Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 3L’analyse des incidents comme partieintégrante du continuu...
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Objectifs d’apprentissageLes éléments de connaissance incluent de comprendre :• le continuum de gestion des incidents;• co...
Ordre du jour3 sections   • Leader de pratique   • Expert en la matière   • Discussion dirigée
Introduction à WebEx        Soyez prêts à utiliser:            • les outils d’annotation            • le clavardage, les Q...
D’où venez-vous?        International :        (Saisir l’info ici)        _______________        _______________
À propos de vous
PrésentationLucie Poirier   Linda Lessard
Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
AVANT L’INCIDENT                        Apprendre des                      incidents antérieurs                  Soutien d...
INTERVENTION IMMÉDIATE•   Prendre soin des patients/des familles/des    prestataires•   Déclarer l’incident (rapport sur l...
DivulgationQuelque chose est arrivé. Maintenantquoi?Pourquoi divulguer avec efficacité etcompassion?Comment divulguer avec...
DivulgationPOURQUOI :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser lespatients et de leur famille.Principes...
DivulgationCOMMENT• Que veulent entendre les patients?• Que doivent dire les prestataires de soins?   • Besoins cliniques ...
DivulgationET SI ON NE DISAIT RIEN?« Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de  ce qu’on a ressenti en les en...
SE PRÉPARER POUR L’ANALYSE•   Enquête initiale : établissement des faits•   Choisir une méthode d’analyse•   Identifier l’...
Processus d’analyse – chronologie                des événements  Date et                 Description                      ...
PROCESSUS D’ANALYSEDiverses méthodes :   • Exhaustive   • Concise   • Incidents multiplesChacune des méthodes vise à déter...
Critères à considérer au moment dechoisir une méthode d’analyse desincidents
Page 42Cadre canadiend’analyse des incidents
Page 50Cadre canadiend’analyse desincidents          Mesures                   d’améliorationFaits recueillis   (le cas éc...
Page 52Cadre canadiend’analysedes incidents
Page 55Cadre canadiend’analyse des incidents
Actions recommandéesÉlaborer desrecommandations• Principales caractéristiques des   Page 62  recommandations efficaces• Hi...
Actions recommandéesGérer les recommandations• Valider les recommandations d’un point de vue  stratégique et opérationnel•...
SUIVI•   Recommandations mises en œuvre•   Surveiller et évaluer lefficacité des    recommandations    Boston Consulting G...
BOUCLER LA BOUCLE•       Partager les leçons retenues (à l’interne et à l’externe)    •      Rétroaction (des personnes ay...
Étude de cas – Exercice virtuel engroupe
ÉTUDE DE CAS -1ère partieMise en contexteLe seul obstétricien-gynécologue d’un hôpital ruralprend une semaine de congé. Ha...
Étude de cas –2e partieUne patiente en travail arrive à l’urgence.Le préposé à l’admission aiguille la patiente vers leper...
Activité en ateliersLa plupart desparticipants « serontdéplacés » par petitsgroupes vers des sallesd’ateliersQuelques part...
Questions-guidesY aurait-il lieu de mener une analyse d’incident?Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse laplus...
Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
Débreffage pour l’ensemble du            groupe5 minutes
Protocole obstétrical si aucun service d’obstétriqueLa patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscrit   ...
Fixer des objectifs : prochaines            étapesDemain je vais/nous allons...
Récapitulatif
Prochaines étapes• Évaluation postséance  attestation de participation• Sondage de suivi  nous apprenons de vousProgramm...
RessourcesEnregistrement module 1:    http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pag...
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Module 3 - L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents
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Afin d’accroître l’efficacité de l’analyse des incidents dans l’amélioration des soins, l’analyse ne peut se concevoir isolément de la gestion des incidents (les multiples activités qui prennent place avant et après un incident). Ce module portera sur trois grands thèmes : les principales étapes du continuum de gestion des incidents; la distinction entre l’analyse des incidents (centrée sur l’amélioration du système) et l’examen de la reddition de comptes (centré sur la performance individuelle); et la sélection d’une méthode d’analyse des incidents.

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  • Bonjour / Bon après-midiBienvenue à ……
  • .Au nom des conférenciers et des partenaires qui ont participé à l’élaboration du cadre, je suis ravie de vous souhaiter la bienvenue au webinaire d’aujourd’hui. Je m’appelle Ioana P., gestionnaire de projet à l’Institut canadien pour la sécurité des patients. Je vois à gérer la mise à jour du cadre, ainsi que la conception et l’exécution du programme d’apprentissage et d’autres ressources qui visent à vous aider à analyser les incidents plus efficacement et à ainsi offrir des soins plus sécuritaires. Les merveilleuses personnes que vous voyez à l’écran sont les collaboratrices de la séance d’aujourd’hui que vous rencontrerez plus tard en séances en ateliers. Je serai votre modératrice aujourd’hui.
  • Au cours des 90 prochaines minutes, les conférenciers vous permettront de parfaire vos connaissances concernant… Et vos compétences en matière de…S’il y a d’autres sujets dont vous aimeriez discuter, n’hésitez pas à les inscrire dans la boîte de clavardage. Notre but est que la prochaine heure soit pour vous un bon investissement de votre temps.Faire le lien entre ce module et le module antérieur ainsi que les autres qui suivront. Parler des apprentissages des évaluations postséance.
  • Avertissement : les deux premières parties seront enregistrées et mises en ligne, MAIS NON la discussion en petits groupes, le clavardage et la foire aux questions  afin d’offrir un endroit sans risques pour partager les expériences, les faits vécus.
