Scanner coronaire 10 septembre 2009

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Scanner coronaire 10 septembre 2009

  1. 1. Le scanner coronaire De la technique au diagnostic Dr Alain TAVILDARI, Dr Luc MAILLARD, Dr François VOCHELET Service de Cardiologie Clinique AXIUM – Aix en Provence
  2. 2. Le scanner coronaire  Principes généraux du scanner  Historique  Technologie  Cœur et coronaires  Anatomie  Physiologie  Scanner coronaire  Intérêts  Limites  Conclusions
  3. 3. Scanner : historique  1895 : main de Mme Roentgen : début des rayons X médicaux  1901 : prix Nobel de physique pour Wilhem Conrad Roentgen : « En témoignage des services extraordinaires rendus par sa découverte des remarquables rayons ultérieurement nommés d'après lui »  1917 : théorème de Radon : possibilité de reconstruire la géométrie bi- (tri-) dimensionnelle d’un objet à partir de différents angles d’irradiation  1972 : naissance du premier ordinateur dédié à l’imagerie médicale financé parEMI (Sinatra, Dean Martin, Nat King Cole, Beatles…)  1979 : prix Nobel de médecine pour Godfrey Newbold Hounsfield : « développement de la tomographie axiale calculée »
  4. 4. Scanner : principes technologiques  Rayons X : photon, masse nulle, charge nulle, vitesse c, énergie E  Tube à Rayons X : Classe Ondes Radio Micro-ondes Infrarouge Lumière visible Ultraviolet Rayons X Rayons γ Lgr d’onde (nm) >109 109 à 106 106 à 700 700 à 400 400 à 10 10 à 3.10-2 < 3.10-2 Radiodiagnosti c 10 à 10-1 10-1 à 10-2 10-2 à 3.10-2
  5. 5. Scanner : principes technologiques  Rayonnement capté par un détecteur  Atténuation du rayonnement en traversant la matière  Coefficient d’atténuation est fonction de la densité de l’organe  Multiplication des incidences (rotation de la source d’émission)  Intégration des données, calcul et synthèse de l’image en coupe
  6. 6. Scanner : évolutions technologiques  Multiplication des détecteurs : largeur du champs d’acquisition  Rotation continue, hélice spiralée, déplacement de la table  Diminution des temps d’acquisition
  7. 7. Scanner : construction de l’image  Calcul des différentes densités par unité de volume de l’organe étudié (Voxel = « volumetric pixel »)  Intégration à une matrice  Variation de la fenêtre de gris (œil humain distingue vingt tons de gris)
  8. 8. Anatomie cardiaque  Situation médio-thoracique  Sus-diaphragmatique  Rétro-sternal  Quatre cavités  Deux systèmes circulatoires  Mouvement permanent
  9. 9. Anatomie coronaire  Deux artères coronairesDeux artères coronaires  Naissance au segment 0Naissance au segment 0 de l’aorte (sinusde l’aorte (sinus coronaires)coronaires)  Répartition dichotomiqueRépartition dichotomique  Trajet épicardique pour lesTrajet épicardique pour les « gros segments »« gros segments »  Diamètre 5 mm à quelquesDiamètre 5 mm à quelques micronsmicrons
  10. 10. Coronaire droite  Naît de la cusp antéro-droiteNaît de la cusp antéro-droite  Trajet en trois segmentsTrajet en trois segments  Puis bifurcation donnant l’IVP etPuis bifurcation donnant l’IVP et la RVPla RVP  Très mobileTrès mobile  Vascularisation de la paroiVascularisation de la paroi inférieure et du ventricule droitinférieure et du ventricule droit
  11. 11. Coronaire gauche  Tronc commun naît de la cusp antéro-gauche  Bifurque rapidement en IVA (sillon interventriculaire) et circonflexe (sillon auriculo-ventriculaire)  Vascularisation des parois antérieure, latérale et apicale du ventricule gauche
  12. 12. Anatomie radiologique VGVG OG OD VD Sillon AV droit : CD Sillon AV gauche : Cx Sillon IV Ant : IVA
