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LISTE DES ACTES ET PRESTATIONS
    AFFECTION DE LONGUE DURÉE



Artériopathie Oblitérante
des Membres Inférieurs

     Actualisation septembre 2010
Ce document est téléchargeable sur
                                  www.has-sante.fr

                              Haute Autorité de Santé
       2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
              Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00




Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en septembre 2010.
© Haute Autorité de Santé – 2010
Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »




 Sommaire
 1.      Avertissement .........................................................................2


 2.      Critères médicaux d’admission en vigueur (Haut Comité
         médical de la Sécurité Sociale – 2002) ..................................3


 3.      Listes des actes et prestations ..............................................5
 3.1 Actes médicaux et paramédicaux .............................................5
 Éducation thérapeutique ....................................................................7
 3.2 Biologie.....................................................................................7
 3.3 Actes techniques ......................................................................8
 3.4 Traitements...............................................................................9

 4.      Liste des actes et prestations « contrôle des facteurs de
         risque cardiovasculaire » .....................................................11
 4.1 Actes médicaux et paramédicaux ...........................................11
 Éducation thérapeutique ..................................................................11
 4.2 Biologie...................................................................................12
 4.3 Actes techniques ....................................................................13
 4.4 Traitements.............................................................................13


                     Mise à jour des guides et listes ALD

         Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé sont
                             révisés tous les 3 ans.

      Dans l’intervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est actualisée
      au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS
                                  (www.has-sante.fr).




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Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »



 1. Avertissement
         o
 La loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé la
 Haute Autorité de Santé et a précisé ses missions, notamment dans le
 domaine des affections de longue durée (article R.161-71 du Code de la
 Sécurité sociale).

 En son article 6, elle modifie l’article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale,
 qui définit les circonstances d’exonération du ticket modérateur pour l’assuré
 et l’article L324-1 du même Code, qui précise les obligations en cas
 d’affection de longue durée, notamment celle d’établir un protocole de soins
 de façon conjointe, entre le médecin et le médecin-conseil de la Sécurité
 sociale. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal.
                                                                   o
 Conformément à ses missions, fixées par le décret n 2004-1139 du
 26 octobre 2004, la Haute Autorité de Santé formule des recommandations
 sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections
 mentionnées à l’article L.324-1 pour lesquelles la participation de l’assuré
                                                    o
 peut être limitée ou supprimée, en application du 3 de l’article L.322-3.

 Ces recommandations portent le cas échéant sur les conditions dans
 lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur
 fréquence de réalisation. La liste des actes et prestations qui suit pour
 l’artériopathie oblitérante de membres inférieurs, cible ainsi l’ensemble des
 prestations qui peuvent apparaître justifiées pour la prise en charge d’un
 malade en ALD lors d’un suivi ambulatoire. Elle doit servir de base aux
 protocoles de soins pour les patients en ALD, en sachant que certaines
 situations particulières de complications faisant l’objet d’hospitalisation
 peuvent être à l’origine d’actes et de soins non listés ici.




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 2. Critères médicaux d’admission en
      vigueur (Haut Comité médical de la
      Sécurité Sociale – 2002)
 Les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue
 durée et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation
 de l’assuré sont annexés à la liste des affections figurant à l’article D.322-1
 du Code de la Sécurité sociale. Les critères définis pour l’ALD3 et pour
 l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sont reportés ci –après :

 DÉFINITION
 Par artériopathies chroniques, on entend toutes les atteintes pariétales de
 l’aorte, des artères des membres inférieurs et des artères viscérales,
 notamment rénales et mésentériques. L’athérome représente la cause
 habituelle (avec développement progressif de sténoses et / dilatations
 anévrysmales), mais non exclusive des artériopathies (maladie de Horton,
 maladie de Tkayashu, maladies de « système »…).

 CONDITIONS D’ÉXONERATION DU TICKET MODÉRATEUR
 L'ischémie aiguë ou chronique est le critère de référence.

 PRINCIPALES LOCALISATIONS
 I - Artériopathie chronique des membres inférieurs
 Sa gravité participe à la fois des conséquences loco-régionales de la
 maladie et aussi de l'éventuelle atteinte polyartérielle, notamment coronaire
 et cérébrale. Seuls les stades II (claudication artérielle intermittente gênante
 au quotidien), III (douleurs de repos, érythrocyanose de déclivité…) et IV
 (troubles trophiques…) selon la classification de Leriche et Fontaine sont
 justiciables d'une exonération du ticket modérateur. L'abolition d'un pouls ou
 la découverte d'anomalies circulatoires isolées fonctionnellement
 asymptomatiques ne doivent pas être prises en compte.

