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1
Université d’Oran
Faculté de Médecine
Département de Médecine
Dr.A.Snouber
Professeur
Pneumologie
Programme National de Lutte Contre la Tuberculose
Plan du cours
I. Introduction
II. Programme National de Lutte Contre la Tuberculose au lendemain de l’indépendance
III.Evolution épidémiologique en Algérie (62-89,90-2000,2001-2009)
III. Structures du Programme national
IV. Directives techniques
V. Références
Sites à consulter
.................................................................................................................................................
2
I. Introduction
Ce programme est illustré par le biais du manuel de la lutte antituberculeuse (Edition
2007) à l’attention des personnels médicaux. C’est la 6ème
mise à jour du PNLAT après la
promulgation en 1966 des « Recommandations sur le diagnostic et le traitement de la
tuberculose pulmonaires en Algérie »,en 1975 des « Directives pour le Dépistage, le
diagnostic et le traitement de la tuberculose en Algérie »,en 1980 et en 1989 des « Guides
techniques à l’usage des Médecins responsables de la lutte antituberculeuse (LAT) dans les
secteurs sanitaires ».Les directives contenues dans ce Programme sont impératives et
doivent être appliquées de façon rigoureuse par tous les personnels de santé.
II. Programme national de lutte contre la tuberculose au lendemain de l’indépendance
Avec la ferme attention de prendre en charge la tuberulose-maladie, les artisans de
la lutte antituberculeuse ont mis en place les 1er jalons du premier programme national de
santé publique de l’Algérie indépendante, et ce dés 1965.En prenant en considération les
principes généraux énoncés dans le 8ème rapport [1] du comité des experts de la
tuberculose de l’OMS (1964-1973) et après s’être enquis de la situation épidémiologique et
du dispositif structurel des services de santé, les initiateurs du programme se sont attelés à
asseoir progressivement les principales composantes du programme, étendues à tout le pays
(1996-1975). [2]
En effet, les enquêtes tuberculiniques effectuées en 1964-1966 par Mokhtari, et al [3], ont
retrouvé un risque annuel de l’infection élevé 2,5%-4% de la population générale, 20% des
lits hospitaliers étaient réservés aux malades tuberculeux et l’on dénombrait 150 cas
contagieux pour 100 000ha, pour une population de 9 millions d’habitants.
Le dispositif structurel fut renforcé par une forte volonté politique qui a permis l’inscription
du programme national dans les chartes nationales (Tripoli, Alger) et surtout l’institution par
décret présidentiel en 1969, de la gratuité de tous les actes de prévention, de diagnostic et
de traitement de la tuberculose, y compris l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire. Ainsi,
la protection des populations, passait par la généralisation des composantes essentielles du
programme à l’ensemble du pays :
− La détection des cas contagieux (microscopie+) par l’examen microscopique direct
des expectorations de patients consultant pour symptômes respiratoires
− Le traitement ambulatoire supervisé et contrôlé de tous les cas confirmés
− La prévention par la vaccination BCG indiscriminée de tous les nouveaux nés.
− Supervision et évaluation du programme
Evolution du programme national
Considérant l’évolution du contexte épidémiologique et celle de la couverture
sanitaire du pays, ainsi que les apports scientifiques nationaux et internationaux, il devenait
nécessaire de retoucher le programme national qui dés les années 1980, commençait à
concrétiser outre les autres composantes du programme national, deux aspects
fondamentaux, en l’occurrence l’effet DOT et l’intégration du contrôle de la tuberculose aux
soins primaires, toujours d’actualité.
a. Fignolage graduel et continu du programme national (1966-1980)
En fait, on n’en est pas resté aux « Recommandations sur le diagnostic et le
traitement de la tuberculose pulmonaire en Algérie » de 1966, puisque l’on est passé aux «
3
Directives pour le dépistage, le diagnostic et le traitement de la tuberculose en Algérie » en
1975 et à la conception du 1er « guide technique à l’usage des médecins responsables de la
lutte antituberculeuse dans les secteurs sanitaires » en 1980 [2].
Ce passage graduel a été conforté par l’acquisition de données récentes sur la tuberculose
et de nombreux travaux scientifiques nationaux ayant trait aux composantes du programme.
En effet, plusieurs études inhérentes au dépistage de la tuberculose ont été effectuées et
publiées en 1970,75,76 [4-5-6-7].D’autres études ont concerné également le traitement de
la tuberculose, que ce soit sur le plan de l’efficacité des régimes[8-9-10],de l’organisation du
traitement [11-12-13],des effets adverses du traitement[14-15-16] et même de la résistance
aux antituberculeux [17-18-19-20-21].S’agissant de la prévention, après les études
tuberculiniques pour l’évaluation du RAI (64-66),une mise au point d’une méthode
d’évaluation de la campagne BCG en Algérie a été publiée dans le bulletin de l’Union en 1970
[ 22].
b. L’effet DOT et l’intégration du programme national aux soins primaires (81-89)
Outre le développement du réseau national des laboratoires de microscopie par
l’Institut Pasteur d’Algérie (Pr.Boulahabal), la poursuite d’études pour la surveillance de la
résistance bacillaire [23-24-25-26] et l’introduction du BCG dans le cadre des programmes
élargis de vaccination [27], nous mettons en exergue ce que nous appelons l’effet DOT
(direct observed therapy) et l’intégration du programme national aux soins de base [28-29].
