: 1517-28. 16. Kim KS, Brophy GM. Symptomatic venous thromboembolism: incidence and risk factors in patients with spontaneous or traumatic intracranial hemorrhage. Neurocrit Care 2009; 11: 28-33.
- 67. SFAR - LeCongrès Conférence IDE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 Annexes Echelle de Wessex Head Injury Matrix (WHIM), version française http://www.coma.ulg.ac.be/images/whim_fr.pdf
- 68. 14 Echelle de ComaRecovery Scale –Revised (CRS-R)
- 69. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Gestion des anticoagulants oraux en urgence Alexandre Godon1 , Pierre Albaladejo1 1 Pôle Anesthésie Réanimation, CHU Grenoble-Alpes, CS 10217, 38043 Grenoble Cedex 9, France Auteur correspondant : Pr Pierre Albaladejo Email : palbaladejo@chu-grenoble.fr Pierre Albaladejo déclare des liens d’intérêt avec les sociétés Sanofi, Boehringer Ingelheim, Aspen, Portola, BMS-Pfizer, Bayer Healthcare et CSL Behring. Alexandre Godon ne déclare aucun lien d’intérêt. Points Essentiels • Les anticoagulants oraux sont représentés par les antivitamines K et les anticoagulants oraux directs. • En cas d’hémorragie grave, la priorité est donnée aux gestes hémostatiques. Si nécessaire, l’antagonisation des antivitamines K repose sur les concentrés de complexe prothrombinique associés à la vitamine K. L’antagonisation des anticoagulants oraux directs repose sur l’idarucizumab pour le dabigatran, et sur de fortes doses de concentrés de complexe prothrombinique pour le rivaroxaban et l’apixaban. La place de l’andexanet alfa dans cette indication reste à définir. • En cas de procédure invasive non programmée, il est possible de réaliser les gestes à faible risque hémorragique sous anticoagulants. Si le risque hémorragique est élevé, la stratégie dépend de l’urgence de la procédure, du type d’anticoagulant et des tests d’hémostase. • En post-opératoire, le monitorage biologique permet de détecter un rebond de l’effet anticoagulant après antagonisation. La reprise du traitement anticoagulant doit être individualisée et dépend de la balance entre risque hémorragique et thrombotique.
- 70. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Introduction Le nombre de patients traités par anticoagulants au long cours est en constante augmentation. La gestion en urgence de ces patients, en cas d’hémorragie ou de procédure invasive non programmée, dépend du type de traitement, du risque hémorragique considéré, et de l’urgence de la procédure. En post-opératoire, la coexistence d’un risque hémorragique et d’un risque thrombotique rend la prise en charge parfois complexe. Définition de l’hémorragie grave et du risque hémorragique associé aux procédures invasives Une hémorragie grave est définie telle que dans les recommandations de la Haute Autorité de Santé de 2008 pour la gestion périopératoire des AVK [1]. Il s’agit d’une hémorragie incontrôlable malgré les moyens usuels, nécessitant une transfusion, entraînant un retentissement hémodynamique, ou menaçante de par sa localisation. Les actes invasifs à risque hémorragique faible peuvent être réalisés sous AVK en l’absence de surdosage : ce sont la chirurgie de la cataracte, certaines chirurgies cutanée ou gestes buccodentaires, les endoscopies digestives ou bronchiques, avec ou sans biopsies. Antivitamines K Les antivitamines K (warfarine, fluindione, acénocoumarol) sont des dérivés de la 4- hydroxycoumarine qui exercent leur effet anticoagulant par effet enzymatique indirect, en inhibant la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX, et X. Ils sont utilisés dans la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, des accidents cardio-emboliques, y compris chez les porteurs de valve cardiaque mécanique. Leur biodisponibilité est de 100 %. Le délai d’action après initiation du traitement ou changement de dosage est de plusieurs jours, en raison de la longue demi-vie des facteurs II, IX et X (jusqu’à 72 h pour le facteur II) [2]. Le métabolisme est hépatique, via le cytochrome P450, l’élimination urinaire. Leur demi-vie est longue, de 36-42 heures pour la warfarine [3]. Leur utilisation est possible chez l’insuffisant rénal sévère.
- 71. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’utilisation des AVK nécessite un monitorage biologique régulier par l’International Normalized Ratio (INR) dû à une variabilité interindividuelle, un index thérapeutique étroit et de nombreuses interactions médicamenteuses ou alimentaires. Après arrêt d’un traitement par warfarine, la restauration d’un INR normal nécessite la synthèse hépatique des facteurs de coagulation manquants, ce qui requiert jusqu’à 5 jours [2]. Pour neutraliser l’effet anticoagulant des AVK, il est possible d’apporter de façon exogène les facteurs de coagulation manquants : soit par l’administration ciblée de concentrés de complexes prothrombiniques (CCP), soit par l’administration de plasma frais congelé (PFC), qui contient les facteurs manquants dilués parmi les autres constituants du plasma. C’est l’administration de CCP qui est retenue dans les différentes recommandations [4–6], car l’administration de PFC est moins efficace et requiert de grandes quantités de plasma (de l’ordre de 1500 mL pour un adulte), associée à un risque de complications pulmonaires en comparaison aux CCP [7–9]. Par ailleurs, les complications thrombotiques liées à l’administration de plasma pourraient être plus fréquentes [9] : 6,4 % contre 2,5 % avec les CCP. Au total, pour la prise en charge en urgence des patients sous AVK, les recommandations émises par l’HAS/GEHT en 2008 restent d’actualité [1,4]. L’antagonisation en urgence du traitement par AVK, si l’INR n’est pas connu, repose sur l’administration de CCP, à la dose de 25 UI/kg. Si l’INR est connu, la dose de CCP à administrer est alors adaptée selon le résumé des caractéristiques du produit. Dans tous les cas, en raison de la courte demi-vie du facteur VII (6 heures), l’administration de CCP est associée à l’administration de vitamine K (5 à 10 mg par voie intraveineuse) pour stimuler la synthèse hépatique endogène de ces facteurs [7]. L’adhésion à ces recommandations est associée à une diminution de la mortalité [11]. Une surveillance de l’INR après administration de CCP est réalisée régulièrement pour ne pas méconnaître une augmentation ultérieure de l’INR due à une élimination de l’AVK parfois lente, pouvant nécessiter jusqu’à une semaine [12]. L’objectif est de maintenir l’INR en- dessous de 1,5 ou 1,2 en cas de pathologie neurologique.
- 72. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Anticoagulants oraux directs Les anticoagulants oraux directs (AOD), anciennement dénommés « nouveaux anticoagulants oraux », sont prescrits dans la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux de la fibrillation atriale non valvulaire. Ils n’ont pas d’indication pour prévenir le risque thrombo-embolique de patients porteurs de valves cardiaque mécaniques. On distingue les inhibiteurs de la thrombine (anti-IIa) dont le seul représentant est le dabigatran, et les inhibiteurs du facteur X activé (anti-Xa) représentés (en France) par le rivaroxaban et l’apixaban. Les AOD sont associés à un moindre risque hémorragique que les AVK [13], en ce qui concerne les hémorragies intra-crâniennes [14]. En comparaison avec les AVK, les AOD présentent une pharmacocinétique plus reproductible, sont efficaces dès la première prise (délai d’action de l’ordre de 2 heures), et ne nécessitent pas de surveillance biologique en dehors de la créatininémie. Leur demi-vie est également plus courte, en moyenne de 12 h [15]. L’élimination est peu dépendante de la fonction rénale pour le rivaroxaban et l’apixaban (30 %), sauf pour le dabigatran (80 %) [3]. Ce dernier est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, et est le seul AOD dialysable. L’utilisation du rivaroxaban et de l’apixaban doit être prudente en cas de clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, et est déconseillée en cas de clairance inférieure à 15 ml/min. Les tests d’hémostase conventionnels, temps de Quick et temps de céphaline avec activateur, ont des sensibilités faibles et variables suivant l’AOD et le réactif utilisé. Il faut donc privilégier les tests spécifiques permettant d’exprimer la concentration d’AOD en ng/ml. Une concentration < 50 ng/ml permet d’exclure la participation de l’AOD à une hémorragie active, et tous les gestes invasifs peuvent être réalisés si elle est < 30 ng/ml. Pour les AOD anti Xa, les tests spécifiques reposent sur la mesure de l’activité antiXa. Pour le dabigatran, les tests spécifiques reposent sur le temps de thrombine dilué ou le temps d’écarine. Un temps de thrombine normal permet notamment d’exclure une concentration significative de dabigatran [16].
- 73. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. En l’absence d’antidote spécifique des AOD, les principaux agents hémostatiques étudiés ont été les concentrés de complexe prothrombinique : non activés (CCP 4 facteurs, anciennement appelés PPSB) et activés (FEIBA®). De nombreux modèles animaux ont permis d’étudier les CCP dans l’hémorragie sous AOD, avec des résultats hétérogènes [17]. Chez l’homme, une étude sur l’édoxaban (à 60 mg) et les CCP (à 10 UI/kg, 25 UI/kg et 50 UI/kg) dans un modèle d’hémorragie par biopsie cutanée chez des volontaires sains, retrouve une correction dose- dépendante du temps de saignement et de la génération de thrombine [18]. En revanche, le même schéma d’étude avec le rivaroxaban, à dose supra-thérapeutique (20 mg 2x/j) ne retrouve pas de correction du temps ni du volume de saignement, malgré une correction de la génération de thrombine [19]. Des antidotes spécifiques ont ensuite fait leur apparition. Tout d’abord, l’idarucizumab, spécifique du dabigatran, est un anticorps monoclonal humanisé purifié, qui présente des similarités structurelles avec la thrombine. Il se lie au dabigatran avec une affinité 300 fois supérieure à celle du dabigatran pour la thrombine physiologique, neutralisant ainsi ses effets anticoagulants. L’étude RE-VERSE AD, publiée en 2017 [20], a inclus 503 patients traités par dabigatran et présentant une hémorragie grave ou devant bénéficier d’une chirurgie urgente. Ces patients recevaient 5 g d’idarucizumab en bolus. La neutralisation de l’effet anticoagulant du dabigatran, mesurée par temps de thrombine dilué, était de 100 % chez tous les patients. Chez les patients nécessitant un geste invasif urgent, après antagonisation, l’hémostase était jugée normale chez 93,4 % des patients. Les limites de cette étude sont principalement le choix d’un critère de jugement biologique et non clinique, et l’absence de groupe contrôle. L’incidence à 30 jours d’évènements thrombotiques était de 4,8 %. Il faut par ailleurs garder à l’esprit que l’effet de l’idarucizumab peut n’être que transitoire, suite à la redistribution du dabigatran vers le secteur intravasculaire : plusieurs patients ont en effet présenté des taux plasmatiques de dabigatran significatifs à 12 heures et 24 heures de l’administration d’idarucizumab. Il est alors licite de répéter la mesure de concentration plasmatique de dabigatran après antagonisation, et de discuter une administration supplémentaire d’idarucizumab si le contrôle de l’hémostase le justifie. L’andexanet alfa, disponible aux Etats-Unis, est un antidote spécifique des anticoagulants anti-Xa : rivaroxaban, apixaban, édoxaban et HBPM. Il s’agit d’un facteur X activé humain recombinant inactif, pouvant servir de leurre aux anti-Xa.
- 74. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’essai ANNEXA-IV [21] est une étude multicentrique internationale, ouverte, ayant évalué l’efficacité hémostatique de l’andexanet alfa chez les patients traités par anti-Xa (rivaroxaban, apixaban et enoxaparine) et présentant une hémorragie majeure, dans les 18 h suivant l’administration de l’anti-Xa. L’étude a inclus 352 patients, principalement sous apixaban et rivaroxaban, et présentant une hémorragie intra-crânienne dans 64 % des cas. Après administration d’andexanet en dose de charge relayée par une perfusion continue de 2 heures, l’activité anti-Xa plasmatique était réduite de plus de 90 % pour l’apixaban et le rivaroxaban, et 82 % des patients présentaient une hémostase jugée bonne ou excellente à la douzième heure (critères scannographiques pour les hémorragies intra-crâniennes). Il est à noter que, malgré l’administration d’andexanet, près d’un quart des patients présentaient une activité anti-Xa supérieure à 50 ng/ml, considéré habituellement comme le seuil de sécurité hémostatique, qu’on observait un rebond d’activité anti-Xa après la fin de la perfusion, et qu’aucune corrélation entre activité anti-Xa et efficacité hémostatique n’était retrouvée. Par ailleurs, un évènement thrombotique était observé chez 10 % des patients. La principale limite de cette étude est l’absence de groupe contrôle. Au total, en cas d’hémorragie dans un organe critique, ou de choc hémorragique sous AOD [22] : - La réversion du dabigatran repose sur l’administration d’idarucizumab (5 g en bolus). Un dosage du dabigatran est réalisé le plus tôt possible, avant l’administration d’idarucizumab, puis à 12-18 heures si nécessaire (reprise du saignement, nécessité de maintenir une hémostase biologique normale). Une augmentation secondaire de la concentration de dabigatran pourra faire administrer une nouvelle dose d’idarucizumab. - La réversion des anti-Xa (ou du dabigatran en l’absence d’idarucizumab disponible) repose sur l’administration de CCP 4 facteurs à 50 UI/kg, ou de FEIBA® à 30-50 UI/kg. L’andexanet alfa est disponible aux Etats-Unis, mais n’est pas commercialisé en Europe. - Un dosage de l’anticoagulant est à réaliser dès que possible, et dans les heures et jours qui suivent la réversion de l’anticoagulant. En cas de procédure invasive urgente chez un patient sous AOD :
- 75. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. - Il est possible de réaliser certains gestes sans antagonisation : ceux associés à un risque hémorragique faible tels que définis précédemment. - Si la procédure peut être différée (> 8h), il est préférable d’attendre que la concentration en AOD atteigne le seuil de sécurité hémostatique : < 50 ng/ml dans la plupart des cas, ou < 30 ng/ml en cas de neurochirurgie. - Si la procédure ne peut être différée, les mêmes règles qu’en cas d’hémorragie grave peuvent être suivies. Les agents hémostatiques (idarucizumab et CCP) doivent être administrés en per-opératoire, en cas d’hémostase incontrôlable par les moyens habituels (chirurgie, endoscopie, radiologie interventionnelle). Gestion de l’anticoagulation en post-opératoire Par définition, les patients traités par anticoagulants présentent un risque thrombotique accru. Une thromboprophylaxie puis une reprise de l’anticoagulation à dose « curative » sera d’autant plus précoce que le risque thrombotique initial est élevé, sans augmenter le risque hémorragique. Les schémas de reprise postopératoire sont mal définis et restent empiriques. En cas d’hémorragie intra-crânienne, les données manquent pour établir la stratégie optimale de reprise de l’anticoagulation curative [23]. Trois situations peuvent être individualisées : - Chez les porteurs de valve cardiaque mécanique, la reprise du traitement par AVK doit être concertée et intervenir 1 à 2 semaine après l’accident hémorragique [4,24,25]. - En cas de fibrillation atriale non valvulaire, la reprise d’un traitement anticoagulant doit être discuté au cas par cas, certains patients à haut risque hémorragique pouvant être contre-indiqués à la poursuite du traitement anticoagulant. En cas de risque thrombotique supérieur au risque hémorragique, le traitement peut être repris 4 à 8 semaines après l’épisode [26]. - En cas de maladie thromboembolique veineuse récente (< 1 mois), la pose d’un filtre cave peut être indiquée, en association à une reprise de l’anticoagulation curative 1 à 2 semaines après l’hémorragie [4,27]. En cas d’hémorragie ou de procédure extra-crânienne, le reprise de l’anticoagulation curative peut être réalisée dans les 48-72 heures en l’absence de complication hémorragique [22,26,28].
- 76. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Dans tous les cas, une thromboprophylaxie est instaurée selon les indications habituelles, dans l’attente de la reprise du traitement anticoagulant oral. Conclusion En cas d’hémorragie grave ou de procédure invasive urgente chez un patient traité par anticoagulant oral, la prise en charge comprend l’arrêt du traitement anticoagulant, des mesures hémostatiques générales, et l’antagonisation du traitement dans certains cas ciblés. L’antagonisation du traitement par AVK est bien codifiée, celle des AOD fait intervenir différentes stratégies incluant notamment l’arrivée sur le marché d’antidotes spécifiques – idarucizumab et andexanet alfa. En post-opératoire, la gestion de l’anticoagulation repose sur une évaluation multidisciplinaire de la balance entre le risque hémorragique et le risque thrombotique.
- 77. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Bibliographie 1. Haute Autorité de Santé. Prise en charge des surdosage en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. 2008. 2. Nutescu EA. Oral anticoagulant therapies: balancing the risks. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm. 2013 May 15;70(10 Suppl 1):S3-11. 3. Daniels PR. Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants. BMJ. 2015 Jul 14;h2391. 4. Pernod G, Godiér A, Gozalo C, Tremey B, Sié P. French clinical practice guidelines on the management of patients on vitamin K antagonists in at-risk situations (overdose, risk of bleeding, and active bleeding). Thromb Res. 2010 Sep;126(3):e167–74. 5. Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa C, Barauskas G, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology: First update 2016. Eur J Anaesthesiol. 2017 Jun;34(6):332–95. 6. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Duranteau J, Filipescu D, Hunt BJ, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care Lond Engl. 2019 Mar 27;23(1):98. 7. Hunt BJ, Levi M. Urgent reversal of vitamin K antagonists. BMJ. 2018 04;360:j5424. 8. Steiner T, Poli S, Griebe M, Hüsing J, Hajda J, Freiberger A, et al. Fresh frozen plasma versus prothrombin complex concentrate in patients with intracranial haemorrhage related to vitamin K antagonists (INCH): a randomised trial. Lancet Neurol. 2016 May;15(6):566–73. 9. Brekelmans MPA, Ginkel K van, Daams JG, Hutten BA, Middeldorp S, Coppens M. Benefits and harms of 4-factor prothrombin complex concentrate for reversal of vitamin K antagonist associated bleeding: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Thrombolysis. 2017 Jul;44(1):118–29. 10. Dentali F, Marchesi C, Giorgi Pierfranceschi M, Crowther M, Garcia D, Hylek E, et al. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists. A meta-analysis. Thromb Haemost. 2011 Sep;106(3):429–38. 11. Tazarourte K, Riou B, Tremey B, Samama C-M, Vicaut E, Vigué B, et al. Guideline-concordant administration of prothrombin complex concentrate and vitamin K is associated with decreased mortality in patients with severe bleeding under vitamin K antagonist treatment (EPAHK study). Crit Care Lond Engl. 2014 Apr 24;18(2):R81. 12. Dezee KJ, Shimeall WT, Douglas KM, Shumway NM, O’malley PG. Treatment of excessive anticoagulation with phytonadione (vitamin K): a meta-analysis. Arch Intern Med. 2006 Feb 27;166(4):391–7. 13. Chai-Adisaksopha C, Crowther M, Isayama T, Lim W. The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Blood. 2014 Oct 9;124(15):2450–8. 14. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with
- 78. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Lond Engl. 2014 Mar 15;383(9921):955–62. 15. Breuer G, Weiss DR, Ringwald J. ‘New’ direct oral anticoagulants in the perioperative setting: Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Aug;27(4):409–19. 16. Levy JH, Ageno W, Chan NC, Crowther M, Verhamme P, Weitz JI, et al. When and how to use antidotes for the reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2016 Mar;14(3):623–7. 17. Lee FMH, Chan AKC, Lau KK, Chan HH. Reversal of New, Factor-specific Oral Anticoagulants by rFVIIa, Prothrombin Complex Concentrate and Activated Prothrombin Complex Concentrate: A Review of Animal and Human Studies. Thromb Res. 2014 May;133(5):705–13. 18. Zahir H, Brown KS, Vandell AG, Desai M, Maa J-F, Dishy V, et al. Edoxaban Effects on Bleeding Following Punch Biopsy and Reversal by a 4-Factor Prothrombin Complex Concentrate. Circulation. 2015 Jan 6;131(1):82–90. 19. Levy JH, Moore KT, Neal MD, Schneider D, Marcsisin VS, Ariyawansa J, et al. Rivaroxaban reversal with prothrombin complex concentrate or tranexamic acid in healthy volunteers. J Thromb Haemost. 2018 Jan;16(1):54–64. 20. Pollack CV, Reilly PA, van Ryn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017 03;377(5):431–41. 21. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT, Lawrence JH, et al. Full Study Report of Andexanet Alfa for Bleeding Associated with Factor Xa Inhibitors. N Engl J Med. 2019 04;380(14):1326–35. 22. Albaladejo P, Pernod G, Godier A, de Maistre E, Rosencher N, Mas JL, et al. Management of bleeding and emergency invasive procedures in patients on dabigatran: Updated guidelines from the French Working Group on Perioperative Haemostasis (GIHP) - September 2016. Anaesth Crit Care Pain Med. 2018 Aug;37(4):391–9. 23. Passer JZ, Loftus CM. Postoperative Anticoagulation After Neurologic Surgery. Neurosurg Clin N Am. 2018 Oct;29(4):575–83. 24. AlKherayf F, Xu Y, Gandara E, Westwick H, Moldovan ID, Wells PS. Timing of vitamin K antagonist re-initiation following intracranial hemorrhage in mechanical heart valves: Systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2016 Aug;144:152–7. 25. Kuramatsu JB, Sembill JA, Gerner ST, Sprügel MI, Hagen M, Roeder SS, et al. Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves. Eur Heart J. 2018 May 14;39(19):1709–23. 26. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1330–93. 27. DeYoung E, Minocha J. Inferior Vena Cava Filters: Guidelines, Best Practice, and Expanding Indications. Semin Interv Radiol. 2016 Jun;33(2):65–70. 28. Albaladejo P, Bonhomme F, Blais N, Collet J-P, Faraoni D, Fontana P, et al. Management of direct oral anticoagulants in patients undergoing elective surgeries and invasive procedures:
- 79. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Updated guidelines from the French Working Group on Perioperative Hemostasis (GIHP) - September 2015. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Feb;36(1):73–6.
- 80. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Gestion de l'anxiété périopératoire en anesthésie pédiatrique Auteurs : Christophe Dadure, Chrystelle Sola, Jérémie Castanié, Lucie Coruble. Affiliation complète : Département Anesthésie-Réanimation Femme-Mère-Enfant, CHU Lapeyronie, Université de Montpellier, Institut de Génomique Fonctionnelle UMR 5203 CNRS – U1191 INSERM, 371 avenue du doyen Gaston Giraud, 34285 Montpellier cedex 5 Auteur correspondant : Pr Christophe Dadure Email : c-dadure@chu-montpellier.fr Conflits d’intérêts : Aucun pour l’ensemble des auteurs. Points Essentiels • Certains facteurs de risques favorisent l’anxiété périopératoire chez l’enfant : âge jeune, personnalité de l’enfant, mauvaise expérience antérieure, type d’hospitalisation, anxiété des parents. • Il existe des moyens d’évaluation (échelles, scores) de l’anxiété péri-opératoire de l’enfant. Le plus communément utilisé est le score m-YPAS. • La prévention de l’anxiété préopératoire passe en premier lieu par une bonne information lors de la consultation préanesthésique. Une prémédication médicamenteuse et/ou non-médicamenteuse peuvent être utilisées pour prévenir l’anxiété de l’enfant. • Les benzodiazépines sont les prémédications médicamenteuses les plus souvent utilisées pour leur capacité amnésiante. D’autres molécules, comme les agonistes alpha2-adrénergiques, l’hydroxyzine et la kétamine, peuvent également être prescrites. • La prémédication non-médicamenteuse peut être réalisée sous différentes formes : clowns, jeux vidéo, distraction active, hypnose, masque à réalité virtuelle… • L’intérêt de la présence des parents pour diminuer l’anxiété préopératoire de l’enfant est remise en cause mais apporte une grande satisfaction parentale. • Des programmes de préparations intégrant les enfants et les parents sont proposés dans certaines institutions avec des résultats positifs. • Les conséquences d’une anxiété préopératoire peuvent être majeures dans les suites opératoires avec augmentation de la douleur postopératoire et de la consommation d’antalgiques, et apparition de troubles du comportement pouvant perdurer à long terme.
- 81. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Introduction L’anesthésie pédiatrique est devenue très sûre pour la majorité des enfants classés ASA 1 et 2, et présente un taux de mortalité très faible. Néanmoins, l’anesthésie et l’intervention chirurgicale restent parmi les événements les plus anxiogènes pour un enfant et son entourage. Depuis plusieurs années, le stress émotionnel de l’enfant hospitalisé est pris en compte, ainsi que le risque pour l’enfant de développer des troubles psychologiques, pouvant évoluer du préopératoire à plusieurs mois après la chirurgie. Le concept d’anxiété préopératoire désigne une forme de malaise physique et psychologique dont les manifestations et l’intensité sont variables, pouvant avoir un impact important sur les suites médicales et sur l’expérience vécue par l’enfant et ses parents. La prévalence de l’anxiété préopératoire varie entre les études, de 40 à 60% [1]. Une hospitalisation est, pour un enfant, une situation extraordinaire et inquiétante où, entouré de personnes qui lui sont étrangères, ses repères sont modifiés par ce monde tout aussi inconnu. Son quotidien est bouleversé sans aucun contrôle sur les événements (rupture temporo- spatiale), il est séparé de ses parents une partie du temps, et se retrouve avec des personnes qu’il ne connaît pas au sein d’un univers déshumanisé où la technicité règne (rupture relationnelle), et enfin il subit des agressions parfois douloureuses, comme les piqûres et les examens invasifs ou intrusifs, en étant exposé aux regards des autres dans une position d’infériorité (rupture de l’intégrité physique). Cette anxiété pré- ou périopératoire peut entraîner des troubles du comportement postopératoires durables pouvant perdurer plusieurs mois chez l’enfant [2]. Il semble donc important de pouvoir analyser et reconnaître les facteurs de risque d’anxiété périopératoire chez l’enfant et le rôle éventuel joué par les parents. Aussi, cette anxiété périopératoire a besoin d’être évaluée afin de connaître son intensité et de mieux la prévenir. Nous décrirons donc les différentes échelles d’évaluation de l’anxiété de l’enfant avec leurs avantages et inconvénients. Nous analyserons également les
- 82. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. moyens de prévention de l’anxiété périopératoire disponibles chez l’enfant, de la consultation pré-anesthésique jusqu’à l’induction anesthésique. Enfin, nous décrirons les conséquences postopératoires éventuelles à plus ou moins long terme de l’anxiété périopératoire chez l’enfant. 1. Les facteurs de risque d’anxiété périopératoire chez l’enfant et le rôle des parents L’analyse de la littérature montre que l’anxiété préopératoire de l’enfant peut être liée à différents facteurs de risque, dont certains dépendent de l’enfant et d’autres de son entourage familial. - L’âge de l’enfant est le principal facteur prédictif mis en évidence dès le milieu du XXème siècle. Les enfants d’âge préscolaire sont plus exposés à l’anxiété périopératoire du fait de leur immaturité psycho-comportementale et de leur grande sensibilité à la séparation [3-6]. Les troubles du comportement périopératoires semblent plus affecter les enfants qui ne peuvent exprimer leur vécu de façon élaborée. Ainsi, les risques de troubles anxiogènes sont multipliés par 4 chez les enfants de moins de 4 ans, comparativement aux enfants plus âgés [2]. - La personnalité de l’enfant joue un rôle crucial. Les enfants présentant un score d’activité bas présenteraient plus d’anxiété préopératoire. Certains auteurs recommandent d’être attentifs aux enfants mal ajustés, timides et inhibés avec des parents anxieux [4-7]. De même, les enfants ayant un discours négatif sur eux-mêmes en préopératoire ont tendance à être plus anxieux à l’induction anesthésique. - Une mauvaise expérience antérieure peut également être la source d’une anxiété préopératoire exacerbée et de troubles du comportement postopératoires [5,8]. La douleur ou une contention forcée lors d’une hospitalisation précédente, voire une
- 83. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. simple vaccination traumatisante, peuvent entraîner une perte de confiance envers l’équipe soignante et être un facteur prédictif majeur de non-coopération. - Le mode d’hospitalisation peut également être un facteur de risque pour l’anxiété préopératoire. L’hospitalisation conventionnelle est associée à plus de troubles du comportement et d’anxiété que l’hospitalisation ambulatoire [8,9]. La « désocialisation » due aux nuits passées à l’hôpital (adaptation à l’environnement) est probablement le mécanisme d’action provoquant l’anxiété et les troubles du comportement. - Le type d’induction anesthésique est également source d’anxiété. Ainsi l’induction intraveineuse provoque plus de détresse que l’induction inhalatoire [10]. Kotiniemi et al. ont montré que lors d’une chirurgie ORL ambulatoire chez des enfants prémédiqués, l’anesthésie inhalée provoque moins de détresse que l’induction intra- rectale, et encore moins que la voie intraveineuse [11]. - Les parents et l’entourage familial peuvent également être source d’une anxiété préopératoire pour l’enfant, en particulier lors de la séparation [2,5,6,12-14]. Litmann et al. ont cherché les facteurs d’anxiété chez les parents [13]. Ainsi, l’anxiété est majorée chez les parents si l’enfant à moins d’un an et s’il s’agit d’une première intervention. Des parents anxieux peuvent transmettre leur anxiété à des enfants non anxieux ou majorer celle des enfants déjà anxieux. Selon certains auteurs, il existerait un continuum entre l’anxiété préopératoire, l’agitation au réveil et les troubles du comportement postopératoires [15,16]. Les enfants extrêmement anxieux à l’induction ont un risque multiplié par 3,5 de développer des troubles du comportement postopératoires. La fréquence des ces troubles augmente avec le degré d’anxiété de l’enfant à l’induction [15]. L’anxiété à l’induction est, avec la douleur et la monoparentalité, un des facteurs le plus fortement associé aux troubles du
- 84. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. comportement postopératoires [16]. 2.Les moyens d’évaluation de l’anxiété périopératoire de l’enfant L’évaluation est la condition indispensable pour quantifier et mettre en place des moyens de prévention efficaces de l’anxiété préopératoire. Il n’existe pas de test psychologique permettant d’évaluer spécifiquement l’anxiété préopératoire de l’enfant. De nombreuses études utilisent un test généraliste de l’anxiété, le State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC). Ce test est considéré chez les anglo-saxons comme le gold standard pour l’évaluation de l’anxiété, mais celui-ci n’est pas vraiment adapté dans la pratique clinique. Il existe plusieurs échelles d’hétéro-évaluation pour l’anxiété préopératoire des jeunes enfants. La plus communément utilisée est la m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Score, Annexe 1). Elle comprend 22 items regroupés en 5 catégories (activité, comportement verbal, expression, éveil et attitude avec les parents) [17]. Le score total va de 23 à 100 : les enfants sont considérés comme moyennement anxieux pour un score supérieur à 24, et très anxieux pour un score supérieur à 30. D’autres échelles existent également pour des temps spécifiques de la prise en charge: l’ICC (Induction Compliance Checklist) s’intéresse plus spécifiquement à la compliance de l’enfant lors de l’induction anesthésique, la GMS (Global Mood Scale) évalue l’anxiété lors des injections chez l’enfant. Pour les enfants plus âgés, il existe des échelles d’autoévaluation de l’anxiété préopératoire. Mis à part l’échelle APAIS (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) réservée à l’adulte mais utilisée aussi chez l’adolescent [18], l’échelle EVA-Anxiété, utilisable chez l’enfant de 7 à 16 ans, permet d’évaluer de façon facile, rapide et répétée l’anxiété péri-opératoire des enfants, afin d’optimiser la prise en charge des plus anxieux [19].
- 85. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Elle se présente comme une échelle EVA-Douleur et permet de quantifier l’anxiété de l’enfant de 0 à 100. Un score supérieur à 30 mm suggère un enfant avec une anxiété significative et des risques de retentissements postopératoires. Récemment, Berghmans et al. ont publié des données préliminaires sur la validité d'une échelle visuelle analogique permettant d'évaluer l'anxiété des enfants par les parents ou les anesthésistes [20]. Les auteurs ont trouvé une forte corrélation entre l’échelle d’EVA-Anxiété et les scores m-YPAS. La limite pour classer un enfant anxieux a été déterminée à 37 mm et 30 mm, respectivement pour les parents et les anesthésistes [20]. 3.Quels sont les moyens de prévention de l’anxiété périopératoire chez l’enfant Le temps de la consultation préanesthésique est primordial pour aborder le problème de l’anxiété préopératoire de l’enfant et des parents. Il s’agit d’un moment d’échange et d’informations durant lequel l’enfant et ses parents doivent pouvoir exprimer leur anxiété et poser toutes les questions qui permettront d’optimiser la prise en charge. Une première évaluation de l’anxiété peut être réalisée lors de cette consultation et permettre d’instaurer des actions afin de diminuer l’anxiété préopératoire. L’anxiété des parents doit également être prise en compte au même titre que celle des enfants [6,12,13]. Un parent anxieux peut « communiquer » son anxiété à un enfant calme ou aggraver celle d’un enfant déjà anxieux. Une bonne préparation, adaptée à l’anxiété de l’enfant, permet une meilleure tolérance au stress psychologique de l’intervention, une induction anesthésique plus facile et une réduction des troubles comportementaux postopératoires. 3.1 La prémédication médicamenteuse Pendant longtemps, l’anxiété préopératoire a été traitée par prémédication médicamenteuse à visée anxiolytique et sédative. Le but de cette prémédication est de
- 86. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. diminuer l’anxiété préopératoire, de faciliter la séparation avec les parents et de faciliter l’induction. Plusieurs classes thérapeutiques sont utilisées : - Les benzodiazépines, avec en priorité le midazolam à la posologie de 0,3 à 0,5 mg/kg, sont les plus fréquemment utilisées pour leur capacité amnésiante. Le midazolam est une benzodiazépine de délai d’action et de durée courts avec une bonne biodisponibilité orale ou rectale. Il s’est montré plus efficace que la présence parentale au moment de l’induction et de l’application du masque facial [21]. Il existe néanmoins un taux d’échec non négligeable et des effets paradoxaux à type d’excitation. - Les agonistes alpha2-adrénergiques avec la clonidine, ayant une très bonne biodisponibilité orale ou rectale (2 à 4 mg/kg pour une sédation sans effet hémodynamique secondaire), et la dexmédétomidine qui commence à faire son apparition en France dans cette indication. Plusieurs études montrent la supériorité de la clonidine sur le midazolam pour la prémédication de l’enfant [22]. Dans une méta-analyse, Sun et al. ont également montré la supériorité de la dexmédétomidine sur le midazolam pour réduire l’anxiété de séparation ou lors de l’induction au masque facial [23]. - L’hydroxyzine est un antihistaminique avec un pouvoir anxiolytique sans amnésie. La posologie habituelle est de 1 à 2 mg/kg par voie orale, et il peut être associé avec le midazolam en cas d’anxiété majeure. Il est contre-indiqué chez les patients ayant un syndrome du QT long. - La kétamine est un agoniste des récepteurs au glutamate de courte durée d’action. Il peut être utilisé en prémédication à forte posologie (10 mg/kg par voie rectale ou nasale) avec un effet anxiolytique et sédatif. Il peut entrainer des effets indésirables de type psychodysleptique chez l’enfant. 3.2 La prémédication non médicamenteuse
- 87. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. De plus en plus fréquemment, les équipes d’anesthésie pédiatrique utilisent des moyens de prévention de l’anxiété non médicamenteux. En premier lieu, l’information donnée aux enfants et aux parents est primordiale. Elle peut se faire par différents moyens (livrets, films, jeux de poupées, visite des lieux d’hospitalisation, etc.) Elle doit être faite ni trop tôt, ni trop tard, mais peut être répétée avant l’intervention. Les parents attendent des informations détaillées sur les modalités de l’anesthésie (jeûne préopératoire, durée et réveil de l’anesthésie), la gestion de la douleur postopératoire et les complications éventuelles, ce qui permet de diminuer l’anxiété préopératoire des parents et des enfants [24,25]. L’utilisation d’une vidéo informative préopératoire permettrait de réduire l’anxiété préopératoire et les troubles du comportement postopératoires par rapport à un groupe contrôle [26]. Le comportement de l’anesthésiste et la qualité des échanges avec celui-ci ainsi que l’information délivrée sont des points importants et apparaissent comme des critères primordiaux pour les familles [27]. Ces dernières années, les techniques de distractions ont également fait leur apparition au bloc opératoire avec des résultats encourageants. Elles peuvent se faire, entre autres, par l’utilisation de jeux vidéo, de bandes dessinées, de petites voitures, de présence de clowns, de l’utilisation de l’hypnose ou de casques à réalité virtuelle. La diminution de l’anxiété par ces techniques a été observée à différents temps de la phase préopératoire [28- 34]. Chez l’enfant, Calipel et al. ont montré que le nombre d’enfants anxieux à l’induction était moins important lors de l’utilisation de l’hypnose en préopératoire, accompagné d’une diminution nette des troubles du comportement postopératoires [10]. La présence de clowns en préopératoire permet également de diminuer les scores d’anxiété des enfants et des parents [28]. D’autres outils électroniques ont également été utilisés. Sola et al. ont évalué l’anxiété préopératoire chez des enfants âgés de 2 à 12 ans, bénéficiant d’une prémédication médicamenteuse, une prémédication non-médicamenteuse (distraction par vidéo) ou l’association des deux [30]. Les 2 types de stratégies, médicamenteuses et non-
- 88. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. médicamenteuses, ont montré leur efficacité dans le contrôle de l’anxiété préopératoire des enfants, sans montrer de bénéfice supérieur à une association des deux. Récemment, Ryu et al. ont montré qu’une préparation de l’enfant avec un casque de réalité virtuelle permettait de diminuer de manière significative l’anxiété préopératoire, mais n’agissait pas sur l’agitation au réveil des enfants [32]. Néanmoins, l’avantage de certaines techniques non- médicamenteuses sur les techniques médicamenteuses n’est pas clairement démontré dans la littérature [33]. 3.3 La présence parentale La présence parentale lors de l’induction anesthésique est peu pratiquée en France, à la différence notamment des pays anglo-saxons ou scandinaves. Manyande et al. ont réalisé récemment une méta-analyse sur les techniques non pharmacologiques lors de l’induction anesthésique chez l’enfant [34]. Sur 5 études analysées, la présence des parents lors de l’induction ne permet pas de réduire l’anxiété des enfants, en comparaison avec un groupe contrôle sans présence parentale. La présence des parents n’a pas de bénéfice sur la coopération de l’enfant lors de l’induction de l’anesthésie, et l’agitation au réveil serait identique avec ou sans parents présents à l’induction. La présence parentale serait même moins efficace qu’une prémédication sédative lors de l’introduction du masque facial à l’induction [34]. Par contre, la présence parentale à l’induction diminuerait les troubles du comportement postopératoires. L’efficacité de cette stratégie dépend beaucoup du niveau d’anxiété des parents : plus un parent est anxieux, moins sa présence sera bénéfique [35]. Malgré la difficulté à montrer le bénéfice de la présence parentale, celle-ci reste d’actualité car la satisfaction des parents présents est augmentée dans la plupart des études. La présence des parents lors de l’induction anesthésique nécessite une organisation du bloc opératoire avec un rôle actif donné aux parents par l’équipe soignante. Leur présence à l’induction ne doit pas
- 89. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. être imposée aux parents, et nécessite de les préparer à ce moment [36]. Certaines équipes ont beaucoup publié sur les programmes « d’éducation » et de préparation des enfants et des parents. Kain et al. ont développé tout un programme de préparation (Programme « ADVANCE ») pour les parents et les enfants en donnant un rôle central et actif aux parents, permettant ainsi de réduire l’anxiété préopératoire et de diminuer les troubles comportementaux et les besoins analgésiques postopératoires [37]. L’efficacité dépend néanmoins de l’âge de l’enfant et du type d’intervention. Les supports d’accompagnement des parents peuvent être divers et utiliser les techniques modernes, telles qu’internet [38] ou les casques à réalité virtuelle [39]. En France, l’équipe du CHU Robert Debré à Paris a également développé des ateliers de préparation pour les enfants et parents [40]. Les ateliers consistent en une explication du parcours de l’enfant à l’aide de figurines, associée à des explications sur la prise en charge périopératoire. Les enfants ayant bénéficié de ces ateliers présentaient une anxiété préopératoire plus faible et moins de troubles du comportement postopératoire [40]. Les parents restent motivés pour être présents lors de l’induction de leur enfant. En cas d’interventions répétées, 70 % des parents expriment le désir d’être présent, qu’ils aient été présents ou non lors des interventions précédentes [41]. Cependant, les parents les plus motivés pour accompagner leur enfant sont aussi les parents les plus anxieux. Kain et al. ont essayé de définir les enfants qui bénéficieraient le plus de la présence parentale : ce sont les enfants plus âgés, avec un niveau d’activité bas, des parents calmes accordant plus d’importance à la préparation et aux ressources propres de leur enfant [42]. 4. Les conséquences postopératoires liées à l’anxiété préopératoire chez l’enfant
- 90. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’induction anesthésique est une des procédures les plus stressantes parmi les expériences de l’enfant, et l’association entre l’anxiété préopératoire et les problèmes comportementaux postopératoires est reconnue depuis longtemps. Précédemment, Caldas et al. ont placé l’anxiété préopératoire au premier rang des facteurs responsables de troubles postopératoires [43]. Le risque de troubles du comportement postopératoires serait multiplié par 3,5 chez les enfants anxieux, et serait proportionnel au degré d’anxiété de l’enfant à l’induction [15]. Au milieu des années 2000, Kain et al. ont étudié une large cohorte d’enfants anesthésiés sans prémédication [44]. Pour les auteurs, il existerait un lien entre l’anxiété préopératoire, l’agitation au réveil et les troubles comportementaux postopératoires, avec une sorte de continuum. Ils ont ainsi montré que le risque d’avoir une agitation au réveil s’accroît de 10 % pour chaque augmentation du score d’anxiété m-YPAS de 10 points ; le risque de troubles comportementaux postopératoires est multiplié par 1,43 en cas d’agitation marquée au réveil ; et une augmentation de 10 points des scores d’anxiété entraîne une augmentation de 12,5 % du risque de troubles comportementaux postopératoires. Les troubles du comportement postopératoires sont habituellement transitoires mais peuvent persister parfois sur du long terme. Ils peuvent survenir dans des proportions variables selon les études et sont classiquement à type de troubles du sommeil et de l'alimentation, troubles de l’humeur avec possibles retentissements scolaires, d’anxiété de séparation, d’agression envers les parents ou l’autorité, et/ou de maltraitance de jouets ou d’animaux [8,44]. La douleur postopératoire peut également être corrélée au niveau d’anxiété préopératoire. Bringuier et al. ont montré que les niveaux de douleur étaient significativement plus élevés lorsque les enfants étaient anxieux en préopératoire (évalués par une échelle VAS anxiété >3) et que l'anxiété postopératoire et la douleur des enfants étaient plus fortes lorsque les parents étaient anxieux en préopératoire [19]. Une revue de la littérature portant sur plusieurs études
- 91. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. pédiatriques (2 études prospectives randomisées, 2 études de cohorte et 5 études descriptives observationnelles) a souligné également que les enfants qui avaient des niveaux d'anxiété pré- et postopératoires plus élevés éprouvaient une douleur postopératoire plus intense [45]. Les auteurs soulignaient l’intérêt de gérer l’anxiété périopératoire des enfants afin d’améliorer éventuellement leur gestion de la douleur postopératoire. Récemment, Berghmans et al. ont montré que, pour des enfants bénéficiant d’une chirurgie ORL, l'inclusion d'une forme de dépistage psychologique dans l'évaluation préopératoire des enfants peut être bénéfique [46]. Les problèmes d'intériorisation préexistants (anxiété, dépression) constituent un facteur de risque de douleur postopératoire plus élevée, et il est essentiel de fournir aux parents des informations spécifiques concernant la gestion de la douleur de leur enfant à domicile pour améliorer l'observance du traitement médicamenteux prescrit [46]. Conclusion La gestion de l’anxiété périopératoire de l’enfant reste un problème majeur de leur prise en charge. Comprendre les facteurs de risque de changement de comportement postopératoire nous aide à déterminer le meilleur moyen de prévention et de traitement de ces changements au cours de cette période. La prévention de l’anxiété préopératoire passe tout d’abord par l’information et la préparation des familles. Une bonne évaluation lors de la consultation d’anesthésie permettra d’envisager le recours à des traitements médicamenteux ou non médicamenteux. Les parents doivent également avoir un rôle actif dans la préparation de leur enfant. Dans ce but, certaines équipes ont mis en place des programmes de préparation pour enfants et parents. Une gestion optimale de cette anxiété préopératoire de l’enfant permettra très probablement de diminuer la douleur et les troubles du comportement postopératoires.
