Hypothyroidie

Définition et Introduction
• L’hypothyroïdie est définie par l’ensemble des signes cliniques et
biologiques, le plus souvent secondaires à un défaut de synthèse des
hormones thyroïdiennes ou exceptionnellement à une résistance
tissulaire périphérique à celles-ci.
• L’insuffisance de sécrétion d’hormones thyroïdiennes par la glande
thyroïde résultant en un état d’hypométabolisme.
• Elle se caractérise par un ralentissement de la majorité des fonctions
de l'organisme.
• Deux formes cliniques majeures peuvent être distinguées :
- L’hypothyroïdie congénitale
- L’hypothyroïdie acquise
• La maladie peut être due à une anomalie primitive du
fonctionnement de la glande thyroïde (hypothyroïdie primaire ou
périphérique). Elle peut être secondaire à une insuffisance
hypothalamo-hypophysaire (insuffisance thyréotrope ou
hypothyroïdie centrale).

Épidémiologie
• C’est une endocrinopathie fréquente avec une prévalence de 4,6% (4,3%
d'hypothyroïdie subclinique* et 0,3 % d'hypothyroïdie franche)
* l’hypothyroïdie sub-clinique jusqu'à 20% des femmes > 60 ans
• Elle peut toucher toutes les tranches d’âge.
 L’hypothyroïdie congénitale, dont la prévalence est d’environ 1 sur 3500
naissances, représente la principale cause évitable de retard mental et l’anomalie
congénitale endocrinienne la plus fréquente.
Dans certaines régions du monde, la carence maternelle et fœtale en iode est
pourvoyeuse d’un grand nombre d’hypothyroïdies fœtales, néonatales et de
l’enfant.
 L’hypothyroïdie acquise, qui touche surtout le grand enfant et l’adulte
- Touche principalement les femmes (sex ratio 1/10), et survient en moyenne vers 60
ans.
- Son incidence augmente avec l’âge, en particulier chez la femme ménopausée, et
atteint 14/1 000 femmes par an après 75 ans.
- Dans les pays sans carence en iode :
la cause la plus fréquente est la thyroïdite de Hashimoto
- Dans les zones de carence en iode :
La carence en iode est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie et de goitre

facteurs de risque
Les facteurs de risques pour une hypothyroïdie sont :
• Le sexe féminin (en particulier après 50 ans).
• La carence alimentaire en iode.
• La grossesse (car les besoins en HT augmentent durant cette
période).
• Les antécédents personnels ou familiaux de maladies de la
thyroïde ou de maladies auto-immunes (diabète de type 1,
insuffisance des glandes surrénales).
• Les tumeurs de l’hypophyse.
• Personnes ayant des parents au premier degré souffrant de
maladies auto immunes de la thyroïde.
• Des médicaments tels que le lithium, l’amiodarone, les
antithyroïdiens utilisés pour traiter l’hyperthyroïdie
• D’autres traitements tels que l’iode radioactif, la chirurgie de la
thyroïde, la radiothérapie au niveau du cou ou du cerveau

Rappel anatomo physiologique
I. Glande thyroïde :
I.1Anatomie :
- La thyroïde est une glande endocrine située à la partie antérieure et
inférieure du cou sous la pomme d'Adam. Elle pèse environ 30
grammes. Elle a la forme d'un papillon avec deux lobes droit et gauche
reliés par un isthme.

I.2. Physiologie :
I.2.1. Fonction thyroïdienne :
-Les cellules folliculaires la glande thyroïde synthétise et sécrète de la
thyroxine (ou tétraiodothyronine, T4) et de la triiodothyronine (T3),
hormones impliquées dans la régulation de la plupart des métabolismes de
l'organisme.
- Ces hormones agissent sur les cellules dans presque tous les tissus du corps
en se liant à des récepteurs nucléaires
- Les hormones thyroïdiennes sont nécessaires au développement cérébral
et tissulaire normal chez le fœtus et le nouveau-né, et, quel que soit l'âge,
elles régulent le métabolisme protéique, glucidique et lipidique.
- La T3 est la forme qui se lie le plus activement au récepteur nucléaire; la T4
n'a qu'une activité hormonale minime.
Cependant, la T4 a une durée de vie plus longue et peut être convertie en T3
(dans la plupart des tissus) et sert ainsi de réservoir pour la T3.
- Une 3e forme d'hormone thyroïdienne, la reverse T3 (rT3), n'a pas d'activité
métabolique; les taux de rT3 sont augmentés dans certaines pathologies.
- En outre, les cellules parafolliculaires (cellules C) sécrètent la calcitonine, une
hormone libérée en réponse à une hypercalcémie et qui diminue les taux
sériques de calcium

I.2.2. Synthèse des hormones thyroïdiennes :
• La synthèse des hormones thyroïdiennes nécessite de l'iode.
• L'iode est un oligo-élément relativement rare, dont les réserves sont faibles dans
l'organisme(10 à 20 mg dans la thyroïde)
• Les besoins varient selon l'âge : de l'ordre de 100 microgrammes par jour chez
l'enfant, 100 à 150 µg /j chez l'adolescent et l'adulte et de 100 à 300 µg /j durant la
grossesse et l'allaitement.
• Aliments riches en iode : le sel, les algues, les poissons d'eau de mer (sardine,
maquereau…), les fruits de mer (coquillages, crustacés), l'huile de foie de morue.
Accessoirement dans les produits laitiers et les œufs
 La synthèse des hormones thyroïdiennes fait intervenir l’ensemble du thyréocyte,
de son pôle basal à son pôle apical. Elle comporte 7 étapes :

1- La première étape est donc celle de la capture d’iodures circulants à l'aide
d'une pompe spécifique, selon un mécanisme actif, ATP dépendant (avec co
transport sodique)
2- L'organification (oxydation) de l'iode nécessite la présence d'une enzyme
spécifique liée à la membrane de pôle apical , la thyroperoxydase (TPO),
dont l'activité optimale requiert la présence d’H2O2.
3+4- L'iode ainsi oxydé peut se lier aux résidus tyrosyl de la thyroglobuline (Tg)
( une glycoprotéine contenant de la tyrosine ), donnant naissance aux
précurseurs des hormones thyroïdiennes : mono-iodo-tyrosine (MIT) et des
di-iodo-tyrosine (DIT).
5- Ensuite,les précurseurs sont couplée afin de produire les 2 formes de
l'hormone thyroïdienne (T3 et T4). La thyroperoxydase intervient également
dans le couplage des précurseurs.
MIT+DIT → T3 et DIT+ DIT → T4
La thyroglobuline porteuse d'hormones thyroïdiennes est alors stockée dans
la cavité colloïde (réserves thyroïdiennes en hormones pour environ deux
mois, permettant de pallier aux variations des apports)
6- la récupération se faisant par pinocytose (endocytose) en fonction des
besoins périphériques. La sécrétion des hormones thyroïdiennes se fait
après hydrolyse lysosomiale.
7- La T3 et la T4 libres sont ensuite libérées dans la circulation sanguine, où
elles sont liées à des protéines sériques de transport.

I.2.3. Distribution des hormones thyroïdiennes :
 Hormones circulantes
• Dans le plasma, les hormones thyroïdiennes T4 et T3 se fixent sur des
protéines, en particulier la TBG (thyroxine binding globulin), la TBG
transporte habituellement environ 75% des hormones thyroïdiennes
• Les autres protéines de liaison sont la préalbumine(TBPA) liant la
thyroxine (transthyrétine) et l'albumine.
• La concentration plasmatique de TBG est augmentée par les estrogènes
et diminuée par les androgènes.
• La concentration normale de T4 est de 70 à 150 nmol / L et celle de FT4
(thyroxine libre) est comprise entre 10 et 22 picomol / L. La
concentration normale de FT3 (T3 libre) est comprise entre 3 et 6
picomol/L.
• La majorité de la T3 circulante est produite en dehors de la thyroïde
par désiodation de T4. Seulement 1/5 de la T3 circulante est sécrété
directement par la thyroïde.
• La demi-vie de T3 est d’environ 1 jour, celle de T4 environ 7 jours.
• En principe, les hormones thyroïdiennes ne traversent pas la barrière
placentaire.