  • Nous aimerions que vous preniez part à la conversation aujourd’hui, alors utilisez les émoticônes pour nous faire savoir ce que vous pensez des présentations et le clavardage pour obtenir de plus amples explications, formuler des commentaires sur le sujet abordé et poser des questions. Nous utiliserons également les outils d’annotation :
  • Utiliser le pointeurCliquez sur « T »  cliquez sur la carte  tapez
  • Pour permettre aux conférenciers d’adapter leur présentation et de répondre à vos questions. Cliquez sur « T »  cliquez sur la carte  tapez X- À quel niveau du système travaillez-vous chaque jour?- Votre rôle principal : prestataire de soins – patient/ famille – administrateur/ chercheur/ éducateur/ consultant
  • Lucie Poirierest inhalothérapeute de formation. Elle a également complété un certificat en inhalothérapieet un certificat en gestion des soins de santé à l’Université de Montréal. MmePoirier a exercé plusieurs années à titre d’inhalothérapeute, puis à titre de coordonnatrice technique et finalement à titre de chef de service au Centre hospitalier de l’université de Montréal. Tout au long de sa carrière, elle a été impliquée dans les activités visant la formation et l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle, par exemple en contribuant à mettre sur pied et en étant présidente du Conseil multidisciplinaire de son établissement pendant plusieurs années puis présidente de l’Association des Conseils multidisciplinaires du Québec durant 5 ans. Présentement, Mme Poirier est conseillère en gestion des risques et de la qualité à la Direction de la qualité, de la promotion de la santé et de l’expérience-patient au CHUM depuis 2006. De plus, elle agit à titre de formatrice pour l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP-Canada) sur les méthodes d’analyse prospective (Analyse des modes de défaillances et de leurs effets (AMDE)) et rétrospective (analyse des causes souches (ACS)) en lien avec les accidents et les incidents vécus dans le réseau de la santé. Forte de cette expérience, sa collaboration est appréciée lors des activités visant l’identification proactive des risques, la réalisation des analyses interdisciplinaires reliées aux incidents et accidents et la divulgation aux patients et leur proches.Linda Lessard
  • LindaÉvénement lié à la sécurité des patients : Action ou situation ayant pu causer ou ayant bel etbien causé, un préjudice inutile à un patient.Incident préjudiciable : Incident lié à la sécurité des patients ayant atteint le patientet lui ayant causé un préjudice. Remplace les termes « événement indésirable »,« événement sentinelle » et « incident critique ».Incident sans préjudice : Incident lié à la sécurité des patients ayant atteint lepatient sans lui causer de préjudice perceptible.Incident évité de justesse : un incident qui n’a pas atteint le patient. Remplace « quasi-incident ».Public cible : Le présent cadre peut être employé, dans tout établissement de santé, par les personnesresponsables d’analyser et de gérer les incidents liés à la sécurité des patients ou d’en tirer des leçons.Analyse des incidents: Un processus structuré qui vise à identifier ce qui s'est passé,comment et pourquoi c'est arrivé, ce qui peut être fait pour réduire le risque de récurrenceet rendre les soins plus sécuritaires, et les enseignements qu'on en a tirés.Gestion des incidents: Les différentes mesures et processus nécessaires pour mener lesactivités immédiates et soutenues à la suite d'un incident. L'analyse des incidents faitpartie de la gestion des incidents.Le cadre est constitué d’éléments interreliés dont l’action synergique favorise l’amélioration de la sécurité des patients. Il se réalise en utilisant la gestion des incidents comme outil pour engager les patients et les familles, puisque ce n’est qu’en faisant équipe avec eux que nous pourrons réussir à instaurer une culture où l’apprentissage et le partage des leçons retenues sont encouragés.
  • LindaParfois, dans une analyse d’incident, nous dissimulons un problème de performance espérant que le problème se réglera par lui-même. En comprenant quand NE PAS utiliser ce cadre, vous comprendrez quand il est approprié de l’utiliser.Acte criminel Délibérément non sécuritaire (intention de causer un préjudice)Abus de substances (prestataire/personnel)Abus présumé envers un patient (tout type d’abus)Processus parallèles….examen du volet administratif ET analyse d’incident. Aucun partage d’information, les processus doivent être étanches et ne laisser filtrer aucune information entre les membres des équipes respectives. Si les réponses à ces questions sont négatives, un examen des améliorations du système devrait être lancé. Si la réponse à l’UNE des questions, quelle qu’elle soit, est affirmative, un examen de la responsabilité individuelle des prestataires devrait suivre. Mené par la direction/les gestionnaires et axé sur la performance individuelle des prestataires. (RH)Il peut y avoir d’autres critères pour décider entre la nécessité d’un examen du système et celle d’un examen de responsabilité. Cela n’est qu’un seul exemple d’outil qui peut vous aider à faire cette décision. Ex ACPM « favoriser une culture juste en matière de sécurité dans les hôpitaux et les établissements au Canada » page 17 : violation délibérée d’une politique valable, santé du professionnel, manque flagrant de connaissance ou incompétence ou inconduite chez un professionnel.Demander aux personnes d’utiliser la boîte de clavardage pour donner d’autres exemples d’outils qu’elles connaissent ou qu’elles ont déjà utilisés par le passé.
