Presentazione di Gianfranco Domenighetti

1. 11
COMMUNICATION
DANS LE CADRE
DES POLITIQUES
SANITAIRES

2. 22
 INTRODUCTION
 DÉTERMINANTS SOCIO-ÉCONOMIQUES DE LA SANTÉ
 MARCHÉ DE LA SANTÉ
 SYSTÈMES DE SANTÉ “UNIVERSELS” ( + CH )
 COMMUNICATION À L`INTÉRIEUR DU SYSTÈME DE
SOINS ( qualité des soins, communication
médecin – patient, communication médecins -
industrie, variabilité des pratiques )
 COMMUNICATION ENVERS LA SOCIÉTÉ CIVILE
( médicalisation de la société, communication
vers la société civile )

3. UN SYSTÈME DE SANTÉ
• Est un secteur socio-économique qui a l`ambition de satisfaire
les besoins en soins médico-sanitaires des populations ( il sera
donc considéré socialement prioritaire).
• La capacité du système à satisfaire de tels besoins est évaluée
en termes d`éfficacité, éfficience et d`équité.
• Les systèmes qui assurent l`accès aux soins à tous les
citoyens sont définis comme étant “universels” .
• Est un secteur de toute importance économique (dans les pays
industrialisés les coûts atteignent le 8 -17 % du PIB ) avec une
dépense en constante augmentation. Ce secteur assure entre
10 et 20% de l`occupation (aussi en croissance).
• Il est financé par des payements directs des usagers (out of
pocket), par la fiscalité générale, les assurances sociales et
privés.
• Il est aussi caractérisé par la non-transparence de l`activité
clinique médico-sanitaire ( notamment quant à l`éfficacité) ainsi
que par l`asymétrie généralisée de l`information .

4. 4
Out-of-pocket expenditures as a percentage of total
health expenditures
0 20 40 60 80 100
Burkina
Cambodia
Cameroon
Cote
Ethiopia
Georgia
India
Myanmar
Nigeria
Pakistan
VietNam
Australia
Canada
France
Germany
Japan
Norway
Spain
UK
USA

5. 5
OBJECTIFS DES POLITIQUES SANITAIRES ET DES
SYSTÈMES DE SANTÉ “UNIVERSELS”
• PROMOUVOIR LE BIEN-ÊTRE SANITAIRE INDIVIDUEL ET COLLECTIF PAR:
-- LA PROMOTION D`UN CÂDRE GÉNÉRAL DE VIE ET DE TRAVAIL
FAVORABLE À LA SANTÉ (Déterminants socio-économiques et
environmentaux) (Impact 60-70% sur la longévité)
-- LA GARANTIE D` UN ACCÈS ÉQUITABLE AUX PRESTATIONS ET AUX
SERVICES DE SANTÉ ADÉQUATS AUX BESOINS
(Impact 15-20% sur la longévité)
• ÉVITER QUE L’ACCÈS AUX PRESTATIONS DE SANTÉ PUISSE ENTRÂINER
LA FAILLITE ÉCONOMIQUE DES CITOYENS (SOCIALISATION DU RISQUE
ÉCONOMIQUE)
• ÉVITER LA PRECARITÉ SANITAIRE ET LE DÉCÈS PREMATURÉ DES
CITOYENS SUITE À L’INCAPACITÉ A PAYER LES PRESTATIONS SANITAIRES
ADÉQUATES.
• GARANTIR LA SOLIDARITÉ SOCIALE (notamment entre bien portants et
malades) SANS DISCRIMINATION (de sexe, âge, nationalité, religion,
condition économique, styles de vie et autres)
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

6. DEATHS FROM TUBERCULOSIS
Égouts eaux usées
Potabilisation de l`eau
Connaissance de la transmissibilité
+ Igiène personnelle
+ Salubrité des habitations

7. Donne + 22.2
Uomini + 20.4
Donne + 11.5
Uomini + 10.2
Éspérance de vie à la naissance (Hommes / Femmes )
de 1880 à 2006 (CH)

8. Lors d`un sondage (2007) du British Medical
Journal 11341 médécins ont indiqué dans
l`Assainissement ( Sanitation) la plus importante
avancée médicale depuis 1840 suivie par les
Antibiotiques, l`Anesthésie, les Vaccins, la
découverte de la Structure de l` ADN, la Pilule
Contraceptive et la Théorie des Germes.
Assainissement (Sanitation) (depuis1848)
Les systèmes d`évacuation des eaux usées, la
potabilisation de l`eau ont évité des millions de
décès et révolutionné la santé publique en Europe.

