Prof.dr.Paul Botez
 L’examen radiographique standardL’examen radiographique standard s’appliques’applique
depuis 100 ans.depuis 100 ans.
 L...
Interprétation de la radiographieInterprétation de la radiographie
 La séquence a suivre:La séquence a suivre: tissus mou...
Osteochondromatose synoviale:
calcifications multiples
Hematome calcifié
Calcifications du tendon d’Achille
Calcifications de l’artère poplitée
Les osLes os
 Pour étudier les os et les articulations on doitPour étudier les os et les articulations on doit
arranger u...
■ Pour le bassin, on va évaluer:
- La symétrie des os et leur position
normale,
- l’aspect des branches ischio-
pubiennes ...
 Le long de cette évaluation, on va noter lesLe long de cette évaluation, on va noter les
anomalies de forme, densité et ...
La maladie de Paget
(A) Endommagement de la
tibia chez une patiente âgée 62
ou on observe
l’épaississement cortical,
avec ...
- Le périoste – l’apposition périostale
caractérise: les infections, les fractures
en cours de réparation ou les tumeurs
m...
(A) réaction périostale pour
l’ostéosarcome (B) réaction périostale
lamellaire en bulbe d’ognon (C) sarcome
Ewing – coupe ...
Ostéoporose sévère a des tassages vertébrales multiples
Ostéomyélite aigue
- Fémur droit:
destruction corticale
et apposit...
ArticulationsArticulations
 L’articulation radiologique este composee parL’articulation radiologique este composee par
de...
Aspect normal de
l’articulation du genou
Aspect anormal de l’articulation
du genou:
- Rétrécissement articulaire
dans le c...
 On va évaluer:On va évaluer:
- l’orientation générale de l’articulation et la- l’orientation générale de l’articulation ...
 L’évolution consécutive a la destructionL’évolution consécutive a la destruction
articulaire (coxarthrose) est mis en év...
Gonarthrose / coxarthroza
- Régions kystiques radiotransparentes;
- Erosions periarticulaires;
- Ostéosclérose „en miroir“...
■ Les lignes a densité accrue qu’on observe a
l’intérieur de l’espace articulaire sont du aux
calcifications du cartilage ...
Osteochondromatose synoviale
idiopathique – plusieurs corps libres
intraarticulaires
Chondrocalcinose – des lignes a densi...
La tomographieLa tomographie
 examen qui offre uneexamen qui offre une image concentrée sur unimage concentrée sur un
cer...
 La méthode est utile pour le diagnostique:La méthode est utile pour le diagnostique:
- de la nécrose osseuse segmentaire...
Tomographie computérisée (TC, scanner)Tomographie computérisée (TC, scanner)
 ImagesImages „„des coupes" par de plans tis...
■ Très utile pour:
- évaluer les dimensions des tumeurs;
- visualiser la dissémination des tumeurs,
- le diagnostique des ...
TC – Luxation postérieure de la hance
TC –Nécrose aseptique de la tété fémorale
TC - fracture acétabulaire
Reconstruction 3D TC
•Fiabilitatea CT poate fi extinsă în prezent prin
transformarea in CT-3D
Reconstruction 3D TC
Reconstruction 3D TC
Reconstruction 3D TC
Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)
 RMN s’appuy sur lesRMN s’appuy sur les émission...
 Les indications de l’IRM:Les indications de l’IRM:
1. Diagnostique précoce de l’ischémie et1. Diagnostique précoce de l’...
 A cause de la fiabilité, noninvasivite et duA cause de la fiabilité, noninvasivite et du
caractère écologique (pas d’irr...
IRM - Nécrose aseptique de la têté fémorale
IRM - Osteosarcome periostal-femur inferieur
IRM Hernie discale L2-L3
IRM Tuberculose vertébrale
- abcès froid paravertebral
- spondylodiscite
EcographieEcographie
 Les ultrasons génères par un traducteurLes ultrasons génères par un traducteur
pénètrent pour qq ce...
 L’affichage simultané sur l’écran offre uneL’affichage simultané sur l’écran offre une
image dynamique plus utile que l’...
 Selon la structure, on peut classifier les tissus:Selon la structure, on peut classifier les tissus:
-hyperechogenes,-hy...
■ Indications:
1. Identification des lésions profondes,
„kystiques": hématomes, abcès, kystes poplitees
anévrismes artérie...
Ecographie de l’épaule: repères osseux
importants la grande et la petite tubérosité,
la coulisse bicipitale - aspect norma...
ScintigraphieScintigraphie
 PrincipePrincipe: emission des photons par des radionucleides: emission des photons par des r...
 deux phases:deux phases:
-phase de perfusion-phase de perfusion – Juste apres l’injection, la ou– Juste apres l’injectio...
- a la phase précoce de la perfusion, les
tissus mous, vascularisés, periarticulaires,
produisent l’image la plus foncée (...
4 type de changements:4 type de changements:
 Activité augmentéeActivité augmentée a la phase de perfusion dua la phase d...
 Activité augmentée a la phase osseuse :Activité augmentée a la phase osseuse :
 - captage excessif des isotopes dans le...
Indications:Indications:
1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des
au...
Maladie de Paget- Scintigraphie osseuse a
radionucléide : absorption élevée du
radionucléide dans les régions endommagées
...
Scintigraphie osseuse – carcinome
mammaire métastases multiples: crane,
épine dorsale, pelvis.
Scintigraphie osseuse –
art...
Tumeurs de l’osTumeurs de l’os
Prof. Dr. Paul BotezProf. Dr. Paul Botez
Generalites et
classification
Généralités
 Les tumeurs de l’os – sujet vaste et
difficile de la pathologie;
 Sujet de pathologie qui change souvent
se...
 Terminologie: Bénigne / Maligne.
 Tumeurs bénignes a malignité locale:
bénignes selon l’histologie, mais malignes
comme...
Critères de différentiation malin / bénin
1. l'âge
2. La localisation de la tumeur (en quel os
et la région spécifique),
3...
1. L'âge
mot clé pour définir la tumeur:
 Chez l’enfant ou adolescent, on retrouve très
rarement les métastases, les tume...
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NEUROBLASTOME
TUMEUR D’EWING
OSTEOSARCOME
FIBROSARCOME
LYMPHOME
TGC
CHONDROSARCOME
MYELOME
METASTASES
Tu...
2. Localisation
Orientée a une échelle plus large: sur le
squelette et sur l’échantillon osseux.
 Les régions les plus fr...
Localisation sur l’os
au fins du développement exo ou endo-
osseux:
 Tumeur extra-osseuse – la tumeur a un
point de dépa...
3. Imagerie des tumeurs
 RADIOGRAPHIE
examen clé pour le diagnostique;
 Radiographies obligatoires de la région
endommag...
a – radiographie face
présente une lesion
lytique destructive a la
région tibiale
supérieure
(osteosarcome), sans
préciser...
 RADIOGRAPHIE – produise des données
concernant l’origine de la tumeur:
epiphysaire, metaphysaire, ou
diaphysaire.
 Tume...
LA RADIOGRAPHIE STANDARD
• L’extension de la lésion
• L’agressivité de la lésion
• Le degré de destruction osseuse
(ostéol...
RADIOGRAPHIE
Réaction du périoste
EXPLORATIONS
PARACLINIQUES
radiographie pulmonaire
 Scintigraphie osseuse
 Montre le degré de l’activité des ostéoblastes.
 La meilleure indication pour la scintigraphie ...
EXPLORATIONS
PARACLINIQUES
Scintigraphie
Technetium99
Hyperfixation
Signes précoces
L’extension de la tumeur
L’évolution d...