  • LucieMerciLinda, maintenant que nous savons quand utiliser le cadre canadien d’analyse des incidents, débutons la révision des 6 éléments de ce continuum de gestion des incidents.Nous regarderons ensemble les 3 premiers et Linda poursuivra avec les 3 derniers éléments.Voici donc, le premier élément de cette boucle qui précise les prémisses permettant à l’organisation de prévenir les risques et de réagir avec diligence lorsque l’inévitable se produit. Pour ce faire, la haute direction doit manifester dans son plan stratégique et lors de ses interventions auprès de l’ensemble des cadres, son engagement à promouvoir la mise en place d’une culture de sécurité à tous les niveaux hiérarchiques de l’organisation. De plus, elle doit susciter leur engagement dans l’élaboration d’une politique ou d’une procédure organisationnelle d’analyse qui décrira les étapes à suivre et la responsabilité de chacun en de telles circonstances.Au niveau de la prévention des risques, au sein d’une organisation sécuritaire 1. la possibilité qu’une défaillance survienne est la préoccupation de tous 2. l’objectif des personnes impliquées dans les analyses est de cerner de façon précise ce qui s’est produit? Pourquoi? Et comment cela s’est produit? 3. l’on met à jour les analyses prospectives des risques en lien avec les nouvelles pratiques ou l’utilisation de nouveaux équipements 4. l’on prévoit comment la prestation des soins et services nécessaires pourra être maintenue malgré les impacts de l’événement sur l’équipe soignante (plan B) 5. l’on reconnait l’expérience et l’expertise détenue par les personnes impliquées au quotidien dans les activités cibléesEt malheureusement lorsque l’inévitable se produit, les acteurs impliqués dans l’analyse doivent pouvoir être mobilisés sans délai. La planification est donc une étape essentielle permettant la prise en charge coordonnée des actions afin de rassurer les patients, leurs proches et les employés sur le sérieux de notre intervention. De même, tous les employés et professionnels qui dans le futur auront à déclarer des incidents ou à participer aux entrevues réalisées dans le cadre de l’analyse ou qui seront interpellés dans le cadre de l’élaboration des recommandations, doivent être assurés qu’ils recevront le soutien nécessaire et que leurs propositions d’améliorations en vue d’éviter une récidive seront entendues, respectées et que les inquiétudes seront répondues dans un réel contexte d’apprentissage personnel, professionnel et organisationnel. Vous vous souvenez des aspects de la culture juste déjà décrits au module 2. ..C’est dans des circonstances semblables qu’ils prennent tout leur sens afin de permettre des discussions franches basées sur des faits réels devant mener à des actions concrètes et à de réelles opportunités d’amélioration de la prestation sécuritaire des soins et services dans un environnement propice à ces éléments de sécurité. À titre de référence, nous avons noté un hyperlien que vous mènera à un article de l‘Institut for healthcareimprovement, traitant de l’implication des hauts dirigeants dans la gestion des incidents avec conséquences majeures :J’aimerais citer un extrait de cet article qui dit que « Lorsqu’une crise éclate, ce qui distingue les organisations « positivement ou négativement » est leur culture de sécurité; le rôle du conseil d’administration et des hauts dirigeants; le degré de clairvoyance dans leur planification en cas d’incident; la part de priorité donnée aux besoins des patients et de leur famille, au personnel et à l’ensemble de l’organisation; et comment les actions intègrent sur-le-champ et au fil du temps les éléments tels que l’empathie, la divulgation, le soutien l’évaluation, la résolution l’apprentissage et l’amélioration. Document de l’IHI : Respectful Management of SeriousClinical Adverse Eventsdont les auteurs sont Jim Conway, MS, FACHE, Fellow sénior de IHIFrank Federico, RPh, directeur général, IHIKevin Stewart, MB, BCh, FRCP, HealthFoundation/Fellow de IHI 2009-2010Mark J. Campbell, MEd, formateur adjoint, Harvard School of Public Health
  • LucieDe même, dans ce document l’on note que le fait d’être impliqué dans un incident peut être une expérience particulièrement traumatisante pour les patients et les prestataires de soins impliquésAinsi, la première chose à faire est d’apporter un soutien aux patients et à leur proche et d’assurer la sécurité des autres personnes au besoin. (Prévenir la récurrence immédiate).L’on peut penser à la situation où un patient aurait chuté sur une flaque d’eau, la première action à réaliser est de porter secours à cette personne, lui offrir les soins nécessaires et la rassurer. Mais l’on doit aussi voir à ce que la flaque d’eau soit immédiatement asséchée ou, si cela est impossible, demander à ce que soit clairement identifié le risque relié à cette partie d’un corridor.Par la suite, l’on doit déclarer cet incident afin que des mesures supplémentaires puissent être prises pour gérer la situation. La déclaration peut se faire sur papier, par voie électronique ou verbalement (par ex. déclarer sans délai aux hauts dirigeantsles accidents avec conséquence majeure) le tout selon le protocole de l’établissement et les lois en vigueur. Par exemple au Québec, le formulaire de déclaration d’incident/accident AH-223 doit être utilisé pour déclarer tout événement de cette nature. La déclaration déclenche par la suite une mobilisation de plusieurs personnes à l’interne qui à leur tour initient une série de mesures appropriées telles que des avis au médecin traitant, au comité de gestion des risques, qui assurent les communications avec les relations publiques et des avis externes auprès du protecteur du citoyen, du coroner ou du ministère de la santé par exempleDe plus, afin que l’analyse qui suivra soit basée sur des faits réels, nous devons sécuriser les objets en débutant par le dossier médical, et par les produits pouvant être nécessaires aux vérifications à effectuer par l’équipe d’analyse. Ainsi, nous pourrons mieux comprendre le causes et les éléments qui ont pu influencer l’interaction du prestataire de soins avec le matériel utilisé. On parle donc de l’équipement médical spécialisé, des fournitures, solutés, médicaments, emballages, vêtements, etc.). Des photos de l’environnement de travail et des plans des lieux peuvent aussi être utiles. Finalement, le processus de divulgation doit être débuté le plus tôt possible auprès du patient et de ses proches ou tout au moins l’on doit mentionner les mesures prises pour éviter la récurrence immédiate, préciser qu’un processus d’analyse est débuté et leur donner les coordonnées de la personne qui pourra répondre à leurs questions et les informer lors de la divulgation subséquente.
