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GENERALITES
1.3. RAPPELS
1.3.1. Histoire médicale SMI
• C'est une des maladies évoquées par Molière (1622-1673)
dans son théâtre
• Elle touche l'homme et les animaux
• Lienteria était autrefois attribuée à l'ingestion de mauvais
alimentsou à d'autres causes et présentée comme une « [...]
espèce de dévotement dans lequel on rend les aliments tels
qu'on les a pris »](https://image.slidesharecdn.com/syndromedemalabsorptionintestinale-241124095227-c55fe2fb/75/SYNDROME-DE-MALABSORPTION-INTESTINALE-pptx-9-2048.jpg)
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ANALYSE BIOCHIMIQUE DES SELLES
3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE)
3.3.4.Ionogramme fécal: Permet d'évaluer la fuite électrolytique
• Comprend le dosage des ions (Na+
, K+
et Cl-
) par
spectrophotométrie d’émission atomique sur une dilution au
1/10e
d’une partie aliquote de selle dans de l’eau déminéralisée
• Osmolarité fécale est théoriquement égale à 290 mosm/l
• Trou osmolaire est calculé: 290 – 2 x [Na+
(mmol/l) + K+
(mmol/l)]
• Ce calcul permet de typer la diarrhée (motrice, sécrétoire, ou
osmotique)](https://image.slidesharecdn.com/syndromedemalabsorptionintestinale-241124095227-c55fe2fb/75/SYNDROME-DE-MALABSORPTION-INTESTINALE-pptx-67-2048.jpg)
SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE.pptx
- 1. SYNDROME DE MALABSORPTIONINTESTINALE ANALYSE BIOCHIMIQUE DES SELLES Dr. MOUTALAN DES BIO CLIN III 2023-2024
- 2. 2 OBJECTIFS Définir un syndromede malabsorption intestinale Expliquer la physiopathologie de la malabsorption Poser le diagnostic du SMI Expliquer les différents examens biochimiques des selles au laboratoire
- 3. 3 PLAN INTRODUCTION I. GENERALITES II. SYNDROMEDE LA MALABSORPTION INTESTINALE III. DOSAGES BIOCHIMIQUES DES SELLES IV. BIOMARQUEURS FECAUX CONCLUSION
- 4. 4 INTRODUCTION • Syndrome demalabsorption intestinale (SMI): pathologie qui perturbe l'absorption des nutriments lors de la digestion à la suite d'une altération de la barrière muqueuse de l'intestin grêle • TD est incapable d’absorber les substances du bol alimentaire nécessaires au maintien de la santé • Combine des symptômes digestifs et généraux: diarrhée chronique et perte de poids
- 5. 5 INTRODUCTION • L'analyse biochimiquedes selles associe des examens qualitatifs et quantitatifs permettant d'apprécier la fonctionnalité de la sphère digestive et de caractériser une diarrhée chronique • La réalisation et l'interprétation des examens nécessitent une bonne connaissance de la matrice fécale et des difficultés analytiques qui lui sont associées
- 6. 6 GENERALITES 1.1. DEFINITIONS 1.1.1. SYNDROMEDE MALABSORPTION INTESTINALE (SMI): groupe de maladies caractérisées par un défaut d’assimilation d’un ou de plusieurs nutriments (lipides, protides, glucides, minéraux et oligoéléments) avec ou sans pertes hydro- électrolytiques • Origine bilio-pancréatique on parle de maldigestion • Gastrique et/ou entérocytaire ou bien au niveau du système lymphatique on parle de malabsorption
- 7. 7 GENERALITES 1.1. DEFINITIONS 1.12. ANALYSEBIOCHIMIQUE DES SELLES: Dosage clinique des composants des pertes fécales permettant d’explorer une anomalie du transit intestinale (Analyse coprologique fonctionnelle ou Fécalogramme)
- 8. 8 GENERALITES 1.2. INTERET Epidémiologique: SMIest une pathologie fréquente Physiopathologique : cette symptomatologie altère la qualité de vie il est important de connaitre les mécanismes responsables Diagnostique: clinique, étiologique, et paraclinique Thérapeutique: pouvoir envisager les différents ttt Pronostique: Améliorer au maximum la qualité de vie du patient
- 9. 9 GENERALITES 1.3. RAPPELS 1.3.1. Histoiremédicale SMI • C'est une des maladies évoquées par Molière (1622-1673) dans son théâtre • Elle touche l'homme et les animaux • Lienteria était autrefois attribuée à l'ingestion de mauvais alimentsou à d'autres causes et présentée comme une « [...] espèce de dévotement dans lequel on rend les aliments tels qu'on les a pris »
- 10. 10 GENERALITES • Le tubedigestif est un organe très actif • Il assure : la digestion et l'absorption 1.3. RAPPELS Figure 2: stucture du tube digestif Figure 1: Anatomie du tube digestif
- 11. 11 GENERALITES 1.3. RAPPELS 1.3.2. Digestion •Transformation des aliments ingérés en nutriments pour être absorbés sous l'action des enzymes sécrétées dans la lumière du TD • La dégradation des aliments est amorcée dans l'estomac après franchissement de la bouche et de l'œsophage • Elle se poursuit dans l'intestin grêle
- 12. 12 GENERALITES 1.3. Rappels 1.3.3. Absorptionintestinale • Ensemble des mécanismes par lesquels une substance pénètre dans l'organisme à travers les parois de l'intestin permettant aux différents nutriments de gagner les tissus par voie sanguine Macronutriments (glucides, lipides, protéines) et Micronutriments (vitamines, oligoéléments, sels minéraux)