Il nous est permis d’affirmer selon les faits que l’Algérie à l’instar d’autres pays comme le
Chili [30], a déjà commencé à utiliser dés les années 1980, la chimiothérapie moderne de
courte durée. Plusieurs études ont été publiées à cet effet, notamment sur les nouveaux
régimes standards [31], sur l’aspect organisationnel après la généralisation de la
chimiothérapie moderne [32-33], ainsi que les mise au point sur la chimiothérapie moderne
[34-35-36].
Le Dr.Sbarbaro [37] disait à propos des origines du DOT que « Certains pays à travers le
monde ont contribué à l’évolution de la chimiothérapie moderne de courte durée ». Il est
évident que nul n’a des doutes quant au leadership du British medical Research Control
(BMRC) sur l’application de la chimiothérapie moderne de courte durée (DOT) avec les
Wallace Fox et Denis.Mitchison en tête, suivi ensuite de l’Union International contre la
tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) (K.Styblo à qui nous rendons ici un
vibrant hommage) et l’OMS.
Par ailleurs, l’appréciation de l’ampleur du problème de la tuberculose dans le monde[38]et
en Algérie[39] est suivie par le renforcement des composantes essentielles du programme
codifiées dans le 2ème guide technique (1989) qui définit l’architecture structurelle du
programme sous l’égide du Ministère de la santé et l’unité centrale du programme(niveau
central, intermédiaire et périphérique), confortant en même temps l’intégration du
programme dans le système des soins de base, et décrit les nouveaux supports
d’information.
Ainsi, la généralisation de la chimiothérapie moderne de courte durée, l’intégration du
programme dans les structures de soins de base ainsi que la mise en place du système
d’information, et le renforcement des moyens de supervision et d’évaluation, ont permis de
donner un nouveau souffle à la lutte antituberculeuse en Algérie.
C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des
composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’
Internationale Contre la Tuberculose(
II. Evolution épidémiologique en Algérie
II.1.Situation épidémiologique 1962
Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres
épidémiologiques. En effet, le risque annuel de l’infec
est passé de 3% en 1962 à 0,5% en 1989 [27
(contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha
fig. n°2). La tendance de la déclaration des cas de tu
également baissé allant de 30 000 cas dénombrés en 19
n°3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas
jamais traités (antérieurement appelé
passé à 5,20 % en 1989 (Tab IV,fig. n°
de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la
chimiothérapie moderne de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration
notable de la situation épidémiologique.
Tab I.Risque Annuel de l’Infection
62-69 70-75
3% 2%
Figure n°1 - Risque annuel de l’infection tuberculeuse en Algérie (1962
Périodes 63-69 70
4
C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des
composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’
Internationale Contre la Tuberculose(UICTMR) et lancée par l’OMS en 1993
Evolution épidémiologique en Algérie :
Situation épidémiologique 1962-1989
Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres
épidémiologiques. En effet, le risque annuel de l’infection tuberculeuse (RAI
e 3% en 1962 à 0,5% en 1989 [27-40], l’incidence de la tuberculose à frottis positif
(contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha
2). La tendance de la déclaration des cas de tuberculose toutes formes confondues a
également baissé allant de 30 000 cas dénombrés en 1962 à 11039 cas en 1989 (Tab II,fig.
3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas
jamais traités (antérieurement appelée résistance primaire) qui était de 15 % en 1962 est
passé à 5,20 % en 1989 (Tab IV,fig. n°4).L’organisation du programme ainsi que l’applicabilité
de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la
de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration
notable de la situation épidémiologique.
.Risque Annuel de l’Infection tuberculeuse (RAI) en Algérie
75 76-80 81-85
1% 0,9%
Risque annuel de l’infection tuberculeuse en Algérie (1962-1989)
Tab II. Evolution des taux 1962-1989
69 70-75 76-81 82-85 86-
C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des
composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’Union
et lancée par l’OMS en 1993.
Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres
tion tuberculeuse (RAI, Tab I, fig. n°1)
], l’incidence de la tuberculose à frottis positif
(contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha en 1989 (Tab II,
berculose toutes formes confondues a
62 à 11039 cas en 1989 (Tab II,fig.