 La tomographie computérisée (TC)
et L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE (IRM) sont des techniques
d’imagerie high-tech, ...
Image de tomographie computérisée (TC) pour:
a – ostéoblastome qui a touche l’angle postero-latéral d’une vertèbre lombair...
 La TC représente la méthode actuelle
d’imagerie utilisée pour classifier un sarcome
ou pour identifier les lésions métas...
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
Tomographie computérisée (TC)
Indique l’extension de la tumeur
dans les tissus mous, hors de l’...
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)
Indique l’extension
tumorale
EXPLORATIONS PARACLINIQUES
L’angiographie
Normale Osteosarcome du femur
Stadification des tumeurs
1. Tumeurs a différentiation osseuse exclusive
ou dominante, bénignes (ostéome ostéoïde,
ostéobl...
3. Tumeurs au point de départ médullaire:
 Tumeurs de la trame conjonctive: fibrome
desmoide, fibrosarcome, Histiocytome
...
4. Tumeurs non-classificable:
 Sarcome d’Ewing est une forme de cancer
des os qui touche principalement les
enfants et le...
5. Pseudotumeurs
Considérées comme des tumeurs, malgré l’absence
de la prolifération Tumeurle uni ou pluricellulaire. Ce
s...
Le diagnostique des tumeurs
osseuses
1. Histoire
2.Interrogation clinique (anamnèse)
3. Imagerie médicale
4. Biopsie Tumeu...
1. Histoire et
Interrogation clinique
 Le diagnostic des tumeurs dépend assez de
l’histoire de la maladie et de l’interro...
2. Les symptômes
 Une tumeur osseuse peut se manifester
par 3 type de signes cliniques:
 Pas de symptômes,
 Douleur ou/...
a. Formes asymptomatiques
 Tumeur découverte par hasard, pendant un
examen radiographique effectue pour un
autre but soit...
a
b
a – osteochondrome périphérique (maladie
exostosante);
b – condroblastome épiphysaire
Tumeurs asymptomatiques, découve...
b. Les formes symptomatiques
 La tumeur se développe a la surface de
l’os et produit une formation palpable, qui
devient ...
SIGNES CLINIQUES
• douleur
• déformation
• fracture sur l’os
pathologique
Tumeurs associées a des symptômes
cliniques a l’examen physique:
a – osteochondrome géant de l’humérus;
b – osteochondrome...
c. La fracture spontanée
 La fracture spontanée – peu douloureuse et sans
valeur diagnostique, car elle se produit soit p...
a
b
c
Tumeurs symptomatiques par
des fractures spontanées sur
des lésions lytiques intra-
osseuses qui fragilisent l’os
pa...
Distribution des
tumeurs osseuses
selon l'âge
Distribution des tumeurs des tissus mous selon l'âge
3. Explorations d’imagerie3. Explorations d’imagerie
1. Radiographie standard
2. TC
3. IRM
4. Scintigraphie
5. Ecographie5...
4. La biopsie Tumeurle
 C’est la dernière investigation avant de
réaliser la stadification, car le résultat peut
influenc...
 Difficultés pour la biopsie:
 Echantillon de dimensions réduites, par
rapport direct a l’expérience de
l’anatomopatholo...
Stadification des tumeurs
 Détermination exacte du stade évolutif de la
tumeur – essentiel pour concevoir le plan
thérape...
 Stade I – sarcomes a un degré réduit de
malignité, avec moins de 25% risque a
métastaser (disséminer);
 Stade II – sarc...
 Enneking continue la stadification des
tumeurs selon l’aspect:
 intracompartimentales (type A);
 extracompartimentales...
Principes de traitement pourPrincipes de traitement pour
les tumeurs osseusesles tumeurs osseuses
Tumeurs bénignes
 Le traitement des tumeurs osseuses appartient
a l’orthopédiste, sans la contribution de
l’oncologue pou...
 Quand la tumeur est assez large, elle
induit l’embarras fonctionnel, elle devienne
douloureuse ou fragilise l’os, favori...
 Quand la tumeur est:
 Située a une extrémité osseuse (la phalange d’un
doit, la tête du péroné);
 Large, inesthétique;...
Tumeurs malignes
 A présent, la stadification clinique, rassure la
possibilité d’un prognostic et d’une stratégie
thérape...
Quelle que soit les séquences du
traitement, on doit respecter deux
principes:
 Le traitement doit être appliqué le plus
...
Le succès peut être rassuré par:
 La chimiothérapie,
 La radiothérapie
 La chirurgie,
qui joue des rôles différents dan...
Chimiothérapie
 Considérée comme thérapie associée,
représente a présent un des pilons
centraux de la thérapie anti-Tumeu...
 Les cytostatiques les plus utilisés sont:
 Adriamycine (cytostatique intercalant),
 Cisplatine,
 Cyclophosphamide (al...
 Les progres de la chimiotherapie sont en
raison de:
 L’apparition des nouveaux medicaments
efficaces (mytomicine C, Adr...
 Ces protocoles thérapeutiques pour des
médicaments de plus en plus efficaces
ont amélioré significativement a
l’augmenta...
Radiotherapie
 Représente un autre pilon dans le trépied
thérapeutique des tumeurs malignes.
 La radiosensibilité des tu...
 La radiothérapie des tumeurs malignes
secondaires (métastases osseuses) est
obligatoire. Elle a un effet analgésique de ...
Traitement chirurgical
 Diffèrent, selon les limites tumorales.
 Enneking propose une codification en 4
temps chirurgica...
Chirurgie intralesionale
 Ou le plan de clivage est en contact intime
avec la tumeur; on peut abandonner ici
des residus ...
Chirurgie tumorale marginale
 Le plane clivage se retrouve dans le tissu
réactif peritumoral; on risque d’ignorer des
pet...
Chirurgie tumorale extensive
 Le plan d’excision passe a la distance de la
tumeur, dans le tissu sein, mais reste
intraco...
 Le risque de laisser sur place les “skip
métastases”;
 C’est la technique classique pour le
traitement des osteosarcome...
Chirurgie tumorale radicale
 La tumeur, la pseudocapsule et la région
périphérique, l’os envahi par la tumeur sont
enlevé...
Traitement des tumeurs
Principes chirurgicales
RADICALE
LARGE
RADICALE
LARGE
INTRALESIONALE
MARGINALE
EXCISION AMPUTATION
 Le choix des techniques chirurgicales,
s’appuye sur la stadification d’Enneking (trois
critères): degré de malignité, lo...
Les symboles signifient:
 G1 – malignité réduite;
 G2 – haute malignité;
 T0 – tumeur parfaitement fermée dans une
caps...
Indications therapeutiques
 Pour les tumeurs malignes, selon la
classification d’Enneking et les types de
chirurgie qui p...
 Lésions malignes a haute malignité (G2
M0) :
 Résection radicale ou large avec traitement
complémentaire si elles sont ...
 Les résections larges sont associées par
des pertes importantes de l’os.
 La reconstruction osseuse se réalise par
la c...
 Quand la résection est importante et on
préfère garder le membre on appelle aux
techniques de reconstruction associes a ...
Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – principe de l’intervention Juv...
 Enneking (1977), a proposé l'utilisation
d'une greffe metaphyso-diaphyseaire, qui
ne touche pas la l’ épiphyse de l’os d...
Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs
osseuses
a – tumeur de l’ extrémité supérie...
 Les indications principales pour ce type
d’intervention sont:
 Le traitement des tumeurs malignes du fémur
distal ou du...
 La résection étendue pour les tumeurs du fémur
proximal, n’arrive pas a la reconstruction a greffe ou
a la reconstructio...