- 13. 13 GENERALITES 1.3. RAPPELS 1.3.3. Absorptionintestinale L'absorption se déroule à la surface et à l'intérieur des entérocytes de l’intestin grêle ou sont absorbés l'eau, les électrolytes, les nutriments et les vitamines • Intestin proximal (jéjunum) sont absorbés: protéines, lipides, glucides,calcium, fer, et vitamines liposolubles • Intestin distal (iléon) sont absorbés: vit B12 et sels biliaires
- 14. 14 Figure 4: Mécanismede l'absorption intestinale
- 15. 15 GENERALITES 1.3. RAPPELS 1.3.3. Absorptionintestinale • La surface du grêle est évaluée à 200m2 en raison des villosités qui la composent • Sa capacité d'absorption quotidienne est de 6 à 8l d'eau et d'aliments • Il reçoit de 7 à 10l par 24h: comprenant aliments, sécrétions salivaires, biliaires, gastriques et pancréatiques • Le surplus est absorbé par le côlon
- 16. 16 GENERALITES 1.3. RAPPELS 1.3.3. Absorptionintestinale • Vx sanguins transportent les nutriments vers le foie qui commande leur distribution vers les différents organes • Substances non digestibles sont évacuées sous forme de liquide et de fibres Figure 5: physiologie de l’absorption intestinale
- 17. 17 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE La digestionet l'absorption se produisent en trois phases: • Hydrolyse intraluminale des graisses, protéines et glucides par des enzymes et la solubilisation des graisses par les sels biliaires • Digestion par des enzymes de la bordure en brosse et absorption de produits finaux • Transport lymphatique des éléments nutritifs SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE
- 18. 18 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.1.PHYSIOPATHOLOGIE • Toute anomalie au niveau de ces phénomènes aura un retentissement sur l'état général • On distingue des maladies dues à un déficit de digestion et d'autres dues à un déficit d'absorption mais les symptômes sont identiques • La diarrhée chronique en est le symptôme prévalent
- 19. 19 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.1.PHYSIOPATHOLOGIE Les mécanismes pouvant entrainer une malabsorption sont : • Digestion insuffisante des lipides dans la lumière du grêle • Anomalie du grêle de la muqueuse qui empêche l'absorption Le syndrome de malabsorption peut: • Affecter les macronutriments ou les micronutriments entraînant leur élimination fécale excessive, des carences nutritionnelles et des symptômes digestifs • Être globale ou partielle
- 20. 20 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.1.PHYSIOPATHOLOGIE 2.1.1. Digestion des lipides • Les enzymes pancréatiques (lipase et colipase) transforment les triglycérides à chaîne longue en A gras et en monoglycérides qui se combinent avec les A biliaires et les phospholipides pour former des micelles qui passent à travers les entérocytes jéjunaux
- 21. 21 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.1.1.Digestion des lipides • A gras absorbés sont resynthétisés et associés au cholestérol et aux phospholipides pour former des chylomicrons qui sont transportés par le système lymphatique • Triglycérides à chaîne moyenne sont directement absorbés 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE Figure 6: Mécanisme de l'absorption intestinale Lipides
- 22. 22 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE 2.1.1. Digestiondes lipides • Graisses non absorbées fixent les vitamines liposolubles (A, D, E, K) voire certains minéraux entraînant ainsi une carence • Pullulation bactérienne entraîne la déconjugaison et la déhydroxylation des sels biliaires limitant leur propre réabsorption et l'absorption des graisses • Sels biliaires non absorbés stimulent la sécrétion d'eau du côlon entraînant une diarrhée SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE
- 23. 23 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.1.PHYSIOPATHOLOGIE 2.1.2. Digestion des glucides • Amylase pancréatique et les enzymes de la bordure en brosse scindent les glucides et les disaccharides en monosaccharides qui passent dans les cellules intestinales sous forme de sucres simples • Glucose étant déversé directement dans le sang • Galactose, mannose, et fructose sont transformés en glucose avant leur passage dans le sang
- 24. 24 Figure 7: Mécanismede l'absorption intestinale glucides
- 25. 25 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE 2.1.2. Digestiondes glucides • Bactéries coliques entraînent une fermentation des glucides non absorbés en CO2, méthane, hydrogène, et A gras à chaîne courte (butyrate, propionate, acétate et lactate) • Ces acides gras entraînent une diarrhée • Les gaz entraînent une distension abdominale et des ballonnements SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE
- 26. 26 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE 2.1.3. Digestiondes protéines • Pepsine gastrique initie la digestion des protéines dans l'estomac et stimule la libération de cholécystokinine • L'entérokinase active le trypsinogène en trypsine qui convertit les protéases pancréatiques dans leur forme active • Enzymes activés hydrolysent les protéines en oligopeptides qui sont absorbés ou hydrolysés en acides aminés SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE
- 27. 27 SYNDROME DE MALABSORPTIONINTESTINALE 2.1.3. Digestion des protéines • Pour être absorbées les protéines doivent être décomposées en AA isolés ou associés par 2 ou 3 • Combinaisons plus longues provoquent des réactions allergiques ou immunitaires Figure 8: Mécanisme de l'absorption protéines 2.1. PHYSIOPATHOLOGIE
- 28. 28 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.1. Clinique: • Diarrhée chronique graisseuse (stéatorrhée) Selles sont peu nombreuses mais volumineuses pouvant atteindre 500 à 1000g, luisantes, graissant le papier, jaunâtres ou grisâtres, mal odorantes Parfois la diarrhée peut manquer et la stéatorrhée est purement chimique avec plus de 7g de lipides fécaux/24h
- 29. 29 SYNDROME DE MALABSORPTIONINTESTINALE 2.2. DIAGNOSTIC 2.2.1. Clinique: signes généraux • Altération de l'état général: Amaigrissement Fonction de la stéatorrhée et malgré une hyperphagie Lent progressif et considérable masqué par les œdèmes Retard de croissance chez l'enfant Asthénie intense • Autres symptômes (carences vitaminiques et en minéraux) surviennent en cas de malabsorption évoluée
- 30. 30 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.1. Clinique: Signes spécifiques • Anémie fréquente Anémie microcytaire souvent ferriprive (par carence en fer) A. macrocytaire: par carence en A folique et/ou en vit B12 • Syndrome hémorragique en rapport avec un déficit en vitamine K (Hématomes, épistaxis ou gingivorragies) • Douleurs osseuses révélatrices d'une ostéomalacie et rachitisme: par carence en calcium et/ou vit D
- 31. 31 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.1. Clinique: Signes spécifiques • Des crises de tétanie • Altérations de la peau et des phanères: glossite, ulcérations buccales aphtoïdes, coloration brunâtre de la peau, alopécie par carence en fer, cuivre, zinc, silicium, ou vit B • Baisse de la vision nocturne : par carence en vitamine A • Polyneuropathie: par carence en certaines vitamines B
- 32. 32 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.1. Clinique: Signes spécifiques • Aménorrhée peut résulter d'une dénutrition et peut être révélatrice de maladie cœliaque chez les jeunes femmes • Œdèmes et ascite: par carence en albumine diminuant la pression osmotique du sang (blancs et déclives variables dus à l’hypoprotidémie ) Ce tableau clinique n’est pas toujours aussi complet et il existe des malabsorptions sélectives pour certains nutriments
- 33. 33 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.2. Biologique • Hypoprotidémie et hypoalbuminémie • Hypocalcémie avec hypocalciurie très évocatrice • Hypophosphorémie • Hypomagnésémie • Augmentation des phosphatases alcalines (d'origine osseuse)
- 34. 34 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.2.DIAGNOSTIC 2.2.2. Biologique • Anémie microcytaire ou rarement macrocytaire • Sidéropénie avec ↗ de la capacité totale de saturation de la sidérophiline • Ferritinémie basse • Allongement du taux de prothrombine par chute des facteurs de coagulation vitamine K-dépendants
- 35. 35 NUTRIMEN T SYMPTÔMES Calcium Douleur osseuseet difformités, risque accru de fractures (amincissement/os ostéoporose), contractures musculaires, décoloration des dents et caries dentaires douloureuses Folate/Fer Fatigue et faiblesse (dues à l’anémie) Magnésium Spasmes musculaires Niacine Diarrhée, affections cutanées, confusion (pellagre) et douleurs à la langue Protéine Gonflement (œdème)dans les jambes, peau sèche et chute des cheveux Vitamine A Cécité nocturne Vitamine B1 Fourmillements dans les pieds, et insuffisance cardiaque Vitamine B2 Langue douloureuse et craquelures aux commissures des lèvres Vitamine B12 Fatigue et faiblesse (dues à l’anémie), fourmillements et confusion Vitamine C Faiblesse et saignement des gencives Vitamine D Amincissement des os et douleur osseuse Tableau des signes cliniques de la malabsorption
- 36. 36 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.3.ETIOLOGIES DU SMI Différents sièges de malabsorption sont possibles : Pré-entérocytaire: maldigestion intra luminale Entérocytaire: atteinte de la paroi intestinale Post-entérocytaire: syndrome entéropathie exsudative
- 37. 37 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.3.ETIOLOGIES DU SMI 2.3.1. Malabsorptions pré-entérocytaire: • D’origine pancréatique : Insuffisance pancréatique exocrine (IPE), Cancer du pancréas, Pancréatite chronique • D’origine biliaire : Cirrhose et cholestase • Pullulation microbienne intestinale du grêle Infections aiguës (bactériennes, virales, et parasitaires) Infections bactériennes chroniques rares (anses borgnes, sclérodermie et diverticules)
- 38. 38 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.3.ETIOLOGIES DU SMA 2.3.2. M. entérocytaires: Très nombreuses on peut citer • Maladie cœliaque (intolérance constitutive au gluten) • Maladie de whipple (bactérie Tropheryma whippelii) • Maladie de Crohn (MICI) • Syndrome du grêle court • Parasitoses • Lymphome • Déficit sélectif en IgA….