- 92. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. REFERENCES : 1.Amouroux R, Rousseau-Salvador, Annequin D. L’anxiété préopératoire : manifestations cliniques, évaluation et prévention. Annales Médico-Psychologiques 2010 ;168 :588- 92 2.Kain ZN, Mayes LC, O'Connor TZ, Cicchetti DV. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996;150(12):1238-45. 3.McCann ME, Kain ZN. The management of preoperative anxiety in children: an update. Anesth Analg. 2001;93(1):98-105. 4.Luo R, Zuo Y, Liu HB, Pan Y. Postoperative behavioral changes in Chinese children undergoing hypospadias repair surgery: A prospective cohort study. Paediatr Anaesth. 2019;29(2):144-152. 5.Stargatt R, Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, et al. A cohort study of the incidence and risk factors for negative behavior changes in children after general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2006;16(8):846-59. 6.Charana A, Tripsianis G, Matziou V, Vaos G, Iatrou C, Chloropoulou P. Preoperative Anxiety in Greek Children and Their Parents When Presenting for Routine Surgery. Anesthesiol Res Pract. 2018 Jul 2;2018:5135203. doi: 10.1155/2018/5135203 7.Kain ZN, Mayes LC, Weisman SJ, Hofstadter MB. Social adaptability, cognitive abilities, and other predictors for children's reactions to surgery. J Clin Anesth. 2000;12(7):549-54. 8.Kotiniemi LH, Ryhänen PT, Moilanen IK. Behavioural changes in children following day-case surgery: a 4-week follow-up of 551 children. Anaesthesia. 1997;52(10):970- 6. 9.Watson AT, Visram A. Children's preoperative anxiety and postoperative behaviour.
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- 98. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Annexe 1: Score m-YPAS (modified Yale Preoperative Anxiety Score) ACTIVITE 1. Regarde autour de lui, curieux, peut explorer les objets, ou reste calme 1 2. N’explore pas, peut regarder vers le bas, peut remuer nerveusement les mains ou sucer son pouce (son doudou). 2 3. Se tortille, bouge sur la table, peut repousser le masque. 3 4. Tente activement de s’échapper, repousse avec les pieds et les mains, peut bouger tout le corps. 4 COMPORTEMENT VERBAL 1. Pose des questions, fait des commentaires, babille. 1 2. Répond aux questions des adultes mais à voix basse, “ baby talk ”, ou ne fait que des signes de tête. 2 3. Silencieux, aucun son, ne répond pas aux adultes. 3 4. Pleurniche, se plaint, gémit. 4 5. Pleure, peut crier “ non ”. 5 6. Pleure et crie de façon continue (audible continuellement à travers le masque). 6 EXPRESSION 1. Manifestement heureux, souriant. 1 2. Neutre, pas d’expression faciale visible. 2 3. Inquiet (triste) ou effrayé ; yeux effrayés, tristes, ou pleins de larmes. 3 4. En détresse, pleure, totalement bouleversé, peut avoir les yeux écarquillés. 4 EVEIL 1. Alerte, regarde occasionnellement autour de lui, observe ce que l’anesthésiste lui fait. 1 2. Renfermé sur lui- même, tranquillement assis, peut sucer son pouce, ou visage tourné vers l’adulte. 2 3. Vigilant, regarde rapidement tout autour de lui, peut sursauter aux bruits, yeux grands ouverts, corps tendu. 3 4. État de panique, pleurniche, peut pleurer ou repousser les autres, se détourne 4 ATTITUDE AVEC LES PARENTS 1. Joue avec un comportement adapté, pas besoin des parents 1 2. Cherche le parent, demande et accepte le réconfort, peut se blottir contre le parent. 2 3. Regarde calmement les parents, observe ce qui se passe, ne cherche pas le contact ou le réconfort, l’accepte s’il est proposé. 3 4. Garde le parent à distance ou peut se détourner activement du parent, peut repousser le parent. 4
- 99. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Fluid Challenge : de la théorie à la pratique Osama Abou Arab1 ,Pierre Huette1 , Yazine Mahjoub1 1 Unité de réanimation Cardiaque Thoracique Vasculaire et Respiratoire. Service de Réanimation Polyvalente. Pôle d’Anesthésie-Réanimations CHU Amiens-Picardie 1, Rond-Point du Professeur Cabrol 80054 Amiens Cedex 1 Amiens, France. Auteur correspondant : Pr Yazine Mahjoub Email : mahjoub.yazine@chu-amiens.fr Conflits d’intérêts : Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit intérêt.
- 100. 2 Points Essentiels • Leremplissage vasculaire a des effets secondaires prouvés, liés à la toxicité des molécules utilisées et à la quantité de liquide perfusé. • Le « fluid challenge » permet de tester la capacité du système cardiocirculatoire à augmenter le débit cardiaque après un remplissage vasculaire à minima. • Le « fluid challenge » ne doit pas être utilisé quand l’hypovolémie est cliniquement évidente, notamment à la phase précoce des états de choc. • La réponse à un « fluid challenge » doit se faire en monitorant la variation du volume d’éjection ventriculaire après « fluid challenge ». Une variation de 10 à 15 % est considérée comme significative. • Les outils qui semblent les plus fiables pour mesurer le volume d’éjection ventriculaire sont la thermodilution pulmonaire, la thermodilution transpulmonaire et l’échographie Doppler cardiaque. • Il n’y a pas de consensus pour les modalités du « fluid challenge » • On préconise l’utilisation de cristalloïdes à la dose de 200-250 ml à perfuser en 5 à 10 minutes. • On propose d’évaluer l’effet du remplissage au bout de 20-30 minutes. • Il convient de vérifier les signes de mauvaise tolérance (oedème pulmonaire, congestion veineuse) du remplissage vasculaire avant de poursuivre les « fluid challenge » itératifs.
- 101. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 • Introduction Le remplissage vasculaire est une thérapeutique de choix dans les états de choc. Néanmoins, il faut se rappeler que les solutés de remplissage sont des médicaments à part entière qui présentent des effets secondaires non négligeables. Ces effets secondaires sont responsables d’une augmentation des complications postopératoires, de la durée de séjour en réanimation et d’une augmentation de la morbi-mortalité [1-3]. La pratique quotidienne au lit du patient et les études publiées montrent bien qu’un remplissage vasculaire n’est pas toujours efficace et parfois complétement dénué d’effets positifs… Les effets secondaires étant, eux, toujours possibles. Ce constat a amené à essayer de trouver des moyens pour prévoir l’effet du remplissage et ainsi de ne le réserver qu’aux patients qui en bénéficieraient réellement. Des indices statiques évaluant les pressions de remplissage ventriculaire (pression veineuse centrale, pression artérielle pulmonaire d’occlusion) ou les volumes télédiastoliques ventriculaires ont montré une fiabilité médiocre pour prédire l’effet hémodynamique d’un remplissage vasculaire [4]. Des indices dits « dynamiques », utilisant l’effet de la ventilation sur le flux d’éjection ventriculaire et ses dérivés (pression pulsée), ou l’effet de la ventilation sur le diamètre des veines caves ont été développés [5,6]. Ces indices particulièrement intéressants en anesthésie, en réanimation et en médecine opératoire, ont permis d’éviter les remplissages systématiques et massifs très délétères. Néanmoins, ces indices présentent des limites d’utilisation [7] et des limites concernant l’utilisation des valeurs seuils [8]. Des tests dynamiques tels que le levé de jambes passif, ou les tests modifiant la pression intrathoracique ont aussi été développés, ils présentent eux aussi des limites à leur utilisation [9]. Pour pallier ces limites, il a été développé un test qui consiste à réaliser un remplissage limité en volume pour éviter les complications, mais permettant d’affirmer si un remplissage vasculaire est efficace ou pas. Ainsi, le principe du « fluid challenge » (FC) a été développé. Il s’agit d’un test thérapeutique, que l’on peut traduire par test ou épreuve de remplissage, qui consiste à tester une part de l’hémodynamique du patient. Ce test est recommandé par la Surviving Sepsis Campaign de 2016 [10] et par les recommandations formalisées de la SFAR sur la stratégie du remplissage vasculaire périopératoire de 2013 [11]. Nous verrons dans cette conférence les principes physiologiques à l’origine du FC, les complications potentielles du remplissage vasculaire, puis nous décrirons en pratique comment réaliser ce test au mieux. • Conditions d’efficacité d’un remplissage vasculaire Les états de choc peuvent avoir différentes causes, l’une d’elle est l’hypovolémie, qui peut être absolue ou relative. De plus, tout état de choc, qu’il soit vasoplégique, obstructif ou
- 102. 4 cardiogénique, peut avoirune part d’hypovolémie qu’il convient de pouvoir détecter pour la traiter. La finalité ultime du remplissage vasculaire est d’augmenter l’apport d’oxygène aux tissus et ainsi de traiter ou de prévenir les dysfonctions d’organe. Cette augmentation de l’apport d’oxygène aux tissus nécessite une augmentation du transport en oxygène par le système circulatoire global (macro et microcirculatoire) et une extraction adaptée de l’oxygène par les tissus. Pour ce faire, 5 étapes clés doivent être franchies successivement : Etape 1 : L’augmentation de la pression motrice du retour veineux Selon le principe de Guyton (fig.1), le retour veineux dépendant de la différence de pression entre la pression systémique moyenne, pression qui règne dans l’ensemble des veines et veinules et la pression de l’oreillette droite. Cette relation peut être schématisée par cette formule : RV = (PSM-POD)/RRV où RV est le retour veineux, PSM la pression systémique moyenne, POD la pression de l’oreillette droite et RRV les résistances au retour veineux (résistance à l’écoulement dans les gros troncs veineux). Du fait de la grande compliance du système veineux, l’augmentation de la PSM nécessite d’atteindre un certain volume dans le réservoir veineux. Ce volume est appelé volume contraint. Si un remplissage vasculaire est insuffisant pour augmenter ce volume contraint, il ne permettrait pas d’augmenter la PSM et donc le retour veineux. Néanmoins, pour les patients qui sont sous vasoconstricteurs, il semble raisonnable de supposer qu’au vu de la grande sensibilité du système veineux aux vasoconstricteurs, l’augmentation du volume contraint est possible avec un faible volume perfusé. Etape 2 : La persistance du liquide dans le secteur vasculaire Certains états de choc s’accompagnent d’une fuite capillaire importante. Cette fuite est liée à l’augmentation de la diffusion physiologique de liquide à travers la paroi des capillaires. Cette diffusion est la résultante des pressions hydrostatiques et oncotiques. La destruction du glycocalyx, couche de glyco-amino-glycanes qui tapissent les parois capillaires, en baissant la différence de pression oncotique entre le milieu interstitiel et le milieu intravasculaire aggrave cette fuite capillaire [12]. Le glycocalyx est très sensible à l’agression lors des phénomènes d’ischémie-reperfusion survenant dans les états de chocs. En cas de fuite capillaire importante, la rapide disparition du liquide perfusé dans le secteur interstitiel peut empêcher l’augmentation du volume contraint, et ainsi le retour veineux. Etape 3 : L’augmentation du volume d’éjection du ventricule gauche Lorsque le liquide perfusé arrive dans le ventricule droit, le volume télédiastolique du ventricule droit augmente. Cette augmentation est suivie d’une augmentation du volume d’éjection ventriculaire droit si le ventricule droit est « précharge-dépendant ». Selon le principe de Frank-Starling, la courbe de fonction ventriculaire qui relie la précharge et le
- 103. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 volume d’éjection (ou le débit) comprend 2 zones. Une zone de « précharge-dépendance » ou une augmentation de précharge est suivie d’une augmentation de volume d’éjection et une zone de « précharge-indépendance » ou une augmentation de précharge n’est pas suivie d’une augmentation du volume d’éjection (fig. 2). Si le ventricule fonctionne dans sa zone de « précharge-dépendance », il augmente donc son volume d’éjection et va ainsi augmenter le volume télédiastolique du ventricule gauche. Le volume d’éjection du ventricule gauche augmentera à son tour si le ventricule gauche fonctionne sur la partie « précharge- dépendance » de sa courbe de fonction. Ainsi, si les 2 ventricules ne fonctionnent pas sur la partie « précharge-dépendance » de leur courbe de fonction, un remplissage n’augmentera pas le débit cardiaque et sera, au mieux inutile voir délétère. De plus, la dysfonction myocardique diminue la pente initiale de la courbe de Frank-Starling et réduit ainsi la portion « précharge-dépendance » de la courbe de fonctionnement ventriculaire. La possibilité d’augmenter le volume d’éjection par un remplissage vasculaire devient plus faible (fig. 2). Etape 4 : L’amélioration du débit sanguin microcirculatoire Le but ultime du remplissage est d’améliorer le flux sanguin au niveau des micro-vaisseaux pour augmenter ainsi l’apport d’oxygène au plus près des cellules. Dans certains états de choc, notamment distributif, la microcirculation est fortement altérée [13]. On constate une diminution de la densité capillaire et une altération du flux microcirculatoire provocant des altérations du transport convectif et diffusif de l’oxygène. Cette dysfonction de la régulation du transport en oxygène rend difficile la redistribution correcte de l’oxygène délivré et ainsi est créé un découplage localisé entre le besoin et le transport en oxygène. Ce découplage est responsable d’un découplage entre la macro et la microcirculation. Ainsi, malgré une augmentation du débit cardiaque, l’oxygénation tissulaire peut ne pas être améliorée. Cette « perte de cohérence hémodynamique » est particulièrement présente dans les états inflammatoires aigus comme le choc septique [14]. Ainsi, une étude réalisée sur des patients de réanimation en état de choc, montre bien que seule la moitié des patients dont le remplissage vasculaire améliore le transport en oxygène augmente leur consommation en oxygène [15]. Etape 5 : La capacité des cellules à utiliser l’oxygène Au cours de certains états de choc, une cytopathie avec atteinte mitochondriale empêche la cellule d’utiliser l’oxygène délivré par la microcirculation [16]. Ainsi, malgré une augmentation du débit et une amélioration de la microcirculation, l’oxygénation tissulaire peut ne pas être améliorée.
- 104. 6 Ces 5 étapessont indispensables pour qu’un remplissage vasculaire soit suivi d’une amélioration de l’oxygénation tissulaire. Néanmoins, le FC ne teste que les 3 premières étapes décrites. • Effets secondaires et risque du remplissage vasculaire Ainsi, le remplissage vasculaire n’est pas toujours efficace. Il peut, en plus, être délétère notamment quand il est inefficace. Comme tout traitement, les solutés de remplissage présentent des effets secondaires. Ces effets secondaires sont essentiellement dose-dépendant et peuvent être divisés en 2 types : 1. Liés à la quantité de liquide perfusé : En réanimation, si l’hypovolémie est associée au mauvais pronostic, l’excès de remplissage l’est aussi [17]. Un remplissage excessif est responsable par l’augmentation de la pression veineuse et ainsi d’une augmentation du risque d’insuffisance rénale [18]. Il augmente également le risque d’hyperpression intra-abdominale, elle même responsable de défaillances d’organes [19]. Pour les patients en SDRA ou en choc septique, un excès de remplissage est responsable d’une augmentation de la mortalité [20, 21]. De plus, une étude réalisée sur des patients en choc septique montre que lorsqu’un remplissage vasculaire de 500 ml n’est pas suivi d’une augmentation du volume d’éjection systolique, il est suivi d’une augmentation des pressions de remplissage du ventricule gauche, pouvant provoquer ou augmenter le risque d’œdème pulmonaire [22]. En péri-opératoire de chirurgie digestive, un régime de perfusion « libéral » est responsable d’une augmentation des complications postopératoires et de la durée de séjour [3]. Sur le plan physiopathologique, en plus de l’œdème pulmonaire et des complications respiratoires, l’œdème interstitiel et l’hémodilution consécutive au remplissage sont responsables de la « perte de cohérence hémodynamique » (découplage macrocirculation/microcirculation) et ainsi d’hypoxie tissulaire [14]. 2. Liés au type de soluté utilisé Deux types de solutés sont à notre disposition : les cristalloïdes et les colloïdes. Les colloïdes sont constitués de macromolécules de synthèse ou d’origine humaine avec un fort pouvoir d’expansion volémique, alors que les cristalloïdes sont constitués le plus souvent d’électrolytes au pouvoir osmotique, proche de celui de l’osmolarité plasmatique associée ou non à un tampon. Les colloïdes sont de 3 types : l’albumine, l’hydroxy-ethyl amidon (HEA) et la gélatine fluide modifiée. Du fait de leur haut poids moléculaire, leur demi-vie plasmatique est plus longue.
- 105. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 Albumine L’albumine a été abondamment étudiée dans le choc septique. Le rational avancé est que le sepsis aboutit à une hyperperméabilité capillaire. L’administration d’albumine permettrait de rétablir la barrière endothéliale et d’augmenter la pression oncotique intravasculaire, limitant ainsi la diffusion et le passage interstitiel de liquide. Les grandes études testant l’albumine en réanimation sur des populations hétérogènes sont négatives. Par exemple, dans l’étude SAFE comparant l’albumine à 4 % au chlorure de sodium 0,9 % sur 6997 patients médicaux et chirurgicaux de réanimation, le devenir des patients à 28 jours était similaire [23]. Néanmoins, plusieurs méta-analyse portant sur des patients en sepsis ou choc septique montrent un bénéfice (ou du moins une tendance) par rapport aux cristalloïdes à l’utilisation de l’albumine dans cette indication [10]. La dernière étude en date (ALBIOS trial) comparant l’albumine 20 % aux cristalloïdes chez les patients en sepsis ne montrait aucun bénéfice sur la mortalité à 28 et 90 jours. Cependant, la pression artérielle moyenne était plus élevée dans le groupe albumine pendant la phase aiguë du choc septique, et une étude de sous-groupe chez les patients en choc septique montrait un bénéfice de l’albumine sur la mortalité à 90 jours [24]. La SSC 2017 recommande son utilisation en association aux cristalloïdes lorsque le volume nécessaire à perfuser est important [10]. Il ne faut cependant pas oublier qu’en plus de son coût supérieur aux cristalloïdes, le risque de transmission d’infection à prion reste, en théorie, possible. HEA L’HEA est surtout décrit en réanimation avec une littérature abondante, rapportant un risque accru d’insuffisance rénale aiguë. Les causes de cet effet sur le rein sont multiples, et il convient avant tout de noter que les produits de dégradation de l’HEA sont accumulés dans les néphrons avec l’installation d’une néphrose osmotique et d’une insuffisance rénale aiguë. Les données cliniques montrent une absence de bénéfice sur la mortalité dans le choc septique. La plupart des études randomisées montrent une absence de bénéfice des colloïdes. Une étude multicentrique de 2012 conclue même à un risque de mortalité accrue avec les HEA dans le sepsis sévère [25]. Néanmoins, une étude plus récente est en contraste avec les précédents résultats. Dans l’étude CRISTAL, les colloïdes ont été comparés aux cristalloïdes pour des patients de réanimation ayant un choc septique, un traumatisme grave ou un choc hypovolémique. Les résultats sont en faveur d’une supériorité des colloïdes, sachant que l’HEA était utilisé dans 70 % des cas [26]. En pratique, une restriction de l’utilisation de l’HEA a été établie par l’Agence Européenne du médicament en 2013 et renforcée par l’ANSM en août 2018, en raison d’un risque accru d’atteinte rénale et de mortalité chez les patients avec un état critique ou un sepsis. Les contre-indications sont les suivantes : sepsis, patients de réanimation, insuffisance rénale ou thérapie d’épuration extra-rénale,
- 106. 8 déshydratation, patient brûlés,hémorragie intracrânienne ou cérébrale, surcharge hydrique, y compris œdème pulmonaire, coagulopathie sévère, insuffisance hépatique sévère. La SSC ne recommande pas l’utilisation des HEA. L’utilisation des HEA en anesthésie a surtout été utilisée en chirurgie abdominale majeure avec 7 études randomisées [27-33]. La plupart des études ne permettent pas de faire un choix de soluté. Cependant parmi ces études, un risque hémorragique accru est rapporté dans deux d’entre elles par effet de Willebrand acquis avec les HEA, bien que les nouvelles générations de HEA (3ème génération) semblent être dépourvues de cet effet. Gélatines Les gélatines fluides modifiées sont également des macromolécules. Un risque théorique d’allergie existe. Peu de données cliniques sont rapportées avec ce soluté. Son innocuité reste incertaine dans certaines méta-analyses [34]. Néanmoins, une méta-analyse récente ne retrouve pas de surmortalité ni d’augmentation du risque d’insuffisance rénale liée aux gélatines comparées à l’albumine ou aux cristalloïdes [35]. Aucun consensus actuel ne recommande leur utilisation. Cristalloïdes En opposition aux colloïdes, les cristalloïdes sont d’utilisation plus fréquente. Les cristalloïdes ne contiennent pas de colloïdes et leur pourvoir d’expansion plasmatique est plus faible qu’avec les colloïdes et leur durée d’action plus courte. Le chlorure de sodium (NaCl 0,9 %® ) ou « sérum physiologique » n’a de physiologique que le nom ! Il est souvent le plus répandu dans les secteurs d’anesthésie et de réanimation mais son utilisation est souvent associée à une acidose hyperchlorémique. L’excès de chlore contenu dans le soluté agit comme un acide fort avec une consommation de la réserve de bicarbonates et baisse du pH. Le retentissement physiologique est multiple. Il baisse le débit sanguin rénal et le débit de filtration glomérulaire par vasoconstriction artérielle de l’artériole afférente [36]. Il peut induire un œdème cytotoxique par mort cellulaire neuronale [37]. Le retentissement clinique de cette acidose n’est pas négligeable puisqu’il peut être associé à un risque accru d’insuffisance rénale aiguë [38], de vasodilatation artérielle [39] et d’inflammation [40]. Pour compenser cette acidose hyperchlorémique, des solutés balancés sont commercialisés. Ils contiennent une molécule tampon (acétate, lactate, gluconate ou malate) qui va être métabolisé en bicarbonate et atténuer les effets acidobasiques du chlore. Ces solutés tampons ont généralement une concentration en sodium plus basse que le chlorure de sodium 0,9 % et par conséquent une osmolarité légèrement plus basse que l’osmolarité plasmatique. En réanimation, la dernière étude datant de 2018 confirme la supériorité des solutés balancés sur le chlorure de sodium 0,9 % sur 8000 patients médicaux ou chirurgicaux de réanimation (SMART trial) [41]. La mortalité à 30 jours, l’insuffisance rénale aiguë et le recours à l’épuration extrarénale étaient plus importants dans le groupe chlorure de sodium 0,9 %. La
- 107. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 même équipe a réalisé un travail similaire au service des urgences et montre une incidence accrue d’insuffisance rénale aiguë chez les patients réanimés avec du chlorure de sodium 0,9 % mais ne modifiait pas la durée de séjour [42]. En anesthésie, peu d’études ont évalué des critères cliniques de devenir de mortalité. Plusieurs études confirment l’absence de trouble acido-basique avec un soluté balancé. En chirurgie abdominale majeure, une étude prévoyant la comparaison entre un soluté balancé d’acétate au chlorure de sodium 0,9 % a été interrompue en raison d’une vasodilatation accrue et de recours aux vasopresseurs dans le groupe chlorure de sodium 0,9 % [43]. • Concept théorique du « fluid challenge » : éviter un remplissage vasculaire inutile Il n’y a pas de définition actuelle consensuelle du FC. Le FC est un test thérapeutique. Il consiste à effectuer un remplissage vasculaire à minima et à vérifier son effet sur le débit cardiaque. Le FC ne teste que les 3 premières étapes précédemment décrites ; ainsi le FC n’évalue ni l’état de la microcirculation, ni la capacité des cellules à utiliser l’oxygène. Il permettrait donc en théorie de répondre à la question suivante : « un remplissage vasculaire va-t-il améliorer le débit cardiaque de mon patient ? ». Il permet ainsi de limiter la quantité de liquide perfusé en n’effectuant qu’un seul remplissage (qui doit être en quantité limitée). En cas de réponse négative (absence d’augmentation du débit cardiaque), un remplissage vasculaire ne doit pas être poursuivi. Par contre, en cas de réponse positive, un remplissage est indiqué. Ce concept de FC a été implémenté dans de nombreuses stratégies d’optimisation hémodynamique avec algorithmes et objectifs précis. Ces stratégies sont appelées en anglais « Goal-directed fluid therapy ». Ces stratégies semblent efficaces en période périopératoire. Une méta-analyse récente montre que ce type de stratégie réduit le risque d’infection du site opératoire [44]. Une autre méta-analyse en chirurgie digestive à risque montre qu’un régime de remplissage restrictif basé sur un algorithme de FC itératif monitoré par Doppler œsophagien permet de diminuer la durée d’hospitalisation et les complications postopératoires [45]. Concernant le choc septique, une étude multicentrique basée sur ce genre de protocole ne retrouve pas d’amélioration du pronostic [46]. Néanmoins, de nombreux auteurs et la SSC 2017 en dehors de la phase initiale recommandent d’utiliser la technique du FC pour gérer le remplissage [10]. • Les indications du FC en pratique Le FC est indiqué quand le but du praticien est d’augmenter le transport en O2 (TaO2) via une augmentation du débit cardiaque. Le FC est indiqué dès que la réponse hémodynamique
- 108. 10 prédictible d’un remplissagen’est pas évidente pour le praticien, c’est-à-dire qu’il n’est pas sûr qu’un remplissage va augmenter le débit cardiaque. En dehors des cas où le diagnostic d’hypovolémie est évident, et particulièrement dans la phase initiale des états de choc hypovolémique et vasoplégique (hémorragie aiguë, brûlures étendues, déshydratation sévère, phase initiale du choc septique), il semble raisonnable de tester la réponse au remplissage aussi bien en réanimation qu’au bloc opératoire. Le risque d’effets secondaires graves est d’autant plus important que le patient a déjà reçu un remplissage, présente une atteinte pulmonaire avec nécessitée d’une FiO2 élevée ou présente une dysfonction myocardique gauche ou droite. Dans l’étude observationnelle multicentrique FENICE qui regroupait 2213 patients répartis sur 311 services de réanimation dans 46 pays, l’indication la plus fréquente était la présence d’une hypotension (dans 58 % des cas) ; en deuxième position survenait l’oligurie (18 %). Les autres indications étaient la présence de marbrures, le désir de sevrer des catécholamines, la valeur de Lactates, de Sv(c)O2 ou de PVC/PAPO [47]. • Par quels paramètres évaluer la réponse hémodynamique et avec quels outils ? Le choix du paramètre utilisé pour évaluer la réponse hémodynamique au FC est particulièrement important puisque l’indication ultérieure de remplissage va en dépendre. En théorie, ce paramètre doit regrouper les critères de qualité suivants : peu invasif, précis, rapide, facile d’utilisation, peu coûteux et opérateur-indépendant. En pratique, aucun critère ne regroupe toutes ces qualités. Les critères biologiques (lactates, Gap CO2…) sont peu utilisés car le résultat n’est pas immédiat et ne convient pas un test clinique rapide. Les critères cliniques (marbrures, diurèse, état de conscience) bien qu’utilisés en pratique et ayant une finalité évidente (preuve de l’amélioration de la fonction des organes) manque de précision de fiabilité et de rapidité. Le critère hémodynamique de choix est le volume d’éjection ventriculaire ou le débit cardiaque puisque c’est ce paramètre que l’on tente d’améliorer par le remplissage. Dans l’étude FENICE précédemment citée, les paramètres les plus utilisés sont la pression artérielle et la mesure du volume d’éjection ventriculaire [47]. 1. Pression artérielle Le plus simple serait de mesurer l’effet du FC sur la pression artérielle. Cette mesure suppose qu’une augmentation de volume d’éjection par le FC augmenterait nécessairement la pression artérielle. La pression et le volume d’éjection sont liés mais cette relation n’est pas linéaire. Le couplage ventriculo-artériel dépendant de la compliance artérielle et de l’amplification de l’onde de pouls. Or, la présence d’une vasoplégie provoque un découplage ventriculo-artériel. Plusieurs études ont montré qu’une augmentation de débit cardiaque après FC n’est pas suivie d’une augmentation de pression artérielle, qu’elle soit mesurée dans l’artère fémorale [48] ou
- 109. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 radiale [49]. L’utilisation de ce paramètre conduirait à de nombreux faux négatifs et il est déconseillé de l’utiliser. 2. Volume d’éjection ventriculaire gauche La mesure directe du volume d’éjection systolique du ventricule gauche ou du débit cardiaque semble être le moyen le plus efficace pour évaluer l’effet d’un FC. Tout va dépendre de l’outil utilisé pour cette mesure. Une littérature très abondante ces dernières années à évalué différents outils de mesure du débit cardiaque qui sont régulièrement utilisés dans la littérature pour évaluer le FC. Dans la littérature, chaque nouvel outil est comparé à un autre considéré comme « méthode de référence ». La qualité des outils est ainsi très inégale selon la méthode de référence choisie. De plus, de nombreux articles ont décrit les méthodes statistiques nécessaires pour valider les différents outils [50]. La représentation de Bland et Altmann et le diagramme polaire permettent d’évaluer le biais (différence systématique avec la valeur de référence), et la précision (reproductibilité) des mesures brutes et de leurs variations [51]. En général, les études considèrent que la variabilité maximale autorisée est celle du gold standard, soit la thermodilution par cathéter de Swan-Ganz, et correspond à 20 %. Le pourcentage d’erreur maximal admis découlant de cette variabilité est alors d’environ 30 %. Ainsi, dans la littérature, la plupart des auteurs considèrent que 2 méthodes sont interchangeables pour mesurer une variation de débit si le pourcentage d’erreur est inférieur à 30 % [50]. Cette méthodologie est cependant débattue et d’autres méthodes d’évaluation sont proposées par certains [52]. Augmentation minimale du volume d’éjection pour un FC positif : Tout d’abord, il est plus raisonnable de mesurer l’effet du FC en mesurant le volume d’éjection plutôt que le débit ou l’index cardiaque. En effet, le débit étant le produit du volume d’éjection par la fréquence cardiaque, la baisse de la fréquence suivant un remplissage peut limiter l’augmentation du débit [53]. Pour déterminer une réponse positive au FC, il est nécessaire de déterminer un pourcentage minimal de variation du VES après FC qui soit considéré comme significatif. Tout va dépendre de la variabilité de la mesure de l’outil utilisé. Plus l’outil est précis, plus on pourra considérer qu’une faible variation est significative. Dans une méta-analyse récente, Messina A et al. ont passé en revue 71 études sur le FC totalisant 3617 patients. Dans cette méta-analyse, les différents outils étaient : la thermodilution par cathéter de Swan-Ganz, la thermodilution transpulmonaire, l’échographie cardiaque, l’analyse de l’onde de pouls, le LiDCO, le Doppler œsophagien. Dans ces études, l’augmentation minimale considérée comme significative variait entre 10 et 15 % selon l’outil (seule une étude utilisait un seuil de 5 %) [54]. Malgré l’absence de consensus, l’utilisation de telles variations en pratique courante semble raisonnable. Fiabilité des différents outils :
- 110. 12 - La thermodilutionpulmonaire par cathéter de Swan-Ganz, la thermodilution transpulmonaire et l’échographie cardiaque (transthoracique ou transœsophagienne) sont les techniques les plus fiables qui ressortent de la littérature et qui peuvent être utilisées pour évaluer les variations du volume d’éjection, même chez les patients les plus complexes de réanimation sous catécholamines [55]. - De nombreux études, notamment en chirurgie digestive à risque ont montré que le monitorage des variations de volume d’éjection par Doppler œsophagien (associé à un algorithme hémodynamique) permet d’améliorer le pronostic des patients [56]. - Certains outils, tels la bioréactance ou la bioimpédance thoracique, qui sont totalement non invasifs, méritent de plus amples validations dans les différentes indications [57, 58]. - Enfin, la fiabilité de certains outils, tels que l’analyse de la courbe de pression artérielle (surtout non calibrée), la photopléthysmographie associée à la technique de patch-clamp ou le temps de transit de l’onde de pouls restent encore très conversés [59-61]. 3. Variations respiratoires de la pression pulsée Les variations respiratoires de pression pulsée sont utilisées couramment pour évaluer la précharge-dépendance malgré de nombreuses limites à leur utilisation [7]. Certains auteurs ont proposé d’évaluer la réponse au FC, non pas sur le volume d’éjection ou le débit cardiaque, mais sur la baisse des variations respiratoires de la pression pulsée. Ainsi, Malat et al. ont montré qu’une diminution de 2 % de la variation respiratoire de pression pulsée chez des patients ventilés permettait de prédire la réponse au remplissage [62]. D’autres études sont nécessaires pour valider cette intéressante alternative. • Quel soluté utiliser et selon quelles modalités ? 1. Solutés à utiliser Actuellement, aucune recommandation n’est établie quant au type de soluté de remplissage à utiliser. Dans une méta-analyse incluant 71 études portant sur le FC réalisées en réanimation, Messina et al. ont montré que les colloïdes étaient utilisés dans 62 % des études dont 77,3 % d’HEA [63]. Cependant, il faut rappeler que plusieurs études inclues dans cette méta-analyse ont été réalisées avant la publication des études ayant amené à restreindre l’utilisation des colloïdes. Les mêmes auteurs ont réalisé une méta-analyse sur le FC en anesthésie et retrouvent des résultats similaires : 86 à 91 % de colloïdes [64]. Au contraire, dans l’étude FENICE, qui est une étude observationnelle des pratiques réalisée courant 2013, montre que les cristalloïdes sont les plus utilisés (74 %) [47]. Il n’y a actuellement pas d’arguments en faveur de l’utilisation de produits différents pour le FC et pour le remplissage vasculaire thérapeutique.
- 111. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 2. Quantité à perfuser Le FC étant un test thérapeutique, il convient de limiter la quantité de liquide pour limiter les effets secondaires. Il n’y a actuellement pas de recommandations formelles sur la quantité à administrer selon les situations. Plus le patient est à risque d’effets secondaires (patient en SDRA avec fiO2 élevée ou patient avec dysfonction ventriculaire sévère), plus la quantité à perfuser doit être limitée. Le volume doit être suffisant pour augmenter le volume contraint et la précharge ventriculaire. De plus, les variations de volume d’éjection doivent être suffisamment importantes pour être détectées par les outils de monitorage qui ont leur propre variabilité. Une méta-analyse récente sur le FC au bloc opératoire montre que le volume moyen était de 250 à 500 ml selon qu’un protocole de GDFT était implémenté ou pas [64]. Une méta-analyse sur le FC en réanimation montre que le volume moyen utilisé variait de 200 à 500 ml ou de 7 à 9 ml/kg [63]. En peropératoire, sur les chirurgies à « haut risque » les recommandations formalisées de la SFAR préconisent une « titration » du FC, c’est-à-dire des bolus itératifs de 200±50 ml [11]. Pour minimiser encore la quantité de liquide perfusé pour le FC, Muller et al. ont développé le concept du « Mini-fluid Challenge » : il s’agit de faire un FC avec seulement 100 ml de liquide et d’observer l’effet sur le flux d’éjection mesuré en échocardiographie. Les auteurs montrent qu’une variation de plus de 10 % du flux aortique prédit une réponse positive à un remplissage ultérieur de 500 ml. Dans cette étude, la variabilité intra et inter-observatoire de la mesure du flux aortique en échocardiographie était respectivement de 4 et 5 % [65]. Certains auteurs considèrent que les changements de volume d’éjection induits par le mini FC sont difficiles à détecter compte tenu de la variabilité de la mesure [66]. Le « Mini-fluid Challenge » a également été utilisé au bloc opératoire avec succès [67]. Néanmoins, il est raisonnable de vérifier la variabilité et la qualité de la mesure que l’on utilise avant de réaliser un « Mini-fluid Challenge » [68]. 3. Débit de perfusion et timing de l’évaluation La durée de perfusion du liquide et le moment de l’évaluation de la réponse peuvent avoir un effet sur le nombre de répondeurs. Dans l’étude observationnelle internationale FENICE, la durée et le moment sont très variables : la durée moyenne du FC était 24 (40-60) minutes et le débit moyen de 1000 (500-1333) ml/h. Une méta-analyse parue en 2017 portant sur 85 études (3601 patients) montre que le pourcentage de répondeurs au FC est de 59,2 % lorsque la durée de perfusion est inférieure à 15 minutes, et passe à moins de 50 % quand la durée de perfusion
- 112. 14 dépasse les 30minutes [69]. Dans une autre méta-analyse concernant le FC et portant sur 71 études, Messina et al. retrouvent des durées de perfusion s’étalant de 5 à 90 minutes et un débit de perfusion médian de 18 (6-7) ml/min [63]. Dans une étude sur 20 patients en état de choc, Nunes et al. ont montré que l’effet d’une perfusion de cristalloïdes avait disparu au bout d’une heure [70]. Dans cette même idée, Aya et al. ont réalisé un FC de 250 ml de cristalloïdes sur 5 minutes sur des patients en postopératoire de chirurgie cardio-thoracique. Ils montrent que l’augmentation maximale de débit survient à 1 minute, mais que l’effet a disparu à 10 minutes [71]. Dans une étude récente de 2019, Roger et al. ont réalisé un FC en 10 minutes pour des patients de réanimation ; ils ont montré que 49 % des patients répondeurs à 10 minutes ne sont plus répondeurs lorsqu’ils sont évalués à 30 minutes après FC [72]. Ce phénomène de réponse fugace (non persistante) est probablement lié au phénomène de fuite capillaire abordé précédemment. Des études réalisées chez le volontaire sain suggèrent que la persistance de l’effet du remplissage est d’autant plus importante que le patient est réellement hypovolémique [73,74]. A la lumière de ces données, il semble raisonnable de réaliser le FC rapidement en 5 à 10 minutes et d’évaluer les effets au bout de 20-30 minutes. • Critères d’arrêt En cas de réponses positives successives au FC, il convient d’évaluer la balance bénéfice/risque avant de poursuivre le remplissage vasculaire. Tout d’abord, il convient de faire une réévaluation hémodynamique pour savoir si les objectifs sont atteints en termes de pression artérielle et d’oxygénation tissulaire. Il convient aussi de mesurer la tolérance du remplissage avant de renouveler l’épreuve. Ce point semble souvent négligé des praticiens : dans l’étude FENICE, la moitié des patients avec une réponse négative recevait tout de même un remplissage vasculaire. De plus, dans ¾ des cas aucune « limite de sécurité » n’était évaluée [47]. L’évaluation de la tolérance s’effectue notamment en détectant les signes d’augmentation de la pression télédiastolique du VG (PTDVG), les signes d’œdème pulmonaire et les signes de congestion veineuse. L’augmentation de la PTDVG peut être évaluée par la mesure de la PAPO ou le rapport E/e’ en échocardiographie [22]. En plus des signes cliniques, l’évaluation de l’eau pulmonaire extravasculaire par thermodilution transpulmonaire est un indice fiable d’œdème pulmonaire [55] ; tout comme l’évaluation de signes d’œdème pulmonaire en échographie pulmonaire [75]. La mesure de la PVC et du diamètre de la veine cave inférieure renseigne sur le degré d’élévation de la pression veineuse et du risque de congestion [47]. Les valeurs seuils de ces indices ne sont pas consensuelles.