Techniques chirurgicales d’exérèse des tumeurs du fémur proximal:
a – résection de l’extrémité supérieure du fémur a la co...
 On rencontre des problèmes multiples
pendant la reconstruction prosthétique de
ces cas:
 Rassurer une bonne stabilité d...
Resection large pour chondrosarcome et prosthèse de reconstruction de type
Cochin – aspects radiologiques postopératoires:...
 La prosthèse massive de reconstruction
du genou est importante pour la
reconstruction:
 Apres la résection d’une tumeur...
Prosthèse massive de reconstruction du genou
a – résection large d’une tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur et rempl...
fracture sur l’os pathologique
- Ostéosarcome de l’humerus -
Ostéosarcome de l’humerus
Ostéosarcome de l’humerus
Tumeur maligne ulcéréeTumeur maligne ulcérée
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
1.imagistica + tumori fr
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

1.imagistica + tumori fr

1 934 vues

Publié le

orthopedie

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
1 934
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
3
Actions
Partages
0
Téléchargements
51
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

1.imagistica + tumori fr

  1. 1. Prof.dr.Paul Botez
  2. 2.  L’examen radiographique standardL’examen radiographique standard s’appliques’applique depuis 100 ans.depuis 100 ans.  L’exploration radiographique reste une des plusL’exploration radiographique reste une des plus utiles et a la portée de la main comme methode deutiles et a la portée de la main comme methode de diagnostic a l’imagerie.diagnostic a l’imagerie.  La RADIOGRAPHIE simpleLa RADIOGRAPHIE simple offre desoffre des informations simultanées sur lainformations simultanées sur la dimension, ladimension, la forme, la “densité” tissulaire et l’architectureforme, la “densité” tissulaire et l’architecture osseuse;osseuse;  Les résultats RX interprètes par un spécialisteLes résultats RX interprètes par un spécialiste peuvent suggérer un diagnostique ou au moins unpeuvent suggérer un diagnostique ou au moins un group de diagnostiquesgroup de diagnostiques..
  3. 3. Interprétation de la radiographieInterprétation de la radiographie  La séquence a suivre:La séquence a suivre: tissus mous - os –tissus mous - os – articulation – association diagnostiquearticulation – association diagnostique..  Le nom sur le film doit correspondre auLe nom sur le film doit correspondre au patient!patient!  les erreurs d’identification représententles erreurs d’identification représentent uneune source potentielle de confusion concernant lesource potentielle de confusion concernant le diagnostic finale et l’indicationdiagnostic finale et l’indication thérapeutiquethérapeutique!!!!
  4. 4. Osteochondromatose synoviale: calcifications multiples Hematome calcifié
  5. 5. Calcifications du tendon d’Achille Calcifications de l’artère poplitée
  6. 6. Les osLes os  Pour étudier les os et les articulations on doitPour étudier les os et les articulations on doit arranger un modèle d’investigation appuyé surarranger un modèle d’investigation appuyé sur l’anatomie locale.l’anatomie locale.  Pour l’épine dorsalePour l’épine dorsale, on va evaluer:, on va evaluer: - l’alignement general des vertebres,- l’alignement general des vertebres, - les espaces entre les disques- les espaces entre les disques - chaque vertèbre – évaluation séparée, en- chaque vertèbre – évaluation séparée, en commencer par la tête vers les pédicules,commencer par la tête vers les pédicules, articulations interapophysaires et apophysesarticulations interapophysaires et apophyses épineuses.épineuses.
  7. 7. ■ Pour le bassin, on va évaluer: - La symétrie des os et leur position normale, - l’aspect des branches ischio- pubiennes et des tubérosités ischiatiques, - l’aspect de la tête fémorale, des deux cotés, et des extrémités supérieures du fémur; on réalise toujours des comparaisons bilatérales.
  8. 8.  Le long de cette évaluation, on va noter lesLe long de cette évaluation, on va noter les anomalies de forme, densité et architecture.anomalies de forme, densité et architecture. - L’os per ensemble- L’os per ensemble peut être angule,peut être angule, déformé, avec un canal médullaire largedéformé, avec un canal médullaire large,, comme dans la maladie de Paget;comme dans la maladie de Paget; Une déformation localisée ou unUne déformation localisée ou un épaississement de l’os peut être du a unépaississement de l’os peut être du a un processus d’osteoformation excessive deprocessus d’osteoformation excessive de type neo-osteogenique, possible Tumeurl.type neo-osteogenique, possible Tumeurl.
  9. 9. La maladie de Paget (A) Endommagement de la tibia chez une patiente âgée 62 ou on observe l’épaississement cortical, avec une courbure antérieure. (B) Endommagement des branches pubiennes et ischiatiques (C) Endommagement de la phalange proximale du doigt de milieu
  10. 10. - Le périoste – l’apposition périostale caractérise: les infections, les fractures en cours de réparation ou les tumeurs malignes (avec des aspects caractéristiques). - la corticale de l’os - Destructions et discontinuités pour les tumeurs malignes, - augmentation de la densité osseuse (ostéosclérose) - Réduction de la densité osseuse (ostéoporose).
  11. 11. (A) réaction périostale pour l’ostéosarcome (B) réaction périostale lamellaire en bulbe d’ognon (C) sarcome Ewing – coupe transversale par un échantillon prélevé – réaction périostale lamellaire (D) sarcome Ewing - reaction périostale agressive éperon Codman réaction périostale - ostéome ostéoïde. réaction périostale solide continue, caractéristique a des lésions bénignes
  12. 12. Ostéoporose sévère a des tassages vertébrales multiples Ostéomyélite aigue - Fémur droit: destruction corticale et apposition périostale avec osteocondensation réaction périostale - abcès osseux. Localise a la base du metatarsien IV
  13. 13. ArticulationsArticulations  L’articulation radiologique este composee parL’articulation radiologique este composee par des os et les espaces qui les separent;des os et les espaces qui les separent;  „„L’espace articulaireL’espace articulaire" ne correspond" ne correspond strictement a la réalité, car il s’agit d’un espacestrictement a la réalité, car il s’agit d’un espace virtuel occupe par un film de liquide synovial etvirtuel occupe par un film de liquide synovial et par le cartilage articulaire qui estpar le cartilage articulaire qui est radiotransparent, et peut varier de 1-8 mmradiotransparent, et peut varier de 1-8 mm d’épaisseur.d’épaisseur.
  14. 14. Aspect normal de l’articulation du genou Aspect anormal de l’articulation du genou: - Rétrécissement articulaire dans le compartiment interne, - ostéosclérose, - Ostephytose (ostéophyte, bec-de-perroquet)
  15. 15.  On va évaluer:On va évaluer: - l’orientation générale de l’articulation et la- l’orientation générale de l’articulation et la congruence des extrémités osseuses;congruence des extrémités osseuses; - on doit comparer la region endomagee par- on doit comparer la region endomagee par la région controlatérale si elle est normale;la région controlatérale si elle est normale;  Identification:Identification: - Rétrécissements ou asymétries des espaces- Rétrécissements ou asymétries des espaces articulaires qui signifient la réduction dearticulaires qui signifient la réduction de l’épaisseur du cartilage articulaire, c’est lel’épaisseur du cartilage articulaire, c’est le signe de l’arthrose.signe de l’arthrose.
  16. 16.  L’évolution consécutive a la destructionL’évolution consécutive a la destruction articulaire (coxarthrose) est mis en évidencearticulaire (coxarthrose) est mis en évidence par:par: - l’aspect discontinu des corticales sous-jacentes- l’aspect discontinu des corticales sous-jacentes;; - Régions kystiques radiotransparentes;- Régions kystiques radiotransparentes; - Erosions periarticulaires;- Erosions periarticulaires; - ostéosclérose- ostéosclérose „en miroir“„en miroir“;; - Osteophytose marginale.- Osteophytose marginale.