  • LucieParlons plus précisément du processus relié à la divulgation. Des lignes directrices ont été émises par l’ICSP et sont disponible sur leur site. Elles pourront vous aider au besoin lors de l’élaboration de votre politique ou procédure de divulgation. Les prochaines diapos permettront de répondre aux questions soulevées par la divulgationMais dans un premier temps, écoutons nos patients. En effet, Donna Davis, coprésidente de l’organisme « Patients pour la sécurité des patients du Canada » qui est d’ailleurs un organisme partenaire du présent cadre d’analyse a affirmé ceci : « Lorsque la perte engendrée par le préjudice est irremplaçable, la réparation va bien au-delà de l’indemnisation financière. La réparation, c’est aussi de s’efforcer de comprendre les besoins de ceux qui ont souffert du préjudice et de faire tout ce qui est possible pour répondre à ces besoins ».La divulgation est un processus continu. Divulguer, exprimer sa compassion et présenter des regrets sont des éléments de communication importants qui aident les patients et leur proches de même que les prestataires de soins impliqués à guérir et à rebâtir des liens de confiance. Combien d’entre vous ont pris part à un processus de divulgation? (crochet vert ou X rouge)Combien d’entre vous ont eu une formation en divulgation? (crochet vert ou X rouge)
  • LucieAlors pourquoi divulguer :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser les patients et de leur famille…En effet, les lignes directrices nationales relatives à la divulgation reposent sur des principes directeurs qui sont :1.D’avoir des soins de santé axés sur les patients : Communications ouvertes, honnêtes et continues (vous vous souvenez que le thème de la semaine nationale de la sécurité des patients est : « Questionnez. Écoutez. Parlez. » Les services de santé doivent respecter et soutenir les patients et prendre en considération leurs attentes et leurs besoins en tout temps.De plus, les patients sont autonomes, ils ont le droit de savoir ce qui leur est arrivé afin de participer activement à la prise de décisions relatives aux soins de santé qu’ils reçoivent. Aussi, les soins de santé doivent être sécuritaires : Donc, le partage des leçons apprises suite à l’analyse des incidents et l’amélioration des processus sont des étapes essentielles. La base de ces principes directeurs est donc le soutien des dirigeants : Les dirigeants doivent être d’ardents défenseurs du principe de la divulgation en tant que la bonne chose à faire. À quoi vous attendriez-vous si vous étiez vous-même le patient impliqué? 5.Finalement l’honnêteté et la transparence : Lorsqu’un incident/ accident avec conséquencesurvient, le patient doit être informé de ce qui est arrivé. La divulgation sert à reconnaître les faits et à en informer le patient, ce qui est crucial pour maintenir sa confiance à l’égard du système de soins de santé comme nous l’avons mentionné tantôt. Une culture de divulgation fait en sorte que les patients sont soutenus sur le plan clinique, sont respectés, informés, réconfortés psychologiquement et émotionnellement et sont accompagnés sur le plan organisationnel (organisation des rendez-vous, soins à domicile). Une culture de divulgation supporte également les prestataires de soins en faisant en sorte qu’ils aient accès à un soutien émotionnel, psychologique et organisationnel. De plus, ils reçoivent de la formation pour se préparer à participer au processus de divulgation.Lorsqu’une divulgation s’impose, elle doit être faite par étapes. La divulgation initiale porte sur les faits connus et les soins cliniques rendus nécessaires dans l’immédiat. La divulgation subséquente, fera suite à l’analyse appropriéeetportera sur les faits connus liés aux causes de l’événement et aux mesures prises pour éviter la récurrence à long terme. Avez-vous une culture de divulgation dans votre organisation?Cliquez crochet pour oui et x pour non
  • LucieMaintenant comment devons-nous divulguer?Pour contrer l’incertitude et j’ajouterais l’inquiétude sur ce qu’ils devraient dire aux patients lors d’une réunion de divulgation, les prestataires de soins ont tout intérêt à bien se préparer par des exercices pratiques et de la formation. Ils doivent pouvoir bénéficier d’un mentorat et d’un coaching qui leur permettront de participer de manière efficace à une discussion de divulgation et de comprendre leur rôle dans un tel processus. D’ailleurs, l’Association canadienne de protection médicale rend disponible aux médecins une brochure intitulée « la communication avec le patient lors d’un préjudice » et offre ses conseils sur demandeAinsi, Dr Gord Wallace, directeur de la formation pour l’ACPM, met en relief trois aspects à considérer dans la divulgation d’un incident survenu :Les besoins cliniques (le médecin, avec l’équipe soignante doit assurer les interventions immédiates nécessaires afin d’éliminer ou réduire les effets du préjudice vécu, évaluer le préjudice pouvant se révéler dans les jours suivants l’incident ou même à plus long terme (pensons à un événement ayant entraîné une surexposition en radio-oncologie), finalement il doit considérer qui devrait prendre la relève des soins au besoin et selon le cas référer le patient à un médecin d’une autre spécialité médicale ou afin de rassurer le patient pour la suite de l’épisode de soins, transférer son patient à un collègue)Les besoins émotionnels (l’on doit anticiper les réactions des patients et des proches et évaluer le besoin de soutien. Cela peut prendre la forme d’un entretien avec l’infirmière, infirmière auxiliaire, ou une consultation avec un conseiller spirituel, un travailleur social ou un psychologue)Les besoins d’information (nous avons déjà parlé de la divulgation initiale et la divulgation subséquente). De même que de l’importance d’offrir les coordonnées téléphoniques d’une personne qui pourra assurer le suivi nécessaire.Ainsi, l’on doit déterminer les faits qui devront être mentionnés afin d’assurer une bonne compréhension de ce qui a mené à l’incident, les conséquences, les soins qui devront être reçus selon le cas et les mesures prises pour éviter la récurrence. L’on doit aussi anticiper les questions et tenir cette rencontre le plus tôt possible.
  • LucieEt si l’on ne disait rien…Les répercussions pour avoir omis de s’occuper diligemment et de manière efficace des événements indésirables sont considérables, et incluentpour le patient la perte de confiance et l’absence de guérison suite à cet événement, et pour l’organisation, l’absence d’apprentissage et la stagnation. Je vous réfère encore à la présentation de M. Dessureault lors du Module 1N’oubliez pas que la communication de messages ambigus sur les valeurs de l’organisation soulève la probabilité accrue de réprimandes ou de poursuites judiciaires, et entraîne un défi médiatiqueNous partageons les propos de Dr Wallace qui, relativement à la divulgation, rappelle à ses étudiants ce témoignage souvent entendu de la part des patients… « Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de ce qu’on a ressenti en les entendant. »