 CRITÈRES OBJECTIFS
 I - Artériopathie chronique des membres inférieurs
 Outre la douleur, le médecin doit disposer d'un examen clinique attentif et
 surtout d'une confirmation objective de la maladie artérielle. L'examen le
 plus sensible et spécifique pour les artères iliaques et les artères des
 membres inférieurs est l'imagerie ultrasonore avec examen Doppler associé.
 Cet examen permet de préciser le siège et l'étendue d'éventuelles sténoses,
 l'état et l'épaississement de la paroi, le caractère des sténoses et
 notamment leur homogénéité et leur densité (toute hétérogénéité faisant
 craindre une ulcération possiblement emboligène), enfin l'état de la
 circulation d'aval et la qualité de la circulation collatérale. En cas de
 discussion d'une revascularisation, l'examen ultrasonore est généralement
 complété par une artériographie.


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 II - L'échographie transoesophagienne est la technique de recours pour le
 diagnostic des plaques ulcéro-végétantes de l'aorte thoracique.
 III - L'imagerie artérielle ultrasonore et éventuellement un scanner ou une
 IRM sont les marqueurs les plus sensibles et spécifiques d'un éventuel
 anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominale.
 IV - En ce qui concerne les artères viscérales profondes, l'imagerie
 ultrasonore et l'examen doppler restent les examens de première intention.
 Néanmoins, il est habituel de confirmer la ou les sténoses par une autre
 technique d'imagerie : scanner hélicoïdal, angio-IRM, artériographie… qui,
 selon le degré de sténose, ont valeur indirecte d'ischémie.




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 3. Listes des actes et prestations
 3.1    Actes médicaux et paramédicaux


       Professionnels                      Situations particulières


   Médecin généraliste         Tous les patients (bilan initial, traitement, suivi)

                               Tous les patients (bilan initial)
   Radiologue                  Traitement endovasculaire
                               Suivi échographique

                               Bilan initial, suivi, à la demande du médecin traitant
                               Atteinte coronaire
   Cardiologue
                               Consultation systématique au stade d’ischémie
                               permanente chronique

                               Revascularisation chirurgicale ou par voie
   Chirurgien vasculaire
                               endovasculaire

   Chirurgien orthopédiste     Amputation

                               Réadaptation vasculaire (patients symptomatiques,
                               facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés,
   Spécialiste de médecine
                               atteinte coronarienne avérée et risque de
   physique et réadaptation
                               désinsertion)
                               Réadaptation et appareillage (amputation)

   Avis d’autres
   spécialistes
                               En fonction des complications, des comorbidités et
   (néphrologue,
                               des effets indésirables du traitement
   endocrinologue,
   infectiologue, etc.)

                               Prévention des escarres, soins locaux, injections
   Infirmier                   Personne âgée avec handicap (difficulté à prendre
                               les médicaments seul, hygiène)

                               Réadaptation vasculaire (patients symptomatiques,
                               facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés,
   Kinésithérapeute            atteinte coronarienne avérée et risque de
                               désinsertion)
                               Réadaptation et appareillage (amputation)




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      Professionnels                      Situations particulières


   Ergothérapeute              Amputation : rééducation


                               Adaptation et révision de prothèse dans le cas
   Orthoprothésiste
                               d’amputation

                               Amputation : appareillage (chaussures
                               thérapeutiques sur mesure, orthèses). La prise en
                               charge de son intervention est incluse dans le prix
   Podo-orthésiste             du dispositif médical remboursé ou dans le forfait de
                               réparation inscrit à la LPP.
                               En dehors de ces cas, prestations dont le
                               remboursement n’est pas prévu par la législation

                               Ischémie permanente chronique, amputation : prise
   Psychiatre
                               en charge de l’anxiété, de dépression


                               Ischémie permanente chronique, amputation :
                               prise en charge de l’anxiété, de dépression
   Psychologue                 Prestation dont le remboursement n’est
                               pas prévu par la législation (prise en
                               charge possible dans le cadre de
                               structures hospitalières ou d’un réseau)

                               Hospitalisation en centre spécialisé vasculaire
                               systématique au stade d’ischémie permanente
   Hospitalisation             chronique
                               Hospitalisation en urgence au stade d’ischémie
                               aiguë

                               Post-hospitalisation (ischémie permanente
   Centre de réadaptation      chronique et aiguë, amputation)
                               Réadaptation et appareillage dans le cas
                               d’amputation




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 Éducation thérapeutique
 L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension du patient
 ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs : intelligibilité de
 sa maladie et maîtrise de l’autosurveillance et de l’autotraitement. Elle
 comporte :
     une information qui porte sur ses symptômes, précisant les signes
     d’alarme qui doivent conduire à une consultation. Toute modification ou
     aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation ;
     une information sur les thérapeutiques prescrites, les effets indésirables
     possibles du traitement reçu par le patient, la planification des examens
     de routine ou de dépistage des complications éventuelles et leurs
     résultats ;
     la participation active du patient à la prise en charge de ses facteurs de
     risque, qui est indispensable.