3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas
e résistance primaire) qui était de 15 % en 1962 est
4).L’organisation du programme ainsi que l’applicabilité
de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la
de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration
86/89 90/98
0,5% 0,48%
1989)
-90 91-95
Tuberculose : TFC* 300 120
Nouveaux cas TPM+ 150 80
*Toutes formes confondues
Figure n°
Figure n°3 - Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962
5
300 120 100 68 49 47,3
150 80 53 32 26 22,7
Figure n°2 - Incidence de la tuberculose à M+ en
Algérie (1962-1989)
Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962
49 47,3
26 22,7
Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962-1989)
Année de l'enquête
1980(S.Khaled)
1997(D.Yala)
2002(F.Boulahbal)
2005(A.Snouber)
Tab III. Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62
Résistance
bactérienne
62-69
Résistance
acquise
82%
Résistance
primaire
15%
Tab IV. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980
0,00%
50,00%
100,00%
Taux
Fig n°4 Prévalence de la résistance acquise et primaire en
6
Nouveaux malades
Cas testés Prévalence de la résistance (%)Année de l'enquête
Général Multirésistance
434 8,2 -
332 4,5 0,6
(F.Boulahbal) 518 6,2 0,7
108 5,6 1,8
. Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62
70-75 76-80 81-85
61,3% 61% 36,7%
10% 6,3% 5,2%
V. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980
RA
62-
69
70-
75
76-
80
81-
85
86-
89
90-
98
Années
Prévalence de la résistance acquise et primaire en
Algérie 1962-1989
Prévalence de la résistance (%)
Multirésistance
. Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62-98
86-89
21%
5,2%
V. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980-2005
RA
RP
II.2.Situation épidémiologique (1990
L’on constate durant cette
positive ne diminue plus et qu’au contraire elle subit une légère au
(Tab III, fig. n°5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre
absolu des cas de tuberculose déclarés (Tab
raisons politico-socio-économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la
résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trou
un taux de résistance de 4,6% [41
échecs et rechutes du traitement [42
l’approvisionnement en médicaments [45
Tab IV. Nombre de cas de tuber
Années 1991 1992 1993
Pop (mil) 25,3 25,9 26,5
Cas
déclarés
1133
2
1142
8
1334
5
Nouveau
x cas
TPM+
5800 5900 5910
Taux/100
000
TFC
TPM+
44,8
23
44,1
22,7
50,3
22,3
Figure n°4 - Evolution de l’incidence de la tuberculose à
M+ en Algérie (1990-2000)
7
épidémiologique (1990-2000)
L’on constate durant cette période que l’incidence de la tuberculose à microscopie
positive ne diminue plus et qu’au contraire elle subit une légère augmentation depuis 1996
5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre
e tuberculose déclarés (Tab IV, fig. n°6). Situation bien entendu corrélée aux
économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la
résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trou
taux de résistance de 4,6% [41].Parallèlement, des études ont été effectuées sur les
s et rechutes du traitement [42-43], le contrôle de la tuberculose [44
ment en médicaments [45-46].
Nombre de cas de tuberculose (Incidence) 1991-2000
1993 1994 1995 1996 1997 1998
26,5 27,2 27,7 28,3 28,8 29,2
1334
5
1326
8
1350
2
1532
9
1652
2
1533
4
5910 6784 5735 6556 7740 7462
50,3
22,3
48,7
25
48,7
20,7
54,1
23,1
57,3
26,8
52,5
25,5
Evolution de l’incidence de la tuberculose à
2000)
Figure n°5 - Tendance de la déclaration des cas de
tuberculose toute formes en Algérie (1990
période que l’incidence de la tuberculose à microscopie
gmentation depuis 1996
5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre
6). Situation bien entendu corrélée aux
économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la
résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trouvé
].Parallèlement, des études ont été effectuées sur les
contrôle de la tuberculose [44], ainsi que
1998 1999 2000
29,2 29,7 30,1
1533 1664
7
1829
4
7462 7845 8050
52,5
25,5
55,3
26,4
60,7
26,7
Tendance de la déclaration des cas de
tuberculose toute formes en Algérie (1990-2000)
8
III. Organigramme des structures concernées par les activités du Programme national de
lutte contre la tuberculose et des personnels de santé responsables aux différents niveaux
des services de santé (tableau V)
Ministère de la Santé et de la Population et de la réforme hospitalière
Comité Médical National de lutte Contre la Tuberculose et les Maladies
Direction de la
Prévention
Programme nationale de
lutte contre la
tuberculose
Institut National de Santé
publique (INSP)
Département
d’épidémiologie
Institut Pasteur d’Algérie
Laboratoire National de
Référence pour la
tuberculose
Pharmacie centrale
des hôpitaux
Approvisionnement en
antituberculeux
Région sanitaire
-Equipe régionale de supervision inter-wilayate
-Laboratoire régional de la tuberculose
Direction de la santé et de la Population de la wilaya
-Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose dans la wilaya
-Laboratoire de wilaya pour la tuberculose
-Pharmacie de l’hôpital de la wilaya
Secteur sanitaire
-Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose,
Responsable de l’UICTMR
-Responsable du service de prévention (SEMEP)
-Laboratoire de microscopie de la tuberculose
-Pharmacie de l’hôpital du secteur sanitaire
9
IV. Directives techniques :
A) Identification des cas de tuberculose :
- Objectifs
- Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
- Diagnostic des TEP
- Diagnostic de la tuberculose de l’enfant
- Enregistrement des cas de tuberculose identifiés
B) Traitement de la tuberculose :
- Objectifs du traitement
- Chimiothérapie de la tuberculose
- La mise en œuvre du traitement
- Les résultats du traitement
- Les mesures spéciales
- Adaptation de la chimiothérapie dans des situations particulières
- Effets secondaires de la chimiothérapie et interférences médicamenteuses
- Répartition des taches dans le traitement de la tuberculose selon le niveau
d’intervention des personnels de santé
C) Prévention de la tuberculose :
- Vaccination BCG
- Mesures de prévention pour les sujets contacts d’un tuberculeux pulmonaire à M+
- La prévention de la tuberculose dans les établissements de santé.