- 113. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15 • Conclusion Ainsi, nous avons vu que le FC est un test thérapeutique indiqué chez des patients pour qui une hypovolémie n’est pas évidente mais suspectée. Ce test est d’autant plus important que le patient est à risque de complications en cas de remplissage inapproprié. Le FC permet de tester la réponse en termes de volume d’éjection ventriculaire d’une quantité limitée de liquide. Bien qu’il n’y ait pas de recommandation ou de consensus sur les modalités de réalisation de cette épreuve de remplissage, que ce soit au bloc opératoire ou en réanimation, certains éléments ressortent de la littérature qu’il semble raisonnable de suivre. Des études supplémentaires sont nécessaires pour pouvoir formaliser des recommandations précises sur les modalités de ce test.
- 114. 16 Bibliographie 1. National Heart,Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network1, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL. Comparison of two fluid management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-75. 2. Li DK, Wang XT, Liu DW. Association between elevated central venous pressure and outcomes in critically ill patients. Ann Intensive Care 2017 ;7 :83. 3. Corcoran T, Rhodes JEJ, Clark S, Myles PS, Ho KM. Perioperative Fluid Management Strategies in Major Surgery: A Stratified Meta-Analysis Anesth Analg 2012; 114:640-51. 4. Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest 2002 ; 121: 2000-8. 5. Michard F, Boussat S,Chemla D,et Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Relation between respiratory changes in arterial pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 134-8. 7. Mahjoub Y, Lejeune V, Muller L, Perbet S, Zieleskiewicz L, Bart F, Veber B, Paugam-Burtz C, Jaber S, Ayham A, Zogheib E, Lasocki S, Vieillard-Baron A, Quintard H, Joannes-Boyau O, Plantefève G, Montravers P, Duperret S, Lakhdari M, Ammenouche N, Lorne E, Slama M,Dupont H. . Evaluation of pulse pressure variation validity criteria in critically ill patients: a prospective observational multicentre point-prevalence study. Br J Anaesth 2014;112:681-5. 8. Biais M, Ehrmann S, Mari A, Conte B, Mahjoub Y, Desebbe O, Pottecher J, Lakhal K, Benzekri- Lefevre D, Molinari N, Boulain T, Lefrant JY, Muller L ; AzuRea Group. Clinical relevance of pulse pressure variations for predicting fluid responsiveness in mechanically ventilated intensive care unit patients: the grey zone approach. Crit Care 2014 ;18 :587. 9. Mahjoub Y, Touzeau J, Airapetian N, Lorne E, Hijazi M, Zogheib E, Tinturier F, Slama M, Dupont H. The passive leg-raising maneuver cannot accurately predict fluid responsiveness in patients with intra-abdominal hypertension. Crit Care Med. 2010; 38:1824-9. 10. Rhodes A, Evans LE, Alhazzeni W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM25, Koh Y26, Lisboa TC27, Machado FR28, Marini JJ29, Marshall JC30, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2017; 43 :304-377. 11.Vallet B, Blanloeil Y, Cholley B, Orliaguet G, Pierre S, Tavernier B; Société française d’anesthésie et de réanimation. [Guidelines for perioperative haemodynamic optimization. Société française d’anesthésie et de réanimation]. Ann Fr Anesth Reanim 2013 ;32:454-62. 12. Woodcock TE, Woodcock TM. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Brit J Anaesth 2012; 108: 384-94. 13. De Backer D, Donadello K, Sakr Y, Ospina-Tascon G, Salgado D, Scolletta S, Vincent JL. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome. Crit Care Med 2013; 41:791-9. 14. Morelli A, Passariello M. Hemodynamic coherence in sepsis. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2016; 30 :453-463. 15. Monnet X, Julien F, Ait-Hamou N, Lequoy M, Gosset C, Jozwiak M, Persichini R, Anguel N, Richard C, Teboul JL. Lactate and venoarterial carbon dioxide difference/arterial-venous oxygen difference ratio, but not central venous oxygen saturation, predict increase in oxygen consumption in fluid responders. Crit Care Med 2013; 41:1412-20. 16. Fink M. Cytopathic hypoxia in sepsis. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997; 110:87-95. 17. Balakumar V, Murugan R, Sileanu FE, et al. Both positive and negative fluid balance may be associated with reduced long-term survival in the critically ill. Crit Care Med 2017;45: e749-e757. 18. Wang N, Jiang L, Zhu B, et al. Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015; 19:371. 19. Holodinsky JK, Roberts DJ, Ball CG, Blaser AR, Starkopf J, Zygun DA, et al.Risk factors for intra-abdominal hypertension and abdominal compartiment syndrome among adult intensive care unit patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2013;17: R249.
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- 118. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Douleurs post opératoires persistantes Auteurs Docteur Amélie Lasserre Sartre, Service d’anesthésie-réanimation Pellegrin, Centre François Xavier Michelet, CHU de Bordeaux Pellegrin, place Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux, France Relecture Pr Karine Nouette-Gaulain, Service d’anesthésie-réanimation Pellegrin, CHU de Bordeaux Pellegrin, place Amélie Raba Léon, 33000 Bordeaux, France Auteur correspondant : Dr Amélie Lasserre Sartre Email : amelie.lasserre@chu-bordeaux.fr Conflits d’intérêts : aucun
- 119. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 2 Points Essentiels • La DCPC est définie par une douleur post opératoire toujours présente plus de 2 mois après la chirurgie et non liée à une complication ou à une affection préopératoire. Elle complique environ 30 % des chirurgies toutes douleurs confondues et 5 à 10 % des chirurgies pour la douleur sévère. Elle concerne presque un quart des patients consultant dans les CETD. • Les facteurs de risques principaux sont : - en préopératoire : l’existence d’une douleur, la prise de morphine, des facteurs psychologiques comme l’anxiété, la dépression ou le burn-out - en peropératoire : le type de chirurgie (même si toutes les chirurgies y compris mineures peuvent être à l’origine de DCPC), la durée >3h, la reprise chirurgicale - en post opératoire : une douleur intense et mal soulagée, la caractéristique neuropathique de cette douleur et une douleur se prolongeant anormalement • Le dépistage repose sur : - En préopératoire le diagnostic d’un état anxieux - L’évaluation de l’intensité de la douleur post opératoire et de sa résolution - La recherche de caractéristiques neuropathiques en post opératoire à J2 et M1 - L’utilisation de score composite permettant d’évaluer le risque de chronicisation • La prévention repose, ou pourrait reposer, sur l’utilisation de médicaments (antihyperalgésique (kétamine), anti douleur neuropathique, anesthésiques locaux notamment via un cathéter périnerveux, etc.) mais aussi de thérapeutiques non médicamenteuses. L’amélioration du parcours post opératoire du patient douloureux est capitale pour éviter la chronicisation et mieux optimiser la gestion des morphiniques.
- 120. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 « Douleurs postopératoires persistantes » 1. Définition de la douleur postopératoire persistante La douleur a été définie par l’IASP comme « une expérience désagréable, sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite en ces termes ». La douleur est « la résultante d’un processus complexe prenant en compte toutes les dimensions de l’individu, non seulement celles d’un dommage tissulaire, mais aussi celles émanant de sa propre histoire, celles de son groupe social et culturel et du milieu dans lequel l’homme a évolué depuis des siècles, voire des millénaires durant lesquels il s’est construit à travers l’évolution de son espèce » [1]. Le concept de douleur est bien plus complexe que la simple nociception et la perception douloureuse, la souffrance, s’élabore non pas simplement entre un nocicepteur périphérique et une zone du cerveau, mais au sein d’une matrice douleur intégrant 3 systèmes [2] : La matrice de premier ordre ou matrice nociceptive corticale (voie spino-thalamique) nécessaire pour générer une sensation douloureuse mais pas suffisante (son activation persiste durant des états d’inconscience comme le sommeil ou le coma). La matrice de deuxième ordre, matrice perceptive et attentionnelle dont l’activation détermine le désagrément douloureux, sa lésion entraînant une analgothymie : une indifférence à la douleur. La matrice de troisième ordre traite la signification du message et sa mise en mémoire. Les mécanismes comme l’effet placebo, l’effet nocebo, la modulation de la symptomatologie douloureuse par l’hypnose ou la méditation font appel à la matrice de deuxième et de troisième ordre. Ainsi, la douleur, comme le dit Daniel Le Bars, neurobiologiste chercheur à l’INSERM de Paris, fût-elle post opératoire, « ne s’élabore pas au sein d’un cerveau amnésique mais au sein d’un SNC imprégné par son passé qu’il soit récent ou plus lointain ». Ainsi après une première ou une énième expérience douloureuse, le cerveau ne revient pas à son état antérieur mais à un nouvel état d’équilibre. C’est le principe d’allostasie qui correspond au principe d’homéostasie en y ajoutant une part dynamique, une part évolutive. C’est le concept de vulnérabilité à la douleur [2]. Chez l’homme comme chez l’animal, « la douleur est toujours prise entre les fils enchevêtrés d’une histoire personnelle » [2]. Expérimentalement, un rat ayant eu dans son histoire personnelle une expérience douloureuse, un ou à fortiori plusieurs épisodes de stress antérieurs ou encore ayant passé du temps avec un congénère douloureux chronique ou stressé développe une vulnérabilité à la douleur [2]. Notre histoire personnelle, notre entourage, nos expériences passées influencent très certainement notre niveau de sensibilité à la douleur.
- 121. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 4 Aux mécanismes décrits classiquement de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques a été récemment introduit par l’IASP la notion de douleur nociplastique correspondant à une « altération de la fonction nociceptive » [3]. Afin de pouvoir étudier de plus près la douleur chronique post chirurgicale (DCPC), il a fallu en proposer une définition. C’est qui a été fait à partir de 1999 au congrès de l’IASP puis par Macrae en 2001 [4]. La DCPC doit répondre aux caractéristiques suivantes : • apparaître après une procédure chirurgicale ; • persister plus de 2 mois après la chirurgie (correspondant à la fin de la période des processus de cicatrisation) ; • à l’exclusion d’une autre cause à cette douleur comme par exemple une infection, une poursuite de l’évolution d’une tumeur maligne ; • la possibilité que la douleur soit dans la continuation d’un problème préexistant doit être explorée et écartée (il y a ici une zone grise évidente dans le fait que la chirurgie peut simplement exacerber une affection préexistante mais il est clairement impossible d’attribuer une douleur croissante à la chirurgie, car une détérioration naturelle ne peut être exclue). En 2019, l’IASP a publié dans le cadre de la 11ème révision de la classification internationale des maladies (l’ICD 11) de l’OMS une classification des différents types de douleurs chroniques au nombre de 7, dont « la douleur chronique post chirurgicale et post traumatique ». Elle est définie par une douleur survenant ou augmentant en intensité après une procédure chirurgicale ou une lésion tissulaire et persistant au delà du processus de guérison, c’est à dire 3 mois après la chirurgie ou le traumatisme tissulaire [5]. L’incidence globale de la DCPC est d’environ 30 %, elle est de 5 à 10 % pour les douleurs sévères [6] [7]. L’étude Tromsø incluant 12 982 patients norvégiens révèle des douleurs persistantes au site opératoire de 3 à 36 mois après la chirurgie, de l’ordre de 40 % (douleur >1/10) dont 18,3 % DCPC modérées à sévères (douleur >3/10). Une hypo ou une hyperesthésie est rapportée par 24,5 % des patients ayant eu une intervention et apparaît comme un facteur de risque de chronicisation de la douleur avec un odds ratio à 2,68 pour l’hypoesthésie et de 6,27 pour l’hyperesthésie [8]. Une étude prospective sur 3000 patients rapporte une incidence des DCPC (EN >3 à 12 mois et plus de la chirurgie) de 14,8 %. Dans cette étude, 57 % des patients douloureux ont été opérés d’une chirurgie orthopédique programmée ou en urgence [9][10]. L’étude européenne réalisée à partir des données d’un peu plus de 3000 patients inclus dans le registre PAIN OUT rapporte un taux de douleurs modérées à sévères à 11,8 % à 12 mois de la chirurgie dont 2,2 % de douleurs sévères. Des caractéristiques neuropathiques sont retrouvées
- 122. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 chez 35,4 % des patients douloureux avec un taux à 57,1 % chez les patients présentant des douleurs sévères [11]. Cette DCPC est souvent de type neuropathique. Elle peut aussi s’intégrer dans le cadre d’un syndrome douloureux régional complexe associant une douleur importante souvent disproportionnée par rapport au traumatisme initial, des modifications vasomotrices avec des changements de couleurs, de températures, des épisodes de gonflement puis d’atrophie cutanée et une raideur des articulations (critères de Budapest) [6]. Elles ont un impact important sur la qualité de vie de l’individu [11] et un coût important pour la société, génératrices d’arrêts de travail prolongés et de multiples consultations médicales voire de ré-interventions chirurgicales. En termes de durée, la DCPC peut persister plusieurs années. En chirurgie thoracique, dans une étude rétrospective incluant 600 patients opérés dans les 7 mois à 7 ans précédents, la prévalence de la douleur était de 57 % entre 7 et 12 mois, 36 % à 4-5 ans et 21 % à 6-7 ans [12]. Vingt-trois pour cent des patients consultants dans un CETD le font pour une DCPC [13]. Si l’on considère que 10 % des patients opérés vont développer une DCPC, une activité chirurgicale de 4000 patients par an génère 400 douloureux chroniques qui, sur la base de 3 consultations/an dans un CETD, nécessite environ l’équivalent d’un temps plein [6]. 2. Les facteurs de risques pré, per et post opératoires • Les facteurs de risques préopératoires : o Des facteurs psychologiques tel que l’état d’anxiété, le stress et la dépression, le surmenage ou encore le catastrophisme par rapport à la douleur, c’est-à-dire la tendance à majorer la valeur de menace, d’alerte, de la douleur et à se sentir impuissant quand à sa prise en charge [14] [15]. o La présence d’une douleur préopératoire, qu’elle se situe au niveau du site chirurgical ou à un autre endroit du corps [15] [11]. o Le recours à un traitement morphinique opératoire [16] [10]. Le vécu de situations stressantes et la douleur aiguë entraînent physiologiquement une sécrétion d’endorphine, entraînant une analgésie via la stimulation des récepteurs mu aux opioïdes endogènes mais aussi une activation des récepteurs NMDA. Les récepteurs mu dont la réponse est rapide entraînent une analgésie quasi immédiate, permettant de prendre sa voiture avec la main sectionnée lors d’un accident tout seul au milieu de nulle part, de guider la désincarcération de son propre bras coincé dans une machine lors
- 123. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 6 d’un accident du travail… les récepteurs NMDA ont une réponse plus lente mais aussi plus prolongée et ainsi à cette période d’analgésie fait suite une période d’hyperalgésie. L’utilisation de morphinique induit le même type de réponse : analgésie puis hyperalgésie persistante [2]. o Des facteurs génétiques rendant plus vulnérable aux douleurs neuropathiques ou au SDRC par exemple [6]. • Les facteurs de risques peropératoires : La SFAR a retenu comme facteurs de risques peropératoires dans sa réactualisation sur la prise en charge de la douleur post opératoire [15] : o Le type de chirurgie tels la thoracotomie, la chirurgie mammaire, la sternotomie et le prélèvement de crête, mais il est cependant bien admis que des chirurgies dites « mineures » peuvent aussi être pourvoyeuses de douleurs chroniques tout comme la chirurgie orthopédique, notamment par l’importance du taux de patients douloureux en préopératoire [17] [18]. o La reprise chirurgicale par le fait du risque plus important de lésion nerveuse sur un tissu cicatriciel remanié, plus inflammatoire. o Une durée de chirurgie supérieure à 3h. • Les facteurs de risques post opératoires : o une douleur post opératoire sévère. Ainsi, l’estimation du pourcentage de temps passé à souffrir d’une douleur sévère le premier jour post opératoire est corrélée à la persistance d’une douleur post chirurgicale à 6 mois et 1 an : une augmentation de 10 % du temps « en douleur sévère » est associée à une augmentation de 30 % de l’incidence de DCPC [11] ; o une douleur ayant des caractéristiques neuropathiques en post opératoire. Ainsi, sur les prélèvements de crête iliaque, 1 DN4 positif à J2 augmente le risque de douleurs neuropathiques à 3 mois avec un risque relatif à 2,8, ce risque relatif passant à 5,52 si le DN4 est positif à 1 mois [19] ; o une prolongation inhabituelle de la douleur avec certaines trajectoires douloureuses plus à risque de chronicisation [20] [21] ; 3. Dépister les patients à risque Le score APAIS permet de dépister les états anxieux et donc de dépister les patients à risque de douleurs persistantes en post opératoire. Le patient évalue entre 1 (désaccord profond) et 5 (adhésion totale) chacune des propositions suivantes : L’anesthésie m’inquiète / Je pense continuellement à l’anesthésie / La chirurgie m’inquiète / Je pense continuellement à la
- 124. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 chirurgie. Un score d’anxiété globale quant à l’intervention supérieur à 10 sur 20 traduit un niveau d’anxiété élevé [22]. En 2012 a été proposé un score permettant de prédire le risque de DCPC (1 point par item): o une douleur préopératoire présente au site chirurgical o une douleur préopératoire présente à un autre endroit du corps o comorbidités (symptômes liés au stress) ≥ 1(troubles du sommeil, troubles anxieux, épuisement, vertiges, tachycardie, tremblements, prise de somnifères, sentiment d’être incompris, etc.) o burn-out dans les 6 mois préopératoire o douleur post opératoire aiguë sévère et mal contrôlée Ainsi, le risque de chronicisation de la douleur est respectivement de 12 % pour un score à 0, de 30 % pour un score à 1, de 37 % pour un score à 2, de 68 % pour un score à 3 et de plus de 70 % pour un score ≥ 4 [23] ; Le dépistage des douleurs neuropathiques de façon précoce en réalisant un DN4 [24] à 48h ou à 1 mois permet d’identifier des patients à risque [19]. En plus des caractéristiques classiques que l’on retrouve dans le DN4, d’autres caractéristiques peuvent être utiles pour diagnostiquer la douleur neuropathique aiguë, dont une douleur difficile à soulager, répondant mal à un traitement par morphinique et répondant à l’introduction d’un traitement antidouleur neuropathique [25]. 4. Les moyens de prévention • En préopératoire : o bien évaluer avec le patient et le chirurgien le rapport bénéfice/risque de la chirurgie en fonction du contexte actuel du patient, de son histoire et de ses antécédents personnels et familiaux [6] [26] ; o proposer une préparation spécifique au patient, permettant de le rendre acteur de ses soins avec une réduction de l’anxiété et parfois des niveaux de douleur post opératoire et de la consommation d’antalgiques est une piste à explorer, même si son efficacité sur la chronicisation doit faire l’objet de travaux supplémentaires. Ainsi, des thérapeutiques comme l’hypnose, la méditation de pleine conscience, des techniques de thérapie cognitivo-comportementales comme la thérapie d’acceptation et d’engagement, paraissent avoir toutes leurs places en périopératoire [27] [28] [29] [30][31]. • En peropératoire : o réduire les doses d’opiacés en peropératoire :
- 125. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 8 § en monitorant l’analgésie peropératoire par des techniques comme la pupillométrie, permettant une réduction de la consommation d’opioïde dont l’effet éventuel sur la chronicisation de la douleur post opératoire reste à étudier [32] ; § en privilégiant l’anesthésie locorégionale en préopératoire, même en cas d’anesthésie générale associée. Ainsi, l’utilisation de fortes doses de rémifentanil avec une péridurale post opératoire versus de faible dose de rémifentanil avec une péridurale pré opératoire montre une diminution de l’incidence de la DCPC post thoracotomie à 9 mois de 55 % à 11 % [33]. La méta-analyse récente de la Cochrane présente des résultats en ce sens [34] ; § voire en n’en faisant pas du tout ; o utiliser la kétamine pour prévenir la sensibilisation du SNC induite par les morphiniques dans les situations identifiées à risque de DCPC. L’administration de kétamine est recommandée par la SFAR en peropératoire dans 2 situations : chirurgie à risque de douleur aiguë intense ou très pourvoyeuse de DCPC et/ou patient vulnérable à la douleur, en particulier un patient ayant recours aux opiacés en préopératoire. Son utilisation permettrait de réduire l’incidence de DCPC de 30 % à 3 mois [15] [35] [36]. L’utilisation de gabapentinoïdes de façon systématique en périopératoire ne permet pas de prévenir la chronicisation de la douleur [15] [35] [37] [38]. • En post opératoire : o utiliser des cathéters périnerveux. L’infusion de ropivacaïne sur un KT paravertébral pendant 3 jours post opératoire versus l’infusion de SSI après une mastectomie montre une réduction de l’incidence de DCPC à 1 an de 47 % et de 13 % (p 0,007) [39] ; o identifier et traiter les douleurs neuropathiques de façon adaptée [40] ; o mettre en place des circuits patients pour les plus vulnérables [41] en développant des services de prise en charge de la douleur « transitionnelle » (TPS : Transitional Pain Service), prenant en charge les patients identifiés comme les plus vulnérables à la douleur en préopératoire, en post opératoire à l’hôpital, puis après le retour au domicile jusqu’à 6 mois post chirurgie. L’objectif est triple :
- 126. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 - offrir une nouvelle approche pré et post opératoire de la prise en charge de la douleur ; - manager les traitements par morphinique après la sortie de l’hôpital ; - améliorer l’adaptation des patients afin d’assurer la meilleure qualité de vie possible après la chirurgie. Le TPS de Toronto comporte 5 anesthésistes, 2 psychologues cliniciens, 2 kinésithérapeutes, un médecin en soins palliatifs, un rééducateur fonctionnel, un coordinateur des soins et un assistant administratif, et réalise en moyenne 3 à 6 visites par patient. Une enquête téléphonique réalisée par cette équipe à 3 mois d’une chirurgie majeure, incluant 200 patients avec une prescription de morphinique à la sortie, révèle 35 % de patients douloureux, dont 13,5 % qui continuent à utiliser des opioïdes à 3 mois avec un moins bon moral et des répercussions sur la marche et le travail [42] [43]. § En assurant une communication optimale dans le soin au patient douloureux [44] [2] : o Entendre la demande du patient et fixer ensemble des objectifs en fonction des capacités de chacun La prise en charge d’un homme douloureux ne peut être réduite à une prescription d’une ou de plusieurs molécules antalgiques. Cette vision très mécaniciste, biologique, somatique de la prise en charge d’un patient est très souvent mise en échec par le patient douloureux chronique, qui ne répond pas au traitement comme on l’aurait prédit. Peut-être faut-il revoir nos objectifs dans une telle situation. Notre réponse doit-elle avoir pour objectif de faire taire le symptôme à tout prix ? D’aller vers le zéro douleur ? Qu’attend le patient ? Qu’est-on en mesure de lui apporter ? La douleur est-elle simplement un symptôme négatif à supprimer ? La disparition de la douleur n’est souvent dans le cadre d’une douleur chronique pas toujours un objectif atteignable, ni même parfois souhaitable ou même souhaité par le patient. En prendre conscience prévient le médecin de la déception de n’avoir pas rempli sa mission, et préserve le patient de l’agressivité qui pourrait en découler. o Offrir au patient une prise en charge globale Un homme qui souffre et qui vient consulter s’exprime, la douleur est un symptôme d’appel, un mode d’expression. Une attitude qui se bornerait à prescrire une molécule dans cette situation risque fort d’être insuffisante. De même, reporter l’exclusivité de la prise en charge de la composante nociplastique de cette douleur à un confrère « spécialisé » ne revient-elle pas à morceler le patient, à entretenir un certain fantasme de la dualité corps/esprit ? Bien sûr, une prise en charge par un psychologue ou un psychiatre peut être un recours et est bien souvent intéressante, mais le médecin peut-il se contenter de soigner un corps dénué d’esprit ? Ne se priverait-il pas d’outils très puissants que sont les ressources du patient et de son
- 127. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 10 environnement, qui peuvent être activées grâce à des techniques comme l’hypnose ou la méditation de pleine conscience ? o Pratiquer une médecine centrée sur le patient, sur l’individu Notre médecine est-elle centrée sur l’individu ou la maladie ? La médecine peut-elle se faire sans le patient, ce dernier ayant alors pour seul rôle d’accepter les soins ? Recentrer notre façon de pratiquer la médecine autour d’un patient acteur du soin nous donnera certainement des pistes pour mieux prendre en charge les patients et de surcroît si ces derniers sont « des douloureux ». o Ne pas rajouter du trauma au trauma À toutes les différentes étapes du soin, et à fortiori en peropératoire, nous devons être extrêmement vigilants quant au fait de ne pas ajouter du trauma au trauma. Quel anesthésiste ne peut raconter une histoire de patient ayant eu un passage au bloc opératoire très mal vécu, avec un état de stress majeur, conduisant même parfois à des conflits avec le personnel soignant ? Le bloc peut aussi ramener à des épisodes de vie antérieurs douloureux, avec des patients apparaissant totalement figés, comme perdus dans une transe négative... Qu’engendrent derrière, en post opératoire, ces états s’ils sont passés inaperçus ou si les conflits n’ont pas été résolus ? Si grâce à nos produits ô combien puissants, un geste a été rendu possible malgré le patient ? La communication thérapeutique, l’hypnose, la méditation, la musicothérapie sont des techniques efficaces qu’il serait dommage de ne pas utiliser. 5. Conclusion La chronicisation de la douleur post chirurgicale est un problème de santé publique. Les facteurs de risques de chronicisation sont maintenant assez bien identifiés. Des actions de prévention peuvent être mises en place en pré, per et post opératoire chez les patients identifiés comme « vulnérables à la douleur ». Optimiser la prise en charge des patients en incluant des techniques médicamenteuses et non médicamenteuses pour une prise en charge globale d’un patient acteur de son soin permettra sans doute une meilleure gestion de la douleur post chirurgicale en diminuant le risque de chronicisation. Références : [1] Le Bars D. DOULEURS DE L’HOMME, DOULEURS DES ANIMAUX. Bull Académie Vét Fr 2010:315. doi:10.4267/2042/48181. [2] Simonnet G. L’homme douloureux. Paris: O. Jacob; 2018.
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- 132. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Contrôle périopératoire de la pression artérielle Maxime Nguyen1-2 , Nicolas Nowobilski1 , Pierre-Grégoire Guinot1 1. Département d’anesthésie-réanimation, C.H.U. de Dijon, 14 Rue Paul Gaffarel, 21000 Dijon, France. 2. Equipe LIPNESS, Centre de recherche INSERM LNC-UMR1231 (LabEx LipSTIC), Université de Bourgogne, Dijon, France. Auteur correspondant : Pr Pierre-Grégoire Guinot Email : guinotpierregregoire@gmail.com Conflits d’intérêts : Aucun Objectifs : « Contrôle périopératoire de la pression artérielle ». • Connaître les définitions de l’hypotension artérielle périopératoire • Connaître les principales études démontrant la relation entre dérégulation de la pression artérielle et pronostic des patients • Connaître les algorithmes de gestion périopératoire de la pression artérielle • Connaître la pharmacologie comparée des différents agents vasopresseurs
- 133. 2 Points Essentiels • L’hypotensionartérielle périopératoire est associée à la survenue de décès, de lésions rénales myocardiques et cérébrales. • Il n’existe pas de définition consensuelle de l’hypotension artérielle. • L’effet de l’hypotension artérielle est la résultante d’un effet seuil et temps. • Chez le sujet sain, un seuil de pression artérielle moyenne (PAM) de 60 mmHg semblerait suffisant. • Chez le sujet à risque opératoire, une PAM plus élevée (80 mmHg) semble nécessaire et la notion d’objectif personnalisé est plus pertinente (variation par rapport à une valeur de référence). • Après correction d’un surdosage en hypnotique et d’une précharge dépendance, un traitement précoce par vasopresseur doit être entrepris. • La noradrénaline et l’éphédrine sont les deux vasopresseurs à privilégier. • Le traitement vasopresseur doit être débuté précocement et le débit continu est probablement à privilégier. • Le monitorage hémodynamique est nécessaire chez les patients à risques.
- 134. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 Introduction L’hypotension artérielle est fréquente au cours de la période périopératoire [1] et est à l’origine de nombreuses complications. La pression artérielle doit être systématiquement monitorée au cours de toute anesthésie (Décret sécurité 8-12-1994 [2]) et une valeur anormalement basse doit être corrigée. Cependant, l’hypotension artérielle périopératoire ne fait pas l’objet d’une définition claire et précise. Il existe classiquement 4 paramètres de pression artérielle d’intérêt : la pression artérielle systolique (PAS), moyenne (PAM), diastolique (PAD) et pulsée (PP). Parmi celles-ci, la mesure reflétant le mieux la perfusion tissulaire est la PAM. La PAM est déterminée par le produit du débit cardiaque et des résistances vasculaires systémiques. Les déterminants du débit cardiaque sont quant à eux : la fréquence cardiaque, la précharge cardiaque, l’inotropisme et la postcharge cardiaque [3]. La PAM est constante tout le long de l’arbre artériel et reflète la perfusion d’organe à travers l’ensemble de ces paramètres. Conséquences de l’hypotension périopératoire En physiologie, les organes possèdent une capacité d’auto-régulation. Lorsque la pression artérielle reste dans les limites de l’auto-régulation d’un organe, sa perfusion reste préservée. Lorsque celle-ci sort des limites de l’autorégulation, l’hypotension est responsable d’une inadéquation entre apport en oxygène et consommation d’oxygène, entrainant une hypoperfusion tissulaire. Cependant, l’intervalle de pression au sein duquel a lieu le phénomène d’auto-régulation est variable en fonction de l’organe considéré et du patient. Les patients âgés et/ou avec des comorbidités cardio-vasculaires ont une altération du phénomène d’auto-régulation avec un seuil inférieur de pression plus élevé [4,5]. Cela fournit le rationnel physiopathologique à la nécessité d’objectifs tensionnels supérieurs pour ces patients. Les organes particulièrement sensibles à l’hypotension artérielle dans le contexte périopératoire sont le rein, le cœur et le cerveau. À partir de larges cohortes observationnelles, l’hypotension opératoire est démontrée comme associée à un risque accru d’insuffisance rénale aiguë post-opératoire [6–9], ainsi que de lésions ischémiques myocardiques [7,10–12] et cérébrales [13,14]. L’hypotension périopératoire est ainsi associée à une mortalité plus importante à 30 jours [15,16] et à 1 an [17]. Selon une revue de la littérature récente, le risque de lésion d’organe serait augmenté à partir de 10 min passées en dessous du seuil de 80 mmHg [18]. Les lésions myocardiques et rénales ont un profil de risque similaire, et les auteurs décrivent une augmentation du risque de lésion à partir d’un seuil de PAM < 65 mmHg [18]. De manière similaire, Sessler et al. décrivent des seuils de PAM < 60-70 mmHg ou de PAS < 100 mmHg [19]. Ce risque augmente avec la durée et la profondeur de l’hypotension artérielle. Le risque de lésion cérébrale est quant à lui moins bien décrit et seules des associations de faible puissance ont été rapportées [18]. En 2012, Bijker et al. rapportaient une incidence des AVC ischémiques postopératoires de 0,09 %. La principale étiologie retenue était embolique. La durée de l’hypotension avec une PAM < 30 % de la valeur de base était associée à la survenue de cette complication. Le
- 135. 4 mécanisme suggéré étaitune aggravation des lésions par diminution des réseaux de suppléances [13]. L’hypotension artérielle au cours de la période postopératoire a récemment fait l’objet d’un consensus qui rapporte une association entre une PAS < 90 mmHg et la survenue de lésions d’organes. Les auteurs suggèrent ce seuil comme objectif thérapeutique chez les patients avec des pressions artérielles préopératoires normales. Ce seuil serait plus élevé chez les patients hypertendus [20]. Définition de l’hypotension artérielle périopératoire et objectifs Il n’existe pas de définition consensuelle concernant l’hypotension artérielle périopératoire. En recherche clinique, de nombreuses définitions portant sur la PAM, la PAS, la PAD ou la PP ont été étudiées [1]. À ce jour, la mesure de pressions la plus pertinente au cours de la période opératoire n’est pas consensuelle. L’hypotension est définie par une valeur seuil absolue ou relative (variation de pression artérielle par rapport à la valeur initiale exprimée en pourcentage) ou encore par une association de ces 2 paramètres. Bien qu’une étude récente ne met pas en évidence de différence entre l’utilisation d’un seuil absolu ou d’un seuil relatif en terme d’association entre l’hypotension et la survenue de complications [12], le choix du seuil et de la méthode pour modéliser la sévérité de l’hypotension est critique [21]. En chirurgie non cardiaque, la littérature est constituée en partie d’études rétrospectives de grandes envergures. Ces études mettent en évidence une association entre hypotension artérielle et lésion d’organe [6,7]. Malgré l’absence de consensus en termes de définition, il semble d’une manière générale, que plus le niveau de pression artérielle est bas avec un temps d’exposition prolongé (PAM <80 mmHg plus de 10 minutes), plus la fréquence de complications est élevée [18]. Ce concept est celui du score de SLUS qui permet ainsi une estimation de la mortalité. Ce score augmente plus rapidement chez les patients avec des antécédents d’HTA [22]. L’hypotension artérielle et l’hypovolémie sont les principaux facteurs modifiables contribuant aux lésions rénales aiguës périopératoires [23]. Les recommandations actuelles préconisent une pression artérielle moyenne de 60-70 mm Hg avec une PAM > 70 mm Hg chez les sujets hypertendus [24]. Même si ces recommandations reposent principalement sur des patients avec lésions rénales septiques dont la genèse est singulière [25], elles supportent le fait qu’il existerait un bénéfice à maintenir des niveaux de pression plus élevés, chez le patient à risque. Dans une étude randomisée portant sur 678 patients âgés et hypertendus, un niveau de PAM compris entre 80 et 95 mm Hg était associé à une diminution de l’incidence de l’IRA postopératoire, comparé à un groupe avec des objectifs de 65 à 79 mm Hg et à un troisième groupe avec des objectifs de pression plus élevés (96-110 mm Hg) [26]. Ces résultats renforcent les arguments en faveur d’un seuil tensionnel plus élevé pour les patients à risque, tout en suggérant l’existence d’une limite supérieure de pression artérielle au-delà de laquelle les lésions d’organes redeviennent plus fréquentes. L’utilisation de seuils tensionnels relatifs introduit la notion d’objectifs individualisés. Dans leurs recommandations de 2014 l’ « American College of Cardiology » et l’ « American Heart
- 136. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 Association » (ACC/AHA) proposent d’individualiser la prise charge des patients ayant des comorbidités [27]. L’étude INPRESS [28] portant sur 298 patients à risques de complications postopératoires et bénéficiant d’une chirurgie majeure d’une durée supérieure à 2 heures, démontre la supériorité d’une telle stratégie de prise en charge tensionnelle personnalisée, consistant en l’administration précoce de noradrénaline afin de maintenir une PAS à +/- 10 % de la valeur de référence, par rapport à une prise en charge traditionnelle (administration d’éphédrine pour une PAS < 80 mm Hg ou une chute de pression artérielle systolique de plus de 40 %). En résumé, alors qu’un seuil tensionnel classique (60-65 mmHg) semble être un objectif suffisant chez les sujets présentant peu de comorbidités, des objectifs tensionnels supérieurs semblent être nécessaires chez les patients morbides [29] et cela, d’autant plus que le patient et la chirurgie sont à risques et prolongés. Dans ce contexte, l’utilisation d’un seuil tensionnel personnalisé est particulièrement intéressant, car il permettrait de s’adapter au mieux à l’état physiologique du patient [30] et au besoin du moment. Nous proposons ainsi les objectifs suivants : - Pour les patients avec peu de comorbidités, non-hypertendus, un objectif de PAM minimale à 60 mm Hg nous semble acceptable. - Pour les patients hypertendus avec des comorbidités, et d’autant plus pour une chirurgie à risque (modérée à majeure), il existe probablement un bénéfice à maintenir une pression artérielle plus élevée et individualiser les objectifs de pression artérielle par rapport à une valeur de référence, telle qu’une PAM minimale de 80 mm Hg et/ou une variation maximale de 10 à 20 % de la valeur de base si celle-ci est connue. Cette démarche est toujours incluse dans une stratégie d’optimisation hémodynamique basée sur la mesure et l’optimisation du débit cardiaque par le remplissage vasculaire [31]. Ces objectifs doivent être recherchés dès l’induction anesthésique et poursuivis au cours de la période postopératoire précoce. Ces valeurs ne sont bien entendu pas applicables à la chirurgie cardiaque, ainsi qu’aux chirurgies ayant des objectifs de pression artérielle différents en raison de la nature du geste chirurgical (hypertension intracrânienne, lésion médullaire, chirurgie carotidienne, par exemple). Gestion périopératoire de la pression artérielle En présence d’une hypotension artérielle périopératoire, la stratégie de prise en charge est résumée sur la Figure 1. Il convient dans un premier temps d’éliminer un surdosage en agents hypnotiques. En effet, les hypnotiques entraînent une vasodilatation artérielle et/ou veineuse [32]. Dans un deuxième temps, il faut corriger le débit cardiaque au travers du volume d’éjection systolique (VES) et de la fréquence cardiaque [31]. Enfin, la correction de la baisse des résistances vasculaires systémiques (RVS) est réalisée par l’introduction précoce d’un traitement vasopresseur. Lorsque le débit cardiaque baisse, le traitement prend en compte ses deux déterminants : la fréquence cardiaque et le VES. Une bradycardie doit être éliminée et traitée (atropine). Le
- 137. 6 monitorage du débitcardiaque est donc nécessaire et recommandé chez le patient à risque. Il convient de se rappeler que le jeûne préopératoire ne semble pas influencer l’état de précharge dépendance [33]. La correction du VES est réalisée par une titration de l’expansion volumique selon le schéma des recommandations (250 ml et augmentation du VES de plus de 10 %). En l’absence de précharge avec un débit cardiaque abaissé, l’introduction d’un agent inotrope doit être envisagée. Dans le contexte périopératoire, l’hypotension artérielle est souvent mixte en rapport avec une vasoplégie et des modifications de volémie. Le monitorage du débit cardiaque est nécessaire afin d’adapter au mieux la prise en charge à l’importance relative de chacun de ces phénomènes dans chaque situation. Dans le cadre d’une hypotension persistante malgré le traitement entrepris, les recommandations de l’ACC/AHA proposent la réalisation d’une ETO afin de déterminer la cause de l’instabilité [27]. Pharmacologie comparée des vasopresseurs et modalités d’administration La pharmacologie comparée des vasopresseurs est présentée dans le tableau 1. La principale différence entre les médicaments disponibles concerne leur pharmacologie et leur mécanisme d’action sur les fonctions vasculaires et cardiaques (via les récepteurs β adrénergiques). L’éphédrine est fréquemment utilisée dans le traitement de l’hypotension artérielle. Il s’agit d’un agoniste des récepteurs α et β adrénergiques qui augmente les RVS, la fréquence cardiaque et le débit cardiaque. Son admission répétée est responsable d’un phénomène de tachyphylaxie [34]. Au-delà de 30 mg, il ne semble pas utile de continuer le traitement de l’hypotension artérielle avec cette classe thérapeutique. La phényléphrine est un agent synthétique α agoniste pur qui entraîne une augmentation des RVS [34]. Son utilisation peut être associée à une diminution du débit cardiaque et de la perfusion tissulaire, lorsque le patient n’est pas précharge dépendant. L’augmentation importante de postcharge avec l’administration de phényléphrine altère le couplage ventriculo-artériel, donc la fonction cardiaque (baisse de la FeVG). Son utilisation doit être réalisée avec un monitorage hémodynamique avancé afin de mesurer ses effets. La noradrénaline combine une action α et β. Son action prédominante est une vasoconstriction artérielle et veineuse, avec augmentation de la précharge, du débit cardiaque et de la pression artérielle [34]. Bien que l’augmentation du débit cardiaque par la noradrénaline ne soit pas constante (car elle dépendant du couplage ventriculo-artériel [35]), le traitement par noradrénaline permet une meilleure conservation du débit cardiaque par rapport à la phényléphrine [36]. De plus, bien que difficilement extrapolables, les données des études sur le choc septique suggèrent que la noradrénaline permettrait un meilleur maintien des perfusions hépato-splanchniques et rénales [36]. La noradrénaline représente la molécule de choix au bloc opératoire. La vasopressine a une action vasoconstrictrice par les récepteurs V1 situés au niveau des cellules musculaires lisses et antidiurétiques par les récepteurs rénaux V2. La vasopressine
- 138. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 n’est pas un vasopresseur de première intention. Son administration est indiquée en seconde ligne dans le traitement du choc septique réfractaire [37]. Les données actuelles, ne permettent pas de recommander son utilisation en péri-opératoire en chirurgie non cardiaque, en dehors du traitement de l’hypotension artérielle réfractaire chez les patients traités par inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone [38]. Nous pensons que l’éphédrine et la noradrénaline sont les deux agents vasopresseurs les plus intéressants au cours de la période périopératoire du fait de leurs actions α et β combinées, qui permettent une correction de l’hypotension artérielle avec une conservation du débit cardiaque malgré l’augmentation de la charge artérielle. Concernant les modalités d’administration, du fait de leurs pharmacocinétiques (demi-vies courtes), l’utilisation de débit continu des vasopresseurs est à privilégier (sauf pour l’éphédrine pour laquelle le phénomène de tachyphylaxie est difficilement compatible avec ce mode d’administration). Devant le risque faible d’extravasation, les agents vasopresseurs peuvent être administrés par une voie veineuse périphérique isolée avec une sécurité suffisante [39]. Conclusions : L’hypotension artérielle périopératoire est à l’origine de lésions rénales, cérébrales et myocardiques et est associée à une augmentation de la mortalité. Il s’agit d’un phénomène réversible qu’il convient de corriger rapidement. Il n’existe pas de définition consensuelle concernant l’hypotension artérielle périopératoire. De ce fait, le seuil de PAM dépend du risque patient et du risque chirurgical : PAM de 60 mmHg en cas de faible risque à 80 mmHg en cas de risque élevé. Dans ce contexte, l’individualisation des objectifs est probablement la meilleure stratégie pour une population à risque opératoire. Cet objectif doit être réalisé au travers du monitorage et de l’optimisation du débit cardiaque. Après correction d’une précharge dépendance, la prise en charge de l’hypotension comprend un traitement par vasopresseur. La noradrénaline représente le vasopresseur le plus adapté à la situation opératoire.