 L’adaptation du mode de vie comporte :
     l’arrêt du tabagisme et de la consommation d’alcool ;
     la pratique d’un exercice physique, activité physique régulière adaptée
     à l’état clinique du patient ;
     la planification alimentaire (correction des principales erreurs
     alimentaires qualitatives) et, si nécessaire, la lutte contre la surcharge
     pondérale.

 Ces actions d’éducation thérapeutique requièrent le concours de différents
 professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels
 auprès des patients ou par une éducation de groupe. La coordination des
 différents professionnels est préférable à la juxtaposition d’interventions
 isolées.

 3.2    Biologie

            Examens                          Situations particulières

   Hémogramme avec plaquettes        Tous les patients (bilan initial)
   Surveillance biologique des       Tous les patients
   traitements nécessités par        Kaliémie, créatininémie en surveillance du
   l’AOMI, en respect de l’AMM       traitement par IEC
                                     Dosages des transaminases en début de
                                     traitement par statine et dosage des CPK en
                                     cas d’apparition de symptômes musculaires
                                     inexpliqués
                                     INR, dans le cas de traitement par
                                     antivitamine K



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 3.3    Actes techniques

                Actes                          Situations particulières

   Échographie Doppler (ED)
                                       Tous les patients (bilan initial et suivi)
   cervicale
   ED des membres inférieurs avec
   mesure de l’IPS et exploration de   Bilan initial d’extension locale
   l’aorte abdominale

                                       Bilan initial, si non réalisée lors de l’ED des
   Échographie de l’aorte
                                       MI
                                       Suivi, en cas d’aggravation de l’IPS
   ED des membres inférieurs
                                       Après revascularisation
                                       Bilan initial, chez certains patients pour
   Test de marche standardisé          quantifier le degré d’ischémie
                                       Suivi de la réadaptation vasculaire
   Bilan diagnostique de sténose de
   l’artère rénale (ED, angioscanner   Bilan initial, suivi, si insuffisance rénale ou
   des artères rénales, angiographie   hypertension artérielle résistante au
   à résonance magnétique (angio-      traitement
   RM)
   Bilan cardiologique (ECG
   d’effort), échographie, tests de
                                       Bilan initial, suivi : suivant l’avis du
   stimulation non invasifs :
                                       cardiologue
   scintigraphie myocardique, test
   d’effort…)
   Artériographie conventionnelle
                                       Bilan pré intervention : revascularisation
   des membres inférieurs
                                       Bilan pré intervention : revascularisation,
   Angio-RM des membres
                                       Doppler non contributif, contre-indication de
   inférieurs
                                       l’angioscanner
   Angioscanner des membres            Bilan pré intervention : Doppler non
   inférieurs                          contributif
                                       Bilan pré intervention : ischémie permanente
   TcPO2
                                       chronique
   TcPO2 étagée                        Amputation
   ED artério-veineuse                 En postopératoire dans le cas d’amputation

    ED des MI : échographie Doppler des membres inférieurs




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 3.4     Traitements

        Traitements
                                                    Situations particulières
     pharmacologiques 1
                                         Tous les patients, traitement de la maladie
   Inhibiteurs de l’enzyme de            athéromateuse : suivant l’existence et la sévérité
   conversion (IEC)                      d’HTA et suivant le rapport bénéfice/risque pour
                                         le patient
                                         Tous les patients, traitement de la maladie
                                         athéromateuse : suivant l’existence d’une
   Statines
                                         dyslipidémie et suivant le rapport bénéfice/risque
                                         pour le patient
                                         Tous les patients, traitement de la maladie
   Antiagrégants plaquettaires           athéromateuse : suivant le rapport
                                         bénéfice/risque pour le patient
                                         Ischémie permanente chronique : recours
   Antivitamines K                       exceptionnel limité à moins de un an
                                         (prescription hors AMM)
                                         En cas d’impossibilité de revascularisation ou
   Analogues de la                       insuffisance de résultats
   prostacycline                         Administration IV
                                         Produit réservé à l’usage hospitalier
   Héparines                             Ischémie aiguë


   Antalgiques                           Ischémie permanente chronique, ischémie
                                         aiguë, amputation : contrôle de la douleur

   Antibiotiques                         Traitement des infections


   Antifongiques locaux ou               Mycose interdigitale ou unguéale
   généraux

   Héparines de bas poids                Ischémie permanente chronique, ischémie
   moléculaire                           aiguë, amputation : prévention du risque
                                         thromboembolique
   Antiseptiques locaux                  Plaies du pied, amputation




 1 Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que
 les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une
 autorisation de mise sur le marché (AMM).
 Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’une information complémentaire
 spécifique pour le patient.


HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades
                         Actualisation septembre 2010             -9-
Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »




       Dispositifs
                                           Situations particulières
       médicaux
  Articles pour
                              Traitement des ulcères et escarres
  pansements

  Pansements locaux           Plaies du pied, amputation

  Dispositifs médicaux
  pour perfusion à            Patients traités par anticoagulant
  domicile (désinfectant,     Si infiltration (désinfectants non inscrits à la LPP)
  compresses)
  Véhicules pour              En lien avec les déficiences et le bilan des
  handicapés physiques        rééducateurs (ergothérapeutes, médecins MPR)
                              Amputation
                              En lien avec les déficiences et le bilan des
                              rééducateurs (ergothérapeutes, médecins MPR), selon
  Dispositifs médicaux et     besoin pour gestion de fatigue, reconditionnement à
  matériels d’aide à la vie   l’effort, état orthopédique, transit, métabolisme
                              calcique
                              Dispositifs permettant le retour ou le maintien à
                              domicile
  Lits et accessoires
  Dispositifs médicaux
                              En lien avec les déficiences
  d’aide à la prévention
  des escarres

  Appareillages du
                              Amputation
  membre inférieur

  Chaussures, orthèses        Amputation

    IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion




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                         Actualisation septembre 2010            -10-
Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »



 4. Liste     des actes et prestations
       « contrôle des facteurs de risque
       cardiovasculaire »
 4.1    Actes médicaux et paramédicaux


       Professionnels                       Situations particulières


    Médecin généraliste        Tous les patients


    Cardiologue                Si hypertension artérielle


    Endocrinologue             Si diabète


    Centre spécialisé de
    tabacologie ou             Aide au sevrage tabagique
    spécialisé dans les        En cas d’échec du sevrage
    addictions


                               Obésité
                               Prestation dont le remboursement n’est
    Diététicien                pas prévu par la législation (prise en
                               charge possible dans le cadre de
                               structures hospitalières ou d’un réseau)

    Centre de réadaptation     Patients les plus sévères : entraînement physique
    cardiaque                  au moins au début.


 Éducation thérapeutique

 L’éducation thérapeutique constitue une dimension de l’activité de certains
 professionnels. Elle doit veiller à l’implication du patient ayant une maladie
 cardiovasculaire : intelligibilité de sa maladie et adaptation du mode de vie.
 Elle comporte :

       une information qui porte sur les thérapeutiques disponibles, les effets
       indésirables possibles du traitement reçu par le patient, la planification

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                         Actualisation septembre 2010            -11-
Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »



       des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles
       et leurs résultats ;
       la recommandation de l’arrêt de la consommation d’alcool ;
       la recommandation de l’arrêt de la consommation de tabac (ou sa
       diminution si arrêt complet non obtenu), associé si besoin à un
       accompagnement du sevrage ;
       en cas d’excès de poids, une recherche de la réduction pondérale ainsi
       qu’une normalisation du bilan lipidique et de la glycémie.

 Ces actions d’éducation thérapeutique requièrent le concours de différents
 professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels
 auprès des patients ou par une éducation de groupe. La coordination des
 différents professionnels est préférable à la juxtaposition d’interventions
 isolées.

 4.2    Biologie

          Examens                              Situations particulières

                               Bilan initial
   Glycémie à jeun
                               Suivi

   Microalbuminurie            Chez le diabétique

   Créatininémie et calcul
   de la clairance de la       Bilan initial
   créatinine (formule de      Suivi
   Cockroft et Gault)
   Exploration d’une
                               Bilan initial
   anomalie lipidique (CT,
                               Suivi
   HDL-C, LDL-C , TG)
   Suivi biologique des        Patients traités
   traitements
   pharmacologiques, en
   respect de l’AMM
   Kaliémie,
   Créatininémie,
   Dosages des                 En début de traitement par statine
   transaminases
   Dosage des CPK              En cas d’apparition de symptômes musculaires
                               inexpliqués




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                         Actualisation septembre 2010            -12-
Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs »



 4.3     Actes techniques

            Actes                                Situations particulières

     ECG de repos                    Traitement de l’hypertension artérielle


 4.4     Traitements

          Traitements
                                                      Situations particulières
       pharmacologiques 2

  Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables associés

  Traitements antihypertenseurs

  Traitements hypolipémiants
  - Statines
  - Fibrates
  - Résines
  - Inhibiteur de l’absorption
     intestinale du cholestérol
  - Acide nicotinique

  Traitements antidiabétiques               Se référer à la LAP de l’ALD 8 Diabète

  Aide au sevrage tabagique,
  dont éventuels recours aux :

  Substituts nicotiniques,                  Prise en charge à caractère forfaitaire
  ou                                        prévue par la législation
  Aide médicamenteuse au
  sevrage :
                                            Prise en charge à caractère forfaitaire
  - varénicline
                                            prévue par la législation

                                            Prestation dont le remboursement n’est
  - bupropion LP
                                            pas prévu par la législation



 2 Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que
 les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une
 autorisation de mise sur le marché (AMM).
 Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’une information complémentaire
 spécifique pour le patient.


HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades
                         Actualisation septembre 2010            -13-
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  • 1. LISTE DES ACTES ET PRESTATIONS AFFECTION DE LONGUE DURÉE Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs Actualisation septembre 2010
  • 2. Ce document est téléchargeable sur www.has-sante.fr Haute Autorité de Santé 2 avenue du Stade de France - F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. :+33 (0)1 55 93 70 00 - Fax :+33 (0)1 55 93 74 00 Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en septembre 2010. © Haute Autorité de Santé – 2010
  • 3. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » Sommaire 1. Avertissement .........................................................................2 2. Critères médicaux d’admission en vigueur (Haut Comité médical de la Sécurité Sociale – 2002) ..................................3 3. Listes des actes et prestations ..............................................5 3.1 Actes médicaux et paramédicaux .............................................5 Éducation thérapeutique ....................................................................7 3.2 Biologie.....................................................................................7 3.3 Actes techniques ......................................................................8 3.4 Traitements...............................................................................9 4. Liste des actes et prestations « contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire » .....................................................11 4.1 Actes médicaux et paramédicaux ...........................................11 Éducation thérapeutique ..................................................................11 4.2 Biologie...................................................................................12 4.3 Actes techniques ....................................................................13 4.4 Traitements.............................................................................13 Mise à jour des guides et listes ALD Les guides médecin élaborés par la Haute Autorité de Santé sont révisés tous les 3 ans. Dans l’intervalle, la Liste des Actes et Prestations (LAP) est actualisée au minimum une fois par an et disponible sur le site internet de la HAS (www.has-sante.fr). HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -1-
  • 4. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 1. Avertissement o La loi n 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé la Haute Autorité de Santé et a précisé ses missions, notamment dans le domaine des affections de longue durée (article R.161-71 du Code de la Sécurité sociale). En son article 6, elle modifie l’article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale, qui définit les circonstances d’exonération du ticket modérateur pour l’assuré et l’article L324-1 du même Code, qui précise les obligations en cas d’affection de longue durée, notamment celle d’établir un protocole de soins de façon conjointe, entre le médecin et le médecin-conseil de la Sécurité sociale. Ce protocole est signé par le patient ou son représentant légal. o Conformément à ses missions, fixées par le décret n 2004-1139 du 26 octobre 2004, la Haute Autorité de Santé formule des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections mentionnées à l’article L.324-1 pour lesquelles la participation de l’assuré o peut être limitée ou supprimée, en application du 3 de l’article L.322-3. Ces recommandations portent le cas échéant sur les conditions dans lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence de réalisation. La liste des actes et prestations qui suit pour l’artériopathie oblitérante de membres inférieurs, cible ainsi l’ensemble des prestations qui peuvent apparaître justifiées pour la prise en charge d’un malade en ALD lors d’un suivi ambulatoire. Elle doit servir de base aux protocoles de soins pour les patients en ALD, en sachant que certaines situations particulières de complications faisant l’objet d’hospitalisation peuvent être à l’origine d’actes et de soins non listés ici. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -2-