- 39. 39 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.3.ETIOLOGIES DU SMA 2.3.3. M. post-entérocytaire: syndrome entéropathie exsudative • Syndrome clinico-biologique secondaire à des pertes élevées de protéines plasmatiques au niveau du TD et excédant la capacité de synthèse hépatique • Atteinte lymphatique avec lymphangiectasie (la lymphe ne pourra plus être drainée et sera renfloué dans la lumière intestinale)
- 40. 40 MÉCANISME CAUSES Malaxage gastriqueinsuffisant et/ou vidange gastrique trop rapide Gastrectomie de Billroth II, Fistule gastrocolique, Gastroentérostomie Sécrétions digestives insuffisantes Gastrite atrophique métaplasique auto-immune, Obstruction biliaire et cholestase, Cirrhose, Pancréatite chronique, Fuite d'acides biliaires induite par la cholestyramine, Mucoviscidose, Déficit en lactase, Cancer du pancréas, Résection du pancréas, Déficit en sucrase-isomaltase Milieu anormal Anomalies de la motricité intestinale secondaire à un diabète, une sclérodermie, une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie, Croissance bactérienne du grêle, Syndrome de Zollinger-Ellison (pH duodénal acide) Anomalies épithéliales aiguës Infections intestinales aiguës, Alcool, Néomycine Anomalies épithéliales chroniques Amylose, Maladie cœliaque, Maladie de Crohn, Ischémie Entérite radique, Sprue tropicale, Maladie de Whipple Intestin court Résection intestinale, Dérivation jéjuno-iléale dans l'obésité Altération du transport Abêtalipoprotéinémie, Maladie d'Addison, Lactés bloqués dus à un lymphome ou une tuberculose, Carence en facteur intrinsèque (comme dans l'anémie pernicieuse), Lymphangiectasie
- 41. 41 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES • Certains tests sont nécessaires pour confirmer la malabsorption lorsque les symptômes sont vagues et que l'étiologie n'est pas évidente: • La plupart évaluent la M. des lipides car facile à mesurer • La confirmation d'une M. des glucides est inutile si une stéatorrhée élevée est documentée • Ceux évaluant la M. protéique sont rarement utilisés car l'azote fécal est difficile à doser
- 42. 42 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.1. Examens sanguins • Tests sanguins: NFS, indices GR, ferritine, vit B12, folate, calcium, albumine, cholestérol, TQ • Test au D-Xylose • Test de Schilling (désuet) 2.4.2. Examens des selles • Recherche des graisses • Dosage des graisses, glucides, et proteines • Dosage des biomarqueurs
- 43. 43 SYNDROME DE MALABSORPTIONINTESTINALE 2.4. Diagnostic SMA 2.4.3. Autres examens complémentaires • Endoscopie, Rx ou d'autres en fonction des signes associés (cause) • Des biopsies digestives (au niveau du duodénum): pour confirmer le diagnostic et préciser la ou les causes Ces résultats peuvent suggérer un diagnostic et orienter une enquête plus approfondie
- 44. 44 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Capacité d'absorption intestinale est évaluée Test d'absorption du D-xylose (sucre): méthode non invasive d’exploration d’une malabsorption secondaire à une atteinte du grêle proximal • D-xylose est absorbé par diffusion passive et ne nécessite pas l'action d'enzyme pancréatique pour être absorbé • Consiste à doser la xylosémie 2h après absorption de 25g
- 45. 45 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Test d'absorption au D-xylose • Taux < 20 mg/dL (1,33 mmol/L) dans le sérum ou < 4g dans l’urine est le signe d'une absorption anormale • Un niveau bas peut être observé dans les maladies rénales, l'hypertension portale, l'ascite ou un retard de vidange gastrique
- 46. 46 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Test d'absorption au D-xylose • Stéatorrhée modérée à sévère un test au D-xylose normal est le signe d'une insuffisance pancréatique exocrine • Syndrome de pullulation bactérienne: les bactéries entériques métabolisent le pentose diminuant le D-xylose • Test D-xylose anormal nécessite un examen endoscopique avec biopsies de la muqueuse de l'intestin grêle
- 47. 47 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Test de Schilling : affirmer une malabsorption de la vit B12 • Elle consiste à mesurer la radioactivité des urines de 24h après ingestion orale d’une petite dose de vit B12 marquée au cobalt radioactif et ce après avoir saturé la moelle par une injection de vit B12 • Vit B12 marquée est absorbée puis éliminée dans les urines
- 48. 48 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Test de Schilling • Elimination urinaire > à 10 % de la vit B12 ingérée traduit une absorption digestive normale • Lorsque moins de 10% de la radioactivité ingérée est retrouvée dans l’urine cela signifie que la vitamine B12 n’a pas été absorbée et oriente vers une atteinte de la portion terminale de l'iléon
- 49. 49 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Ac anti transglytaminase tissulaire • Plusieurs Ac peuvent être produits au cours de la maladie cœliaque (Ac anti-transglutaminase, anti-gliadine, anti- endomysium) • Taux d’anti-transglutaminase (anti-TG) sont considérés les plus utiles • Il existe 2 sous-types d’Ac anti-transglutaminase (IgA et IgG) et le IgA est considéré comme le plus sensible
- 50. 50 SYNDROME DE MALABSORPTION INTESTINALE 2.4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2.4.4. Examens biologiques affirmant la malabsorption Ac anti transglutaminase tissulaire • Pré-analytique: 1 mL sérum (pas de tube de 10 mL) • Il est important de consommer du gluten pendant les 4 à 6 semaines qui précèdent le test • Température de conservation et de transport comprises entre +2°C et +8°C (réfrigéré) • Délai maximum : 3 jours • Technique: Fluoro-Enzymoimmunologie (ELISA)