  17. 17. Gonarthrose / coxarthroza - Régions kystiques radiotransparentes; - Erosions periarticulaires; - Ostéosclérose „en miroir“; - Osteophytose marginale. Osteosclerose du plateau tibial interne kyste Osteophytose marginale. Retrecissement de l’espace articulaire Osteophyte volumineux
  18. 18. ■ Les lignes a densité accrue qu’on observe a l’intérieur de l’espace articulaire sont du aux calcifications du cartilage (chondrocalcinose) ou les ménisques. ■ Les corps libres intraarticulaires, s’ils sont radioopaques, paraissent comme des taches rondes ou irrégulières superposées sur les structures normales.
  19. 19. Osteochondromatose synoviale idiopathique – plusieurs corps libres intraarticulaires Chondrocalcinose – des lignes a densité accrue sont présentes dans l’espace articulaire et ménisque
  20. 20. La tomographieLa tomographie  examen qui offre uneexamen qui offre une image concentrée sur unimage concentrée sur un certain plan qu’on a sélecté.certain plan qu’on a sélecté.  En examinant les “coupes” successives, on peutEn examinant les “coupes” successives, on peut relever des lésions qui normalement sontrelever des lésions qui normalement sont obscures sur les radiographies standard.obscures sur les radiographies standard.
  21. 21.  La méthode est utile pour le diagnostique:La méthode est utile pour le diagnostique: - de la nécrose osseuse segmentaire;- de la nécrose osseuse segmentaire; - de fracture de tassage de l’os spongieux;- de fracture de tassage de l’os spongieux; (fractures des corps vertébraux ou des plateaux(fractures des corps vertébraux ou des plateaux tibiaux);tibiaux); - des petites lésions, radiotransparentes,- des petites lésions, radiotransparentes, (osteomes osteoides et abcès de l’os);(osteomes osteoides et abcès de l’os);  A présent, la tomographie classique a étéA présent, la tomographie classique a été remplacée par la TC.remplacée par la TC.
  22. 22. Tomographie computérisée (TC, scanner)Tomographie computérisée (TC, scanner)  ImagesImages „„des coupes" par de plans tissulairesdes coupes" par de plans tissulaires selectes, mais avec une résolution supérieure.selectes, mais avec une résolution supérieure.  Avantages:Avantages: - Les images sont trans-axiales (comme les- Les images sont trans-axiales (comme les coupes anatomiques transversales),coupes anatomiques transversales), - Exposent les plans anatomiques, qui ne- Exposent les plans anatomiques, qui ne sont jamais visibles sur le radiographiessont jamais visibles sur le radiographies classiques.classiques. - Coupes images sériées a 5-10 mm.- Coupes images sériées a 5-10 mm.
  23. 23. ■ Très utile pour: - évaluer les dimensions des tumeurs; - visualiser la dissémination des tumeurs, - le diagnostique des maladies vertébrales (prolapsus discal intervertebral, tumeurs),
  24. 24. TC – Luxation postérieure de la hance TC –Nécrose aseptique de la tété fémorale TC - fracture acétabulaire
  25. 25. Reconstruction 3D TC •Fiabilitatea CT poate fi extinsă în prezent prin transformarea in CT-3D
  26. 26. Reconstruction 3D TC
  27. 27. Reconstruction 3D TC
  28. 28. Reconstruction 3D TC
  29. 29. Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)Résonance Magnétique Nucleaire (RMN)  RMN s’appuy sur lesRMN s’appuy sur les émissions de radiofréquenceémissions de radiofréquence des atomes et molécules des tissus exposes a undes atomes et molécules des tissus exposes a un champ magnetique statique.champ magnetique statique.  Les images générées sontLes images générées sont similaires aux imagessimilaires aux images obtenues par TCobtenues par TC, mais possèdent, mais possèdent une résolutionune résolution supérieure et une différenciation tissulaire rafinee.supérieure et une différenciation tissulaire rafinee.
  30. 30.  Les indications de l’IRM:Les indications de l’IRM: 1. Diagnostique précoce de l’ischémie et1. Diagnostique précoce de l’ischémie et de la nécrose osseuse,de la nécrose osseuse, 2. Diagnostique des douleurs de l’épine2. Diagnostique des douleurs de l’épine dorsale et de la pathologie spécifiquedorsale et de la pathologie spécifique 3. Mettre en évidence les mécanismes3. Mettre en évidence les mécanismes traumatiques qui produisent destraumatiques qui produisent des lésions des tissus mous et cartilageslésions des tissus mous et cartilages
  31. 31.  A cause de la fiabilité, noninvasivite et duA cause de la fiabilité, noninvasivite et du caractère écologique (pas d’irradiation), oncaractère écologique (pas d’irradiation), on abuse souvent de cette techniqueabuse souvent de cette technique..
  32. 32. IRM - Nécrose aseptique de la têté fémorale
  33. 33. IRM - Osteosarcome periostal-femur inferieur
  34. 34. IRM Hernie discale L2-L3
  35. 35. IRM Tuberculose vertébrale - abcès froid paravertebral - spondylodiscite
  36. 36. EcographieEcographie  Les ultrasons génères par un traducteurLes ultrasons génères par un traducteur pénètrent pour qq centimètres dans les tissuspénètrent pour qq centimètres dans les tissus mous;mous;  Les tissus a densités variables sontLes tissus a densités variables sont representes comme des images a desrepresentes comme des images a des nuances de gris,nuances de gris, la définition anatomique stla définition anatomique st raisonnable.raisonnable.
  37. 37.  L’affichage simultané sur l’écran offre uneL’affichage simultané sur l’écran offre une image dynamique plus utile que l’image statiqueimage dynamique plus utile que l’image statique  L’équipement est portable, la méthode est non-L’équipement est portable, la méthode est non- invasive, sans effets secondairesinvasive, sans effets secondaires
  38. 38.  Selon la structure, on peut classifier les tissus:Selon la structure, on peut classifier les tissus: -hyperechogenes,-hyperechogenes, -medioechogenes,-medioechogenes, -hipoechogenes ou non-echogenes.-hipoechogenes ou non-echogenes. Le kystes liquidiensLe kystes liquidiens sont non-echogenes ousont non-echogenes ou hipoechogenes;hipoechogenes; Les organes semi-solidesLes organes semi-solides montrent des dégréesmontrent des dégrées variées d’echogenite, ce qui permetvariées d’echogenite, ce qui permet l’identification spatiale.l’identification spatiale.
