La drépanocytose est la maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle constitue un véritable problème de santé publique.

1. LA DREPANOCYTOSE DE
L’ENFANT: PRISE EN CHARGE
Dr Nouhoum L TRAORE
Pédiatre
Ancien interne des hôpitaux
Staff du vendredi: CHME Le Luxembourg
27 mai 2016

2. PLAN
I. GÉNÉRALITÉS
1. Définition
2. Intérêts
3. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb
4. Génétique
II. PHYSIOPATHOLOGIE
III. SIGNES
IV. COMPLICATIONS ET ÉVOLUTION
V. TRAITEMENT
CONCLUSION
2

3. GENERALITES
• « Kolochibana, djolichibana » en langue bamanan, la
drépanocytose, est une maladie génétique de l’hémoglobine
qui se transmet sur le mode autosomique récessif.
3

4. GENERALITES
1. Définition
• Drépanocytose: maladie génétique, transmission
autosomique récessive ↔ anomalie de structure de
l’hémoglobine qui aboutit à la formation HbS.
• trois grandes catégories de manifestations cliniques:
- anémie hémolytique chronique ;
- phénomènes vaso-occlusifs ;
- susceptibilité extrême à l’infection,
→ une grande variabilité d’expression clinique selon les
individus atteints.
4
Haute Autorité de santé (HAS)

5. GENERALITES
1. Définition (suite)
• Syndrome drépanocytaire majeur regroupe les
manifestations cliniques observées :
- homozygote SS ;
- Doubles hétérozygotes: SC, SD Punjab, Sβ
thalassémique, SO Arab.
NB: Les porteurs du trait S (hétérozygotes AS) sont
asymptomatiques.
5
Haute Autorité de santé (HAS)

6. GENERALITES
2. Intérêt :
• Maladie génétique sévère la + fréquente au monde: plus de
cinq millions de personnes
• La prévalence:
- 1 drépanocytose homozygote pour 1200 naissances
- France: 1/3 000 naissances
- En Afrique Noire: 1 /30 naissances
- Aux Antilles: 1/280 naissances
- Elle est présente dans toute l ’Amérique du Sud, autour du
bassin méditerranéen, et en Inde.
6
https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf
Mars 2011

7. GENERALITES
2. Intérêt : (suite)
• La maladie génétique la plus fréquente en Afrique, où elle
constitue un véritable problème de santé publique.
• Age médian : 3 ans (homozygotes) et 8 ans (hétérozygotes
composites SC).
• Son diagnostic fait appelle une prise en charge adaptée.
• Espérance de vie : 42 ans hommes et 48 ans femmes
7
Platt et al, N Engl J Med 1994, 330: 1639-74
DIAGNE et al, Med Trop2003; 63 : 513-520

8. GENERALITES
3.1. Structure du GR:
- 4 chaînes polypeptidiques
identiques 2 à 2.
- Ces chaînes sont : α, β, γ et
δ.
En résumé, si les 2 chaînes α
couplées à :
- 2 chaînes β = Hb A (α2,
β2)
- 2 chaînes δ= Hb A2 (α2, δ2)
- 2 chaînes γ = Hb F (α2, γ2)
8
3. Rappels structure, fonction et propriétés de l’Hb
Manuel MARK
Institut d’Embryologie. Universitaire de Strasbourg

9. GENERALITES
3.2. Fonctions de Hb:
- Transport de O2 (poumons →tissus) et
- CO2 (tissus →poumons)
3.3. Propriétés des GR: (malléable et déformable)
- membrane souple, élastique et résistante →capacité de
traverser des capillaires < 3µm de diamètre.
• GR falciformes sont plus fragiles et plus rigides que des
globules rouges normaux. Ils circulent mal dans les
vaisseaux, ce qui les empêche de jouer pleinement leur
rôle de transporteur d’oxygène.
9