 Captation tissulaire et transformation de T4 en T3
• La T4 et la T3 sous forme libre sont captées par les tissus par des
mécanismes mal connus.
• Dans les tissus, notamment le foie, la T4 peut être transformée en T3 qui
est la véritable molécule active, ou transformée en rT3 (reverse
triiodothyronine dépourvue d’activité thyromimétique).
• La transformation de T4 en T3 est assurée par une enzyme l’iodothyronine
5′-désiodase dont on distingue deux types :
- le type I présent dans la thyroïde, le foie, le rein.
- le type II présent notamment dans le cerveau.
La 5′-désiodase de type I est une enzyme à sélénium, cet élément étant
incorporé dans une sélénocystéine
Cette enzyme est inhibée par le propylthiouracile (antithyroïdien de synthèse),
le propranolol et l’acide iopanoïque (produit de contraste radiologique).
I.2.4. Catabolisme des hormones thyroïdiennes :
• La T3 est transformée par désiodation en diiodo-thyronine inactive.
• La T3 et la T4 sont de plus inactivées par glucuronoconjugaison et
sulfatation.
• La T3 et la T4 sont également métabolisées en TRIAC (triodo-acetic-acid) et
TETRAC (tetraiodo-acetic-acid) qui conservent une activité thyromimétique.

I.2.5. Régulation :
Dans les conditions physiologiques , la sécrétion
d'hormones thyroïdiennes est régulée par
l'axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
 L’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien :
L’hypothalamus sécrète de la TRH (Thyrotropin
Releasing Hormone ou protiréline ou TRF
(thyrotropin releasing factor) qui va stimuler
la libération de TSH (Thyréostimuline ou
Thyroid Stimulating Hormone) par l’anté-
hypophyse. La TSH va se fixer sur un
récepteur présent sur la thyroïde et
provoquer la synthèse d’hormones
thyroïdiennes :
- T4 ou Thyroxine ou Tetraiodo thyronine
- T3 ou Triiodo thyronine
Les hormones thyroïdiennes (T4 et T3) vont avoir un rétrocontrôle
négatif sur les sécrétions de TSH et de TRH : des taux élevés de T4 et de
T3 libres inhibent la synthèse et la sécrétion de TSH, alors que des taux
réduits l'augmentent.

I.2.6. Effets biologiques des hormones thyroïdiennes :
o Les hormones thyroïdiennes agissent au niveau du noyau, des mitochondries et
peut-être de la membrane plasmique en activant des récepteurs TR alpha, TR
bêta nucléaires
- Action nucléaire : elles agissent au niveau du DNA pour stimuler ou inhiber la
synthèse d’ARN messager. L’ARN messager est à l’origine de la synthèse
d’enzymes
- Action mitochondriale : elles favorisent le découplage des phosphorylations
oxydatives qui conduisent à une augmentation de la consommation d’oxygène
sans synthèse correspondante d’ATP.
o Les effets des hormones thyroïdiennes sont très complexes et sont surtout
connus par les conséquences de leur déficience. Elles agissent à plusieurs
niveaux :
- Croissance staturopondérale :
Une déficience avant la naissance donne un défaut d’ossification mais l’enfant naît
avec une taille normale.
Une déficience après la naissance entraîne un défaut de développement
staturopondéral.
- Coeur : Les hormones thyroïdiennes sont connues pour stimuler l’activité
cardiaque. T3 et T4 entrainent une action inotrope positive, c’est-à-dire qu’elles
augmentent la puissance des contractions cardiaques. Aussi, elles entrainent
une action chronotrope positive : la fréquence cardiaque s’accélère.
- Muscle strié : L’hyperthyroïdie entraîne une fonte musculaire et l’hypothyroïdie
un ralentissement de la contraction.

- Maturation du système nerveux central :
chez l’enfant :
Le rôle des hormones thyroïdiennes est particulièrement important chez
l’enfant avant la naissance et après la naissance (dans les 45 premiers jours
suivants), car leur déficience est à l’origine du crétinisme*
• Avant la naissance : elles participent à la formation du cerveau. Ces
hormones sont essentielles pour le développement des neurones.
• Après la naissance : elles interviennent dans l’augmentation de la vigilance,
de l’activité cérébrale et des réflexes.
La gravité de cette déficience s’explique par l’absence de synthèse de myéline,
d’où l’importance du diagnostic précoce pour la mise en route du
traitement substitutif nécessaire pour éviter une déficience mentale grave
et définitive.
Une hypothyroïdie apparaissant après l’âge de deux ans a moins de
conséquences sur le développement mental et les manifestations
d’hypothyroïdisme sont réversibles par le traitement substitutif.
Chez l'adulte :
les hormones thyroïdiennes participent également au fonctionnement du
système nerveux central, hypothyroïdie pouvant s'accompagner d'un
ralentissement et de somnolence.
‫ـــــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــ‬ ‫ــــــــــــــــــــــ‬ ‫ـــــــــــــــــــــــ‬
* crétinisme est un ensemble de troubles physiques et de retard mental provoqué par une
grave insuffisance thyroïdienne, non traitée.

- Effets métaboliques :
A - Métabolisme basal :
les hormones thyroïdiennes augmentent le métabolisme basal et la
consommation d’oxygène au niveau du coeur, des muscles squelettiques, du
foie, des reins, mais pas au niveau du cerveau.
Ainsi, l'hypothyroïdie peut s'accompagner de frilosité tandis que
l'hyperthyroïdie est caractérisée par une thermophobie.
B - Métabolisme glucidique :
les hormones thyroïdiennes sont hyperglycémiantes (elles majorent
l'absorption intestinale de glucides et favorisent la production étatique de
glucose)
C - Métabolisme lipidique :
les effets des hormones thyroïdiennes sur le métabolisme lipidique sont
complexes avec une augmentation de la synthèse de cholestérol mais
également de sa dégradation hépatique,
une plus grande expression des récepteurs pour le LDL cholestérol, une
augmentation de la lipogenèse et de l'oxydation des acides gras libres
Au final, elles exercent un effet hypocholestérolémiant. Aussi, devant toute
hypercholestérolémie, il convient de rechercher des signes d’hypothyroïdie.

- Les fonctions sexuelles :
La dysfonction érectile et les troubles éjaculatoires étaient les problèmes les
plus courants chez les hommes atteints d'hypothyroïdie ou
d'hyperthyroïdie.
L'éjaculation difficile était davantage associée à l'hypothyroïdie, tandis que
l'éjaculation précoce était plus liée à l'hyperthyroïdie.
Chez les femmes, l'hypothyroïdie et l'hyperthyroïdie étaient associées à une
libido trop faible, des problèmes d’excitation et de lubrification, des
difficultés à atteindre l’orgasme et des douleurs pendant les rapports
sexuels.
Dans l’ensemble, les femmes souffrant de problèmes de thyroïde ne sont pas
satisfaites de leur vie sexuelle.
- Erythropoïèse :
les hormones thyroïdiennes stimules l'érythropoïèse par action direct sur
l'EPO soit par action indirect en agissant sur l'érythropoïèse en
augmentant la consommation tissulaire d'O2 créant ainsi un état
d'hypoxie relative
- Le rein :
les hormones thyroïdiennes augmentants la filtration glomérulaire et le
débit sanguin rénal.