D) Système d’information du programme national
- Au niveau de l’unité sanitaire de base
- Au niveau du secteur sanitaire
- Au niveau de la wilaya
- Au niveau régional/central
- Circulation de l’information
E) Supervision des activités de dépistage et de traitement de la tuberculose
- Objectifs
- Organisation de la supervision
- Supervision des USB d’un secteur sanitaire
- Supervision des UCTMR d’une wilaya
- Supervision indirecte des UCTMR d’une même wilaya
F) Evaluation des résultats du dépistage et du traitement de la tuberculose
- Objectifs
- Evaluation du dépistage de la tuberculose
- Evaluation des résultats du traitement
- Evaluation opérationnelle du dépistage et du traitement de la tuberculose dans une
wilaya
-Séminaire annuel régional d’évaluation
G) Surveillance du programme
- Objectifs
- Surveillance épidémiologique de la tuberculose
- Surveillance des performances du programme
- Recherche opérationnelle
10
Le manuel du programme national devrait être à la disposition des médecins
responsables du contrôle de la tuberculose dans les Services de Contrôle de la
tuberculose (SCTMR) ainsi qu’à l’ensemble des pneumologues du territoire national.
L’explication des directives techniques par le biais de séminaires de formation est du
ressort des hospitalo-universitaires de manière cyclique et régulière, afin de
permettre une meilleure applicabilité des recommandations sur le terrain. Les moyens
liés au dépistage et diagnostic de la tuberculose ainsi qu’au traitement devraient
bénéficier d’une meilleure gestion pour faire face aux pénuries. De même les activités
de supervision du contrôle de la tuberculose devraient être régulières.
11
V. Références :
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2- Programme National de Lutte Contre la Tuberculose : Manuel de la lutte antituberculeuse à l’usage des
personnels médicaux. Edition 2001. Direction de la prévention et Institut National de Santé Publique.Algérie
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pratiqués en Algérie en 1965-1966.Revue de la Santé Publique,6 :13-20
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Edition SNED, 1980.
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1975,50; 57-69
6 - Boulahbal F.-L’organisation du dépidtage bactériologique de la tuberculose.-Tuberculose, 1976,38-39, 17-19
7 - Chaulet P,Oussedik N,Ait khaled N,1987.Evolution des résultats du dépistage et du traitement de la tuberculose
pulmonaire dans huit wilayate d’Alger 1975-1984.Revue Algérienne de Médecine, 4,1 :14-21
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isoniazide te ethionamide.-Bull. Int. Un.Tuberc., 1970, 43, 282-288.
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thérapeutique controlée comparant l’efficacité de 4 régimes « lourds » de 6 mois comportant le PZA.Tunisie
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11 - Larbaoui D, Chaulet P, Grosset J, Abderrahim K,et Zirout A.-Les problèmes posés par l’organisation du
traitement ambulatoire de la tuberculose pulmonaire en Algérie.-Rev.Tuberc..Pneumol., 1970, 34 n°5, 669-670.
12 - Abderrahim K, Zirout A, Bougherbal L, Chaulet P, Larbaoui D.Résultats du traitement ambulatoire appliqué aux
tuberculose extra-pulmonaires.Acquisitions récentes sur la tuberculose en Algérie.Sned, edit.Alger, 1970,165-171.
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antituberculeuse.Bull OMS, 51 :179-190
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deRifampicine.Ann.Inst.Pasteur.Algérie.1974, 2,171-181
15 - Larbaoui, Chaulet P, Abderrahim K, Boulahbal M,Zirout A.One case of purpura during intermittent treatment
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en Médecine.Alger
19 - Larbaoui D, Grosset J, Chaulet P.et Boulahbal F.-La résistance primaire en Algérie. Signification
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21 - Boulahbal F.et Chaulet P.(1975).La résistance primaire du bacille tuberculeux aux antibiotiques à Alger (secteur
ouest) en 1972/1974.5ème Congrés maghrébin.Alger
22 - Mokhtari L, Rouillon A.et Ten Dam H.-Mise au point d’une méthode d’évaluation de la campagne BCG
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23 - Khaled S. (1984). Enquête prospective sur la résistance primaire du bacille tuberculeux au
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25 -Khaled S, Boulahbal F.Enquéte prospective sur les résistances primaires des bacilles de la tuberculose aux
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26 - Boulahbal F,Khaled S,Tazir M.The interest of follow up of resistance of the tubercle bacillus in the evaluation of
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27 - Mokhtari L. (1981).La pratique du BCG dans le cadre de l’integration des activités de santé dans 4 unités
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28- Chaulet P, Ait khaled N (1986) conditions for and limits to integration of tuberculosis control activities in to the
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Ghizlène Abebsi le 23 septembre 2014

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Programme national de lutte contre la tuberculose

  • 1. 1 Université d’Oran Faculté de Médecine Département de Médecine Dr.A.Snouber Professeur Pneumologie Programme National de Lutte Contre la Tuberculose Plan du cours I. Introduction II. Programme National de Lutte Contre la Tuberculose au lendemain de l’indépendance III.Evolution épidémiologique en Algérie (62-89,90-2000,2001-2009) III. Structures du Programme national IV. Directives techniques V. Références Sites à consulter .................................................................................................................................................