  • 5. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 2. Critères médicaux d’admission en vigueur (Haut Comité médical de la Sécurité Sociale – 2002) Les critères médicaux utilisés pour la définition de l’affection de longue durée et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l’assuré sont annexés à la liste des affections figurant à l’article D.322-1 du Code de la Sécurité sociale. Les critères définis pour l’ALD3 et pour l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sont reportés ci –après : DÉFINITION Par artériopathies chroniques, on entend toutes les atteintes pariétales de l’aorte, des artères des membres inférieurs et des artères viscérales, notamment rénales et mésentériques. L’athérome représente la cause habituelle (avec développement progressif de sténoses et / dilatations anévrysmales), mais non exclusive des artériopathies (maladie de Horton, maladie de Tkayashu, maladies de « système »…). CONDITIONS D’ÉXONERATION DU TICKET MODÉRATEUR L'ischémie aiguë ou chronique est le critère de référence. PRINCIPALES LOCALISATIONS I - Artériopathie chronique des membres inférieurs Sa gravité participe à la fois des conséquences loco-régionales de la maladie et aussi de l'éventuelle atteinte polyartérielle, notamment coronaire et cérébrale. Seuls les stades II (claudication artérielle intermittente gênante au quotidien), III (douleurs de repos, érythrocyanose de déclivité…) et IV (troubles trophiques…) selon la classification de Leriche et Fontaine sont justiciables d'une exonération du ticket modérateur. L'abolition d'un pouls ou la découverte d'anomalies circulatoires isolées fonctionnellement asymptomatiques ne doivent pas être prises en compte. CRITÈRES OBJECTIFS I - Artériopathie chronique des membres inférieurs Outre la douleur, le médecin doit disposer d'un examen clinique attentif et surtout d'une confirmation objective de la maladie artérielle. L'examen le plus sensible et spécifique pour les artères iliaques et les artères des membres inférieurs est l'imagerie ultrasonore avec examen Doppler associé. Cet examen permet de préciser le siège et l'étendue d'éventuelles sténoses, l'état et l'épaississement de la paroi, le caractère des sténoses et notamment leur homogénéité et leur densité (toute hétérogénéité faisant craindre une ulcération possiblement emboligène), enfin l'état de la circulation d'aval et la qualité de la circulation collatérale. En cas de discussion d'une revascularisation, l'examen ultrasonore est généralement complété par une artériographie. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -3-
  • 6. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » II - L'échographie transoesophagienne est la technique de recours pour le diagnostic des plaques ulcéro-végétantes de l'aorte thoracique. III - L'imagerie artérielle ultrasonore et éventuellement un scanner ou une IRM sont les marqueurs les plus sensibles et spécifiques d'un éventuel anévrisme de l'aorte thoracique ou abdominale. IV - En ce qui concerne les artères viscérales profondes, l'imagerie ultrasonore et l'examen doppler restent les examens de première intention. Néanmoins, il est habituel de confirmer la ou les sténoses par une autre technique d'imagerie : scanner hélicoïdal, angio-IRM, artériographie… qui, selon le degré de sténose, ont valeur indirecte d'ischémie. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -4-
  • 7. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 3. Listes des actes et prestations 3.1 Actes médicaux et paramédicaux Professionnels Situations particulières Médecin généraliste Tous les patients (bilan initial, traitement, suivi) Tous les patients (bilan initial) Radiologue Traitement endovasculaire Suivi échographique Bilan initial, suivi, à la demande du médecin traitant Atteinte coronaire Cardiologue Consultation systématique au stade d’ischémie permanente chronique Revascularisation chirurgicale ou par voie Chirurgien vasculaire endovasculaire Chirurgien orthopédiste Amputation Réadaptation vasculaire (patients symptomatiques, facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés, Spécialiste de médecine atteinte coronarienne avérée et risque de physique et réadaptation désinsertion) Réadaptation et appareillage (amputation) Avis d’autres spécialistes En fonction des complications, des comorbidités et (néphrologue, des effets indésirables du traitement endocrinologue, infectiologue, etc.) Prévention des escarres, soins locaux, injections Infirmier Personne âgée avec handicap (difficulté à prendre les médicaments seul, hygiène) Réadaptation vasculaire (patients symptomatiques, facteurs de risque cardiovasculaire non contrôlés, Kinésithérapeute atteinte coronarienne avérée et risque de désinsertion) Réadaptation et appareillage (amputation) HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -5-