Étiopathogénie
Une hypothyroïdie acquise peut être :
 Primaire: causée par une maladie de la thyroïde
 Secondaire: causée par une maladie de l'hypothalamus ou de
l'hypophyse
1. Atteinte primitive acquise de la thyroïde (hypothyroïdie primaire 98%):
La TSH est élevée (par levée du rétrocontrôle négatif des hormones
thyroïdiennes sur la TSH hypophysaire), ce qui pose le diagnostic :
– si la FT4 libre est normale, on parle d’hypothyroïdie fruste (encore appelée
asymptomatique, occulte ou infraclinique ) ; la TSH est alors peu élevée, le
plus souvent entre 4 et 10 mUI/ L ;
– si la FT4 libre est basse, on parle d’hypothyroïdie patente ou
symptomatique ; la TSH est alors plus élevée, supérieure à 10 mUI/L.
 ÉTIOLOGIE :
Il s’agit d’une destruction acquise de la thyroïde par :
a- Un processus auto-immun (thyroïdite lymphocytaire chronique de
Hashimoto, thyroïdite du post-partum, thyroïdite atrophique).
a-1- La thyroïdite d'Hashimoto ou thyroïdites chroniques lymphocytaires
(TLC)+:
La thyroïdite de Hashimoto se définit par la présence d’un goitre ferme
associée à la présence d’anticorps anti-TPO à des taux souvent très élevés.

Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à
une réaction auto-immune.
Elle survient sur un terrain génétique de prédisposition et est favorisée par des
facteurs environnementaux,déclenchant et aggravant la destruction de la glande
NB : Les facteurs associés à un risque augmenté d'hypothyroïdie sur maladie de
Hashimoto sont l'âge, le sexe féminin, l'apport alimentaire en iode et
probablement certains gènes HLA.
La thyroïdite évolue au cours du temps vers l’hypothyroïdie par destruction
progressive des thyrocytes (élévation progressive de la TSH).
Dans ce contexte auto-immun s’associe parfois d’autres atteintes familiales ou
personnelles : vitiligo, diabète de type 1, insuffisance surrénale ou ovarienne,
polyarthrite rhumatoïde, Biermer, etc., ce qui fait alors entrer le patient dans le
cadre des polyendocrinopathies auto-immunes.
Elle est caractérisée sur le plan anatomopathologique par :
- Une destruction architecturale des follicules thyroïdiens
- Un infiltrat formé de lymphocytes T et B, organisés en centres germinatifs
ectopiques
a-2-La thyroïdite atrophique (appelée antérieurement myxœdème primaire) :
Elle présente des mécanismes auto-immuns communs avec la thyroïdite de Hashimoto
mais il existe une absence de goitre, et les anticorps antithyroïdiens sont souvent
moins élevés.
Elle survient souvent plus tardivement que le Hashimoto, volontiers après 50 ans, ou
en période post-ménopausique.

a-3- La thyroïdite du post-partum :
Elle présente les mêmes mécanismes auto-immuns avec souvent un petit
goitre.
- La thyrotoxicose initiale transitoire (vers les 2 mois PP) est aussi observée,
puis l’évolution se fait vers l’hypothyroïdie (3e au 6e mois PP).
- Hypothyroïdie transitoire (<1an), récidivante (dans 40% des cas), définitive
dans 20% des cas.
Elle est souvent non diagnostiquée, les symptômes étant attribués aux
conséquences de la grossesse, au manque de sommeil.
Sa fréquence est estimée à 5 % des grossesses.
b- D’autres thyroïdites non auto-immunes peuvent entrainer une destruction
du parenchyme thyroïdien :
b-1- Thyroïdite subaiguë de De Quervain (aussi appelée thyroïdite
granulomateuse transitoire) :
Il s’agit d’une inflammation du parenchyme thyroïdien qui conduit à des douleurs
cervicales intenses, avec un tableau initial de thyrotoxicose.
De nombreux virus ont été incriminés : coxsackie, oreillons, influenzae,
adénovirus, etc.
L’examen histologique montre une destruction des follicules, ce qui explique la
thyrotoxicose initiale par relargage des stocks d’hormones thyroïdiennes
contenues dans la colloïde.
La survenue secondaire (environ 1 à 3 mois) d’une hypothyroïdie, transitoire le
plus souvent.

b-2- Les hypothyroïdies iatrogènes :
- Après chirurgie thyroïdienne avec résection de la totalité de la glande
- Après traitement isotopique par l’131iode
- Après radiothérapie cervicale (d’où la nécessité d’un dosage annuel
de TSH )
- Causes médicamenteuses :
Elles sont comparables à la thyroïdite de De Quervain dans leurs
mécanismes lésionnels et dans leurs phases cliniques (thyrotoxicose puis
hypothyroïdie). Elles sont souvent « silencieuses » mais peuvent parfois être
douloureuses :
• L’apport massif d’iode peut bloquer l’organification de l’iode. La thyroïde se
protège contre un excès aigu en iode en inhibant la métabolisation de
l’iode, l’effet Wolff-Chaikoff .
Les sources principales de surcharge iodée sont l’amiodarone et les produits
de contraste radiologiques.
Après l’arrêt de l’amiodarone, la régression de l’hypothyroïdie est
inconstante.
• Le lithium : utilisé dans le traitement des psychoses maniaco-dépressives. il
entraîne rarement une hypothyroïdie mais fréquemment un goitre
• Les cytokines (interféron) : utilisées essentiellement dans le traitement des
hépatites chroniques virales. L’hypothyroïdie est la conséquence d’une
exacerbation d’une thyroïdite auto-immune latente.

• Les antithyroïdiens de synthèse : en cas de surdosage ou de traitement inadapté à
l’évolution de la maladie.
• Une cause pharmacologique relativement récente d'hypothyroïdie iatrogène est le
traitement par les inhibiteurs de la tyrosine kinase, plus particulièrement le
sunitinib, qui peut induire une hypothyroïdie par la réduction de la vascularité
glandulaire et l'induction de l'activité de la désiodinase de type 3
c- Autres causes :
Les autres causes sont les suivantes :
- carence iodée sévère : étiologie fréquente en zone d’endémie( les régions
montagneuses, éloignées du littoral). Elle est alors responsable d'une forme grave
d'hypothyroïdie avec retentissement neurocognitif majeur (« crétinisme goitreux»).
- La thyroïdite infectieuse (d’origine bactérienne ou parasitaire) et la thyroïdite de
Riedel (thyroïdite fibreuse compliquant parfois une thyroïdite d’Hashimoto)
s’accompagnent inconstamment d’hypothyroïdie.
- causes rares : amylose, hémochromatose juvénile ou post-transfusionnelle,
sarcoïdose…
2. Hypothyroïdie acquise centrale ou secondaire (insuffisance thyréotrope ) :
La fT4 est basse et la TSH est :
– soit basse, soit normale, donc inadaptée au taux bas de fT4 (ce qui témoigne de
l’origine hypothalamo-hypophysaire) ;
– soit légèrement élevée : dans ce dernier cas, la TSH est biologiquement inactive
(d’où l’hypothyroïdie) mais immunoréactive (donc dosable) ; elle reste inférieure à
10-12 mUI/L. Elle contraste alors avec une fT4 franchement basse. Ce dernier
tableau hormonal évoque une atteinte hypothalamique.

 ÉTIOLOGIE :
Il s’agit d’un défaut de stimulation de la glande thyroïde par :
- la TSH sécrétée par les cellules thyréotrope de l’hypophyse (origine
hypophysaire)
- défaut de sécrétion de la TRH (origine hypothalamique).
• Elle est en général acquise chez l’adulte
• Les principales étiologies de l’insuffisance thyréotrope sont les
suivantes :
– compression par des tumeurs de la région hypothalamo-
hypophysaire : adénomes hypophysaires le plus souvent,
craniopharyngiomes, méningiomes
– séquelles postchirurgie, ou postradiothérapie de tumeurs de la
région hypothalamo-hypophysaire.
– séquelles de méningite, de traumatisme crânien, d’hémorragie
méningée, d’apoplexie d’un adénome hypophysaire, nécrose
hémorragique du post-partum (syndrome de Sheehan), d’une
hypophysite lymphocytaire (le plus souvent dans le post-partum) .
Parfois, la sécrétion insuffisante de TSH due à une sécrétion
déficiente de TRH est appelée hypothyroïdie tertiaire.