9. 9
INTERVENTIONS MEDICO-SANITAIRES
 Prévention primaire
 Promotion de la santé (éducation à la santé, lutte aux facteurs de risque par
une modification ou promotion des comportéments et des attitudes)
 Prévention médicalisée (lutte aux facteurs de risque par un
traitement médical. Ex: médicaments pour baisser le
cholestérol chez des individus en bonne santé)
 Diagnostic, détection précoce, screening (de facteurs de risque, de
morbidités, etc.)
 Traitement
 Prévention sécondaire (“éviter” une rechute par une modification des
comportéments ou un traitement médical)
 Réhabilitation
 Palliation

10. SYSTEME DE SOINS
ACTEURS
USAGERS FOURNISSEURS
DE PRESTATIONS
ASSUREURS ETAT
PRODUCTEURS DE TECHNOLOGIES
MEDICO-SANITAIRES
( industrie et intermédiaires )
10.01.05systemedesoins.ppt

11. POURQUOI LES SYSTÈMES
DE SANTÉ SONT SI
DIFFICILES À GÉRER ET
À MAÎTRISER ?
QUESTION

12. est caractérisé par un domaine d`activité dominé par:
-- la complexité,
-- l`incertitude,
-- l`asimétrie de l`information,
-- la qualité peu ou pas mesurable,
-- l`opportunisme,
-- les conflits d`intérêts et la corruption,
-- l`autoritarisme et l`opacité des décisions
-- des modèles de management clinique du 19° siècle.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
TOUT SYSTÈME DE SANTÉ
Une Demande (et des “attentes” ) potentiellement
illimitée de bien-être et d`éfficacité des prestations
promue par l`entreprise médico-industrielle grâce aux
médias et aux supports informatifs produits par les
services sanitaires et par l`industrie
( Médicalisation de la société ).

13. TOUT SYSTÈME DE SANTÉ
• Est dominé par l`Offre ( les autres
marchés par la Demande).
• C`est en effet l`Offre qui omologue et
satisfait la Demande.
• L`Offre est en mesure de manipuler la
Demande ( induction / rationnement
implicite ).

14. 14
L`OFFRE DÉCIDE LE NIVEAU DE
“SATISFACTION" DE LA DEMANDE
Risque de décés,
d`invalidité permanente,
maladies chroniques et
aigues graves, soins
palliatifs
Préstations préventives et
de réhabilitation éfficaces
Maladies aigues et
chroniques moins graves
Préstations “futiles”,
inéfficientes et de “confort”
• CAPACITÈS
• ORGANISATION
• PRATIQUES
• INCITATIONS
(CONFLITS
D'INTÉRÊTS)
• ÉFFICACITÈ
• ÉFFICIENCE
• ÉQUITÈ
• JUSTICE
?
OFFRE
• POUVOIR DISCRETIONNEL (priorités ind.)
• INDUCTION DEMANDE ?
• RATIONNEMENT IMPLICITE?
(asymétrie informative)
DEMANDE QUI S`EXPRIME FILTRE
DEMANDE
"SATISFAITE"

15. QUELQUES EXEMPLES “INCONFORTABLES”
• Seulement le 15% des traitements medicaux est éfficace et
fondé sur une solide base scientifique (+ 22% qui est
probablement éfficace (évidence scientifique douteuse)).
• Chez les patients hospitalisés les erreurs diagnostiques
atteignent le 25% des cas et le 45% des patients ne reçoit pas
les soins éfficaces (evidence-based-medicine).
• 70% des médecins reçoit en moyenne tous les deux jours un
représentant de l`industrie pharmaceutique.
• Seulement le 2,4% des médicaments sur le marché représente
un progrès thérapeutique important ( 80% des “nouveaux”
médicaments ne sont que des “copies” sans valeur ajoutée) .
• La grande variabilité des pratiques médicales a été démontrée
depuis des décennies dans l`indifférence des médecins, des
administrateurs et des politiciens.
• L`agence européenne (EMA) qui authorise la mise sur le
marché des médicaments est financée dans la mesure de 70%
par l`industrie pharmaceutique ( Swissmedics 87% ).
• Entre 80% et 90% des médecins adopte des pratiques de
“medécine défensive”
Sources: Clinical Evidence/ BMJ/ AMMG/ Prescrire/Garattini/ Uni Catt/ JAMA