  • 2. 2 I. Introduction Ce programme est illustré par le biais du manuel de la lutte antituberculeuse (Edition 2007) à l’attention des personnels médicaux. C’est la 6ème mise à jour du PNLAT après la promulgation en 1966 des « Recommandations sur le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaires en Algérie »,en 1975 des « Directives pour le Dépistage, le diagnostic et le traitement de la tuberculose en Algérie »,en 1980 et en 1989 des « Guides techniques à l’usage des Médecins responsables de la lutte antituberculeuse (LAT) dans les secteurs sanitaires ».Les directives contenues dans ce Programme sont impératives et doivent être appliquées de façon rigoureuse par tous les personnels de santé. II. Programme national de lutte contre la tuberculose au lendemain de l’indépendance Avec la ferme attention de prendre en charge la tuberulose-maladie, les artisans de la lutte antituberculeuse ont mis en place les 1er jalons du premier programme national de santé publique de l’Algérie indépendante, et ce dés 1965.En prenant en considération les principes généraux énoncés dans le 8ème rapport [1] du comité des experts de la tuberculose de l’OMS (1964-1973) et après s’être enquis de la situation épidémiologique et du dispositif structurel des services de santé, les initiateurs du programme se sont attelés à asseoir progressivement les principales composantes du programme, étendues à tout le pays (1996-1975). [2] En effet, les enquêtes tuberculiniques effectuées en 1964-1966 par Mokhtari, et al [3], ont retrouvé un risque annuel de l’infection élevé 2,5%-4% de la population générale, 20% des lits hospitaliers étaient réservés aux malades tuberculeux et l’on dénombrait 150 cas contagieux pour 100 000ha, pour une population de 9 millions d’habitants. Le dispositif structurel fut renforcé par une forte volonté politique qui a permis l’inscription du programme national dans les chartes nationales (Tripoli, Alger) et surtout l’institution par décret présidentiel en 1969, de la gratuité de tous les actes de prévention, de diagnostic et de traitement de la tuberculose, y compris l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire. Ainsi, la protection des populations, passait par la généralisation des composantes essentielles du programme à l’ensemble du pays : − La détection des cas contagieux (microscopie+) par l’examen microscopique direct des expectorations de patients consultant pour symptômes respiratoires − Le traitement ambulatoire supervisé et contrôlé de tous les cas confirmés − La prévention par la vaccination BCG indiscriminée de tous les nouveaux nés. − Supervision et évaluation du programme Evolution du programme national Considérant l’évolution du contexte épidémiologique et celle de la couverture sanitaire du pays, ainsi que les apports scientifiques nationaux et internationaux, il devenait nécessaire de retoucher le programme national qui dés les années 1980, commençait à concrétiser outre les autres composantes du programme national, deux aspects fondamentaux, en l’occurrence l’effet DOT et l’intégration du contrôle de la tuberculose aux soins primaires, toujours d’actualité. a. Fignolage graduel et continu du programme national (1966-1980) En fait, on n’en est pas resté aux « Recommandations sur le diagnostic et le traitement de la tuberculose pulmonaire en Algérie » de 1966, puisque l’on est passé aux «
  • 3. 3 Directives pour le dépistage, le diagnostic et le traitement de la tuberculose en Algérie » en 1975 et à la conception du 1er « guide technique à l’usage des médecins responsables de la lutte antituberculeuse dans les secteurs sanitaires » en 1980 [2]. Ce passage graduel a été conforté par l’acquisition de données récentes sur la tuberculose et de nombreux travaux scientifiques nationaux ayant trait aux composantes du programme. En effet, plusieurs études inhérentes au dépistage de la tuberculose ont été effectuées et publiées en 1970,75,76 [4-5-6-7].D’autres études ont concerné également le traitement de la tuberculose, que ce soit sur le plan de l’efficacité des régimes[8-9-10],de l’organisation du traitement [11-12-13],des effets adverses du traitement[14-15-16] et même de la résistance aux antituberculeux [17-18-19-20-21].S’agissant de la prévention, après les études tuberculiniques pour l’évaluation du RAI (64-66),une mise au point d’une méthode d’évaluation de la campagne BCG en Algérie a été publiée dans le bulletin de l’Union en 1970 [ 22]. b. L’effet DOT et l’intégration du programme national aux soins primaires (81-89) Outre le développement du réseau national des laboratoires de microscopie par l’Institut Pasteur d’Algérie (Pr.Boulahabal), la poursuite d’études pour la surveillance de la résistance bacillaire [23-24-25-26] et l’introduction du BCG dans le cadre des programmes élargis de vaccination [27], nous mettons en exergue ce que nous appelons l’effet DOT (direct observed therapy) et l’intégration du programme national aux soins de base [28-29]. Il nous est permis d’affirmer selon les faits que l’Algérie à l’instar d’autres pays comme le Chili [30], a déjà commencé à utiliser dés les années 1980, la chimiothérapie moderne de courte durée. Plusieurs études ont été publiées à cet effet, notamment sur les nouveaux régimes standards [31], sur l’aspect organisationnel après la généralisation de la chimiothérapie moderne [32-33], ainsi que les mise au point sur la chimiothérapie moderne [34-35-36]. Le Dr.Sbarbaro [37] disait à propos des origines du DOT que « Certains pays à travers le monde ont contribué à l’évolution de la chimiothérapie moderne de courte durée ». Il est évident que nul n’a des doutes quant au leadership du British medical Research Control (BMRC) sur l’application de la chimiothérapie moderne de courte durée (DOT) avec les Wallace Fox et Denis.Mitchison en tête, suivi ensuite de l’Union International contre la tuberculose et les maladies respiratoires (UICTMR) (K.Styblo à qui nous rendons ici un vibrant hommage) et l’OMS. Par ailleurs, l’appréciation de l’ampleur du problème de la tuberculose dans le monde[38]et en Algérie[39] est suivie par le renforcement des composantes essentielles du programme codifiées dans le 2ème guide technique (1989) qui définit l’architecture structurelle du programme sous l’égide du Ministère de la santé et l’unité centrale du programme(niveau central, intermédiaire et périphérique), confortant en même temps l’intégration du programme dans le système des soins de base, et décrit les nouveaux supports d’information. Ainsi, la généralisation de la chimiothérapie moderne de courte durée, l’intégration du programme dans les structures de soins de base ainsi que la mise en place du système d’information, et le renforcement des moyens de supervision et d’évaluation, ont permis de donner un nouveau souffle à la lutte antituberculeuse en Algérie.