10. GENERALITES
4. Génétique:
• Deux gènes ß hémoglobiniques s’expriment à égalité, l’un
d’origine paternelle, l’autre d’origine maternelle.
• Mutation codon 6 du gène β-globine (Glu → val): HbS
• Codon6 du gène β-globine (Glu → Lys): HbC
• Codon 121 du gène β-globine (Glu → Lys): HbO Arab
• Codon 121 du gène β-globine (Glu → Gln): HbDPunjab
• Sβ thalassémie: association de HbS à une β thalassémie
10
mt pédiatrie, vol. 11, n°1, janvier-février 2008

11. GENERALITES
• Quels sont les risques de transmission ?
11
https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf
Mars 2011

12. II. Physiopathologie
• En milieu désoxygéné :
- polymérisation de l’Hb S
- altération membranaire (↑ perméabilité)
- déshydratation du GR et cristallisation de
l’Hb
- déformation en faucille (drépanocytes)
- hémolyse et hyperviscosité (GR rigide et
durée de vie ↓)
12Manuel MARK
Institut d’Embryologie. Universitaire de Strasbourg

13. II. Physiopathologie
Figure : Le cercle vicieux drépanocytaire (maladie du globule
rouge, H. WAJCMAN). 13Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

14. II. Physiopathologie
• Figure : Physiopathologie des complications cardiaques de la
drépanocytose (maladie du globule rouge, H. WAJCMAN). 14
Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

15. II. Physiopathologie
15Université de Bamako, Thèse méd. N°267, 2006: 134p

16. III. Signes
1. TDD : drépanocytose homozygote
1.1. SIGNES CLINIQUES
• Les signes cliniques apparaissent quelque mois après la
naissance, quand l’HbF est remplacée par l’HbS, ou
parfois plus tardivement (vers 2-4 ans).
• Des facteurs déclenchants sont souvent retrouvés:
– infection et hyperthermie,
– déshydratation,
– acidose ou anoxie. Cette dernière survient en
prédilection lors des voyages en avions mal
pressurisés, une anesthésie générale, un exercice
violent ou une stase vasculaire d'étiologie diverse.
16

17. III. Signes
1.1. SIGNES CLINIQUES (suite)
Les manifestations sont à type:
- œdèmes des mains et des pieds
- syndrome anémique (variable)
- splénomégalie
- +/- retard staturo-pondéral
17

18. III. Signes
• Le syndrome « pieds-mains »: Avant 3ans,
l'atteinte des petits os des mains et des pieds,
hématopoïétiques à cet âge, est privilégiée. « Syndrome
pied-main » caractérisé par un œdème des mains et des
pieds chez le nourrisson.
• Plus tard, c'est l'atteinte symétrique des os longs, les vertèbres
et le thorax côtes, sternum qui prédomine.
18

19. Le syndrome « pieds-mains »
19
Figure
Nourrisson de 18 mois
présentant les premiers
signes cliniques
d’anémie
drépanocytaire
(syndrome main-pied).

20. III. Signes
• Entre 3ans et 7 ans, les crises douloureuses
abdominales sont très fréquentes, accompagnées d’un iléus
réflexe (cause d’un arrêt transitoire du transit) et de
rétention urinaire réflexes.
• Une splénomégalie observée dans la petite enfance fait
place par la suite à une atrophie splénique par infarctus
récidivants. Cette dernière augmente la fréquence des crises
vaso-occlusives par simple augmentation de l'hématocrite, de
même qu'une éventuelle splénectomie.
20

21. III. Signes
• Syndrome anémique d’importance variable (pâleur
cutanéo-muqueuse), chronique et en général bien tolérée.
• Infections (pneumopathie, méningite, septicémie...) en
particulier à pneumocoque liées à une déficience splénique :
on constate dans l’enfance une atrophie progressive de la
rate qui aboutit à une asplénie vers l’âge de 8-10 ans)
21

22. III. Signes
• NFS :
- anémie 6,5 et 9 g/dL, normochrome, normocytaire,
régénérative
- PNN ↑ (15 à 20 G/l) sans infection
• Haptoglobine est tjs effondrée
• Frottis sanguin : drépanocytes, anisopoïkylocytose,
corps de Howell-Jolly (asplénisme)
• Test d’Itano positif
• VS = normale
22
L ’élévation de la LDH et l ’absence d ’élévation des réticulocytes fait
craindre une nécrose médullaire étendue.
1.2. SIGNES BIOLOGIQUES :