Diagnostic
 Anamnèse :
- L’anamnèse doit comprendre l’age et le sexe.
- Rechercher tout ATCD thyroïdien familiales ou personnelles, notamment une phase
d'hyperthyroïdie initiale.
- Recherche de traitement à risque (amiodarone, interféron, lithium,antithyroïdiens… ).
- Recherche un contexte d’auto-immunité familiales ou personnelles (vitiligo, diabète
de type 1…ect).
- Régime alimentaire pauvre en iode, zone d’endémie, femme en post-partum
- Rechercher tout ATCDs personnels ou familiaux de coronaropathie.
 Clinique :
Les symptômes sont en fonction de la profondeur, de l’ancienneté et de l’origine de
l’hypothyroïdie.
Les symptômes de l’hypothyroïdie sont nombreux et variés et chacun d’entre eux pris
isolément est peu spécifique.Divers organes et tissus peuvent être atteints.
• Syndrome d’hypométabolisme :
- asthénie physique est un symptôme présent chez la majorité des personnes
atteintes d’hypothyroïdie mais à très faible spécificité, elle est évocatrice d’une
hypothyroïdie si elle est intense et va en s’accentuant dans la journée.
- asthénie psycho-intellectuelle.
- trouble de la mémoire, lenteur de l’idéation, somnolence diurne,
- Frilosité acquise et hypothermie .
- Prise de poids modeste contrastant avec une anorexie.

• Manifestations psychiatriques :
changements de personnalité, désintérêt, dépression, expression du visage triste,
démence ou psychose franche (folie myxœdémateuse)
• Signes cutanéo-muqueux et phanériens :
Ils sont caractéristiques de l’hypothyroïdie. Ils sont dominés par le myxœdème.
- Myxoedème :
C’est une infiltration cutanéo-muqueuse pseudo-œdémateuse, ferme et élastique, ne
prenant pas le godet (faux œdème), en particulier au niveau de la face dorsale des
mains et des pieds, des paupières (le matin au réveil surtout) et de l’ensemble du
visage, entraînant un aspect caractéristique:
- visage arrondi, bouffi, paupières infiltrées, lèvres épaissies, nez élargi.
- mains et pieds infiltrés avec doigts boudinés,
- comblement des creux sus-claviculaires et axillaires,
- infiltration laryngée avec voix rauque, de la trompe d’Eustache avec hypoacousie
et bourdonnements d’oreilles, vertiges, infiltration de la langue avec macroglossie
et ronflements, apnée du sommeil.
- Autres troubles cutanés et phanériens :
- peau froide, sèche, desquamante avec tendance à l’hyperkératose des
genoux et des coudes,
- diminution de la sudation,
- teint caroténoïde (jaune orangé) des paumes des mains et des plantes des pieds
(par baisse de transformation du carotène en vitamine A).
- cheveux et ongles secs, fragilisés et cassants.
- raréfaction du tiers externe des sourcils (signe de la « queue des sourcils»).
- raréfaction de la pilosité axillaire et pubienne

• Signes cardio-vasculaires :
- bradycardie sinusale, diminution de la force contractile.
- tendance à l’hypotension artérielle systolique. Cependant, il peut exister
une HTA diastolique modérée, d’où un pincement de la différentielle
- hypertrophie du cœur à l'examen et à l'imagerie (due à la dilatation).
- une infiltration : épanchement péricardique (bruits du cœur assourdis à
l’auscultation, cardiomégalie sur la radiographie thoracique, microvoltage et
troubles diffus de la repolarisation sur l’ECG), ces épanchements
péricardiques se développent lentement.
• Signes neuro-musculaires :
- crampes musculaires et myalgies
- baisse de la force musculaire prédominant au niveau des ceintures
scapulaire et pelvienne (signe du tabouret positif).
- parfois, on peut observer une pseudo-hypertrophie musculaire, du fait de
l’infiltration des masses musculaires.
- ralentissement des réflexes ostéo-tendineux.
- syndrome du canal carpien (par infiltration de la gaine du nerf médian)
- paresthésies des mains et des pieds (souvent dues à un syndrome du
canal carpien).
- un syndrome confusionnel ou une démence, plus fréquents chez le sujet
âgé

• Signes digestifs : Constipation acquise, ballonnement abdominal
fréquent,lithiase vésiculaire et manifestations dyspeptiques.
• Signes ostéo-articulaires : tendinites, arthralgies ,arthrose touchant
surtout les grosses articulations : genoux, poignets, chevilles.
Epanchements articulaires fréquents contenant un liquide visqueux,
riche en acide hyaluronique.
• Signes gynécologiques : spanioménorrhée, oligoménorrhée,
ménorragies ou aménorrhée secondaire.
• retentissement endocrinien :
- galactorrhée rarement (hyperprolactinémie possible mais en fait très
rare en cas d’hypothyroïdie primaire profonde avec TSH > 50 mUI/L et
FT4 effondrée, mais en fait très rare)
- troubles de la libido, infertilité.
• Autres manifestations rare : neuropathies périphériques, syndrome
cérébelleux, épanchements pleuraux et abdominaux (les
épanchement pleuraux se développent lentement et sont rarement
la cause d'une détresse respiratoire ou hémodynamique.
- Chez les personnes âgées, la symptomatologie est souvent atténuée
avec moins de symptômes et des signes « classiques » moins souvent
présents

TABLEAU: Symptômes de l'hypothyroïdie

C- Examen physique :
 L’examen de la glande thyroïde:
- Doit commencer par l’inspection à la recherche d’une masse cervicale médiane ou
latéralisée, cou en position normal puis en hyper extension, en demandant au
patient de déglutir.
- Les caractéristiques cliniques de la palpation de la glande thyroïde dépendent de
l'étiologie de l’hypothyroïdie.
- La recherche d’un goitre permet parfois d'orienter le diagnostic «voire le tableau.I »
- recherche systématique d'adénopathies satellites.
- à l’ état normal la glande thyroïde est non visible et « devinée » à la palpation en
particulier à la déglutition

 L’examen respiratoire est normal dans les formes non
compliquées.
 L’examen générale recherchera des signes cliniques d’une
maladie auto-immune associée (vitiligo, insuffisance
ovarienne prématurée, anémie de Biermer…)
Sans goitre Avec goitre
Thyroïdites lymphocytaires :
- postménopausique
- post-partum
Thyroïdites lymphocytaires :
– Hashimoto
– du post-partum
Thyroïdite de Riedel
Thyroïdite de De Quervain
Iatrogènes :
- post-iode radioactif
- postradiothérapie
Iatrogènes :
– antithyroïdiens et lithium,
– surcharge iodée
– cytokines
Insuffisance thyréotrope Carence en iode
Syndrome de résistance à la TSH Infiltration métastatique
Tableau.I.

Examen paraclinique
A - BILAN HORMONAL DE CONFIRMATION : Le diagnostic positif de
l’hypothyroïdie périphérique repose (chez un patient sans maladie
générale sévère) en première intention sur le dosage :
- De la TSH : valeurs normales 0,45-4,5 mU/L .
- De le FT4 : VN 0.8-2 ng/dL chez l’enfant , 0.7-1.8 ng/dL chez l’adulte .
1. Le dosage ultrasensible (us) de la TSH par la méthode immuno-
radiométrique (IRMA) est l’examen de référence. Il est réalisé de première
intention. Les prélèvements veineux peuvent être faits à n’importe quel
moment de la journée, les variations nycthémérales n'ayant pas de
répercussion en clinique. Dans l'hypothyroïdie primaire la TSHus est élevée.
2. Le dosage de thyroxine libre (FT4) : Le dosage de la T4 n'a de sens que si la
TSH est élevée et il permettra de préciser s'il s'agit d'une hypothyroïdie
patente (franche ou avérée) ou fruste (subclinique ou infraclinique)
Si le taux de TSH n’est que modérément élevé (entre 4 et 10 mU/l) et que la
T4 est normale
il est recommandé de doser à nouveau la TSH et la T4L à distance après les
dosages initiaux (1 mois) avant de décider de débuter, ou non, un
traitement.

