ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie               Modalités d’arrêt               du traitement antiagrégant pl...
Fédération française de cardiologie                 ACTUALITÉS                 ou ORL. Habituellement une trans-          ...
ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie               peuvent augmenter le risque isché-                        une...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire

2 522 vues

Publié le

arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire

Publié dans : Formation
0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
2 522
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
4
Actions
Partages
0
Téléchargements
50
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire

  1. 1. ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire G. Helft Département de cardiologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris gerard.helft@psl.aphp.fr D ans le cadre de la maladie lement) dans certaines indications et grégants doit l’être seulement si elle athéromateuse, le traitement devront aussi être maniées de façon est indispensable et doit être égale- antiplaquettaire occupe optimale [2]. ment la plus courte possible. une place centrale. Institué à bon escient, il devrait être maintenu à vie sauf en cas de survenue d’une Arrêt des antiagrégants Spectre des situations contre-indication majeure. Près de avant une intervention et des niveaux de risque 300 études de prévention secon- daire et six grandes études de Il était classique de dire que les anti- Il existe un spectre continu de situa- prévention primaire ont étudié son agrégants plaquettaires pouvaient tions quant à la possibilité d’arrêt intérêt. Ce traitement devra bien être arrêtés quelque 7 à 10 jours des antiagrégants. Citons les deux entendu être associé à une prise avant une chirurgie, une endosco- situations extrêmes : en charge optimale des facteurs de pie ou une biopsie. Clairement, cette • d’une part, la prévention primaire : risque cardiovasculaire. Plusieurs proposition est simpliste, incomplète dans ce cas, compte tenu de la très millions de patients en France sont et erronée. faible probabilité d’un premier sous antiagrégants pour diverses Il faut garder présent à l’esprit qu’en événement précisément lors de la raisons [1]. moyenne les patients sous antiagré- suspension du traitement, l’arrêt Parallèlement, les progrès de l’anes- gants plaquettaires en prévention temporaire de l’antiagrégant est thésie et de la chirurgie dans toutes secondaire ont un risque multiplié parfaitement possible ; ses sous-disciplines ainsi que les par 3 de faire un événement throm- • à l’opposé, les patients porteurs souhaits légitimes concomitants botique en cas d’arrêt des antiagré- d’un stent nu depuis moins de six des patients augmentent de façon gants, risque à mettre en balance semaines ou d’un stent actif depuis majeure le nombre des interventions avec un risque hémorragique d’envi- moins de six mois sont des patients chirurgicales chez des patients sous ron 1,5 en cas de poursuite des anti- chez lesquels l’arrêt d’antiagré- antiagrégants plaquettaires. agrégants. Bien entendu, il ne s’agit gants peut être lourd de consé- Par conséquent, la question de l’ar- que de moyennes, les deux risques, quences. rêt éventuel du traitement antiagré- thrombotique en cas d’interruption, Il faut bien entendu également tenir gant plaquettaire est de plus en plus hémorragique en cas de maintien, compte du type de chirurgie. Si le fréquente. Le risque hémorragique sont à apprécier au cas par cas en saignement peut menacer le pronos- augmenté sous antiagrégants lors fonction du contexte clinique et du tic vital (intracérébral) ou avoir des d’une chirurgie justifie-t-il l’arrêt du type de chirurgie. Néanmoins, entre conséquences irréversibles (chambre ou des antiagrégants qui expose(nt) 5 et 10 % des événements thrombo- postérieure oculaire), il faut arrêter à un risque thrombotique ? tiques seraient en rapport avec une les antiagrégants. Récemment, le problème de l’arrêt interruption d’antiagrégants. On peut schématiquement distin- des antiagrégants s’est complexi- La période post-opératoire est une guer trois niveaux de risque diffé- fié car, à côté de l’aspirine et du période de vulnérabilité throm- rents en ce qui concerne le risque de clopidogrel, deux nouvelles molé- botique en raison du syndrome saignement chirurgical : cules antiagrégantes plaquettaires inflammatoire, de l’hyperréactivité • un risque faible : celui rencontré utilisées par voie orale, le prasugrel plaquettaire, de l’augmentation de lors d’endoscopie, de biopsies, de (Efient®) et le ticagrelor (Brilique®), la synthèse de facteurs de la coagu- chirurgie dermatologique, dentaire, sont désormais à notre disposition lation et de l’hypo-fibrinolyse. Par de la chambre antérieure oculaire, (la seconde dans quelques mois seu- conséquent, l’interruption des antia- de chirurgie légère orthopédique 36 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés AMC pratique n°204 janvier 2012© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
