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derivation ventriculaire externe dve 2016
Le document traite des grands principes de la neuro-réanimation, soulignant l'importance de stabiliser les patients cérébro-lésés et de lutter contre l'hypertension intracrânienne (HTIC) en préservant le débit sanguin cérébral. Divers axes thérapeutiques sont abordés, tels que le monitorage multimodal et la prise en charge étroite des paramètres neurologiques. L'objectif principal est de prévenir les lésions cérébrales secondaires et d'améliorer le pronostic des patients en réanimation.
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- 3. Grands principes deneuro-réanimation 1.Introduction § Patients cérébro-lésés admis en réanimation: § Hémorragies sous arachnoïdiennes (HSA) § Traumatismes crâniens § AVC ischémiques malins ou hémorragiques § Méningo-encéphalites § Post neurochirurgie programmée ou urgente § Etc… DES Neurologie 15 décembre 2016
- 4. § Tout patientdont l’état de conscience est incompatible avec une surveillance en service conventionnel § Coma à potentiel évolutif § Risque d’obstruction des voies aériennes § Nécessité d’une suppléance ventilatoire § Nécessité d’un monitorage neurologique DES Neurologie 15 décembre 2016 Hospitalisation en Réanimation ou Service de Soins Intensifs Grands principes de neuro-réanimation 1.Introduction
- 5. 1. Introduction 2. Problématique 3. Physiopathologie 1. PIC 2. DSC et Autorégulation cérébrale 3. Monitorage multimodal 4. Axes thérapeutiques 5. Conclusion DES Neurologie 15 décembre 2016 Grands principes de neuro- réanimation
- 6. Grands principes deneuro-réanimation 2. Problématique § Tout faire sur le plan médical pour: § Stabiliser le patient: § Ne pas aggraver les lésions présentes § Ne pas créer de nouvelles lésions § Viser le meilleur pronostic possible § Lutter contre l’HyperTension IntraCrânienne (HTIC) § Préserver le Débit Sanguin Cérébral § Souvent complémentaire d’une prise en charge neurochirurgicale. DES Neurologie 15 décembre 2016
- 7. En neuro -réanimation Ennemi n°1 = Ischémie cérébrale Objectif n°1 = Lutter contre l’ischémie cérébrale Maintenir le Débit Sanguin Cérébral DES Neurologie 15 décembre 2016
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- 9. PIC normale = HTIC = PIC> … mmHg 0,74 mmHg = 1 cmH2O 1mmHg = 1,36cmH2O Qu’est-ce que l’HyperTension IntraCrânienne ou HTIC? DES Neurologie 15 décembre 2016
- 10. PIC normale =5 à 10 mmHg HTIC = PIC > 10 mmHg (ou > 14 cmH2O) 0,74 mmHg = 1 cmH2O 1mmHg = 1,36cmH2O Qu’est-ce que l’HyperTension IntraCrânienne ou HTIC? DES Neurologie 15 décembre 2016
- 11. Toute lésion cérébralepeut entraîner une HTIC DES Neurologie 15 décembre 2016
- 12. Liquide Céphalo-rachidien (5-7%) Volume sanguincérébral (5-10%) Parenchyme cérébral (85-90%) = 1500mL + + 3 compartiments Mécanismes de l’HyperTension IntraCrânienne ou HTIC? DES Neurologie 15 décembre 2016
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- 16. Mécanismes de l’HyperTension IntraCrânienneou HTIC? Augmentation du volume sanguin cérébral Hypercapnie Hypoxie Hyperthermie … Thrombophlébite cérébrale Etiologies DES Neurologie 15 décembre 2016
- 17. Mécanismes de l’HyperTension IntraCrânienneou HTIC? Augmentation de volume du parenchyme cérébral Œdème cérébral Contusion Néovolume (Hématome Sous Dural/Extra Dural) … Etiologies DES Neurologie 15 décembre 2016
- 18. Boîte crânienne osseuse inextensible Augmentationde VOLUME -> Augmentation de PRESSION Mécanismes de l’HyperTension IntraCrânienne ou HTIC? DES Neurologie 15 décembre 2016
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- 25. Diagnostic Paraclinique del’HTIC TDM § Etiologie de l’HTIC: hématome, tumeur, œdème etc…. § Conséquences de l’HTIC= engagements DES Neurologie 15 décembre 2016 Engagement Amygdalien
- 26. § Etiologie del’HTIC: hématome, tumeur, œdème etc…. § Conséquences de l’HTIC = engagements § Importance de l’HTIC? Diagnostic Paraclinique de l’HTIC TDM DES Neurologie 15 décembre 2016
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- 29. § Le meilleurindice = la CLINIQUE! Mais, une fois sous anesthésie générale… DES Neurologie 15 décembre 2016 Diagnostic de l’HTIC Monitorer la PIC
