Cours sur l'EME dispensé aux internes

1. ETAT DE MAL
ÉPILEPTIQUE
DR ABGRALL -
2023

2. ²

3. EPIDÉMIOLOGIE
 Incidence 10–16 /100 000 individus (Europe)
 > 50 % de novo
 RR récidive comitiale X 3,3 / 1ère crise spontanément résolutive
 Mortalité étiologie dépendante

4. DÉFINITIONS
 La plupart des crises cèdent spontanément en 1 à 2 min
 La pharmacorésistance (++BZD) augmente avec le temps de crise
 30 min: temps estimé pour voir apparaître des lesions neuronales
Définition opérationnelle

5. PHYSIOPATHOLOGIE
 Crise : Survenue de signes et symptômes liés à une activité neuronale
cérébrale excessive ou synchrone (ILAE 2017)

6. PHYSIOPHATOLOGIE
 Crise : Survenue de signes et symptomes liés à une activité neuronale
cérébrale excessive ou synchrone (ILAE 2017)
 Post-ictal : Passage à un état d’hypoexitabilité neuronale
(modifications ioniques, acidobasiques, ↓ en NT, en ATP, ↑ GABA inhibiteur)

7. Etat de mal épileptique
=
Pérennisation d’un déséquilibre
entre mécanismes excitateurs et
inhibiteurs du système nerveux
empêchant le passage/maintien en
phase post-ictale

10. THERAPEUTIQUES

12. 1ÈRE LIGNE = BENZODIAZEPINES
 CLONAZEPAM IVD 0,015 mg.kg-1 (soit 1 mg pour 70 kg ; maximum 1,5 mg)
ou MIDAZOLAM IM 0,15 mg.kg-1 (soit 10 mg pour 70 kg)
 Répéter CLONAZEPAM à +5 min si persistance des convulsions

14. 2ND LIGNE = APRÈS ECHEC BZD

15. LEVETIRACETAM
<10% liaison à l’Alb
Faible métabolisme hépatique
60 mg.kg-1 en 10 minutes (4g max.)
Tolérance : Bonne
Interactions & CI: pas/peu
ES : Agitation, somnolence (SIADH),
(Adapter la dose d’entretien à la fonction rénale)
VALPROATE de SODIUM
>90% liaison à l’Alb
Métabolisme hépatique
Inhibiteur CP450
40 mg.kg-1 en 10 minutes (3g max.)
Tolérance : Bonne
CI: femme en âge de procréer, hépatite aigue ou chronique
mitochondriopathie, anomalie du cycle de l’urée ou
pathologies à risque d’hyperamoniémie
Interactions: Carbapénèmes, Amikacine & PHENYTOINE
diminuent sa C°, Inhibe le métabolisme du LAMOTIGRINE
ES : Tératogène++ , Encéphalopathie (dans les heures à
jours suivants: arrêter!), hyperamoniémie, hépatite,
pancréatite, thrombopénie (1/3), SJS, DRESS, SIADH,
somnolence
FOSPHENYTOINE
>90% liaison à l’Alb
Inducteur CP450
20 mg.kg-1 en dose EP en 15min (1.5g
max.)
Tolérance: HD médiocre
CI : bradycardie, BAV II&III, BSA, éviter chez la femme
enceinte (moins térato/DEPAKINE)
Interactions: ACICLOVIR diminue le taux circulant de 70% !!
VALPROATE augmente sa C°
ES: TDC et hypotension débit dépendant (à risque = >50ans,

17.  Après échec de la 2ème ligne: IOT- AG
( Recours à un autre AE de 2nd ligne également possible dans certaines
situations)
Objectif:
-chercher à obtenir sur l’EEG une suppression des crises
voire un tracé de « burst-suppression »
- ≥ 24 heures, puis ↓ progressive de l’AG sur 6 heures sous contrôle
EEG
3ÈME LIGNE = RÉFRACTAIRE

18. EEG continu & Crises électriques
/ AG :
↑ risque de récidive de crise, d’EME
et d’un moins bon pronostic
A réduire via l’adapations des ttt AE
 ne doivent pas faire prolonger l’AG
per se (Bénéfice/Risque de l’IOT
prolongée)

19. 3ÈME LIGNE = RÉFRACTAIRE
Tout malade intubé en contexte de convulsions ne l’a pas nécessairement été pour un
EME réfractaire !
Anamnèse peu évocatrice, IOT/ troubles de conscience persistants sans mouvements convulsifs,
2ème ligne non respectée… Envisager la levée des sédations dès l’admission
dans le service