23. III. Signes
1.2. SIGNES BIOLOGIQUES : (Suite)
• L'ELECTROPHORESE DE L'HEMOGLOBINE :
- Hb S = 80 – 95 % et absence d'HbA
- Hb F = 1 à 10% Hb A2 = 2 à 4%
• Diagnostic anténatal lorsque les parents sont
hétérozygotes, par PCR.
1.3. SIGNES RADIOLOGIQUES :
- séquelles osseuses d'infarctus avec réaction périostée et
déminéralisation rachidienne avec vertèbres biconcaves.
- L'atrophie splénique se manifeste parfois par des
calcifications.
- cardiomégalie (fonction du degré d'anémie)
- ETT (fonction VG éventuellement altérée)
23

24. III. Signes
• Diagnostic néonatal sur focalisation isoélectrique
24

25. III. Signes
2. AUTRES FORMES CLINIQUES
2.1. HbS et persistance héréditaire de l’Hb foetale.
• 1/1000 naissances chez les noirs portent le gène délété de
l’HPFH : on estime cette association à 1% des drépanocytoses
homozygotes.
• Asymptomatique ; anémie absente ou discrète (12 – 14 g/dl
chez l’adulte ; VGM < 80 fl)
• Electrophorèse de l’Hb :
- à la naissance l’aspect peut évoquer une drépanocytose
homozygote (perturbe le dépistage systématique)
- Adulte : microcytose avec hématies en cible, excès d’HbS (30
-60%) et > 20 – 30% d’HbF
25

26. III. Signes
2.2. Hémoglobinose S / beta thalassémie
• Manifestations cliniques variables, allant de formes quasi
asymptomatiques à une drépanocytose très sévère.
• La splénomégalie est fréquente, à l’opposé de l’Hb SS où il y a
atrophie splénique
 S / b0 thalassémie : pas de synthèse d’Hb A
– Maladie souvent sévère, avec hémoglobine = 7 – 10
g/dl
– Microcytose (différence avec drépanocytose)
• Electrophorèse de l’Hb : Hb A = absente, Hb S > 80 %, Hb
F = 5 -20%, Hb A2 = 4 – 6% (pas d’augmentation de A2 dans l’
Hb SS)
26

27. III. Signes
 S / b+ thalassémie : synthèse d’Hb A en quantité faible
– Maladie peu symptomatique ; splénomégalie
– Anémie modérée (10 – 12 g/dl) ; pas de
drépanocytes, anisopoïkilocytose, hématies
cibles
• Electrophorèse de l’Hb : Hb A = 10 – 30 %, HbS = 60 – 80
%, Hb F = 5 – 20%, Hb A2 = 4 – 6 %
27

28. III. Signes
2.3. Hémoglobinose SC
• [Environ 1/1000 naissances au Ghana et en Jamaïque]
• Clinique : se rapproche de celle de la drépanocytose, en
moins sévère ; 2 fois moins de crises douloureuses, mais des
complications sont possibles, notamment une perte
progressive de la vision à l’âge adulte (rétinopathie).
• Hémogramme :
• Anémie modérée : Hb = 10 – 14 g/dl, microcytose modérée
• CCMH normale ou augmentée car les GR sont légèrement
déshydratés (= xérocytes)
• Réticulocytes = 100 – 200 G/L
• Leucocytes et plaquettes = N
28

29. III. Signes
2.3. Hémoglobinose SC (suite)
• Sur frottis sanguin : Hématies en cible = 30 – 50 %,
drépanocytes très rares (« gros drépanocytes »)
• Electrophorèse de l’Hb : Hb S = 40 – 50 %, Hb C = 40 –
50 %, Hb A = absente, Hb F = N ou ± augmentée
29

