Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul...
Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul><...
Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res...
<ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. ...
Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidiqu...
Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li>   perméabilité membranaire au...
Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul...
Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></u...
Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </...
Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisatio...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><u...
REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li>   Insuline => utilisation du Glc comme substrat éner...
Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>         Utilisation cellulaire d...
Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li>...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
Hypoglycémie   glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
<ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>cau...
Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </...
Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% I...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé  hyperglycémie  lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoi...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation d...
Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><u...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose  => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul><...
Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette  </li></ul><ul><li>cétonurie à ...
« Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur e...
Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></u...
Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA...
Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li><...
TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul>...
Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures...
Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul...
Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><...
Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul>...
Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minut...
Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés mas...
Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999   </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retr...
Œdème cérébral: iatrogène ? (III)   Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + ré...
Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age e...
Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activatio...
<ul><li>Delta  Glc , Delta  Na  et Delta  Osm </li></ul><ul><ul><ul><li>Faibles variations osmotiques </li></ul></ul></ul>...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
stratégie <ul><li>Insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>5 UI/heure à la SE sans bolus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mon...
L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
L ’acidose  métabolique, c ’est grave ? <ul><li>Nombreuses études à ce sujet </li></ul><ul><li>Pas d ’indication si pH>7,1...
grossesse <ul><li>≠  du diabète gestationnel </li></ul><ul><li>Mode d ’entrée dans la maladie </li></ul><ul><li>Conséquenc...
Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC) <ul><ul><ul><li>Complication du diabète non insulin...
HHNC, diagnostic <ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation sévère => hypotension, choc </li></ul></ul></u...
HHNC, traitement <ul><li>Assez proche de l ’acidocétose </li></ul><ul><ul><ul><li>Traitement du choc hypovolémique (macrom...
Conclusion / Questions
Hyperglycémie en réanimation <ul><li>Contrôler ou non la glycémie ? </li></ul><ul><ul><li>Acidocétose +++ </li></ul></ul><...
idées <ul><li>A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau ...
plan <ul><li>Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation) </li></ul><ul><li>Acidose lactique(bicar ?) </li></ul><ul><l...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul...
Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul><...
Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res...
<ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. ...
Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidiqu...
Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li>   perméabilité membranaire au...
Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul...
Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></u...
Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </...
Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisatio...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><u...
REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li>   Insuline => utilisation du Glc comme substrat éner...
Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>         Utilisation cellulaire d...
Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li>...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
Hypoglycémie   glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
<ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>cau...
Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </...
Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% I...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé  hyperglycémie  lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoi...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation d...
Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><u...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose  => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul><...
Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette  </li></ul><ul><li>cétonurie à ...
« Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur e...
Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></u...
Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA...
Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li><...
TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul>...
Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures...
Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul...
Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><...
Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul>...
Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minut...
Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés mas...
Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999   </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retr...
Œdème cérébral: iatrogène ? (III)   Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + ré...
Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age e...
Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activatio...
<ul><li>Delta  Glc , Delta  Na  et Delta  Osm </li></ul><ul><ul><ul><li>Faibles variations osmotiques </li></ul></ul></ul>...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
stratégie <ul><li>Insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>5 UI/heure à la SE sans bolus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mon...
L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
L ’acidose  métabolique, c ’est grave ? <ul><li>Nombreuses études à ce sujet </li></ul><ul><li>Pas d ’indication si pH>7,1...
grossesse <ul><li>≠  du diabète gestationnel </li></ul><ul><li>Mode d ’entrée dans la maladie </li></ul><ul><li>Conséquenc...
Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC) <ul><ul><ul><li>Complication du diabète non insulin...
HHNC, diagnostic <ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation sévère => hypotension, choc </li></ul></ul></u...
HHNC, traitement <ul><li>Assez proche de l ’acidocétose </li></ul><ul><ul><ul><li>Traitement du choc hypovolémique (macrom...
Conclusion / Questions
Hyperglycémie en réanimation <ul><li>Contrôler ou non la glycémie ? </li></ul><ul><ul><li>Acidocétose +++ </li></ul></ul><...
idées <ul><li>A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau ...
plan <ul><li>Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation) </li></ul><ul><li>Acidose lactique(bicar ?) </li></ul><ul><l...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul...
Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul><...
Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res...
<ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. ...
Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidiqu...
Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li>   perméabilité membranaire au...
Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul...
Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></u...
Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </...
Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisatio...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><u...
REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li>   Insuline => utilisation du Glc comme substrat éner...
Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>         Utilisation cellulaire d...
Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li>...
Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycéro...
Hypoglycémie   glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
<ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>cau...
Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </...
Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% I...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé  hyperglycémie  lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoi...
ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation d...
Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><u...
Chiasson JL, CNAJ, 2003
Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose  => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul><...
Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette  </li></ul><ul><li>cétonurie à ...
« Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur e...
Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></u...
Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA...
Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li><...
TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul>...
Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures...
Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul...
Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><...
Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul>...
Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minut...
Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés mas...
Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999   </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retr...
Œdème cérébral: iatrogène ? (III)   Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + ré...
Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age et
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Diabete urgences -_m_rossignol
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Diabete urgences -_m_rossignol

3 945 vues

Publié le

0 commentaire
7 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
3 945
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
10
Actions
Partages