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- 143. 12 Figures, tableaux etlégendes : Figure 1. Algorithme proposé de prise en charge de l’hypotension périopératoire Tableau 1. Pharmacologie comparée des agents vasopresseurs
- 144. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 Conscience et Anesthésie Salah Boussen Service d’Anesthésie-Réanimation 1, Hôpital de la Timone, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, Aix-Marseille Université, 265 rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France Aix Marseille Université, IFSTTAR, LBA UMR_T 24, 13916, Marseille, France Auteur correspondant : Dr Salah Boussen Email : michelsalah.boussen@ap-hm.fr Conflits d’intérêts : aucun Points Essentiels • L’anesthésie générale (AG) reste mystérieuse par bien des aspects et la recherche actuelle est très active pour élucider ses mécanismes. • Selon la force de l’inhibition procurée par les agents anesthésiques, les réseaux de neurones fragmentent leur activité et se désynchronisent les uns des autres en observant des silences à intervalles chaotiques, puis progressivement ces périodes de silence se prolongent, jusqu’à extinction complète de l’activité électrique. • Le résultat de ce comportement, c’est la perte de communication entre les aires cérébrales éloignées, mais autorisant cependant une activité locale surtout dans les aires primaires et associatives de bas niveau. • A ce stade, les aires primaires communiquent encore avec les aires frontales, mais la rétroaction a très nettement diminuée voire disparue. Le patient est alors non répondant, mais il n’est pas impossible qu’une activité cérébrale de type onirique subsiste encore. • L’action des agents anesthésiques pénalise lourdement la propagation longue distance de l’information, isolant les aires corticales les unes des autres. Le thalamus recevant moins d’influx, et probablement aussi partiellement inhibé, va accélérer le processus de déconnection corticale en freinant d’avantage la communication entre les aires distantes.
- 145. 2 • En retour,soumises à la baisse de l’influx nerveux, à l’augmentation du tonus inhibiteur, les aires corticales vont progressivement s’éteindre conduisant à une AG profonde. Introduction Le sommeil et l'AG produisent un changement profond mais réversible des fonctions cérébrales, éteignant à la fois nos réactions au monde extérieur et notre état de conscience interne. Les transitions entre l'état d'éveil et l'état d'inconscience peuvent se produire en quelques secondes seulement, ce qui suggère que le cerveau peut passer d'un état à l'autre sans modification de sa structure anatomique. Comment ce phénomène se produit est une question non résolue en neurosciences : quels sont les changements qui interviennent dans le cerveau quand une personne perd conscience, et quel mécanisme produit cette transition vers l'inconscience ? L'état d'inconscience le plus familier est le sommeil, qui se produit naturellement et a des effets réparateurs sur les fonctions cognitives et physiologiques. Cependant, il y a aussi beaucoup d'autres façons de perturber la conscience, comme l'AG, les crises de type absence, les crises convulsives ou le coma. Chacun de ces états, marqués par la diminution de l'excitation, s’accompagne non seulement par une diminution de la conscience, mais aussi par un ensemble d'effets physiologiques et neurologiques qui sous-tendent le changement de comportement. Bien que certains phénomènes neurophysiologiques soient en commun avec le sommeil physiologique, l'anesthésie et le coma sont des états hétérogènes ; même un léger changement de posologie d’une drogue peut produire un état cérébral qualitativement différent. De plus, bien que les agents anesthésiques aient leurs effets propres, ceux-ci partagent un résultat macroscopique identique. Un défi majeur pour la neuroscience des états inconscients a été d'identifier lequel de ces nombreux changements neurophysiologiques est lié au niveau d'éveil ou de conscience d'un animal. La plupart des études ont comparé l'état d'éveil à un état profondément anesthésié, brouillant les nombreuses gradations différentes qui peuvent se produire entre la sédation, la perte de conscience et l'inactivation profonde. Cette approche ne permet pas d'identifier les dynamiques distinctes qui produisent l'inconscience
- 146. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 par rapport à un état d’AG profond, où l’inhibition est telle que l’ensemble du cerveau est mis au repos. Depuis quelques années, la recherche sur les mécanismes de l’AG est très active et portée par le développement spectaculaire des neurosciences. On assiste à une moisson de résultats donnant lieu à de nombreuses publications. Cependant, il est aujourd’hui très difficile de donner une cohérence à l’ensemble de ces résultats car nous n’avons aucun cadre théorique général pour se faire une idée précise de l’action des anesthésiques sur les structures cérébrales. Pis, nous n’avons toujours pas défini la conscience de manière précise, nous n’en connaissons ni les mécanismes ni la traduction physiologique. Il n’existe pas de théorie de la conscience, mais des théories encore mal définies et non consensuelles. Alors dans ce cas, comment expliquer ou même décrire l’action des anesthésiques sur la conscience lorsque l’on ignore ce qu’est la conscience ? Nous aborderons ici les résultats les plus importants de l’action des anesthésiques sur les réseaux neuronaux. Cependant, nous rappellerons d’abord l’action moléculaire des anesthésiques avant de voir leur action sur les structures cérébrales et aussi sur la communication entre les différentes aires cérébrales pour essayer de trouver une cohérence entre les différents résultats. DISCUSSION Quelques mots sur l’action moléculaire des anesthésiques L’action moléculaires des anesthésiques est peut être le phénomène le mieux connu de l’anesthésie, mais l’est-il vraiment ? En effet, trois théories se sont affrontées au cours du siècle dernier pour décrire la mécanistique des agents anesthésiques au niveau moléculaire [1].
- 147. 4 Il semble aujourd’huiassez clair que ses agents inhibent spécifiquement des protéines en se liant à des cibles spécifiques [2]. Il apparaît même que ces interactions anesthésiques-ligands doivent relever des mêmes phénomènes car ces agents semblent inactiver les mêmes protéines. Cela avait d’abord été montré en 1984, ou des agents divers inhibaient tous l’activité de la Luciférase, la protéine responsable de la fluorescence des lucioles [3]. Il faut se représenter donc l’agent anesthésique comme une clé qui vient s’emboîter dans une serrure pour lui faire changer de conformation. Il semble que ces agents se lient à leurs ligands en utilisant la force de Van der Waals, une liaison chimique très faible nécessitant des molécules polaires [4]. Une fois que l’agent se trouve dans sa cage protéique, il n’est pas exclu que d’autres forces comme l’interaction pi avec le nuage électronique des cycles aromatiques des acides aminées interviennent [5]. En liant les récepteurs cellulaires, les agents anesthésiques altèrent l'activité neuronale. Les mécanismes moléculaires spécifiques sont très variables d'un anesthésique à l'autre, les différentes classes de médicaments affectant différents récepteurs à des degrés divers. Cependant, les récepteurs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA), le principal neurotransmetteur inhibiteur dans le cerveau, constituent une cible importante. De nombreux anesthésiques potentialisent les effets du récepteur GABA-A [2], suggérant que l'amélioration de la transmission synaptique GABAergic est un mécanisme puissant pour provoquer l'inconscience. Cependant, des exceptions majeures telles que le protoxyde d’azode, la kétamine et le xénon ont peu d'effet sur la transmission de GABAergic, et agissent plutôt par d'autres voies moléculaires, notamment comme agoniste de la glycine sur les récepteurs NMDA. De plus, la plupart des médicaments et les agents inhalés en particulier sont non sélectifs, et se lient à différents types de récepteurs à des concentrations cliniquement pertinentes [6]. Par comparaison, le propofol est un médicament relativement sélectif au niveau moléculaire, agissant principalement comme agoniste du GABA-A. Le propofol se lie aux récepteurs GABA-A, ce qui entraîne une inhibition accrue [7,8]. À faibles doses, le propofol ne potentialise que les courants GABA-A, mais à doses élevées, il peut aussi activer directement
- 148. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 ces courants [8]. Cette augmentation du tonus GABA-A est l'un des principaux mécanismes par lesquels le propofol induit la perte de conscience, et les souris présentant une mutation ponctuelle dans le récepteur GABA-A sont très résistantes au propofol [9]. Cependant, le propofol affecte également plusieurs autres récepteurs dans une moindre mesure, y compris les récepteurs de la glycine [10], les récepteurs AMPA [11]. Les récepteurs GABA-A sont situés dans l'ensemble du système nerveux central, ce qui offre de multiples mécanismes de circuits potentiels par lesquels le propofol pourrait exercer ses effets hypnotiques. D’ailleurs, d’autres anesthésiques ciblent ces récepteurs comme l’étomidate [12] ou le thiopental, et dans une moindre mesure les halogénés [1] ou la kétamine [13], ce qui explique qu’elle a des vertus anti-convulsivantes. Finalement, seul le Xénon et le protoxyde d’azote ne sont pas des agonistes GABA-A et agissent sur les récepteurs NMDA, autre cible majeure des anesthésiques [14]. À vrai dire, il est aujourd’hui impossible d’expliquer clairement comment l’action sur ces récepteurs crée l’état d’inconscience ; un fossé reste à franchir pour parvenir à expliquer les nombreuses observations autour de l’AG. Compliquant davantage la situation, deux études récentes ont montré que les agents anesthésiques étaient liés d’une façon ou d’une autre au spin : en effet, la puissance anesthésique du Xénon dépend du spin des noyaux de Xénon [15], et divers agents anesthésiques comme le Xénon, le chloroforme, ou le SF6 changeaient l’état de spin électronique des drosophiles [16]. Ces résultats nous replongent dans une kyrielle d’interrogations, rendant encore plus passionnante le mystère de l’AG et donnant lieu à des explications très imaginatives mais aussi spéculatives, telles que la théorie de la conscience quantique [17]. Les outils d’études Pour essayer de comprendre l’action des anesthésiques sur le système nerveux central, il existe finalement assez peu d’outils le permettant. L’étude clinique est très limitée à la présence ou non d’une réponse à l’ordre simple. La technique du bras garroté reste une technique clinique de référence. En résumé, il existe deux types d’outils pour ces études :
- 149. 6 • L’électrophysiologie ausens large, incluant l’EEG simple ou intracrânienne, les potentiels évoqués et la MEG. Dans les deux premières modalités, il s’agit des analyses sophistiquées, qui permettent de tirer des résultats dont l’interprétation est un peu gênée par la complexité du traitement du signal effectué. Ce type de modalité à l’avantage de la résolution temporelle et permet une étude de la connectivité fonctionnelle. • L’imagerie est surtout une IRM fonctionnelle ou parfois une TEP métabolique. Elle permet une visualisation de l’ensemble des structures, y compris profonde, mais sans la résolution temporelle de l’EEG. On peut aussi effectuer des analyses de connectivité fonctionnelle, étudier le mode par défaut ou faire de l’analyse de réponse aux stimuli. Réponse à l’échelle des neurones Dans un travail associant des électrodes de champ proche et des microélectrodes unitaires, Lewis et al. ont montré que les décharges neuronales sous AG par propofol ne se produisent qu'à de courts intervalles d'activité entrecoupés de suppressions d'une durée de plusieurs centaines de millisecondes, interrompant périodiquement le traitement de l'information [18]. Ces périodes pendant lesquelles l'activité peut se produire ne sont pas simultanées dans tout le cerveau, ce qui implique que le transfert d'information entre les réseaux corticaux distants de plus de 2 cm est altéré. Les réseaux corticaux sont donc fragmentés dans le temps et dans l'espace, ce qui perturbe les communications locales et à longue distance. Cependant, les mesures de connectivité fonctionnelle à petite échelle (< 4 mm) restent similaires à l'état conscient, et les taux de décharge revient aux niveaux de base d’avant la perte de conscience, alors que le patient est encore inconscient. Si localement la dynamique est peu altérée, l’effet de la fragmentation de l’activité conduit par contre à ce que les aires éloignées ne peuvent plus être activées en même temps.
- 150. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 En termes d’électrophysiologie, la modélisation montre que l’ajout d’un tonus GABA sur une population de neurones simulés conduit à l’apparition d’onde alpha et delta, comme ce que l’on observe expérimentalement [19]. Réponse des aires cérébrales corticales à l’anesthésie La réponse des aires cérébrales à l’anesthésie est bien connue en terme EEG et se trouve à la base des moniteurs de profondeur d’anesthésie. Ce qui signifie que ces modifications du fonctionnement cérébral se font par stades, et qu’il n’existe pas un état unique sous anesthésie générale [20,21]. Au contraire, les premiers stades de l’anesthésie ressemblent à ceux du sommeil, tandis que les deux derniers, les plus intenses, prennent la forme du coma le plus profond. Il est très clair que pour ces deux derniers stades, la régime de Burst suppression et le silence électrique sont très simples à comprendre, et leur lien avec la conscience est évident : il s’agit d’un régime de surdosage où l’inhibition est tellement forte qu’aucune activité électrique n’est possible, et où le cerveau est à l’arrêt. D’ailleurs, le métabolisme cérébral est très abaissé [22]. Figure 1 : aspect des modifications de l’EEG au cours l’approfondissement de l’AG
- 151. 8 Les premiers stadesde l’électrogenèse sont modifiés, et ressemblent à ceux du sommeil [23] (figure 1). Le tracé est progressivement ralenti, des ondes lentes apparaissent et les oscillations initialement dans le domaine β-ϒ du spectre EEG sont abaissées vers les ondes α et β avec une majoration importante des ondes δ. Plus la profondeur d’anesthésie est importante, plus le spectre se décale vers les ondes δ et plus les autres bandes disparaissent. L’interprétation de ses modifications est complexe, d’autant que leur dynamique d’apparition n’est pas la même selon les aires cérébrales : l’apparition d’une onde alpha très intense et cohérente s’effectue surtout dans le cortex frontal, tandis que le cortex occipital plonge plus vite dans les ondes delta. Ce cortex occipital se met à osciller en alpha dès que les yeux se ferment (effet Berger) ; ce phénomène s’appelle l’antériorisation [24]. Si l’on a démontré que ces ondes alpha en frontal correspondent à un ralentissement global de l’activité, le signal reste quant à lui le même à un facteur d’échelle près ; le lobe frontal inconscient reste ainsi le même, mais plus lent, comme si les oscillations du signal électrique étaient freinées [25]. Qu’en est-il des aires primaires cérébrales ? Il semble que sous AG peu profonde, ces aires sont fonctionnelles en partie : soumise à un stimulus auditif, l’aire corticale est activée mais le signal n’est pas transmis aux aires associatives ou frontales [26–28]. De même, en faisant entendre des sons avec des déviants de type nouveau, il a été montré que l'anesthésie semble préserver le traitement auditif initial mais perturbe les mécanismes de codage prédictifs auditifs à court et à long terme. La désorganisation du traitement de la nouveauté auditive sous anesthésie est liée à une perte des réponses thalamiques à la nouveauté et à une perturbation des réseaux corticaux fonctionnels d'ordre supérieur dans les cortex pariétal, préfrontal et cingulaire [29]. Lors d’une expérimentation concernant la parole pendant une sédation légère, l'activité associée à la perception de la parole et des sons restait robuste, mais la mémoire de reconnaissance des phrases était variable et l'activité liée au traitement des ambiguïtés sémantiques était absente. Au niveau plus profond de sédation testé, les participants étaient souvent plus difficiles à réveiller, présentaient des réponses substantiellement altérées à la parole conversationnelle et étaient incapables de coder des phrases [30].
- 152. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 Il existe une structure corticale qui semble jouer un rôle dans la perte de conscience sous AG. Il s’agit du précunéus, une aire centrale dans l’éveil et les processus conscients [31]. Curieusement, il a été rapporté que le précuneus augmentait sa connectivité sous sédation par propofol [32]. Cette connectivité fonctionnelle accrue pourrait refléter la persévérance d’un processus mental ou un rêve endogène déconnecté qui se poursuit à un niveau réduit d'activité métabolique. Ce résultat est cependant en contradiction avec une autre étude réalisée à plus haute posologie et où la perte de conscience s’accompagnait de la désactivation du précuneus (mais aussi du thalamus) [33]. En somme, au niveau des structures corticales cérébrales, il n’y a pas une anesthésie mais des niveaux d’anesthésie qui vont du simple ralentissement à l’extinction complète du fonctionnement cérébral. Cependant, au niveau de l’AG modérée ou balancée, il est tout à fait possible d’avoir des aires corticales plus ou moins fonctionnelles. Réponse des aires cérébrales sous corticales à l’anesthésie La dynamique d’extinction des aires sous-corticales est différente de celles des aires corticales. Velly et al. ont montré que lors d’une AG, le thalamus semble s’éteindre environ dix minutes après les aires corticales et la perte de conscience [34]. Or, le thalamus est une aire essentielle pour les processus conscients. Il ne s’agit pas du sommeil physiologique, où l’activité du thalamus décroit avant celle du cortex [35] ; cela suggère d’ailleurs que le thalamus baisse son activité, car il reçoit de moins en moins d’activité du cortex. Le rôle central du thalamus dans les processus conscients et le sommeil font suspecter à de nombreux chercheurs qu’il peut être la cause de l’inconscience dans l’AG. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour cela. Pour certains, il existe une boucle thalamo-corticale qui se met en route lorsque l’on est inconscient [36]. Cette boucle isolerait le cortex du monde
- 153. 10 environnant et seraitla cause de l’onde alpha intense que l’on observe lors de l’AG sous propofol ou halogénés. Une équipe a réveillé de rats anesthésiés par isoflurane grâce à des micro-injections de nicotine spécifiquement dans le thalamus [37], et donc la suppression du système d'excitation cholinergique thalamique de la ligne médiane fait partie du mécanisme par lequel les anesthésiques produisent l'inconscience. Pour d’autres au contraire, l’AG semble déconnecter le thalamus du cortex, ce qui entraîne de facto la perte de conscience car le thalamus connecte le cortex à l’environnement [38]. À vrai dire, la différence de dynamique entre le cortex et le thalamus rapportée par Velly et al. semble vraiment montrer que l’inactivation du thalamus est au mieux secondaire à celle du cortex ou nécessite des posologies plus fortes. Lorsque le thalamus est inactivé, le patient est déjà inconscient. Rôle de l’AG sur la connectivité fonctionnelle entre aires cérébrales Plusieurs travaux démontrent en effet que les agents anesthésiques même à des doses sub- anesthésiques perturbent le travail des aires cérébrales entre elles. Ainsi, l’isoflurane à faible dose dégrade les aires associatives impliquant les tâches visuelles (sulcus pariétal et l’insula supérieur droite), sans pour autant perturber les cortex primaires visuels et moteurs ni les structures sous corticales comme le noyau géniculé latéral [39]. Et comme nous l’avons déjà vu, les aires primaires auditives restent actives tandis que les tâches plus complexes d’intégration, de compréhension ou de mémorisation disparaissent partiellement sous AG [26–28].
- 154. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 Figure 2 : plus la profondeur de l’AG est intense, et plus l’activation cérébrale reste localisée aux aires primaires. En pleine conscience, le sujet soumis à un stimulation active son aire primaire puis l’aire associative et les aires frontales. Lorsque la profondeur d’inhibition est importante, le stimuli reste localisé dans l’aire primaire. Le résultat de cette perturbation des tâches complexes du fait de la diminution de la connectivité corticale est la dégradation de la mémorisation [40–42], processus représentatif d’une intégration d’un ensemble d’aires cérébrales ; cette dysfonction est bien sur un effet recherché de l’AG. Une étude réalisée sous sédation par midazolam et où une stimulation magnétique transcrânienne (SMT) était réalisée a constaté que, contrairement à l'état d'éveil, où la SMT déclenchait des réponses dans de multiples zones corticales pendant plus de 300 ms, l'activité provoquée par la SMT était locale et de plus courte durée après la perte de conscience induite par le midazolam [43]. Le courant magnétique ne pouvait donc pas se propager loin sous AG et on retrouvait d’ailleurs le même phénomène que lors du sommeil paradoxal [44]. Parmi les hypothèses expliquant ce défaut de propagation du signal électrique, c’est le déséquilibre entre l’excitation et l’inhibition synaptique au profit de l’inhibition déterminé par une libération accrue de GABA, qui est le mécanisme le plus probable pour expliquer la réduction de la transmission cortico-corticale lors du sommeil [45]. Sous AG, il est possible que l’on retrouve le même déséquilibre lorsque l’on utilise des agonistes GABA [46], mais il n’est pas exclu que l’AG emprunte les chemins du sommeil physiologique [47]. Pour résumer, il semble donc que sous anesthésie, les aires corticales primaires et les aires de bas niveau fonctionnent encore mais le signal a du mal à se propager (figure 2). En retour, les aires frontales semblent cesser de répondre aux sollicitations de ces aires : en effet, on observe une diminution très nette du « feedback » des aires antérieurs aux signaux des aires pariétales et cela pour le propofol, le sevoflurane ou la kétamine, bien que ces agents ne visent pas les mêmes cibles protéiques [48]. Ce fait est crucial car il semble montrer que, quelque soit l’agent utilisé, le résultat sur cette communication fronto-pariétale ou fronto-antérieure est le même, et que donc l’inconscience semble provenir de la rupture de communication fronto-
- 155. 12 postérieure, comme s’iln’y avait plus personne aux commandes [49]. Ce mécanisme est appelé inhibition TOP DOWN (figure 3). Figure 3 : mécanisme TOP DOWN (sous l’effet de l’AG, la boucle de rétroaction des structures frontales disparaît). Est-on vraiment inconscient sous anesthésie générale ? Comme nous l’avons vu plus haut, l’AG n’empêche pas complètement le système nerveux central de fonctionner mais perturbe sérieusement son efficacité. Une des justifications de ces travaux de recherche et, au-delà de l’intérêt scientifique incontestable, est de développer des outils de monitorage pour éviter la mémorisation peropératoire. Compte tenu que les aires corticales restent opérationnelles, on peut se demander si le patient sous AG est vraiment inconscient. Après tout, l’AG peut parfois ressembler à un sommeil pharmacologique : il peut exister des activations cérébrales que nous mémorisons mal. D’autant plus que le fait de ne pas répondre aux ordres simples ne veut pas dire que le patient est inconscient [50]. Dans la famille des agents anesthésiques, la kétamine est considérée comme le « vilain petit canard » et les praticiens connaissent ses effets oniriques bons ou mauvais [51]. Pourtant, ce n’est pas le seul agent qui autorise le rêve : dans une étude récente, une équipe finlandaise a montré que les patients placés progressivement sous AG par propofol ou dexmédétomidine pouvaient rêver alors qu’ils ne répondaient plus aux ordres simples [18]. Cette étude confirme une observation plus ancienne qui avait montré que près de 27 % des patients présentaient des
- 156. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 13 phénomènes de rêve sous propofol et desflurane au moment du réveil, et que ce phénomène s’accompagnait d’un aspect EEG de sommeil paradoxal [52]. Ces phénomènes interviennent lorsque les patients sont légèrement anesthésiés (mais non répondant). Il est intéressant de noter que la kétamine perturbe de manière spécifique le mode par défaut, mais l’altération de la communication fronto-pariétale est très semblable à celle induite par le propofol [53]. L’AG et les théories de la conscience Aujourd’hui, il n’existe pas de réel cadre théorique, et plusieurs hypothèses restent d’actualité pour tenter d’expliquer l’anesthésie. La difficulté provient du fait que la conscience est mal définie, que le cadre conceptuel reste flou, qu’il existe probablement différents stades avec un mode de fonctionnement spécifique pour chacun d’eux, et que tous les anesthésiques n’agissent pas de la même manière. Cette situation a donné lieu à plusieurs hypothèses théoriques dont aucune aujourd’hui n’est dominante [54–58]. Chacune de ces théories peut être vraie dans un domaine particulier ou pour un anesthésique particulier. Il a par exemple était proposé que les anesthésiques dépriment globalement la fonction cérébrale par une hypothèse métabolique. Cela repose sur l’observation que la plupart des agents baissent le métabolisme cérébral [22,59]. Mais le contre-exemple de cette théorie est évidemment la kétamine qui augmente le métabolisme cérébral [60,61]. Une autre théorie populaire est celle du « switch » avec deux candidats pour cet interrupteur de la conscience, le thalamus et le précuneus [31,54]. Mais il est assez peu probable qu’il n’existe qu’un seul interrupteur, car les agents anesthésiques n’agissent pas tous de la même manière sur ces deux structures. Il est évident que ces deux structures jouent un rôle physiologique dans la conscience, et qu’elles sont donc affectées lorsque l’on est sous AG, mais il n’est pas clair qu’elles soient la cible des agents. Nous avons vu que l’AG altère fortement la communication entre les aires cérébrales, mais qu’elle laisse les aires corticales relativement fonctionnelles, en tous cas à des doses modérées. Pour quelles raisons alors les patients sont inconscients ? Dans le cadre de la théorie de l’information intégrée développée par Tononi et Edelman, pour que l’information soit consciente, il faut que l'activité « des groupes neuronaux impliqués soit intégrée rapidement et efficacement » et cela sur des régions étendues du cerveau [62]. Nous avons vu que non seulement l’AG fragmente l’information [63] mais qu’elle retarde et empêche les aires distantes de communiquer entre elle, rendant difficile d’élaborer une expérience
- 157. 14 consciente de lasituation. Dans la théorie du réseau global (Global Network), pour qu’une information soit consciente, il faut que des aires corticales puissent échanger selon un processus de réverbération intense, impliquant un va-et-vient avec des boucles entre différents réseaux distribués sur l’ensemble du cerveau [64] (figure 4). La difficulté de propager de l’information cortico-corticale et l’inhibition de la rétroaction TOP-DOWN peuvent expliquer, dans le cadre de cette théorie, l’impossibilité de prendre conscience des informations présentes dans les aires de bas niveau. En effet, comme on peut le voir sur la figure 4, pour qu’un stimulus (ici visuel) puisse quitter le niveau subliminal, il faut que plusieurs aires cérébrales y accèdent et que l’information puisse réverbérer dans le réseau ainsi créé par toutes ces structures mises en jeu. Le stimulus, si il est faible, reste cantonné dans les premières aires sans pouvoir réverbérer très loin. Or, l’AG empêche la propagation de l’information sur de longues distances et donc cette réverbération ne peut avoir lieu. Figure 4 : Del Cul et al. [65] ont montré que pour un stimulus soit conscient, il faut qu’il mette en jeu des aires corticales éloignées et que l’information puisse réverbérer pour pouvoir rester assez longtemps dans le réseau afin que les structures mises en jeu puissent en prendre connaissance. Dans le cas de l’AG, cette réverbération ne peut avoir lieu car l’information s’atténue lors de la transmission, et donc aucune réverbération n’est possible (figure inspirée de [65]).
- 158. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 15 Conclusion Que sait-on finalement de l’AG ? Même s’il n’existe pas de cadre théorique, les recherches actuelles permettent d’éclairer les mécanismes par lesquels l’AG agit sur le cerveau. Il est possible d’écrire un scénario qui semble se dérouler selon la force de l’inhibition, et donc de la dose d’anesthésique mis en jeu. À faible dose d’AG, les neurones continuent de décharger normalement par moment, mais ils observent des pauses de manière erratique : les micro-réseaux restent cohérents entre eux mais ont du mal à communiquer à longue distance, l’EEG oscille en alpha ou en beta. Les aires primaires et associatives sont fonctionnelles, mais l’intégration vers l’aire frontale devient difficile et celle-ci a du mal à répondre aux réseaux du cortex primaire et pariétal. Le patient ne répond plus, mais il n’est pas exclu qu’il continue à percevoir le monde extérieur ou qu’il rêve, cependant l’encodage des émotions et des souvenirs demeure difficile [40– 42,66,67]. En augmentant l’inhibition, les réseaux de neurones s’isolent de plus en plus les uns des autres, l’influx nerveux ne se propagent plus, les aires corticales primaires s’activent encore mais le signal ne parvient même plus au cortex frontal et préfrontal. Ces cortex ne sont plus actifs et l’EEG ne retrouve plus que des ondes delta ou thêta en frontal. Le thalamus, ne recevant plus d’information, a basculé en ajoutant du tonus inhibiteur sur les aires corticales. Les évènements évoluent ensuite rapidement, le thalamus fermant la propagation du signal, les rares aires associatives encore en action cessent complètement de fonctionner et seul les aires primaires peuvent encore être faiblement actives. Enfin, lorsque l’inhibition est trop forte, plus aucune des aires cérébrales n’est encore active. L’EEG ne retrouve plus que des ondes delta non réactives et les neurones déchargent lentement en se synchronisant. Enfin, à très forte inhibition, les neurones sont inactifs mais de temps à autres ils présentent collectivement des bouffées d’activité résiduelle (les bursts). Bien sûr, ce scénario rassemble les données de la littérature mais n’est cependant pas une théorie, et il reste beaucoup à faire pour comprendre l’action des anesthésiques sur le système nerveux central, mais aussi le cerveau dans sa globalité. D’ailleurs, si la recherche sur les mécanismes de l’AG est aussi active, c’est que l’AG est un excellent outil pour étudier les phénomènes de l’éveil et de la conscience.
- 159. 16 Références [1] Franks NP.Molecular targets underlying general anaesthesia. Br J Pharmacol 2006;147 Suppl 1:S72-81. doi:10.1038/sj.bjp.0706441. [2] Franks NP. General anaesthesia: from molecular targets to neuronal pathways of sleep and arousal. Nat Rev Neurosci 2008;9:370–86. doi:10.1038/nrn2372. [3] Franks NP, Lieb WR. Do general anaesthetics act by competitive binding to specific receptors? Nature 1984;310:599–601. [4] Wulf RJ, Featherstone RM. A CORRELATION OF VAN DER WAALS CONSTANTS WITH ANESTHETIC POTENCY. Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol 1994;18:97–105. [5] Andrijchenko NN, Ermilov AY, Khriachtchev L, Räsänen M, Nemukhin AV. Toward molecular mechanism of xenon anesthesia: a link to studies of xenon complexes with small aromatic molecules. J Phys Chem A 2015;119:2517–21. doi:10.1021/jp508800k. [6] Rudolph U, Antkowiak B. Molecular and neuronal substrates for general anaesthetics. Nat Rev Neurosci 2004;5:709–20. doi:10.1038/nrn1496. [7] Concas A, Santoro G, Serra M, Sanna E, Biggio G. Neurochemical action of the general anaesthetic propofol on the chloride ion channel coupled with GABAA receptors. Brain Res 1991;542:225–32. doi:10.1016/0006-8993(91)91571-h. [8] Orser BA, Wang LY, Pennefather PS, MacDonald JF. Propofol modulates activation and desensitization of GABAA receptors in cultured murine hippocampal neurons. J Neurosci Off J Soc Neurosci 1994;14:7747–60. [9] Jurd R, Arras M, Lambert S, Drexler B, Siegwart R, Crestani F, et al. General anesthetic actions in vivo strongly attenuated by a point mutation in the GABA(A) receptor beta3 subunit. FASEB J Off Publ Fed Am Soc Exp Biol 2003;17:250–2. doi:10.1096/fj.02-0611fje. [10]Pistis M, Belelli D, Peters JA, Lambert JJ. The interaction of general anaesthetics with recombinant GABAA and glycine receptors expressed in Xenopus laevis oocytes: a comparative study. Br J Pharmacol 1997;122:1707–19. doi:10.1038/sj.bjp.0701563. [11]Haines M, Mao LM, Yang L, Arora A, Fibuch EE, Wang JQ. Modulation of AMPA receptor GluR1 subunit phosphorylation in neurons by the intravenous anaesthetic propofol. Br J Anaesth 2008;100:676–82. doi:10.1093/bja/aen051. [12]Weir CJ, Mitchell SJ, Lambert JJ. Role of GABAA receptor subtypes in the behavioural effects of intravenous general anaesthetics. Br J Anaesth 2017;119:i167–75. doi:10.1093/bja/aex369. [13]Irifune M, Sato T, Kamata Y, Nishikawa T, Dohi T, Kawahara M. Evidence for GABA(A) receptor agonistic properties of ketamine: convulsive and anesthetic behavioral models in mice. Anesth Analg 2000;91:230–6. doi:10.1097/00000539-200007000-00043.
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- 164. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 21 [67]Wise RG, Lujan BJ, Schweinhardt P, Peskett GD, Rogers R, Tracey I. The anxiolytic effects of midazolam during anticipation to pain revealed using fMRI. Magn Reson Imaging 2007;25:801– 10. doi:10.1016/j.mri.2007.03.016.
- 165. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Comment améliorer la prise en charge de l’arrêt cardiaque en SSPI ? Mme Claire Denis1 , Dr Thierry Dessieux1 1 Département d’Anesthésie-réanimation, CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux 35033 Rennes Cedex 9, France Correspondance : Mme Claire Denis Email : claire.denis@chu-rennes.fr Conflits d’intérêts : Aucun Points essentiels ● L’arrêt cardiorespiratoire (ACR) en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) est un événement peu documenté dans la littérature, apparaissant comme rare et grave, avec une mortalité non négligeable. ● Les causes de ces ACR sont multiples, à la fois conséquences de complications chirurgicales ou anesthésiques. Le dépistage de ces complications est un élément primordial dans la prévention de survenue d’ACR. L’organisation de la SSPI doit être optimale et protocolée pour permettre une prise en charge adaptée. ● La formation spécifique des soignants travaillant en SSPI est dispensée au niveau local par les établissements de soins. Ces formations, pour être efficaces, doivent être répétées dans le temps, posant le problème de disponibilité des formateurs et des apprenants. ● La formation théorique pour la prise en charge des ACR en SSPI, certes incontournable, n’est pas suffisante à elle seule pour être efficace et pérenne. Elle doit être complétée par des formations pratiques, utilisant différentes techniques de simulation, afin de développer les compétences non techniques, comme la communication dans l’équipe, lesquelles ne sont pas toujours maîtrisées dans ces situations de stress.
- 166. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Il est maintenant admis que le séjour du patient en SSPI après une anesthésie générale permet de réduire la mortalité périopératoire [1]. Depuis le décret sécurité de 1994, modifié en 2018 [2], la surveillance d’un patient après une anesthésie générale passe obligatoirement par un séjour en SSPI. On s’y assure du bon déroulement du réveil du patient, jusqu’à ce que son état soit compatible avec un retour en chambre dans des conditions de confort et de sécurité. Outre l’obtention d’un niveau d’analgésie correct et d’une température corporelle satisfaisante, le personnel devra être attentif aux signes de complications postopératoires relatives à la chirurgie ou l’anesthésie. Au-delà de ces considérations purement médicales, le personnel de SSPI est aussi soumis à la pression du flux des patients. En effet, un séjour prolongé en SSPI peut retarder l’accueil de nouveaux patients et retentir sur le déroulement du programme opératoire. Par soucis de standardisation, ce décret précise aussi l’équipement disponible en SSPI, ses horaires d’ouverture, et le nombre de personnes y travaillant, en fonction du nombre de lits. La surveillance et les soins qui y sont prodigués sont sous la responsabilité constante d’un médecin anesthésiste-réanimateur, souvent celui ayant été en charge de l’anesthésie du patient. Malgré ces cadres législatifs, il persiste des différences entre les SSPI selon les établissements au niveau de l’organisation topographique des blocs opératoires, parfois à différents étages, du type de chirurgie pratiquée et de l’organisation du service. Ainsi, par exemple, sont parfois reçus aux urgences des patients en SSPI qui attendent une place en réanimation, dont la surveillance et les soins diffèrent quelque peu de ceux d’un patient en séjour postopératoire standard, et dont les complications ne seront pas celles de l’anesthésie ou de la chirurgie. L’organisation de la SSPI est un élément primordial dans la prise en charge des ACR. Des protocoles de soins doivent être mis en place pour permettre un traitement optimal. Savoir qui appeler en cas d’urgence, quoi préparer, où trouver le matériel, sont des ressources clés dans ces situations urgentes où la rapidité de prise en charge est essentielle. Les complications observées chez les patients de SSPI sont variées, hémodynamiques, respiratoires, allergiques….Elles peuvent être la conséquence de l’anesthésie (troubles ventilatoires après une extubation par exemple), ou de la chirurgie (plaie vasculaire entraînant un choc hémorragique…). La complication la plus redoutée est l’arrêt cardiorespiratoire (ACR), pouvant survenir d’emblée, ou consécutif à des complications pouvant être passées inaperçues. L’ACR en SSPI, un évènement rare Peu d’études s’intéressent spécifiquement à l’ACR en SSPI, et il est difficile d’en faire une évaluation précise, au vu des multiples facteurs qui entrent en jeu : organisation de la SSPI, population concernée, type de chirurgie pratiquée. Ces études, observationnelles et
- 167. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. rétrospectives pour la plupart, ont pour autant un avis commun : c’est un évènement rare, avec une incidence s’échelonnant de 0.1 à 1.5/10 000 anesthésies [3-6]. Période Total d’anesthésies ACR SSPI Incidence / 10 000 Braz et al. [3] 1996-2005 53 718 9 1.6 Bruins et al. [4] 2011-2013 49 532 2 0.7 Sobreira et al. [5] 2008-2015 122 289 8 0.65 Aubas et al. [6] 1978-1982 63 530 1 0.1 Sprung et al. [7] 1990-2000 518 294 2 0.0003 Tableau 1 : Incidence des ACR en SSPI dans différentes cohortes de patients Lors de leur passage en SSPI, les patients bénéficient d’une surveillance rapprochée, tant au niveau des constantes qu’au niveau des complications chirurgicales pouvant survenir. Bien que parfois masquées par une sédation postanesthésique, ou par des manifestations douloureuses [8], ces éventuelles complications sont le plus souvent détectées précocement, n’aboutissant que rarement cas à un ACR. Bien que rares, les ACR périopératoires n’en n’ont pas moins un pronostic redoutable, avec une mortalité pouvant dépasser 50 %. Concernant la survie immédiate de ces ACR, même si certaines études rapportent une mortalité élevée concernant quelques cas [4,5,9], des études sur une large population de patients victimes d’ACR en période périopératoire [8, 10] ont montré que la survie des patients était supérieure quand l’ACR survenait en SSPI, avec un meilleur pronostic neurologique. Le dépistage précoce et le recours à l’adrénaline, à la ventilation assistée et à la défibrillation y étaient en effet plus rapides. Les ACR en SSPI surviennent plus volontiers aux âges extrêmes de la vie, chez le nourrisson de moins d’1 an et chez le vieillard de plus de 80 ans. Un score ASA élevé, une prise en charge en urgence [7] sont également des facteurs de risque. L’horaire de survenue de l’ACR, la nuit ou le week-end, a par ailleurs pu être aussi incriminé dans certaines études [7], du fait de l’augmentation de la charge de travail chez un personnel soignant moins nombreux. Les causes de ces ACR sont diverses et multifactorielles, et de ce fait soumises à interprétation prudente. Les pathologies sous-jacentes augmentent le risque de mortalité postopératoire. Les causes ventilatoires et hémodynamiques sont parmi les plus fréquemment retrouvées (Tableau 2) [6,7,9,10].
