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DEFINITION
• Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou à un
blocage des voies de conduction intracardiaques.
Les voies de conduction sont séparées en trois étages (figure ) :
● l’étage atrial qui contient le nœud sinusal
● la jonction atrioventriculaire qui comporte le nœud atrioventriculaire
● l’étage ventriculaire qui comporte les branches du faisceau de His et le réseau de
Purkinje.
RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE
• L'influx électrique du myocarde suit une voie préférentielle qui va permettre la
diffusion électrique à l'ensemble du myocarde , pour aboutir à une contraction
mécanique.
• Cet influx débute au niveau du nœud sinusal, qui est situé dans l'oreillette droite
(OD), puis l'influx se dirige au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud de
Tawara) qui est situé dans la partie basse de l'OD.
• Ce nœud se poursuit par le fisceau de His, qui se trouve au niveau de la valve
tricuspide et sur le haut du septum interventriculaire (SIV).
Le fisceau de His se divise ensuite dans le SIV en 2 branches : la branche droite destinée
au venticule droit et la branche gauche destinée au ventricule gauche. La branche
gauche, elle, se re-divise en 2 hémi-branches : l'hémi-branche antérieure gauche et
l'hémi-branche postérieure gauche.
• Enfn, ces 2 hémi-branches et la branche droite se divisent au niveau de l'endocarde
des ventricules en un ensemble de flets nerveux appelé le réseau de Purkinje.
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La pathologie qui touche au fonctionnement du nœud sinusal s’appelle dysfonction
sinusale, l’atteinte de la jonction atrioventriculaire ou des branches réalise soit un bloc de
conduction atrioventriculaire , soit un bloc de branche.
A. ATTEINTE DU NŒUD SINUSAL
1-Bradycardie sinusale
2-Paralysie sinusale :Elle correspond à un blocage direct et complet du
nœud sinusal.
3-Bloc sino-auriculaire (BSA)
• Il correspond à un blocage de la conduction entre le
nœud sinusal et le tissu auriculaire.
En pratique, sur l'électrocardiogramme, il est impossible de différencier
la paralysie sinusale du bloc sino-auriculaire.
B. ATTEINTE DE LA CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE
La conduction auriculo-ventriculaire comprend 2 parties : le nœud A V et le faisceau de
His.
Plus l'atteinte est haut située, moins elle est potentiellement grave. Il est donc moins
grave d'avoir un bloc au niveau du nœud AV (= nodal) qu'au niveau du faisceau de His
(hissien) ou en dessous (infra-hissien) :
• Si le trouble conductif est haut situé (nodal), l'échappement ventriculaire se fera avec
des QRS fins à une FC aux alentours de 40-50/minute.
• Plus le trouble conductif est bas situé (His ou infra-hissien), plus les QRS seront larges
et la FC sera basse.
1-Bloc auriculo-ventriculaire (BAV )du 1er degré:
•Ralentissement constant de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du nœud A
V (= atteinte nodale).
• Se traduit à l'ECG par un allongement constant de l'espace PR(> 0,20 seconde).
• Chaque QRS est précédé par une onde P.
• Ce bloc est le plus souvent nodal et donc bénin.
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2-Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré
• On distingue 2 types de BA V II :
• BAV II Mobitz 1 (ou périodes de Luciani-Wenckebach) :
Il se traduit à l'ECG par un allongement progressif de l'espace PR jusqu'à ce que l'onde P
soit bloquée.
IL CORRESPOND A UNE ATTEINTE NODALE AVEC UN PRONOSTC FAVORABLE.
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• BAV II Mobitz 2 :
Il correspond à un blocage complet, intermittent de la conduction auriculo-ventriculaire.
Il se traduit à l'ECG par une onde P non suivie d'un QRS. Si une onde P est bloquée pour
3 ondes P, on parle de bloc 3/1. Si une onde P est bloquée pour 4 ondes P, on parle de
bloc 4/1, etc.
II S'AGIT DONC D'UN BLOC INFRA-NODAL (HISSIEN OU INFRA-HISSIEN)
AVEC UN PRONOSTIC POTENTIELLEMENT GRAVE.
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3-Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré
• Il correspond à un blocage complet et permanent de la
conduction auriculo-ventriculaire.