0
Téléchargements
329
Commentaires
0
J’aime
7
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Diabete urgences -_m_rossignol

  1. 1. Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
  2. 2. Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
  3. 3. Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>destruction auto-immune des cellules ß du pancréas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypoglycémie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose diabétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: Insuline SC. </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications liées à l ’hyperglycémie chronique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (biguanides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas hyper osmolaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Restriction calorique, exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline) </li></ul></ul></ul></ul>
  5. 5. Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
  6. 6. <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stockage d ’AGL par les adipocytes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules nerveuses se passent d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><li>Glucagon: </li></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la production hépatique de corps cétoniques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Induit la néoglucogénèse et la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><li>Catécholamines et cortisol: </li></ul><ul><ul><ul><li>Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidique et protidique </li></ul><ul><li>=> entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone) </li></ul><ul><li>=> stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle) </li></ul><ul><li>=>stockage des lipides dans les adipocytes </li></ul><ul><li>=> stimule la synthèse protidique </li></ul><ul><li>Pharmacocinétique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Circule sous forme libre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi vie : 6 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein) </li></ul></ul></ul><ul><li>Récepteur membranaire: </li></ul><ul><ul><ul><li>Phosphorylation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activation enzymatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inactivation enzymatique </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li> perméabilité membranaire au glucose (80% des C.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrée massive de glucose dans les cellules </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phénomène réversible en 3 minutes </li></ul></ul></ul><ul><li> perméabilité au K+, Ph, acides aminés. </li></ul><ul><li>En 10 - 15 minutes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques </li></ul></ul></ul><ul><li>Quelques heures à quelques jours: </li></ul><ul><ul><ul><li> transfert de mARN vers les ribosomes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> transcription ADN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> synthèse protéique et enzymatique </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post prandiale: insulinémie et glycémie haute </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A distance des repas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycogène => Glucose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Maintient de la glycémie ( neurones +++) </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </li></ul><ul><li>=> D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose </li></ul><ul><li>Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>=> D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie </li></ul>
  12. 12. Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li> Utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilisation des AG comme réserve énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gros repas + sieste = catastrophe </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
  14. 14. GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><ul><li>=>  glycogènolyse </li></ul><ul><li>=>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées </li></ul><ul><li>=>  mobilisation des AG.  stockage des AG </li></ul><ul><li>=> Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques </li></ul>
  15. 15. REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li> Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul><ul><li> Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>Glc réservé aux cellules cérébrales </li></ul><ul><li>Autres hormones: </li></ul><ul><li>Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>- inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc </li></ul><ul><li>- Augmente l ’utilisation d ’AG </li></ul><ul><li>Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min) </li></ul><ul><li>- lipolyse </li></ul><ul><li>REMARQUE: </li></ul><ul><li> - Régulé par le taux de glycémie </li></ul><ul><li>- But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales </li></ul>
  16. 16. Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catabolisme protidique=> ammaigrissement </li></ul></ul></ul><ul><li>Symptomatologie </li></ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extracellulaire par polyurie osmotique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydipsie </li></ul></ul></ul></ul>
  17. 17. Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li></ul><ul><li>Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau) </li></ul><ul><li>Excès d ’AG + carence insulinique </li></ul><ul><ul><ul><li>AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, troubles de la conscience </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
  19. 19. Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
  20. 20. <ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>causes: surdosage en insuline, lipodystrophies </li></ul><ul><li>apport alimentaire insuffisant </li></ul><ul><li>effort physique (immédiate ou retardée) </li></ul><ul><li>Hypoglycémie sous sulfamides: </li></ul><ul><li>jeûne </li></ul><ul><li>association médicamenteuses </li></ul><ul><li>insuffisance rénale ou hépatique </li></ul><ul><li>alcool </li></ul>
  21. 21. Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </li></ul></ul><ul><ul><li>fibrates, sulfamides, AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuline </li></ul></ul><ul><li>Masquage des signes d ’hypoglycémie </li></ul><ul><ul><li>ß bloquants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Troubles de l ’humeur, signes sensoriels </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signes déficitaires (scanner) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes de contre régulation (catécholamines) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sueurs, tremblements, paleur </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HTA, tachycardie </li></ul></ul></ul></ul>
  22. 22. Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% IVD => relais per os + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>G30% IVD=> G10% en relai + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>Si inefficace => </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G10% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucagon 1 mg S/C </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HSHC 100 mg IVD </li></ul></ul></ul></ul>
  23. 23. ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
  24. 24. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoins en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis (infection urinaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatisme, choc,... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>post opératoire, grossesse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IDM, </li></ul></ul></ul><ul><li>Diminution des apports en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Erreur, changement de protocole,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fugue, refus de la maladie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité </li></ul></ul></ul>
  25. 25. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Production hépatique de corps cétoniques (CS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétone </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate => Acidose métabolique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cercle vicieux: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ... </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>=> Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>œdème cérébral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Odeur de pomme pourrie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausées, vomissements aggravent la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleur abdominale => ventre chirurgical !!! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypothermie, infection sans fièvre. </li></ul></ul></ul>
  27. 27. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  28. 28. Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paralysie gastro-intestinale </li></ul></ul></ul><ul><li>Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose </li></ul><ul><li>Acidocétose => ischémie mésentérique </li></ul><ul><ul><ul><li>Choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>État hyperthrombotique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasospasme </li></ul></ul></ul><ul><li>Deux signes d'alerte: </li></ul><ul><ul><li>Persistance de la douleur abdominale </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistance de l'acidose </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose lactique </li></ul></ul>
  29. 29. Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette </li></ul><ul><li>cétonurie à la bandelette </li></ul><ul><li>Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L </li></ul><ul><ul><ul><li>TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trou anionique = indosé anionique = protéines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (type I, type II) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance rénale aiguë sévère </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde) </li></ul></ul></ul></ul>
  30. 30. « Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques </li></ul><ul><li>Baisse brutale de la glycémie => ???? </li></ul>
  31. 31. Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétocétate (+++) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidocétose diabétique normoglycémique </li></ul><ul><ul><ul><li>Rare, associé au jeûne, grossesse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie peu élevée. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnostic grâce à la cétonurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie + apports glucidiques </li></ul></ul></ul>
