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Atelier Boehringer Ingelheim Anticoagulants Congrès Urgences 2014

  1. 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Symposium  Boehringer  Ingelheim   Urgences  2014  –  Palais  des  Congrès   Porte  Maillot  Jeudi  5  juin  2014   Dr  Nicolas  PESCHANSKI   Urgences  Adultes  -­‐  SAMU  76  A   CHU  –  Hôpitaux  de  Rouen   Inserm  U1096  
  2. 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : SANOFI, Boehringer-Ingelheim France Boehringer-Ingelheim France Boehringer-Ingelheim France Nicolas PESCHANSKI Fibrillation atriale aux Urgences – Vers de nouveaux horizons stratégiques et thérapeutiques U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M
  3. 3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 Cas  clinique  1…   !  Anamnèse   !  Homme  de  74  ans  en  bon  état  général  –  HTA   !  FA  traitée  par  Pradaxa®  150  mg  x  2/j  depuis  2  ans   !  Selles  noires  intermiCents  depuis  1  mois   !  SensaDon  de  malaise   !  PrésentaSon  clinique  aux  urgences   ! Fc  =  90/min   !  PA  :  104/75  mmHg   !  Pas  de  récidive  de  méléna  
  4. 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 ECG…   !  ECG…  FA  et  alors  ?  
  5. 5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Vous  suspectez  un  saignement  diges1f,  que  faites-­‐vous  ?    Roy  ?   Goldstein  ?   Elalami  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à  un   expert  ?   Vous  arrêtez  le  Pradaxa®   J’sais  pas  !  Vous  dialysez  en  urgence   Vous  demandez  un  anSdote  
  6. 6. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Bonnes  praSques  cliniques…   !  Vous  êtes  des  médecins  éclairés  et  avisés…   ESC   GIHP   SFMU   Cochrane   AHA   ACC   EuSEM   ACEP  
  7. 7. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 RecommandaSons  ESC/EHRA   H.  Heidbuchel  et  al.  Europace  (2013)  15,  625–651      
  8. 8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 Concrètement,  je  fais  quoi  ?   !  Aux  urgences  (H+3)   !  Pâleur  conjoncDvale   !  Hémodynamique  inchangée   !  Pas  de  saignement  extériorisé   !  TR  =  traces  de  méléna  mêlé  aux  maDères   ! HémoCue©  =  7,8  g/dL   !  Comment  j’évalue  mon  paSent   !  Bilan  de  coagulaDon  :  lequel  ?   !  FoncDon  rénale  :  pourquoi  ?   !  Dosage  spécifique  :  ça  existe  ?  
  9. 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Prise  en  charge…   !   Suspicion  d’HDH  sous  Dabigatran   !   Pas  d’autre  traitement  anD-­‐thromboDque   !   Mesures  d’urgence  au  SU   !   Arrêt  de  la  prise  quoDdienne  OK  !   !   Pas  de  choc  :  remplissage  ?   ! Hb  =  8,1  g/dL  :  transfusion  isoGp/isoRh  ?   !   PlaqueCes  =  182.103/mm3,  TP  =  79%  (INR  1,2)   !   CréaDninémie  =  95  μmol/L  (DFG  67  ml/min  -­‐  MDRD)   !   H0  :  Troponine  THS  =  27  ng/L  (seuil  14  ng/ml)   !   Glycémie  =  8,1  mmol/L  (sans  ATCD  DNID)  
  10. 10. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Dabigatran  =  PEC  spécifique  ?  