• Il est en rapport soit avec une atteinte nodale (dans les IDM inférieurs par exemple), soit
avec un bloc hissien ou infra-hissien.
• On observe à l'ECG une dissociation auriculoventriculaire complète. L'intervalle RR est
donc constant.
Le rythme ventriculaire est donc lent ( échappement ventriculaire)
● Si les QRS sont larges, l'échappement est bas situé (hissien ou infra-hissien) et la FC
est très lente et il fut entreprendre un traitement en urgence.
● Si les QRS sont fins, il s'agit d'un échappement haut situé (jonctionnel) permettant
au patient d'avoir une fréquence cardiaque tolérable à 40-45/minute.
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ETIOLOGIES DES TROUBLES CONDUCTIFS SINO AURICULAIRES ET
AURICULOVENTRICULAIRE:
1-Dégénératif
• Cause la plus fréquente, touchant essentiellement le sujet âgé.
2-Médicamenteux
• Bloc nodal: digitaliques, �-bloquants, amiodarone, vérapamil, vagomimétiques (KRENOSIN®,
STRIADYNE®).
• Bloc infra-nodal: anti-arythmiques de classe I, imipraminiques.
3-Troubles métaboliques: hyperkaliémie ++++
L'hyperkaliémie entraîne une hypoexcitabilité du myocarde (c plutôt des troubles de la conduction)
et l'hypokaliémie entraîne une hyperexcitabilité du myocarde (c plutôt des troubles du rythme : FA,
flutter, TV).
4-Cardiopathie ischémique (SCA ST+ surtout)
C. ATTEINTE DE CHACUNE DES BRANCHES DU FAISCEAU DE HIS= BLOC DE
BRANCHE
• Elle est responsable d'un ralentissement ou d'un blocage de la conduction dans
l'une des branches du fisceau de His, le ventricule correspondant se dépolarisant
donc avec retard par rapport à l'autre, d'où l'élargissement du QRS.
• On distingue :
Les blocs de branche organiques: c'est-à-dire où il existe une altération organique
du tissu
conductif, le plus souvent irréversible (IDM antérieur)
Les blocs de branche fonctionnels: le plus souvent droits
• Les blocs de branche peuvent être complets ou incomplets..
1-Bloc de branche gauche complet
• QRS large supérieur a 0, 12 seconde.
• Retard à l'apparition de la déflexion intrinsécoïde en V 6 supérieur à 0,06 seconde.
• Aspect R exclusif ou en M (RR') en V6 et DI. Absence d'onde Q en dérivation gauche
• Aspect QS en Vl, V2, V3.
• Troubles de repolarisation (ondes T négatives) en V4, V5, V6.
• Déviation axiale gauche modérée possible (axe entre -30° et+ 30°).
N.B.: le bloc de branche gauche peut gêner le diagnostic d'infarctus du myocarde
antérieur++++.
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2-Bloc de branche droit complet
• QRS large superieur a 0, 12 seconde.
• Aspect rSr' en Vl.
• Onde S «traînante» en DI et V6.
• Déviation axiale droite très rare.
3-Blocs de branche incomplets
Dans ce cas, le QRS est compris entre 0,08 et 0,12 seconde.
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CLINIQUE : Les TDC de haut grade
•Maître symptôme : Lipothymie et syncope
(perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post
critique, sans
convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines).
•Les autres signes:
• Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce
• Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral)
• Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie)
• Palpitations, bradycardie.
• Angor rare.
Pour les causes de bloc de branche gauche (BBG), il faut rechercher l'existence d'une
cardiopathie sous-jacente++
Le BBG est très souvent révélateur d'une cardiopathie gauche sous-jacente (valvulaire,
ischémique ou CMD idiopathique par exemple).
Cette cardiopathie doit être systématiquement recherchée à l'ETT.
• Contrairement au BBG, le bloc de branche droit (BBD) :
°Est fréquemment rencontré chez les patients jeunes (en général bloc incomplet)
sans cardiopathie.
Ce bloc est alors quasi physiologique et correspond à la « trace » de l'hypertrophie
ventriculaire droite rencontrée au cours de la vie fœtale, hypertrophie qui évolue avec le
temps (au proft du cœur gauche) et qui peut se traduire chez ces patients jeunes par un
bloc incomplet droit.