16. 16
PATIENT
(DEMANDE)
ADMINISTRATEURS
POLITICIENS
(FINANCEMENT)
MÉDECIN
(OFFRE)
INCERTITUDE

17. Proportion de personnes qui croit que la médécine
est une science exacte ou presque
80%
70%
83%
73% 72%
7%
0%
50%
100%
SUISSE UK ALLEMAGNE France Italie SPPEC
EPIDEMIOLOGIE
POPULATION GENERALE MEDECINS SUISSES

18. BMJ 2010;341:bmj.c4970
ATTENTES DES PATIENTS ET DES MÉDECINS SUR LES
BÉNÉFICES DE L`ANGIOPLASTIE CORONARIENNE (PCI)

19. MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI IL
EST “CERTAIN”
RENCONTRE MEDECIN-PATIENT
=
RENCONTRE DE DEUX INCERTITUDE
MOI JE SUIS INCERTAIN,
MAIS LUI NE LE
SAIS PAS

20. 20
aaaaaCONFLITS D` INTÉRÊTS
aaaaaaaaET CORRUPTION

22. GOOGLE SEARCH
0
5000000
10000000
15000000
20000000
25000000
Health
Police
Finance
Construction
Agriculture
Judiciary
Sport
CORRUPTION
IN (sector)
BRIBERY
IN (sector)
CONFLICT OF
INTEREST IN
(sector)
SECTORS
ACCESSED 12 April 2010

23. NOVARTIS PHARMACEUTICALS CORPORATION TO
PAY $422.5 MILLION FOR OFF-LABEL DRUG
MARKETING AND KICKBACKS TO HEALTH CARE
PROVIDERS.
Company reaches plea and civil settlement
agreements
Novartis has agreed to plead guilty and pay a criminal
fine and forfeiture of $185 million and $237.5 million to
resolve civil liabilities for its off-label marketing of
Trileptal and payment of kickbacks to health care
providers to induce them to prescribe Trileptal, as
well as Diovan, Exforge, Tekturna, Zelnorm, and
Sandostatin.
Food and Drug Administration
Office of Criminal Investigations
30 September 2010

24. 24
DANS LE SECTEUR DES SOINS
LA TECHNOLOGIE DE POINTE DU 21 ème SIÈCLE
VIT AVEC DES MODÈLES D`ORGANISATION
ET DE MANAGEMENT CLINIQUE DU 19 ème SIÈCLE.
ORGANISATION
ET MANAGEMENT

25. Copyright restrictions may apply.
Peberdy, M. A. et al. JAMA 2008;299:785-792.
Survival to Discharge Rate and Total Arrests by Time Category and Day of Week
ARRÊT CARDIAQUE À L`HÔPITAL (JOUR versus NUIT) ET
PROBABILITÉ DE SURVIE (EN %) LORS DE LA SORTIE DE L`HÔPITAL
JOUR ~ 21%
NUIT ~ 14%

26. RÉDUCTION DU RISQUE CLINIQUE
RÈGLE D`OR: LAVER ET DÉSINFECTER LES MAINS ET LES
INSTRUMENTS AFIN D`ÉVITER LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
( PRÉVALENCE ACTUELLE EN CH 5- 10% - MORTALITÉ JUSQU`AU 30% )

27. RÉDUCTION DU RISQUE CLINIQUE
MORTALITÉ PAR FIÈVRE PUERPÉRALE AVANT ET
APRÈS L`INTERVENTION DE SEMMELWEIS (1847)
IGNAZE SEMMELWEIS (1818-1865)
LAVAGE
DES MAINS

28. RÉDUCTION DU RISQUE CLINIQUE
• RESPECT DES
NORMES 57%
internistes 87 %
anesthésistes 23 %
• Facteurs prédictifs:
- avoir dans la poche
le désinfectant
- la perception d`être
observé
• HYGIÈNE DES MAINS
PARMIS LES MÉDECINS
• HÔPITAL UNIVERSITAIRE
DE GENÈVE (2003)
• 163 MÉDECINS SUIVIS
(RANDOM) PENDANT 6
MOIS PAR DEUX
ÉVALUATEURS ANONIMES
• MESURER LE RESPECT
DES NORMES DEL`HÔPITAL
SUR L`HYGIÈNE DES MAINS
SOURCE: Pittet D. et al Annals Int. Med. 2004