  32. 32. Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA  + cétonurie … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atteinte hépatique sous jacente fréquente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Physiopathologie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  cortisol,  catécholamines, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  glucagon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  sécrétion insuline </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre … </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation, apport de sucre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’insuline ... </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie normale ou basse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose modérée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sujet à jeun </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement = apport de sucre </li></ul></ul></ul>
  34. 34. TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul><ul><li>Le phosphore et le magnésium </li></ul><ul><li>L ’oxygène et la ventilation </li></ul><ul><li>L ’acidose métabolique: c ’est grave ? </li></ul><ul><li>Traitement de la cause ... </li></ul>
  35. 35. Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures </li></ul><ul><li>Justificatif: </li></ul><ul><ul><ul><li>Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose </li></ul></ul></ul>
  36. 36. Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La baisse de la glycémie s ’explique par: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Production hépatique de glucose: 63% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie persistante: 15% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De faibles dose d ’insuline suffisent: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie </li></ul></ul></ul>
  37. 37. Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><li>PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence 40%, comas 6% </li></ul></ul></ul><ul><li>Protocole thérapeutique </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuline 1 U/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation: 1000 ml en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>630 ml/H pendant 4 heures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>385 ml/H pendant 8 heures </li></ul></ul></ul><ul><li>Résultats: Mortalité = 0, complications = 0 </li></ul>
  38. 38. Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perte de 5 à 10% du poids du corps </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’insulinorésistance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Synthèse de cortisol et de catécholamines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire </li></ul></ul></ul><ul><li>Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979 </li></ul><ul><ul><ul><li>8 acidocétose diabétiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance </li></ul></ul></ul>
  39. 39. Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>500 mL de macromolécule (F) </li></ul></ul></ul><ul><li>Pas d ’hypotension =>réhydratation </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L </li></ul></ul></ul><ul><li>Apport de PdiK si normo ou hypokalième </li></ul><ul><li>Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique </li></ul>
  40. 40. Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés massifs => interstitium </li></ul><ul><li>Hyperosmolarité peu dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Installation progressive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshydratation limitée par la polydipsie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique) </li></ul></ul></ul><ul><li>Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hyperhydratation intracellulaire brutale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau particulièrement réhydraté … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie efficace </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidose hyperchlorémique </li></ul><ul><li>Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose intracellulaire (corps cétoniques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’insuline ? </li></ul></ul></ul>
  41. 41. Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999 </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dg: clinique, scanner, anapath … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Critères prédictifs: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sévérité de l ’acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, hyperglycémie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie (hyperventilation compensatrice) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intensité de la réhydratation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discussion: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation trop intense => œdème cérébral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%) </li></ul></ul></ul></ul>
  42. 42. Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
  43. 43. Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age et premier épisode </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie à l'admission </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypernatrémie à l'admission </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Urée élevée </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Non correction de l'&quot;hyponatrémie&quot; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcalinisation </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effet de la déshydratation ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ischémie cérébrale ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iatrogénie ? </li></ul></ul></ul><ul><li>Etudes TDM </li></ul><ul><ul><li>Diminution des citernes avant trairement </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto modification des apports hydriques avant hospitalisation ? </li></ul></ul>
  44. 44. Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activation echangeur Na/H - Afflux intracellulaire de Na - Hyperhydratation intracellulaire Apport de Bicarbonate de Na: - Activation de l'échangeur Na/H (  Na  H) Oedeme interstitiel Trio infernal
  45. 45. <ul><li>Delta Glc , Delta Na et Delta Osm </li></ul><ul><ul><ul><li>Faibles variations osmotiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adultes : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycémie à 30 - 50 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Natrémie à l'admission: 120 - 125 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pédiatrie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycémie à 50 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Natrémie à l'admission; 140 mmoles/L ... </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation plus délicate. Pour maintenir l'osmolarité, il faudrait monter la natrémie à 155mmole/L ... </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Changer les protocoles </li></ul><ul><ul><ul><li>Pédiatrie +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RHE douce sauf si choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie sans bolus sauf si hyperkaliémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage osmolarité </li></ul></ul></ul>
  46. 46. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  47. 47. stratégie <ul><li>Insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>5 UI/heure à la SE sans bolus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage de la glycémie horaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>But: diminution de 0,5 g/H maximum </li></ul></ul></ul><ul><li>Sérum physiologique </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL en 1H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL par 3 - 4 heures pendant 12 H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL par 6 - 12 H pendant 12 H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>KCl ou PdiK 2 à 3 g/L sauf si hyperkaliémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage Na/K plasmatique +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osmolarité mesurée ou calculée </li></ul></ul></ul>
  48. 48. L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
  49. 49. L ’acidose  métabolique, c ’est grave ? <ul><li>Nombreuses études à ce sujet </li></ul><ul><li>Pas d ’indication si pH>7,10 </li></ul><ul><li>Si pH<7,10 … plus discuté. </li></ul><ul><ul><ul><li>4 effets délétères des bicarbonates: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose intracellulaire paradoxale (CO2) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>déplacement de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Majore le risque d ’hypokaliémie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Surcharge sodée, oedeme cérébral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La littérature ne met jamais en évidence un intérêt à l ’alcalinisation mais parfois un effet délétère: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypokalièmie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prolongation de la durée de séjour </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Une seule étude prospective randomisée. Sur 20 patients .. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement de l'acidose = Réhydratation + insuline </li></ul></ul></ul>
  50. 50. grossesse <ul><li>≠ du diabète gestationnel </li></ul><ul><li>Mode d ’entrée dans la maladie </li></ul><ul><li>Conséquences fœtales (mal connu): </li></ul><ul><ul><ul><li> du débit placentaire par l ’hypovolémie et l ’acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose fœtale par passage trans-placentaire des CS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> affinité de l ’Hb pour l ’O2 =>  délivrance en O2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypokaliémie fœtale, dépression myocardique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> besoins en oxygène du fœtus par hyperinsulinisme </li></ul></ul></ul><ul><li>Traitement: </li></ul><ul><ul><ul><li>Peu de particularité thérapeutique. Encore moins d ’études </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En péri partum, attention à l ’hypoglycémie fœtale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anesthésie/grossesse/diabète: QS </li></ul></ul></ul>
  51. 51. Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC) <ul><ul><ul><li>Complication du diabète non insulinodépendant: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation par hyperosmolarité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facteur surajouté </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>limitation de l ’accès à l ’eau +++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>moins de sensation de soif +++ chez les survivant de HHN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mc Kenna, Diabetologia 42; 534-538, 1999 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>=>Terrain: Patient âgé, immobilisé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patient sédaté ou pathologie neurologique </li></ul></ul></ul></ul>
  52. 52. HHNC, diagnostic <ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation sévère => hypotension, choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coma, convulsions, signe de localisation </li></ul></ul></ul><ul><li>Biologique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation globale, glycosurie +++, cétonurie - </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperosmolarité, hyperglycémie + hypernatrémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(pertes hydriques > pertes sodées en raison de la glycosurie +  apports hydriques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’acidocétose </li></ul></ul></ul><ul><li>Bilan étiologique: Scanner d ’indication large </li></ul><ul><li>(Facteur déclanchant +++) </li></ul>