  • 8. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » Professionnels Situations particulières Ergothérapeute Amputation : rééducation Adaptation et révision de prothèse dans le cas Orthoprothésiste d’amputation Amputation : appareillage (chaussures thérapeutiques sur mesure, orthèses). La prise en charge de son intervention est incluse dans le prix Podo-orthésiste du dispositif médical remboursé ou dans le forfait de réparation inscrit à la LPP. En dehors de ces cas, prestations dont le remboursement n’est pas prévu par la législation Ischémie permanente chronique, amputation : prise Psychiatre en charge de l’anxiété, de dépression Ischémie permanente chronique, amputation : prise en charge de l’anxiété, de dépression Psychologue Prestation dont le remboursement n’est pas prévu par la législation (prise en charge possible dans le cadre de structures hospitalières ou d’un réseau) Hospitalisation en centre spécialisé vasculaire systématique au stade d’ischémie permanente Hospitalisation chronique Hospitalisation en urgence au stade d’ischémie aiguë Post-hospitalisation (ischémie permanente Centre de réadaptation chronique et aiguë, amputation) Réadaptation et appareillage dans le cas d’amputation HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -6-
  • 9. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique doit veiller à la bonne compréhension du patient ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs : intelligibilité de sa maladie et maîtrise de l’autosurveillance et de l’autotraitement. Elle comporte : une information qui porte sur ses symptômes, précisant les signes d’alarme qui doivent conduire à une consultation. Toute modification ou aggravation de la symptomatologie doit motiver une consultation ; une information sur les thérapeutiques prescrites, les effets indésirables possibles du traitement reçu par le patient, la planification des examens de routine ou de dépistage des complications éventuelles et leurs résultats ; la participation active du patient à la prise en charge de ses facteurs de risque, qui est indispensable. L’adaptation du mode de vie comporte : l’arrêt du tabagisme et de la consommation d’alcool ; la pratique d’un exercice physique, activité physique régulière adaptée à l’état clinique du patient ; la planification alimentaire (correction des principales erreurs alimentaires qualitatives) et, si nécessaire, la lutte contre la surcharge pondérale. Ces actions d’éducation thérapeutique requièrent le concours de différents professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels auprès des patients ou par une éducation de groupe. La coordination des différents professionnels est préférable à la juxtaposition d’interventions isolées. 3.2 Biologie Examens Situations particulières Hémogramme avec plaquettes Tous les patients (bilan initial) Surveillance biologique des Tous les patients traitements nécessités par Kaliémie, créatininémie en surveillance du l’AOMI, en respect de l’AMM traitement par IEC Dosages des transaminases en début de traitement par statine et dosage des CPK en cas d’apparition de symptômes musculaires inexpliqués INR, dans le cas de traitement par antivitamine K HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -7-
  • 10. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 3.3 Actes techniques Actes Situations particulières Échographie Doppler (ED) Tous les patients (bilan initial et suivi) cervicale ED des membres inférieurs avec mesure de l’IPS et exploration de Bilan initial d’extension locale l’aorte abdominale Bilan initial, si non réalisée lors de l’ED des Échographie de l’aorte MI Suivi, en cas d’aggravation de l’IPS ED des membres inférieurs Après revascularisation Bilan initial, chez certains patients pour Test de marche standardisé quantifier le degré d’ischémie Suivi de la réadaptation vasculaire Bilan diagnostique de sténose de l’artère rénale (ED, angioscanner Bilan initial, suivi, si insuffisance rénale ou des artères rénales, angiographie hypertension artérielle résistante au à résonance magnétique (angio- traitement RM) Bilan cardiologique (ECG d’effort), échographie, tests de Bilan initial, suivi : suivant l’avis du stimulation non invasifs : cardiologue scintigraphie myocardique, test d’effort…) Artériographie conventionnelle Bilan pré intervention : revascularisation des membres inférieurs Bilan pré intervention : revascularisation, Angio-RM des membres Doppler non contributif, contre-indication de inférieurs l’angioscanner Angioscanner des membres Bilan pré intervention : Doppler non inférieurs contributif Bilan pré intervention : ischémie permanente TcPO2 chronique TcPO2 étagée Amputation ED artério-veineuse En postopératoire dans le cas d’amputation ED des MI : échographie Doppler des membres inférieurs HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -8-
  • 11. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 3.4 Traitements Traitements Situations particulières pharmacologiques 1 Tous les patients, traitement de la maladie Inhibiteurs de l’enzyme de athéromateuse : suivant l’existence et la sévérité conversion (IEC) d’HTA et suivant le rapport bénéfice/risque pour le patient Tous les patients, traitement de la maladie athéromateuse : suivant l’existence d’une Statines dyslipidémie et suivant le rapport bénéfice/risque pour le patient Tous les patients, traitement de la maladie Antiagrégants plaquettaires athéromateuse : suivant le rapport bénéfice/risque pour le patient Ischémie permanente chronique : recours Antivitamines K exceptionnel limité à moins de un an (prescription hors AMM) En cas d’impossibilité de revascularisation ou Analogues de la insuffisance de résultats prostacycline Administration IV Produit réservé à l’usage hospitalier Héparines Ischémie aiguë Antalgiques Ischémie permanente chronique, ischémie aiguë, amputation : contrôle de la douleur Antibiotiques Traitement des infections Antifongiques locaux ou Mycose interdigitale ou unguéale généraux Héparines de bas poids Ischémie permanente chronique, ischémie moléculaire aiguë, amputation : prévention du risque thromboembolique Antiseptiques locaux Plaies du pied, amputation 1 Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une autorisation de mise sur le marché (AMM). Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’une information complémentaire spécifique pour le patient. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -9-