30. IV. Complications et évolution
1. Complications aigues :
 Deux complications majeures:
• Les infections, fréquentes et graves: infections
(pneumopathies, méningites, septicémies) à pneumocoques,
salmonelles (ostéomyélites), staphylocoques dorés…
asplénisme fonctionnel
• Episodes de déglobulisation aiguë :
- D'origine périphérique (hyperhémolyse ou séquestration
splénique aiguë).
- D'origine centrale (érythroblastopénie lors d'une primo-
infection par le parvovirus B19 ou carence en folates)
30

31. IV. Complications et évolution
1. Complications aigues : (suite)
En plus de ces complications majeurs nous allons noter
aussi:
 accidents vaso-occlusifs graves :
• AVC (enfants et adultes) → TDM, Doppler transcrânien
• Syndrome thoracique aigu (infarctus/infection pulmonaire)
• Priapisme (risque d’impuissance ultérieure)
• Crise de séquestration splénique : chez le petit enfant,
infarctus splénique avec douleur++, augmentation du volume
de la rate brutale, majoration de l’anémie.
31

32. IV. Complications et évolution
2. Complications chroniques :
 vasculopathie diffuse
• cardio-pulmonaires : myocardiopathie, HTAP, insuffisance
respiratoire
• rénales : insuffisance rénale
• Impuissance post-priapisme
• hépatiques : lithiases vésiculaires, cirrhose
• ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• neurologiques et sensorielles: comitialité, déficits moteurs,
surdité, rétinopathie proliférative, cécité.
32

33. IV. Complications et évolution
2. Complications chroniques :
 Endocriniennes et nutritionnelles : hypothyroïdie,
retard de croissance et pubertaire
 Thérapeutiques : néphropathies, hépatopathies
médicamenteuses, ulcère gastroduodénaux médicamenteux,
allo immunisation, infection à VIH, hémosidérose post
transfusionnelle
33

34. V. Traitement
1. Traitement préventif en cas d'union entre
hétérozygotes
• Le conseil génétique s'impose ainsi que le dépistage
anténatal.
2. Traitement curatif
 Buts
• éviter la survenue des crises occlusives en évitant les
facteurs favorisants,
• traiter les crises occlusives et les crises de
déglobulisation.
34

35. V. Traitement
 Moyens et indications
 Prévention des crises occlusives
- Exsanguino-transfusion en préparation d’une chirurgie
(objectif ramener HbS<20 à 40%)
- Education des patients: Eviter les facteurs déclenchant
(déshydratation, hypoxie, fièvre, exposition au froid, à
l’altitude), eau de Vichy
- Vaccinations (grippe, pneumocoque, Haemophilus,
salmonelles),
- Acide folique, antibioprophylaxie orale (PeniV)
- Une prophylaxie du paludisme et de l’amibiase.
- Hydréa (augmentation de l’HbF)
35

36. V. Traitement
 Traitement des crises vaso-occlusives importantes :
- hospitalisation,
- repos au chaud,
- Hyperhydratation: 3L/m2 ou 150 ml/kg.
- oxygénothérapie,
- antalgiques: 4 prises de paracétamol par jour, puis niveau 2
(en évitant la noramidopyrine, risque d’aplasie), puis AINS
(voies générale et locale), puis morphiniques (discuter
l’hospitalisation)
- transfusion de concentré érythrocytaire voir échange
érythrocytaire si crise grave,
- traitement de la cause déclenchante.
36

37. V. Traitement
 Traitement des crises de déglobulisation
Indications transfusionnelles (ou d’EST si l’anémie n’est pas
profonde)
– Chute de l’Hb> 2 g/dl
– Hypoxémie aiguë < 75 mmhg
– Infection grave
– Complications thrombotiques d’un organe noble (AVC,
infarctus rénal, corps caverneux)
• Objectif: HbS<30%
• Technique: soustraction par saignée de 30-40 ml/kg
• Puis transfusion de cette quantité de sang
• Risque de favoriser l’hyperviscosité sanguine si transfusion seule
37