  53. 53. HHNC, traitement <ul><li>Assez proche de l ’acidocétose </li></ul><ul><ul><ul><li>Traitement du choc hypovolémique (macromolécules ?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apports d ’insuline pour: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>couvrir l ’insulinoresistance </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminuer progressivement l ’hyperosmolarité </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Snyder, Ann Int Med 107; 309-319; 1987 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>162 sujets de plus de 60 ans, Natrémie > 148 mmol/L </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mortalité corrélée à la vitesse de réhydratation </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation avec liquide isotonique initialement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage +++ (glycémie, natrémie, osmolarité +++) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement étiologique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remarque: généralement, le HHNC requière moins d ’insuline et plus de réhydratation que l ’acidocétose </li></ul></ul></ul>
  54. 54. Conclusion / Questions
  55. 55. Hyperglycémie en réanimation <ul><li>Contrôler ou non la glycémie ? </li></ul><ul><ul><li>Acidocétose +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Polyurie osmotique +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperosmolarité isolée ??? </li></ul></ul><ul><li>Du nouveau ... </li></ul>
  56. 56. idées <ul><li>A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau (grâce au phénomène de la soif) </li></ul>
  57. 57. plan <ul><li>Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation) </li></ul><ul><li>Acidose lactique(bicar ?) </li></ul><ul><li>Particularités en réanimation (contrôle, infections) en anesthésie (AB, estomac plein, dysauton NV, ..) </li></ul>
  58. 58. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  59. 59. Prise en charge du diabétique en réanimation Urgence métabolique du diabète Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris
  60. 60. Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>destruction auto-immune des cellules ß du pancréas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypoglycémie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose diabétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: Insuline SC. </li></ul></ul></ul>
  61. 61. Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications liées à l ’hyperglycémie chronique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (biguanides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas hyper osmolaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Restriction calorique, exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline) </li></ul></ul></ul></ul>
  62. 62. Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
  63. 63. <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stockage d ’AGL par les adipocytes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules nerveuses se passent d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><li>Glucagon: </li></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la production hépatique de corps cétoniques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Induit la néoglucogénèse et la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><li>Catécholamines et cortisol: </li></ul><ul><ul><ul><li>Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse </li></ul></ul></ul>
  64. 64. Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidique et protidique </li></ul><ul><li>=> entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone) </li></ul><ul><li>=> stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle) </li></ul><ul><li>=>stockage des lipides dans les adipocytes </li></ul><ul><li>=> stimule la synthèse protidique </li></ul><ul><li>Pharmacocinétique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Circule sous forme libre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi vie : 6 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein) </li></ul></ul></ul><ul><li>Récepteur membranaire: </li></ul><ul><ul><ul><li>Phosphorylation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activation enzymatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inactivation enzymatique </li></ul></ul></ul>
  65. 65. Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li> perméabilité membranaire au glucose (80% des C.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrée massive de glucose dans les cellules </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phénomène réversible en 3 minutes </li></ul></ul></ul><ul><li> perméabilité au K+, Ph, acides aminés. </li></ul><ul><li>En 10 - 15 minutes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques </li></ul></ul></ul><ul><li>Quelques heures à quelques jours: </li></ul><ul><ul><ul><li> transfert de mARN vers les ribosomes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> transcription ADN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> synthèse protéique et enzymatique </li></ul></ul></ul>
  66. 66. Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post prandiale: insulinémie et glycémie haute </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court </li></ul></ul></ul></ul>
  67. 67. Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A distance des repas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycogène => Glucose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Maintient de la glycémie ( neurones +++) </li></ul></ul></ul></ul>
  68. 68. Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </li></ul><ul><li>=> D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose </li></ul><ul><li>Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>=> D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie </li></ul>
  69. 69. Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li> Utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilisation des AG comme réserve énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gros repas + sieste = catastrophe </li></ul></ul></ul>
  70. 70. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
  71. 71. GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><ul><li>=>  glycogènolyse </li></ul><ul><li>=>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées </li></ul><ul><li>=>  mobilisation des AG.  stockage des AG </li></ul><ul><li>=> Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques </li></ul>
  72. 72. REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li> Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul><ul><li> Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>Glc réservé aux cellules cérébrales </li></ul><ul><li>Autres hormones: </li></ul><ul><li>Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>- inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc </li></ul><ul><li>- Augmente l ’utilisation d ’AG </li></ul><ul><li>Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min) </li></ul><ul><li>- lipolyse </li></ul><ul><li>REMARQUE: </li></ul><ul><li> - Régulé par le taux de glycémie </li></ul><ul><li>- But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales </li></ul>
  73. 73. Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catabolisme protidique=> ammaigrissement </li></ul></ul></ul><ul><li>Symptomatologie </li></ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extracellulaire par polyurie osmotique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydipsie </li></ul></ul></ul></ul>
  74. 74. Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li></ul><ul><li>Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau) </li></ul><ul><li>Excès d ’AG + carence insulinique </li></ul><ul><ul><ul><li>AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, troubles de la conscience </li></ul></ul></ul>
  75. 75. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
  76. 76. Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
  77. 77. <ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>causes: surdosage en insuline, lipodystrophies </li></ul><ul><li>apport alimentaire insuffisant </li></ul><ul><li>effort physique (immédiate ou retardée) </li></ul><ul><li>Hypoglycémie sous sulfamides: </li></ul><ul><li>jeûne </li></ul><ul><li>association médicamenteuses </li></ul><ul><li>insuffisance rénale ou hépatique </li></ul><ul><li>alcool </li></ul>
  78. 78. Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </li></ul></ul><ul><ul><li>fibrates, sulfamides, AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuline </li></ul></ul><ul><li>Masquage des signes d ’hypoglycémie </li></ul><ul><ul><li>ß bloquants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Troubles de l ’humeur, signes sensoriels </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signes déficitaires (scanner) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes de contre régulation (catécholamines) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sueurs, tremblements, paleur </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HTA, tachycardie </li></ul></ul></ul></ul>
  79. 79. Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% IVD => relais per os + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>G30% IVD=> G10% en relai + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>Si inefficace => </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G10% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucagon 1 mg S/C </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HSHC 100 mg IVD </li></ul></ul></ul></ul>
  80. 80. ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
  81. 81. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoins en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis (infection urinaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatisme, choc,... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>post opératoire, grossesse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IDM, </li></ul></ul></ul><ul><li>Diminution des apports en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Erreur, changement de protocole,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fugue, refus de la maladie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité </li></ul></ul></ul>
  82. 82. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Production hépatique de corps cétoniques (CS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétone </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate => Acidose métabolique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cercle vicieux: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ... </li></ul></ul></ul>
  83. 83. Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>=> Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>œdème cérébral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Odeur de pomme pourrie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausées, vomissements aggravent la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleur abdominale => ventre chirurgical !!! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypothermie, infection sans fièvre. </li></ul></ul></ul>