- 51. 51 Performance des marqueurssérologiques permettant le diagnostic biologique de la maladies cœliaque
- 52. 52 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES FECALOGRAMME Comprend: Examen physique des selles Dosage des lipides avec calcul du débit lipidique (stéatorrhée) Dosage de l'azote total avec calcul du débit azoté (créatorrhée) Ionogramme fécal Examen chimique des selles
- 53. 53 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES FECALOGRAMME • Les résultats sont interprétés en fonction du contexte propre à chaque patient: son âge, son genre, l’existence d’une pathologie envisagée, diagnostiquée ou traitée • L’ensemble des résultats doit être accompagné de commentaires à visée diagnostique et/ou thérapeutique
- 54. 54 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.1. INDICATIONS DU DOSAGE • Diarrhée chronique • Alternance diarrhée/constipation • Bilans nutritionnels (dénutrition) • En situation chirurgicale: l’évaluation des capacités d’absorption et d’adaptation de la fonction digestive
- 55. 55 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.2. ETAPE PRE ANALYTIQUE Modalités de recueil • Recueil de la totalité des selles de 24, 48 ou 72 h • Arrêt des médicaments à visée digestive • Si recueil sur 2 ou 3j transmettre le tout • Réfrigéré pdt recueil (au frais dans des sacs plastiques) • Matériel spécifique: Pot à coprologie ou stéatorrhée 1L
- 56. 56 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.2. ETAPE PRE ANALYTIQUE Recommandations • Quantification fécale des lipides: supplémentation 50-100 g/j de graisses 3j avant et sur les 3jrs du recueil • Jours précédant le recueil et durant le recueil il faut éviter Examens Rx avec opacification digestive et les préparations pour coloscopie qui modifient l’écosystème digestif Laxatifs, pansements intestinaux, ralentisseurs du transit, consommation d’oléagineux
- 57. 57 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.2. ETAPE PRE ANALYTIQUE Transport • Les selles en totalité ou une aliquote obtenue après homogénéisation du prélèvement et indication des débits fécaux quotidiens seront adressées le plus rapidement possible au laboratoire • Biomarqueurs fécaux sont stables ≈ 48h à TO ambiante il est recommandé de prélever un échantillon de 2 à 10g de selles
- 58. 58 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.2. ETAPE PRE ANALYTIQUE Acheminement Si immédiatement après le prélèvement les selles peuvent être conservées à température ambiante Si retardé il est recommandé de congeler les prélèvements à –20 °C et de les acheminer dans la carboglace Conservation Si le dosage immédiat (24 a 72h) stockés à 4 °C Pour des périodes plus longues à – 20 °C ou mieux à – 80 °C
- 59. 59 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.1. Examen physique des selles évalue : Débit fécal et % de poids sec (apprécier l’état diarrhéique) • Poids moyen frais des selles en g/24h est déterminé par pesée des selles de 24h et calcul de la moyenne sur 2 ou 3j • Teneur en matière sèche (poids sec) en g pour 100 g de selles (%) est déterminée par pesée d’une aliquote avant et après déshydratation pendant une nuit à l’étuve à +70 °C
- 60. 60 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.1. Examen physique des selles évalue : Examen macroscopique définit l'aspect des selles • L’observation décrit: consistance, couleur, présence de glaires, pulpe végétale, aliments, sang, et parasites
- 61. 61 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.1. Examen physique des selles évalue : Examen microscopique • Observation d’une partie aliquote des selles diluée au 1/3 dans du sérum physiologique est réalisée Au microscope au naturel/direct (avec et sans polarisation) Après colorations (réactif au soudan III, Bailanger, lugol mélange volume à volume de la dilution de selles et du réactif)
- 62. 62 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.1. Examen physique des selles évalue : Examen microscopique permet: • D’évaluer la qualité de la digestion • D’identifier la présence d’éléments anormalement présents: iodophiles, sanguins, lipidiques • D’évalue l'état des composés glucidiques, lipidiques et protéiques • La majorité de ces observations sera réalisée à l’objectif x10
- 63. 63 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.2. Dosage des lipides fécaux Coloration au soudan III d'un frottis fécal est un examen de dépistage simple et direct de la graisse fécale (non quantitatif) Triglycérides d’origine alimentaire (colorés en rose violet) Technique gravimétrique (méthode de Jeejeebhoy): Test stéatocrite acide est un dosage pratiqué sur un seul prélèvement de selles après extraction des lipides par des solvants organiques avec sensibilité et spécificité élevées
- 64. 64 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.2. Dosage des lipides fécaux Mesure des graisses fécales méthode de Van de Kamer: • Recueillir les selles sur 3j (72 heures) • Sous régime lipidique stables: 50g de beurre les 3j précédant et pendant le recueil: • Douteuse si comprise entre 6 et 14g/j (>7g/j anormale) • Malabsorption sévère ≥ 40 g/j