  • LucieAlors pour bien se préparer à la divulgation subséquente, il faut bien se préparer à l’analyseNous ne présentons ici que les concepts ... Vous aurez l’occasion de pratiquer ces différentes étapes lors des prochains modules. L’on débute par l’enquête initiale, afin d’établir les faits entourant l’événement. L’on se basera en premier lieu sur les faits mentionnés au rapport d’incident, mais nous aurons aussi besoin de demander à la personne responsable de l’unité de soins ou du service impliqué de nous aider à bâtir la chronologie des faits puisqu’elle est souvent la première à être mise au courant de l’incident. Elle peut également donner des détails sur les circonstances entourant l’incident (les ressources humaines en place, leur expérience etc. J’en profite d’ailleurs pour souligner que nous avons déjà parlé de l’importance de soutenir les patients et les employés. Dans de telles circonstances, le gestionnaire est souvent ce que l’on pourrait appeler « une troisième victime ». Par exemple, c’est peut-être elle qui a eu à imposer un temps supplémentaire pendant lequel l’employé a été impliqué dans un incident et un patient victime de préjudice….Suite à cette enquête initiale nous pourrons déterminer la méthode d’analyse la plus appropriée? Concise, exhaustive ou par incidents multiples.Cette méthode pourra tout de même être appelée à changer au fil du temps selon les informations recueillies. 3. Ensuite, il est important de déterminer qui fera partie de l’équipe d’analyse. Habituellement, l’on doit prévoir:Un facilitateur, qui un expert en matière de méthode d’analyse, cette personne est souvent un gestionnaire de risque du secteur impliqué ou du service de gestion des risques)Un leader qui assume la responsabilité opérationnelle, c’est-à-dire la personne qui désire fortement que des améliorations puissent être apportées donc, qui n’oubliera pas de convoquer la prochaine rencontreDes prestataires des soins qui peuvent nous faire part des faits et surtout des pistes d’améliorations puisqu’ils sont directement impliqués. Ils pourront ainsi rebâtir leur confiance en eux et en l’organisation qui les encadre. De plus, entre eux, ils pourront découvrir de nouvelles facettes du travail inconnues de d’autres membres de l’équipe de soins. Finalement, ils seront partie prenante des changements et pourront en faciliter l’implantation.Des personnes qui prendront en charge le changement, ces personnes doivent avoir participé au processus d’analyse pour bien comprendre les enjeux, et les objectifs visés par les recommandations. Il sera plus facile pour eux de présenter les améliorations à apporter à la haute directionAu besoin des experts externes (il m’est arrivé d’accompagner des équipes d’un autre établissement dans leur analyse et il est toujours intéressant de demander à un expert d’un autre milieu de venir porter son regard neuf sur notre milieu)…L’organisation des réunions doit mener à un travail de fond, on doit revoir tous les éléments déjà mentionnés, mais aussi les politiques et procédures en place et les lignes directrices basées sur des données probante…- on peut choisir de fixer les dates pour toutes les rencontreson peut préférer déterminer un échéancier, De même,on devra aussi décider si nous devrons assigner aux participants des tâches entre les réunions ou si tout sera traité en équipe… Dès la première rencontre, le plus important est d’abord d’établir des règles de base : le respect des faits rapportés par chacun et de leurs opinions La transparence, tout doit être dit afin de s’assurer de l’efficacité des futures recommandations basées sur des faits et non que sur de seules perceptions Confidentialité — Toute information doit être traité dans la plus stricte confidentialité pour protéger la vie privée du patient et les renseignements divulgués par le personnel (tous les documents doivent être soumis au facilitateur et déchiquetés après les rencontres.) La prise de décision par consensus afin d’assurer une mise en œuvre harmonieuse des plans d’action élaborésPlanifier et mener des entrevues afin justement d’objectiver les faits et d’apprendre tout ce qui n’a pu être écrit au dossier médical ou mentionné en grand groupe. User de tact, mettre les gens en confiance et les remercier de leur apport.Ce processus aux yeux du prestataire de soins impliqué dans un incident et dans l’analyse subséquente renforcela culture de sécurité, dont les éléments d’une culture juste, ainsi que l’instauration d’un contexte favorisant l’apprentissage. Les entrevues doivent être réalisées sans délai pendant que les informations sont fraîches à la mémoire et que les discussions normales après un tel événement n’aient pu introduire un biais, ou un doute dans la tête des personnes impliquées. Les personnes sont amenés à nous raconter leur « histoire » et nous devons poser nos questions de précisions à la fin de leur témoignage. De plus, ils peuvent déjà à cette étape nous faire part de facteurs contributifs, de causes et même de pistes de solutions. C’est aussi le moment de les informer sur la suite du déroulement de l’analyse.Le patient ou les proches ont aussi leur vision à nous communiquer, ils sont les premiers « témoins », ils observent nos forces et nos vulnérabilités, ils ont un regard externe qui peut être très révélateur. Pensez aux situations où vous-mêmes êtes dans une salle d’attente ou à l’urgence avec un de vos proches… et pensez à M. Dessureault, combien il aurait apprécié être écouté et surtout entendufinalement, comment établirez-vous la chronologie des faits? En plus des entrevues, vous devrez peut-être réviser le dossier médical ou les objets ou équipements sécurisés, les photos prises etc.La chronologie reconstituera le déroulement des événements étape par étape.Parfois, l’établissement de la chronologie peut verser dans la subjectivité. Méfiez-vous de vos biais personnels dans l’établissement de la chronologie, basez-vous toujours sur les faits.
  • LucieVoici un exemple de chronologieVoyez qu’elle permet de présenter schématiquement le déroulement des événements. Le but premier est d’acquérir une compréhension des faits et d’obtenir une description détaillée des événements qui se sont produits avant et immédiatement après l’incident avant que ne débute l’analyse et ce, afin de brosser de la façon la plus complète possible le tableau d’ensemble des événements. Cet exemple ne fait que quelques lignes, mais unechronologies peut facilement tenir sur plusieurs pages dépendant du type d’événement et des détails disponibles. L’exemple présenté ne sert qu’à vous donner un bon point de départ. Dans certaines situations, vous aurez la possibilité de réaliser la chronologie en discutant avec le gestionnaire du lieu où s’est produit l’incident (c.-à-d. gestionnaires de première ligne) mais fréquemment vous aurez besoin de tous les renseignements obtenus tel que mentionné à la diapo précédente.Je laisse maintenant la parole à Linda pour la présentation des 3 derniers éléments du continuumMerci
  • LindaBien que vous aurez plus de détails dans les modules 4, 5 et 6Nous pouvons souligner que chacune des méthodes vise à déterminer :Ce qui s’est passéComment et pourquoi c’est arrivéCe qu’il faut faire pour éviter la récurrence et rendre les soins plus sécuritaire…Dégager les leçons apprises (les élémentsà diffuser aux autres équipes à l’interne et parfois même à l’externe).
  • LindaDe même, sans entrer dans les détails, que vous verrez aux prochains modules, voici globalement les critères pouvant être utilisés afin de faciliter le choix du type d’analyse à réaliserNote : Les critères vous permettant de déterminer quelle méthode d’analyse utiliser ne devraient pas être basés uniquement sur la gravité des conséquences de l’événement. En effet, dans certaines circonstances, même un « échappée belle » « un évité de justesse » peut nécessiter une analyse exhaustive.