  • 12. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » Dispositifs Situations particulières médicaux Articles pour Traitement des ulcères et escarres pansements Pansements locaux Plaies du pied, amputation Dispositifs médicaux pour perfusion à Patients traités par anticoagulant domicile (désinfectant, Si infiltration (désinfectants non inscrits à la LPP) compresses) Véhicules pour En lien avec les déficiences et le bilan des handicapés physiques rééducateurs (ergothérapeutes, médecins MPR) Amputation En lien avec les déficiences et le bilan des rééducateurs (ergothérapeutes, médecins MPR), selon Dispositifs médicaux et besoin pour gestion de fatigue, reconditionnement à matériels d’aide à la vie l’effort, état orthopédique, transit, métabolisme calcique Dispositifs permettant le retour ou le maintien à domicile Lits et accessoires Dispositifs médicaux En lien avec les déficiences d’aide à la prévention des escarres Appareillages du Amputation membre inférieur Chaussures, orthèses Amputation IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -10-
  • 13. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 4. Liste des actes et prestations « contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire » 4.1 Actes médicaux et paramédicaux Professionnels Situations particulières Médecin généraliste Tous les patients Cardiologue Si hypertension artérielle Endocrinologue Si diabète Centre spécialisé de tabacologie ou Aide au sevrage tabagique spécialisé dans les En cas d’échec du sevrage addictions Obésité Prestation dont le remboursement n’est Diététicien pas prévu par la législation (prise en charge possible dans le cadre de structures hospitalières ou d’un réseau) Centre de réadaptation Patients les plus sévères : entraînement physique cardiaque au moins au début. Éducation thérapeutique L’éducation thérapeutique constitue une dimension de l’activité de certains professionnels. Elle doit veiller à l’implication du patient ayant une maladie cardiovasculaire : intelligibilité de sa maladie et adaptation du mode de vie. Elle comporte : une information qui porte sur les thérapeutiques disponibles, les effets indésirables possibles du traitement reçu par le patient, la planification HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -11-
  • 14. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles et leurs résultats ; la recommandation de l’arrêt de la consommation d’alcool ; la recommandation de l’arrêt de la consommation de tabac (ou sa diminution si arrêt complet non obtenu), associé si besoin à un accompagnement du sevrage ; en cas d’excès de poids, une recherche de la réduction pondérale ainsi qu’une normalisation du bilan lipidique et de la glycémie. Ces actions d’éducation thérapeutique requièrent le concours de différents professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels auprès des patients ou par une éducation de groupe. La coordination des différents professionnels est préférable à la juxtaposition d’interventions isolées. 4.2 Biologie Examens Situations particulières Bilan initial Glycémie à jeun Suivi Microalbuminurie Chez le diabétique Créatininémie et calcul de la clairance de la Bilan initial créatinine (formule de Suivi Cockroft et Gault) Exploration d’une Bilan initial anomalie lipidique (CT, Suivi HDL-C, LDL-C , TG) Suivi biologique des Patients traités traitements pharmacologiques, en respect de l’AMM Kaliémie, Créatininémie, Dosages des En début de traitement par statine transaminases Dosage des CPK En cas d’apparition de symptômes musculaires inexpliqués HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -12-
  • 15. Liste des actes et prestations ALD 3 « Artériopathie oblitérante des membres inférieurs » 4.3 Actes techniques Actes Situations particulières ECG de repos Traitement de l’hypertension artérielle 4.4 Traitements Traitements Situations particulières pharmacologiques 2 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire modifiables associés Traitements antihypertenseurs Traitements hypolipémiants - Statines - Fibrates - Résines - Inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol - Acide nicotinique Traitements antidiabétiques Se référer à la LAP de l’ALD 8 Diabète Aide au sevrage tabagique, dont éventuels recours aux : Substituts nicotiniques, Prise en charge à caractère forfaitaire ou prévue par la législation Aide médicamenteuse au sevrage : Prise en charge à caractère forfaitaire - varénicline prévue par la législation Prestation dont le remboursement n’est - bupropion LP pas prévu par la législation 2 Les guides mentionnent généralement une classe thérapeutique. Le prescripteur doit s’assurer que les médicaments prescrits appartenant à cette classe disposent d’une indication validée par une autorisation de mise sur le marché (AMM). Dans le cas d’une prescription hors AMM, celle-ci doit faire l’objet d’une information complémentaire spécifique pour le patient. HAS / Service des maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades Actualisation septembre 2010 -13-
  • 16. Toutes les publications de l’HAS sont téléchargeables sur www.has-sante.fr