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Scanner coronaire 10 septembre 2009
1. Le scanner coronaire
De la technique au diagnostic
Dr Alain TAVILDARI, Dr Luc MAILLARD, Dr François VOCHELET
Service de Cardiologie Clinique AXIUM – Aix en Provence
2. Le scanner coronaire
Principes généraux du scanner
Historique
Technologie
Cœur et coronaires
Anatomie
Physiologie
Scanner coronaire
Intérêts
Limites
Conclusions
3. Scanner : historique
1895 : main de Mme Roentgen : début des rayons X médicaux
1901 : prix Nobel de physique pour Wilhem Conrad Roentgen : « En
témoignage des services extraordinaires rendus par sa découverte
des remarquables rayons ultérieurement nommés d'après lui »
1917 : théorème de Radon : possibilité de reconstruire la géométrie
bi- (tri-) dimensionnelle d’un objet à partir de différents angles
d’irradiation
1972 : naissance du premier ordinateur dédié à l’imagerie
médicale financé parEMI (Sinatra, Dean Martin, Nat King Cole,
Beatles…)
1979 : prix Nobel de médecine pour Godfrey Newbold Hounsfield :
« développement de la tomographie axiale calculée »
4. Scanner : principes technologiques
Rayons X : photon, masse nulle, charge nulle, vitesse c, énergie E
Tube à Rayons X :
Classe Ondes Radio Micro-ondes Infrarouge Lumière visible Ultraviolet Rayons X Rayons γ
Lgr d’onde (nm) >109
109
à 106
106
à 700 700 à 400 400 à 10 10 à 3.10-2
< 3.10-2
Radiodiagnosti
c
10 à 10-1
10-1
à 10-2
10-2
à 3.10-2
5. Scanner : principes technologiques
Rayonnement capté par un détecteur
Atténuation du rayonnement en traversant la matière
Coefficient d’atténuation est fonction de la densité de l’organe
Multiplication des incidences (rotation de la source d’émission)
Intégration des données, calcul et synthèse de l’image en
coupe
6. Scanner : évolutions technologiques
Multiplication des détecteurs : largeur du champs d’acquisition
Rotation continue, hélice spiralée, déplacement de la table
Diminution des temps d’acquisition
7. Scanner : construction de l’image
Calcul des différentes densités par unité de volume de
l’organe étudié (Voxel = « volumetric pixel »)
Intégration à une matrice
Variation de la fenêtre de gris (œil humain distingue vingt
tons de gris)
8. Anatomie cardiaque
Situation médio-thoracique
Sus-diaphragmatique
Rétro-sternal
Quatre cavités
Deux systèmes circulatoires
Mouvement permanent
9. Anatomie coronaire
Deux artères coronairesDeux artères coronaires
Naissance au segment 0Naissance au segment 0
de l’aorte (sinusde l’aorte (sinus
coronaires)coronaires)
Répartition dichotomiqueRépartition dichotomique
Trajet épicardique pour lesTrajet épicardique pour les
« gros segments »« gros segments »
Diamètre 5 mm à quelquesDiamètre 5 mm à quelques
micronsmicrons
10. Coronaire droite
Naît de la cusp antéro-droiteNaît de la cusp antéro-droite
Trajet en trois segmentsTrajet en trois segments
Puis bifurcation donnant l’IVP etPuis bifurcation donnant l’IVP et
la RVPla RVP
Très mobileTrès mobile
Vascularisation de la paroiVascularisation de la paroi
inférieure et du ventricule droitinférieure et du ventricule droit
11. Coronaire gauche
Tronc commun naît de la cusp
antéro-gauche
Bifurque rapidement en IVA (sillon
interventriculaire) et circonflexe (sillon
auriculo-ventriculaire)
Vascularisation des parois antérieure,
latérale et apicale du ventricule
gauche
13. Physiologie cardiaque
Muscle non fatigable en mouvement permanent
Révolution cardiaque composée de deux phases : systole
(vidange des ventricules) et diastole (remplissage des
ventricules)
Remplissage des coronaires en diastole
Durées : 1/3 systole et 2/3 diastole
Diastole plus sensible à la FC
FC 60/minFC 60/min
FC 110/minFC 110/min
SystoleSystole SystoleSystoleDiastoleDiastole
14. Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroi
Calcifications
Débris cellulaires
Asymptomatique
Rétrécissement de la lumière vasculaire
Stabilisation
Evolution vers la rupture
Angor d’effort
Rupture de plaque
Activation de la coagulation
Formation du thrombus
Infarctus
15. Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroi
Calcifications
Débris cellulaires
Asymptomatique
Rétrécissement de la lumière
Stabilisation
Evolution vers la rupture
Angor d’effort
Rupture de plaque
Activation de la coagulation
Formation du thrombus
Infarctus
16. Athérome
Dépôts lipidiques dans la paroi
Calcifications
Débris cellulaires
Asymptomatique
Rétrécissement de la lumière vasculaire
Stabilisation
Evolution vers la rupture
Angor d’effort
Rupture de plaque
Activation de la coagulation
Formation du thrombus
Infarctus
17. Formation de la plaque
Evolution inéluctable
Toute la population
Dès l’âge de 4 ans
« maladie incurable »
Progression variable selon les individus
Notion de facteur de risque
18. Notion de facteur de risque
Risque d’accident
élevé
Mais < 100%
« Docteur, mon
voisin fume comme
un pompier et
pourtant… »
19. Notion de facteur de risque
Risque d’accident
faible
Mais > 0%
« Docteur, je n’ai
jamais fumé, et
pourtant… »
20. Notion de facteur de risque
Ni nécessaire ni suffisant
Favorise la survenue d’événements cardio-vasculaires
Accélère la formation et le développement de la plaque
Leur contrôle ou leur suppression améliore le pronostic
Contrôlables :
Tabac ; cholestérol ; hypertension artérielle ; diabète
Non contrôlables
Age ; sexe ; hérédité
21. Apport du scanner coronaire
Vision anatomique des coronaires
Facilité de réalisation (en externe)
Faible coût
Non invasif, faibles risques (allergie)
Permet d’orienter le traitement
22. Indications reconnues du scanner
CORONARIEN CONNU
Contrôles de pontages, contrôle de stents (>2,5 mm)
Longueur d’une occlusion, tronc commun
Chirurgie redux
CORONARIEN SUPPOSE
Douleurs atypiques, faibles facteurs de risques
Tests ischémiques non contributifs
Anomalies ECG inexpliquées
AUTRES
Suivi des transplantés cardiaques
Anomalies de naissance des artères coronaires
Évaluation des valvulopathies (RA)
25. Techniques de réalisation
Acquisition hélicoïdale centrée sur le massif cardiaque
Segments de 40 mm (64 détecteurs)
Champs d’acquisition de 120 à 160 mm
Synchronisation à l’ECG
Apnée de 6 à 20 secondes
Injection d’iode
Reconstruction des images en 3D et en vue linéaire
multiplanaire