29.  CANADA (2000) 7,5 x 100 admissions (dont ~1,5 mortels)
 USA (2005) 98000 décès par erreur médical
(+3/4% d’autres effets “indésirés”)
 ITALIE (2000) 32000 décès par erreur médical
(+ 4% d’autres effets “indésirés”)
 SUISSE (2000) 2/3000 décès par erreur médical
(mortalité tum. sein ~1300/
prostate ~1300/ tot. accidents ~2200)
infections nosocomiales (2004) de 4.2
à 10.5 % (selon la dimension de l’hôpital)
ÉFFETS “INDÉSIRÉS” SUITE A
L’HOSPITALISATION
Fonte: CMAJ; JAMA; ISTAT; UFAS; Swiss Noso diversi 2005-2006 parte 3.ppt

30. THE MOST EFFICIENT WAY TO
KILL CITIZENS IS TO PUT THEM
IN HOSPITAL: MORE DIE FROM
ERRORS THAN FROM BREAST
CANCER, ROAD ACCIDENTS OR
HIV-AIDS !
ALAN MAYNARD
WHO OSLO CONFERENCE 1-2 APRIL 2009

31. 31
aaaaaMÉDICALISATION DE LA
aaaaaaVIE ET DE LA SOCIETÉ

32. ● Une fois les individus demandaient d`être
soignés car ils se sentaient malades
● Aujourd`hui on encourage les individus
subjectivement en bonne santé à se
soumettre à toute une série d`examens et de
tests préventifs afin de les assurer qu`ils ne
sont pas “malades”
● L`entreprise médico-industrielle a dévéloppé
des technologies en mesure d`identifier les
plus petites anomalies, elle a modifié les
seuils qui définissent la “normalité” e “créé“
des nouvelles maladies
● La grande majorité de ces “anomalies” ou
pseudo-maladies découvertes chez des
individus subjectivement en bonne santé
sont “inconsistantes”, c.a.d elles ne vont pas
donner des symptomes ou des problèmes au
cours de la vie G.WELCH NYT 2009

33. COMMENT GÉRER UN TEL SYSTÈME
COMPLEXE EN GARANTISSANT L’ÉQUITÉ
D’ACCÉS AUX PRESTATIONS ADÉQUATES
TOUT EN EVITANT L’INFLATION
ÉCONOMIQUE?
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE
COMMENT MAÎTRISER UNE
DEMANDE POTENTIELLEMENT
ILLIMITÈE A LAQUELLE
S’OPPOSE UNE LIMITATION
DES RESSOURCES
(QUI SONT PAR DÉFINITION
“FINIES”)?
QUELLE EST L’INTENSITÈ ET
LA NATURE DE LA RELATION
ENTRE LES RESSOURCES
ENGAGÈES ET LES RÉSULTATS
SANITAIRES OBTENUS
( QUI D`HABITUDE NE SONT
JAMAIS ÉVALUÉS ) ?
2 QUESTIONS FONDAMENTALES SE POSENT:

34. 34
• Diff. sans éval. de l`innovation technologique
• Médicalisation de la société
• «Opinion Based Medicine »
• Conflits d`interêts et corruption
• Aversion au risque
• Vieillissement démographique
• Transition épidémiologique
• Précarisation et chômage
• PROBLÈMES DE CROISSANCE
ECONOMIQUE
• CRISE DES FINANCES
PUBBLIQUES
• STAGNATION DES REVENUS
• PRECARISATION DU
TRAVAIL (CHÔMAGE)
03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

35. LA DURABILITÉ DES SYSTÈMES
DE SANTÉ À ACCÈS UNIVERSEL
( ET DES MODÈLES
D`ORGANISATION ET DE
GESTION SUR LESQUELS ILS
SERONT FONDÉS) DÉPENDRA
UNIQUEMENT DE L`IMPORTANCE
DE LA CROISSANCE
ÉCONOMIQUE DE CHAQUE PAYS
( AINSI QUE DE LA
RÉDISTRIBUTION SUR LES
REVENUS DES CITOYENS ET SUR
LES FINANCES PUBLIQUES ).