  • LindaLe module 4 traitera de l’analyse exhaustive de façon plus spécifique, et les modules 5 et 6 s’attarderont respectivement aux analyses concise et incidentsmultiples. L’analyse exhaustive est utilisée pour :Des cas de préjudice réel ou potentiel de perte de fonction permanente (G), du recours à un geste urgent visant à sauvegarder la vie (H) ou de décès (I).On parle de potentiel s’il y a un risque important que ces préjudices graves aient pu se réaliser n’eût été d’une personne qui a vérifié, demandé, refait…) Si un incident est évité de justesse seulement parce que telle ou telle personne a été vigilante ce système est à risque, il faut y regarder de plus près à l’aide d’une analyse exhaustive, il ne faut pas baser un système sur la seule vigilance du personnel, la dernière tranche du « modèle de Reason sur le « fromage Gruyère » présenté lors du module 2). Recueillez l’information, examinez le rapport d’incident,lesinformations supplémentaires (interviewez les membres du personnel, visitez les lieux où l’incident est survenu, prenez des photos), créez une chronologie détaillée et validezles renseignements apportés).En équipe, analysez l’information pour cerner les causes et les facteurs contributifs et faire les liens pertinents, révisez les protocoles existants, les meilleures pratiques basées sur les données probantes– Résistez à la tentation de tirer des conclusions hâtives et de vous satisfaire de solutions hâtives, moins structurantes (solutions de type diachylons)Utilisez les outils tels que les diagrammes (diagramme arborescent, diagramme d’Ishikawa, diagramme de constellation)Élaborez un plan d’action avec des outils de mesure de la qualité des améliorations obtenuesImplantez les recommandationsDiffuser les apprentissages
  • LindaHabituellement utilisée dans le cas d’incidents ou de situations qui n’entraînent pas de préjudice ou qui causent des conséquences temporaires et mineures au patient.L’analyse concise peut également être utilisée pour analyser un nouvel incident qui a récemment fait l’objet d’une analyse exhaustive (dont on connaît déjà la chronologie et les meilleures pratiques).L’analyse concise d’un incident respecte les principes et la méthodologie d’une analyse exhaustive, incluant une approche système qui tient compte lors de l’élaboration des recommandations, des facteurs humains mentionnés au module 2.Un choix conscient et volontaire a été fait pour que l’analyse porte surtout sur quatre aspects : cliquer la souris pour faire apparaître chacune des actionsles faits recueillis;les principaux facteurs contributifs et les causes; les mesures d’amélioration (le cas échéant);l’évaluation de l’efficacité de l’application des recommandations.Une analyse concise peut conduire à une étude exhaustive, si le facilitateur le juge nécessaire.
  • LindaCe tableau résume les similarités et les principales différences entre les méthodes d’analyse concise et exhaustive. Remarquez que le temps requis pour l’analyse concise est plus court et que cette dernière est souvent menée par une seule personne, avec des données recueillies auprès du patient, de la famille, du personnel et des médecins concernés par l’incident. De même, une analyse exhaustive peut recueillir des données pertinentes auprès des patients et familles.Bien qu’il y ait des différences dans le degré de complexité, notez que le but recherché des deux types d’analyse est le même.
  • LindaL’analyse des incidents multiples (événements semblables, similaires ou par agrégat) vise à analyser un type d’événement en particulier ou cible un objectif précis. Exemple…des processus de transfert/compte rendu inter-établissements d’information importante lorsque les patients sont transférés d’un centre hospitalier à un autre. On note la participation d'une équipe interdisciplinaire comprenant des prestatairesde première ligne et potentiellement un représentant des patientsEt l’utilisation de méthodes quantitatives et qualitatives
  • LindaL’élaboration et la gestion des recommandations impliquent une série d’actions visant à répondre à cette question: « Que faut-il faire pour réduire la probabilité de récurrence et pour rendre les soins plus sécuritaires? »Vous consacrez beaucoup d’efforts…comment vous assurer que les recommandations sont discutées ouvertement et mises en œuvre… et si elles ne le sont pas, comment en expliquer le pourquoi ? Un suivi insuffisant… un processus pas assez solide ,avec des changements de rôle, des responsabilités et des tâches assignées mal définis…des ratés. Comment faites-vous le suivi? Comment aidez-vous les autres à tirer des leçons de l’expérience? Les mesures recommandées doivent être efficaces et avoir de l’effet, et pour cela, elles doivent pallier le risque qu’ont fait ressortir les conclusions de l’enquête, proposer des solutions à long terme (raisonnables et réalisables), basées sur les données probantes, et consignées en utilisant un outil tel que SMART (Specific, Measurable, Attainable, Realistic, Timely). Il existe une hiérarchie de l’efficacité (cadre, page 62) : grande influence (mesures de restriction et automatisation), influence modérée (listes de vérification, double vérification), faible influence (politiques, information).La mise en ordre de priorité des recommandations est cruciale, car celles-ci peuvent être nombreuses et les ressources peuvent être limitées (budget, disponibilité du personnel); de même des facteurs d’influence extérieurs peuvent entrer en ligne de compte tels que les POR, les exigences réglementaires et les politiques. L’équipe d’analyse proposera un ordre de priorité et un calendrier d’exécution, qui seront ensuite soumis à l’approbation de l’équipe de direction, et des personnes responsables de la mise en œuvre seront alors désignées. Met l’accent sur l’importance de l’ÉQUIPE…parce c’est ce qui donne à ceux qui prennent en charge la mise en œuvre des recommandations le sentiment que le processus d’analyse de l’incident était adéquat…qu’on a tenu compte de ce qui s’est réellement passé « dans LEUR cour »… qu’on ne s’est pas fié à des hypothèses. Cela peut s’avérer utile de mener une consultation auprès des familles et des patients ainsi que des prestataires de soins du lieu de l’incident pour s’assurer que les recommandations soient appropriées, que les risques cernés soient atténués et qu’il y ait une forte probabilité que l’incident ou un incident semblable ne se reproduisent plus. La dernière tâche de l’équipe d’analyse consiste à intégrer les recommandations et leur bien-fondé, soit les conclusions de l’analyse, dans un rapport qui est remis aux personnes responsables d’approuver ces mesures, d’en déléguer la mise en œuvre, d’affecter les ressources nécessaires et d’en surveiller la mise en œuvre.