  84. 84. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  85. 85. Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paralysie gastro-intestinale </li></ul></ul></ul><ul><li>Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose </li></ul><ul><li>Acidocétose => ischémie mésentérique </li></ul><ul><ul><ul><li>Choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>État hyperthrombotique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasospasme </li></ul></ul></ul><ul><li>Deux signes d'alerte: </li></ul><ul><ul><li>Persistance de la douleur abdominale </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistance de l'acidose </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose lactique </li></ul></ul>
  86. 86. Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette </li></ul><ul><li>cétonurie à la bandelette </li></ul><ul><li>Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L </li></ul><ul><ul><ul><li>TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trou anionique = indosé anionique = protéines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (type I, type II) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance rénale aiguë sévère </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde) </li></ul></ul></ul></ul>
  87. 87. « Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques </li></ul><ul><li>Baisse brutale de la glycémie => ???? </li></ul>
  88. 88. Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétocétate (+++) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidocétose diabétique normoglycémique </li></ul><ul><ul><ul><li>Rare, associé au jeûne, grossesse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie peu élevée. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnostic grâce à la cétonurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie + apports glucidiques </li></ul></ul></ul>
  89. 89. Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA  + cétonurie … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atteinte hépatique sous jacente fréquente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Physiopathologie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  cortisol,  catécholamines, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  glucagon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  sécrétion insuline </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre … </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation, apport de sucre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’insuline ... </li></ul></ul></ul></ul>
  90. 90. Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie normale ou basse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose modérée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sujet à jeun </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement = apport de sucre </li></ul></ul></ul>
  91. 91. TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul><ul><li>Le phosphore et le magnésium </li></ul><ul><li>L ’oxygène et la ventilation </li></ul><ul><li>L ’acidose métabolique: c ’est grave ? </li></ul><ul><li>Traitement de la cause ... </li></ul>
  92. 92. Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures </li></ul><ul><li>Justificatif: </li></ul><ul><ul><ul><li>Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose </li></ul></ul></ul>
  93. 93. Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La baisse de la glycémie s ’explique par: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Production hépatique de glucose: 63% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie persistante: 15% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De faibles dose d ’insuline suffisent: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie </li></ul></ul></ul>
  94. 94. Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><li>PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence 40%, comas 6% </li></ul></ul></ul><ul><li>Protocole thérapeutique </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuline 1 U/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation: 1000 ml en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>630 ml/H pendant 4 heures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>385 ml/H pendant 8 heures </li></ul></ul></ul><ul><li>Résultats: Mortalité = 0, complications = 0 </li></ul>
  95. 95. Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perte de 5 à 10% du poids du corps </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’insulinorésistance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Synthèse de cortisol et de catécholamines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire </li></ul></ul></ul><ul><li>Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979 </li></ul><ul><ul><ul><li>8 acidocétose diabétiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance </li></ul></ul></ul>
  96. 96. Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>500 mL de macromolécule (F) </li></ul></ul></ul><ul><li>Pas d ’hypotension =>réhydratation </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L </li></ul></ul></ul><ul><li>Apport de PdiK si normo ou hypokalième </li></ul><ul><li>Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique </li></ul>
  97. 97. Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés massifs => interstitium </li></ul><ul><li>Hyperosmolarité peu dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Installation progressive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshydratation limitée par la polydipsie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique) </li></ul></ul></ul><ul><li>Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hyperhydratation intracellulaire brutale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau particulièrement réhydraté … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie efficace </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidose hyperchlorémique </li></ul><ul><li>Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose intracellulaire (corps cétoniques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’insuline ? </li></ul></ul></ul>
  98. 98. Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999 </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dg: clinique, scanner, anapath … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Critères prédictifs: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sévérité de l ’acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, hyperglycémie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie (hyperventilation compensatrice) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intensité de la réhydratation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discussion: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation trop intense => œdème cérébral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%) </li></ul></ul></ul></ul>
  99. 99. Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
  100. 100. Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age et premier épisode </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie à l'admission </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypernatrémie à l'admission </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Urée élevée </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Non correction de l'&quot;hyponatrémie&quot; </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alcalinisation </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effet de la déshydratation ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ischémie cérébrale ? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Iatrogénie ? </li></ul></ul></ul><ul><li>Etudes TDM </li></ul><ul><ul><li>Diminution des citernes avant trairement </li></ul></ul><ul><ul><li>Auto modification des apports hydriques avant hospitalisation ? </li></ul></ul>
  101. 101. Réhydratation salée: - Augmentation P hydraustatique - Diminution P oncotique - Anomalie BHE Bolus d'insuline: - Activation echangeur Na/H - Afflux intracellulaire de Na - Hyperhydratation intracellulaire Apport de Bicarbonate de Na: - Activation de l'échangeur Na/H (  Na  H) Oedeme interstitiel Trio infernal
  102. 102. <ul><li>Delta Glc , Delta Na et Delta Osm </li></ul><ul><ul><ul><li>Faibles variations osmotiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adultes : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycémie à 30 - 50 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Natrémie à l'admission: 120 - 125 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pédiatrie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycémie à 50 mmoles/L </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Natrémie à l'admission; 140 mmoles/L ... </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation plus délicate. Pour maintenir l'osmolarité, il faudrait monter la natrémie à 155mmole/L ... </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Changer les protocoles </li></ul><ul><ul><ul><li>Pédiatrie +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RHE douce sauf si choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie sans bolus sauf si hyperkaliémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage osmolarité </li></ul></ul></ul>
  103. 103. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  104. 104. stratégie <ul><li>Insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>5 UI/heure à la SE sans bolus </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage de la glycémie horaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>But: diminution de 0,5 g/H maximum </li></ul></ul></ul><ul><li>Sérum physiologique </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL en 1H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL par 3 - 4 heures pendant 12 H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL par 6 - 12 H pendant 12 H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>KCl ou PdiK 2 à 3 g/L sauf si hyperkaliémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage Na/K plasmatique +++ </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Osmolarité mesurée ou calculée </li></ul></ul></ul>
  105. 105. L ’oxygène, OUI; la ventilation NON
  106. 106. L ’acidose  métabolique, c ’est grave ? <ul><li>Nombreuses études à ce sujet </li></ul><ul><li>Pas d ’indication si pH>7,10 </li></ul><ul><li>Si pH<7,10 … plus discuté. </li></ul><ul><ul><ul><li>4 effets délétères des bicarbonates: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose intracellulaire paradoxale (CO2) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>déplacement de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Majore le risque d ’hypokaliémie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Surcharge sodée, oedeme cérébral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La littérature ne met jamais en évidence un intérêt à l ’alcalinisation mais parfois un effet délétère: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypokalièmie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prolongation de la durée de séjour </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Une seule étude prospective randomisée. Sur 20 patients .. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement de l'acidose = Réhydratation + insuline </li></ul></ul></ul>