36. CROISSANCE DU PIB
ÉCONOMIES
AVANCÉES
ÉCONOMIES ÉMERGEANTES
CHUTE DU MUR
DE BERLIN
ACCÉLÉRATION DU PROCESSUS DE
GLOBALISATION
%
Source FMI

37. INDICE 1990 = 100
DÉPENSE
PIB
ÉVOLUTION DE L`INDEX DE LA DÉPENSE SANITAIRE ET DU PIB

38. COMPTE TENU QUE LA CROISSANCE DE LA
DÉPENSE SANITAIRE (DS) EST PLUS
IMPORTANTE QUE CELLE DE LA RICHESSE
NATIONALE (PIB) IL FAUDRA:
• Compenser la croissance de la “DS” avec
celle du “PIB” (effet de redistribution)
OU BIEN
• Diminuer les ressources aux autres secteurs
(au niveau de la dépense publique)
OU BIEN
• Rationaliser ou rationner les ressources au
secteur santé
OU BIEN
• Transférer une partie de la dépense au
payement “out of pocket”

39. 39
RATIONING HEALTH CARE
How should we cut the cake ?
BMJ
18 October 2008
« TRAGIC »
CHOICES

40. RATIONALISER versus RATIONNER
( SECTEUR SANTÉ )
Application de techniques et de méthodes
d`analyse qui visent une utilisation optimale
(éfficiente) des ressources (éviter les
gaspillages, les futilités et l’inefficacité)
Procèssus de choix entre services,
pratiques, prestations et consommations
utiles et efficaces. Limitation de l’accès sur la base
de priorités si la demande (coûts)
dépasse les capacités de financement individuelles
et collectives.
23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

41. RATIONALISER = RATIONNER ?
Souvent les résultats confirment cette hypothèse:
L’étude RICH (Uni Bâle) démontre que la
diminution des ressources pour les soins infirmiers
et la modification des conditions de travail ont eu
une influence directe sur la qualité des soins.
( + d`erreurs dans l’administration de
médicaments, + d`infections nosocomiales, +
d`escarres, + de chutes, - de satisfactions
des patients, etc.).
Source: Schubert Maria (Thèse 2008)

42. TOUT PROCESSUS DE
RATIONALISATION DEVRAIT FAIRE
L`OBJET D`UNE ÉVALUATION
D`IMPACT (ex-ante et ex-post) SUR
LA SANTÉ ET LE BIEN-ÊTRE DES
PATIENTS ET DU PERSONNEL

43. 43
ACCES INDIVIDUEL
 capacité de payer
 assurances privées
(marché)
SYSTEME NON MAITRISABLE MAITRISABLE
SYSTEME MAITRISABLE
(équité d’accès et de financement)
 gestion par budgets globaux
 contrôle de l’offre (capacités, pratiques, paquet,
rémunération de l’activité
 contrôle de la demande (réseaux, managed care)
 définition de priorités d’accès
ACCES “UNIVERSEL”
Consensus politique et social Systeme de sante et CH.ppt

44. QUEL FUTUR POUR LES
SYSTÈMES DE SANTÉ
“UNIVERSELS” ?

45. SOINS PRIVÉS POUR LES RICHES
(“fee for service”)
“MANAGED CARE” STYLE MIGROS
POUR LA CLASSE MOYENNE
RÉSEAUX DE “SÉCURITÉ” POUR LES
PAUVRES
SOURCE: R SMITH (BMJ)
ACCÈS ET ORGANISATION DES SOINS

46. • DONNER UN CADRE GÉNÉRAL DES DYNAMIQUES
ET DES PROBLÉMATIQUES AUXQUELLES SONT
AUJOURD`HUI CONFRONTÉS LES SYSTÈMES DE
SANTÉ “UNIVERSELS”.
• RENDRE COMPTE DES PROBLÈMES DE L`ACTIVITÉ
MÉDICO-CLINIQUE ( mise à jour des connaissances,
incertitude, conflits d`intérêts, qualité de la
recherche, etc).
• CRÉER UNE “ SAINE SUSPICION” QUANT À
L`ÉFFICACITÉ “ TOUS AZIMUTS” DE TOUT CE QUI
EST PROPOSÉ PAR LA “RATIONALITÉ” MÉDICALE.
• DONNER QUELQUES INSTRUMENTS DE AUTO-
DÉFENCE POUR GÉRÉR L`ASYMÉTRIE DE
L`INFORMATION PROPRE AUX “LAÏCS”.
OBJECTFS DU COURS