  • 4. C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’ Internationale Contre la Tuberculose( II. Evolution épidémiologique en Algérie II.1.Situation épidémiologique 1962 Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres épidémiologiques. En effet, le risque annuel de l’infec est passé de 3% en 1962 à 0,5% en 1989 [27 (contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha fig. n°2). La tendance de la déclaration des cas de tu également baissé allant de 30 000 cas dénombrés en 19 n°3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas jamais traités (antérieurement appelé passé à 5,20 % en 1989 (Tab IV,fig. n° de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la chimiothérapie moderne de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration notable de la situation épidémiologique. Tab I.Risque Annuel de l’Infection 62-69 70-75 3% 2% Figure n°1 - Risque annuel de l’infection tuberculeuse en Algérie (1962 Périodes 63-69 70 4 C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’ Internationale Contre la Tuberculose(UICTMR) et lancée par l’OMS en 1993 Evolution épidémiologique en Algérie : Situation épidémiologique 1962-1989 Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres épidémiologiques. En effet, le risque annuel de l’infection tuberculeuse (RAI e 3% en 1962 à 0,5% en 1989 [27-40], l’incidence de la tuberculose à frottis positif (contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha 2). La tendance de la déclaration des cas de tuberculose toutes formes confondues a également baissé allant de 30 000 cas dénombrés en 1962 à 11039 cas en 1989 (Tab II,fig. 3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas jamais traités (antérieurement appelée résistance primaire) qui était de 15 % en 1962 est passé à 5,20 % en 1989 (Tab IV,fig. n°4).L’organisation du programme ainsi que l’applicabilité de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration notable de la situation épidémiologique. .Risque Annuel de l’Infection tuberculeuse (RAI) en Algérie 75 76-80 81-85 1% 0,9% Risque annuel de l’infection tuberculeuse en Algérie (1962-1989) Tab II. Evolution des taux 1962-1989 69 70-75 76-81 82-85 86- C’est dire que dés les années 1980, le programme national en Algérie, s’est doté des composantes principales de la future stratégie mondiale DOTS, initiée par l’Union et lancée par l’OMS en 1993. Cette période s’est caractérisée par une diminution spectaculaire des paramètres tion tuberculeuse (RAI, Tab I, fig. n°1) ], l’incidence de la tuberculose à frottis positif (contagieuse) est passé de 150 pour 100 000 ha (1962) à 26 pour 100 000 ha en 1989 (Tab II, berculose toutes formes confondues a 62 à 11039 cas en 1989 (Tab II,fig. 3).La résistance bacillaire aux médicaments antituberculeux chez les patients nouveaux cas e résistance primaire) qui était de 15 % en 1962 est 4).L’organisation du programme ainsi que l’applicabilité de ses composantes principales, notamment le dépistage des cas de tuberculose et la de courte durée ont été pour beaucoup dans l’amélioration 86/89 90/98 0,5% 0,48% 1989) -90 91-95
  • 5. Tuberculose : TFC* 300 120 Nouveaux cas TPM+ 150 80 *Toutes formes confondues Figure n° Figure n°3 - Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962 5 300 120 100 68 49 47,3 150 80 53 32 26 22,7 Figure n°2 - Incidence de la tuberculose à M+ en Algérie (1962-1989) Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962 49 47,3 26 22,7 Tendance de la notification des cas de tuberculose en Algérie (1962-1989)
  • 6. Année de l'enquête 1980(S.Khaled) 1997(D.Yala) 2002(F.Boulahbal) 2005(A.Snouber) Tab III. Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62 Résistance bactérienne 62-69 Résistance acquise 82% Résistance primaire 15% Tab IV. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980 0,00% 50,00% 100,00% Taux Fig n°4 Prévalence de la résistance acquise et primaire en 6 Nouveaux malades Cas testés Prévalence de la résistance (%)Année de l'enquête Général Multirésistance 434 8,2 - 332 4,5 0,6 (F.Boulahbal) 518 6,2 0,7 108 5,6 1,8 . Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62 70-75 76-80 81-85 61,3% 61% 36,7% 10% 6,3% 5,2% V. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980 RA 62- 69 70- 75 76- 80 81- 85 86- 89 90- 98 Années Prévalence de la résistance acquise et primaire en Algérie 1962-1989 Prévalence de la résistance (%) Multirésistance . Prévalence de la Résistance acquise et la Résistance primaire en Algérie 62-98 86-89 21% 5,2% V. La prévalence de la résistance bactérienne mesurée en Algérie (1980-2005 RA RP