Le taux de TSH peut être transitoirement augmenté sans diminution
de la T4L et redevenir normal par la suite.
C’est pourquoi il est nécessaire de confirmer le diagnostic par de
nouveaux dosages, en prenant en compte la clinique et le ressenti
de la personne.
3.Le dosage de T3 libre n’a pas intérêt pour le diagnostic positif de
l’hypothyroïdie, vu qu’il est souvent normal en cas d’une
hypothyroïdie sévère, et qu’un taux de T3 bas n’est pas un signe
d’hypothyroïdie
4.Le test de stimulation de la TSH par la TRH n’a plus de place dans
le diagnostic positif, avec l’avènement des dosages ultrasensibles .
• Chez l’enfant, les valeurs sont différentes de celles de l’adulte.
Elles sont régulièrement décroissantes avec l’âge et il faut donc
interpréter les valeurs en fonction de celui-ci.
• Le diagnostic positif de l’hypothyroïdie centrale repose sur le
dosage de la T4L, qui est abaissée, et la TSH peut être normale
(donc inappropriée à une T4L basse) ou basse
• Les autres examens (anticorps antithyroïdiens, échographie,
scintigraphie thyroïdienne) ne sont pas utiles au diagnostic positif.
Ils ne se discutent que pour le diagnostic étiologique.

B - EXAMENS COMPLEMENTAIRES D’ORIENTATION:
Ils témoignent du retentissement de l’hypothyroïdie et ne sont pas spécifiques
1. Examens biologiques :
- Anémie modérée, normochrome et normocytaire, plus rarement macrocytaire ou
microcytaire. L’intensité de l’anémie est liée à l’ancienneté de l’hypothyroïdie
L'anémie est rarement sévère (hémoglobine habituellement > 9 g/dL ou 90 g/L).
Le traitement substitutif de celle-ci la corrige lentement et progressivement en 03 à 06
mois, l’anémie de Biermer doit être suspectée si la macrocytose ne régresse pas avec le
traitement de l'hypothyroïdie.
- Des troubles de la coagulation par défaut d’adhésivité plaquettaire ainsi que des
anomalies des facteurs de l’hémostase peuvent également être retrouvés.
- Hypercholestérolémie avec élévation du LDL-cholestérol et baisse du
HDL-cholestérol, partiellement réversible après traitement substitutif. Plus rarement
hypertriglycéridémie (VLDL) par diminution de la dégradation des lipoprotéines
Les anomalies peuvent être considérées comme négligeables pour une valeur de TSH < 10
mUI/l , hypercholestérolémie (LDL) quasi constante en hypothyroïdie patente
- Une hyponatrémie de dilution.
- Les enzymes musculaires (CPK, LDH) peuvent être élevées, de même que les enzymes
hépatiques (ASAT, ALAT).
- Une hyperprolactinémie modérée (> 25 ng/ml) est fréquente.
- Parfois, hyperuricémie , urée élvée
2. Examens cardiovasculaires : incluant l’ECG, la radiographie du thorax et
l’échographie cardiaque au besoin
Ces explorations permettent de rechercher les 3 composantes du cœur myxœdémateux :
- Bradycardie sinusale, péricardite, insuffisance coronarienne.

C - EXAMENS PARACLINIQUES A VISEE ETIOLOGIQUE:
Ces examens ne sont pas utiles au diagnostic positif :
1 - Le dosage des anticorps antithyroïdiens : aide au diagnostic de la maladie
auto-immune thyroïdienne.
- Les anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO), positifs dans 75% des cas,
constituent un test biologique plus sensible que les anticorps anti-
thyroglobuline (anti-Tg), qui sont positifs dans 50% des cas. En cas de
positivité des anti-TPO, il est inutile de renouveler le dosage.
La positivité des anti-TPO est associée avec un risque plus élevé d’évolution
d’une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée(patente).
Remarque : 10 % des femmes ont des anticorps anti-TPO positifs
2- L'iodémie ou l'iodurie ont un intérêt dans les formes liées à une carence
iodée ou une surcharge iodée. Ces dosages sont réalisés dans le cadre
d’études épidémiologiques
3 - Les examens morphologiques :sont inutiles dans la majorité des
hypothyroïdies primaires de l’adulte, mais peuvent avoir un intérêt pour
établir le diagnostic étiologique chez l’enfant.
 Echographie cervicale : précise l’emplacement, le volume et l’aspect de la
glande thyroïde
- Dans la thyroïdite auto-immune de Hashimoto : on observe une thyroïde
hypoéchogène ,globuleuse avec des travées hyperéchogènes et des
contours bosselés. La vascularisation est variable, mais rarement intens.

- Dans la thyroïdite atrophique auto-immune : petite thyroïde
- Dans les troubles enzymatiques de l’hormonogenèse thyroïdienne, elle montre
un parenchyme glandulaire homogène ou hétérogène et la présence de formations
pseudokystiques
 Scintigraphie de la thyroïde : indispensable pour le diagnostic étiologique. C’est un
examen fonctionnel qui permet un diagnostic étiologique plus précis que
l’échographie
La scintigraphie à l’131I ou à l’123I donne des informations fonctionnelles plus
précises, mais la scintigraphie au 99mTc est plus souvent utilisée du fait de la
meilleure disponibilité du radiotraceur.
Sa réalisation ne doit jamais retarder le début du traitement.
La scintigraphie devrait être effectuée avant d’instituer le traitement ou au plus
tard dans la semaine qui suit le début du traitement.
4 - Autres explorations : des explorations plus spécialisées seront demandées en
fonction du contexte clinique:
- Test à la TRH : il garde un intérêt dans la réévaluation des hypothyroïdies
congénitales traitées.
- Dosage de la thyroglobuline : son taux reflète l’existence ou non de tissu
thyroïdien fonctionnel.
- Biopsie thyroïdienne
- Plus rarement, étude génétique en présence de cas familiaux
- Test au perchlorate, à la recherche d’une trouble de l’organification de l’iode
- En cas d’hypothyroïdie centrale, l’IRM hypothalamo-hypophysaire est
indispensable pour le diagnostic étiologique.

FORMES CLINIQUES
A – FORMES SYMPTOMATIQUES
1 - Hypothyroïdie fruste :
L’hypothyroïdie fruste, ou occulte ou infraclinique, est définie biologiquement par
l’association d’un taux de TSH élevé au-delà d’une limite fixée généralement à 4
mUI/l (le plus souvent entre 4 et 10 mUI/ L), et d’un taux normal de T4 libre avec
peu ou pas de signes cliniques.
Ce taux doit être confirmé par un deuxième dosage réalisé 1 à 3 mois après le
premier.
L’European Thyroid Association (ETA) définit biologiquement l’hypothyroïdie fruste en
deux catégories selon le taux de TSH :
- taux de TSH modérément élevé (4,0-10,0 mUI/L) .
- taux de TSH plus sévèrement élevé (> 10,0 mUI/L).
• Les Ac anti-TPO sont utiles dans cette forme, pour en préciser l’étiologie et prendre
une décision thérapeutique. Un titre élevé a une valeur pronostique quant au
risque de conversion en hypothyroïdie patente.
Aucun autre examen complémentaire, notamment aucun dosage des anticorps
antithyroglobuline, n’est nécessaire pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie
fruste.
• La prévalence de cette forme fruste est plus élevée chez les femmes âgées de plus
de 60 ans, dans les zones de carence endémique en iode, en cas d’antécédents de
dysthyroidie ou de prise de médicaments pouvant induire une hypothyroïdie
(amiodarone, lithium, interféron)