- 168. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Causes ventilatoires - Extubation trop précoce - Curarisation résiduelle Causes hémodynamiques - Hémorragie postopératoire - Hypotension artérielle peropératoire - Arythmie peropératoire - Complication ALR périmédullaire - Surdosage en AL Causes liées au terrain - Insuffisance cardiaque - Insuffisance respiratoire - Insuffisance rénale - Déficit neurologique - Troubles métaboliques - Sepsis - Etat de choc - Polytraumatisme Tableau 2 : principales causes d’ACR en SSPI Des études similaires ont été menées en pédiatrie [11,12], retrouvant une incidence plus faible des ACR en SSPI, avec des causes ventilatoires prépondérantes, et un pronostic souvent lié au terrain et à des comorbidités sous-jacentes. Formation à l’ACR en SSPI : état des lieux Les IDE sont formés à la gestion d’un ACR dans leur cursus d’étude en formation primaire, selon le principe du BLS (Basic Life Support). En formation continue, la certification AFGSU (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence), est requise depuis 2006 [13] pour le personnel travaillant dans les établissements sanitaires et médicaux-sociaux (niveau 1) ainsi que pour les professionnels de santé (niveau 2), et doit être réactualisée tous les 4 ans. Elle est intégrée à la plupart des formations initiales. Ces formations sont dispensées le plus souvent par les Centres d’Enseignement des Soins d’Urgence (CESU), en collaboration avec les Pôles de Formation des Professionnels de Santé (PFPS). Il s’agit de formations type « premiers secours », avec des notions d’hygiène et d’utilisation du matériel d’urgence non invasif. Il existe souvent une difficulté à trouver du temps formateur et apprenant pour effectuer cette réactualisation, du fait de l’activité grandissante dans les établissements de santé. Les IDE travaillant en SSPI n’ont, selon les textes, pas d’obligation à une formation spécifique. Néanmoins, dans de nombreux établissements, une formation locale leur est proposée, comme au CHU de Rennes. C’est une formation basée sur le compagnonnage (travail en binômes), et une formation théorique animée par des IADE dépendants du
- 169. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. CESU. Tous les IDE n’ont cependant pas assisté à cette formation avant leur date de prise de fonction, du fait des mêmes contraintes de temps. Et ailleurs… Aux Etats-Unis, une formation complémentaire du BLS est proposée depuis les années 1970 et au Canada depuis 1980, il s’agit de l’ACLS (Advanced Cardiac Life Support) [9,10]. Disponible d’abord pour les médecins, et maintenant pour les IDE, elle est basée sur le BLS, mais vise l’optimisation de la prise en charge initiale d’une détresse cardiorespiratoire, en ayant recours à la défibrillation et aux drogues vaso-actives indiquées dans la prise en charge de l’ACR. Ces formations sont également disponibles en France, mais ne sont pas reconnues comme habilitant les IDE à défibriller ou à injecter des drogues, comme aux Etats-Unis. Limites de la formation théorique Il est nécessaire pour toutes ces formations d’être réactualisées régulièrement. Certaines études [14,15] ont montré que l’aptitude à gérer correctement un ACR pour une IDE après formation était de 30 % à 3 mois et 15 % à 1 an. Intérêt d’une formation pratique via la simulation La prise en charge de l’ACR est standardisée, tant chez l’adulte que chez l’enfant [16] : sécurisation du patient, appel à l’aide, réanimation cardiorespiratoire sont des bases du BLS, applicables aussi bien dans la rue qu’en SSPI. La connaissance des algorithmes de prise en charge est donc indispensable. Néanmoins, d’autres compétences non techniques sont également capitales pour traiter un ACR [17, 18] : travail en équipe, communication, leadership... font partie des CRM (Crisis Resource Management) utilisées en aéronautique, et ne s’acquièrent que peu avec une formation théorique pure. La nécessité d’une formation pratique en situation proche du réel, en complément de la théorie, qui seule semble insuffisante [19], a fait l’avènement de l’apprentissage par simulation. Pour illustrer l’importance de ces CRM, dont la carence se fait souvent ressentir en situation d’urgence, on peut prendre l’exemple de la communication dans l’équipe soignante. Lors d’un ACR, devant la situation de stress aigu et nécessitant une prise en charge rapide, la transmission des informations lors de l’appel à l’aide préconisé dans les premières phases de l’algorithme de prise en charge peut être mal conduite. Pour y remédier, L’OMS a proposé un outil, le SBAR (Situation Background Assessment Recommandations) [18] aussi appelé SAED en France (Situation Antécédents Évaluation Demande) [20] pour améliorer la qualité des transmissions entre soignants, en se focalisant sur les informations pertinentes. (Annexe 1).
- 170. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’application et la maîtrise de cet outil sont idéalement étudiées via une formation en simulation pleine échelle. La simulation pleine échelle, un mode d’apprentissage incontournable À ce stade, l’enseignement théorique complété par une formation aux gestes sur mannequins procéduraux n’est plus suffisant. Ils ne permettent pas de recréer des situations dynamiques et évolutives, faisant intervenir une multitude de compétences complexes ainsi que le travail de coordination d’équipe, comme celles rencontrées sur le terrain. La simulation pleine échelle est aujourd’hui un enjeu majeur de la formation des professionnels de santé puisqu’elle représente l’unique méthode qui associe apports théoriques, gestes techniques et gestion émotionnelle de la situation. En effet, l’apprenant construit ses connaissances à travers une activité en situation étant le facteur principal menant à l’acquisition de connaissances, lesquelles servent à l’adaptation de l’individu dans les situations de toute nature qu’il rencontre, ceci sans risque pour le patient. Celles-ci, comme la gestion d’un ACR, font à la fois appel au savoir (connaissance), au savoir-faire (pratique), et au savoir-être (comportement), autant de compétences qu’il est indispensable de maîtriser. Elles concernent aussi bien la formation initiale que le développement continu. Via la simulation, l’apprenant va se familiariser avec des situations complexes, en transférant ses connaissances théoriques à des situations pratiques, ceci sans conséquence sur la réalité. En développant des raisonnements à type d’analyse, de synthèse, d’argumentation, de prise de décision, et de résolution de problèmes, il va pouvoir constater l’impact de ses décisions sans prise de risque pour le patient. D’éventuelles erreurs deviendront ainsi une source d’apprentissage pour lui et son entourage. Les formations reposant sur la simulation pleine échelle, utilisées à visée heuristique avant l’apport théorique, stimulent l’intérêt pour la formation. Utilisées après, elles consolideront les enseignements. Ceci en fait un outil pédagogique reproductible, moderne et motivant, souvent apprécié des participants. L’impact positif de ces formations utilisées dans le cadre de situations d’urgence, comme l’ACR, a été montré dans plusieurs études. Les apprenants ayant bénéficié d’une formation par simulation sont plus efficaces en situation d’urgence que ceux ayant bénéficié de la théorie seule [21,22]. Une étude américaine récente [23] a également montré que la survie des patients après un ACR intra-hospitalier était meilleure s’ils mettaient en place une formation dédiée utilisant la simulation. Un des écueils rencontrés lors de ces séances par les participants est la difficulté d’immersion dans la situation proposée : mannequin synthétique, environnement différent des conditions habituelles d’exercice, manque de réalisme… Tout ceci peut nuire à l’apprentissage. Des séances de simulation in situ, avec du matériel portatif ont été ainsi développées [24], parfois
- 171. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. lors de séances pluridisciplinaires impliquant des apprenants de spécialités différentes, travaillant ensemble. Ces séances in situ semblent prometteuses, mais aucune étude n’a encore démontré clairement leur supériorité pédagogique [25]. La simulation n’a pas pour but de remplacer l’enseignement au lit du malade, ni l’enseignement théorique, mais elle constitue un complément indispensable. Elle est un outil puissant qui permet de compléter l’expérience en renforçant l’apprentissage cognitif, en augmentant la possibilité de pratiquer des raisonnements diagnostiques et des gestes thérapeutiques, et en intégrant la notion d’équipe soignante sans menace pour la sécurité des patients. Pour autant, la simulation en santé présente un coût élevé, matériel et humain, et la mise en place de séances régulières pour les multiples spécialités est souvent difficile à mettre en œuvre pour tous les établissements. Conclusion : comment améliorer la prise en charge de l’ACR en SSPI ? Trois pistes d’amélioration peuvent être explorées : - Prévenir l’ACR : identification des complications chirurgicales et anesthésiques, prise en compte du terrain du patient, surveillance correcte du patient. - Avoir une bonne organisation de la SSPI : suffisamment de personnel, matériel de surveillance et de réanimation adéquat, organisation spatiale convenable, prises en charge et appel à l’aide protocolés. - Avoir des bases théoriques solides : reconnaître et traiter un ACR, réactualisation des connaissances régulières et mises en situation en utilisant la simulation pour améliorer les compétences non techniques.
- 172. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Références 1 - Biboulet P, Aubas P, Dubourdieu J et al. Can J Anaesth. 2001 Apr;48(4):326-32 2 - Décret no 2018-934 du 29 octobre 2018 relatif à la surveillance post-interventionnelle et à la visite pré-anesthésique et Décret Sécurité du 8/12/1994 . Journal Officiel de la République Française 3 - L.G. Braz, N.S.P. Módolo, P.do Nascimento Jr et al. Br J Anaesth 2006; 96: 569–75 4 - Retrospective review of critical incidents in the post-anaesthesia care unit at a major tertiary hospital. S.D. Bruins, P. Meng Choo Leong, S.Y. Ng, Singapore Med J 2017; 58(8): 497-501
- 173. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 - Perioperative cardiac arrests : a subanalysis of the anesthesia-related cardiac arrests and associated mortality. Sobreira-Fernandes D, Teixeira L, Lemos T et al. ,Journal of Clinical Anesthesia 50 (2018) 78–90 6 - Fréquence et cause des arrêts cardiaques per-opératoires et en salle de réveil. A propos de 102 468 anesthésies. S. Aubas, P. Biboulet, J.P. Daures ; Ann Fr Anesth Reanim, 10: 436-442, 1991 7 - Predictors of Survival following Cardiac Arrest in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Sprung J. Warner M. Contreras M, Anesthesiology 2003; 99:259–69 8 - Cardiac Arrest in the Operating Room: Resuscitation and Management for the Anesthesiologist: Part 1. Moitra VK, Einav S, Thies KC et al. Anesth Analg. 2018 Sep;127(3):e49-e50. 9 - Postoperative complications affecting survival after cardiac arrest in general surgery patients. Kim M, Li G. Anesth Analg. 2018 March ; 126(3): 858–864. 10 - Predictors of Survival from Perioperative cardiopulmonary arrests. S.K. Ramachandran, J. Mhyre, S. Kheterpal, Anesthesiology 2013; 119:1322-39 11 - Pediatric cardiopulmonary arrest in the postanesthesia care unit: analysis of data from the AHA Get With The Guidelines®-Resuscitation registry. Christensen R, Voepel-Lewis T, Lewis I et al. Pediatric Anesthesia 23 (2013) 517–523 12 - When the Worst Happens: Cardiac Arrest in the Pediatric PACU .Christensen R, Voepel-Lewis T Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2017 Aug 32(4): 382-384 13 - Circulaire DGS/SD2 no 2006-207 du 10 mai 2006 relative à l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) 14 - Trends in anesthesia-related death and brain damage: A closed claims analysis. Cheney FW, Posner KL, Lee LA, et al. Anesthesiology. 2006;105:1081-1086. 15 - Evaluation of staff’s retention of ACLS and BLS skills. Smith KK, Gilcreast D, Pierce K.Resuscitation. 2008;78: 59-65. 16 - European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation, 2015 Oct(95): 1-311 17 - Perianesthesia Nursing : Beyond the Critical Care Skills. H. Ead. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol 29, No 1 (February), 2014: pp 36-49 18 - Non-technical skills in the intensive care unit. Reader T, Flin R, Lauche K et al. Br J Anaesth 2006; 96: 551–9
- 174. SFAR - LeCongrès Conférence IDE/ IADE © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 19 - Performance of Certified Registered Nurse Anesthetists and Anesthesiologists in a Simulation-Based Skills Assessment. Henrichs B, Avidan M, Murray D. Anesth Analg 2009;108:255–62 20 - Un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé : situation antécédents évaluation demande. HAS Octobre 2014 21 - Performance of Residents and Anesthesiologists in a Simulation-based Skill Assessment. Murray D, Boulet J, Avidan M et al. Anesthesiology 2007; 107:705–13 22 - Simulation-based Assessment of the Management of Critical Events by Board-certified Anesthesiologists. Weinger M, Banerjee A, Burden A et al. Anesthesiology 2017; 127:475-89 23 - Hospitals with more-active participation in conducting standardized in-situ mock codes have improved survival after in-hospital cardiopulmonary arrest. Joseya K, Smitha M, Kayanib A et al. Resuscitation 133 (2018) 47–52 24- Role of in-situ simulation for training in healthcare: opportunities and challenges. Kurup V, Matei V, Ray J. et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2017 Dec;30(6):755-760 25 - Design of simulation-based medical education and advantages and disadvantages of in situ simulation versus off-site simulation. Sørensen JL, Østergaard D, LeBlanc V et al. BMC Med Educ. 2017 Jan 21;17(1):20. Annexe 1 : Exemple d’appel suivant les recommandations SAED [20]. “ Bonjour, c’est bien le docteur J. ? Je suis Marie L. infirmière en orthopédie au 8 A. Je vous appelle pour M. Marc N. 20 ans, qui a bénéficié d’une synthèse de fémur ce matin et qui est très algique. Son EVA est à 8 avec des constantes vitales normales. C’est un jeune homme qui est entré cette nuit pour une fracture de fémur après un accident de moto. Il n’a pas d’antécédent particulier à part son allergie à la pénicilline. Depuis son retour de la salle de réveil et malgré les antalgiques prescrits il a très mal et s’agite un peu. Que puis-je faire ? Pourriez-vous passer voir le patient ?”
- 175. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Choc cardiogénique Pr Bruno LEVY 1 , Dr Clément Delmas 2 1. Service de Réanimation Médicale Brabois, CHRU Nancy, Pôle Cardio-Médico-Chirurgical, 54511 Vandoeuvre-les-Nancy, France ; INSERM U1116, Faculté de Médecine, 54511Vandoeuvre-les- Nancy, France ; Université de Lorraine, 54000 Nancy, France 2. Unité de réanimation en chirurgie vasculaire, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 1 Avenue du Professeur Jean Poulhès, 31400 Toulouse, France Auteur correspondant : Pr Bruno Levy, Email : blevy5463@gmail.com Conflits d’intérêts : Pr Levy : Pulsion, Gettinge, Amomed, Novartis : honoraires et dons pour la recherche. Dr Delmas : Abiomed et Gettinge : honoraires et dons pour la recherche.
- 176. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Points Essentiels • L’infarctus du myocarde étendu ou compliqué représente l’étiologie la plus fréquente de la maladie. • Le choc cardiogénique à la phase aiguë de l’IDM nécessite une prise en charge urgente par angioplastie et il faut systématiquement rechercher une complication mécanique (tamponnade, insuffisance mitrale, rupture septale) • La noradrénaline est le vasopresseur de choix. La dobutamine est l’inotrope de choix. • En cas de choc cardiogénique réfractaire, il faut rapidement mettre en place une assistance circulatoire par ECMO/ECLS et le transfert du malade vers le centre de référence doit se faire sous assistance par ECMO via une unité mobile d’assistance circulatoire • La prise en charge doit se faire dans un réseau de soin relié à un Cardiac Shock Centre de référence
- 177. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1. Définition Le choc cardiogénique est défini par l’incapacité structurale de la pompe ventriculaire à générer un débit sanguin suffisant permettant aux organes périphériques de subvenir à leurs besoins métaboliques [1]. Il associe une hypotension artérielle, une baisse du débit cardiaque et des stigmates d’hypoxie tissulaire, en l’absence de signes d’hypovolémie. Les critères classiques hémodynamiques de choc cardiogénique sont les suivants : pression artérielle systolique < 90 mmHg et /ou PAM < 65 mmHg, pendant au moins 30 minutes, bas débit cardiaque (index < 2,2 L/min/m2) et pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) > 15 mm Hg [2]. Le diagnostic de choc cardiogénique est évoqué à l’examen clinique, lorsqu’il existe une hypotension artérielle associée à des signes d’hypoxie : oligurie, marbrures cutanées, extrémités froides, cyanose, troubles de conscience et diminution de la pression artérielle pulsée. L’hyperlactatémie fait partie des signes d’hypoperfusion tissulaire. Le caractère cardiogénique est confirmé par la dysfonction de la pompe ventriculaire, après exclusion ou correction d’une hypovolémie.
- 178. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 2. Diagnostic. L’échographie et l’ECG sont les deux examens clés pour le diagnostic du choc cardiogénique. À la phase aiguë de l’infarctus, l’échographie permet d’évaluer rapidement la fonction systolique segmentaire et globale des deux ventricules, de faire le diagnostic d’une complication mécanique (insuffisance mitrale ischémique, rupture septale ou rupture de paroi libre avec tamponnade). L’échographie permet également le diagnostic de valvulopathie, de cardiomyopathie hypertrophique, et peut suggérer le diagnostic de myocardite fulminante, où le ventricule est globalement très hypokinétique, non dilaté et aux parois épaissies et hyperéchogènes. 3. Etiologies L’incidence exacte du choc cardiogénique est difficile à mesurer, les données épidémiologiques les plus précises concernent le choc cardiogénique survenant à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Tout d’abord, il faut préciser qu’environ un tiers des patients présentant un infarctus décèdent avant toute prise en charge médicale, ce qui induit une sous-estimation de l’incidence réelle du choc. L’étude GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue- Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) rapporte une
- 179. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. incidence du choc cardiogénique de 7,2 % [3]. Une incidence similaire (7,1 %) est observée dans le registre de Worcester sur une population de plus de 9000 patients arrivés en vie à l’hôpital [4]. Cette étude montre également que l’incidence du choc est identique sur toute la période d’observation (de 1975 à 1997). Le registre prospectif SHOCK (Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for Shock) étudiant 1160 patients en choc cardiogénique à la phase aiguë de l’infarctus, a montré que 75 % des patients présentaient une insuffisance cardiaque gauche prédominante, 8,3 % avait une insuffisance mitrale aiguë, 4,6 % une rupture septale, 3,4 % une insuffisance cardiaque droite isolée et 1,7 % une tamponnade [5]. Dans ce même registre, le choc n’était présent que pour 25 % des patients à l’admission et le temps moyen entre l’admission et l’apparition du choc était de 7 heures. De même, dans l’étude GUSTO-1, seulement 11 % des patients étaient en état de choc cardiogénique à l’admission à l’hôpital. Dans le registre SHOCK, l’infarctus concernait le territoire antérieur dans 55 % des cas, le territoire inférieur dans 46 % des cas, le territoire postérieur dans 21 % des cas et plusieurs territoires électriques étaient concernés pour plus de 50 % des patients. Le choc cardiogénique à la phase aiguë de l’infarctus a une incidence accrue chez les patients âgés, diabétiques,
- 180. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. lorsque l’infarctus est antérieur, lorsqu’il survient chez un patient insuffisant cardiaque ou ayant déjà constitué un infarctus. L’absence d’hyperkinésie compensatrice dans les territoires respectés par l’infarctus est également associée à la survenue d’un choc cardiogénique. L’incidence du choc cardiogénique au cours des endocardites est de 29 % dans les localisations aortiques, 20 % dans les atteintes mitrales et 8 % dans les atteintes tricuspidiennes [6]. Enfin, l’incidence du choc cardiogénique post-CEC est estimée à 1,5 % des procédures, avec une mortalité supérieure à 40 % [7]. Le pronostic à court et moyen terme du choc cardiogénique, en particulier à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, était particulièrement sévère jusqu’au début de la décennie 90, avec une mortalité hospitalière dépassant 80 %. Depuis une quinzaine d’années, on observe une diminution continue des taux de mortalité, qui se situe maintenant autour de 40 % [8]. Ces progrès sont à mettre à l’actif d’une prise en charge plus agressive de la maladie, associant traitements antiagrégants majeurs, stents et angioplastie en urgence. Il faut par ailleurs signaler que le registre SHOCK a permis de souligner la gravité du choc associé à l’infarctus du ventricule droit, la mortalité étant particulièrement élevée (53 %) pour ce groupe de malade. [Enfin les résultats très préliminaires de l’étude Frenshock montrent que 50
- 181. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. % des patients avaient une cardiomyopathie existante et que le trigger principal était ischémique (36 %){Delmas, 2019 #246]. 4. Physiopathologie Dans la description physiopathologique « classique » du choc cardiogénique survenant à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde étendu, il existe une profonde altération de la fonction systolique du ventricule gauche, entraînant une réduction du débit cardiaque, avec baisse de la perfusion systémique et hypotension, le tout majorant en un « cercle vicieux » l’ischémie myocardique par réduction du débit coronaire. Les mécanismes neuro-humoraux de régulation (catécholamines, système rénine-angiotensine, endothéline) contribuent alors à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques, ce qui aggrave encore l’ischémie myocardique. Donc, dans cette conception « classique », le choc cardiogénique est caractérisé par un bas débit cardiaque, une augmentation des pressions de remplissage et une augmentation majeure des résistances artérielles périphériques. Ces données « classiques » ont été remises en cause par les données hémodynamiques recueillies chez les patients du registre [5] et de l’essai SHOCK{Hochman, 1999 #247} . En effet, les résistances vasculaires systémiques étaient en moyenne normales (1 350 à 1 400 dyne · s · cm–5)
- 182. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. pour ces malades, et ce malgré l’utilisation de vasopresseurs. Par ailleurs, de nombreux patients en état de choc présentaient des stigmates de syndrome de réponse inflammatoire systémique (fièvre, hyperleucocytose). Il existe également dans l’infarctus du myocarde une production importante de cytokines pro-inflammatoires, qui induisent la production massive de peroxynitrite et de monoxyde d’azote (NO) par la NO synthase inductible (iNOS). Ces molécules de la réaction inflammatoire entraînent une diminution de la contractilité myocardique et une vasodilatation intense, expliquant alors le profil hémodynamique observé dans les essais SHOCK. Les médiateurs de la réponse inflammatoire pourraient donc jouer un rôle tout à fait central dans le cercle vicieux conduisant au choc cardiogénique réfractaire [9]. Enfin, il est évident que cette vasoplégie associée est un argument pour l’utilisation des vasopresseurs dans cette indication [10]. 5. Prise en charge thérapeutique 5.1 Mesures thérapeutiques globales avant ou à l’admission en réanimation
- 183. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Lorsque le diagnostic d’état de choc cardiogénique a été posé, les thérapeutiques adaptées doivent être débutées sans délai, car tout retard peut entraîner des atteintes viscérales irréversibles. Le traitement est tout d’abord symptomatique. Il faut éliminer une hypovolémie. Si des signes de surcharge sont présents, il faut injecter des diurétiques de l’anse. Les troubles du rythme auriculaire ou ventriculaire doivent être corrigés (amiodarone, choc électrique). Lorsqu’il existe des signes d’insuffisance respiratoire aiguë, il convient de mettre en place une assistance respiratoire (ventilation non invasive, ou si des signes de gravité sont présents, intubation endotrachéale, sédation et ventilation mécanique) [11]. Le traitement inotrope fait appel à la dobutamine en première intention si la pression artérielle est conservée. Lorsqu’une hypotension artérielle est présente, il faut débuter de la noradrénaline avec un objectif de PAM autour de 65-70 mmHg [12]. 5.2 Monitorage 5.2.1 Hémodynamique. Un monitorage de la pression artérielle (PA) sanglante par cathéter artériel est fortement recommandé en particulier
- 184. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. en cas de recours aux agents vasopresseurs. Le cathéter artériel permet l’accès en continu à la PA moyenne (PAM), pression motrice de perfusion des principaux organes. Il est recommandé d’atteindre par le traitement inotrope et/ou vasopresseur un objectif de PAM d’au moins 65 mmHg et davantage en cas d’antécédents d’hypertension artérielle [11]. Les recommandations émises par un groupe d’experts sont claires [13] : en cas de choc réfractaire au traitement empirique, il faut entreprendre au minimum un monitorage continu du débit cardiaque associé à une mesure (continue ou intermittente) de la SVO2 ou de la ScvO2, deux paramètres qui aident à juger de l’adéquation du débit. L’utilisation d’un moniteur de thermodilution transpulmonaire/contour de l’onde pouls peut être envisagée comme alternative au cathéter artériel pulmonaire dans les situations de choc cardiogénique réfractaire au traitement initial, et ce, en l’absence d’assistance circulatoire et de défaillance ventriculaire droite prédominante. En cas de situation complexe, à haut risque d’interaction cardio-pulmonaire et/ou de défaillance droite, la mise en place d’un CAP s’impose. Enfin, l’échocardiographie doit être associée au monitorage hémodynamique.
- 185. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5.2.2 Biologique. Les marqueurs de défaillance d’organes doivent être surveillés quotidiennement : ionogramme sanguin (avec urée et créatinine), bilan hépatique du sang, lactate, glycémie, hématologie, hémostase et bien sûr enzymes cardiaques (troponine). 5.2.3. Traitement hémodynamique médicamenteux En réanimation, le traitement hémodynamique sera adapté aux données obtenues par échocardiographie et associé au monitorage par thermodilution transpulmonaire ou CAP, et ce en combinaison avec le lactate artériel, la ScVO2 et le gradient artério-veineux en PCO2. Le tableau 1 résume les principales données pharmacologiques des agents utilisables. Il existe un consensus fort pour utiliser la noradrénaline et contre-indiquer l’adrénaline [14] et la dopamine [15] dans cette situation. En terme d’agent inotrope, la dobutamine est l’agent de premier choix. Le levosimendan peut être utilisé en cas d’inefficacité de la dobutamine ou en première indication chez les patients préalablement traités par bêta –bloquants, ou montrant des signes d’intolérance à la dobutamine [10].
- 186. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 6. Stratégie thérapeutique initiale. De par sa prévalence, la stratégie thérapeutique est centrée autour du syndrome coronarien aigu. Le traitement étiologique de l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique est la reperméabilisation de l’artère occluse le plus rapidement possible, soit par angioplastie soit par chirurgie de pontage si l’angioplastie est impossible. Cela a été clairement démontré par l’essai SHOCK, ayant randomisé 302 patients en 2 groupes, bénéficiant soit d’une revascularisation immédiate, soit d’un traitement initial médical de stabilisation. Cet essai a montré un bénéfice de survie pour le groupe traité par revascularisation immédiate (patients vivant à un an 46,7 % vs. 33,6 %) [16]. Ces données ont été confirmées par l’analyse du registre américain des infarctus, montrant pour les 10 dernières années une augmentation importante du nombre d’infarctus en choc cardiogénique bénéficiant d’une revascularisation immédiate et l’amélioration parallèle du pronostic (la survie hospitalière passant de 39,7 %en 1995 à 52,1 % en 2004) [17]. De par sa prévalence, la première étape stratégique consiste donc à discuter une coronarographie en urgence associée à une échocardiographie diagnostique [11].
- 187. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7. Place de l’Assistance circulatoire 7.1. Contre-pulsion par ballonnet intra-aortique. Il ne faut pas mettre en place un ballon de contre-pulsion en cas de choc cardiogénique dans le cadre d’un IDM pris en charge efficacement et précocement par angioplastie. Dans l’essai randomisé multicentrique IABP-SHOCK II, il n’a pas été observé de différences significatives en termes de mortalité à j30 (39,7 % dans le groupe ballon de contre-pulsion [BCP] et 41,3 % dans le groupe témoin, risque relatif [RR] : 0,96 ; IC 95 % : [0,79–1,17] ; p =0,69) sur la population totale de l’étude ni dans aucun des sous- groupes, en particulier les malades avec une PA systolique (PAS) inférieure à 80 mmHg [18]. Il faut signaler que les complications étaient aussi identiques entre les deux groupes. 7. 2. ECMO Veino-Artérielle (ECMO-VA) : L’ECMO(Extra Corporeal Membrane Oxygenation) est une technique d’assistance circulatoire et respiratoire dérivée des circuits de circulation extracorporelle utilisés depuis plus de 50 ans maintenant en chirurgie cardiaque. Le circuit d’ECMO se compose d’une canule de décharge veineuse, d’une pompe centrifuge électrique qui génère un débit continu, d’un oxygénateur à membrane et d’une ligne de réinjection du sang oxygéné. L’ECMO peut
- 188. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. être implantée à visée de suppléance respiratoire exclusive, en utilisant un circuit veino-veineux (ECMO-VV) ou de suppléance cardiaque ou cardio-respiratoire en utilisant un circuit veino-artériel (ECMO-VA). Les progrès techniques décisifs réalisés au cours de la dernière décennie, tant au niveau des canules, des pompes que des oxygénateurs à membrane, ont permis un renouveau de l’utilisation de cette technologie [19, 20]. La mise en place d’une ECMO VA peut être envisagée dans deux grands types de situations : en post-opératoire immédiat d’une chirurgie cardiaque conventionnelle ou d’une transplantation cardiaque, lorsque le sevrage de la CEC est impossible. Les canules sont mises en place le plus souvent en intrathoracique, avec une décharge droite au niveau de l’oreillette droite et une canule de réinjection au niveau de l’aorte thoracique ascendante. Une décharge des cavités gauches, soit directe par cannulation de l’apex du ventricule gauche, soit indirecte par cannulation du tronc de l’artère pulmonaire peut être associée au circuit. Si la défaillance cardiaque est retardée après l’intervention, une ECMO périphérique fémoro-fémorale est parfois préférée dans le cadre de l’urgence. En cas de choc cardiogénique réfractaire « d’étiologie médicale » : infarctus du myocarde, myocardite fulminante, intoxications aiguës par drogues cardiotoxiques à effet stabilisant de membrane, rejet aigu de
- 189. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. greffe cardiaque, insuffisance cardiaque terminale sur cardiomyopathie dilatée idiopathique [21] ou ischémique, arrêt cardiocirculatoire et plus exceptionnellement, embolie pulmonaire grave, hypothermies profondes, et défaillance cardiaque sévère dans le cadre d’un choc septique. Dans ces situations, les canules sont implantées par voie périphérique, au niveau des vaisseaux fémoraux. L’assistance cardiorespiratoire par ECMO est maintenant la technique de première ligne pour la prise en charge des chocs cardiogéniques réfractaires « d’étiologie médicale ». [22] Il est ainsi possible d’obtenir rapidement et de manière peu agressive, si nécessaire au lit du malade et sous anesthésie locale, une suppléance circulatoire et respiratoire particulièrement efficace. Dans ces situations d’urgence, l’ECMO est implantée par voie périphérique avec cannulation par technique de Seldinger des vaisseaux fémoraux, soit par voie percutanée exclusive, soit après abord chirurgical limité de la face antérieure des vaisseaux fémoraux. La canule veineuse de diamètre 19-25 French est glissée au travers de la veine fémorale puis de la veine cave inférieure jusque dans l’oreillette droite, et la canule artérielle (15-19 French) est insérée jusqu’au niveau de l’aorte thoracique descendante. Afin d’éviter une ischémie de membre inférieur, un cathéter de perfusion de l’artère
- 190. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. fémorale superficielle est le plus souvent branché en dérivation sur le circuit artériel. La décision d’implanter une ECMO repose sur un faisceau d’arguments cliniques, paracliniques et souvent sur l’expérience personnelle et collective des membres de l’équipe. De manière importante, cette technique lourde, grevée de complications sévères, ne doit s’envisager que si les chances d’une récupération de la fonction ventriculaire sont raisonnables ou, dans le cas contraire, qu’il n’existe pas de contre- indication manifeste à une transplantation cardiaque, ou plus rarement à l’implantation d’une assistance ventriculaire définitive. La constatation de signes cliniques et hémodynamiques de choc cardiogénique s’aggravant malgré un traitement inotrope positif maximal et parfois un ballon de contre-pulsion intra-aortique doit conduire à la discussion d’assistance. Cependant, d’autres signes de gravité doivent être reconnus précocement : douleurs abdominales, nausées, baisse du niveau de conscience, tachycardie majeure ou troubles du rythme sous catécholamines, troubles ioniques se majorant, aggravation de la fonction rénale ou hépatique. En cas de dégradation clinique rapide d’un malade hospitalisé dans un centre ne disposant pas directement de cette technologie, il est parfois possible de faire appel à une unité mobile d’assistance circulatoire (UMAC), se projetant vers l’hôpital où est pris
- 191. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. en charge le malade pour y implanter l’assistance et de le transférer secondairement sous assistance vers le centre médico-chirurgical de référence [23]. 7.3 Impella. Le système Impella® (Abiomed) est une assistance ventriculaire gauche transitoire à débit continu fonctionnant grâce à une pompe axiale rotative qui prélève le sang dans le VG à travers la valve aortique et le réinjecte dans l’aorte ascendante en regard des ostia coronaires. Elle peut être implantée par voie percutanée ou par voie chirurgicale et peut atteindre une vitesse de rotation de 33 000 tours/min, permettant des débits jusqu’à 5 l/min en fonction du type de pompe utilisé [24]. Ce type de dispositif ne doit pas être proposé en cas de valvulopathie aortique sévère (fuite ou sténose), de valve aortique mécanique ou en cas de thrombus intraventriculaire gauche. Trois types de dispositifs sont disponibles : les dispositifs 2.5 (canule : 12 Fr ; débit maximum : 2,2–2,5 l/ min) et Impella® CP (canule : 14 Fr ; débit maximum : 4 l/ min) sont insérés par voie percutanée fémorale sous anesthésie locale en salle de cathétérisme sous contrôle fluoroscopique, alors que le dispositif 5.0 (canule : 21 Fr ; débit maximum : 5,0 l/min) est inséré par voie chirurgicale fémorale ou sous-clavière sous anesthésie
- 192. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. locale ou générale au bloc opératoire. Malheureusement, les données randomisées concernant l’Impella® sont rares du fait de la difficulté d’inclusion des patients dans ce type d’études ; l’IMPRESS study [25] est la seule étude randomisée ayant comparé la CPIA et l’Impella® CP dans le CC ischémique bénéficiant d’une angioplastie. Cette étude récemment publiée ne retrouve pas de bénéfice à l’utilisation de l’Impella® CP en termes de mortalité à j30 (50 % pour le groupe CPIA et 46 % pour le groupe Impella® CP ; p = 0,9), mais est à l’origine de nombreuses critiques concernant son manque de puissance et le type de patients inclus. Plus récemment, dans une étude rétrospective avec appariement, l’utilisation de l’Impella CP ou 2,5 n’était pas supérieure à celle de la CPBIA[26]. Enfin, à ce jour, ce dispositif est onéreux et non remboursé en France, limitant grandement son utilisation, même si une demande de remboursement semble avoir été déposée auprès des autorités compétentes. Le système Impella® (CP ou 5.0) permet une assistance circulatoire antérograde avec décharge ventriculaire gauche systolo-diastolique. Elle est la seule assistance circulatoire mécanique (ACM) temporaire disponible en France à ce jour à réunir ces deux conditions, mais devra faire ses preuves dans des études dédiées actuellement en cours.
- 193. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7.4 Place de l’assistance circulatoire dans la stratégie thérapeutique Afin de limiter l’apparition d’impasses thérapeutiques tout en maximisant les chances de succès de ce type de prise en charge, il est indispensable de sélectionner, avant même l’implantation, les malades pouvant en bénéficier grâce à une discussion multidisciplinaire au sein de structures spécialisées compétentes. C’est l’intérêt des centres de référence qui bénéficient du plateau technique nécessaire (cardiologie interventionnelle, rythmologie, chirurgie cardiaque et vasculaire, réanimation, USIC) et d’une équipe dédiée multidisciplinaire [2, 11, 27] (Cardiac Shock Care Centre). L’assistance circulatoire ou cardiocirculatoire devrait permettre de rétablir une perfusion systémique corrigeant la dysfonction d’organe tout en déchargeant le VG et en optimisant la perfusion myocardique, permettant ainsi la récupération myocardique. Elle s’inscrit ainsi le plus souvent dans un projet de pont à la récupération. C’est le cas d’une myocardite fulminante, d’une intoxication sévère aux cardiotropes ou d’un orage rythmique en phase aiguë d’infarctus du myocarde, par exemple. Dans les cas où la récupération n’est pas envisageable, ces assistances permettent en l’absence de contre-indication d’amener le patient vers une transplantation cardiaque ou une assistance cardiaque chronique
- 194. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. (assistance monoventriculaire gauche chronique [type Heartmate® /Heartware® /Jarvik® ]) ou encore un cœur artificiel total (type Cardiowest® ou Carmat® ). Il s’agit alors d’un pont à la transplantation ou à l’assistance chronique. Cela est le cas lors d’un CC survenant à la fin de l’évolution d’une cardiopathie chronique ancienne ou en cas d’infarctus antérieur étendu, pris en charge hors délai avec large séquelle myocardique échographique et électrocardiographique. Il est ici indispensable de n’envisager ce type de pont par une ACM percutanée ou une ECLS qu’en l’absence de contre-indication au projet de transplantation ou d’assistance chronique (âge avancé, néoplasie active ou récente, infection sévère évolutive, défaillance multiviscérale avancée, statut neurologique dépassé, etc.) Dans certains cas, le projet initial est mal connu, mais le contexte exceptionnel de la situation peut amener l’équipe médicale à envisager la mise sous assistance afin de se laisser le temps de la réflexion (pont à la décision) ou de la stabilisation de l’état du malade (pont à devenir candidat, que ce soit à une transplantation cardiaque ou à une assistance chronique). L’assistance aiguë (ACM ou ECLS) doit alors permettre la réalisation d’un bilan d’opérabilité et la recherche de contre-indications éventuelles à un projet secondaire de type transplantation ou assistance chronique. Cette période permettra par ailleurs d’envisager un sevrage
- 195. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. simple de l’assistance dans certains cas de bonne récupération myocardique. Il est indispensable d’évoquer ces projets et les possibilités thérapeutiques dès la discussion de mise en place de ce type d’assistance, car un certain nombre de patients peut se retrouver en impasse thérapeutique après quelques heures ou jours de support. Ces situations médicales sont toujours très difficiles pour les proches et les équipes soignantes, justifiant d’y réfléchir et de les expliquer en amont. Le risque majeur avec une assistance, qu’elle soit circulatoire, cardiocirculatoire ou cardiorespiratoire, est d’implanter tous les malades sans projet envisageable. Il n’existe pas de critères formels contre- indiquant l’implantation dans la littérature, mais certains critères de bon sens sont fréquemment utilisés, comme un âge physiologique avancé (> 75 ans si projet de pont à une assistance chronique ou > 65 ans pour un pont à la transplantation par exemple, seuil plus difficile en cas de pont à la récupération), une défaillance multiviscérale avancée signant un état dépassé (SOFA > 15 par exemple), une présence de comorbidités engageant le pronostic vital à court ou à moyen terme (néoplasie active, insuffisance respiratoire chronique ou cardiaque sans transplantation ou assistance chronique envisageable, etc.), ou un saignement intracrânien contre-indiquant toute anticoagulation curative.
- 196. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 8. Traitements post-choc Une fois que la prise en charge de la phase aiguë du choc cardiogénique a permis de déchoquer le patient, un traitement approprié par voie orale de l’insuffisance cardiaque doit être prescrit sous étroite surveillance. Il faut introduire très précocement après le sevrage des vasopresseurs une thérapie par bêtabloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes de l’aldostérone pour améliorer la survie par diminution du risque rythmique et des récurrences de poussée d’insuffisance cardiaque. La prise en charge du patient une fois le choc traité doit correspondre aux recommandations les plus récentes du traitement de l’insuffisance cardiaque chronique. Ces traitements seront introduits précocement dès le sevrage des vasopresseurs, à petites doses augmentées progressivement. Dans un certain nombre de cas, l’introduction est mal supportée et peut nécessiter de réintroduire transitoirement des vasopresseurs [11]. 9. Conclusions Le choc cardiogénique est une urgence diagnostique et thérapeutique.
- 197. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L’infarctus du myocarde étendu ou compliqué représente l’étiologie la plus fréquente de la maladie. L’échographie Doppler cardiaque est l’examen clé pour le diagnostic étiologique du choc. Le traitement médical symptomatique fait appel aux diurétiques, aux catécholamines, et parfois à la ventilation mécanique. En cas de choc compliquant un infarctus aigu, il faut obtenir le plus rapidement possible une reperméabilisation artérielle. Lorsque les signes de choc persistent malgré toutes ces thérapeutiques, il faut diriger le malade le plus rapidement possible vers un centre médico-chirurgical possédant la capacité d’implantation d’une assistance circulatoire, car la mise en place d’une machine avant que ne s’installent des signes de défaillance multiviscérale est alors le seul moyen de réduire de manière très significative la morbidité et la mortalité associées à cette pathologie. Enfin, le choc cardiogénique reste une maladie rare. La prise en charge optimale doit être organisée en réseau de soins centrés sur un « Cardiac Shock Centre » de référence.