  39. 39. ■ Indications: 1. Identification des lésions profondes, „kystiques": hématomes, abcès, kystes poplitees anévrismes artérielles; 2. Détection des fluides intraarticulaires, effusions synoviales; 3. Observer les aspects évolutifs de „la hanche irritable”; 4.screening, a l’évaluation des nouveaux nées a dépistage précoce de la dysplasie congénitale de la hanche; 5. Le diagnostique des ruptures musculaires des rotateurs de l’épaule;
  40. 40. Ecographie de l’épaule: repères osseux importants la grande et la petite tubérosité, la coulisse bicipitale - aspect normal Ecographie de la hanche chez le nouveau née: dysplasie congénitale de la hanche
  41. 41. ScintigraphieScintigraphie  PrincipePrincipe: emission des photons par des radionucleides: emission des photons par des radionucleides,, captes par des tissus specifiquescaptes par des tissus specifiques  L’isotopeL’isotope idealideal c’est lec’est le 9999Te,Te, optimal pour la gammaoptimal pour la gamma cameracamera.. La demi-vie est courteLa demi-vie est courte(6(6 heuresheures),), etet élimination de l'organisme est rapideélimination de l'organisme est rapide;;  Un faible niveau d'activité met en évidence rapidementUn faible niveau d'activité met en évidence rapidement les secteurs a captage intense des tissusles secteurs a captage intense des tissus
  42. 42.  deux phases:deux phases: -phase de perfusion-phase de perfusion – Juste apres l’injection, la ou– Juste apres l’injection, la ou la substance se retrouve dans la circulation oula substance se retrouve dans la circulation ou dans les espaces perivasculaires intersticielles;dans les espaces perivasculaires intersticielles; -- Phase osseusePhase osseuse – 3 heures plus tard quand– 3 heures plus tard quand l'isotope a été capturé par l’os;l'isotope a été capturé par l’os;
  43. 43. - a la phase précoce de la perfusion, les tissus mous, vascularisés, periarticulaires, produisent l’image la plus foncée (la plus active); - a la phase osseuse, 3 h plus tard, cette activité diminue et les contours de l'os deviennent plus claires, l’activité la plus intense ayant lieu dans le tissu spongieux des épiphyses des os longs. - Les changements de radioactivité sont significatives quand ils sont localises ou asymétriques
  44. 44. 4 type de changements:4 type de changements:  Activité augmentéeActivité augmentée a la phase de perfusion dua la phase de perfusion du a la perfusion intense des tissus mous, c’est una la perfusion intense des tissus mous, c’est un signal important pour l’inflammation (synovitesignal important pour l’inflammation (synovite aigue ou chronique);aigue ou chronique);  Activité diminuéeActivité diminuée a la phase de perfusion, peua la phase de perfusion, peu rependue, c’est le signal de l’insuffisancerependue, c’est le signal de l’insuffisance vasculaire localevasculaire locale;;
  45. 45.  Activité augmentée a la phase osseuse :Activité augmentée a la phase osseuse :  - captage excessif des isotopes dans le fluide- captage excessif des isotopes dans le fluide osseux extracellulaireosseux extracellulaire  - la présence d’une fracture, infection, tumeur- la présence d’une fracture, infection, tumeur locale ou nécrose aseptique qui guérit;locale ou nécrose aseptique qui guérit;  Activité réduite a la phase osseuse:Activité réduite a la phase osseuse:  - l’absence d’irrigation sanguine (tête fémoral a- l’absence d’irrigation sanguine (tête fémoral a la suite de la fracture du col fémoral), soit –lela suite de la fracture du col fémoral), soit –le remplacement du tissu osseux par du tissuremplacement du tissu osseux par du tissu pathologique.pathologique.
  46. 46. Indications:Indications: 1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des1. Diagnostique des fractures de fatigue ou des autres fractures sans déplacement, qui ne sontautres fractures sans déplacement, qui ne sont pas visibles sur les radiographies simples;pas visibles sur les radiographies simples; 2. Détection d’un petit abcès osseux ou d’un2. Détection d’un petit abcès osseux ou d’un ostéome ostéoïde;ostéome ostéoïde; 3. Investigation et diagnostique de la3. Investigation et diagnostique de la decémentation aseptique ou septique desdecémentation aseptique ou septique des prosthèses implantées;prosthèses implantées; 4. Le diagnostique de l’ischémie de la tête4. Le diagnostique de l’ischémie de la tête fémorale de la nécrose aseptique de la têtefémorale de la nécrose aseptique de la tête fémorale de l’adulte;fémorale de l’adulte; 5. Détectage précoce des métastases osseuses.5. Détectage précoce des métastases osseuses.
  47. 47. Maladie de Paget- Scintigraphie osseuse a radionucléide : absorption élevée du radionucléide dans les régions endommagées (pelvis, fémur supérieur, patelle, humérus) Ostéome ostéoïde - Scintigraphie osseuse - nidus
  48. 48. Scintigraphie osseuse – carcinome mammaire métastases multiples: crane, épine dorsale, pelvis. Scintigraphie osseuse – arthrite psoriasique – Hyper-captage au niveau des articulations de la main et du poignée
  49. 49. Tumeurs de l’osTumeurs de l’os Prof. Dr. Paul BotezProf. Dr. Paul Botez
  50. 50. Generalites et classification
  51. 51. Généralités  Les tumeurs de l’os – sujet vaste et difficile de la pathologie;  Sujet de pathologie qui change souvent selon les nouvelle méthodes de diagnostique et traitement
  52. 52.  Terminologie: Bénigne / Maligne.  Tumeurs bénignes a malignité locale: bénignes selon l’histologie, mais malignes comme tendance d’extension locale et la prédisposition pour récidive, fibromes desmoides);  Tumeurs malignes peu différenciées : cellules cancéreuses rares, guérison probable si l’exérèse est réalisée dans des limites oncologiques (des chondrosarcomes).  Métastases „bénignes”: des tumeurs osseuses bénignes mais avec potentiel malin (Tumeur a cellule géantes, chondroblastome).
  53. 53. Critères de différentiation malin / bénin 1. l'âge 2. La localisation de la tumeur (en quel os et la région spécifique), 3. l’aspect radiographique.
  54. 54. 1. L'âge mot clé pour définir la tumeur:  Chez l’enfant ou adolescent, on retrouve très rarement les métastases, les tumeurs a cellules géantes, le fibrosarcome, le réticulosarcome, plasmocytome.  Quelques tumeurs paraissent a la puberté : le kyste essentiel osseux typique, les fibromes non-ossifiants, etc.
  55. 55. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NEUROBLASTOME TUMEUR D’EWING OSTEOSARCOME FIBROSARCOME LYMPHOME TGC CHONDROSARCOME MYELOME METASTASES Tumeur osseuses Age d’apparition
  56. 56. 2. Localisation Orientée a une échelle plus large: sur le squelette et sur l’échantillon osseux.  Les régions les plus fréquentes: le genou, la hanche, le bassin, l’épaule et l’épine dorsale.
  57. 57. Localisation sur l’os au fins du développement exo ou endo- osseux:  Tumeur extra-osseuse – la tumeur a un point de départ du périoste / plaque diaphysaire (exostose osteogenique, chondrosarcome, sarcome juxtacortical), soit par l’invasion des tissus mous (ostéosarcome, tumeur d'Ewing).  Tumeur endoosseuse – épiphysaire, métaphysaire ou diaphysaire, après qu’in oriente le diagnostique clinique ou radiologique.
  58. 58. 3. Imagerie des tumeurs  RADIOGRAPHIE examen clé pour le diagnostique;  Radiographies obligatoires de la région endommagée, dans des incidences standard (face/profil);  Souvent, la radiographie elle-même peut mener a un diagnostique, sans des autres tests supplémentaires;  Autrefois, (comme pour l’ostéosarcome), on doit compléter les investigations par le scanner (TC) et IRM, pour préciser l’extension exacte au niveau intramedullaire et extracortical, et pour définir le plan thérapeutique;
  59. 59. a – radiographie face présente une lesion lytique destructive a la région tibiale supérieure (osteosarcome), sans préciser le degré d’extension locale; b, c – IRM coupe frontale / sagittale montre l’extension médiale, latérale et postérieure dans les partie mous de la tumeur; d – IRM coupe transversale montre l’extension postérieure de la tumeur, avec la compression des pédicules vasculaires (flèche noire).