- 30. Monitorage de laPIC § Qui? Tout patient cérébrolésé à risque d’HTIC et dont l’évaluation clinique est impossible. § Comment? § Cathéter intra parenchymateux +++ § Cathéter de dérivation du LCR DES Neurologie 15 décembre 2016
- 31. DES Neurologie 15 décembre 2016 Monitorage de laPIC Cathéter intraparenchymateux
- 32. Monitorage de laPIC Cathéter intraparenchymateux DES Neurologie 15 décembre 2016
- 33. Monitorage de laPIC Cathéter de dérivation du LCR DVE = Dérivation Ventriculaire Externe Avantage: Monitoring PIC + Thérapeutique DES Neurologie 15 décembre 2016
- 34. PIC : Whatelse? Le chiffre de PIC est il ma seule préoccupation? DES Neurologie 15 décembre 2016
- 35. PIC : Whatelse? § La PIC seule ne suffit pas pour surveiller un patient en HTIC. § Il faut monitorer le DSC + que la PIC! DES Neurologie 15 décembre 2016
- 36. 1. Introduction 2. Problématique 3. Physiopathologie 1. PIC 2. DSC et Autorégulation cérébrale 3. Monitorage multimodal 4. Axes thérapeutiques 5. Conclusion DES Neurologie 15 décembre 2016 Grands principes de neuro- réanimation
- 37. Agression cérébrale Lésions initiales Lésions Ischémiques secondaires Lésions définitives Séquelles Lésiondirecte ACSOS Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique DES Neurologie 15 décembre 2016 DSC
- 38. Ischémie cérébrale § Quelquesminutes suffisent § Lésions irréversibles § Clinique peu accessible ≠ Ischémie aigüe de membre § 3 à 6h pour agir § Clinique accessible DES Neurologie 15 décembre 2016
- 39. En neuro -réanimation Ennemi n°1 = Ischémie cérébrale Objectif n°1 = Lutter contre l’ischémie cérébrale Maintenir le Débit Sanguin Cérébral DES Neurologie 15 décembre 2016
- 40. Le Débit SanguinCérébral § Cerveau = 2% du poids corporel total § DSC = 14% du débit cardiaque DES Neurologie 15 décembre 2016
- 41. Le Débit SanguinCérébral § Cerveau = 2% du poids corporel total § DSC = 14% du débit cardiaque § Normale = 50ml/min/100g de tissu cérébral § 40% du DSC -> maintien de l’intégrité cellulaire § Réserves en O2 et en glucose = 3minutes… DES Neurologie 15 décembre 2016
- 42. Le Débit SanguinCérébral § Cerveau = 2% du poids corporel total § DSC = 14% du débit cardiaque § Normale = 50ml/min/100g de tissu cérébral § 40% du DSC -> maintien de l’intégrité cellulaire § Réserves en O2 et en glucose = 3minutes… DES Neurologie 15 décembre 2016
- 43. Le Débit SanguinCérébral § S’il n’est pas mesurable, il est possible de l’estimer: § Doppler Transcrânien (DTC) § Capteur de Pression Tissulaire en O2 (PtiO2) DES Neurologie 15 décembre 2016
- 44. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral Le Doppler Transcrânien (DTC) § Etude de la vitesse des hématies dans l’artère cérébrale moyenne § ACM = 60% du débit sanguin hémisphérique § Fenêtre temporale
- 45. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral Le Doppler Transcrânien (DTC)
- 46. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral Le Doppler Transcrânien (DTC) Vélocité systolique 90 ± 20 cm/s Vélocité diastolique 45 ± 10 cm/s Vélocité moyenne 60 ± 10 cm/s IP = Index de pulsatilité = Vs – Vd Vm = 0,7 ± 0,3 HTIC V diastolique < 20cm/s et IP > 1,20
- 47. DES Neurologie 15 décembre 2016 § Seul monitoragedu DSC en urgence § Le + rapide des monitorages neuro § Permet § de suspecter ou éliminer une HTIC § d’anticiper les traitements (osmothérapie=Mannitol) § le diagnostic de mort encéphalique (avant TDM) § la détection et la surveillance du vasospasme (HSA) § … Le Débit Sanguin Cérébral Le Doppler Transcrânien (DTC)
- 48. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral Pression tissulaire cérébrale en O2 (PtiO2) § Monitorage invasif § Mesure la pression partielle en O2 dans le milieu extracellulaire cérébral § Seuil ischémique: <15mmHg § Evolution parallèle au DSC
- 49. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral Pression tissulaire cérébrale en O2 (PtiO2)
- 50. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral § On ne peut pas le mesurer § On peut l’estimer (DTC et PtiO2) § On peut tenter de contrôler ses déterminants:
- 51. § Principal déterminantdu DSC PPC = PAM – PIC = X mmHg PA invasive sur Cathéter artériel Pression de Perfusion Cérébrale (PPC) DES Neurologie 15 décembre 2016