  • 7. II.2.Situation épidémiologique (1990 L’on constate durant cette positive ne diminue plus et qu’au contraire elle subit une légère au (Tab III, fig. n°5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre absolu des cas de tuberculose déclarés (Tab raisons politico-socio-économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trou un taux de résistance de 4,6% [41 échecs et rechutes du traitement [42 l’approvisionnement en médicaments [45 Tab IV. Nombre de cas de tuber Années 1991 1992 1993 Pop (mil) 25,3 25,9 26,5 Cas déclarés 1133 2 1142 8 1334 5 Nouveau x cas TPM+ 5800 5900 5910 Taux/100 000 TFC TPM+ 44,8 23 44,1 22,7 50,3 22,3 Figure n°4 - Evolution de l’incidence de la tuberculose à M+ en Algérie (1990-2000) 7 épidémiologique (1990-2000) L’on constate durant cette période que l’incidence de la tuberculose à microscopie positive ne diminue plus et qu’au contraire elle subit une légère augmentation depuis 1996 5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre e tuberculose déclarés (Tab IV, fig. n°6). Situation bien entendu corrélée aux économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trou taux de résistance de 4,6% [41].Parallèlement, des études ont été effectuées sur les s et rechutes du traitement [42-43], le contrôle de la tuberculose [44 ment en médicaments [45-46]. Nombre de cas de tuberculose (Incidence) 1991-2000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 26,5 27,2 27,7 28,3 28,8 29,2 1334 5 1326 8 1350 2 1532 9 1652 2 1533 4 5910 6784 5735 6556 7740 7462 50,3 22,3 48,7 25 48,7 20,7 54,1 23,1 57,3 26,8 52,5 25,5 Evolution de l’incidence de la tuberculose à 2000) Figure n°5 - Tendance de la déclaration des cas de tuberculose toute formes en Algérie (1990 période que l’incidence de la tuberculose à microscopie gmentation depuis 1996 5).La tendance de la notification des cas montre une augmentation du nombre 6). Situation bien entendu corrélée aux économiques suscitées. Par ailleurs, l’enquête effectuée sur la résistance bacillaire des patients nouveaux cas jamais traités, durant l’année 1997 a trouvé ].Parallèlement, des études ont été effectuées sur les contrôle de la tuberculose [44], ainsi que 1998 1999 2000 29,2 29,7 30,1 1533 1664 7 1829 4 7462 7845 8050 52,5 25,5 55,3 26,4 60,7 26,7 Tendance de la déclaration des cas de tuberculose toute formes en Algérie (1990-2000)
  • 8. 8 III. Organigramme des structures concernées par les activités du Programme national de lutte contre la tuberculose et des personnels de santé responsables aux différents niveaux des services de santé (tableau V) Ministère de la Santé et de la Population et de la réforme hospitalière Comité Médical National de lutte Contre la Tuberculose et les Maladies Direction de la Prévention Programme nationale de lutte contre la tuberculose Institut National de Santé publique (INSP) Département d’épidémiologie Institut Pasteur d’Algérie Laboratoire National de Référence pour la tuberculose Pharmacie centrale des hôpitaux Approvisionnement en antituberculeux Région sanitaire -Equipe régionale de supervision inter-wilayate -Laboratoire régional de la tuberculose Direction de la santé et de la Population de la wilaya -Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose dans la wilaya -Laboratoire de wilaya pour la tuberculose -Pharmacie de l’hôpital de la wilaya Secteur sanitaire -Médecin coordinateur de la lutte contre la tuberculose, Responsable de l’UICTMR -Responsable du service de prévention (SEMEP) -Laboratoire de microscopie de la tuberculose -Pharmacie de l’hôpital du secteur sanitaire
  • 9. 9 IV. Directives techniques : A) Identification des cas de tuberculose : - Objectifs - Diagnostic de la tuberculose pulmonaire - Diagnostic des TEP - Diagnostic de la tuberculose de l’enfant - Enregistrement des cas de tuberculose identifiés B) Traitement de la tuberculose : - Objectifs du traitement - Chimiothérapie de la tuberculose - La mise en œuvre du traitement - Les résultats du traitement - Les mesures spéciales - Adaptation de la chimiothérapie dans des situations particulières - Effets secondaires de la chimiothérapie et interférences médicamenteuses - Répartition des taches dans le traitement de la tuberculose selon le niveau d’intervention des personnels de santé C) Prévention de la tuberculose : - Vaccination BCG - Mesures de prévention pour les sujets contacts d’un tuberculeux pulmonaire à M+ - La prévention de la tuberculose dans les établissements de santé. D) Système d’information du programme national - Au niveau de l’unité sanitaire de base - Au niveau du secteur sanitaire - Au niveau de la wilaya - Au niveau régional/central - Circulation de l’information E) Supervision des activités de dépistage et de traitement de la tuberculose - Objectifs - Organisation de la supervision - Supervision des USB d’un secteur sanitaire - Supervision des UCTMR d’une wilaya - Supervision indirecte des UCTMR d’une même wilaya F) Evaluation des résultats du dépistage et du traitement de la tuberculose - Objectifs - Evaluation du dépistage de la tuberculose - Evaluation des résultats du traitement - Evaluation opérationnelle du dépistage et du traitement de la tuberculose dans une wilaya -Séminaire annuel régional d’évaluation G) Surveillance du programme - Objectifs - Surveillance épidémiologique de la tuberculose - Surveillance des performances du programme - Recherche opérationnelle
  • 10. 10 Le manuel du programme national devrait être à la disposition des médecins responsables du contrôle de la tuberculose dans les Services de Contrôle de la tuberculose (SCTMR) ainsi qu’à l’ensemble des pneumologues du territoire national. L’explication des directives techniques par le biais de séminaires de formation est du ressort des hospitalo-universitaires de manière cyclique et régulière, afin de permettre une meilleure applicabilité des recommandations sur le terrain. Les moyens liés au dépistage et diagnostic de la tuberculose ainsi qu’au traitement devraient bénéficier d’une meilleure gestion pour faire face aux pénuries. De même les activités de supervision du contrôle de la tuberculose devraient être régulières.