  2. 2. Fédération française de cardiologie ACTUALITÉS ou ORL. Habituellement une trans- d’une dilatation sans stent) et dans Spécificités des différents fusion n’est pas nécessaire ; les six mois suivant l’insertion d’un agents antiagrégants • un risque moyen : celui rencon- stent actif ou « à haut risque » ; plaquettaires tré lors de chirurgie cardiovascu- • un risque moyen : celui existant laire, viscérale, ORL, reconstructive, entre les délais mentionnés pour Aspirine orthopédique majeure, et de chirur- le risque faible et élevé gie endoscopique urologique. À partir de la combinaison de ces Dans le traitement au long cours Habituellement une transfusion est risques hémorragique et thrombo- des patients avec cardiopathie isché- nécessaire ; tique, les experts recommandent mique, il est admis qu’une dose jour- • un risque élevé : celui rencontré soit de maintenir le traitement anti- nalière faible d’aspirine de 75 à lors de chirurgie intracrânienne, agrégant, soit de le suspendre pour 100 mg est suffisante pour inhiber du canal lombaire, de la chambre une période brève (d’environ 5 jours, l’agrégation plaquettaire, ce d’au- postérieure oculaire. Une hémor- cf. infra), soit de différer la chirurgie tant qu’elle est associée à un risque ragie, soit importante, soit dans un (tableau). plus faible d’intolérance gastrique. espace clos, peut survenir et être Les données d’essais randomisés et En particulier, en cas d’association particulièrement grave. des registres semblent indiquer que avec le ticagrelor, il semble qu’une De même, trois niveaux de risque globalement la sévérité des saigne- posologie d’aspirine supérieure à thrombotique différents peuvent ments (à l’exception de la chirurgie 100 mg par jour diminue l’efficacité être différenciés : intracrânienne) et la nécessité de du ticagrelor. • un risque faible : celui existant transfusions ne sont pas significati- Il est également admis que le méca- chez un patient stable, c’est-à-dire vement augmentées par la poursuite nisme d’action de l’aspirine qui est à distance d’au moins 9 à 12 mois de l’aspirine. l’inhibition de la COX-1 ne rende d’un syndrome coronaire aigu Il est également important de prendre pas nécessaire une surveillance bio- (SCA), d’un pontage ou de la mise la décision de l’arrêt ou non des antia- logique. On sait par ailleurs que des en place d’un stent coronaire (ou grégants de manière collégiale et mul- anti-inflammatoires peuvent bloquer d’une dilatation sans stent) ; tidisciplinaire, en informant le patient la COX-1 empêchant ainsi l’inhibition • un risque élevé : celui existant dans du problème posé. Enfin, si l’aspirine par l’aspirine, pouvant également les six semaines suivant un syn- est arrêtée transitoirement, il faut entraîner un effet pro-thrombotique drome coronaire aigu, un pontage savoir la reprendre une fois l’hémos- par l’inhibition de la COX-2. Par ou l’insertion d’un stent nu (ou tase assurée dans les 12 à 24 heures. conséquent, les anti-inflammatoires Tableau. Gestion péri-opératoire des antiagrégants plaquettaires en fonction du risque thrombotique et du risque hémorragique. Risque hémorragique chirurgical Risque thrombotique faible* Risque thrombotique modéré** Risque thrombotique important*** Faible (1) Maintien aspirine Maintien bithérapie Maintien bithérapie Modéré (2) Maintien aspirine Maintien bithérapie Maintien bithérapie Elevé (3) Suspension aspirine Différer chirurgie programmée Différer chirurgie non vitale 3 à 5 jours avant Si chirurgie urgente, essai de maintien Si vitale, maintien aspirine de l’aspirine (sauf chirurgie intracrânienne) Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant * Risque thrombotique faible : après une période de 9 à 12 mois suivant un SCA, une angioplastie, un Stent nu ou actif, un pontage. ** Risque thrombotique modéré : existe entre 7 semaines et 9 à 12 mois après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et entre 7 à 12 mois après un Stent actif ou un Stent jugé à haut risque. *** Risque thrombotique important : moins de 6 semaines