  11. 11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 PEC  spécifique  =  quelques  principes   !  Arrêter  le  traitement   !  36  à  48  heures   !  si  la  foncDon  rénale  est  normale…   !  …  et  la  foncDon  hépaDque  également   !  Evaluer  l’éliminaSon  du  Dabigatran   !  Clairance  de  la  créaDnine  (Cockron-­‐Gault)   FoncSon  rénale  (ClCr,  mL/min)   Demi-­‐vie  Dabigatran  (hr)   >  80     13   >  50–80     15   >  30–50     18   <  30     27   Pradaxa®  PM  November,  2012  
  12. 12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 PEC  spécifique  =  quelques  principes   !  Evaluer  la  coagulaSon   !  INR  non  exploitable   !  Temps  de  céphaline  acDvée  (TCA)   !  …  et/ou  Hemoclot®  toutes  les  3  heures   TCA  >  2  x  TCA  témoin     (TCA  prolongé  ≈  80  sec.)   Risque  hémorragique  ì   Pour  les  paSents  sous  150  mg  x  2/j     (10  à  16  h  après  la  dernière  dose)     Valeur  du  Temps  de  thrombine   HEMOCLOT®  >  60  seconds     (concentraDon  plasmaDque  en   dabigatran  >  200  ng/mL)   Risque  hémorragique  ì   Crowther  MA  &  WarkenDn  TE.  J  Thromb  Haemostat  2009;7  (Suppl  1):107-­‐110   van  Ryn  J,  et  al.  Thromb  Haemostat  2010;103:1116-­‐1127.  Cairns  et  al.  Can  J  Card  2011  27:74-­‐90  
  13. 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Cas  clinique  1…  Suite   !  Dans  la  vrai  vie…   !  FoncDon  rénale  (Cockron-­‐Gault)  =  68,4  ml/min   !  FoncDon  hépaDque  non  évaluée  au  SU   !  HEMOCLOT®  =  68  sec.   !  Traitement   !  Arrêt  du  dabigatran   !  Transfusion  2  CGR   !  En  prévision  d’une  exploraSon  endoscopique     !  …dans  les  24-­‐72  h  !?!  
  14. 14. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 StraSficaSon  du  risque  hémorragique  !   Pister  R,  et  al.  Chest  (2010)  138;5:1093-­‐1100   Camm  AJ,  et  al.  Eur  Heart  J.  (2010);31:2369-­‐2429  
  15. 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Cas  clinique  1…  Fin   !  HospitalisaSon  en  HGE…   !  Fibroscopie  OGD  =  pas  d’hémorragie  !   !  FoncDon  hépaDque  normale,  TnTHS  H12  =  21  ng/mL   !  Coloscopie  longue  à  72  h  =  RAS   !  EvaluaSon  du  risque  hémorragique   !  Score  HAS-­‐BLED  =  4   !  Avis  du  cardiologue  =  poursuite  de  la  prévenDon   !  En  prévision  d’une  reprise  à  48  h…   ! Pradaxa®  110  mg  x  2/j  
  16. 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 HD  sous  Pradaxa®…  Pas  de  panique  !   !  ObjecSf  de  l’anScoagulaSon   !  Réduire  le  risque  d’AVC  ischémique   !  En  minimisant  le  risque  d’AVC  hémorragique   !  Vigilance   !  PaDent  informé  du  risque  d’hémorragie  digesDve   !  Rechercher  les  symptômes  d’HD   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique   !  Du  degré  d’anDcoagulaDon  et  de  la  foncDon  rénale   !  Le  dabigatran   !  A  une  demi-­‐vie  courte     !  PermeCant  le  plus  souvent  les  exploraDons  endoscopiques  
  17. 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Cas  clinique  2…   !  Anamnèse   !  Femme  de  78  ans  –  HTA  –  Insuffisance  cardiaque   !  FA  traitée  par  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  depuis  3  ans   !  Adressée  par  le  SAMU  pour  malaise  et  aphasie   !  PrésentaSon  clinique  aux  urgences   ! Fc  =  78/min   !  PA  :  184/85  mmHg   !  Hémiparésie  droite     !  Heure  de  début  non  déterminée  
  18. 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Cas  clinique  2…   !  Scanner   !  Hématome  sous-­‐dural  aigu    
  19. 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Que  faire  comme  bilan  d’urgence  ?   Neuro-­‐chir  ?   Hémato  ?   Soins  Pal  ?   Mme  Irma  ?   J’appelle  au   secours  ?   AcSvité  anS-­‐Xa   C’est  le  job  des  réa  neurochir  !  Hemoclot®   INR  
  20. 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Quel  bilan  biologique  ?   !  Trouvez  l’intrus  ?!?   !  NFS       !  CréaDnine   !  Temps  de  thrombine   !  AcDvité  anD-­‐Xa   !  TP  TCA     !  Dosage  du  Pradaxa®  (Hemoclot©)  
  21. 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Quel  bilan  biologique  ?   !  Quelle  est  la  mauvaise  réponse  ?…   !  NFS       !  CréaDnine   !  Temps  de  thrombine   !  AcDvité  anD-­‐Xa   !  TP  TCA     !  Dosage  du  Pradaxa®  (Hemoclot©)  
  22. 22. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Rappel  pharmacologique   Pernod  G.  et  al.  Archives  of  Cardiovascular  Disease  (2013)  106,  382—393  