°Peut aussi être possiblement dégénératif chez le sujet âgé.
°Doit faire rechercher une pathologie du cœur droit :
• Insuffisance respiratoire chronique, BPCO.
• Embolie pulmonaire (BBD aigu).
• Hypoxie aiguë (SDRA)
D. ATTEINTE DE CHACUNE DES HEMI-BRANCHES DE LA BRANCHE GAUCHE
= HEMIBLOC ANTERIEUR ET POSTERIEUR GAUCHE
1-Hémibloc antérieur gauche
• QRS fins inférieurs à 0,08 seconde.
• Déviation axiale gauche au-delà de -30° (d'où onde S profonde en DIII et aVF).
• Persistance d'une petite onde Q initiale en DI, aspect r2, r3 initial.
• D'où l'aspect Q1S3.
2-Hémibloc postérieur gauche
Beaucoup plus rare que le précédent (car la branche postérieure est plus épaisse et
donc plus dure à léser que la branche antérieure +++) :
• Déviation axiale droite au-delà de 120°.
• Aspect rl, q2, q3 initial, d'où l'aspect S1Q3.
• Absence d'hypertrophie ventriculaire droite.
3-Lorsque l'un de ces hémiblocs s'associe à un BBD, on parle de BLOC BI-FASCICULAIR
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Traitement des troubles de conduction
•TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence
•TDC de haut degré :
+Réanimation cardiorespiratoire, Scope,
+1 à 2 voies veineuses
+Traitement médicamenteux symptomatique
Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal
Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5
T
• Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques…
• Pace maker: si persistance avec symptomatologie
clinique
La syncope du bloc auriculo ventriculaire complet est
une urgence vitale +++++++ :Coup de poing sternal, massage
cardiaque externe, ventilation artificielle, Isuprel ® IV et stimulation
temporaire.
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  • 2. DEFINITION • Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou à un blocage des voies de conduction intracardiaques. Les voies de conduction sont séparées en trois étages (figure ) : ● l’étage atrial qui contient le nœud sinusal ● la jonction atrioventriculaire qui comporte le nœud atrioventriculaire ● l’étage ventriculaire qui comporte les branches du faisceau de His et le réseau de Purkinje.
  • 3. RAPPEL ANATOMO PHYSIOLOGIQUE • L'influx électrique du myocarde suit une voie préférentielle qui va permettre la diffusion électrique à l'ensemble du myocarde , pour aboutir à une contraction mécanique. • Cet influx débute au niveau du nœud sinusal, qui est situé dans l'oreillette droite (OD), puis l'influx se dirige au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud de Tawara) qui est situé dans la partie basse de l'OD. • Ce nœud se poursuit par le fisceau de His, qui se trouve au niveau de la valve tricuspide et sur le haut du septum interventriculaire (SIV). Le fisceau de His se divise ensuite dans le SIV en 2 branches : la branche droite destinée au venticule droit et la branche gauche destinée au ventricule gauche. La branche gauche, elle, se re-divise en 2 hémi-branches : l'hémi-branche antérieure gauche et l'hémi-branche postérieure gauche. • Enfn, ces 2 hémi-branches et la branche droite se divisent au niveau de l'endocarde des ventricules en un ensemble de flets nerveux appelé le réseau de Purkinje.
  • 6. La pathologie qui touche au fonctionnement du nœud sinusal s’appelle dysfonction sinusale, l’atteinte de la jonction atrioventriculaire ou des branches réalise soit un bloc de conduction atrioventriculaire , soit un bloc de branche. A. ATTEINTE DU NŒUD SINUSAL 1-Bradycardie sinusale 2-Paralysie sinusale :Elle correspond à un blocage direct et complet du nœud sinusal. 3-Bloc sino-auriculaire (BSA) • Il correspond à un blocage de la conduction entre le nœud sinusal et le tissu auriculaire. En pratique, sur l'électrocardiogramme, il est impossible de différencier la paralysie sinusale du bloc sino-auriculaire.