  • LindaComment assurer la fiabilité du processus de suivi? Comment nous assurer que ce que nous recommandons rendra effectivement les soins de santé plus sécuritaires? Module complet sur les recommandations. Élaboration et gestion des recommandations…Module 7. La mis en œuvre sera difficile si les mesures :ne ciblent pas les facteurs contributifsne sont pas communiquées clairement (au moment d’en confier la responsabilité)n’ont pas le soutien explicite de la direction.Ainsi, il vaut mieux que l’établissement ait recours à un outil de gestion du changement ou d’amélioration qui peut contribuer à faciliter la mise en œuvre des recommandations. Un outil facile à utiliser développé par le Boston Consulting Group peut aider à identifier et à minimiser le risque d'échec de la mise en œuvre : DICE (la (D)urée du projet, l’(I)ntégrité de performance de l'équipe, l’engagement de l'établissement envers le (C)hangement, et l’(E)ffort supplémentaire exigé des membres du personnel).Nous voulons rendre le système plus sécuritaire. Cependant, les mesures recommandées peuvent ne pas donner les résultats escomptés sur le terrain; c’est pourquoi il est important d’en faire le suivi et de vérifier leur efficacité; il faut confirmer si le système est effectivement plus sécuritaire. Si les résultats ne sont pas au rendez-vous, l’organisation devra revisiter ses recommandations pour trouver des alternatives ou améliorer l’efficacité des solutions appliquées. AvedisDonabedian a précisé que « plutôt qu’être une activité de contrôle, le suivi fait appel à la responsabilisation professionnelle et contribue à une gestion rationnelle en permettant de documenter la qualité du produit. »Mesure des résultats : nombre de chutes ou nombre de chutes ayant entrainé des conséquencesMesure des processus : pourcentage des patients nouvellement admis pour qui une évaluation du risque de chute a été réalisée. Consulter un exemple d’outil de suivi à la figure 3.12 page 68 du cadre d’analyseLe but est d’améliorer la prestation de soins et de la rendre plus sécuritaire.
  • LindaLe but ultime de ces analyse est aussi le partage des apprentissages.Le partage à l’interne (patients, personnes prenant part au processus d’analyse, les autres lieux présentant des activités semblables)… et à l’externe sont des moyens de prévenir les préjudices et de rendre les soins plus sécuritaires. Le partage de résultats anonymisés avec les autres, tout en respectant les lois sur la protection des renseignements personnels, est fortement recommandé. De même, l’un des éléments importants pour « boucler la boucle » consiste à informer le public 9les autres patients) sur les incidents liés à la sécurité des patients. Ce processus est crucial et doit se faire avec précaution. Un exemple de document précisant les lignes directrices à suivre pour divulguer l’information au public et renfermant une liste de vérification sur le partage de l’information élaborée par l’Institut canadien pour la sécurité des patients est intitulé Lignes directrices relatives au partage d’information avec les médias suite a un événement indésirable. Cette ressource est mise à la disposition du public.
  • HélèneSéance en ateliers?Boîte de clavardageDiscussion dirigée?L’étude de cas a pour objectif l’application des principes énoncés dans le cadre.
  • HélèneY aurait-il lieu d’effectuer une analyse d’incident?S’assurer que les modératrices de la séance téléchargent une copie de l’étude de cas aux fins d’utilisation pour les discussions en petits groupes. Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse la plus appropriée selon vous. Où trouver l’information dont vous avez besoin pour dresser la chronologie des événements? Qui fera partie de votre équipe?Dispersez-vous en sous-groupes pour les ateliers… inscrivez vos réflexions sur le tableau blanc.
  • HélèneUne fois que nous aurons terminé le visionnement de cette diapositive, nous passerons aux ateliers. Tina a une liste de personnes prédésignées pour des séances en ateliers.
  • HélèneSi vous êtes parmi ceux qui devez vous déplacer vers une autre salle pour un atelier, une invite apparaîtra à votre écran. Répondez Oui. Pas d’invite…pas de panique!
  • Linda/LucieMettons-nous à l’heure WebEx pour un moment : L’incident a été divulgué et nous procédons à l’examen de celui-ci. Y a-t-il lieu de faire une analyse de l’incident? — Utilisez vos crochets verts ou X rouges pour indiquer votre réponse. Quel outil pourrait vous aider à choisir la méthode d’analyse la plus appropriée? – inclure la diapo de l’arbre de décision pour la discussion en petits groupes. Qui fera partie de votre équipe? —Utiliser la boîte de clavardage ou l’icône de la main levée. Où trouverez-vous l’information pour dresser la chronologie des événements? Rappelez-vous qu’il faut éviter d’adopter des solutions à la va-vite sans comprendre ce qui s’est passé. Partager l’algorithme de la diapo suivante pour démontrer les effets positifs de l’analyse des incidents. NADINE, S’ASSURER D’INCLURE UNE DIAPO DE L’ARBRE DE DÉCISION AUX FINS DE LA DISCUSSION DANS LES SÉANCES D’ATELIERS. S’assurer d’utiliser le diagramme circulaire du continuum pour aider les participants à répondre à la question Que feriez-vous pour gérer cet incident? Autres questions-guides proposées aux modératrices :1.2.3.4.5.20 minutes de séances en ateliers.Nous voulons que les participants quittent ce module avec le sentiment d’avoir appris et accompli quelque chose. S’assurer qu’ils ne se sentent pas submergés.
  • Linda/LucieProcessus parallèles….examen de l’administration ET analyse d’incident. Aucun partage d’information, les processus doivent être étanches et ne laisser filtrer aucune information entre les membres des équipes respectives. Si les réponses à ces questions sont négatives, un examen des améliorations du système devrait être lancé. Si la réponse à l’UNE des questions, quelle qu’elle soit, est affirmative, un examen de la responsabilité individuelle des prestataires devrait suivre. Mené par la direction/les gestionnaires et axé sur la performance individuelle des prestataires.