  23. 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Mais  que  faire  comme  traitement  en  urgence  ?   OK   J’suis  tout     seul  !   Pas  de  traitement   Dialyse   FEIBA   On  atend  le  bloc  
  24. 24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Quelle  autude  thérapeuSque  ?   !  Aux  urgences…   !  Arrêter  le  Pradaxa®   !  PPSB   !  FEIBA   ! NovoSeven®   !  IntervenDon  neurochirurgicale  en  urgence   !  IntervenDon  après  dialyse  
  25. 25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Quelle  autude  thérapeuSque  ?   !  Aux  urgences…   !  Arrêter  le  Pradaxa®   !  PPSB   !  FEIBA   ! NovoSeven®   !  IntervenDon  neurochirurgicale  en  urgence   !  IntervenDon  après  dialyse  
  26. 26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Que  nous  disent  les  experts  ?   *  FoncSon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboSque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paSents     **  [  ]  signifie  concentraSon   ***  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg   !  En  cas  de  disponibilité  du  dosage  spécifique   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaSon  2011;124:1573–9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116–27  
  27. 27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Que  nous  disent  les  experts  ?   *FoncSon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboSque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paSents     **  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg   !  En  l’absence  de  dosage  spécifique   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaSon  2011;124:1573–9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116–27  
  28. 28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 RecommandaSons  ESC/EHRA   H.  Heidbuchel  et  al.  Europace  (2013)  15,  625–651      
  29. 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Cas  clinique  2…  Fin   ! Neurochirugie  en  urgence…   !  UDlisaDon  CCP  (Clotafact®)  25  UI/kg   !  EvoluSon   !  Admission  en  réanimaDon  neurochirurgicale   !  SorDe  de  réanimaDon  à  J10   !  SorDe  d’hospitalisaDon  en  SSR  à  4  semaines   !  Pas  de  reprise  de  traitement  anScoagulant   ! Ré-­‐évaluaDon  prévue  à  6  mois  
  30. 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 !  Priorités     !  Traitement  de  l’urgence  vitale   !  Réduire  le  risque  d’aggravaDon  hémorragique   !  En  uDlisant  les  facteurs  de  coagulaDon  CCP  ou  FEIBA   !  Et  en  privilégiant  le  geste  hémostaDque   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique   !  Du  type  d’organe  aCeint   !  Le  dabigatran   ! Dialysable,  permeCant  son  éliminaDon   !  Uniquement  en  cas  de  chirurgie  différée/semi-­‐urgente   Hémorragie  grave  sous  Pradaxa®   Khadzhynov  D  et  al.  Thromb  Haemost  2013;109(4)  
  31. 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 ①  Les  NACO  ou  AOD  sont  là  pour  durer  …      …  le  dabigatran  aussi  !   •  Il  ne  faut  donc  pas  en  avoir  peur   •  Mais  plutôt  apprendre  à  le  connaître   •  Afin  d’appréhender  avec  raison  les  éventuelles   complicaDons  hémorragiques   Aux  urgences…  
  32. 32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 ②  N’engageant  pas  le  pronosSc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  !   •  Arrêter  le  dabigatran   •  Effectuer  un  bilan  de  coagulaDon  :  TP,  TCA,  TThr.   •  Si  possible  en  dosant  le  dabigatran  /  Hemoclot©   •  Ne  pas  oublier  la  foncDon  rénale  :  ClCréat  (Cockron)   •  StraDfier  le  risque  hémorragique  :  HAS-­‐BLED   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  d’aCendre…   Ø  …  les  exploraDons  éDologiques  !   En  cas  d’hémorragie…  
  33. 33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 ③  Engageant  pas  le  pronosSc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  non  plus  !   •  Arrêter  le  dabigatran  et  faire  un  bilan  de  coagulaDon   •  Connaître  les  indicaDons  et  limites  des  CCP/FEIBA   •  Faire  des  choix  thérapeuDques  =  protocoles   •  Stratégie  mulDdisciplinaire  =  filière  de  PEC   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  de  ne  pas  aCendre   Ø  …  un  anDdote  !   En  cas  d’hémorragie…  
  34. 34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 Merci  de  votre  atenSon  

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