  • 7. B. ATTEINTE DE LA CONDUCTION AURICULO-VENTRICULAIRE La conduction auriculo-ventriculaire comprend 2 parties : le nœud A V et le faisceau de His. Plus l'atteinte est haut située, moins elle est potentiellement grave. Il est donc moins grave d'avoir un bloc au niveau du nœud AV (= nodal) qu'au niveau du faisceau de His (hissien) ou en dessous (infra-hissien) : • Si le trouble conductif est haut situé (nodal), l'échappement ventriculaire se fera avec des QRS fins à une FC aux alentours de 40-50/minute. • Plus le trouble conductif est bas situé (His ou infra-hissien), plus les QRS seront larges et la FC sera basse. 1-Bloc auriculo-ventriculaire (BAV )du 1er degré: •Ralentissement constant de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du nœud A V (= atteinte nodale). • Se traduit à l'ECG par un allongement constant de l'espace PR(> 0,20 seconde). • Chaque QRS est précédé par une onde P. • Ce bloc est le plus souvent nodal et donc bénin.
  • 10. 2-Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré • On distingue 2 types de BA V II : • BAV II Mobitz 1 (ou périodes de Luciani-Wenckebach) : Il se traduit à l'ECG par un allongement progressif de l'espace PR jusqu'à ce que l'onde P soit bloquée. IL CORRESPOND A UNE ATTEINTE NODALE AVEC UN PRONOSTC FAVORABLE.
  • 13. • BAV II Mobitz 2 : Il correspond à un blocage complet, intermittent de la conduction auriculo-ventriculaire. Il se traduit à l'ECG par une onde P non suivie d'un QRS. Si une onde P est bloquée pour 3 ondes P, on parle de bloc 3/1. Si une onde P est bloquée pour 4 ondes P, on parle de bloc 4/1, etc. II S'AGIT DONC D'UN BLOC INFRA-NODAL (HISSIEN OU INFRA-HISSIEN) AVEC UN PRONOSTIC POTENTIELLEMENT GRAVE.
  • 16. 3-Bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré • Il correspond à un blocage complet et permanent de la conduction auriculo-ventriculaire. • Il est en rapport soit avec une atteinte nodale (dans les IDM inférieurs par exemple), soit avec un bloc hissien ou infra-hissien. • On observe à l'ECG une dissociation auriculoventriculaire complète. L'intervalle RR est donc constant. Le rythme ventriculaire est donc lent ( échappement ventriculaire) ● Si les QRS sont larges, l'échappement est bas situé (hissien ou infra-hissien) et la FC est très lente et il fut entreprendre un traitement en urgence. ● Si les QRS sont fins, il s'agit d'un échappement haut situé (jonctionnel) permettant au patient d'avoir une fréquence cardiaque tolérable à 40-45/minute.
  • 21. ETIOLOGIES DES TROUBLES CONDUCTIFS SINO AURICULAIRES ET AURICULOVENTRICULAIRE: 1-Dégénératif • Cause la plus fréquente, touchant essentiellement le sujet âgé. 2-Médicamenteux • Bloc nodal: digitaliques, �-bloquants, amiodarone, vérapamil, vagomimétiques (KRENOSIN®, STRIADYNE®). • Bloc infra-nodal: anti-arythmiques de classe I, imipraminiques. 3-Troubles métaboliques: hyperkaliémie ++++ L'hyperkaliémie entraîne une hypoexcitabilité du myocarde (c plutôt des troubles de la conduction) et l'hypokaliémie entraîne une hyperexcitabilité du myocarde (c plutôt des troubles du rythme : FA, flutter, TV). 4-Cardiopathie ischémique (SCA ST+ surtout)
  • 22. C. ATTEINTE DE CHACUNE DES BRANCHES DU FAISCEAU DE HIS= BLOC DE BRANCHE • Elle est responsable d'un ralentissement ou d'un blocage de la conduction dans l'une des branches du fisceau de His, le ventricule correspondant se dépolarisant donc avec retard par rapport à l'autre, d'où l'élargissement du QRS. • On distingue : Les blocs de branche organiques: c'est-à-dire où il existe une altération organique du tissu conductif, le plus souvent irréversible (IDM antérieur) Les blocs de branche fonctionnels: le plus souvent droits • Les blocs de branche peuvent être complets ou incomplets..