  60. 60.  RADIOGRAPHIE – produise des données concernant l’origine de la tumeur: epiphysaire, metaphysaire, ou diaphysaire.  Tumeurs epiphysaires sont d’habitude bénignes (chondrome, chondroblastome chez l’enfant, tumeur a cellules géantes chez l’adulte);  Tumeurs metaphysaires – malignes primitives (osteosarcome);  Tumeurs diaphysaires - sarcome d’Ewing, myélome multiple, lymphome malin;
  61. 61. LA RADIOGRAPHIE STANDARD • L’extension de la lésion • L’agressivité de la lésion • Le degré de destruction osseuse (ostéolyse) • Formation de l’os (osteocondensation) • Ostéogenèse periosteal (réaction periosteal)
  62. 62. RADIOGRAPHIE Réaction du périoste
  63. 63. EXPLORATIONS PARACLINIQUES radiographie pulmonaire
  64. 64.  Scintigraphie osseuse  Montre le degré de l’activité des ostéoblastes.  La meilleure indication pour la scintigraphie a 99Tc est représentée par les lésions multiplesles lésions multiples d’origine inconnued’origine inconnue comme par exemple: les carcinomes multiples, le myélome multiple et le lymphome osseux.  Pour les metastases, les scintigraphies consécutives sont nécessaires pour suivre l’évolution de la maladie principale et pour évaluer l’eficacité de la thérapie systémique.
  65. 65. EXPLORATIONS PARACLINIQUES Scintigraphie Technetium99 Hyperfixation Signes précoces L’extension de la tumeur L’évolution de la tumeur Métastases
  66. 66.  La tomographie computérisée (TC) et L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) sont des techniques d’imagerie high-tech, qui doivent être utilisées pour des cas cliniques bien selectes.  La tomographie computérisée est principalement dédiée à l'imagerie des petites lésions qui touchent les corticales (parois de la dyaphise); exemples - Ostéome Ostéoïde des os longs et l’osteoblastome du squelette axial.  Si nous sommes intéressés particulièrement a des tissus mous, l’IRM est supérieur à la TC, à l’exception des cas qui comportent une calcification intense, comme pour la myosite ossifiante ou le chondrosarcome périphérique.
  67. 67. Image de tomographie computérisée (TC) pour: a – ostéoblastome qui a touche l’angle postero-latéral d’une vertèbre lombaire; b – chondrosarcome qui dépasse la corticale de l’aile iliaque a b
  68. 68.  La TC représente la méthode actuelle d’imagerie utilisée pour classifier un sarcome ou pour identifier les lésions métastatiques pulmonaires ou abdominales.  IRM est paru plus récemment que le TC, est utilise pour évaluer les lésions de tissus mous, non-calcifiées.  Contrairement a la TC, l’IRM permets une excellente visualisation dans les deux plans: longitudinal et axial. IRM peut décrire l’anatomie des tissus mous, avec les vaisseaux de sang et les nerves, en supprimant le besoin de l’artériographie et de la myélographie
  69. 69. EXPLORATIONS PARACLINIQUES Tomographie computérisée (TC) Indique l’extension de la tumeur dans les tissus mous, hors de l’os
  70. 70. EXPLORATIONS PARACLINIQUES L'IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM) Indique l’extension tumorale
  71. 71. EXPLORATIONS PARACLINIQUES L’angiographie Normale Osteosarcome du femur
  72. 72. Stadification des tumeurs 1. Tumeurs a différentiation osseuse exclusive ou dominante, bénignes (ostéome ostéoïde, ostéoblastome) ou malignes (ostéosarcome); 2. Tumeurs a différentiation cartilagineuse exclusive ou dominante, bénignes (chondrome, chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) ou malignes (chondrosarcome); Selon l’aspect histologique et cytologiqueSelon l’aspect histologique et cytologique du tissu imité par la tumeur:du tissu imité par la tumeur:
  73. 73. 3. Tumeurs au point de départ médullaire:  Tumeurs de la trame conjonctive: fibrome desmoide, fibrosarcome, Histiocytome fibreux malin;  Tumeurs du système hématopoïétique: lymphome, myélome, plasmocytome;  Tumeurs rares du système nerveux (neurinomes), vasculaires (hémangiomes, angiosarcomes), ou adipeux (lipome, liposarcome).
  74. 74. 4. Tumeurs non-classificable:  Sarcome d’Ewing est une forme de cancer des os qui touche principalement les enfants et les jeunes adultes (la moyenne d'âge est de 13 ans);  Tumeurs aux cellules géantes ont une cellularité qui sort des classifications communes;  Quelque sarcomes non-différentiés, non- classifies ou en attendant la classification;
  75. 75. 5. Pseudotumeurs Considérées comme des tumeurs, malgré l’absence de la prolifération Tumeurle uni ou pluricellulaire. Ce sont des lésions dystrophiques ou dysplasiques parues comme conséquence d’un trouble de développement osteocartilagineux, lies au développement du squelette (l’ostéome, l’infarctus osseux, la lacune métaphysaire [le défaut cortical], le kyste osseux cortical, le kyste anévrismal), 6. Lesions multifocales Maladie exostosante (maladie d’Ombredanne), encondromatose (maladie d’Ollier), la dysplasie fibreuse (maladie de Jaffé), neurofibromatose (maladie Recklinghausen), osteosarcomatose.
  76. 76. Le diagnostique des tumeurs osseuses 1. Histoire 2.Interrogation clinique (anamnèse) 3. Imagerie médicale 4. Biopsie Tumeurle
  77. 77. 1. Histoire et Interrogation clinique  Le diagnostic des tumeurs dépend assez de l’histoire de la maladie et de l’interrogation clinique.  L’histoire des symptômes décrites par le patient qui fournit des informations sur le durée de l’évolution de la tumeur et des données importantes sur l’étiologie.  L’examen clinique – offre des informations qui ne sont pas fournies par les méthodes d’imagerie
  78. 78. 2. Les symptômes  Une tumeur osseuse peut se manifester par 3 type de signes cliniques:  Pas de symptômes,  Douleur ou/avec des changements de volume du membre,  Fracture spontanée.
  79. 79. a. Formes asymptomatiques  Tumeur découverte par hasard, pendant un examen radiographique effectue pour un autre but soit a l’occasion d’un bilan du tout squelette, en cherchant des autres tumeurs à localisation connue.  La lésion plurifocale est vraiment importante care elle peut orienter le diagnostique:  Les métastases, la dysplasie fibreuse (chez l’adulte), encondromatose, la maladie exostosante, la dysplasie fibreuse (chez l’enfant)
  80. 80. a b a – osteochondrome périphérique (maladie exostosante); b – condroblastome épiphysaire Tumeurs asymptomatiques, découvertes par l’examen radiographique
  81. 81. b. Les formes symptomatiques  La tumeur se développe a la surface de l’os et produit une formation palpable, qui devient évidente dans les régions mous, qui les déforme.  La douleur est le symptome le plus frequent, soit secondaire a l’extension intra-osseuse de la tumeur, soit par des microfracures.
  82. 82. SIGNES CLINIQUES • douleur • déformation • fracture sur l’os pathologique
  83. 83. Tumeurs associées a des symptômes cliniques a l’examen physique: a – osteochondrome géant de l’humérus; b – osteochondrome géant de l’omoplate. a b
  84. 84. c. La fracture spontanée  La fracture spontanée – peu douloureuse et sans valeur diagnostique, car elle se produit soit pour les tumeurs bénignes ou malignes soit pour les pseudotumeurs (kyste essentiel huméral proximal).  Consolidation de ces fractures est normale pour les tumeurs bénignes, mais aussi possible pour les métastases.  Les plus fréquentes fractures spontanées se produisissent sur les métastases (chez l’adulte) pour sur le kyste osseux essentiel (chez l’enfant).