• Répercussions de l’hypothyroïdie fruste :
a - Répercussions cliniques :
Les répercussions cliniques éventuelles sont difficiles à préciser. Elles ne sont ni spécifiques ni
discriminantes .
- Cardiaques : les effets sur le cœur sont infracliniques et se résument à une altération des
paramètres de la fonction diastolique et des capacités contractiles à l’effort, réversibles avec
un traitement substitutif
NB : L’hypothyroïdie fruste peut être considérée comme un facteur de risque cardio-
vasculaire lorsque la TSH est > 10 mUI/L
- Neuro-psychiatriques : des troubles mnésiques, des troubles de l’humeur de type dépression
et des problèmes de concentration semblent être plus prévalents chez les patients âgés avec
une hypothyroïdie infraclinique.
Les répercussions neuropsychiques sont inconstantes, disparates et parfois contradictoires.
b - Répercussions biologiques :
Les répercussions biologiques se limitent à une perturbation plus fréquente du profil lipidique,
souvent révélatrice del’hypothyroïdie : une élévation de la cholestérolémie totale et du LDL-
cholestérol partiellement réversible après traitement substitutif.
• Les recommandations de la HAS et SFE pour le dépistage de l’hypothyroïdie
fruste :
- Il n’y a pas lieu de réaliser un dépistage systématique de l’hypothyroïdie fruste.
- Un dépistage ciblé est indiqué dans les situations à risque :
· femme âgée de plus de 60 ans, ayant des antécédents de maladie thyroïdienne
· patients originaires de zones d’endémie
· présence d’anticorps antithyroïdiens
· antécédents de chirurgie ou d’irradiation thyroïdienne ou cervicale
· traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron ou autres cytokines).

• Évolution : L’évolution d’une hypothyroïdie fruste peut se faire :
- dans 1/3 des cas : stabilité du statut hormonal
- dans 1/3 des cas : normalisation spontanée du taux de TSH (Cela est plus
probable chez ceux ayant des anticorps anti-TPO négatifs, des taux de TSH < 10
mUI/l et dans les 2 ans après le diagnostic).
- dans 1/3 des cas : évolution vers une hypothyroïdie avérée (la présence
d’anticorps antiTPO, le niveau initial d’élévation de la TSH et un antécédent
d'irradiation cervicale sont des facteurs prédictifs importants d’évolution vers
l’hypothyroïdie avérée).
Lorsque le taux sérique de TSH est > 10 mU/L la probabilité d'évolution vers
une hypothyroïdie patente est élevée, Ces patients sont également plus
susceptibles d'avoir une hypercholestérolémie et une athérosclérose
2 - Hypothyroïdie avérée ou patente :
L’hypothyroïdie avérée est une situation définie par la présence de signes
cliniques d’hypothyroïdie, une TSH >4 mUI/l (le plus souvent supérieure à 10
mUI/L) et une T4L basse.
3 - Formes monosymptomatiques trompeuses :
Hypothyroïdies révélées par un seul signe pouvant égarer le diagnostic.
4 - Insuffisance thyréotrope :
L’hypothyroïdie centrale est définie par une T4L basse et une TSH soit basse, soit
normale, signe d'hypométabolisme uniquement (pas de signes liés à
l'infiltration myxoedémateuse) souvent associés à d’autres signes de déficits
hypophysaires (l’insuffisance thyréotrope est rarement isolée).

B - FORMES SELON LE TERRAIN
a. Forme de l’homme :
Elle peut se manifester par les troubles de la fonction sexuelle : baisse de la libido,
dysfonction érectile et infertilité
b. Forme de la femme enceinte :
L’hypothyroïdie au cours de la grossesse est estimée à 0,5% pour la forme patente et 2 %
pour la forme fruste
- Dans la majorité des cas, l’hypothyroïdie relève d’un mécanisme auto- immun
- Elle peut également être la conséquence d’une carence en iode modérée ou sévère
- La grossesse peut révéler une forme fruste, par incapacité de la thyroïde d’accroître sa
production hormonale, à l’occasion des besoins augmentés pendant la grossesse.
- Le diagnostic d’hypothyroïdie est difficile pendant la grossesse, du fait de la similitude des
symptômes avec ceux rapportés au cours de la grossesse (prise de poids, asthénie,
constipation…).
Le diagnostic biologique repose sur le dosage de la TSH, car la FT4 diminue
physiologiquement au cours du 2ème et du 3ème trimestre
La situation la plus fréquente étant une hypothyroïdie primaire.
L’hypothyroïdie, quelle qu’en soit l’étiologie, expose au cours de la grossesse à des
complications maternelles et fœtales :
- Complications maternelles
fausses couches précoces, anémie, hypertension artérielle, prééclampsie, hématome
rétro-placentaire, rupture prématurée des membranes, hémorragie de la délivrance
Par ailleurs, la présence d’anticorps anti-TPO est fortement associée à la survenue
d’avortements spontanés.

- Complications fœtales
Si l’hypothyroïdie est présente au 1er trimestre (thyroïde fœtale non
fonctionnelle, le fœtus dépend donc des hormones maternelles), il existe un
risque de troubles du développement neuro-intellectuel (même pour une
hypothyroïdie maternelle fruste) ; une hypotrophie est également possible.
- Une augmentation des doses de L- thyroxine et une surveillance rapprochée
de la fonction thyroïdienne (tous les mois) sont recommandées, dès le
diagnostic de grossesse chez la femme traitée pour hypothyroïdie.
- Le dépistage de l’hypothyroïdie chez une femme enceinte (et du post-
partum) est indiqué en cas de:
. signes cliniques évocateurs d’une hypothyroïdie,
. présence d’un goitre,
. contexte auto-immun, tel un diabète de type 1,
. contexte thyroïdien personnel ou familial : antécédent de dysthyroïdie,
d’intervention
. chirurgicale sur la thyroïde ou notion d’élévation des anticorps
antithyroïdiens
c. Forme du sujet âgé :
L’hypothyroïdie du sujet âgé est fréquente : 5 à 15% après l’âge de 65 ans.
Le diagnostic est difficile en raison de la fréquence des formes pauci-
symptomatiques et de la similitude des manifestations du vieillissement
avec celles de l’hypothyroïdie (ralentissement psychique, troubles
mnésiques,hypoacousie, frilosité, réduction des activités quotidiennes…).
Elle est souvent diagnostiquée au stade de complications.

C – FORMES COMPLIQUÉS
En l’absence de traitement, l’hypothyroïdie peut exposer à la survenue de
complications :
I - Coma myxœdémateux :
Le coma myxœdémateux est une urgence thérapeutique. La mortalité est de 20 à 30%
C'est une pathologie rare qui survient habituellement chez un sujet âgé, souvent de
sexe féminin, hypothyroïdien primaire profonde (TSH > 50) et ancienne non traité
ou hypothyroïdie non diagnostiquée
Il est favorisé par le froid (hiver), une infection, une pathologie intercurrente (accident
vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou respiratoire,
etc.) ou la prise de certains médicaments (amiodarone, anesthésiques,
bêtabloquants, diurétiques, traitement sédatif ou antidépresseur...)
– clinique :
Il est évoqué devant l’installation d’un coma calme avec une hypothermie centrale
sévère (température de 24 à 32,2° C) avec bradycardie, bradypnée, réflexes lents,
sans signes de focalisation, sans étiologie évidente au bilan. Des épisodes convulsifs
sont décrits.L’EEG est non spécifique.
– biologie :
La PL peut parfois montrer une hyperprotéinorachie.
Une hyponatrémie sévère (< 120 mmol/l), une hypoxie, une hypocapnie, une
augmentation des enzymes musculaires (CPK et LDH), une hypoglycémie et une
anémie
La prise en charge doit se faire en urgence, en unité de soins intensifs. Le meilleur
traitement reste préventif. Le pronostic est sévère