- 65. 65 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.2. Dosage des lipides fécaux Mesure des graisses fécales méthode de Van de Kamer: • Test complexe, désagréable, long, il n'est pas utilisable chez la plupart des patients et est difficile à pratiquer • Ce test n'est disponible en routine que dans qlq centres et ne peut déterminer la cause spécifique de la malabsorption • Dosage direct des graisses fécales est inutile en cas de stéatorrhée massive de cause évidente
- 66. 66 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.3. Dosage de l’azote fécal Est réalisé après minéralisation du prélèvement par La technique de kjehldahl Technique de détection de l’azote minéral par catharométrie Chimiluminescence
- 67. 67 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.4.Ionogramme fécal: Permet d'évaluer la fuite électrolytique • Comprend le dosage des ions (Na+ , K+ et Cl- ) par spectrophotométrie d’émission atomique sur une dilution au 1/10e d’une partie aliquote de selle dans de l’eau déminéralisée • Osmolarité fécale est théoriquement égale à 290 mosm/l • Trou osmolaire est calculé: 290 – 2 x [Na+ (mmol/l) + K+ (mmol/l)] • Ce calcul permet de typer la diarrhée (motrice, sécrétoire, ou osmotique)
- 68. 68 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.5. Examen chimique des selles • Estime d'état de la flore colique et la rapidité du transit: • Détermination du pH se fait par méthode électrométrique sur une dilution au 1/10e d’une partie d’aliquote dans l’eau déminéralisée • Dosages des acides organiques issus du métabolisme bactérien des glucides et de l’ammoniac sont réalisés par titrimétrie
- 69. 69 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.3. PHASE ANALYTIQUE (METHODES DE DOSAGE) 3.3.5. Examen chimique des selles • Pigments fécaux (bilirubine, stercobiline) sont recherchés par une technique colorimétrique • Hémoglobine est recherchée par une technique immunochimique (test hémoccult qui permet la détection du sang dans les selles qui sa présence oriente vers un cancer colorectal)
- 70. 70 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.1. Valeurs de référence (adulte) sont: • Poids moyen frais : 80 à 200 g/24 h • Poids sec : 18 à 23 % • Aspect macroscopique : selles moulées de couleur brune • Observation microscopique : Fibres musculaires résiduelles apparaissent bien digérées et les lipides sont présents sous forme de savons Glucides sont présents en faible quantité sous forme de quelques cellules végétales ± remplies d’amidon
- 71. 71 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.1. Valeurs de référence (adulte) sont: • Débit lipidique fécal : 2 à 6 g/24h • Débit azoté : 0,8 à 2 g/24h • Absence d’hémoglobine humaine (absence de sang) • Présence de stercobiline • pH fécal compris entre 6 et 7 • Acides organiques : 14 à 16 mmol/100g
- 72. 72 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.1. Valeurs de référence (adulte) sont: • Ammoniaque : 2 à 4mmol/100g • Sodium : 1 à 10 mmol/24 h • Potassium : 8 à 20 mmol/24 h • Chlorure : 1 à 10 mmol/24 h • Osmolarité fécale : 290 mOsm/l • Trou osmolaire : > 50 et < 125 mOsm/l
- 73. 73 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.2. Variations physiologiques • Accélération du temps de transit induite par des laxatifs peut entraîner une stéatorrhée qui ne dépasse jamais 14g/j • Au cours de certaines diarrhées motrices idiopathiques ou sécrétoires: stéatorrhée et azotorrhée sont modérées
- 74. 74 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.3. Variations pathologiques En fonction des résultats il sera possible de différencier • Stéatorrhées > 14 g/j est significatif d’une maldigestion ou d’une malabsorption des graisses • Diarrhées de maldigestion (éléments normaux présents en grande qtité ) liées à un dysfonctionnement endoluminal • Diarrhées de malabsorption présence de fibres musculaires résiduelles et de lipides non digérés liées à des anomalies pariétales de l’intestin grêle
- 75. 75 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.3. Variations pathologiques • La ↘du poids moyen et des débits lipidique et azoté indique une réduction des apports nutritionnels • La ↘du pH signe l’existence d’une fermentation colique des glucides non absorbés dans l’intestin grêle • La ↘du pH est associée à une ↗ des acides organiques il faut envisager une malabsorption isolée d’un glucide
- 76. 76 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.3. Variations pathologiques • ↗ isolée du pH et de l’ammoniaque est signe d’une contamination urinaire des selles ou fistule entéro-vésicale • Anomalie d’ionogramme signe une altération de la sécrétion électrolytique au niveau du colon ou du grêle peut traduire un phénomène pathologique ou un traitement chirurgical
- 77. 77 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.3. Variations pathologiques Trou osmolaire: • ˂ 50 mOsm/l caractérise les diarrhées sécrétoires : colite microscopique, diarrhée endocrinienne, tumeur villeuse, prise de laxatifs non osmotiques… • > 125 mosm/l caractérise les diarrhées osmotiques : malabsorption d’un glucide, diarrhée iatrogénique, lactulose, lactitol, sorbitol, sels minéraux, macrogols
- 78. 78 ANALYSE BIOCHIMIQUE DESSELLES 3.4. PHASE POST-ANALYTIQUE 3.4.3. Variations pathologiques Une anomalie portant uniquement sur les paramètres qualitatifs peut orienter vers • l’existence de troubles fonctionnels intestinaux (avec un bilan d’excrétion des nutriments normaux) et • la présence de stigmates d’accélération motrice (bilirubine, présence d’éléments fécaux d’origine glucidique)