38. V. Traitement
 Traitement complémentaire
- splénectomie est rarement faite avant l'âge de 6 ans. Sinon,
il s'agit de la prophylaxie des complications
infectieuses due à l'asplénie spontanée, et de la carence en
folates par la prescription systématique d'acide folique.
- Allogreffe de moelle
Indication : antécédent d’AVC chez le jeune enfant et donneur
génoidentique (fratrie +++)
un chélateur du fer (DESFERAL) en cas
d’hémochromatose est discutable
38

39. V. Traitement
 Drépanocytose: autres problèmes :
- Ictère conjonctival: le phénobarbital (10 à 20 mg le soir)
peut être efficace. Intérêt purement esthétique, mais apprécié
par les patients. Attention aux interactions médicamenteuses.
- Priapisme: en cas de priapisme intermittent, l ’EFFORTIL
(30mg par jour) peut être une prévention efficace. LE
PRIAPISME AIGU EST UNE URGENCE
39

40. L’ordonnance du drépanocytaire
 ORACILLINE
 50 000 à 100 000 UI/kg/j en
2 prises
 ACFOL, SPECIAFOLDINE
 5mg par jour 10 fois par mois
 Vitamine D
 Vaccins
 PARACETAMOL
 Si dl
 IBUPROFENE
 7mg/kg/8h si dl malgré
paracétamol
 Pas ibuprofène si dl
abdominale
 CODEINE
 Si dl malgré paracétamol +
AINS
 SPASFON
 Dl abdo
 Consulter aux urgences si
dl persiste à la maison
40

41. V. Traitement
• Surveillance de l’enfant drépanocytaire
41
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2, 85-89

42. V. Traitement
• Le calendrier de suivi :
- Inclusion à Jo (éducation pour la santé)
- RDV1 à J7
- RDV 2 (visite régulière à 3mois de l’inclusion)
- RDV 3 (visite régulière)
- RDV 4 (visite régulière)
- RDV 5 (bilan annuel)
42

43. V. Traitement
• Le dossier de consultation :
Il est recommandé que le carnet de santé mentionne :
- le diagnostic ;
- les données de l’hémogramme et la numération des
réticulocytes ;
- le groupe sanguin (au mieux, la carte de groupe est jointe) ;
- les autres données du bilan annuel ;
- le dosage de G6PD ;
- la taille de la rate ;
- les traitements quotidiens ;
- les coordonnées du médecin spécialisé dans la prise en charge
de la drépanocytose.
43

44. Conclusion
 Maladie complexe
 Atteintes multiviscérales
 Aigues et chroniques
 Graves et handicapantes
 Contexte sociofamilial
difficile
 Contexte psychologique
difficile
 Intervention
thérapeutique précoce
qui modifie l’évolution de
la maladie
 Existence d’un dépistage
néonatal: meilleur
acceptation?
 Possibilité de dépister les
complications…
 Pour mieux les traiter
44
L’espoir réside dans la thérapie génique

45. Pour nous pédiatres…
 Situations médicales et familiales riches et complexes
 Savoir prévenir et dépister les complications afin de
permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte
viscérale handicapante
 Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les
éduquer pour que cette maladie devienne la leur
 Parfois difficile…
 … toujours passionnant!
45

46. Références
• Haute Autorité de santé (HAS)
• Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2, 85-89
• mt pédiatrie, vol. 11, n°1, janvier-février 2008
• http://fr.slideshare.net/nouhoumltraore/la-drpanocytose-de-lenfant-2013-finale
• http://www.redcellnet.be/pages/20080215/Cours_Drepanocytose_3.pdf
• https://www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Drepanocytose-FRfrPub125v01.pdf
• http://www.revuemedecinetropicale.com/513-520_-_diagne.pdf
• http://www.jofdf.org/IMG/ppt/Les_complications_osteo-
articulaires_chez_l_enfant_drepanocytaire.ppt
• Mme HONGA Vanina épouse BISSE. MANIFESTATIONS CARDIO-VASCULAIRES DE LA
DREPANOCYTOSE CHEZ L’ENFANT DE 0 A 18 ANS. Thèse méd. 06M267, université de
Bamako: 134p 46