- 198. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés.
- 199. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Table 1 : Utilisation des vasopresseurs et des inotropes dans le choc cardiogénique Molécule Méchanisme/récepteur PAM Fc Débit cardiaque Doses Molécules potentiellement recommandées Noradrénaline α1+++, β1 ++ ↑↑ ⇔or ↓ ↑ 0.05–1 μg/kg/min Dobutamine β1 ++ ⇔or ↓ ↑↑ ↑↑ 2–20 μg/kg/min Levosimendan Calcium sensibilisant ⇔ or ↓ ↑↑ ↑↑ 0.01-0.02 μg/kg/min Enoximone PDE-3 inhibitor ⇔or ↓ ↑ ↑↑ 0.125–0.75 μg/kg/min Molécules non recommandées ou contre indiquées Adrénaline α1+++, β1 +++, β2 +++ ↑↑ ↑↑ ↑↑ 0.1–1 μg/kg/min Dopamine β1 +++, α1++ ↑ ↑↑↑ ↑ 5–20 μg/kg/min Vasopressine V1 (cellule musculaire lisse vasculaire) ↑↑ ⇔ or ↓ ⇔ or ↓ 0.01-0.04 UI/min
- 200. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. PAM = pression artérielle moyenne; Fc : Fréquence cardiaque; ⇔ : pas de changement; ↓: baisse ; ↑ : augmentation
- 201. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Légende de la figure 1 Proposition d’algorithme de prise en charge du choc cardiogénique en se fondant sur les recommandations ESC 2014 et 2016: CAT : cœur artificiel total ; ECLS : extracorporeal life support ; IOT : intubation orotrachéale ; LVAD : left ventricular assist device ; O2 : oxygénothérapie ; VD : ventricule droit ; VNI : ventilation non invasive ; SDMV : syndrome de défaillance multiviscérale
- 202. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés.
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- 207. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 1 BACTERIES MULTIRESISTANTES : IMPACT SUR LE PRONOSTIC EN REANIMATION Marc Garnier marc.garnier@aphp.fr Service d’Anesthésie-Réanimation et Médecine Périopératoire Hôpital Tenon – GHU Paris Est APHP.6 4 rue de la Chine – 75020 Paris, France Conflits d’intérêts : Aucun conflit d'intérêt en rapport avec ce travail. Points Essentiels • Les « BMR » sont des bactéries résistantes à au moins une molécule antibiotique appartenant à plus de 3 classes différentes parmi les classes habituellement actives sur cette bactérie. Parmi les BMR, les bactéries les plus incidentes dans la pratique clinique quotidienne sont les entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE). • Environ 10 % des sujets sont colonisés à E-BLSE dans le tube digestif en France, et les E-BLSE sont responsables de 8 % des infections en soins critiques. • La colonisation digestive à E-BLSE augmente le risque d’infection à E-BLSE d’environ 25 à 50 fois. Toutefois, l’incidence d’infection acquise en soins critiques à E-BLSE chez les patients colonisés reste relativement faible, de l’ordre de 10 à 15%, dépendant de l’espèce bactérienne productrice de BLSE, de son inoculum, du site de l’infection et du terrain du patient. • La colonisation digestive à E-BLSE est un facteur de risque d’allongement de la durée de séjour, tandis que dans les études les plus récentes, l’infection à E-BLSE est associée à une surmortalité d’environ 1,5 fois. La caractérisation de l’impact réel d’une infection à E-BLSE nécessite d’être affinée par de nouvelles études prenant en compte les facteurs pronostiques confondants, et notamment l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste administrée. • Du fait de l’incidence relativement faible d’infection à E-BLSE chez les patients colonisés, et pour préserver l’efficacité de ces molécules, la prescription de carbapénèmes doit être réservée aux patients de soins critiques colonisés à E-BLSE présentant une infection sévère (en situation probabiliste) et aux patients infectés à E- BLSE sans alternative validée (céfoxitine, témocilline, pipéracilline/tazobactam, etc.) (en situation documentée). • De nouvelles méthodes diagnostiques de dépistage rapide de la résistance bactérienne permettront sans doute dans un avenir proche de réduire la durée de la période d’incertitude diagnostique, et de traiter les patients de façon personnalisée en employant les carbapénèmes à meilleur escient.
- 208. 2 TEXTE BACTERIES MULTIRESISTANTES :QUELLE(S) DEFINITION(S) ? Au début des années 2000, la définition d’une bactérie multirésistante (BMR) était peu consensuelle et non harmonisée entre les études. Une définition courante était l’accumulation de plusieurs mécanismes de résistance acquis à plusieurs classes d’antibiotiques, en général ≥3 classes. Un consensus d’experts réunis par le Center for Disease Control (CDC) américain et l’European Centre for Disease Control (ECDC) européen a édicté en 2011 des définitions précises des bactéries à considérer comme « BMR », ainsi que « XDR » (« extensive drug resistance bacteria » ou « bactérie hautement résistante – BHR ») et « PDR » (« pan-drug resistant bacteria » ou « bactérie pan-résistante ») [1]. Sont ainsi à considérer comme « BMR » des bactéries résistantes à au moins une molécule antibiotique appartenant à plus de 3 classes différentes parmi les classes habituellement actives sur cette bactérie. La publication de Magiorakos et al. propose des tableaux rassemblant les molécules et classes habituellement actives par grandes familles de bactéries [1]. Sont ainsi notamment considérées comme « BMR », les Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à spectre étendu (EBLSE), et les bacilles à Gram négatif non- fermentants (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) multi-résistants aux antibiotiques. Les bactéries « BHR » sont des bactéries résistantes à au moins une molécule antibiotique dans toutes les classes sauf 2 ou moins, tandis que les bactéries « PDR » sont des bactéries résistantes à toutes les molécules de toutes les classes habituellement actives sur l’espèce considéré. Le haut conseil de santé publique, dans un rapport de 2013 [2], a ajouté une sous-catégorie aux bactéries BHR, les « BHRe » pour « BHR émergentes ». Cette distinction est basée sur le fait que ces espèces de bactéries commensales du tube digestif (donc susceptibles d’être portées longtemps et de diffuser largement tant à l’hôpital qu’en ville) émergent en France sous la forme de cas sporadique ou de cas groupés limités. Selon ce même rapport, sont pour le moment définis comme BHRe les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et les entérocoques (principalement E. faecium) résistants aux glycopeptides (ERG). D’autres pathogènes opportunistes BHR, notamment des Pseudomonas aeruginosa ou Acinetobacter baumannii, bien que pouvant également être importés au décours de séjours hospitaliers, ne sont pas à considérer comme des BHRe, du fait de leur situation de saprophytes et d’un risque de diffusion limité aux établissements de santé [2]. On constate donc que cette définition de « BHRe » prend en compte les caractéristiques
- 209. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 3 écologiques des espèces, leur caractère émergent et les mesures de gestion requises pour maîtriser leur diffusion. Du fait de l’écologie actuelle des BMR dans les services de réanimation en France, avec une nette régression de l’incidence de SARM (2 % de patients colonisés, 2 % des bactéries identifiées dans les infections liées aux soins en soins critiques, en diminution), mais une véritable pandémie de colonisations et d’infections à E-BLSE (9 % de patients colonisés, 8 % des infections liées aux soins en soins critiques, en augmentation) [3], la suite de cette conférence d’essentiel sera centrée sur les E-BLSE. LIEN COLONISATION-INFECTION Il convient de distinguer deux situations concernant les BMR : le portage (ou la colonisation d’un ou plusieurs sites avec une BMR) et l’infection. Dans les situations de portage, le patient acquiert une ou plusieurs BMR dans sa flore commensale. L’exemple le plus caractéristique est probablement la colonisation digestive à E-BLSE. En effet, les souches d’E-BLSE, et principalement d’E. coli productrice de BLSE de type CTX-M, ont largement diffusé dans la communauté, atteignant une prévalence de portage chez 2 à 12 % des sujets sains en Europe, 5 à 47 % des sujets en Afrique, 7 à 44 % des sujets en Asie du sud-est et 29 à 63 % des sujets dans les régions ouest du Pacifique [4]. Ainsi, le portage digestif d’E-BLSE à l’entrée en réanimation est devenu fréquent, de l’ordre de 4 à 15 % des patients en France en fonction des régions [3,5–8]. Une étude multicentrique française récente suggère même que cette prévalence pourrait atteindre 22 % [9]. Quoiqu’il en soit, cette prévalence a dépassé celle de l’acquisition d’un portage digestif d’E-BLSE chez les patients indemnes de colonisation à E- BLSE à l’entrée, qui est de l’ordre de 2 à 6 % dans les pays européens appliquant des mesures d’hygiène et de contrôle des infections en réanimation [7,8,10]. Cette incidence de transmission croisée est toutefois à nuancer en fonction de la bactérie concernée. En effet, E. coli BLSE semble diffuser moins facilement entre les patients dans les structures de soins, que K. pneumoniae ou E. cloacae BLSE [5,7]. Plusieurs études suggèrent que K. pneumoniae est transmise 2 à 4 fois plus incidemment que E. coli entre patients d’un même service [11– 13]. Ceci s’explique au moins en partie par une plus grande contamination de l’environnement autour du patient colonisé par K. pneumoniae BLSE, plutôt que E. coli BLSE [14–16].
- 210. 4 Plusieurs études démontrentque le portage digestif d’une E-BLSE est un facteur de risque important d’infection par cette E-BLSE. L’incidence varie toutefois en fonction du site infecté, du terrain (notamment d’une immunodépression sous-jacente) et de la pression de sélection antibiotique (et de la molécule utilisée) reçue par le patient. Dans l’étude française de Razazi et al., l’incidence de colonisation digestive à E-BLSE était en 2011 de 15 % à l’entrée en réanimation. Parmi les patients colonisés, 10 % des premiers épisodes d’infection nosocomiale était lié à une E-BLSE, ce pourcentage augmentant à 27 % pour le second épisode d’infection liée aux soins [5]. Dans l’étude Suisse d’Emmanuel-Martinez et al. conduite en 2018, la colonisation à E-BLSE (8 % des patients à l’entrée en réanimation) est associé à un sur-risque d’infection à E-BLSE avec un Hazard Ratio (HR) de 25,5 - IC95 % [2,4 – 271,4] [17]. Enfin, dans la méta-analyse de Detsis et al. ayant inclus 13 études totalisant plus de 15 000 patients en réanimation, la colonisation à E-BLSE était associée à un sur-risque d’infection à E-BLSE avec un Risque Relatif de 49,6 [20,4 – 120,6] [18]. Concernant plus spécifiquement le risque de pneumonie, une étude multicentrique française ayant inclus des patients ventilés plus de 48h colonisés à E-BLSE rapporte la survenue d’une pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) à E-BLSE chez 3 % des patients [19]. Néanmoins, les PAVM à E-BLSE chez les patients colonisés représentaient 20 % de toutes les PAVM survenues chez ces patients. Une autre étude prospective française monocentrique ayant inclus 6300 patients de réanimation rapporte une proportion encore supérieure de 43 % des pneumonies acquises en réanimation dues à une E-BLSE chez les patients colonisés [7]. Cette étude suggère que, comme pour le risque de transmission entre patients, l’infectiosité du portage à K. pneumoniae ou E. cloacae est supérieur à celle du portage à E. coli BLSE (incidence de pneumonie acquise en réanimation à E-BLSE de 10 ‰ vs. 1 ‰ jours d’hospitalisation). Le portage digestif de K. pneumoniae BLSE ou d’E. cloacae BLSE était le facteur de risque le plus important de survenue de pneumonies à E-BLSE dans cette étude avec un OR de 11 [2,9 - 41] [7]. Des résultats similaires ont été rapportés par Houard et al., la colonisation à E-BLSE augmentant le risque de pneumopathies acquises sous ventilation mécanique à E-BLSE avec un OR de 23 [10 - 55] (p<0,001) [20]. Enfin, concernant le risque de bactériémie, une étude monocentrique rétrospective française rapporte que 53 % des bactériémies survenant chez les patients colonisés à BMR (dont une majorité d’E-BLSE) étaient dues à une BMR, identique à celle du portage dans 55 % des cas [21]. Des résultats similaires ont été rapportés dans des cohortes de malades d’hématologie, la
- 211. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 5 colonisation à E-BLSE augmentant le risque de bactériémie au même germe d’un facteur 3,4 [1,5 – 7,8] [22] à 4,5 [2,9 – 7] [23]. IMPACT D’UNE COLONISATION OU D’UNE INFECTION À E-BLSE SUR LE PRONOSTIC DU PATIENT Si la colonisation à BMR, et particulièrement à E-BLSE, est donc un facteur de risque d’infection à E-BLSE, la question suivante est celle de l’impact pronostique d’un tel portage ou d’une telle infection. Concernant la colonisation à E-BLSE, l’étude monocentrique suisse d’Emmanuel-Martinez et al. ne retrouve pas d’association entre colonisation et mortalité (HR 1,0 [0,4 – 2,3] - p=0,99) [17]. L’étude multicentrique française de Barbier et al. confirme l’absence d’association entre colonisation à E-BLSE et sur-risque de mortalité (HR 0.91 [0,72 – 1,14] – p=0,39), mais rapporte en revanche une association significative avec un allongement de la durée de séjour (diminution de la probabilité de sortie de l’hôpital vivant à J28 : HR 0,62 [0,55 – 0,70] – p<0,001) [6]. Des résultats similaires avaient déjà été rapportés dans l’étude monocentrique française de Razazi et al. [5], avec une mortalité comparable de 19 % vs. 18 %, mais une durée de séjour augmentée de 9 [4 -19] vs. 5 [3-10] entre les patients colonisés à BLSE et ceux indemnes d’une telle colonisation. Il semblerait donc que la colonisation à E-BLSE sans infection ne soit pas un critère pronostique impactant la mortalité des patients de réanimation, bien qu’elle puisse être associée à de la morbidité. Concernant l’impact d’une infection à E-BLSE chez les patients de réanimation, Razazi et al. rapportent que par rapport aux patients avec une pneumonie à bactérie non BLSE, les patients ayant une pneumonie à E-BLSE avaient une mortalité en réanimation et à l’hôpital (38 % vs. 58 % - p=0,034 et 43% vs. 67% - p=0,013, respectivement) et une durée de séjour en réanimation (25 [22–41] vs. 40 [27–80] jours – p=0,017) significativement augmentées [7]. Toutefois, la proportion de patients avec un choc septique était significativement plus élevée chez les patients du groupe « pneumonie à E-BLSE », rendant la différence de mortalité difficile à interpréter. De fait, l’analyse multivariée ne retrouvait pas d’association entre infection à E-BLSE et mortalité à 60 jours (HR 1,15 [0,65 – 2,05]). Toutefois, l’étude multicentrique de plus grand effectif de Barbier et al., ayant analysé 16 734 patients issus de la base de données prospective OUTCOMEREA, rapporte en analyse multivariée que
- 212. 6 l’infection à E-BLSEest significativement associée à un sur-risque de mortalité à J28 (HR 1,83 [1,24 – 2,7] – p=0,003) et d’allongement de la durée de séjour (diminution de la probabilité de sortie de l’hôpital vivant à J28 : HR 0,56 [0,43 – 0,73] – p<0,001) [6]. Une étude multicentrique italienne, ayant screené 13 292 patients et s’étant focalisée sur les 801 présentant une infection à K. pneumoniae à l’admission en réanimation, rapporte également un sur-risque de mortalité lorsque l’infection à K. pneumoniae BLSE n’est pas traitée de façon probabiliste par carbapénème (ratio de mortalité standardisé 1,61 [1,20 – 2] – p=0,007), se rapprochant alors du sur-risque de mortalité observé pour les infections à K. pneumoniae résistantes aux carbapénèmes (1,20 [1,08 – 1,31]) [24]. En revanche, il n’existait pas de surmortalité lorsque l’infection à K. pneumoniae BLSE était traitée de façon empirique par carbapénème (0,93 [0,68 – 1,20] – p=0,85). LIMITES DES DONNEES EVALUANT L’IMPACT DES E-BLSE Il reste difficile à ce jour de savoir si la surmortalité attribuée à une infection à E-BLSE est liée à la bactérie et à son phénotype de résistance en eux-mêmes ou à des facteurs confondants. Les analyses multivariées réalisées dans les études tendent à diminuer ces interactions entre l’imputabilité d’une E-BLSE comme source de l’infection et les facteurs confondants, mais restent totalement dépendantes des paramètres recueillis dans les études. Ainsi, l’exemple de l’étude de Razazi et al. déjà citée précédemment [7], illustre bien l’impact potentiel de facteurs confondants. Dans cette étude, la surmortalité brute observée dans le groupe des infections à E-BLSE n’était plus retrouvée après prise en compte en analyse multivariée de l’incidence plus élevée de choc septique dans ce groupe. Néanmoins, ce genre d’analyse ne peut intégrer, par définition, que les paramètres recueillis dans l’étude. Ainsi, il est possible qu’un effet attribuable à une infection due à une E-BLSE en analyse multivariée puisse être en réalité due à un facteur confondant non recueilli dans l’étude et/ou non testé dans l’analyse multivarié. L’étude italienne du GiViTI Steering Committee sur les infections à K. pneumoniae BLSE apporte en ce sens un exemple particulièrement intéressant. Le recueil de la molécule utilisée en traitement probabiliste a permis de distinguer deux situations opposées d’infection à K. pneumoniae BLSE : une surmortalité en cas d’utilisation de Pipéracilline- Tazobactam probabiliste (ratio de mortalité standardisé 1,61 [1,20 – 2] – p=0,007) et une mortalité non différente par rapport aux infections à K. pneumoniae multi-sensibles en cas d’utilisation de carbapénèmes probabilistes (0,93 [0,68 – 1,20] – p=0,85) [24]. Cet effet de la
- 213. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 7 prise en compte de l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste a également été souligné dans une méta-analyse, dans laquelle le sur-risque de mortalité attribuable aux E-BLSE dans les bactériémies diminuait de 2,77 [2,13 – 3,60] à 1,37 [1,04 – 1,82] dans les études sans et avec ajustement sur l’efficacité de l’antibiothérapie probabiliste respectivement [25]. Si le fait qu’une bactériémie à E-BLSE reste associé à une surmortalité significative même en présence d’une antibiothérapie probabiliste efficace dans cette étude, on peut dès lors se demander si la prise en compte d’autres facteurs confondants dans l’analyse ajustée confirmerait ou infirmerait l’impact pronostique propre de l’infection due à E-BLSE. L’exemple pris ici de l’interaction potentielle entre la molécule antibiotique utilisée comme traitement et l’infection à E-BLSE sur le pronostic du patient peut se concevoir sur de nombreuses autres variables non nécessairement recueillies ou de distribution non-balancées entre les groupes dans les études observationnelles prospectives, comme la population considérée et sa sévérité (patients de ville, d’hospitalisation conventionnelle ou de soins critiques ; patients de soins critiques sans ou avec état de choc, etc.), le site de l’infection (pneumonie, bactériémie ou infection urinaire), le type d’entérobactérie (exemple de l’impact potentiellement différent de E. coli BLSE vs. autres E-BLSE [6]), le type de BLSE (CTX-M vs. non CTX-M, CTX-M 15 vs. CTX-M d’autres groupes, etc.), ou encore l’inoculum d’E-BLSE dans le portage (influençant possiblement son infectiosité) ou au site infecté. Ceci souligne la nécessité de mener de nouvelles études évaluant l’impact de la colonisation et/ou de l’infection à BMR et de recouper les résultats de plusieurs études, en essayant de colliger le maximum de données pertinentes à même d’influencer le pronostic, afin de pouvoir conclure définitivement sur l’impact pronostique. PISTES POUR REDUIRE L’IMPACT D’UNE INFECTION A E-BLSE Une des pistes principales pour réduire l’impact d’une infection E-BLSE est d’utiliser une antibiothérapie la plus adéquate possible, c’est-à-dire administrée au bon moment, avec la bonne molécule et à la bonne dose. Ce principe doit toutefois s’inscrire dans la difficile balance entre bénéfice individuel et bénéfice collectif de toute prescription antibiotique, et en particulier de carbapénèmes. En effet, en l’absence d’alternative validée chez les patients les plus sévères, notamment ceux présentant un état de choc, les carbapénèmes restent la classe antibiotique à utiliser en première intention pour traiter de façon probabiliste une infection grave suspecte d’être à E-BLSE, voire de façon définitive en l’absence d’alternative possible,
- 214. 8 notamment pour lesentérobactéries de groupe 3 sécrétrices de BLSE. Cette préconisation est validée par les récentes recommandations de la HAS sur la place des carbapénèmes dans l’antibiothérapie des infections à entérobactéries et Pseudomonas en soins critiques [26]. Le prescripteur doit donc parfaitement connaître la place des carbapénèmes dans l’arsenal thérapeutique pour tenter de diminuer l’impact d’une infection à E-BLSE. En ce sens, le dépistage par écouvillon rectal de la colonisation à E-BLSE revêt tout son intérêt. Si le dépistage par écouvillon rectal des patients pour l’application de mesures d’isolement renforcées est de plus en plus débattu, notamment du fait de l’incidence de portage d’E-BLSE dans la communauté et du faible risque de transmission croisée en cas d’application de mesures d’hygiène standard (26), utiliser le dépistage par écouvillon rectal pour guider une antibiothérapie probabiliste en soins critiques chez un patient présentant un choc septique reste une stratégie valide. Cette méthode n’est néanmoins pas parfaite et possède un coût non négligeable. En effet, la valeur diagnostique de la culture microbiologique d’un écouvillon rectal est hautement dépendante de la qualité de sa réalisation, un écouvillon non teinté de selles diminuant sa sensibilité. Une fois ces limites prises en compte, la culture microbiologique de l’écouvillon rectal apporte une plus-value diagnostique, et notamment par son excellente valeur prédictive négative. Dans une étude rétrospective française portant sur 1500 patients, la positivité de l’écouvillon rectal a E-BLSE avait une valeur prédictive positive modeste pour la présence d’E-BLSE dans les sécrétions trachéo-bronchiques (26,4 %), mais une très bonne valeur prédictive négative de 97,4 % (27). De même, une autre étude française rapporte des valeurs prédictives positives et négatives du dépistage rectal par écouvillon de 41,5 % et 99,4 % pour le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique à E-BLSE (28). Ces résultats permettent de quasiment exclure la probabilité d’une infection respiratoire à E-BLSE chez les sujets non-colonisés et en conséquence de ne pas utiliser de carbapénèmes chez ces patients. Toutefois, utiliser un carbapénème pour traiter toute infection survenant chez un patient porteur d’E-BLSE n’est pas souhaitable. En effet, le bénéfice collectif impose une restriction des carbapénèmes idéalement : 1) aux infections due à une E-BLSE, et 2) les plus sévères, pour éviter leur pression de sélection et l’émergence rapide de BHR ou PDR, et notamment des BHRe de type EPC. En situation probabiliste, la bactérie à l’origine de l’infection n’est pas encore connue, et le clinicien doit faire un pari basé sur l’existence de facteurs de risque d’infection à E-BLSE, parmi lesquels la colonisation à E-BLSE représente sans doute le facteur de risque le plus important. Néanmoins, comme nous l’avons détaillé plus haut, la
- 215. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 9 probabilité qu’une infection chez un patient porteur soit réellement due à l’E-BLSE est variable (fonction du site de l’infection, de l’espèce d’E-BLSE présente dans le tube digestif et du terrain du patient), mais probablement inférieure à 25 %. De plus, à ce jour, aucun facteur de risque supplémentaire ne permet d’améliorer la probabilité diagnostique d’infection à BLSE chez les patients porteurs, à l’exception d’une diminution du risque chez les patients ayant reçu un carbapénème dans les 3 jours précédents l’infection (OR 0,2 [0,05 – 0,6]) [19]. De fait, la prescription d’un carbapénème dans ce contexte doit donc être restreinte aux patients en choc septiques ou immunodéprimés [26], pour diminuer la surexposition des patients colonisés aux carbapénèmes. En effet, à ce jour, la colonisation à E-BLSE augmente l’exposition inutile des patients colonisés à E-BLSE sans infection d’environ 3,5 fois (241 jours de carbapénèmes pour 1000 patients vs. 69 chez les patients non colonisés à E-BLSE) [6]. De nouvelles pistes sont à l’étude pour mieux caractériser le risque d’infection à BLSE chez les patients porteurs, comme l’étude de la virulence et de la capacité de diffusion dans l’environnement de la souche par séquençage du génome bactérien [27,28], ou l’étude de la composition qualitative et quantitative du microbiote digestif du patient et de la richesse relative de la souche d’E-BLSE parmi ce microbiote [29]. Ces pistes restent à ce jour à l’étape de la recherche et pourraient constituer de futures perspectives diagnostiques et/ou thérapeutiques. En revanche, une solution atteignable à court terme pour diminuer l’impact d’une antibiothérapie inadaptée en cas d’infection à E-BLSE tout en restreignant leur usage que chez les seuls patients infectés à E-BLSE pourrait être l’utilisation de nouveaux tests de diagnostic rapide de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques. En effet, ces tests pourraient permettre d’affirmer ou d’infirmer la présence d’une E-BLSE directement dans le prélèvement du site infecté pour personnaliser le traitement du patient, dans le sens d’une prescription ciblée de carbapénèmes ou d’une désescalade précoce d’un carbapénème probabiliste. Parmi ces tests rapides, l’antibiogramme direct, réalisé directement à partir du prélèvement clinique sans attendre les résultats de la culture, permet de gagner les 24 à 48h nécessaire à la positivité de la culture standard. Les résultats peuvent être obtenus en 18 à 24h et permettent une adéquation antibiotique plus rapide qu’avec la stratégie standard actuelle [30]. D’autres techniques sont encore plus rapides : les progrès réalisés en biologie moléculaire avec des systèmes multi-amorces permettant de détecter plusieurs dizaines de types de BLSE en une seule PCR pourraient permettre de diagnostiquer en quelques heures le type de bactérie incriminée et l’éventuelle présence d’une BLSE [31]. Si la sensibilité semble
- 216. 10 bonne, les limitesde cette technique restent son coût, la nécessité d’un appareillage spécifique, une spécificité perfectible et le fait qu’elle ne peut diagnostiquer que les gènes dont les amorces sont utilisées, la technique reposant donc sur la détection d’un panel plus ou moins large des enzymes les plus fréquentes. Plusieurs tests sont disponibles (βLACTA® test, Biorad ; Rapid ESBL NP Test, non commercialisé) et ont montré des performances diagnostiques excellentes, y compris lorsqu’ils sont réalisés directement sur le prélèvement clinique issu du patient (sensibilité et spécificité >99 %) [32–35]. Ces tests ont l’avantage d’être peu couteux et de ne nécessiter aucun matériel spécifique, mais ont l’inconvénient de n’être à ce jour pas automatisé. Ils peuvent être couplés à une technique d’identification rapide de l’espèce bactérienne, comme le MALDI-TOF [36]. Si l’impact clinique positif de l’utilisation de ces tests réalisés sur colonies bactérienne issues de la culture microbiologique à 24h a été démontré [37], de futures études permettront de confirmer l’intérêt potentiel de leur utilisation directement à partir du prélèvement clinique pour permettre une adaptation antibiotique ultra-précoce et un traitement antibiotique personnalisé dans les 6 premières heures de prise en charge [38]. CONCLUSIONS La dissémination des E-BLSE est endémique à l’échelle mondiale. En France, environ 10 % des sujets sont colonisés à E-BLSE dans le tube digestif, et les E-BLSE sont responsables de 8 % des infections en soins critiques. Les praticiens doivent donc mettre tout en œuvre pour en diminuer l’impact et pour préserver les solutions thérapeutiques actuelles, et notamment les molécules antibiotiques à large spectre comme les carbapénèmes. Si la colonisation digestive à E-BLSE augmente le risque d’infection à E-BLSE d’environ 25 à 50 fois, l’incidence d’infection acquise en soins critiques à E-BLSE chez les patients colonisés reste relativement faible, de l’ordre de 10 à 15 %. Ceci justifie de n’utiliser les carbapénèmes que chez les patients de soins critiques colonisés à E-BLSE présentant une infection sévère en situation probabiliste, et chez les patients infectés à E-BLSE sans alternative validée en cas d’infection documentée. De nouvelles études sont nécessaires d’une part afin d’affiner l’impact pronostique d’une infection à E-BLSE en tenant compte des nombreux facteurs confondant potentiels, et d’autre part pour valider en situation clinique l’apport des nouvelles méthodes diagnostiques de dépistage rapide de la résistance bactérienne afin de réduire la
- 217. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 11 durée de la période d’incertitude diagnostique et de traiter les patients de façon personnalisée en employant les carbapénèmes à meilleur escient.
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- 221. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Aspergillose en réanimation hors patients d’hématologie Auteurs : Laurent Chow-Chine, Magali Bisbal, Marion Faucher, Djamel Mokart Département Anesthésie-Réanimation, Institut Paoli-Calmettes, 232 Boulevard Sainte- Marguerite, 13009 Marseille Auteur correspondant : Dr Djamel Mokart, Département Anesthésie-Réanimation, Institut Paoli-Calmettes, 232 Boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille Email : mokartd@ipc.unicancer.fr Conflits d’intérêts : Les Drs Laurent Chow-Chine, Magali Bisbal, Marion Faucher et Djamel Mokart ne déclarent aucun conflit d’intérêt avec l’article produit.
- 222. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Points essentiels • Les aspergilloses invasives se définissent par la croissance d’Aspergillus dans les tissus, le plus souvent il s’agit d’aspergillose pulmonaire invasive. • L'incidence de l'aspergillose invasive chez les patients non hématologiques admis en réanimation varie de 0,3 % à 5,8 %. • En dehors de l’hématologie, les principaux facteurs de risque incluent les patients BPCO, une corticothérapie prolongée, une dysfonction hépatique sévère, l’alcoolisme et la dénutrition ainsi que l’immunoparalysie post-septique. • Globalement, la mortalité à court terme est de l’ordre de 60 % • Le diagnostic en réanimation est difficile, en effet les critères EORTC utilisés pour les patients d’hématologie ne sont pas toujours performants pour les patients non hématologiques • De la même manière, les critères diagnostiques utilisés pour les patients BPCO présentent des lacunes comme la non-utilisation de l’antigène galactomannane dans l’algorithme diagnostique. • Le traitement de référence reste le voriconazole. L’amphotéricine B liposomiale et l’isavuconazole sont des alternatives possibles. • L’aspergillose invasive hors patient d’hématologie est une infection fongique invasive difficilement diagnostiquée en réanimation. Dans ces conditions, un délai diagnostique prolongé et un retard thérapeutique sont associés à une surmortalité.