  13. 13. Physiologie cardiaque  Muscle non fatigable en mouvement permanent  Révolution cardiaque composée de deux phases : systole (vidange des ventricules) et diastole (remplissage des ventricules)  Remplissage des coronaires en diastole  Durées : 1/3 systole et 2/3 diastole  Diastole plus sensible à la FC FC 60/minFC 60/min FC 110/minFC 110/min SystoleSystole SystoleSystoleDiastoleDiastole
  14. 14. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière vasculaire Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
  15. 15. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
  16. 16. Athérome Dépôts lipidiques dans la paroi Calcifications Débris cellulaires Asymptomatique Rétrécissement de la lumière vasculaire Stabilisation Evolution vers la rupture Angor d’effort Rupture de plaque Activation de la coagulation Formation du thrombus Infarctus
  17. 17. Formation de la plaque  Evolution inéluctable  Toute la population  Dès l’âge de 4 ans  « maladie incurable »  Progression variable selon les individus  Notion de facteur de risque
  18. 18. Notion de facteur de risque Risque d’accident élevé Mais < 100% « Docteur, mon voisin fume comme un pompier et pourtant… »
  19. 19. Notion de facteur de risque Risque d’accident faible Mais > 0% « Docteur, je n’ai jamais fumé, et pourtant… »
  20. 20. Notion de facteur de risque  Ni nécessaire ni suffisant  Favorise la survenue d’événements cardio-vasculaires  Accélère la formation et le développement de la plaque  Leur contrôle ou leur suppression améliore le pronostic  Contrôlables :  Tabac ; cholestérol ; hypertension artérielle ; diabète  Non contrôlables  Age ; sexe ; hérédité
  21. 21. Apport du scanner coronaire  Vision anatomique des coronaires  Facilité de réalisation (en externe)  Faible coût  Non invasif, faibles risques (allergie)  Permet d’orienter le traitement
  22. 22. Indications reconnues du scanner  CORONARIEN CONNU  Contrôles de pontages, contrôle de stents (>2,5 mm)  Longueur d’une occlusion, tronc commun  Chirurgie redux  CORONARIEN SUPPOSE  Douleurs atypiques, faibles facteurs de risques  Tests ischémiques non contributifs  Anomalies ECG inexpliquées  AUTRES  Suivi des transplantés cardiaques  Anomalies de naissance des artères coronaires  Évaluation des valvulopathies (RA)
  23. 23. Limites reconnues du scanner  TECHNOLOGIQUES  Purement diagnostique  Résolution spatiale (quantification des sténoses) et temporelle (mouvement, ACFA, ESV)  Hémodynamique, flux, spasme  Irradiation importante  MEDICAMENTEUSES  TNT, βbloquants, iode  INTERPRETATION  Courbe d’apprentissage  Calcifications, stents, sondes, clips
  24. 24. Valeurs statistiques reconnues  Sensibilté = 88 %  Spécificité = 93 %  Valeur prédictive négative = 98 % Malades Non malades
  25. 25. Techniques de réalisation  Acquisition hélicoïdale centrée sur le massif cardiaque  Segments de 40 mm (64 détecteurs)  Champs d’acquisition de 120 à 160 mm  Synchronisation à l’ECG  Apnée de 6 à 20 secondes  Injection d’iode  Reconstruction des images en 3D et en vue linéaire multiplanaire
  26. 26. Exemples
  27. 27. Sténose coronaire
  28. 28. Contrôle coronarographique Pré Post
  29. 29. Professeur de tennis 35 ans Vue 3D Vue MPR Coronarographie
  30. 30. Artefacts : calcifications  Ombre portée par les calcifications  Interprétation difficile
  31. 31. Artefacts : déphasage
  32. 32. Stents : reconstruction
  33. 33. Pontages
  34. 34. Chirurgie redux
  35. 35. Chirurgie redux
  36. 36. Valve aortique Fermeture Ouverture
  37. 37. Baisse de l’irradiation
  38. 38. Examen idéal ?  Sécurité  Confort  Anatomie  Non invasif  Non toxique  Economique  Reproductible  S  C  A  N  N  E  R

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