  85. 85. a b c Tumeurs symptomatiques par des fractures spontanées sur des lésions lytiques intra- osseuses qui fragilisent l’os par l’érosion de la corticale a – fibrome non-osifiant a l’extrémité inferieure du fémur; b – métastase carcinomateuse sous trochantérienne; c – ostéosynthèse prophylactique pour des métastases lytiques fémorales
  86. 86. Distribution des tumeurs osseuses selon l'âge
  87. 87. Distribution des tumeurs des tissus mous selon l'âge
  88. 88. 3. Explorations d’imagerie3. Explorations d’imagerie 1. Radiographie standard 2. TC 3. IRM 4. Scintigraphie 5. Ecographie5. Ecographie 6. Angiographie6. Angiographie
  89. 89. 4. La biopsie Tumeurle  C’est la dernière investigation avant de réaliser la stadification, car le résultat peut influencer les explorations d’imagerie, spécialement l’IRM.  La plupart des cas, l’imagerie aide le chirurgien a choisir la meilleure région pour la biopsie, soit le meilleur échantillon tissulaire pour le diagnostic; cette région se retrouve a la périphérie de la tumeur, la la limite avec le tissu normal.
  90. 90.  Difficultés pour la biopsie:  Echantillon de dimensions réduites, par rapport direct a l’expérience de l’anatomopathologue;  Placement de l’incision cutanée;  L’abord pour le prélèvement tissulaire, concernant la biopsie, par rapport a l’expérience limitée du chirurgien curant;  Risque de contaminer des régions vitales.
  91. 91. Stadification des tumeurs  Détermination exacte du stade évolutif de la tumeur – essentiel pour concevoir le plan thérapeutique et pour le prognostique.  Le système unanime accepte est celui propose par Enneking.  Classification des tumeurs en 3 stades (I, II, III) selon l’aspect biologique et anatomo- pathologique et aussi selon la probabilité de générer des métastases dans les ganglions lymphatiques régionaux ou a la distance:
  92. 92.  Stade I – sarcomes a un degré réduit de malignité, avec moins de 25% risque a métastaser (disséminer);  Stade II – sarcomes a haut degré de malignité, avec plus de 25% chances a métastaser;  Stade III – tumeurs, a un degré réduit ou plus haut de malignité, qui produisent des métastases a distance (ganglion lymphatique ou organe).
  93. 93.  Enneking continue la stadification des tumeurs selon l’aspect:  intracompartimentales (type A);  extracompartimentales (type B);
  94. 94. Principes de traitement pourPrincipes de traitement pour les tumeurs osseusesles tumeurs osseuses
  95. 95. Tumeurs bénignes  Le traitement des tumeurs osseuses appartient a l’orthopédiste, sans la contribution de l’oncologue pour chimio ou radiothérapie.  La plupart des cas la tumeur est asymptomatique et ne demande pas du traitement.  Conduite:  Examen radiographique de routine qui peut deceler la tumeur;  Examen radiographique annuel, combine avec la surveillance médicale de la tumeur, pour ne par rater le moment d’une différentiation vers la malignité (du chondrome- vers le chondrosarcome).
  96. 96.  Quand la tumeur est assez large, elle induit l’embarras fonctionnel, elle devienne douloureuse ou fragilise l’os, favorisant la fracture pathologique, le chirurgien doit agir.  La conduite thérapeutique a choisir:  Approcher la tumeur par trépanation osseuse,  Curetage du tissu Tumeurl a l’avivage des parois de la cavité obtenue,  Plombage du défect osseux avec une greffe d’os spongieux ou cortico- spongieux. Tumeur symptomatique
  97. 97.  Quand la tumeur est:  Située a une extrémité osseuse (la phalange d’un doit, la tête du péroné);  Large, inesthétique;  Produit des ennuis fonctionnels (compression sur des vaisseaux de sang, nerves);  Induisant des signes cliniques ou radiologiques de l’activité cellulaire et tendance vers la différentiation maligne. L’amputation de l’extrémité osseuse.
  98. 98. Tumeurs malignes  A présent, la stadification clinique, rassure la possibilité d’un prognostic et d’une stratégie thérapeutique cohérente.  L’objectif de toute stratégie thérapeutique: destruction totale des cellules Tumeurles, quelle que soit la localisation.  Pour ce but, le traitement des tumeurs malignes sera individualise, par trois étapes: locale, régionale et générale.
  99. 99. Quelle que soit les séquences du traitement, on doit respecter deux principes:  Le traitement doit être appliqué le plus précoce que possible a une intensité maximale pour prévenir la métastase infraclinique;  On essaye de conserver l’intégrité et la continuité du membre malade en rassurant la guérison définitive de la tumeur.
  100. 100. Le succès peut être rassuré par:  La chimiothérapie,  La radiothérapie  La chirurgie, qui joue des rôles différents dans une action thérapeutique multidisciplinaire.
  101. 101. Chimiothérapie  Considérée comme thérapie associée, représente a présent un des pilons centraux de la thérapie anti-Tumeurle.  Polychimiothérapie séquentielle de longue durée, comme suive: 3-4 jours de traitement chaque mois pour 6-12 mois.  Les dosages, les produits et les détails administratifs vont varier selon l’expérience des thérapeutes.
  102. 102.  Les cytostatiques les plus utilisés sont:  Adriamycine (cytostatique intercalant),  Cisplatine,  Cyclophosphamide (alkylant),  Metothrexate (antimetabolique). Cette chimiothérapie va comprendre le traitement local: une ou deux cures avant, reprisent après le traitement local pour plusieurs mois.
  103. 103.  Les progres de la chimiotherapie sont en raison de:  L’apparition des nouveaux medicaments efficaces (mytomicine C, Adriamycine, Cisplatine);  L’apparition des nouvelles moyens d’administration: En perfusion continue, avec du dosage plasmatique; En perfusion localisée, par voie intra artérielle; Encapsulées dans des liposomes thermolabiles.
  104. 104.  Ces protocoles thérapeutiques pour des médicaments de plus en plus efficaces ont amélioré significativement a l’augmentation du contrôle local pour certains tumeurs et pour prévenir l’apparition des métastases, associes avec l’augmentation de la survie.
  105. 105. Radiotherapie  Représente un autre pilon dans le trépied thérapeutique des tumeurs malignes.  La radiosensibilité des tumeurs osseuses malignes est très variable et peut être classifiée:  tumeurs malignes très radiosensibles, la ou la radio thérapie est la clé du traitement. Ex. Le lymphome non hodgkinien osseux (reticulosarcome ou tumeur de Parker- Jackson), plasmocytome solitaire, sarcome d’Ewing;  tumeurs malignes à radiosensibilité “intermédiaire” : osteosarcome, les tumeurs à cellules géantes;  tumeurs malignes radiorésistantes, comme l;e chondrosarcome, fibrosarcome.
  106. 106.  La radiothérapie des tumeurs malignes secondaires (métastases osseuses) est obligatoire. Elle a un effet analgésique de re- calcification, décompression vertébrale etc.  Les métastases les plus sensibles a la radiothérapie sont secondaires au tumeurs de sein, prostate, poumon.  Les tumeurs bénignes sont traites au premier temps par des méthode chirurgicales; quand même, la radio thérapie peut être utile pour qq formes ou localisations: l’angiome vertébral, des kystes anévrysmaux, des granulomes éosinophiles et quelque tumeurs a cellules géantes, bénignes.
  107. 107. Traitement chirurgical  Diffèrent, selon les limites tumorales.  Enneking propose une codification en 4 temps chirurgicaux voir l’extension de la tumeur.