  107. 107. grossesse <ul><li>≠ du diabète gestationnel </li></ul><ul><li>Mode d ’entrée dans la maladie </li></ul><ul><li>Conséquences fœtales (mal connu): </li></ul><ul><ul><ul><li> du débit placentaire par l ’hypovolémie et l ’acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose fœtale par passage trans-placentaire des CS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> affinité de l ’Hb pour l ’O2 =>  délivrance en O2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypokaliémie fœtale, dépression myocardique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> besoins en oxygène du fœtus par hyperinsulinisme </li></ul></ul></ul><ul><li>Traitement: </li></ul><ul><ul><ul><li>Peu de particularité thérapeutique. Encore moins d ’études </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En péri partum, attention à l ’hypoglycémie fœtale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anesthésie/grossesse/diabète: QS </li></ul></ul></ul>
  108. 108. Coma hyper osmolaire Hyperglycemic Hyperosmolar Nonketonic Coma (HHNC) <ul><ul><ul><li>Complication du diabète non insulinodépendant: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L ’hyperglycémie est liée à une résistance périphérique à l ’insuline ou à une carence relative </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’acidocétose car il y a suffisamment d ’insuline pour ne pas déclancher la lipolyse (utilisation de Glc) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation par hyperosmolarité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facteur surajouté </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un patient conscient avec accès libre à l ’eau ne fait pas un comas hyprosmolaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>limitation de l ’accès à l ’eau +++ </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>moins de sensation de soif +++ chez les survivant de HHN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mc Kenna, Diabetologia 42; 534-538, 1999 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>=>Terrain: Patient âgé, immobilisé </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Patient sédaté ou pathologie neurologique </li></ul></ul></ul></ul>
  109. 109. HHNC, diagnostic <ul><li>Clinique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation sévère => hypotension, choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypo ou hyperthermie, respiration superficielle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Coma, convulsions, signe de localisation </li></ul></ul></ul><ul><li>Biologique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation globale, glycosurie +++, cétonurie - </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperosmolarité, hyperglycémie + hypernatrémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>(pertes hydriques > pertes sodées en raison de la glycosurie +  apports hydriques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’acidocétose </li></ul></ul></ul><ul><li>Bilan étiologique: Scanner d ’indication large </li></ul><ul><li>(Facteur déclanchant +++) </li></ul>
  110. 110. HHNC, traitement <ul><li>Assez proche de l ’acidocétose </li></ul><ul><ul><ul><li>Traitement du choc hypovolémique (macromolécules ?) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apports d ’insuline pour: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>couvrir l ’insulinoresistance </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminuer progressivement l ’hyperosmolarité </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Snyder, Ann Int Med 107; 309-319; 1987 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>162 sujets de plus de 60 ans, Natrémie > 148 mmol/L </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mortalité corrélée à la vitesse de réhydratation </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation avec liquide isotonique initialement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Monitorage +++ (glycémie, natrémie, osmolarité +++) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement étiologique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Remarque: généralement, le HHNC requière moins d ’insuline et plus de réhydratation que l ’acidocétose </li></ul></ul></ul>
  111. 111. Conclusion / Questions
  112. 112. Hyperglycémie en réanimation <ul><li>Contrôler ou non la glycémie ? </li></ul><ul><ul><li>Acidocétose +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Polyurie osmotique +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Hyperosmolarité isolée ??? </li></ul></ul><ul><li>Du nouveau ... </li></ul>
  113. 113. idées <ul><li>A priori, un état hyperosmolaire ne peut s ’installer chez un adulte conscient avec un libre accès à l ’eau (grâce au phénomène de la soif) </li></ul>
  114. 114. plan <ul><li>Coma hyper osmolaire (vitesse de la réanimation) </li></ul><ul><li>Acidose lactique(bicar ?) </li></ul><ul><li>Particularités en réanimation (contrôle, infections) en anesthésie (AB, estomac plein, dysauton NV, ..) </li></ul>
  115. 115. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  116. 116. Classification <ul><li>Diabète type I: </li></ul><ul><ul><ul><li>enfant, adulte jeune le plus souvent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amaigrissement (catabolisme lipido-protéique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydypsie, énurésie => B.U. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>destruction auto-immune des cellules ß du pancréas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>carence absolue ou relative en insuline. Insulinémie basse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications à long terme liées à l ’hyperglycémie chronique. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypoglycémie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose diabétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: Insuline SC. </li></ul></ul></ul>
  117. 117. Classification <ul><li>Diabète type II: </li></ul><ul><ul><ul><li>résistance à l ’insuline. Insulinémie élevée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le plus souvent 40 ans, surcharge pondérale, sédentaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>maturity onset diabetes of youth MODY (adolescent) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complications liées à l ’hyperglycémie chronique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>complication aigües. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (biguanides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas hyper osmolaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Augmentation de l ’insulinémie (insuline, sulfamides) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Restriction calorique, exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antidiabétiques oraux (biguanides, troglitazone) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de la cause (Obésité, hypercortissisme, sepsis, hyperthyroïdie, Anticorps anti insuline ou récepteurs à l ’insuline) </li></ul></ul></ul></ul>
  118. 118. Report of the committee on the classification an diagnostic criteria of diabete mellitus, Japan Diabetes Society Diab. Res. Clin. Pract. 2002
  119. 119. <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li>Incorporation de glucose par les hépatocytes, les myocytes et les adipocytes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stockage d ’AGL par les adipocytes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la néoglucogénèse et de la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules myocardiques ont d ’autre substrats </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les cellules nerveuses se passent d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><li>Glucagon: </li></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la production hépatique de corps cétoniques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Induit la néoglucogénèse et la glycolyse </li></ul></ul></ul><ul><li>Catécholamines et cortisol: </li></ul><ul><ul><ul><li>Production augmentée par le stress, la déshydratation, l ’acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmente la libération des AGL et la glycogènolyse </li></ul></ul></ul>
  120. 120. Insuline <ul><li>Synthétisée par les cellules ß des ilots de Langerhans </li></ul><ul><li>Métabolisme glucidique, lipidique et protidique </li></ul><ul><li>=> entrée de glucose sur dans les cellules insulino dépendantes (≠ neurone) </li></ul><ul><li>=> stockage de l ’excès d ’apport calorique sous forme de glycogène (foie, muscle) </li></ul><ul><li>=>stockage des lipides dans les adipocytes </li></ul><ul><li>=> stimule la synthèse protidique </li></ul><ul><li>Pharmacocinétique: </li></ul><ul><ul><ul><li>Circule sous forme libre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demi vie : 6 min </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dégradée par les insulinases ( foie , muscle, rein) </li></ul></ul></ul><ul><li>Récepteur membranaire: </li></ul><ul><ul><ul><li>Phosphorylation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activation enzymatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inactivation enzymatique </li></ul></ul></ul>
  121. 121. Interaction Insuline / Récepteur <ul><li>En quelques secondes: </li></ul><ul><ul><ul><li> perméabilité membranaire au glucose (80% des C.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Entrée massive de glucose dans les cellules </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phénomène réversible en 3 minutes </li></ul></ul></ul><ul><li> perméabilité au K+, Ph, acides aminés. </li></ul><ul><li>En 10 - 15 minutes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Modification du niveau d ’activité de nbreuses voies métaboliques </li></ul></ul></ul><ul><li>Quelques heures à quelques jours: </li></ul><ul><ul><ul><li> transfert de mARN vers les ribosomes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> transcription ADN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> synthèse protéique et enzymatique </li></ul></ul></ul>
  122. 122. Insuline / Muscle <ul><li>Muscle: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dépendant de l ’insuline pour capter le glucose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Au repos et à jeun: métabolisme énergétique basé sur les acides gras car insulinémie basse et mb imperméable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exercice physique: mb devient perméable, même en l ’absence d ’insuline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation préférentielle du Glc en cas d ’exercice physique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post prandiale: insulinémie et glycémie haute </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Stockage dans le muscle sous forme de glycogène musculaire, réutilisable secondairement même en l ’absence d ’O2 (=>lactate) en cas d ’exercice intense et court </li></ul></ul></ul></ul>