20. POST-ICTAL OU EME LARVÉ?
= Expression clinique tardive d’un EMETCG non ou insuffisamment traité
 Diagnostic EEG
 Coma persistant ou état stuporeux +/- manifestations motrices discrètes :
clonies des extrémités (pouces, orteils), myoclonies faciales (palpébrales),
ouverture des yeux sans reprise de conscience avec brefs épisodes de
révulsion oculaire, nystagmus
Traiter comme un EMETCG

21. ECHEC AG 24H = ETAT DE MAL SUPER-
RÉFRACTAIRE
 Reprise AG : KETAMINE (bolus de 1 à 3 mg.kg-1 puis 0,5 à 5 mg.kg-1.h-1)
couplée à une PROPOFOL/MIDAZOLAM
Echec:
 Cycles d’AG plus profonds (THIOPENTAL), plus prolongés (24, 48, 72h,…),
décroissance plus progressive
 Sevrage prolongé (sous couvert de PHENOBARBITAL/LORAZEPAM,
y compris en sortie de service)
Association de plusieurs traitements AE (TOPIRAMATE, LACOSAMIDE…)

22. ECHEC AG 24H = ETAT DE MAL SUPER-
RÉFRACTAIRE
 Régime cétogène
(KETOCAL/SNG, glycémie>3mmol/l cétonurie ++/+++ contrôlée toutes les 3h, atteint en 2-3j)
 Corticothérapie ± immunothérapie (NORSE)
 Thérapeutiques d’exception (SMTC, chirurgie de foyer épileptogène, hypothermie,
gaz hallogénés, neurostéroïdes)
 Tolérer quelques crises / jour (non convulsives, focales, brèves)

23. …ET SUPER-RÉFRACTAIRE PROLONGÉ
(>7J )
 Complications de réanimation
Attention aux ES des traitements sédatifs:
THIOPENTAL: occlusion digestive, toxicté cardiaque,
immunosuppresseur..
PROPOFOL: PRIS (! Régime cétogène ctxt hyperlipidémie)
KETAMINE: toxicité hépatique

24. = 20% des EME Réfractaires
Evolue le plus souvent vers un EME super-
réfractaire

25. NORSE
“EME réfractaire de novo sans étiologie identifée après les 1ères investigations (IRMc, PL avec
HSV-1) ”
 Exclut les AVC, masses cérébrales, intoxications.. mais Inclut des EME avec une étiologie
reconnue mais non identifiée après ce premier bilan
Epidemiologie: Enfants, jeunes adultes ou > 60 ans, femme>homme (inverse chez l’enfant)
Evoqué classiquement dans les 72h après l’admission d’un EME réfractaire
Bilan et discuter immunothérapie au décours

26.  HDM
- Symptomatologie prodromale peu spécifique : gastro-intestinal ou état grippal (>2/3),
fièvre (1/3)
- Peuvent être asymptomatique dans l’interval.
- Crises brèves et peu fréquentes (focales+) puis augmentant en quelques heures ou jours
en fréquence (généralisées) jusqu’à l’EME
- FIRES : sous-groupe de NORSE précédé par une infection febrile dans les 1-14 jours
NORSE

27.  IRM:
anormale dans 50-70% des cas
(HS T2/FLAIR souvent niveau limbique, NGC,
neocortex, péri-insulair, bilatéral)
 PL:
50-70% des cas pléocytose modérée (<10
cellules/μl), hyperprot. modérée, aspécifique en
context comitial
NORSE

32. PRONOSTIC DES NORSE
 Durée hospitalization médiane 15 jours
 Mortalité 25% (moindre/ autres EMESR 40-50%),
Morbidité:
- 2/3 survivants : troubles cognitifs et impotence fonctionnellle sévères
- 1/3 survivants: séquelles fonctionnelles acceptables (mRankin 0-3) souvent après rééducation
longue
- Epilepsie sévère au décours
- Pronostic grevé par la durée de l’EME et la survenue de complications médicales per séjour

35. CONCLUSION
Respect des algorithmes de PEC à la phase initiale ++
EME intubé ≠ EME réfractaire
En cas d’EME réfractaire de novo: évoquer le NORSE
(bilan, IS)
Pronostic fonction de l’étiologie de l’EME