- 79. 79 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.1. Activité chymotrypsique fécale • Elle est synthétisée et sécrétée par les cellules acineuses du pancréas sous forme de zymogène: le chymotrypsinogène • Sa sécrétion est activée par la cholécystokinine-pancréozymine (CCK-PZ) sécrétée par la muqueuse duodénale qui agit sur le pancréas pour stimuler la sécrétion d’un suc riche en enzymes digestives (trypsinogène, chymotrypsinogène, amylase et lipase)
- 80. 80 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.1. Activité chymotrypsique fécale Principe analytique du dosage • Dosage est réalisé par une technique colorimétrique utilisant un substrat chromogène ce qui permet une mesure de l’activité protéolytique globale des selles : Normale ≥ 6U/g à 25°C Valeur abaissée (< 3U/g à 25°C) signe une IPE • Cette activité reste stable: 48h à TO ambiante, 3 semaines à 4°C, et au moins 3 mois à – 20 °C (Girella et al., 1988)
- 81. 81 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.De la fonction pancréatique exocrine 4.1.1. Activité chymotrypsique fécale Performance analytique • Sensibilité est de 45 à 90 % selon la gravité de l’atteinte pancréatique • Spécificité varie entre 49 et 90 % selon les groupes contrôle choisis (amman et al., 1981)
- 82. 82 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.2. Élastase 1 pancréatique • le dosage fécal est à distinguer de l’élastase produite par les polynucléaires neutrophiles • Il s’agit d’une endoprotéase synthétisée sous forme de zymogène par les cellules acineuses pancréatiques (Sziegoleit and Linder, 1991)
- 83. 83 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.2. Elastase 1 pancréatique • Sécrétée dans le duodénum après hydrolyse par la trypsine sous forme d’une enzyme de 28 kda qui se lie aux sels biliaires ce qui la protège de la protéolyse durant le transit intestinal • L’élastase fécale est stable 5 jours à température ambiante 1 semaine à 4 °C et 1 an à – 20 °C (Stein et al., 1996)
- 84. 84 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.2. Elastase 1 pancréatique Principe analytique du dosage • Il s’agit d’un dosage pondéral réalisé par une technique ELISA utilisant des anticorps monoclonaux ou polyclonaux ce qui assure: Sa grande sensibilité vis-à-vis du diagnostic d’IPE et Sa spécificité vis-à-vis de l’élastase provenant des PNN
- 85. 85 BIOMARQUEURS FECAUX 4.1. B.DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.2. Elastase 1 pancréatique Principe analytique du dosage • Au seuil de 200 μg/g de selles la sensibilité varie de: 50 à 89 % pour les IPE modérées à 77 à 100 % pour les IPE sévères • Sa spécificité est de l’ordre de 90 à 95 % par rapport aux sujets sains (Stein et al., 1996 ; Dominici and Franzini, 2002)
- 86. 86 BIOMARQUEURS FECAUX 4. 1.B. DE LA FONCTION PANCRÉATIQUE EXOCRINE 4.1.2. Elastase 1 pancréatique Performance analytique • Concentrations sont abaissées au cours des entérites aiguës et des entéropathies avec atrophie villositaire (maladie coeliaque, inflammation intestinale…) (Nousia-Arvanitakis et al., 2006) • Ce dosage est utilisable chez le nourrisson dès la fin du premier mois de vie pour évaluer la fonction pancréatique exocrine
- 87. 87 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) • Une glycoprotéine synthétisée principalement par le foie par les cellules épithéliales intestinales et les monocytes • Elle appartient à la famille des serpines consiste à inhiber l’activité catalytique des sérines protéases dont l’élastase libérées par les PNN et les macrophages au cours des poussées inflammatoires • Elle n’est ni sécrétée par un processus actif ni réabsorbée
- 88. 88 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) • Elle a une grande résistance au processus protéolytiques digestif ou bactérien par sa capacité à former des complexes non réabsorbables avec les enzymes digestives • C’est un excellent marqueur de la fuite protéique intestinale • Elle est stable 7j à température ambiante et 1an à – 70°C
- 89. 89 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) Principe analytique du dosage • Le dosage est réalisé dans les selles par des techniques d’immunodosage: Immunonéphélémétrie, ELISA ou Immunodiffusion radiale • Du fait de la très large gamme de concentrations Il faudra veiller à ce que la technique de dosage utilisée puisse détecter l’existence d’un phénomène de zone
- 90. 90 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) Principe analytique du dosage • Les résultats du dosage fécale est exprimés sous forme de: débit, concentration, et clairance fécale • Détermination de la clairance de l’α1 antitrypsine (CLAT) est le mode d’expression le plus performant chez l’adulte selon cette formule:
- 91. 91 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) Principe analytique du dosage • Pour le calcul de la CLAT il faut Réaliser un recueil de la totalité des selles pendant 3 jours Calculer le poids moyen des selles de 24h • Un jour de recueil est insuffisant en raison de l’irrégularité du débit fécal journalier
- 92. 92 BIOMARQUEURS DU SMA 4.2.BIOMARQUEUR DES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) Principe analytique du dosage • Un tube de sang est prélevé à jeun le dernier jour pour réaliser un dosage sérique de l’AAT • En cas de suspicion de gastropathie exsudative il convient de prescrire 5 jrs avant et pdt le recueil un ttt anti-sécrétoire gastrique car l’AAT est détruite à pH ˂ à 3,5 (Florent et al., 1986)