  123. 123. Insuline / Foie <ul><li>Foie = organe tampon de la glycémie </li></ul><ul><ul><ul><li>En post prandial: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Captation du Glc ingéré pendant le repas et transformation en glycogène grâce au pic d ’insuline (glycogène synthase) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Au delà des capacités de stockage (6% masse hépatique), transformation Glc => AGL => TG => adipocytes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A distance des repas: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Glycémie =>  Insulinémie =>  Glycogène synthase </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycogène => Glucose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Maintient de la glycémie ( neurones +++) </li></ul></ul></ul></ul>
  124. 124. Insuline / Cerveau <ul><li>Cellules cérébrales sont spontanéement perméables au glucose, même en l ’absence d ’insuline </li></ul><ul><li>=> D ’où l ’absence de comas dans la phase initiale de l ’acidocétose </li></ul><ul><li>Ne peuvent utiliser que le sucre comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>=> D ’où la présentation essentiellement neurologique de l ’hypoglycémie </li></ul>
  125. 125. Insuline et métabolisme lipidique (acidocétose, athérosclérose) <ul><li>Insuline: </li></ul><ul><ul><ul><li> Utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Utilisation des AG comme réserve énergétique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> la synthèse hépatique d ’AG quand les capacité de stockage du foie sont dépassées et que les besoins énergétiques post prandiaux sont faibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Facilite la formation de TG (transport des AG vers les adipocytes) et leur stockage dans les tissus gras </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>gros repas + sieste = catastrophe </li></ul></ul></ul>
  126. 126. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2 Glc
  127. 127. GLUCAGON <ul><li>Synthétisé par le pancréas en cas d ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>Hormone hyperglycémiante </li></ul><ul><li>=>  glycogènolyse </li></ul><ul><li>=>  néoglucogénèse (AA => Glc) ce qui explique que le glucagon est efficace même quand les réserves hépatique de glucose sont épuisées </li></ul><ul><li>=>  mobilisation des AG.  stockage des AG </li></ul><ul><li>=> Augmente la formation d ’Acetyl CoA (<= AG) et donc de corps cétoniques </li></ul>
  128. 128. REGULATION Métabolisme énergétique Glucidique <=> lipidique <ul><li> Insuline => utilisation du Glc comme substrat énergétique </li></ul><ul><li> Insuline => utilisation des AG comme substrat énergétique </li></ul><ul><li>Glc réservé aux cellules cérébrales </li></ul><ul><li>Autres hormones: </li></ul><ul><li>Glucagon, Growth H: - synthèse stimulée par l ’hypoglycémie </li></ul><ul><li>- inhibe l ’utilisation cellulaire du Glc </li></ul><ul><li>- Augmente l ’utilisation d ’AG </li></ul><ul><li>Cortisol, Adrénaline: - Glycogènolyse hépatique (qq min) </li></ul><ul><li>- lipolyse </li></ul><ul><li>REMARQUE: </li></ul><ul><li> - Régulé par le taux de glycémie </li></ul><ul><li>- But = maintenir un apport de sucre aux cellules cérébrales </li></ul>
  129. 129. Diabète <ul><li>Carence en insuline (production/récepteurs) </li></ul><ul><ul><ul><li>   Utilisation cellulaire du Glc => hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mobilisation des corps gras => transformation hépatique en cholestérol => athérogénèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Catabolisme protidique=> ammaigrissement </li></ul></ul></ul><ul><li>Symptomatologie </li></ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie par dépassement du seuil rénal du Glc (1,8 mmol/L) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intracellulaire par hyperosmolarité (hyperglycémie) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extracellulaire par polyurie osmotique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Polyuro-polydipsie </li></ul></ul></ul></ul>
  130. 130. Carence sévère en insuline <ul><li>Lipolyse (amaigrissement) et re largage d ’AGL et de glycérol en quelques minutes </li></ul><ul><li>Bascule vers un métabolisme énergétique cellulaire basé sur les AG (sauf le cerveau) </li></ul><ul><li>Excès d ’AG + carence insulinique </li></ul><ul><ul><ul><li>AG => Acetyl CoA dans le foie (dépassant les besoins énergétiques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accumulation d ’Acétyl CoA dans le foie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétyl CoA => Acétoacétate => tissus périphériques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Captation périphérique: Acétoacétate => Acétyl CoA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excès d ’Acétoacétate => accumulation sanguine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate => ß Hydroxybutirate et Acétone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, troubles de la conscience </li></ul></ul></ul>
  131. 131. Glucose Glycogène G6P Pyruvate Acétyl CoA KREBS CO 2 H + Phosphorylation oxydative => 38 ATP/Glc => 146 ATP/AG AA, glycérol AG TG CORPS CETONIQUE Acétoacétate => ßHB, Acétone TG Lactate O 2
  132. 132. Hypoglycémie glycémie < 0,6 g/L (3,3 mmol/L) glycosurie = 0 cétonurie de jeûne
  133. 133. <ul><li>Hypoglycémie sous insuline: </li></ul><ul><li>favorisés par l ’intensification du traitement </li></ul><ul><li>causes: surdosage en insuline, lipodystrophies </li></ul><ul><li>apport alimentaire insuffisant </li></ul><ul><li>effort physique (immédiate ou retardée) </li></ul><ul><li>Hypoglycémie sous sulfamides: </li></ul><ul><li>jeûne </li></ul><ul><li>association médicamenteuses </li></ul><ul><li>insuffisance rénale ou hépatique </li></ul><ul><li>alcool </li></ul>
  134. 134. Interactions médicamenteuses <ul><li>Potentialisation de l ’effet hypoglycémiant: </li></ul><ul><ul><li>Aspirine, AINS, </li></ul></ul><ul><ul><li>fibrates, sulfamides, AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuline </li></ul></ul><ul><li>Masquage des signes d ’hypoglycémie </li></ul><ul><ul><li>ß bloquants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes d ’hypoglycocytie (cérébrale) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Troubles de l ’humeur, signes sensoriels </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Comas brutal et agité, convulsions , syndrome pyramidal bilatéral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Signes déficitaires (scanner) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Signes de contre régulation (catécholamines) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sueurs, tremblements, paleur </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HTA, tachycardie </li></ul></ul></ul></ul>
  135. 135. Traitement <ul><li>Conscient => re sucrage per os </li></ul><ul><li>Troubles de la conscience </li></ul><ul><ul><li>G30% IVD => relais per os + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>G30% IVD=> G10% en relai + HGT </li></ul></ul><ul><ul><li>Si inefficace => </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>G10% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucagon 1 mg S/C </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>HSHC 100 mg IVD </li></ul></ul></ul></ul>
  136. 136. ACIDOCETOSE DIABETIQUE acidose métabolique trou anionique élevé hyperglycémie lactates bas +++ cétonémie, cétonurie
  137. 137. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>Mode de révélation chez l ’enfant ou l ’adolescent </li></ul><ul><li>Augmentation des besoins en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis (infection urinaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traumatisme, choc,... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>post opératoire, grossesse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IDM, </li></ul></ul></ul><ul><li>Diminution des apports en insuline </li></ul><ul><ul><ul><li>Erreur, changement de protocole,… </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fugue, refus de la maladie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biodisponibilité </li></ul></ul></ul>
  138. 138. ACIDOCETOSE DIABETIQUE <ul><li>déficit en insuline / excès de glucagon </li></ul><ul><ul><ul><li>Trouble de la captation du glucose par les cellules insulinodépendantes => Hyperglycémie, hyperosmolarité </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Production hépatique de corps cétoniques (CS) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétone </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate => Acidose métabolique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acétoacétate </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse de la consomation périphérique de ces CS car leur transformation en Acetyl CoA est régulée par l ’insuline. </li></ul></ul></ul><ul><li>Cercle vicieux: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation, acidose, sensibilité des récepteurs à l ’insuline, hyperadrénergie, glucagon, lipolyse, hyperglycémie, acidose, ... </li></ul></ul></ul>
  139. 139. Diagnostic positif (I) <ul><li>Installation sur quelques heures à quelques jours </li></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence. Comas tardif lié à la déshydratation et à l ’acidose. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>=> Comas = TDM : AVC, hémorragie méningée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>œdème cérébral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>respiration de Kussmaul (lente, régulière et profonde) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Odeur de pomme pourrie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausées, vomissements aggravent la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Douleur abdominale => ventre chirurgical !!! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tachycardie, hypotension modérée. Déshydratation mixte. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypothermie, infection sans fièvre. </li></ul></ul></ul>
  140. 140. Chiasson JL, CNAJ, 2003
  141. 141. Acidocétose et douleur abdominale <ul><li>Acidocétose => douleur abdominale </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperglycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Paralysie gastro-intestinale </li></ul></ul></ul><ul><li>Complication intra abdominale (appendicite) => acidocétose </li></ul><ul><li>Acidocétose => ischémie mésentérique </li></ul><ul><ul><ul><li>Choc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>État hyperthrombotique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasospasme </li></ul></ul></ul><ul><li>Deux signes d'alerte: </li></ul><ul><ul><li>Persistance de la douleur abdominale </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistance de l'acidose </li></ul></ul><ul><ul><li>Acidose lactique </li></ul></ul>
  142. 142. Diagnostic positif (II) <ul><li>Hyperglycémie </li></ul><ul><li>Glycosurie à la bandelette </li></ul><ul><li>cétonurie à la bandelette </li></ul><ul><li>Acidose métabolique à trou anionique élevé > 20 mmol/L </li></ul><ul><ul><ul><li>TA = ( Na + ) - ( Cl - + HCO 3- ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trou anionique = indosé anionique = protéines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Augmenté en cas d ’apport d ’acide (X-COO - + H + ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidocétose (diabétique, alcoolique, jeûne) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose lactique (type I, type II) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance rénale aiguë sévère </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intoxications (éthylène glycol, méthanol, paraldéhyde) </li></ul></ul></ul></ul>