II - Complications cardiovasculaires :
Il peut s’agir :
– d’une atteinte fonctionnelle :
• modification de l’activité et du métabolisme du muscle cardiaque : bradycardie sinusale,
diminution de la force contractile (baisse de l’action chronotrope et inotrope positive),
• insuffisance cardiaque et troubles du rythme ventriculaire (rarement)
– d’une atteinte infiltrative : épanchement péricardique (bruits du cœur assourdis,
cardiomégalie sur la radio de thorax, microvoltage et troubles diffus de la repolarisation
à l’ECG). L’échographie cardiaque permet de confirmer le diagnostic. Peut
s’accompagner d’un épanchement pleural ou péritonéal ;
– d’une coronaropathie : l’hypothyroïdie favorise le développement d’athérome
coronarien, en particulier par l’hypercholestérolémie induite (LDL élevé). L’insuffisance
coronarienne est souvent asymptomatique, masquée par la bradycardie, mais elle
risque de se démasquer lors de l’instauration du traitement substitutif.
III - Complications respiratoires : syndrome d’apnées du sommeil : Il touche 25% des
patients.
IV - Complications musculaires : une myopathie proximale (CPK et LDH élevées), elle peut
être majorée par l’utilisation de statines prescrites pour une hypercholestérolémie
secondaire.
V - Complications neuro-psychiatriques :
- Un état dépressif, un syndrome confusionnel, plus fréquents chez le sujet âgé.
Ces complications psychiatriques peuvent être révélatrices. Le traitement permet
généralement la régression de ces signes sans recours aux psychotropes.
- Syndrome cérebelleux, vestibulaire.
- Encéphalopathie de Hashimoto : rare

Démarche diagnostique devant une suspicion
clinique d’hypothyroïdie
Hypothyroïdie primaire
Hypothyroïdie secondaire

- Femme jeune, auto-immunité
- Clinique : goitre ferme
- Échographie : hypoéchogène,
hétérogène
- plus de 50ans, auto-immunité
-Clinique : pas de goitre
- Échographie: petite thyroïde
- post-partum
- Hyperthyroïdie initiale
-Carence iodée
-Hyperthyroïdie initiale
- goitre douloureuse, fièvre
-ATCD d’infection virale des VAS
-Syndrome inflammatoire
-Ac antithyroïdiens faiblement +ve
Causes iatrogènes

TRAITEMENT
A. Moyens et objectifs thérapeutiques :
Le traitement repose sur l'emploi de L-thyroxine, dont l’objectif est de faire disparaître
les signes cliniques et les troubles fonctionnels et ramener la TSH :
– en situation standard et pour une parfaite euthyroïdie : TSH entre 0,5 et 2,5
mUI/L.
– en cas de coronaropathie non contrôlée, chez les personnes très âgées : ne pas
normaliser la TSH mais la stabiliser aux alentours de 10 mUI/L.
– chez la femme enceinte, la TSH doit être inférieure à 2,5 mUI/L.
• L-thyroxine : L-T4
- L-thyroxine est une substance synthétique identique à la T4 endogène
- C’est la forme de réserve, qui est convertie en T3.
- Sa demi-vie plasmatique est de 6 à 7 jours, ce qui explique l'absence de symptômes
d'hypothyroïdie en cas d'oubli du médicament pendant quelques jours.
- Lors d'administration par voie orale :
Son absorption digestive est d'environ 80%, rapide et meilleure lorsqu’elle est prise à
jeun, compte tenu du fait que l’acidité gastrique du jeûne facilite son absorption.
- Elle ne passe pas la barrière placentaire. Elle est retrouvée dans le lait maternel mais
ne contre-indique pas l’allaitement.
- La lévothyroxine est un médicament à marge thérapeutique étroite. Pour des
personnes traitées bien équilibrées et sans effet indésirable, il n’y a pas lieu de
changer de traitement.

- Présentation :
- L-thyroxine est commercialisée sous forme de lévothyroxine (L-T4) : Lévothyrox®,
comprimés à 25, 50, 75, 100, 150, 175, 200 µg.
- Dans de rares indications, il est possible d'employer la L-Thyroxine® solution buvable
(1 goutte = 5 µg) (rarement utilisée chez l’adulte) ou solution injectable (ampoule de
200 µg) (en cas de coma myxoedémateux ou d'impossibilité à avaler).
B. INDICATIONS :
Le traitement de l'hypothyroïdie doit être individualisé, le choix de la dose initiale dépend
des caractéristiques du patient, à savoir de son âge, de son poids, de l'état cardiaque et
de la sévérité ainsi que de la durée de l'hypothyroïdie.
Attention : le traitement par L-Thyroxine ne doit pas être utilisé pour traiter des
symptômes évocateurs d’hypothyroïdie sans confirmation biologique du diagnostic.
1 - Indications :
 Hypothyroïdie fruste :
En pratique, trois situations sont à distinguer :
- Si TSH > 10 mUI/l : le traitement est recommandé, même s'ils sont asymptomatiques.
- Si TSH < 10 mUI/l : le traitement est recommandé si :
• anti-TPO +
• Signes cliniques d’hypothyroidie
• Signes biologiques (Hypercholestérolémie)
• femme enceinte
- Si non il est recommandé de surveiller la TSH à 6 mois puis tous les ans.
 Hypothyroïdie patente.
 Hypothyroïdie centrale .

2 - Posologie de la lévothyroxine (Lévothyrox®) :
- 1,5 à 1,8 mg/kg par voie orale 1 fois/jour en cas d’hypothyroïdie patente
- dose généralement plus faible en cas d’hypothyroïdie infraclinique.
3 - Situations cliniques :
a- Chez un sujet adulte et/ou sans coronaropathie ou si l’état thyroïdien était
normal peu de temps auparavant :
• En cas d’hypothyroïdie fruste :
la posologie initiale est de 25 à 50 µg/j.
• En cas d’ hypothyroïdie patente :
la posologie initiale de lévothyroxine est d'emblée de 1-1,5 µg/kg de poids/jour
c’est à dire 50 à 150 µg/jour
* Le patient doit être éduqué sur les éléments suivants :
- il convient de bien expliquer le but du traitement et d'impliquer le patient dans
son traitement pour améliorer la compliance.
R! : La mauvaise compliance est la cause principale de TSH fluctuante
- Comme dans toute maladie chronique nécessitant la prise d'un médicament au
long cours.
- La prise est unique, le matin à jeun, à distance de toute alimentation (au moins
30 minutes avant le petit-déjeuner ou 2 heures après le dernier repas).
R! : Il n’est pas nécessaire d’arrêter un traitement responsable d’une
hypothyroïdie (Cordarone®, interféron…), sauf si ce traitement n’est pas
indispensable

b - Chez la femme enceinte :
- Dans le cas de la grossesse, le traitement par levothyroxine est justifié dès lors que la TSH est
> 3 mUI/L.
- Il est donc très important de surveiller et d'adapter précocement le traitement.
- Son objectif est de maintenir la TSH dans la limite basse de l’intervalle de confiance (< 2,5
mUI/L).
- Au cours du premier trimestre de la grossesse, les besoins en lévothyroxine augmentent
d’environ 25 à 50 %.
R! : Il faut en informer les femmes en âge de procréer.
- Les posologies doivent donc être augmentée dès le diagnostic de grossesse puis la TSH doit
être surveillée tous les mois pour la maintenir inférieure à 2,5 mUI/L au 1er trimestre, puis
inférieure aux valeurs normales aux 2ème et 3ème trimestres.
R! : Pour les femmes en cours de procréation médicalement assistée pour une infertilité, une
substitution est conseillée en cas de TSH > 2,5 mUI/l.
c - Chez les sujets coronariens et/ou âgés dont l’hypothyroïdie est ancienne ou dont
le début ne peut pas être daté :
- La posologie initiale de lévothyroxine est de 12,5 µg/j à 25 µg/ j.
R! : On débutera par des très faibles doses de lévothyroxine afin d'éviter de révéler ou
d'aggraver une angine de poitrine, une insuffisance cardiaque ou une arythmie.
- La dose est progressivement augmentée par paliers de 12,5 à 25 µg toutes les 2 semaines
sous surveillance clinique et électrique, jusqu’à l’obtention de la dose théoriquement
efficace.
- Le risque de démasquer une coronaropathie est significatif si l’hypothyroïdie est profonde et
ancienne.
- L’association éventuelle, en l’absence de contre-indication, d’un traitement antiangineux
(avec des bêtabloquants) peut être envisagée en cas d’insuffisance coronaire.