- 223. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Introduction Les infections fongiques représentent une préoccupation croissante en réanimation et sont associées à une morbimortalité importante, notamment chez les patients les plus vulnérables. Chez l’homme, les infections fongiques sont extrêmement diverses et ont été classées dans trois catégories : les infections fongiques invasives (IFI), caractérisées par la croissance du champignon (filaments mycéliens où hyphes dans le cas de l’aspergillose) dans les tissus ; les infections provoquées par la colonisation des surfaces muqueuses sans envahir les tissus ; et les maladies d'hypersensibilité, qui sont définies comme des maladies causées par la réponse immunitaire de l'hôte [1]. Le réanimateur est maintenant régulièrement confronté aux IFI chez les sujets classiquement à haut risque, comme les patients d’hématologie, mais aussi de plus en plus fréquemment chez les patients ne provenant pas des services d’hématologie. Les infections à Candida, à Aspergillus et les mucormycoses représentent les IFI les plus fréquentes dans ce contexte. Chacune de ces infections nécessitent une approche diagnostique et thérapeutique spécifique. Le propos de cette revue portera uniquement sur l’aspergillose invasive (AI) hors patient d’hématologie. Du fait de leur fréquence en réanimation, un focus particulier sera porté sur les aspergilloses invasives pulmonaires (API). L’AI est une infection opportuniste qui survient principalement chez les patients atteints d'hémopathies malignes pendant les périodes de neutropénie prolongée [2]. Elle peut aussi survenir chez des sujets à lourdes comorbidités, porteurs de tumeurs solides, du VIH/SIDA, au cours de la greffe de cellules souches périphériques allogéniques ou lors de la transplantation d'organe solide [3]. Au cours de ces dernières années, l’AI a été aussi décrite comme une maladie émergente chez des patients non neutropéniques, ainsi que chez certains patients admis en réanimation en l’absence de toute immunosuppression classique [3–8]. Récemment, un certain nombre d’études a mis en évidence l’existence de populations de
- 224. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. patients à risque d’AI au-delà des groupes classiquement considérés à haut risque (patients d’hématologie, neutropénie, etc.) Celles-ci incluent des patients atteints de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), de maladies pulmonaires chroniques ou connectivites nécessitant une corticothérapie, de cirrhose décompensée ainsi que certains cancers solides [9,10]. Le diagnostic de l'AI chez ces patients admis en réanimation est difficile parce que les signes et les symptômes sont non spécifiques, et l'initiation d'examens à visée diagnostique est souvent retardée du fait d’une suspicion clinique initiale faible. Un diagnostic ainsi qu’une en charge thérapeutique précoces nécessitent la bonne connaissance de cette entité nosologique particulière. Ainsi, l’incidence des AI en réanimation varie selon les régions du monde, probablement en raison de différences entre les types de patients admis en réanimation et de la qualité environnementale de l'air. L'incidence de l'AI chez les patients non immunodéprimés admis en réanimation varie de 0,3 % à 5,8 % [7,11], avec un taux de mortalité atteignant parfois 80 % [5,12]. Une meilleure connaissance de ces nouvelles populations à risques ainsi que les symptômes qui leurs sont associés pourrait contribuer à une amélioration de leur prise en charge. Éléments microbiologiques et physiopathologie Les champignons du genre Aspergillus ont été décrits pour la première fois en 1729 [13]. Ce sont des moisissures à filaments hyalins et cloisonnés. Le genre Aspergillus comprend aujourd’hui quelque 185 espèces, dont une vingtaine sont retrouvées en pathologie humaine [14]. Aspergillus fumigatus, flavus et niger représentent les espèces les plus fréquemment rencontrées en pathologie humaine. Ces champignons sont saprophytes et ubiquitaires, responsables de manifestations cliniques souvent respiratoires telles que la trachéobronchite, l’aspergillose pulmonaire nécrosante chronique, l’aspergillose pulmonaire invasive (API), ainsi que des manifestations immuno-allergiques comme l’aspergillose allergique chronique
- 225. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. broncho-pulmonaire. L'infection se fait par l'inhalation des spores aspergillaires en suspension dans l'air qui se déposent dans les voies respiratoires et l'espace alvéolaire. L’infection survient dans un contexte d’altération des défenses systémiques et locales de l'hôte, une altération de la mécanique mucociliaire, et souvent dans un contexte de colonisation bactérienne concomitante. Un déficit de l’immunité globale (corticothérapie prolongée, aplasie, greffe de moelle osseuse, SIDA, hémopathie maligne, neutropénie, traitement immunosuppresseur, etc.) peut être responsable d’une dissémination de l’Aspergillus au niveau du parenchyme pulmonaire, mais aussi dans l’ensemble de l’organisme [15]. Il est alors question d’aspergillose pulmonaire invasive (API). Elle se caractérise par la pénétration intratissulaire, et notamment intravasculaire pulmonaire du champignon, qui sera responsable de nécroses aiguës ou extensives chroniques : l’aspergillose chronique nécrosante. La possible dissémination dans l’organisme provoquera des aspergilloses invasives extra-pulmonaires, comme les AI digestives, qui représentent des tableaux cliniques sévères et souvent sous- diagnostiqués [16]. Épidémiologie L’European Organisation for the Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC/MSG) a défini trois catégories d’aspergillose pulmonaire invasive (API) : prouvée, probable et possible, en fonction de l’association de facteurs liés à l’hôte, de caractéristiques cliniques radiologiques et résultats microbiologiques [2]. Le diagnostic d’API prouvée est difficilement réalisable, car il nécessite la preuve histopathologique de l’infection avec la visualisation en microscopie de la ramification des filaments septés formant le mycélium. La biopsie est très rarement réalisée dans un contexte d’une thrombopénie souvent fréquente, de fait, la surveillance biologique et radiographique est un élément important permettant de poser
- 226. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. le diagnostic d’API probable ou possible pour ces populations à haut risque. En réanimation et chez des patients non hématologiques, l’algorithme de l’EORTC est rarement appliqué et/ou évoqué ; le diagnostic d’API dans ce contexte est très certainement sous-estimé. Une évaluation épidémiologique récente des infections fongiques graves en France montrait que 1,5 % de la population souffrirait annuellement d’une maladie fongique grave [17]. Concernant les cas d’API, les auteurs estimaient que le diagnostic d’API représentait 1,8 cas pour 100 000 habitants, soit un nombre total d’API pour la France de 1185 en 2016. En réanimation, l’incidence de l’API reste très difficile à évaluer, du fait de la disparité des études et de l’hétérogénéité des patients inclus dans ces études [17]. Ainsi, dans une étude prospective multicentrique portant sur 1011 patients d’hématologie admis en réanimation 69 (6.8 %) patients étaient porteurs d’une API [18], en dehors de la réanimation Pagano, qui rapportait une incidence de l’ordre de 5 % suite à l’analyse de 2 études multicentriques consécutives sur des patients porteurs de leucémie aiguë [19]. Dans les populations non neutropéniques et non hématologiques, les incidences semblent comparables. En effet, Meersseman retrouvait, dans une étude rétrospective portant sur 1850 patients de réanimation non porteurs de cancer, 89 cas (4.8 %) d’API, dont 35 (1.9 %) étaient porteurs d’une BPCO [11]. Dans une étude rétrospective monocentrique portant sur 677 patients BPCO admis en réanimation 50 (7.9 %) présentaient un diagnostic d’API [9]. Certaines situations pourraient présenter un risque plus important, ainsi une prévalence élevée (17 %) de l’AI a été décrite dans une cohorte de 67 patients porteurs de pneumopathie acquise à l’hôpital et admis en réanimation [20], mais aussi dans une autre cohorte de 40 patients porteurs d’une infection à grippe H1N1 documentée, chez qui 9 (23 %) patients ont développé une API 3 jours après l’admission en réanimation [21]. Cependant, dans ces 2 études, les effectifs étaient de petite taille, limitant ainsi toute généralisation. Finalement, l’analyse d’études post-mortem suggèrent que le diagnostic d’API est probablement sous-estimé dans les populations non
- 227. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. hématologiques. En effet, dans une série de 100 autopsies, l’analyse des causes de décès en réanimation retrouvait 15 cas d’AI, dont 5 avaient été diagnostiquées en post-mortem [22]. Les facteurs de risque Les facteurs de risque d'AI chez les patients non hématologiques admis en réanimation comprennent un traitement prolongé par corticostéroïdes, la BPCO, la cirrhose, les cancers solides, l’infection au VIH et la greffe pulmonaire [23–26]. L’existence d’une BPCO représente un facteur de risque majeur d’API chez les patients non hématologiques [8]. Les patients BPCO présentent fréquemment une colonisation des voies respiratoires inférieures par Aspergillus, situation favorisant la survenue d’API [27]. En effet, ces patients présentent des altérations structurelles du poumon, des dysfonctions immunologiques, une réduction de la clairance mucociliaire ainsi que des lésions de la muqueuse. En outre, ils sont sujets à de fréquentes hospitalisations, à la pression de sélection des antibiotiques à large spectre et souvent exposés aux procédures invasives. Tous ces facteurs pourraient expliquer la forte incidence de l’AI chez le patient BPCO [8]. De plus, les patients BPCO sont fréquemment traités par une corticothérapie inhalée ou systémique, facteur favorisant le risque d’AI [28,29]. En effet, les corticostéroïdes sont de puissants immunosuppresseurs, capables d’inhiber la reconnaissance du galactomannane et du β-D-Glucane par les neutrophiles et les macrophages alvéolaires, mais aussi d’altérer l’inflammation locale et le recrutement des neutrophiles par inhibition des lymphocytes Th17, favorisant ainsi la prolifération d’Aspergillus [30]. L’existence d’une dysfonction hépatique ou d’une cirrhose décompensée semblent prédisposer au risque d’API, dans cette situation les altérations de l’immunité innée sont au premier plan et concernent les effecteurs de la phagocytose, particulièrement les monocytes/macrophages et les neutrophiles [31]. En raison des dysfonctions immunes associées à l’hyperglycémie, le diabète semble aussi représenter un facteur favorisant l’API
- 228. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. [12,32]. D’autres facteurs de risques tels que l'alcoolisme et la malnutrition ont été décrits [33,12]. D’un point de vue environnemental, la concentration de spores aspergillaires dans l'air ambiant semble constituer un facteur risque important, mais souvent négligé. Ainsi, des concentrations élevées d’Aspergillus dans l’air ont été associées à des épidémies dans des unités réanimation [34]. Enfin, les patients de réanimation sont soumis à plusieurs types de traitements (antibiotiques à large spectre, ventilation mécanique) ou procédures (cathéters veineux centraux) qui pourraient favoriser la survenue d’AI dans ce contexte [11,26,33]. Globalement, beaucoup de ces facteurs sont fréquents chez les patients non hématologiques admis en réanimation ; pris isolément ils ne suffisent pas à expliquer le développement de l’infection. Une des hypothèses évoquées permettant d’expliquer l’existence d’une immunosuppression prédisposant à la survenue d’une AI chez un patient apparemment immunocompétent, serait la présence d’une immunoparalysie post-septique. Dans cette situation, la réaction inflammatoire répondant au sepsis initial serait contrebalancée, dans un second temps, par une réaction anti-inflammatoire compensatrice, elle-même immunosuppressive lorsqu’elle est disproportionnée [35,36]. Diagnostic clinique Le tableau clinique de l'API (fièvre, toux, expectoration purulente) peut facilement se confondre avec celui d’une bronchopneumonie bactérienne. L’isolement d’une même espèce d’Aspergillus dans plusieurs prélèvements respiratoires durant une pneumonie résistante aux antibiotiques chez un patient présentant des facteurs de risque doit faire évoquer le diagnostic d’API [9]. Lorsqu’un champignon est détecté dans un prélèvement respiratoire, la démarche diagnostique se base sur l’état clinique du patient, sur la présence de facteurs de risque, le scanner thoracique et la documentation microbiologique directe ou indirecte. Selon les critères de l’EORTC [2], une API est dite « prouvée » lorsque le diagnostic est réalisé à la
- 229. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. suite d’une biopsie pulmonaire stérile (aiguille fine ou chirurgicale) sur laquelle des filaments aspergillaires sont retrouvés concomitamment à la présence de lésions pulmonaires. Des cultures positives retrouvant Aspergillus sur un site stérile signent aussi le diagnostic. Les biopsies pulmonaires étant rarement réalisées, la majorité des diagnostics d’API selon les critères EORTC sont donc rendus probables ou possibles. Le diagnostic d’aspergillose probable s’établit sur la présence simultanée d’au moins un critère lié à l’hôte (neutropénie profonde récente, allogreffe de cellules souches périphériques, traitement récent par corticostéroïdes, traitement récent T suppresseur, déficit sévère héréditaire), de la présence d’au moins un critère au scanner thoracique (nodules pulmonaire bien délimités avec ou sans le signe du halo, signe du croissant gazeux, cavité) et d’au moins un critère microbiologique, qu’il soit direct (présence d’Aspergillus spp. dans une aspiration bronchique, un LBA ou une brosse dirigée) ou indirect (présence de galactomannane dans le sang ou le LBA). Le diagnostic d’aspergillose possible est quant à lui posé de manière similaire à celui d’aspergillose probable mais en l’absence de tout critère microbiologique. Les critères EORTC s’adressent préférentiellement aux patients d’hématologie mais sont aussi utilisés pour les autres patients [11] ; ils ne prennent cependant pas en compte la notion de colonisation. La signification clinique de l’isolement d’Aspergillus dans des prélèvements respiratoires est encore soumise à question, en effet la distinction entre une véritable infection d'une simple colonisation reste difficile. Dans ce contexte, et en complément aux éléments diagnostiques décrit par Bulpa en 2007 pour le diagnostic d’AI chez le patient BPCO [37], Blot [38] a validé un nouvel algorithme visant à distinguer une colonisation d’une API putative (supposée) en présence d’une aspiration endotrachéale positive à Aspergillus chez des patients de réanimation. Le diagnostic d’aspergillose putative était alors posé sur la présence d’au moins un symptôme clinique compatible (fièvre réfractaire à 3 jours d’antibiothérapie adaptée, rechute thermique après 48h d’apyrexie sous antibiotiques et sans
- 230. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. cause apparente, douleur pleurale, frottement pleural, dyspnée, hémoptysie, dégradation respiratoire), au moins une anomalie de la radiographie ou du scanner thoracique, et enfin soit la présence d’au moins un facteur de risque (similaires à ceux de l’EORTC) ou la présence de filaments mycéliens ou même de cultures semi quantitatives positives à Aspergillus dans le LBA sans co-infection bactérienne concomitante. Le diagnostic de colonisation était alors posé quand au moins un des critères faisant le diagnostic d’API putative n’était pas présent. Dans tous les cas, les critères diagnostiques d’API prouvée étaient les mêmes que ceux de l’EORTC. Cet algorithme permettait, sur une série de 524 patients ventilés présentant tous Aspergillus dans l’aspiration endotrachéale, de diagnostiquer une API putative dans 38 % des cas et une colonisation dans 47 % des cas, alors que l’algorithme EORTC posait le diagnostic d’API probable dans 6 % des cas ; les patients n’étaient pas classés dans 79 % des cas. Parmi les 115 patients pour lesquels une biopsie pulmonaire avait pu être réalisée, 79 (67 %) présentaient une API prouvée. Lorsque l’algorithme était testé sur cette population de 115 patients, il présentait une sensibilité de 92 %, une spécificité de 61 %, une valeur prédictive positive de 61 % et une valeur prédictive négative de 92 %. Plusieurs limites existent à cet algorithme, l’absence de documentation microbiologique ne permettant pas d’entrer dans la démarche diagnostique [39]. En présence d’un ou plusieurs facteurs de risque, l’existence d’une infection pulmonaire persistante malgré un traitement par antibiotiques à large spectre et/ou une imagerie thoracique anormale au scanner thoracique, doit déclencher une démarche diagnostique spécifique centrée sur des prélèvements respiratoires à visée microbiologique ainsi que le dosage de biomarqueurs. Dans cette situation, chez des patients dont les cultures sont négatives, le diagnostic pourrait être étayé par la présence de marqueurs sérologiques et moléculaires positifs, tels que le test de détection de l'antigène du galactomannane (GM) et la
- 231. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. PCR Aspergillus, qui nécessitent cependant au moins deux échantillons positifs successifs. [40]. Concernant l’imagerie médicale, les signes radiologiques sont, dans la plupart des cas, non spécifiques chez les patients non neutropéniques. Ainsi, parmi les résultats typiques de l'imagerie observés chez les patients neutropéniques, le signe du croissant gazeux ainsi que celui du halo ne sont que très rarement observés chez les non neutropéniques. Le signe du halo est fréquemment associé à un diagnostic d’API angio-invasive chez les patients neutropéniques et/ou porteurs de leucémie aiguë [41]. À l’opposé, chez les patients non porteurs de LA et chez les patients présentant une BPCO, les formes broncho-invasives (nodules centrolobulaires et aspect d’arbres en bourgeons) sont plus fréquentes .[41,42] De la même manière, les aspects bronchoscopiques sont peu spécifiques chez les patients non neutropéniques .[43] Le diagnostic de l'AI reste difficile à poser en réanimation. L'absence de critères spécifiques de diagnostic de l'AI chez les patients non neutropéniques peut entraîner un retard de prise en charge concernant l’initiation des antifongiques, et peut ainsi compromettre les chances de survie [44,45]. Comme décrit plus haut, Blot et al. [38] ont validé un algorithme de diagnostic clinique visant à discriminer la colonisation de l'IA probable chez les patients de réanimation présentant des cultures positives pour Aspergillus sur des aspirations endo-trachéales. Diagnostic microbiologique Le diagnostic microbiologique de l'aspergillose peut être réalisé à l'aide d'approches conventionnelles et moléculaires intégrant aussi bien la détection d'antigènes que les dosages par PCR [46]. Les méthodes de culture conventionnelles sont essentielles pour isoler et identifier l'agent étiologique, tandis que l'identification repose en grande partie sur une analyse précise des caractéristiques macro et microscopiques des colonies [46,47]. Plus récemment, des travaux ont montré que le séquençage de l’ADN et l'approche protéomique
- 232. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. par MS MALDI-TOF pourraient être des outils utiles pour identifier des isolats non sporulants ou présentant une morphologie atypique [48–50]. Des méthodes immuno-enzymatiques peuvent aussi permettre de mettre en évidence la présence de galactomannane (GM), un polysaccharide de la couche de paroi cellulaire extérieure d’Aspergillus, dans le sang ou les fluides pulmonaires de patients suspects d’aspergillose [46]. Le GM peut ainsi être détecté dans les fluides corporels, mais les taux sériques chez les patients non neutropéniques sont peu fiables, probablement du fait que les neutrophiles dans le sang peuvent éliminer l'antigène, mais aussi en raison de nombreux faux positifs [7]. À l’opposé, chez le patient non-neutropénique, la sensibilité et la spécificité du GM dans le LBA semblent élevées pour le diagnostic de l’IA [51]. Il est intéressant de noter que dans cette situation, la sensibilité du GM dans le LBA est de 88 %, alors qu’elle se situe à 40 % pour le GM dans le sérum. Ainsi, la détection du GM dans le LBA pourrait être un outil précieux pour le diagnostic de l'AI chez les patients non neutropéniques [51]. Enfin, chez les patients non porteurs de leucémie aiguë, une documentation mycologique positive est fréquemment associée à la forme broncho-invasive. Chez ces mêmes patients, les co- infections bactériennes semblent significativement plus fréquemment associées aux API. Traitement Chez les patients de réanimation présentant une API, un traitement antifongique précoce et approprié semble être un prérequis indispensable pour limiter une mortalité déjà élevée, pouvant se situer entre 60 % et 90 % [26]. Ainsi, chez les patients présentant des facteurs de risque non classiques (BPCO, corticostéroïdes et immunosuppresseurs, insuffisance hépatique, immunoparalysie), un traitement antifongique adéquat devrait être initié avant même d’obtenir une preuve définitive de l’infection. Il a été montré dans une étude rétrospective portant sur 289 patients présentant une API possible, probable ou prouvée, que
- 233. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. l’initiation précoce du traitement de première intention au moment du diagnostic d’infection possible pourrait permettre d’améliorer la mortalité [52]. Cependant, et contrairement aux patients neutropéniques fébriles, il n'existe actuellement pas de consensus sur le délai exact d’initiation du traitement empirique chez des patients de réanimation suspectés de présenter une AI sans documentation probante [51]. De plus, chez les patients non neutropéniques, la symptomatologie clinique spécifique à l’AI apparaît moins bruyante, mais dans cette situation et en comparaison aux patients neutropéniques, la sensibilité des prélèvements mycologiques dans le LBA est plus élevée, alors que pour la détection du GM dans le sang et la symptomatologie du scanner thoracique les sensibilités sont similaires [4]. Ainsi, pour ces patients, une approche préemptive centrée sur diagnostic de l’AI à l’aide de biomarqueurs microbiologiques (GM, PCR Aspergillus et 1,3-β-D-Glucane) pourrait permettre la détection et le traitement rapide des IFI en réanimation [10]. Trois classes d'agents antifongiques sont disponibles pour le traitement de l'AI : les azolés (isavuconazole, voriconazole, posaconazole, itraconazole), l'amphotéricine B et les échinocandines. Les recommandations actuelles proposent le voriconazole comme traitement de première intention de l’AI, y compris chez les patients de réanimation pour lesquels l’administration par voie intraveineuse est préférable [53]. Le voriconazole reste la molécule de première choix : un essai randomisé portant sur 277 patients atteints d'AI, majoritairement porteurs de maladies hématologiques, a montré une meilleure survie et moins d'événements indésirables graves associés pour les patients traités par voriconazole en comparaison avec les patients traités par amphotéricine B [54]. Une étude de cohorte rétrospective évaluant les facteurs de risques et le devenir des patients de réanimation porteurs d’AI (à l'exclusion de ceux présentant des facteurs de risques classiques) a montré qu'un retard d'un jour à l’initiation du traitement antifongique était associé à une prolongation de 1,28 jour du séjour
- 234. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. moyen et une augmentation de 4 % en coûts totaux par jour [55]. Par ailleurs, dans cette étude, le voriconazole était l'antifongique le plus fréquemment prescrit et son utilisation était associée à un meilleur pronostic [55]. L'itraconazole peut être considéré comme une molécule de seconde ligne pour le traitement de l'AI, notamment chez les patients de réanimation. En effet, l'utilisation d'itraconazole par voie orale pour des patients stabilisés en relai de l’amphotéricine B a déjà été décrite, mais ces données restent anciennes [56]. Le posaconazole est un triazole à large spectre avec une activité anti-Aspergillus similaire à celle du voriconazole, mais une expérience clinique limitée et l’absence de forme intraveineuse a réduit ses indications, notamment chez les patients de réanimation. L'isavuconazole, un nouvel agent du triazole, peut être administré une fois par jour et offre un spectre d'activité antifongique plus étendu que celui du voriconazole, notamment contre certaines infections à Mucorales. Un essai randomisé en double aveugle a montré la non-infériorité de l'isavuconazole par rapport au voriconazole en termes de mortalité toutes causes confondues, lorsqu'il est utilisé comme traitement initial d’IFI (Aspergillus ou d'autres champignons filamenteux), avec cependant moins d’effets indésirables [57]. Avant l'introduction du voriconazole, l'Amphotéricine B était le traitement de choix de l'AI, malgré ses effets indésirables sur la fonction rénale. Les nouvelles formulations lipidiques ont certes amélioré la tolérance, mais la posologie optimale dans cette indication n’est pas encore clairement déterminée [58]. En effet, l'amphotéricine B liposomiale à forte dose (10 mg/kg/jour) n'améliore pas le devenir, mais peut majorer la néphrotoxicité [59] . Pronostic Peu d'études ont évalué le pronostic de l'AI chez les patients de réanimation. Du fait d’une grande hétérogénéité concernant les critères diagnostiques, les facteurs de risques associés ainsi que la symptomatologie clinique, ces études sont difficilement comparables (16). Les
- 235. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. taux de mortalité varient également selon les situations, ainsi, la mortalité hospitalière est de 60 % chez les patients d’hématologie admis en réanimation [18], alors que plus spécifiquement, chez les patients atteints de lymphomes, les greffés de la moelle osseuse ou les greffés hépatique, les taux de mortalité par IA sont de l’ordre de 49 %, 80 % et 90 %, respectivement [59]. Dans ce contexte, le type d’immunosuppression ainsi que les comorbidités sous-jacentes sont des déterminants importants du type d'infection fongique susceptible de se développer. Chez les patients BPCO, la mortalité de l’AI en réanimation est de l’ordre de 60 % [9,27]. En période post-transplantation hépatique, la mortalité de l’AI est de 53 % ; elle est de 100 % si elle survient dans un contexte d’hépatite aiguë alcoolique, et se situe à 47 % dans le cas contraire [60]. Dans un contexte d’ARDS, la mortalité en réanimation de l’AI est de 60 % [61], alors que pour une AI survenant dans un contexte d’infection à H1N1, la mortalité hospitalière est de 47 % [21]. Enfin, les patients recevant des corticostéroïdes ont un risque plus accru de développer des lésions cavitaires et des aspergillomes. Dans une étude rétrospective portant sur les infections fongiques chez des patients non neutropéniques admis en réanimation, Garbino et al. ont montré un taux de mortalité de 57,1 % chez les patients atteints d’AI [62]. D’une manière générale, et indépendamment de la notion d'infection invasive ou de colonisation, l'isolement d'Aspergillus chez les patients de réanimation est associé à une mortalité importante [10]. Conclusion En dehors des patients d’hématologie, le diagnostic d’AI en réanimation ainsi que sa prise en charge représentent un défi pour les cliniciens. L’AI peut se présenter sous la forme de pneumonies non résolutives ou d'infections extrapulmonaires invasives, en particulier au niveau de la peau et des tissus mous, des régions rhinosinusales ou d'autres zones. Les conditions sous-jacentes complexes chez ces patients et la nature non spécifique des
- 236. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. symptômes font que ces infections sont sous-diagnostiquées. L'isolement d'Aspergillus dans des échantillons cliniques peut être non contributif et la confirmation par une biopsie montrant une invasion de tissu n'est pas toujours réalisable. Les tests de diagnostic indirects, non basés sur les tissus, sont encore en cours de développement et ne peuvent pas encore fournir un diagnostic rapide et concluant, ni exclure ces infections dans la plupart des situations. Le voriconazole, l’amphotéricine B et l’isavuconazole sont les médicaments de choix pour le traitement de l'AI. Malgré les avancées technologiques et des algorithmes diagnostiques spécifiquement dédiés aux patients non hématologiques, les taux de mortalité demeurent très élevés au cours de l’AI chez les patients de réanimation. Bibliographie 1. Park SJ, Mehrad B. Innate immunity to Aspergillus species. Clin Microbiol Rev. 2009;22:535–51. 2. De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, Stevens DA, Edwards JE, Calandra T, et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis. 2008;46:1813–21. 3. Bassetti M, Righi E, De Pascale G, De Gaudio R, Giarratano A, Mazzei T, et al. How to manage aspergillosis in non-neutropenic intensive care unit patients. Crit Care. 2014;18:458.
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- 242. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Anesthésie pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur Eric Noll1 , Julien Pottecher1 , Pierre Diemunsch1 1 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France Auteur correspondant : Dr Eric Noll eric.noll@chru-strasbourg.fr Conflits d’intérêts : Eric Noll est consultant pour MSD, Edwards et a bénéficié de support recherche du laboratoire Fisher&Paykel, LFB Biomédicaments et de l’institut Servier. Julien Pottecher a bénéficié de support pour des actions pédagogiques de LFB Biomédicaments, Baxter, Teleflex, Getinge et Haemonetics. Pierre Diemunsch est consultant pour MSD, Ambu et a bénéficié de support recherche de la part du laboratoire Fisher&Paykel.
- 243. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Objectifs • Décrire le parcours périopératoire des patients opérés d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en particulier discuter l'importance du délai d'accès au bloc opératoire. • Présenter les objectifs physiologiques et les moyens de monitorage. • Présenter les différentes stratégies d'anesthésie (AG, ALR). • Rappeler les stratégies d'analgésie. • Proposer des mesures de réhabilitation améliorée après chirurgie pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Points Essentiels • Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur touchent un nombre important de patients, fréquemment âgés, et sont responsables d’une morbi-mortalité très importante. • Pour améliorer le devenir de ces patients, une chirurgie d’ostéosynthèse doit être proposée rapidement après l’admission : un délai de 48 heures entre l’admission et l’intervention ne doit pas être dépassé. • L’organisation d’un parcours de soins multidisciplinaire ortho-gériatrique associant notamment urgentistes, chirurgiens traumatologues, anesthésistes-réanimateurs, gériatres et pharmaciens est un facteur d’efficience de la médecine périopératoire proposée à ces patients âgés. • La prise en charge anesthésique intraopératoire repose sur le choix de molécules à demi-vie courte, et leur administration titrée, guidée par des objectifs individualisés. • Les stratégies d’optimisation de la récupération postopératoire ont pour but la reprise d’une déambulation correspondant à l’état basal du patient, avant sa chute. 1. Épidémiologie/Parcours périopératoire L’incidence des fractures de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) est très importante. Par exemple, aux États-Unis, l’incidence des FESF est supérieure à 300 000 cas annuels1–3 . À l’échelle de la planète, on estime cette incidence à plus de 4,5 millions de cas annuels4 . Cette forte incidence dépasse les prévisions5 et ne peut probablement pas être expliquée par le seul
- 244. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. vieillissement de la population6 . Quoiqu’il en soit, le vieillissement de la population mondiale est inéluctable et on estime qu’en 2050 plus de 6 millions de cas de FESF surviendront chaque année 7,8 ; plus de 20 millions de personnes vivront alors avec un antécédent de FESF. La survenue d’une FESF est un événement pathologique majeur pour un individu. Les personnes victimes d’une FESF voient leur dépendance physique, sociale et leur espérance de vie significativement dégradées par rapport aux personnes de même niveau d’autonomie et socio-économique indemnes de FESF [9]. Dans une étude de cohorte prospective portant sur 6000 femmes de plus de 65 ans, la survenue d’une FESF augmentait d’un facteur 3 la mortalité à 1 an, comparativement à un groupe de patientes du même âge [10]. La méta- analyse Haetjens et al. regroupant des cohortes d’hommes de plus de 80 ans, pris en charge pour une FESF, retrouve une augmentation de mortalité d’un facteur 8 à 3 mois [11]. La mortalité à 1 mois peut quant à elle atteindre 10 % [4,12] et celle à un an dépasser 50 % dans certaines séries de patients à haut risque [13]. Cette mortalité est liée notamment à la conjonction de phénomènes inflammatoires [14–16], thrombotiques et hémorragiques conduisant à des complications cardiovasculaires, respiratoires et infectieuses.4,12 De plus, la sarcopénie induite par ces états d’agression grève la récupération fonctionnelle des survivants [17,18]. Parmi les facteurs de risque de survenue de FESF, l’âge est au premier plan. L’analyse de la cohorte de Framinghan, suivie prospectivement depuis 1948, retrouve un âge moyen de FESF de 77 ans pour les femmes et 79 ans pour les hommes [19]. Dans cette cohorte [19], l’incidence de FESF augmentait de manière exponentielle avec l’âge. Cette pathologie touche en majorité les sujets de sexe féminin : aux États-Unis, trois quarts des FESF surviennent chez des femmes3 . L’analyse de la base de données constituée par les personnes dépendantes de l’Ontario au Canada (Community Care Access Centers ; 110 000 patients) a permis d’identifier un certain nombre d’autres facteurs de risque 20 comprenant l’ostéoporose, les antécédents de chute, de démarche instable, l’utilisation d’aides à la déambulation, le tabagisme, la dénutrition sévère et la dysfonction cognitive. Ces facteurs de risque, constitutifs ou acquis, sont difficilement modifiables. Il en va tout autrement pour la célérité de la prise en charge. Le délai entre la survenue de la fracture et l’intervention chirurgicale est un des facteurs de risque les plus importants à prendre en considération, notamment du fait de son caractère modulable. La relation entre ce
- 245. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. délai et la morbimortalité postopératoire a été mis en évidence dans une méta-analyse [21] (Simunovic et al. ; 16 études regroupant 14 000 patients de plus de 60 ans) [21]. Les auteurs ont retrouvé une association significative entre un délai admission-intervention court et une diminution des pneumonies, des escarres et de la mortalité postopératoire. Le délai maximal recommandé par les sociétés savantes concernées par la chirurgie des FESF est de 48 heures aux USA [22], au Canada [23] et en France [24]. Des données récentes ont permis de préciser le délai d’attente pour une intervention chirurgicale au-delà duquel la morbi-mortalité postopératoire augmente significativement. En particulier, une étude de cohorte rétrospective, étudiant la relation entre le délai d’une intervention chirurgicale pour FESF et la morbimortalité postopératoire, montre une augmentation de la mortalité à J30 dès que ce délai dépasse 24 h [25]. Le fait qu’une ostéosynthèse pour FESF ait lieu en dehors des plages horaires de jour n’est pas responsable d’une augmentation de la survenue de complications médicales ni de la mortalité postopératoire [26]. Pincus [26] a ainsi étudié, dans une large cohorte rétrospective de 88 000 patients de plus de 60 ans opérés pour une FESF, l’association entre la plage horaire de réalisation de l’intervention (jour versus nuit/weekend) et la morbi-mortalité postopératoire. Il n’y avait pas d’association entre intervention sur une plage horaire de nuit ou de weekend et une augmentation de la morbi-mortalité postopératoire. Il est donc licite de réaliser les interventions chirurgicales d’ostéosynthèse pour FESF sur une période de permanence des soins, si cela permet de respecter les délais recommandés entre admission et intervention. 2. Stratégie chirurgicale La prise en charge chirurgicale des patients victimes d’une FESF va être guidée par : • La classification anatomique de la fracture : § Intracapsulaire (sous-capitale, médiocervicale, basicervicale, déplacée ou non- déplacée) § Extracapsulaire (pertrochantérienne ou sous-trochantérienne) • L’état général du patient :
- 246. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. § Age § Niveau de déambulation antérieur La localisation intracapsulaire ou extracapsulaire de la fracture est une notion importante pour décider du traitement. Le risque de nécrose aseptique de la tête fémorale est augmenté pour les fractures intracapsulaires. Ces fractures intracapsulaires peuvent en effet entraîner une altération de la perfusion de la tête fémorale par lésion de l’artère circonflexe latérale [27]. Un effet de « tamponnade » intracapsulaire induit par l’hématome et ses conséquences en termes de microcirculation, pourrait également participer au phénomène nécrotique [4]. En ce qui concerne les fractures intracapsulaires déplacées, pour les patients âgés de plus de 60-65 ans, l’arthroplastie (totale ou intermédiaire) est généralement préférée aux techniques conservatrices (triple vissage ou plaque Dynamic Hip Screw [DHS]), car cette technique est associée à moins de reprises chirurgicales et à une meilleure qualité de vie à 1 an que l’ostéosynthèse percutanée [13]. Les premières causes de reprise chirurgicale dans cette population sont la pseudarthrose et l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale13 . Pour les fractures intracapsulaires non déplacées, les techniques conservatrices sont préférées4 . Chez le sujet jeune (< 50 ans), une technique conservatrice est souvent préférée en raison du bénéfice attendu à la conservation d’une articulation native chez un individu dont l’espérance de vie dépasse celle d’une prothèse articulaire [4]. Dans cette situation, la qualité de la réduction avant ostéosynthèse est fondamentale [27]. Les fractures extracapsulaires pertrochantériennes sont généralement associées à une bonne préservation de la vascularisation de la tête fémorale. Elles sont donc préférentiellement traitées par technique conservatrice (enclouage centromédullaire ou plaque DHS) [4]. En ce qui concerne les fractures extracapsulaires sous-trochantériennes, le traitement de choix est l’enclouage centromédullaire [28]. 3. Prise en charge anesthésiologique périopératoire
- 247. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Évaluation préopératoire L’évaluation anesthésique préopératoire des patients hospitalisés pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur est réalisée le plus précocement possible car elle permet notamment 29 : § Une évaluation individualisée du risque de morbi-mortalité périopératoire nécessaire à l’élaboration de la stratégie anesthésique la plus adaptée. § Une optimisation du statut médical préopératoire dans le but de permettre une prise en charge chirurgicale dans les meilleurs délais. Pour ce qui concerne l’évaluation individualisée du risque de morbi-mortalité périopératoire, plusieurs éléments permettent de stratifier les patients. À l’évidence, le nombre de comorbidités va impacter négativement le risque lié au patient. L’âge élevé, le sexe masculin, la présence de troubles cognitifs, d’une anémie à l’admission, le fait de vivre en institution ou la présence d’un cancer sont des facteurs de risque de mortalité postopératoire. Ces éléments ont été associés dans le score de Nottingham qui permet d’évaluer en préopératoire la probabilité de mortalité à J30 [30]. Ce score permet également de prédire la mortalité à 1 an [31]. L’HTA, les troubles cognitifs et les cardiopathies ischémiques sont parmi les comorbidités les plus fréquentes [32]. L’évaluation préopératoire permet de faire le point sur les traitements en cours. La polymédication est souvent la règle dans la population des patients âgés admis pour FESF. Dans une telle cohorte de 304 patients âgés de 82 + 9 ans, admis à l’hôpital universitaire de Malmö, Härstedt et al. retrouvent un nombre moyen de médicaments prescrits de manière chronique supérieur à 6 [33]. La réévaluation et l’optimisation de ces traitements à l’occasion de l’admission est importante pour prévenir la iatrogénie, déjà latente avant l’admission et souvent déclarée à l’occasion de celle-ci [29]. L’évaluation paraclinique comprend la réalisation d’un hémogramme. Une proportion importante de patients hospitalisés pour FESF présente une anémie. Cette anémie survient en raison des pertes sanguines liées à l’hématome fracturaire, de l’hémodilution liée à l’hydratation intraveineuse et des comorbidités préexistantes. La numération plaquettaire est à évaluer afin de détecter une thrombopénie qui va conditionner la possibilité d’une technique d’anesthésie neuraxiale. Le ionogramme permet d’évaluer la fonction rénale préopératoire. Bien que l’évaluation du débit de filtration glomérulaire fondée sur le dosage de la
- 248. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. créatininémie soit l’objet de nombreuses limitations dans ce contexte, c’est une aide à l’identification d’altérations de la fonction rénale. En effet, une insuffisance rénale aiguë peut fréquemment se révéler dans le cadre de la prise en charge d’une FESF, du fait de l’association délétère de phénomènes hémorragiques, d’une insuffisance circulatoire, d’une déshydratation et de la iatrogénie médicamenteuse [34]. La fréquence de l’insuffisance rénale aiguë périopératoire rapportée dans des séries de FESF peut varier de 8 à 24 % selon la population et la classification utilisées [35–37]. La créatininémie sérique à l’admission est un des biomarqueurs sériques les plus discriminants pour prédire la mortalité à 3 mois38 . Les dyskaliémies et dysnatrémies sont fréquemment retrouvées lors des admissions pour FESF et peuvent nécessiter à la fois des rééquilibrations hydro-électrolytiques et des adaptations pharmacologiques [39,40]. L’hypoalbuminémie est également un biomarqueur associé à une mortalité augmentée à 3 mois [38,41–43]. Dans cette population âgée et à haut risque cardiovasculaire, l’évaluation nécessite, en complément du score de Lee clinique, la réalisation d’un ECG dès l’admission [24,29]. Le dosage de biomarqueurs cardiaques en préopératoire peut contribuer à affiner l’évaluation du risque cardiovasculaire périopératoire [24]. Dans une étude de cohorte scandinave, Oscarson et al. ont retrouvé une association positive et significative entre le taux préopératoire du NT- ProBNP et la survenue de complications cardiovasculaires postopératoires. De la même manière, la mise en évidence d’une élévation préopératoire de la troponinémie est associée à une augmentation de l’incidence des complications cardiovasculaires à 6 mois [44]. La prise en charge de l’anxiété préopératoire doit favoriser les approches non médicamenteuses en raison des risques de complications respiratoires et cognitives. En particulier, l’hydroxyzine et les gabapentinoïdes doivent être évités [24]. Choix de la technique d’anesthésie Le choix de la technique d’anesthésie revient à décider entre anesthésie générale et rachianesthésie, avec ou sans sédation. Il est difficile, au regard de la littérature disponible, de déterminer la technique qui, de manière univoque, est incontestablement supérieure. Il existe des données rétrospectives suggérant que la rachianesthésie pourrait avoir des effets
- 249. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. protecteurs vis-à-vis des complications pulmonaires postopératoires et de la mortalité peropératoire [45]. En revanche, une autre étude de cohorte rétrospective de la même équipe n’a pas retrouvé de différence sur la mortalité à J30 [46]. Il existe 4 méta-analyses [47–50] sur cette question, regroupant des méthodologies différentes (essais randomisés contrôlés, études de cohortes) dont les résultats sont contradictoires. Toutes soulignent l’importance de réaliser des essais prospectifs randomisés de haute qualité méthodologique pour trouver une réponse définitive. Deux essais randomisés contrôlés multicentriques, REGAIN [51] et iHOPE [52], comparant anesthésie générale et rachianesthésie pour FESF sont actuellement en cours. Ces études, très pragmatiques, se déroulent respectivement en Amérique du Nord (REGAIN) et en Allemagne (iHOPE) et prévoient d’inclure 1600 et 1000 patients, respectivement. Leurs protocoles ont été harmonisés pour pouvoir effectuer une méta-analyse à partir de données patients individualisées. Elles permettront d’améliorer nos connaissances et de mieux fonder la stratégie anesthésique. Objectifs physiologiques et moyens de monitorage peropératoire Prévention des infections du site opératoire La prévention des infections du site opératoire après chirurgie pour FESF repose sur l’association d’une antibioprophylaxie [53], d’une stratégie multimodale de prévention de l’hypothermie peropératoire [54,55] et du maintien de l’équilibre glycémique périopératoire [54,56]. Afin de garantir une concentration sérique d’antibiotique optimale au moment de l’incision, il est recommandé de réaliser la perfusion d’antibioprophylaxie environ 30 minutes avant l’incision [53]. Il est également recommandé de « séparer » cette perfusion de l’injection des agents d’induction anesthésiques par un intervalle de temps de 5 à 10 minutes, afin de pouvoir préciser les imputabilités respectives en cas de réaction allergique [53]. La stratégie multimodale de prévention de l’hypothermie peropératoire doit comprendre un réchauffement cutané externe dès la période préopératoire immédiate [55,57,58], le réchauffement des produits sanguins labiles [55,59] et des fluides perfusés en cas de volume important [55,60]. Il est également recommandé de monitorer la température centrale des patients âgés afin de détecter précocement l’hypothermie et de prévenir ses conséquences
- 250. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. [24]. L’objectif recommandé est le maintien d’une température centrale supérieure ou égale à 36,5°C [55], définissant la normothermie. En ce qui concerne l’équilibre glycémique périopératoire, la cible recommandée pour la limite supérieure est le maintien d’un taux de glycémie inférieur à 2,0 g/L -1 [54,56] chez le patient opéré de FESF, quel que soit son statut (diabétique ou non diabétique). Modalités d’administration des agents anesthésiques Du fait de la démographie des patients opérés pour FESF, il est important de tenir compte des effets de l’âge sur la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des molécules administrées. Ainsi, on retrouve des modifications biométriques (rapport masse grasse/masse maigre), du statut nutritionnel, des métabolismes rénal, hépatique, de la physiologie cardiovasculaire et de la perfusion cérébrale qui modifient dans une large mesure, la maniabilité des médicaments de l’anesthésie [24,61]. Il est recommandé de privilégier des agents de durée d’action et de demi-vie contextuelle courtes, de les administrer de manière titrée à des doses adaptées au patient âgé, et en fonction des données du monitorage de la profondeur de l’anesthésie [24]. Dans une population de patients opérés pour FESF, Passot [62] et al. ont comparé trois stratégies d’induction et de maintien de l’anesthésie générale : induction par étomidate puis entretien par desflurane, induction et entretien par propofol en perfusion continue à objectif de concentration (AIVOC), induction et entretien par propofol administré par bolus puis en débit massique. Cette dernière modalité induisait significativement plus d’hypotension artérielle que les deux autres. Le monitorage électroencéphalographique de la profondeur de l’anesthésie (BIS®, Entropie®, Sedline ®) est recommandé dans la population de patients opérés pour FESF [24]. Une méta- analyse des essais randomisés contrôlés ayant comparé les anesthésies générales réalisées avec ou sans monitorage électroencéphalographique de la profondeur de la sédation a été réalisée récemment. Elle retrouve un bénéfice à l’utilisation du monitorage électroencéphalographique pour la prévention de la confusion et de la dysfonction cognitive postopératoire. Un essai randomisé monocentrique postérieur à cette méta-analyse [63] n’a pas retrouvé de bénéfice en termes de confusion postopératoire, en rapport avec l’utilisation du monitorage électroencéphalographique de la profondeur de sédation. Cependant, dans les
- 251. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. critères de jugement secondaires, la mortalité postopératoire à J30 était réduite dans le groupe des patients monitorés. Pour ce qui concerne les opioïdes, de la même manière, les molécules à demi-vie brève titrées et administrées selon une modalité à objectif de concentration, sont particulièrement intéressantes [24]. L’administration des curares nécessite de manière règlementaire un monitorage instrumental de la profondeur du bloc neuromusculaire [64]. L’administration des anesthésiques locaux lors de la rachianesthésie répond à une même logique de prudence que celle des agents de l’anesthésie générale. Minville [65] et al. ont comparé dans une population opérée pour FESF, les effets hémodynamiques d’une rachianesthésie par injection unique, à ceux d’une rachianesthésie continue titrée. Dans le groupe rachianesthésie continue titrée, la dose nécessaire de bupivacaïne était significativement plus basse, et l’incidence des hypotensions était plus faible que dans le groupe rachianesthésie « single shot ». Lorsqu’une sédation est associée à la rachianesthésie, celle-ci doit également être titrée et guidée par un dispositif de monitorage de la profondeur de la sédation [66]. En injection unique, il existe une association forte entre la dose d’anesthésique local injectée et la survenue d’une hypotension artérielle [67]. Il est donc recommandé de « réduire ou titrer les doses d’anesthésiques locaux lors d’une rachianesthésie pour réduire les hypotensions peropératoires. » [24] Ventilation mécanique Les données concernant la ventilation périopératoire dite protectrice [68,69], n’incluent pas de patients opérés pour FESF. Cependant, il n’existe pas d’argument pour a priori ne pas appliquer un volume courant de 6 à 8 ml.kg-1 de poids idéal théorique et une PEEP optimisée [56]. La réalisation de manœuvres de recrutement nécessite une optimisation volémique préalable et une évaluation du risque de mauvaise tolérance hémodynamique. Chez les patients victimes de FESF, les manœuvres de recrutement doivent idéalement être réalisées sous surveillance continue, battement par battement, de la pression artérielle invasive, du volume d’éjection systolique ou de ses paramètres dérivés. Toute instabilité hémodynamique apparaissant lors de la réalisation d’une manœuvre de recrutement alvéolaire
- 252. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. doit la faire interrompre immédiatement et conduire à un diagnostic hémodynamique précis, la cause la plus fréquente étant une hypovolémie imparfaitement corrigée. Optimisation hémodynamique périopératoire Optimisation du volume d’éjection systolique et du transport artériel en oxygène Deux essais randomisés contrôlés ont évalué l’utilisation d’algorithmes d’optimisation volémique fondés sur des objectifs hémodynamiques, dans le cadre de prises en charge opératoires contemporaines. Moppett [70] et al. ont évalué, au Royaume-Uni, un protocole visant à optimiser le volume d’éjection systolique intraopératoire monitoré par étude du contour de l’onde de pouls artériel, en réalisant des épreuves de remplissage. Le groupe contrôle bénéficiait d’une prise en charge hémodynamique usuelle, sans épreuves de remplissage. Cent trente patients opérés de FESF sous rachianesthésie ont été inclus. L’étude n’a pas retrouvé de différence en termes de durée de séjour ou de morbi-mortalité. Une étude suédoise71 a également comparé une stratégie d’optimisation hémodynamique fondée sur l’étude du contour de l’onde de pouls artériel à une stratégie contrôle n’incluant pas cette optimisation. Le groupe traitement bénéficiait de la réalisation d’épreuves de remplissage visant à maximaliser le volume d’éjection systolique et de l’introduction de dobutamine avec une finalité d’optimisation de la délivrance artérielle en oxygène (TaO2). Cent quarante-neuf patients opérés sous rachianesthésie pour FESF ont été inclus. À nouveau, aucune différence en termes de morbimortalité n’a pu être mise en évidence entre les 2 stratégies. Une méta- analyse d’essais plus anciens [72] n’avait pas montré de supériorité d’une optimisation volémique périopératoire en termes de morbi-mortalité pour les patients opérés de FESF. Le monitorage systématique du débit cardiaque pour guider le remplissage vasculaire n’est donc pas recommandé pour la chirurgie de FESF [24]. Maintien de la pression artérielle Il existe de nombreuses études ayant établi la relation de causalité entre la survenue d’une hypotension peropératoire et la morbi-mortalité postopératoire [73–75]. Cette association a été décrite pour de nombreux niveaux d’intensité et de durée de l’hypotension [76]. En ce qui concerne la chirurgie pour FESF, il existe des travaux similaires, démontrant que le niveau de pression artérielle intraopératoire est un paramètre physiologique relié à la mortalité
- 253. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. postopératoire. Dans une série de 11 000 patients opérés pour FESF au Royaume-Uni, White et al. retrouvent une association inverse entre le niveau de pression artérielle intraopératoire et la mortalité à J5 et à J30 [67]. Ces données rétrospectives seront peut-être confirmées dans les années à venir par les résultats d’un essai randomisé contrôlé actuellement en cours, comparant dans une population de patients opérés pour FESF, le maintien d’une pression artérielle systolique intraopératoire supérieure à 80 % de la pression de référence et une pression artérielle moyenne supérieure à 75 mmHg à la prise en charge habituelle [77]. Le niveau de pression artérielle peropératoire idéal chez la personne âgée n’est pas connu. Des données de l’étude INPRESS [78] ont montré qu’une stratégie de maintien de la pression artérielle fondée sur une cible individualisée (supérieure à 90 % de la pression artérielle systolique de référence) à l’aide de l’administration de noradrénaline était supérieure à une stratégie ciblant une pression artérielle systolique supérieure à 80 mmHg (ou 60 % de la pression artérielle systolique de référence). À noter que dans cette étude, la volémie était optimisée par épreuve de remplissage guidée par la maximalisation du volume d’éjection systolique. Cet essai randomisé contrôlé retrouvait pour la stratégie fondée sur une cible individualisée, (objectif supérieur à 90 % de la pression artérielle systolique de référence) une supériorité évaluée au moyen d’un critère composite de dysfonctions d’organes. Il est donc recommandé de traiter sans délai toute hypotension peropératoire lors d’une chirurgie pour ostéosynthèse d’une FESF [24]. Une des cibles proposées par les recommandations de la SFAR sur la prise en charge du patient opéré pour FESF est de maintenir la pression artérielle moyenne au-dessus d’un seuil de 70 % de la pression artérielle moyenne de référence mesurée avant l’intervention [24]. Stratégies d’épargne transfusionnelle Concernant le seuil transfusionnel pour les patients opérés de FESF, plusieurs études ont évalué des stratégies dites restrictives (transfusions pour des seuils d’hémoglobine considérés comme bas, généralement autour de 8.0 g.dL-1 ) et des stratégies dites libérales (transfusions pour des seuils d’hémoglobine considérés comme élevés, généralement autour de 10.0 g.dL1 ). Foss et al. ont comparé, dans un essai randomisé monocentrique danois [79] mené chez des patients de plus de 65 ans hospitalisés pour FESF, une stratégie transfusionnelle restrictive (seuil transfusionnel à 8.0g.dL-1 ou survenue d’événement cardiaque aigu) à une stratégie libérale (seuil à 10g.dL-1 ). Avec la réserve de groupes non comparables en termes de classe
- 254. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. ASA et de type d’ostéosynthèse, la stratégie transfusionnelle restrictive était associée à une incidence plus élevée de morbi-mortalité cardiovasculaire. Dans un essai randomisé contrôlé multicentrique similaire, Carson et al. [80–83] ont comparé deux stratégies transfusionnelles dans une population de 2000 patients opérés pour FESF en Amérique du Nord, et n’ont pas retrouvé de différence en terme de capacité de déambulation à 60 jours, ni en termes de mortalité précoce ou tardive. Une méta-analyse Cochrane [84] a exploré la question de la stratégie transfusionnelle périopératoire pour FESF et a conclu que les données actuellement disponibles ne retrouvaient pas de bénéfice, en termes de morbi-mortalité, à une stratégie transfusionnelle particulière. Les auteurs précisent que le niveau de preuve global est actuellement faible. L’utilisation d’acide tranexamique pour la chirurgie d’ostéosynthèse de FESF est associée à une diminution des pertes sanguines et des besoins transfusionnels [85]. Cependant, peu de données de haut niveau méthodologique sont disponibles concernant le niveau de risque associé, notamment thromboembolique, le protocole d’administration idéal et les types d’ostéosynthèse qui bénéficient le plus de l’acide tranexamique [56,85]. Analgésie périopératoire L’analgésie multimodale combinant une anesthésie locorégionale et des antalgiques non opioïdes compatibles avec les comorbidités de ces patients âgés est un concept permettant une épargne morphinique [56,86,87] et une diminution des effets indésirables des opioïdes. L’analgésie multimodale, en tenant compte des particularités physiologiques de la personne âgée, est donc particulièrement recommandée pour les patients opérés de FESF [24,88,89]. En particulier, les posologies de paracétamol doivent être réduites en fonction du poids et de l’âge des patients [24]. Le néfopam, qui possède une activité anticholinergique, est déconseillé chez la personne âgée [24]. Les AINS sont fréquemment contre-indiqués en raison du risque iatrogène, notamment rénal. Concernant l’utilisation de l’anesthésie locorégionale comme modalité d’analgésie périopératoire, il existe un niveau de preuve élevé en faveur de l’utilisation de blocs périphériques (notamment fémoral ou ilio-fascial) [24]. Une méta-analyse Cochrane [90] regroupe les données de 31 études comparant les prises en charge avec et sans réalisation de
- 255. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. blocs nerveux périphériques (hors infiltration chirurgicale). Les auteurs concluaient à une efficacité analgésique des blocs nerveux périphériques, associée à une réduction des infections pulmonaires et une amélioration de la remobilisation postopératoire. La réalisation de l’ALR périphérique en période préopératoire [56], en respectant les conditions de monitorage et de sécurité recommandées [91], peut faciliter la mobilisation du patient vers la salle d’opération. La réalisation d’un bloc fémoral ou ilio-fascial pour assurer l’analgésie en cas de FESF est recommandée [24. Les techniques d’infiltration chirurgicale du site opératoire ne sont pas recommandées, en raison d’un niveau de preuve insuffisant dans la littérature quant à leur rapport bénéfice-risque [24]. Les RFE de la SFAR sur la prise en charge de la douleur postopératoire indiquent qu’« en cas de douleur postopératoire sévère ou insuffisamment calmée par les paliers inférieurs, un opiacé fort (morphine ou oxycodone) est recommandé, préférentiellement par voie orale, quel que soit l’âge » [89]. Prévention des nausées et vomissements La stratégie de prévention et prise en charge des nausées et vomissements repose sur l’évaluation préopératoire du risque individuel [92] et l’utilisation d’une stratégie multimodale fondée sur ce risque individuel. Dans cette population de patients âgés, les agents aux propriétés anticholinergiques, tels que la scopolamine ou le métoclopramide, doivent être évités [56]. Thromboprophylaxie En ce qui concerne la thromboprophylaxie, la SFAR recommande en première intention l’utilisation d’HBPM ou de fondaparinux [93]. Si l’intervention est prévue plus de 12h après l’admission, la thromboprophylaxie par HBPM doit débuter dès l’admission du patient (le fondaparinux ne pouvant être administré en préopératoire) [93]. Une prophylaxie médicamenteuse est recommandée jusqu’au 35ème jour postopératoire [93]. 4. Réhabilitation postopératoire Au-delà de la survie, la reprise de fonction postopératoire précoce est un enjeu essentiel de la prise en charge initiale. L’approche anesthésique périopératoire globale doit donc favoriser la qualité de la récupération postopératoire, notamment pour restaurer la déambulation
- 256. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. [82,88,94]. En effet, les protocoles de remobilisation physique postopératoire sont associés à une amélioration des scores de qualité de vie [95–99]. La capacité du patient à suivre ces programmes de rééducation physique va directement dépendre de l’absence de complications postopératoires précoces, d’un bon contrôle antalgique et d’une balance énergétique favorable. Ces résultats vont directement dépendre de la stratégie anesthésique périopératoire, mais également de la présence d’un réseau multidisciplinaire dit « ortho-gériatrique », comprenant toutes les spécialités impliquées dans l’atteinte de cet objectif de remobilisation postopératoire précoce d’une personne âgée, traumatisée et opérée (urgentistes, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, pharmaciens, gériatres, diététiciens, kinésithérapeutes). Sur le plan nutritionnel, un suivi spécialisé permet de diminuer la morbi-mortalité postopératoire. Ce suivi permet une évaluation du statut nutritionnel, des besoins, de la nécessité de l’apport de certaines supplémentations (protidique, calciques, énergétiques, etc.) Ces suivis nutritionnels postopératoires ont été associés à une amélioration de la morbi- mortalité postopératoire à moyen terme [100–102] et sont donc intéressants à intégrer dans une démarche de réhabilitation postopératoire [94]. Un suivi ortho-gériatrique a également fait la preuve de son intérêt pour améliorer la réhabilitation postopératoire après FESF [103,104] et est recommandé par plusieurs sociétés savantes [24,88,94]. Les objectifs [104] de ce suivi médical en préopératoire et postopératoire sont multiples : § Optimiser l’hématose § Optimiser l’équilibre hydro-électrolytique § Assurer l’efficience du protocole d’analgésie § Trier les thérapeutiques médicamenteuses § Favoriser la reprise d’un transit § Suivre la balance nutritionnelle § Favoriser la remobilisation § Prévenir et détecter des complications § Favoriser l’interaction environnementale § Détecter et prendre en charge une confusion postopératoire
- 257. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Pour atteindre ces différentes cibles, une stratification du niveau de risque préopératoire, notamment du risque de confusion ou de troubles cognitifs postopératoires, est nécessaire. Cette évaluation cognitive peut se faire à l’aide d’outils psychométriques validés, tels que le mini-cog [105] ou le codex [106], par la recherche de plaintes mnésiques, de troubles de l’humeur, d’une anxiété ou de maladie neurodégénérative. Certaines échelles psychométriques sont validées pour l’évaluation de l’anxiété (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale [107]) et/ou de l’humeur (Hospital Anxiety and Depression Scale) [108 . En postopératoire, la présence d’une confusion pourra être détectée à l’aide d’une échelle dédiée, telle que l’échelle Confusion Assessment Method (CAM) [109]. Les thérapeutiques les plus recommandées pour prévenir la survenue d’une confusion postopératoire sont non médicamenteuses (réafférentation temporo-spatiale, orientation temporo-spatiale, respect du rythme veille-sommeil, optimisation de l’hydratation, de l’analgésie et des prises médicamenteuses) [24]. En ce qui concerne la polymédication, un des objectifs de la prise en charge pharmacologique ortho-gériatrique est de faire le tri parmi les médicaments habituellement pris par le patient, en rediscutant la balance bénéfice-risque des molécules les plus susceptibles de contribuer à une confusion postopératoire (benzodiazépines à demi-vie longue, antidépresseurs tricycliques et IMAO B, antihistaminiques, neuroleptiques, morphiniques, anticholinergiques, sédatifs) [24]. Conclusion En conclusion, l’incidence et la morbi-mortalité associées à la survenue d’une FESF constituent à l’échelle de la planète un enjeu majeur de santé publique. Un effort significatif de recherche épidémiologique et thérapeutique a été fait sur cette thématique. De nombreuses sociétés savantes ont synthétisé des recommandations visant à améliorer les soins prodigués aux personnes souffrant de FESF. Souvent la prise en charge est guidée par la physiopathologie du patient très âgé, en situation d’agression traumatique et chirurgicale. L’objectif thérapeutique ultime est l’obtention d’une qualité de récupération postopératoire permettant une reprise d’autonomie proche de l’état précédant la fracture. Cependant, beaucoup d’efforts de recherche et de structuration des prises en charge restent à poursuivre.