après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et au delà de 9 à 12 mois après un Stent actif ou un Stent jugé à haut risque. (1) Risque hémorragique chirurgical faible (chirurgie habituellement sans transfusion) : biopsie, endoscopie, intervention dentaire, cutanée, de la chambre antérieur oculaire, ORL mineure. (2) Risque hémorragique chirurgical modéré (transfusion souvent nécessaire) : chirurgie cardio-vasculaire, viscérale, ORL, reconstructive, orthopédique majeure, urologique endoscopique. (3) Risque hémorragique chirurgical élevé : chirurgie intracrânienne, du canal lombaire, de la chambre postérieure oculaire. Saignement potentiel dans un espace clos, ou saignement abondant attendu. AMC pratique n°204 janvier 2012 37© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
  3. 3. ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie peuvent augmenter le risque isché- une action irréversible, dont la durée tant dindiquer les délais possibles dar- mique et sont à éviter en association d’action varie entre 3 et 10 jours. S’il rêt des différents antiagrégants avant avec l’aspirine. On estimait aupa- y a nécessité d’interrompre le clopi- chirurgie sont pauvres et sujettes à ravant que l’aspirine pouvait être dogrel, on l’arrête 5 jours avant débats. arrêtée quelque 10 jours avant une l’intervention chirurgicale. intervention chirurgicale, la durée de vie des plaquettes étant de 10 jours. Le prasugrel Conclusion Ce délai est actuellement revu à la Deux étapes sont nécessaires pour baisse, prenant en compte le renou- la formation du métabolite actif. Le Les risques entraînés par l’arrêt vellement plaquettaire quotidien prasugrel entraîne une inhibition d’un antiagrégant sont à mettre en de 10 %, que l’hémostase peut être de l’agrégation plus rapide et plus balance avec un sur-risque hémor- assurée par quelque 50 000 pla- importante que celle du clopidogrel. ragique à évaluer avec le chirurgien quettes fonctionnelles par microlitre Ses indications sont limitées au SCA et/ou l’anesthésiste. Après discussion et les risques de l’arrêt de l’aspirine. après identification des lésions coro- collégiale et information du patient, On peut raisonnablement n’arrêter naires par la coronarographie. Le pra- la décision sera prise au cas par cas l’aspirine que 5 jours avant l’inter- sugrel a une action irréversible, dont en tenant compte de l’indication vention, voire moins peut-être. la durée d’action varie entre 5 et 10 précise de l’antiagrégation, de la jours. S’il y a nécessité d’interrompre date du dernier événement throm- Les inhibiteurs le prasugrel, on l’arrête 7 jours avant botique. Le cas échéant, la date de des récepteurs P2Y12 l’intervention chirurgicale. l’arrêt temporaire de l’antiagré- gant sera de quelques jours avant On distingue deux thiénopyridines et Le ticagrelor la chirurgie : 5 jours pour l’aspirine un composé dérivé des pyrimidines Ce composé appartient à une nou- (voire 3 dans certains cas), 5 jours (le ticagrelor). velle classe : c’est une cyclopen- pour le clopidogrel et le ticagrelor, tyl-triazolopyrimidine. Il se fixe 7 jours pour le prasugrel. Le clopidogrel de façon réversible au récepteur Il est converti en son métabolite actif P2Y12. Comme le prasugrel, il Conflits d’intérêts : l’auteur déclare ne en deux étapes hépatiques, dépen- entraîne une inhibition de l’agréga- pas avoir de conflits d’intérêt en relation dantes du cytochrome P450. La varia- tion plus rapide et plus importante avec cet article. bilité multifactorielle de la réponse que celle du clopidogrel. Les indica- pharmacodynamique du clopidogrel tions du ticagrelor sont tous les SCA. Références est bien documentée. Des niveaux Le ticagrelor a une action réversible, [1] Patrono C, Andreotti F, Arnessen H, et al. élevés de réactivité plaquettaire sous dont la durée d’action varie entre 5 Antiplatelet agents for the treatment and preven- clopidogrel sont associés à un risque et 10 jours. S’il y a nécessité d’inter- tion of atherosclerosis. Eur Heart J 2011;32:2922- élevé de thrombose de stent et d’évé- rompre le ticagrelor, il semble quil 32. nements ischémiques. Cependant, soit licite de larrêter 5 jours avant [2] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC l’intérêt du monitoring de la fonc- l’intervention chirurgicale. Guidelines for the management of acute coro- tion plaquettaire n’est pas (encore ?) On peut remarquer à ce propos que nary syndromes in patients presenting without démontré à ce jour. Le clopidogrel a les données de la littérature permet- 38 AMC pratique n°204 janvier 2012© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)

×