- 52. Si je maintiensune PPC suffisante, je maintiens mon DSC. Mais mon DSC évolue-t-il de manière parallèle à ma PPC? DES Neurologie 15 décembre 2016 Pression de Perfusion Cérébrale (PPC)
- 53. Autorégulation cérébrale DES Neurologie 15 décembre 2016 § Baisse de la PAM donc de la PPC § Main?en du DSC par vasodilata?on artérielle § Eléva?on de la PAM donc de la PPC § Main?en du DSC par vasoconstric?on artérielle Mort encéphalique Normale =50
- 54. Le plateau d’autorégulation est ille même pour tous et stable dans le temps ? NON DES Neurologie 15 décembre 2016 Autorégulation cérébrale
- 55. DES Neurologie 15 décembre 2016 Le Débit SanguinCérébral § On ne peut pas le mesurer § On peut l’estimer (DTC et PtiO2) § On peut tenter de contrôler ses déterminants:
- 56. CO2 et DSC vasoconstriction vasodilatation Variationde 1 mmHg de PaCO2 = variation de 1 à 2ml/min/100g DES Neurologie 15 décembre 2016 MAIS AugmentaMon de PIC…
- 57. Non à l’hypocapnie! Rôlemajeur de la ventilation PaCO2 = 45mmHg PIC = 44mmHg DSC global = 59ml/min/100g PaCO2 = 30mmHg PIC = 15mmHg DSC global = 14ml/min/100g + zones à <10! Effect of hyperventilation on regional cerebral blood flow in head-injured children. Skippen, Peter and al. Critical Care Medicine. 25(8):1402-1409, August 1997. DES Neurologie 15 décembre 2016
- 58. 1. Introduction 2. Problématique 3. Physiopathologie 1. PIC 2. DSC et Autorégulation cérébrale 3. Monitorage multimodal 4. Axes thérapeutiques 5. Conclusion DES Neurologie 15 décembre 2016 Grands principes de neuro- réanimation
- 59. Monitorage multimodal en neuro-réanimation PAM-> PPC EtCO2 et PaCO2Capteur de PIC DTC HTIC PtiO2 DES Neurologie 15 décembre 2016
- 60. 1. Introduction 2. Problématique 3. Physiopathologie 1. PIC 2. DSC et Autorégulation cérébrale 3. Monitorage multimodal 4. Axes thérapeutiques 5. Conclusion DES Neurologie 15 décembre 2016 Grands principes de neuro- réanimation
- 61. Prise en charge thérapeutiquedu patient cérébro-lésé 1) Préserver le Débit Sanguin Cérébral 2) Lutter contre les ACSOS 3) Lutter contre l’HTIC DES Neurologie 15 décembre 2016
- 62. DES Neurologie 15 décembre 2016 1) Préserver leDébit Sanguin Cérébral
- 63. 2) Lutte contreles ACSOS Loi du « Tout Normal » § Glycémie: pas d’hyper, surtout pas d’hypo § Natrémie-Osmolarité § Température: lutte contre l’hyperthermie § Normoxie et IOT précoce si hématose anormale § Lutte contre l’anémie (Hb>10g/dL) § Traitement d’une coagulopathie … DES Neurologie 15 décembre 2016
- 64. 3) Lutter contrel’HTIC § Sédation intraveineuse § Curarisation DES Neurologie 15 décembre 2016
- 65. 3) Lutter contrel’HTIC § Sédation intraveineuse § Curarisation § Barbituriques § Vasoconstriction cérébrale § Diminution de la consommation en 02 du cerveau § Inconvénients: effets hémodynamiques, effets immunosuppresseurs en IVSE DES Neurologie 15 décembre 2016
- 66. 3) Lutter contrel’HTIC § Sédation intraveineuse § Curarisation § Barbituriques § Osmothérapie: § QUE SI SIGNES D’ENGAGEMENT! = RESCUE § Mannitol 20% 0,25 à 1g /kg en 20minutes = Référence § Attention à l’effet diurétique associé § Sérum Salé Hypertonique=Alternative § Attention à l’hypernatrémie § Préférer si hyponatrémie et/ou hypovolémie DES Neurologie 15 décembre 2016
- 67. 3) Lutter contrel’HTIC § Sédation intraveineuse § Curarisation § Barbituriques § Osmothérapie: § Hypothermie: § 35-36°C § Association avec barbituriques = danger DES Neurologie 15 décembre 2016
- 68. 3) Lutter contrel’HTIC § Sédation intraveineuse § Curarisation § Barbituriques § Osmothérapie: § Hypothermie § Dérivations du LCR (DVE, DLE) § Craniectomie décompressive DES Neurologie 15 décembre 2016
- 69. Concrètement Au lit dumalade § Hématose: SpO2, GDS, Oxygène +/- IOT § Hémodynamique: PAM >90mmHg § VVP-> Remplissage vasculaire +/- amines § Equilibre glycémique = Dextro § Ionogramme sanguin (Na+, Glucose…) § Lutte contre l’hyperthermie § NFP +/- transfusion § Osmothérapie uniquement si engagement DES Neurologie 15 décembre 2016
- 70. En conclusion § Tenterde repérer cliniquement une HTIC § Clinique inaccessible = Monitorage de la PIC § Place centrale du Doppler Transcrânien § DSC préservé = lutte contre l’ischémie = pronostic § PPC ou PAM § CO2 § Lutte contre les ACSOS = accessible à tous DES Neurologie 15 décembre 2016
- 71. Merci de votreattention DES Neurologie 15 décembre 2016