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- 265. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. 89. Réactualisation de la recommandation sur la douleur postopératoire - La SFAR 2016 at <https://sfar.org/reactualisation-de-la-recommandation-sur-la-douleur-postoperatoire/> 90. Guay J, Parker MJ, Griffiths R, Kopp S: Peripheral nerve blocks for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5:CD001159 91. SFAR: Anesthésie LocoRégionale Périnerveuse 2016 92. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, Watcha M, Chung F, Angus S, Apfel CC, Bergese SD, Candiotti KA, Chan MT, Davis PJ, Hooper VD, Lagoo- Deenadayalan S, Myles P, Nezat G, Philip BK, Tramèr MR, Society for Ambulatory Anesthesia: Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014; 118:85–113 93. Prévention de la maladie thromboembolique veineuse postopératoire. Actualisation 2011. Texte court - La SFAR 2015 at <https://sfar.org/prevention-de-la-maladie-thromboembolique- veineuse-postoperatoire-actualisation-2011-texte-court/> 94. Brox WT, Roberts KC, Taksali S, Wright DG, Wixted JJ, Tubb CC, Patt JC, Templeton KJ, Dickman E, Adler RA, Macaulay WB, Jackman JM, Annaswamy T, Adelman AM, Hawthorne CG, Olson SA, Mendelson DA, LeBoff MS, Camacho PA, Jevsevar D, Shea KG, Bozic KJ, Shaffer W, Cummins D, Murray JN, Donnelly P, Shores P, Woznica A, Martinez Y, Boone C, et al.: The American Academy of Orthopaedic Surgeons Evidence-Based Guideline on Management of Hip Fractures in the Elderly. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:1196–9 95. Mangione KK, Craik RL, Palombaro KM, Tomlinson SS, Hofmann MT: Home-based leg- strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1911–7 96. Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB: Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:837–46 97. Hagsten B, Svensson O, Gardulf A: Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop Scand 2004; 75:177–83 98. Lamb SE, Oldham JA, Morse RE, Evans JG: Neuromuscular stimulation of the quadriceps muscle after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83:1087–92 99. Crotty M, Whitehead CH, Gray S, Finucane PM: Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2002; 16:406–13 100. Duncan DG, Beck SJ, Hood K, Johansen A: Using dietetic assistants to improve the outcome of hip fracture: a randomised controlled trial of nutritional support in an acute trauma ward. Age Ageing 2006; 35:148–53 101. Eneroth M, Olsson U-B, Thorngren K-G: Nutritional supplementation decreases hip fracture-
- 266. SFAR - LeCongrès Conférence d’essentiel © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. related complications. Clin Orthop 2006; 451:212–7 102. Espaulella J, Guyer H, Diaz-Escriu F, Mellado-Navas JA, Castells M, Pladevall M: Nutritional supplementation of elderly hip fracture patients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Age Ageing 2000; 29:425–31 103. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R: Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta Orthop Scand 2002; 73:425–31 104. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM: Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49:516–22 105. Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M: The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc 2003; 51:1451–4 106. Mézière A, Paillaud E, Belmin J, Pariel S, Herbaud S, Canouï-Poitrine F, Le Thuaut A, Marty J, Plaud B: Delirium in older people after proximal femoral fracture repair: role of a preoperative screening cognitive test. Ann Fr Anesth Reanim 2013; 32:e91-96 107. Maurice-Szamburski A, Loundou A, Capdevila X, Bruder N, Auquier P: Validation of the French version of the Amsterdam preoperative anxiety and information scale (APAIS). Health Qual Life Outcomes 2013; 11:166 108. Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67:361–70 109. Inouye SK, Dyck CH van, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990; 113:941–8
- 267. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Place de la lidocaïne intraveineuse en périopératoire Marc Beaussier1 , Paola Mascitti1 , Anne-Elisabeth Bossard1 1 Département d’anesthésie, Institut Mutualiste Montsouris. 42 Boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Correspondance : Pr Marc Beaussier. Département d’anesthésie, Institut Mutualiste Montsouris, 42 Boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Contact : marc.beaussier@imm.fr Conflits d’intérêts : Marc Beaussier : consultant pour les laboratoires AGUETTANT Anne-Elisabeth Bossard et Paola Mascitti n’ont pas de conflits d’intérêt en relation avec le sujet Points essentiels • La lidocaïne intraveineuse (LIV) est utilisée depuis très longtemps en période périopératoire et a donné lieu à de nombreux travaux de recherche. • Les propriétés de la LIV sont particulièrement intéressantes dans le contexte actuel de la récupération améliorée après chirurgie. Outre ses propriétés analgésiques et antihyperalgésiques, la LIV permet d’accélérer la reprise du transit intestinal après chirurgie abdominale. • D’autres propriétés telles que le contrôle des douleurs à l’injection du propofol et l’inhibition des réflexes consécutifs à l’irritation des voies aériennes supérieures peuvent être mises à profit en périopératoire. • Des méta-analyses récentes n’ont pas permis de conclure formellement sur l’effet de la LIV, du fait d’une inhomogénéité très importante entre les études, de faiblesses méthodologiques et surtout d’effets différents selon le type de chirurgie. • Parmi les réticences à l’utilisation de la LIV en periopératoire figurent souvent une mauvaise connaissance de ses propriétés pharmacocinétiques, notamment dans les populations ayant des comorbidités, et l’absence d’AMM spécifique pour ces indications.
- 268. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. • Il est probable que de nouveaux intérêts apparaissent compte-tenu de la mise en évidence d’effets anti-inflammatoires et anti-tumoraux dont les répercussions cliniques sont encore à l’étude. La lidocaïne est un anesthésique local de la classe des amides et un anti-arythmique de classe IB synthétisé en 1942 [1]. Elle est utilisée par voie intraveineuse depuis de très longues années dans le domaine de la cardiologie pour traiter et prévenir la survenue de troubles du rythme cardiaque. La reconnaissance précoce de ses propriétés analgésiques, depuis le début des années 50, a donné lieu à de nombreux travaux mettant en évidence son effet potentialisateur sur les produits d'anesthésie, sa capacité à réduire la consommation d'opiacés et les effets indésirables qui s'y rapportent, ainsi que l'inhibition des réflexes des voies aériennes supérieures, améliorant les conditions d'intubation et d'extubation des patients. Le développement de nouvelles molécules et l’évolution des stratégies anesthésiques ont ensuite relégué l’usage de la lidocaïne intraveineuse (LIV). L'avènement de la stratégie multimodale de prise en charge de la douleur, permettant une analgésie efficace en réduisant concomitamment le recours aux opiacés, a relancé récemment l'intérêt de l'usage peropératoire de la LIV dans le cadre des protocoles RAAC, du développement des prises en charge ambulatoire ou encore du concept récent d' « anesthésie sans opiacés » [2,3]. L'ensemble des travaux consacrés à cette molécule a permis par ailleurs la reconnaissance de nouvelles propriétés qui ouvrent des voies particulièrement intéressantes durant la période opératoire et laisse présager de nouvelles indications. Paradoxalement, malgré l'ensemble de ces propriétés et sa place désormais clairement positionnée dans de nombreuses recommandations de pratique, la LIV reste encore actuellement insuffisamment utilisée [4]. Les raisons en sont certainement multiples. L’absence d’AMM spécifique et de conditionnement adapté est l’une des explications. On peut également citer une certaine méconnaissance de la pharmacologie du produit et une crainte du maniement intraveineux de molécules réputées dangereuses. L’objectif de cette conférence d’actualisation est de faire le point sur les bénéfices associés à l’utilisation de la LIV et de procurer aux lecteurs les bases pharmacologiques permettant d’utiliser cette molécule dans les meilleures conditions. Pour des informations complémentaires, le lecteur pourra se référer à d’autres revues récentes sur la LIV [5-7].
- 269. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Propriétés pharmacologiques Pharmacocinétique chez le sujet sain La lidocaïne, une fois injectée par voie intraveineuse, a une cinétique d’élimination bi- exponentielle avec une demi-vie de distribution (t1/2a) de 5 à 8 min et une demi-vie d’élimination (t1/2b) de 80 à 110 min [8]. L’élimination est principalement hépatique avec un coefficient d’extraction hépatique élevé (environ 70 %), ce qui suggère une dépendance plus importante du métabolisme aux variations du débit sanguin hépatique qu’à la fonction enzymatique du foie. Environ 90 % de la lidocaïne injectée subit dans le foie, par les cytochromes P450, une voie de dégradation par dééthylation oxydative pour se transformer en monoéthylglycinexylidide (MEGX), à son tour dééthylée en glycinexylidide (GX). L’excrétion urinaire est principalement composée de 4-OH-xylidine, après hydrolyse et oxydation du GX. Moins de 10 % de la lidocaïne injectée est excrétée inchangée dans les urines. Le MEGX a des propriétés comparables à celle de la lidocaïne, avec une puissance d’environ 80b% mais une plus longue demi-vie d’élimination (2,3 à 2,8 h) [9]. La lidocaïne est liée aux protéines plasmatiques (alpha1 glycoprotéine acide) à environ 90 % à la concentration plasmatique de 3 µg/ml. L’obtention d’un taux plasmatique stable lors d’une administration par perfusion continue prend plus de 60 min, ce qui pousse à l’injection d’un bolus initial. Compte tenu de la diffusion rapide de la molécule après injection en bolus, il est recommandé d’instituer le relai par perfusion continue si l’on souhaite maintenir une concentration plasmatique stable pour des administrations de plus de 20 min. La perfusion continue peut être maintenue plusieurs heures sans risque d'accumulation du produit. La seule limite décrite tient aux effets compétitifs entre la lidocaïne et son métabolite MEGX qui expose au risque d'accumulation pour des perfusions de plus de 24 h [10]. La concentration plasmatique de lidocaïne considérée comme efficace et sûre se situe entre 1,5 et 5 µg/ml [1]. Chez le sujet sain, la concentration seuil associée à la survenue de symptômes neurologiques est de 15 µg/ml, correspondant environ à l’injection d’une dose de 8 mg/kg [11]. La cardiotoxicité de la molécule survient quant à elle pour des concentrations supérieures à 20 µg/ml [1].
- 270. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Dans le cadre de l’application d’un protocole d’administration standard avec un bolus de 1,5 mg/kg suivie d’une perfusion continue de 1,5 mg/kg chez des patients adultes sains, les concentrations obtenues sont de 2,24±0,53 µg/ml à 30 min et 2,45±0,73 µg/ml 4 h après le début de l’administration, ce qui témoigne d’une marge de sécurité importante [12]. Les concentrations sont de 1,13±0,37 µg/ml et 0,34±0,18 µg/ml, respectivement 2 h et 6 h après l’arrêt de l’administration, ce qui témoigne de l’élimination rapide de la molécule. Pharmacocinétique dans des populations particulières Tout ce qui contribue à réduire le débit sanguin hépatique provoque une augmentation de la demi-vie d'élimination de la lidocaïne, comme c'est le cas en particulier dans le cas de l'insuffisance cardiaque [13] ainsi que dans la cirrhose hépatique sévère [14]. Chez le patient insuffisant rénal, la demi-vie d'élimination de la lidocaïne est également augmentée, devant inciter à réduire d’environ un tiers les doses administrées [15]. En qui concerne le sujet âgé, il n’y a pas de modification significative de la clairance, mais l'augmentation du volume de distribution entraîne également une augmentation de la demi-vie d'élimination [16]. Dans cette population, il est donc recommandé d'administrer un bolus à une dose équivalente à celle d'un sujet jeune, mais de réduire d'environ un tiers la dose administrée en injection continue. Chez le sujet obèse, l'augmentation du volume de diffusion entraîne une baisse significative de la clairance de la LIV. Il est conseillé, dans cette population, de garder une dose rapportée au poids du patient pour l'administration du bolus initial, et d'adapter ensuite la perfusion continue selon le poids idéal du patient [17]. Il existe très peu de données sur l'administration de LIV chez l'enfant et le nourrisson. L'augmentation de la fraction libre consécutive à la réduction des capacités de fixation est compensée par l'augmentation du volume de diffusion. Les rares travaux ayant effectué des dosages dans cette population suggèrent que les doses habituelles rapportées au poids de l'enfant sont parfaitement sûres, tout du moins au-delà du 6ème mois [18]. Propriétés pharmacodynamiques Le principal mécanisme d'action de la lidocaïne est le blocage des canaux sodiques voltage dépendants [19]. Cependant, selon la concentration, cette molécule a la possibilité d'inhiber les systèmes glycinergiques, sérotoninergiques ainsi que les canaux potassiques à faible dose, les canaux calciques ainsi que le récepteur NMDA pour les plus fortes doses [20].
- 271. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques La LIV a un effet analgésique par l'addition d'effets périphériques et centraux [21]. Administrée chez des volontaires sains soumis à un pincement interdigital douloureux, la LIV réduit l'intensité douloureuse mais surtout, prévient la réaction d’hypersensibilisation induite par la stimulation répétée [22]. L'origine périphérique de cet effet analgésique est attesté par l'emploi d'analogue ne traversant pas la barrière hémato-encéphalique, et dont l'efficacité a été démontrée [23], ainsi que par la mise en évidence d'un effet direct sur l'excitabilité et la conduction des messages douloureux dans des fibres C après stimulation nociceptive [24]. L'effet central est attesté sur un modèle expérimental bloquant l'accès périphérique de la molécule [25]. Cet effet central semble d’ailleurs prédominant au niveau médullaire où la LIV déprime les réflexes polycinétiques et inhibe les récepteurs aux NMDA. Enfin, des effets purement cérébraux ont été mis en évidence [26]. Effets anti-inflammatoires La LIV a des effets anti-inflammatoires bien caractérisés [27]. Elle inhibe la migration, l'adhésion et l’activation leucocytaire aux sites lésionnels. Cela a été clairement montré sur des modèles animaux de péritonite ou d'inoculation bactérienne cutanée [28]. Chez l'homme, la LIV diminue significativement l’infiltration leucocytaire autour d'une cicatrice [29], et réduit la sécrétion des marqueurs biologiques de l'inflammation après chirurgie abdominale [30]. Compte tenu de l'absence de canaux sodiques sur les cellules inflammatoires, l'action de la LIV serait médiée par le système des protéines-G intracellulaires [31] et l’activation des canaux potassiques mitochondriaux [32]. Effet sur le système respiratoire La LIV a un effet relaxant sur l'arbre trachéo-bronchique mise en évidence sur anneaux trachéaux isolés [33]. Elle est même capable de reverser la contracture trachéale induite par l'acétylcholine ou l'histamine [34]. Par ailleurs, la LIV a un effet dépresseur respiratoire très modéré, qui s’exprime par une diminution du volume courant et de la fréquence respiratoire quelques minutes après l'injection, mais sans véritable traduction clinique [35].
- 272. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Effets cardiovasculaires Aux doses utilisées dans le cadre de la recherche des effets analgésiques et anti- inflammatoires, la LIV n'a pratiquement pas d'effet cardiaque [36]. Comme tous les anesthésiques locaux, la lidocaïne a un effet biphasique sur le muscle lisse vasculaire, entraînant une vasoconstriction à faible concentration et une vasodilatation à plus forte concentration [37]. Cet effet serait dépendant de l’endothélium et médié par l'action de la lidocaïne sur les récepteurs potassiques voltages dépendants et les récepteurs à l'adénosine [38]. Effets digestifs La LIV accélère la reprise du transit intestinal après chirurgie abdominale, comme cela est attesté dans de nombreuses publications [39]. Cette propriété est la conséquence d'effets indirects (effet anti-inflammatoire, réduction de la consommation d’opiacés) mais aussi d'effets directs sur le muscle lisse de la paroi digestive mise en évidence chez l'animal, ainsi que d'un effet inhibiteur sur les boucles réflexes impliquant le plexus nerveux mésentérique et potentiellement impliquées dans l'iléus postopératoire [40]. Effet anti-thrombotique Tous les anesthésiques locaux à fortes concentrations, mais encore plus particulièrement pour la lidocaïne, inhibent l'agrégation plaquettaire [41]. Cette propriété pourrait être à l'origine de l'inhibition de la réaction thrombotique induite par une lésion microcirculatoire [42]. La traduction clinique de cette propriété a été évoquée il y a longtemps dans les mécanismes à l'origine de la réduction de l'incidence de thrombose veineuse postopératoire après arthroplastie de hanche [43]. Effets anti-tumoraux Une littérature très récente réalisée principalement sur des modèles in vitro témoignent d'un effet anti-tumoral direct et indirect de la LIV [44]. Celle-ci stimule l'effet de la réaction immunitaire dirigée contre les cellules tumorales ainsi que les phénomènes d’apoptose. Par ailleurs, la lidocaïne est capable d'agir directement sur l’ADN des cellules cancéreuses. Enfin, la lidocaïne inhibe la phosphorylation de certaines tyrosines kinases impliquées dans l'adhésion et la migration à travers l'endothélium des cellules tumorales. Sur un modèle
- 273. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. animal de xénogreffe de cellules d’hépatocarcinome, la lidocaïne a un effet inhibiteur comparable à celui du cisplatine et peut très significativement en potentialiser l'effet [45]. La traduction clinique de ses propriétés reste encore assez floue mais ouvre un champ de recherche intéressant, nourrissant le débat sur l'influence de la prise en charge anesthésique sur la récurrence et l'évolution métastatique après chirurgie carcinologique. Après excision cutanée d’une xénogreffe de cellules tumorales mammaires sous anesthésie au sévoflurane, la LIV réduit le risque de métastases pulmonaires [46] et pourrait fortement potentialiser l’effet anti-tumoral du cisplatine [47]. Effet antimicrobien La lidocaïne est capable d'inhiber la croissance de bactéries gram-positives, gram négatives, de mycobactérie et autres cellules fongiques [48]. la Lidocaïne aurait même un effet antiviral direct contre l'herpès virus [49]. Utilisation clinique de la lidocaïne intraveineuse en anesthésie-réanimation Prévention de la douleur à l’injection de propofol La douleur à l'injection de propofol est fréquente et représente une source d'inconfort pour les patients. L'efficacité de la LIV pour prévenir cette douleur à l'injection du propofol est désormais clairement documentée par de nombreux travaux regroupés en méta-analyses [50]. L'effet peut être obtenu soit en mélangeant la lidocaïne à la solution de propofol, soit par l'injection intraveineuse d’une faible dose de lidocaïne (≤ 20 mg) en maintenant un système de garrot durant un court moment (en général 60 secondes après l’injection). Le mécanisme d'action de la lidocaïne reste encore complètement élucidé. Il a été montré que l'effet était principalement direct sur le vaisseau. Lorsqu'elle est mélangée au propofol, la lidocaïne baisse le pH de la solution, ce qui pourrait expliquer l'effet analgésique. Prévention des réflexes des voies aériennes supérieures L'application clinique en anesthésie des propriétés bronchodilatatrices de la lidocaïne remonte au début de l'utilisation de celle-ci par voie intraveineuse. Chez des patients ayant une hyperréactivité bronchique, la LIV atténue la réponse bronchique à l'histamine aussi efficacement qu’un aérosol de salbutamol [51]. Chez des patients anesthésiés, un bolus de 1,5 mg/kg de lidocaïne abolit le réflexe de toux déclenché par l'instillation d'eau dans la trachée [52].
- 274. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Il a également été montré qu'une dose de 1 à 2 mg/kg de lidocaïne intraveineuse est efficace pour prévenir le laryngospasme chez l’enfant [53]. Une méta-analyse récente met en évidence l’intérêt de la LIV pour réduire la toux et l'irritation bronchique chez l'adulte et l'enfant, tant au moment de l'intubation que de l'extubation [54]. Impact sur la douleur et la récupération postopératoire Une revue initiale du groupe Cochrane, publiée en 2015 (45 études entre 1966 et 2014 toutes chirurgies confondues) avait retrouvé un bénéfice de la LIV sur les douleurs à la 24ème heure postopératoire, une réduction de la consommation d'opiacés, de l'incidence de nausées ainsi que de la durée moyenne de séjour [55]. Cette méta-analyse a été réactualisée en 2018 avec l'ajout de 23 études [56]. Les conclusions ont été modifiées par rapport à la revue initiale, les auteurs ayant souligné la grande hétérogénéité des études, le nombre important d'imprécisions et d'études de qualité modérée, ne permettant pas de conclure de façon formelle sur les bénéfices retrouvés à l'administration de LIV. Compte tenu des différences importantes relatives au type de chirurgie, il paraît préférable (et certainement plus pertinent) d'analyser les effets de la LIV en fonction de ce dernier critère. Chirurgie abdominale Le bénéfice de l'utilisation périopératoire de la LIV a été clairement montré en chirurgie abdominale à travers de nombreuses études randomisées contrôlées regroupées en méta- analyses [57-60]. La LIV permet une réduction de l’intensité douloureuse, de la consommation d’opiacés, de l’incidence de NVPO, de la durée de l’iléus postopératoire et de la durée moyenne d’hospitalisation. Dans la méta-analyse de Marret et al., regroupant 8 études de haut grade méthodologique, l’intensité douloureuse 24 heures après la chirurgie était réduite de 5,9 mm (IC 95 % 2,2–9,9 P < 0,01), la durée de l’ileus de 8,3 h (IC 95 % 3-13 P < 0,01], le risque de NVPO d’un ODDS ratio de 0,39 [IC 95 % 0,2-0,76 P < 0,01] et la DMS de 0,84 jour [IC 95 % 0,3-1,38 P < 0,01] par rapport à un groupe de patients ne recevant pas de LIV. Une autre méta-analyse, cette fois-ci centrée sur la chirurgie coelioscopique, regroupant 14 études et plus de 700 patients, retrouve également une réduction significative de la consommation d’opiacés, de l’intensité douloureuse sur 24 h et de l’incidence de NVPO [61]. L’impact positif de la LIV sur le raccourcissement du délai de reprise du transit intestinal après chirurgie colorectale vient d’être souligné une nouvelle fois dans une méta- analyse récente [62].
- 275. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. Chez le patient obèse opéré de chirurgie bariatrique, la LIV est associée à une réduction de la consommation en opiacés et une amélioration de la qualité de récupération à H24 par rapport à un groupe contrôle [63]. Dans cette population, l’administration de LIV par un bolus de 1,5 mg/kg suivi d’une perfusion continue de 2 mg/kg/h donnait des concentrations sériques très sûres, entre 1,5 et 5 µg/ml [64]. L’administration de LIV présente un intérêt bien documenté dans les chirurgies courtes réalisées en ambulatoire. Elle permet une meilleure qualité de récupération après cœlioscopie gynécologique [65]. Deux méta-analyses récentes retrouvent l’utilisation de la LIV associée à une réduction de la douleur (jusqu’à la 48ème heure postopératoire) et de la consommation d’opiacés après cholécystectomie par cœlioscopie en ambulatoire [66, 67]. Concernant les chirurgies abdominales non digestives, la LIV a été montrée bénéfique pour les procédures urologiques, que ce soit après prostatectomie [68], cystectomie [69], ou néphrectomie par laparotomie [70]. De même, la LIV permet une réduction des NVPO, une reprise du transit intestinal plus précoce et une meilleure qualité de récupération postopératoire à J1 et J3 après chirurgie gynécologique par cœlioscopie [71]. Autres chirurgies Une méta-analyse regroupant 4 études a montré que la LIV permettait une réduction de la consommation d'opiacés sur les 72 heures postopératoires après chirurgie du sein, sans bénéfice sur l'intensité douloureuse, mais avec un impact particulier sur la réduction du risque de développement de douleurs chroniques postopératoires (RR = 0,3 IC 95 % 0,1-0,7 P = 0,012) [72]. Une récente étude randomisée contrôlée est venue confirmer ces résultats [73]. L'effet de la LIV semble modeste voire absent en chirurgie orthopédique. Concernant la chirurgie du rachis, une récente étude randomisée contrôlée ne retrouve pas d'intérêt à la perfusion de LIV, même sur l'incidence de douleur chronique [74]. Il en est de même pour la chirurgie d'arthroplastie de hanche [75]. Cependant, dans le cas de cette chirurgie orthopédique, la LIV semble toutefois intéressante pour le contrôle de la douleur postopératoire chez les patients ayant une consommation d'opiacés postopératoire particulièrement élevée [76]. Dans ce cadre, elle serait même plus efficace que la létamine. La LIV présente un intérêt dans la prise en charge des patients opérés de la thyroïde [77,78], où elle pourrait même réduire le risque de toux à l’extubation, générateur de saignement, et permettre la réduction de douleurs chroniques postopératoires.
- 276. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. L'intérêt de la LIV dans la chirurgie cardiaque reste actuellement débattu, les études récentes ne retrouvant pas la protection contre les dysfonctions cognitives postopératoires évoquée dans les premiers travaux consacrés à ce sujet [79]. Les patients opérés de chirurgie thoracique semble en revanche pouvoir bénéficier de l'administration de LIV [12]. En neurochirurgie, la LIV, outre ses effets sur le contrôle de l'hémodynamique et de la pression intracérébrale, procure un bénéfice analgésique significatif, ce qui semble en faire une indication particulièrement intéressante [80]. Autres intérêts cliniques en anesthésie La LIV possède d'autres propriétés qui peuvent présenter un intérêt durant l'anesthésie générale. Il a été montré qu'elle permettait de réduire, voire abolir la réponse hémodynamique cérébrale à la stimulation des voies aériennes supérieures en neurochirurgie [81]. La dose de 1,5 à 2 mg/kg administrée 2 à 3 minutes avant la laryngoscopie permet de réduire significativement les variations de fréquence cardiaque de pression artérielle systolique et moyenne et le relargage de catécholamines à l'intubation [82]. Durant la période opératoire, la lidocaïne intraveineuse réduit les besoins en hypnotiques d'environ un tiers [83, 84]. De même, les besoins peropératoires en opiacés sont réduits d'environ 50 % par la LIV aux doses recommandées [85]. L’administration de LIV s'accompagne d'une baisse dose dépendante de la valeur du BIS [86]. Enfin, la lidocaïne intraveineuse permet de réduire les myoclonies induites par la succinylcholine [87]. Protocoles d’administration Il reste beaucoup de questions non résolues sur les modalités optimales d'administration de la LIV. Il semble conseillé de débuter cette administration le plus tôt possible lors de la prise en charge anesthésique. Dans la majorité des études, la lidocaïne est administrée par un bolus initial de 1 à 3 mg/kg (la dose de 1,5 mg/kg étant la plus fréquemment utilisée). Ce bolus doit être suivi par une perfusion continue d'une dose allant de 1 à 5 mg/kg/h (la dose de 1,5 mg/kg/h étant la plus fréquemment employée) [56]. Compte tenu des paramètres pharmacocinétiques (cf. supra), il est légitime de débuter cette perfusion continue lorsque la durée d’administration excède 20 à 30 min.
- 277. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. La perfusion continue est le plus souvent stoppée en fin d’intervention. Il ne semble pas pertinent de la prolonger après la fin de la chirurgie [88]. Tolérance Comme tous les anesthésiques locaux, la lidocaïne est associée à un risque de toxicité systémique. Celle-ci se manifeste initialement par une agueusie, des paresthésies linguales, un engourdissement péri-oral, une sédation, des acouphènes, ou encore une vision floue. Ces signes doivent immédiatement alerter, faire stopper la perfusion de lidocaïne et envisager l'administration d'une solution lipidique. Pour des concentrations sériques plus élevées, on peut observer une agitation avec survenue de crises convulsives précédant un arrêt cardiaque par bloc auriculoventriculaire. Comme mentionné préalablement, la marge de sécurité aux doses habituellement utilisées est élevée [56]. Cependant, cette toxicité peut apparaître plus rapidement lors de l'association à d'autres anesthésiques locaux utilisés pour une analgésie locorégionale, de comorbidités ou d'âge extrême. Une interaction médicamenteuse avec les autres médicaments antiarythmiques doit être notée et conduire à ne pas associer ces molécules. La lidocaïne peut être associée à des réactions allergiques de type hypersensibilité. Des tests cutanés positifs, bien qu’extrêmement rares, ont été décrits [89]. Plus que la molécule de lidocaïne, ce sont principalement les adjuvants de préservation associés (sulfites, benzoate…) qui sont impliqués. Il est important de noter qu’il n'existe pas toujours de réactions cutanées croisées entre les différents types d'anesthésiques locaux amides [90]. Conclusion La LIV est utilisée en anesthésie depuis très longtemps. Elle possède des propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques. Elle accélère la reprise du transit intestinal, ce qui en fait une molécule particulièrement intéressante, et dont l’efficacité a été bien documentée en chirurgie abdominale, notamment dans les stratégies de prise en charge axées sur la récupération améliorée après chirurgie. Par ailleurs, elle présente d’autres propriétés, telles que le contrôle de la douleur à l’injection de propofol, ou encore l’inhibition des réflexes initiés par une stimulation des voies aériennes supérieures, présentant un grand intérêt en période périopératoire. Ses propriétés anti-inflammatoires et anti-tumorales ouvrent de
- 278. SFAR - LeCongrès Conférence d’actualisation © 2019 - SFAR. Tous droits réservés. nouvelles voies de recherche, et pourraient aboutir à une utilisation plus large de cette molécule. Les connaissances pharmacologiques et la mise à disposition de nouveaux conditionnements plus adaptés à l’administration intraveineuse pourraient permettre une utilisation plus large, plus efficace, et plus sûre à l’avenir. Références bibliographiques 1- Weinberg L, Peake B, Tan C, Nikfarjam M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of lignocaine: A review. World J Anesthesiol. 2015;4:17-29. 2- Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron JL, Fletcher D; le groupe de travail de la Société française d’anesthésie et réanimation (Sfar) et de la Société française de chirurgie digestive (SFCD). Guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33:370-84. 3- Forget P. Opioid-free anaesthesia. Why and how? A contextual analysis. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38:169-72. 4- Mure-Zamparini M, Fiant AL, Filipov T, Flais F, Fobe F, Hanouz JL. Intravenous lidocaine: an increasing but unauthorized prescription. Ann Fr Anesth Reanim. 2014;33:550-1. 5- Dunn LK, Durieux ME. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Anesthesiology. 2017;126:729-37. 6- Estebe JP. Intravenous lidocaine. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31:513-21. 7- Beaussier M, Delbos A, Maurice-Szamburski A, Ecoffey C, Mercadal L. Perioperative Use of Intravenous Lidocaine. Drugs. 2018;78:1229-46. 8- Boyes RN, Scott DB, Jebson PJ, Godman MJ, Julian DG. Pharmacokinetics of lidocaine in man. Clin Pharmacol Ther. 1971;12;105-16. 9- Thomson AH, Elliott HL, Kelman AW, Meredith PA, Whiting B. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of lignocaine and MEGX in healthy subjects. J Pharmacokinet Biopharm. 1987;15:101-15. 10- Hsu YW, Somma J, Newman MF, Mathew JP. Population pharmacokinetics of lidocaine administered during and after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011;25:931-6. 11- Usubiaga JE, Wikinski J, Ferrero R, Usubiaga LE, Wikinski R. Local anesthetic-induced convulsions in man--an electroencephalographic study. Anesth Analg. 1966 Sep-Oct;45:611-20. 12- Cui W, Li Y, Li S, Wang R, Li J. Systemic administration of lidocaine reduces morphine requirements and postoperative pain of patients undergoing thoracic surgery after propofol-remifentanil-based anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:41-6. 13- Nation RL, Triggs EJ, Selig M. Lignocaine kinetics in cardiac patients and aged subjects. Br J Clin Pharmacol. 1977;4:439-48. 14- Orlando R, Piccoli P, De Martin S, Padrini R, Palatini P. Effect of the CYP3A4 inhibitor erythromycin on the pharmacokinetics of lignocaine and its pharmacologically active metabolites in subjects with normal and impaired liver function. Br J Clin Pharmacol. 2003 ;55:86-93.
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