  143. 143. « Fausse hyponatrémie » <ul><li>Hyponatrémie de dilution par transfert d ’eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité limitée par cette hyponatrémie </li></ul><ul><li>Hyper osmolarité compensée au niveau cérébral par la synthèse locale de molécules osmotiques </li></ul><ul><li>Baisse brutale de la glycémie => ???? </li></ul>
  144. 144. Pièges et diagnostic différentiel (I) <ul><li>Bandelette urinaire </li></ul><ul><ul><ul><li>Acétone (+) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acétocétate (+++) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ß hydroxybutirate (- - -) prédominant dans les formes sévères </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidocétose diabétique normoglycémique </li></ul><ul><ul><ul><li>Rare, associé au jeûne, grossesse. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie peu élevée. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diagnostic grâce à la cétonurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recharge glucidique inefficace et fait monter la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie + apports glucidiques </li></ul></ul></ul>
  145. 145. Pièges et diagnostic différentiel (II) <ul><li>Acidocétose alcoolique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique + TA  + cétonurie … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alcoolisme chronique. Alcool comme seul apport calorique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Atteinte hépatique sous jacente fréquente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Physiopathologie: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique = jeûne …=> déplétion en glycogène </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sevrage alcoolique => déshydratation + stress + carence énergétique </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  cortisol,  catécholamines, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  glucagon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=>  sécrétion insuline </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>=> Pas d ’hyperglycémie car pas de sucre … </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation, apport de sucre </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas d ’insuline ... </li></ul></ul></ul></ul>
  146. 146. Pièges et diagnostic différentiel (III) <ul><li>Cétose de jeûne </li></ul><ul><ul><ul><li>Cétonurie sans glycosurie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glycémie normale ou basse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidose modérée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sujet à jeun </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement = apport de sucre </li></ul></ul></ul>
  147. 147. TRAITEMENT <ul><li>Insuline: forte ou faible doses ? </li></ul><ul><li>Réhydratation: quid de l ’œdème cérébral </li></ul><ul><li>Le phosphore et le magnésium </li></ul><ul><li>L ’oxygène et la ventilation </li></ul><ul><li>L ’acidose métabolique: c ’est grave ? </li></ul><ul><li>Traitement de la cause ... </li></ul>
  148. 148. Insuline, fortes doses ? <ul><li>1970: Fortes doses = 20 à 100 U/H </li></ul><ul><li>1990: Fortes doses = 10 unités/heures </li></ul><ul><li>Justificatif: </li></ul><ul><ul><ul><li>Contrôler rapidement l ’hyperglycémie pour interrompre la déshydratation </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinorésistance en acidose métabolique justifie d ’augmenter les doses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nécessité de bloquer la glucogénèse hépatique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>nécessité de bloque la lipolyse et la cétogénèse pour tamponner l ’acidose </li></ul></ul></ul>
  149. 149. Insuline, faibles doses ? <ul><ul><ul><li>Mortalité globale des acidocétoses sévères = 10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfants, 2%: œdème cérébral (mortalité 70%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sujet âgé,20%: infection, complications cardiopulmonaires </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La baisse de la glycémie s ’explique par: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Production hépatique de glucose: 63% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Utilisation périphérique du glucose grâce à l ’insuline: 22% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Glycosurie persistante: 15% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De faibles dose d ’insuline suffisent: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>à bloquer la lipolyse à 100% (1 U/heure) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 50% (1 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>la production hépatique de glucose de 90% (2 U/H) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L ’augmentation des dose ne corrige donc pas plus vite la glycémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les fortes doses majorent les risques d ’hypokalièmie </li></ul></ul></ul>
  150. 150. Wagner, Diabetes Care 22, 674-677, 1999 <ul><li>114 patients </li></ul><ul><li>Acidocétose sévère: </li></ul><ul><ul><ul><li>PH = 7.13, Glc = 6g/L, HCO3- = 8.05, K+ = 5,19 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Somnolence 40%, comas 6% </li></ul></ul></ul><ul><li>Protocole thérapeutique </li></ul><ul><ul><ul><li>Insuline 1 U/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baisse maximale de la glycémie: 0,5 g/H </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation: 1000 ml en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>630 ml/H pendant 4 heures </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>385 ml/H pendant 8 heures </li></ul></ul></ul><ul><li>Résultats: Mortalité = 0, complications = 0 </li></ul>
  151. 151. Réhydratation <ul><li>Rationnel: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déshydratation mixte (intra et extracellulaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perte de 5 à 10% du poids du corps </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’hyperglycémie et l ’acidose (choc, IRA) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aggrave l ’insulinorésistance </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise distribution de l ’insuline en périphérie </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> Synthèse de cortisol et de catécholamines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insulinothérapie sans rehydratation => majoration de l ’hypovolémie par transfert d ’eau extra => intra cellulaire </li></ul></ul></ul><ul><li>Waldhaul, Diabetes 28: 577-584, 1979 </li></ul><ul><ul><ul><li>8 acidocétose diabétiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation (hypotonique), alcalinisation (bicarbonates) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la glycémie sans insuline: 7 patients / 8 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Explication: catécholamines, cortisol, glucagon, insulinoresitance </li></ul></ul></ul>
  152. 152. Réhydratation classique <ul><li>Hypotension => remplissage </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCl 9 ‰ en quelques minutes (US) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>500 mL de macromolécule (F) </li></ul></ul></ul><ul><li>Pas d ’hypotension =>réhydratation </li></ul><ul><ul><ul><li>1000 mL de NaCL 9 ‰ en 1 heure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compensation de la diurèse par sérum salé (iono U) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>50% de la perte d ’eau en 12 heures (500 mL/H) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apport de sucre quand la glycémie < 2,5 g/L </li></ul></ul></ul><ul><li>Apport de PdiK si normo ou hypokalième </li></ul><ul><li>Ca et Mg2+ selon les résultats biochimique </li></ul>
  153. 153. Œdème cérébral: iatrogène ? (I) <ul><li>Insuffisance circulatoire aiguë très rare </li></ul><ul><li>Apports hydrosodés massifs => interstitium </li></ul><ul><li>Hyperosmolarité peu dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Installation progressive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshydratation limitée par la polydipsie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau protégé (diffusion du Glc, osmoles idiogénique, osmoles organique) </li></ul></ul></ul><ul><li>Baisse brutale de l ’osmolarité dangereuse car: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hyperhydratation intracellulaire brutale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cerveau particulièrement réhydraté … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypovolémie efficace </li></ul></ul></ul><ul><li>Acidose hyperchlorémique </li></ul><ul><li>Entrée de Na dans le cerveau par activation de l ’échangeur Na/H </li></ul><ul><ul><ul><li>Acidose intracellulaire (corps cétoniques) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’alcalinistion relative du secteur extracellulaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Majoré par l ’insuline ? </li></ul></ul></ul>
  154. 154. Œdème cérébral: iatrogène ? (II) <ul><li>Mahoney,Pediatric Neurol 21; 721-727, 1999 </li></ul><ul><ul><ul><li>Etude retrospective, 153 enfants / 12 ans, 195 acidocétoses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>9 engagements cérébraux / 153 patients. Mortalité 5 / 9. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dg: clinique, scanner, anapath … </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Critères prédictifs: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sévérité de l ’acidocétose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Acidose métabolique, hyperglycémie </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie (hyperventilation compensatrice) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intensité de la réhydratation </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation initiale (73 ml/kg VS 36 ml/kg les 4 premières heure) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Discussion: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hypocapnie => vasoconstriction => ischémie cérébrale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Réhydratation trop intense => œdème cérébral </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas de variation osmotique retrouvée (natrémie corrigée ...) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oedeme cérébral avant réhydratation chez l ’enfant … (5%) </li></ul></ul></ul></ul>
  155. 155. Œdème cérébral: iatrogène ? (III) Stephen M, Kidney International 51; 1237-1244, 1997 Effet du traitement (insuline + réhydratation) sur le contenu cérébral en eau (L/kg de tissu) *: p<0,05 vs DKA non traitée * Effet de la tonicité des liquides de réhydratation sur le contenu cérébral en eau et en Na *: p<0,05 vs hypotonique Rats en acidocétose diabétique Comparaison: - traités VS non traités - réhydratation hypotonique Vs isotonique Analyse des cerveaux - contenu en eau et en électrolytes * *
  156. 156. Réhydratation et oedeme cérébral beaucoup de littérature <ul><li>Glaser, NEJM, 2001 </li></ul><ul><ul><li>FdR: Jeune age et

×