  108. 108. Chirurgie intralesionale  Ou le plan de clivage est en contact intime avec la tumeur; on peut abandonner ici des residus macroscopiques; on applique l’exerese simple et curetage en remplissant ou pas la cavité vidée.
  109. 109. Chirurgie tumorale marginale  Le plane clivage se retrouve dans le tissu réactif peritumoral; on risque d’ignorer des petits ilots microscopiques aux cellules tumorales.  Par exemple – la resection marginale d’un osteome osteoide, d’un osteoblastome ou d’une tumeur a cellules géantes, a une agressivité réduite;
  110. 110. Chirurgie tumorale extensive  Le plan d’excision passe a la distance de la tumeur, dans le tissu sein, mais reste intracompartimentale.  La tumeur est enlevée „en bloc” – on enlève tout le fragment osseux, ou la tumeur s’est développée, avec la région adjacente des tissu mous envahis et la cicatrice cutanée avec la région de biopsie et les tissus voisins.
  111. 111.  Le risque de laisser sur place les “skip métastases”;  C’est la technique classique pour le traitement des osteosarcomes et chondrosarcomes qui ont été traitées par chimiothérapie.  Ils font des problèmes de reconstruction articulaire, souvent très difficile.
  112. 112. Chirurgie tumorale radicale  La tumeur, la pseudocapsule et la région périphérique, l’os envahi par la tumeur sont enlevés “en bloc”.  Ce type d’intervention chirurgicale suppose, d’habitude, l’amputation.
  113. 113. Traitement des tumeurs Principes chirurgicales RADICALE LARGE RADICALE LARGE INTRALESIONALE MARGINALE EXCISION AMPUTATION
  114. 114.  Le choix des techniques chirurgicales, s’appuye sur la stadification d’Enneking (trois critères): degré de malignité, location anatomique et capacité de métastaser. La stadification chirurgicale des tumeurs malignes (d’après Enneking
  115. 115. Les symboles signifient:  G1 – malignité réduite;  G2 – haute malignité;  T0 – tumeur parfaitement fermée dans une capsule;  T1 – tumeur étendue au delà de la pseudocapsule ou du tissu peritumoral, mais qui reste dans une loge anatomique fermée;  T2 – Tumeur étendue au delà d’une loge anatomique ou se développe depuis le début dans un espace cellulo-graisseux, sans des limites précises;  M0 – sans métastases;  M1 – avec métastases.
  116. 116. Indications therapeutiques  Pour les tumeurs malignes, selon la classification d’Enneking et les types de chirurgie qui peut être appliquées, les indications sont systématisées comme suive:  Lesions malignes a malignité reduite (G1 M0) :  Résection large, si elles sont intra- compartimentales (T1);  Résection large au sacrifice vasculo-nerveux ou amputation, si elles sont extracompartimentales;
  117. 117.  Lésions malignes a haute malignité (G2 M0) :  Résection radicale ou large avec traitement complémentaire si elles sont a la phase T1;  Résection radicale avec traitement complémentaire si elles sont a la phase T2;  Lesions malignes métastatiques (G1 ou G2, T1 ou T2 et M1), a malignité réduite ou haute supposent une chirurgie radicale ou palliative locale soit l’enlevement des métastases.
  118. 118.  Les résections larges sont associées par des pertes importantes de l’os.  La reconstruction osseuse se réalise par la contribution des greffons larges corticospongieux, sous la forme d’auto ou allogreffe crioconservee.
  119. 119.  Quand la résection est importante et on préfère garder le membre on appelle aux techniques de reconstruction associes a la résection, comme par exemple l’intervention résection-reconstruction- arthrodese (intervention Juvara-Merle D’Aubigné) qui est indiquée a la reconstruction après les tumeurs de l’extrémité inferieure du fémur ou supérieure du tibia.
  120. 120. Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs osseuses a – principe de l’intervention Juvara-Merle D’Aubigné; b – tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur, opérée par cette technique.
  121. 121.  Enneking (1977), a proposé l'utilisation d'une greffe metaphyso-diaphyseaire, qui ne touche pas la l’ épiphyse de l’os distal ou l’utilisation du péroné comme greffe interposée (vascularisée ou pas).  Campanacci insère des fragments osseux obliques pour améliorer le contact des morceaux osseux.
  122. 122. Technique de résection-reconstruction-arthrodese pour le traitement de tumeurs osseuses a – tumeur de l’ extrémité supérieure du tibia, opérée par cette technique. b – technique d’Enneking de résection-reconstruction-arthrodese .
  123. 123.  Les indications principales pour ce type d’intervention sont:  Le traitement des tumeurs malignes du fémur distal ou du tibia proximal  Les tumeurs a potentiel malin ou les tumeurs bénignes agressives qui ont détruit la mécanique articulaire (tumeur a cellules géantes).
  124. 124.  La résection étendue pour les tumeurs du fémur proximal, n’arrive pas a la reconstruction a greffe ou a la reconstruction arthrodesique.  Dans ces cas, la reconstruction sera atteint grâce à un prothèse massive, spécialement conçue, de haute résistance et plus performante que les prosthèses fémorales simples, ayant la possibilité d’attachement des allogreffes importantes autour d’elles.  Les indications de la résection-reconstruction a prosthèse sont principalement les tumeurs malignes certifiées, soit si le volume tumoral et la fragilité osseuse d’une tumeur bénigne élimine les procédures conservatives de curetage-plombage- osteosynthese.
  125. 125. Techniques chirurgicales d’exérèse des tumeurs du fémur proximal: a – résection de l’extrémité supérieure du fémur a la conservation d’un médaillon trochantérien qui va rassurer la continuité „digastrique” entre les fessiers et le vaste latéral; b – la technique la plus utilisée (suivie par la prosthèse articulaire); c – résection de l’ extrémité supérieure du fémur avec arthrectomie „monobloc” pour les tumeurs ouvertes vers l’articulation.
  126. 126.  On rencontre des problèmes multiples pendant la reconstruction prosthétique de ces cas:  Rassurer une bonne stabilité de la hanche prosthétique, malgré l’extension de la résection musculaire periarticulaire;  Rassurer d’une bonne fixation par cémentation ou osseointegration;  Eviter la résorption corticale secondaire autour l’implant;  Rassurer l’équilibre des longueurs pour égaliser les membres.
  127. 127. Resection large pour chondrosarcome et prosthèse de reconstruction de type Cochin – aspects radiologiques postopératoires: immédiat, a 3, 9 et 18 mois
  128. 128.  La prosthèse massive de reconstruction du genou est importante pour la reconstruction:  Apres la résection d’une tumeur de l’extrémité inferieure du fémur;  Pour les tumeurs de l’extrémité supérieure du tibia.  Permet la restauration de la continuité du squelette, en conservant la mobilité de l’articulation du genou.
  129. 129. Prosthèse massive de reconstruction du genou a – résection large d’une tumeur de l’ extrémité inferieure du fémur et remplacement prosthétique a la prosthèse type Guepar – RX a 5 ans postop; b – échantillon tumoral d’ exérèse (arthrectomie monobloc) a l’ablation de l’extrémité supérieure du tibia a cote des structures capsulo-ligamentaires, sans ouvrir la capsule (ostéosarcomes ouvert dans l’articulation); c – résection de 15cm de l’extrémité supérieure du tibia pour un ostéosarcome et prosthèse massive de reconstruction.
  130. 130. fracture sur l’os pathologique - Ostéosarcome de l’humerus -
  131. 131. Ostéosarcome de l’humerus
  132. 132. Ostéosarcome de l’humerus
  133. 133. Tumeur maligne ulcéréeTumeur maligne ulcérée

×