  • 23. 1-Bloc de branche gauche complet • QRS large supérieur a 0, 12 seconde. • Retard à l'apparition de la déflexion intrinsécoïde en V 6 supérieur à 0,06 seconde. • Aspect R exclusif ou en M (RR') en V6 et DI. Absence d'onde Q en dérivation gauche • Aspect QS en Vl, V2, V3. • Troubles de repolarisation (ondes T négatives) en V4, V5, V6. • Déviation axiale gauche modérée possible (axe entre -30° et+ 30°). N.B.: le bloc de branche gauche peut gêner le diagnostic d'infarctus du myocarde antérieur++++.
  • 25. 2-Bloc de branche droit complet • QRS large superieur a 0, 12 seconde. • Aspect rSr' en Vl. • Onde S «traînante» en DI et V6. • Déviation axiale droite très rare. 3-Blocs de branche incomplets Dans ce cas, le QRS est compris entre 0,08 et 0,12 seconde.
  • 28. CLINIQUE : Les TDC de haut grade •Maître symptôme : Lipothymie et syncope (perte de connaissance brutale sans prodrome, sans phase post critique, sans convulsion ni morsure de langue ni perte d’urines). •Les autres signes: • Perte de connaissance brutale à l’emporte-pièce • Malaise, confusion (baisse du débit sanguin cérébral) • Dyspnée (OAP sur tachy ou bradycardie) • Palpitations, bradycardie. • Angor rare.
  • 29. Pour les causes de bloc de branche gauche (BBG), il faut rechercher l'existence d'une cardiopathie sous-jacente++ Le BBG est très souvent révélateur d'une cardiopathie gauche sous-jacente (valvulaire, ischémique ou CMD idiopathique par exemple). Cette cardiopathie doit être systématiquement recherchée à l'ETT. • Contrairement au BBG, le bloc de branche droit (BBD) : °Est fréquemment rencontré chez les patients jeunes (en général bloc incomplet) sans cardiopathie. Ce bloc est alors quasi physiologique et correspond à la « trace » de l'hypertrophie ventriculaire droite rencontrée au cours de la vie fœtale, hypertrophie qui évolue avec le temps (au proft du cœur gauche) et qui peut se traduire chez ces patients jeunes par un bloc incomplet droit. °Peut aussi être possiblement dégénératif chez le sujet âgé. °Doit faire rechercher une pathologie du cœur droit : • Insuffisance respiratoire chronique, BPCO. • Embolie pulmonaire (BBD aigu). • Hypoxie aiguë (SDRA)
  • 30. D. ATTEINTE DE CHACUNE DES HEMI-BRANCHES DE LA BRANCHE GAUCHE = HEMIBLOC ANTERIEUR ET POSTERIEUR GAUCHE 1-Hémibloc antérieur gauche • QRS fins inférieurs à 0,08 seconde. • Déviation axiale gauche au-delà de -30° (d'où onde S profonde en DIII et aVF). • Persistance d'une petite onde Q initiale en DI, aspect r2, r3 initial. • D'où l'aspect Q1S3. 2-Hémibloc postérieur gauche Beaucoup plus rare que le précédent (car la branche postérieure est plus épaisse et donc plus dure à léser que la branche antérieure +++) : • Déviation axiale droite au-delà de 120°. • Aspect rl, q2, q3 initial, d'où l'aspect S1Q3. • Absence d'hypertrophie ventriculaire droite. 3-Lorsque l'un de ces hémiblocs s'associe à un BBD, on parle de BLOC BI-FASCICULAIR
  • 35. Traitement des troubles de conduction •TDC de bas degrés : pas de traitement en urgence •TDC de haut degré : +Réanimation cardiorespiratoire, Scope, +1 à 2 voies veineuses +Traitement médicamenteux symptomatique Atropine 1mg, très efficace si IDM inférieur ou vaso-vagal Isuprel 5 ampoules dans 250ml de G5 T • Traitement spécifique : traitement de l’IDM, Hyperkaliémie, Intox aux digitaliques… • Pace maker: si persistance avec symptomatologie clinique La syncope du bloc auriculo ventriculaire complet est une urgence vitale +++++++ :Coup de poing sternal, massage cardiaque externe, ventilation artificielle, Isuprel ® IV et stimulation temporaire.