  • 11. 11 V. Références : 1 - World Health Organisation, expert committee on tuberculosis.Ninth session, working paper, Geneva, 1973 2- Programme National de Lutte Contre la Tuberculose : Manuel de la lutte antituberculeuse à l’usage des personnels médicaux. Edition 2001. Direction de la prévention et Institut National de Santé Publique.Algérie 3- Mokhtari L,Veiga-Pires H,1966.Prévalence de l’infection tuberculeuse d’après 220 529 tests tuberculiniques pratiqués en Algérie en 1965-1966.Revue de la Santé Publique,6 :13-20 4 - Chaulet P, Larbaoui D, Abderrahim K, Zirout A, et Ait Mesbah H. (1970).Etude récente sur le dépistage de la tuberculose de l’adulte en Algérie.Algérie Médicale.7 ,3.In Acquisitions récentes sur la tuberculose en Algérie, Edition SNED, 1980. 5 - Chaulet P.L’évaluation pratique d’un réseau de dépistage et de traitement de la tuberculose.Bull.UN.Int Tub 1975,50; 57-69 6 - Boulahbal F.-L’organisation du dépidtage bactériologique de la tuberculose.-Tuberculose, 1976,38-39, 17-19 7 - Chaulet P,Oussedik N,Ait khaled N,1987.Evolution des résultats du dépistage et du traitement de la tuberculose pulmonaire dans huit wilayate d’Alger 1975-1984.Revue Algérienne de Médecine, 4,1 :14-21 8- Larbaoui D, Chaulet P, Grosset J, Abderrahim K,et Zirout A.Etude controlée d’un traitement bihébdomadaire par isoniazide te ethionamide.-Bull. Int. Un.Tuberc., 1970, 43, 282-288. 9 - Larbaoui D, Alloula M, Boulahbal F, Lamrani Z, et Lazib A. (1975).Comparaison de 4 régimes de reserve utilisant la rifampicine et l’ethambutol dans 3 régimes intermittents et un régime court quotidien.23e Conférence internationale de l’UICT, Mexico. 10 - Lamrani Z, Larbaoui D, Boulahbal F, Boulahbal M, et Kouidri M. (1979).Résultats préliminaires d’une enquête thérapeutique controlée comparant l’efficacité de 4 régimes « lourds » de 6 mois comportant le PZA.Tunisie médicale, 57,196-201. 11 - Larbaoui D, Chaulet P, Grosset J, Abderrahim K,et Zirout A.-Les problèmes posés par l’organisation du traitement ambulatoire de la tuberculose pulmonaire en Algérie.-Rev.Tuberc..Pneumol., 1970, 34 n°5, 669-670. 12 - Abderrahim K, Zirout A, Bougherbal L, Chaulet P, Larbaoui D.Résultats du traitement ambulatoire appliqué aux tuberculose extra-pulmonaires.Acquisitions récentes sur la tuberculose en Algérie.Sned, edit.Alger, 1970,165-171. 13 - Chaulet P, Abderrahim K, 1976.Critères pour l’évaluation des résultats d’un programme de chimiothérapie antituberculeuse.Bull OMS, 51 :179-190 14 - Larbaoui D, Boulahbal F, Ait Khaled A.et Baghbagha. Etude des taux sériques et rachidiens deRifampicine.Ann.Inst.Pasteur.Algérie.1974, 2,171-181 15 - Larbaoui, Chaulet P, Abderrahim K, Boulahbal M,Zirout A.One case of purpura during intermittent treatment with rifampicin,and ethembutolActs.Tuberc.Pneumol.Belg.,1971,62,317-318 16 - Chaulet P.Toxicite of modern tuberculosis chemotherapy regimens.Drugs Exptl.Clin.Res,1982,8,443-455 17 - Grosset J, et Benhassine M.La résistance primaire du bacille tuberculeux aux antibiotiques dans les hôpitaux d’Alger (années 1964 à 1966).-Rev.Tuberc.Pneumol., 1967, 31 ,475-490. 18 - Merad-Boudia K. (1968).La résistance primaire du bacille tuberculeux de 1963 à 1967 à Alger.Thèse de Doctorat en Médecine.Alger 19 - Larbaoui D, Grosset J, Chaulet P.et Boulahbal F.-La résistance primaire en Algérie. Signification épidemiologique.-21e Conf Mond.de l’UICT, Moscou, juillet 1971. 20 - Boulahbal F. et Boulahbal M (1971) Etude de la sensibilité aux antibiotiques des bacilles tuberculeux à Alger.Revue épidemiologique de Médecine sociale et Santé publique.Lyon 19.8, 704-714 21 - Boulahbal F.et Chaulet P.(1975).La résistance primaire du bacille tuberculeux aux antibiotiques à Alger (secteur ouest) en 1972/1974.5ème Congrés maghrébin.Alger 22 - Mokhtari L, Rouillon A.et Ten Dam H.-Mise au point d’une méthode d’évaluation de la campagne BCG en Algérie.-Bull.Un.Int.Tub., 1970,44,115-144 23 - Khaled S. (1984). 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