- 93. 93 BIOMARQUEURS FECAUX 4.2. BIOMARQUEURDES ENTÉROPATHIES EXSUDATIVES 4.2.1. α 1 antitrypsine (AAT) Interprétation bioclinique • Il est considérer comme pathologique valeur CLAT >20 mL/j • Il est difficile de réaliser et d’interpréter chez l’enfant, et chez le nourrisson en raison de la variation du débit fécal quotidien et de la difficulté de recueil de 24h (sans couche pour éviter l’absorption de l’eau fécale) • On peut se limiter au dosage fécal en considérant comme VN une concentration ˂ à 1,25 mg/g d’extrait fécal sec
- 94. 94 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.1. Calprotectine • C’est aujourd’hui le biomarqueur fécal le mieux caractérisé • C’est une protéine de liaison au calcium et au zinc appartenant à la famille des protéines S100 • Elle est présente dans le cytoplasme des granulocytes neutrophiles où elle représente environ 60 % des protéines solubles du cytosol • Elle est exprimée à la membrane des monocytes et des cellules épithéliales des muqueuses
- 95. 95 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.1. Calprotectine • Elle agirait dans la régulation des processus inflammatoires et interviendrait par ses propriétés bactéricides, fongicides et anti-prolifératives. (Striz et al., 2004) • L’intérêt de son dosage est que les résultats sont similaires que l’on s’intéresse au débit par 24h ou à son dosage dans un échantillon fécal ce qui signe l’homogénéité de sa répartition dans le prélèvement
- 96. 96 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.1. Calprotectine Principe analytique du dosage • Liée au calcium elle devient résistante a la protéolyse et a la dégradation bactérienne ce qui permet la conservation de l’échantillon fécal pendant 24 a 72h à température ambiante • Elle est stable pendant au moins 6 mois à – 20 °C NB: CI de prise d’antiinflammatoire (AINS et corticoïdes) Faire aussi une NFS concomittante
- 97. 97 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.1. Calprotectine Principe analytique du dosage • Dosages immunoenzymatiques (ELISA) nécessitant de petites quantités de selles (50-100mg) avec une valeur seuil de 50μg/g de chez l’adulte et les enfants âgés de plus de 4 ans (Ton et al., 2000) • Des techniques rapides immunochromatographiques ont été récemment développées
- 98. 98 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.2. TNF-α • Il est dosable dans les selles et permet d’évaluer l’activité inflammatoire de l’intestin distale (Braegger et al. en 1992) • Utilise comme marqueur d’activité des MICI chez l’enfant • Il est très sensible à la protéolyse intestinale de sorte que la qualité du résultat sera subordonnée à la qualité de la phase pré-analytique : Congélation immédiate du prélèvement Conservation à – 80 °C sans rupture de la chaîne du froid
- 99. 99 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3. B.DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE INTESTINALE 4.3.3. La lactoferrine • Est une glycoprotéine de fixation du fer présente dans les granules secondaires des PNN et les cellules épithéliales • Elle possède des propriétés antibactériennes, bactériostatiques, bactéricides, et anti-inflammatoires • Peut être dosée par technique immunoenzymatique (ELISA) • Elle est stable dans le milieu fécal 48h à T0 ambiante
- 100. 100 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3.4. Perspectives 4.3.4.1.La β-défensine 2 (HBD-2) • Les défensines constituent une des familles de peptides cationiques endogènes à activité antimicrobienne avec un large spectre d’action (BGN, BGP, champignons, virus, protozoaires) permettant la mise en place d’un microbiote équilibré • Elle est stable 48h à T0 ambiante et une semaine à +4°C • Son dosage dans les selles est réalisé pour mettre en évidence une stimulation des mécanismes de la réponse immunitaire innée associée au développement d’une pathologie intestinale
- 101. 101 BIOMARQUEURS FECAUX 4.3.4. Perspectives 4.3.4.2.Protéine S100A12 • La protéine S100A12 (ou calgranuline C) appartient au complexe des protéines S100 qui compte une vingtaine de membres • Elle reste stable au moins 7 j à T0 ambiante • C’est un marqueur potentiel pour l’évaluation des MICI • Sensibilité et spécificité: 96 % et 91 % chez enfants
- 102. 102 CONCLUSION • SMA résultedes effets des substances non absorbées pendant la digestion intestinale • Symptomatologie clinique associée aux dysfonctionnements digestifs (diarrhée chronique, stéatorrhée, douleurs abdominales, altération de l’état général, saignements) • Parfois pour la confirmation et les investigations des examens paracliniques sont nécessaires • L’apport du dosage des biomarqueurs fécaux est très prometteurs dans le diagnostic de nombreuses pathologies digestives
- 103. 103 BIBLIOGRAPHIE 1. ANAES, Indicationsdes examens de selles chez l’adulte, Gastroenterol Clin Biol, 2003; 27: 627-642 2. Gobert J.G., Barbot L., Kapel N., Eléments de physiopathologie digestive et analyse coprologique desnselles, Ann Pharm Fr., 2004; 62: 367-370 3. Fine K.D., Schiller L.R., AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea, Gastroenterology, 1999; 116: 1464-1486 4. Rambaud J.C., Diarrhée chronique. In: Rambaud J.C., ed. Traité de gastro- entérologie, Paris: Flammarion Médecine- Sciences, 2000 : 137-144 5. Modigliani R., Bonnet J., Syndrome de malabsorption de l’adulte. In: Rambaud J.C., ed. Traité de gastroentérologie, Paris: Flammarion Médecine Sciences, 2000 : 157-169 6. Marteau P., Gastroentéropathies exsudatives. In: Rambaud J.-C., ed. Traité de gastro-entérologie. Paris: Flammarion Médecine Sciences, 2000 : 175-180
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