d - Hypothyroïdie centrale :
Avant le traitement de l'insuffisance thyréotrope, la fonction corticotrope doit être
correctement substituée du fait des risques de décompensation surrénalienne
aiguë. Pour cela, on commencera par l’hydrocortisone à la dose de 15 à 20 mg/j et
au bout de 3 jours, on associera la L-Thyroxine.
Les besoins en L-thyroxine peuvent augmenter avec certains traitements associés,
dans ce contexte : estrogènes et hormone de croissance (GH).
e - Coma myxœdémateux :

SUIVI ET SURVEILLANCE
 Lorsque le traitement de l’hypothyroïdie est bien conduit, il permet une amélioration
spectaculaire avec la régression progressive des signes cliniques et biologiques au bout
de 15 jours à 1 mois, l’amélioration de la qualité de vie ainsi que la prévention des
complications.
La surveillance est essentiellement :
 Clinique au début :
- poids, pouls (tachycardie en cas de surdosage), signes d’hypothyroïdie (asthénie…)
- tolérance coronarienne au traitement : cliniquement (angor) et ECG systématique
avant chaque augmentation des doses chez les sujets fragile.
 Biologique : NFS, bilan lipidique, TSH
1. Dans l’hypothyroïdie primaire :
La surveillance repose sur le dosage de la TSH
a- Chez un sujet adulte et/ou sans coronaropathie ou si l’état thyroïdien était normal peu
de temps auparavant :
- Doser la TSH 6 à 8 semaines après le début du traitement
- Augmenter la dose si nécessaire, de 25 µg, en contrôlant la TSH 6 à 8 semaines après
chaque modification du dosage, jusqu’à obtenir une TSH normale.
- L’objectif est d’obtenir une TSH normale.
- Une fois le traitement d’entretien établi (TSH normalisée), le dosage de TSH est réalisé
annuellement
R! : Lors de l’instauration ou de toute modification du traitement par lévothyroxine, la personne
doit être informée de la nécessité de consulter son médecin en cas de persistance ou de
réapparition des symptômes de déséquilibre thyroïdien. Ils décideront ensemble, si besoin, des
modulations du traitement et/ou de nouveaux dosages biologiques

b - Chez les sujets coronariens et/ou âgés dont l’hypothyroïdie est ancienne
ou dont le début ne peut pas être daté :
La surveillance doit donc être adaptée à la situation :
– prévenir le patient âgé ou le coronarien contrôlé qu’il doit consulter en cas
de douleurs thoraciques
– chez le coronarien grave, discuter un pontage ou la mise en place d'un stent
ou au minimum faire pratiquer un ECG hebdomadaire lors de la mise en
route du traitement.
– le coronarien récent ou non contrôlé sera hospitalisé pour surveillance
clinique et électrographique quotidienne lors de l’institution du
traitement et sera activement discuté un traitement spécifique de la
coronaropathie
c - Coma myxœdémateux :
2. Dans l’hypothyroïdie centrale :
la TSH ne peut être utilisée comme moyen de surveillance et d’adaptation car
lors d’une substitution correcte, la TSH est souvent effondrée. On utilise
donc la fT4, qui doit être dans le milieu ou au-dessus du milieu de la
normale, en s’assurant que la fT3 est dans la normale.

 la surveillance médicamenteuse :
o Traitements intercurrents nécessitant d’augmenter la lévothyroxine :
L’utilisation de certains médicaments nécessite une augmentation des doses
de lévothyroxine afin de maintenir la TSH dans les objectifs. Trois
mécanismes peuvent être en cause :
– interférences avec l’absorption intestinale de la T4 et expliquant parfois
une élévation inattendue de la TSH :
• sulfate de fer (attention chez la femme enceinte)
• carbonate de calcium (CALCIDOSE, GAVISCON…)
• hydroxyde d’alumine (BEDELIX, Maalox…)
• cholestyramine (hypocholestérolémiant)
R! : il faut prévenir le patient de prendre le Lévothyrox® à distance des
traitements diminuant son absorption intestinale(un délai de 2 heures).
– augmentation de la clairance de la T4 :
• phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine (des antiépileptiques)
• rifampicine (antibiotique : inducteur enzymatique)
• sertraline (antidépresseur)
• chloroquine (antipaludique )
– augmentation de la liaison des hormones thyroïdiennes à leur protéine
porteuse (TBG), qui diminue la fraction des hormones ciruculantes libres :
traitement œstrogénique (attention lors de l’instauration ou de l’arrêt d’un

o La surveillance des effets indésirables de la lévothyroxine :
Les effets indésirables sont rares et, quand ils surviennent, résultent d'une
posologie trop élevée (palpitations, tachycardie, tremblements, insomnie,
excitabilité, hyperthermie, sueurs, amaigrissement rapide, diarrhée) ; ils
répondent rapidement à une baisse de la posologie.
R! : Il n’existe pas de contre-indication au Lévothyrox® hormis
l’hypersensibilité à l’un des constituants (exceptionnelle)
o La surveillance de certains médicaments à risque :
- En cas de traitement par lithium, il est conseillé de doser systématiquement
la TSH :
■ avant l’instauration du traitement
■ tous les 12 mois pendant le traitement.
- En cas de traitement par amiodarone, il est recommandé de doser
systématiquement la TSH :
■ tous les 6 mois pendant le traitement
■ 6 mois (voire 12 mois) après l’arrêt du traitement
- En cas de traitement par interféron a, il est recommandé de doser
systématiquement les anticorps anti-TPO avant le début du traitement et la
TSH :
■ tous les 3 mois pendant le traitement
■ 6 mois après l’arrêt du traitement

Points clés
 L'hypothyroïdie est une maladie fréquente que l'on diagnostique souvent,
de nos jours, à un stade précoce.
 L'hypothyroïdie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme et sa
prévalence augmente avec l'âge.
 Les signes cliniques de l’hypothyroïdie sont nombreux, variés, non
spécifiques et inconstants, il faut donc y penser et demander «facilement »
le dosage de la TSH.
 Par la généralisation du dosage de la TSH, le mode actuel de découverte le
plus fréquent est le bilan systématique ou le bilan pour asthénie.
 La TSH sérique est le meilleur test diagnostique.
 Les autres examens demandés en seconde intention ne sont utiles qu’au
diagnostic étiologique: les anticorps anti-TPO, l’échographie.
 L’hypothyroïdie primaire est la plus fréquente; elle est due à une maladie
de la thyroïde, et les concentrations de TSH sont élevées.
 L’hypothyroïdie secondaire est moins fréquente; elle est due à une
maladie hypophysaire ou hypothalamique, et la TSH est basse.
 Une substitution par lévothyroxine aura comme objectif principal
d'améliorer la qualité de vie et permettant de rétablir les concentrations
de TSH dans la moyenne de la normale.
 Le coma myxœdémateux est une complication potentiellement mortelle
qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides.

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