  • Linda/LucieLes modératrices rendent compte de la réflexion sur le processus.En utilisant le clavardage :Dites-nous comment , selon vous, l’analyse des incidents fait partie intégrante du continuum de gestion des incidents. Quelle information a attiré particulièrement votre attention aujourd’hui… qu’avez-vous retenu? Revoir l’algorithme (PROCHAINE DIAPO) qui démontre comment l’analyse des incidents a constitué un élément important du continuum de gestion des incidents et comment l’ensemble des prestataires de soins d’un établissement peuvent apprendre et améliorer la prestation des soins pour rendre celle-ci plus sécuritaire. L’analyse des incidents doit servir de point d’orientation. Le processus d’analyse des incidents a fonctionné, comme l’a démontré…… fournit un exemple probant de la façon dont le processus d’analyse oriente notre travail d’amélioration.
  • Linda/LucieAlors que nous approchons de la fin de ce module, nous vous encourageons à vous servir de l’information que vous avez reçue aujourd’hui dans votre expérience pratique. En vous basant sur la discussion, veuillez utiliser la boîte de clavardage pour insérer quelques mots afin de compléter la phrase devant vous… Diviser les commentaires du clavardage par thèmes.
  • HélèneLes participants recevront tout de suite après la séance un lien pour pouvoir faire une évaluation. Veuillez remplir l’évaluation d’ici une semaine pendant que c’est frais à votre mémoire. Vous devez remplir l’évaluation pour recevoir votre attestation de participation à ce module.Nous vous enverrons également un questionnaire de suivi dans 6 mois pour que vous puissiez nous dire si ça se passe bien pour vous et comment les principes et les apprentissages du cadre et du programme vous ont permis d’améliorer votre façon d’analyser et de gérer les incidents.Bien sûr, vous pouvez en tout temps nous envoyer vos commentaires, questions ou suggestions sur la façon d’améliorer le programme d’apprentissage.
  • HélèneDurant notre discussion d’aujourd’hui, nous vous avons recommandé un certain nombre de ressources où vous pouvez trouver de l’information supplémentaire. Des liens vers ces ressources sont fournis ci-dessus. Nous espérons vous retrouver lors des prochains modules d’apprentissage.Merci de nous avoir donné l’occasion d’échanger avec vous aujourd’hui.
  • Hélène
  • Module 3 - L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de gestion des incidents

    1. 1. Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents - Module 3L’analyse des incidents comme partieintégrante du continuum de gestion desincidents29 jan. 2013
    2. 2. Bienvenue Tina CullimoreHélène Riverin Linda Lessard Lucie Poirier Ioana Popescu
    3. 3. Objectifs d’apprentissageLes éléments de connaissance incluent de comprendre :• le continuum de gestion des incidents;• comment l’analyse des incidents fait partie intégrante du continuum de gestion des incidents;• comment la divulgation s’insère dans le continuum.Les éléments de performance incluent la capacité de :• déterminer si le recours à l’arbre de décision en cas d’incident est pertinent dans l’analyse de l’incident à l’étude;• Choisir une méthode d’analyse des incidents.
    4. 4. Ordre du jour3 sections • Leader de pratique • Expert en la matière • Discussion dirigée
    5. 5. Introduction à WebEx Soyez prêts à utiliser: • les outils d’annotation • le clavardage, les Q-R • les outils interactifs • La loupe 518 déc. 2012 5
    6. 6. D’où venez-vous? International : (Saisir l’info ici) _______________ _______________
    7. 7. À propos de vous
    8. 8. PrésentationLucie Poirier Linda Lessard
    9. 9. Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
    10. 10. AVANT L’INCIDENT Apprendre des incidents antérieurs Soutien du leadership ou partagés Culture et attributshttp://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClinicalAEsWhitePaper.aspx
    11. 11. INTERVENTION IMMÉDIATE• Prendre soin des patients/des familles/des prestataires• Déclarer l’incident (rapport sur la sécurité et l’apprentissage/rapport d’incident/documentation)• Sécuriser les objets/items liés à l’incident• Enclencher le processus de divulgation• Réduire le risque de récurrence imminente
    12. 12. DivulgationQuelque chose est arrivé. Maintenantquoi?Pourquoi divulguer avec efficacité etcompassion?Comment divulguer avec efficacité etcompassion?Qu’arrive-t-il si on ne fait aucunedivulgation?
    13. 13. DivulgationPOURQUOI :La divulgation n’est pas un processus conçu que pour apaiser lespatients et de leur famille.Principes directeurs• Soins centrés sur le patient• Autonomie des patients• Soins de santé sécuritaires• Soutien du leadership• La divulgation est la chose à faire• Honnêteté et transparenceQu’est-ce qu’une culture de divulgation?
    14. 14. DivulgationCOMMENT• Que veulent entendre les patients?• Que doivent dire les prestataires de soins? • Besoins cliniques • Besoins émotionnels • Besoin d’information
    15. 15. DivulgationET SI ON NE DISAIT RIEN?« Bien après avoir oublié vos paroles, on se souvient de ce qu’on a ressenti en les entendant. » G. Wallace, ACPMhttp://www.cmpa-acpm.ca
    16. 16. SE PRÉPARER POUR L’ANALYSE• Enquête initiale : établissement des faits• Choisir une méthode d’analyse• Identifier l’équipe et son approche• Organiser les réunions• Planifier et mener des entrevues• Chronologie finale des faits
    17. 17. Processus d’analyse – chronologie des événements Date et Description Source heure1er oct. Pt active sa sonnette d’appel. Entrevue/dossier du15:05 Demande un analgésique pour patient douleurs postopératoires15:10 Prise d’analgésique Rapport d’administration de médicament15:30 Le prestataire de soins se rend Dossier du patient vérifier si tout va bien avec le patient. Il trouve le patient sur le sol.15:31 Le prestataire de soins demande du Entrevue renfort. Le patient est évalué. Aucune blessure apparente.15:35 Le patient est remis au lit en utilisant Dossier du patient un lève-patient sur rail.
    18. 18. PROCESSUS D’ANALYSEDiverses méthodes : • Exhaustive • Concise • Incidents multiplesChacune des méthodes vise à déterminer : • Ce qui s’est passé • Comment et pourquoi c’est arrivé • Ce qu’il faut faire pour réduire la probabilité de récurrence et pour rendre les soins plus sécuritaires • Dégager les leçons apprises
    19. 19. Critères à considérer au moment dechoisir une méthode d’analyse desincidents
    20. 20. Page 42Cadre canadiend’analyse des incidents
    21. 21. Page 50Cadre canadiend’analyse desincidents Mesures d’améliorationFaits recueillis (le cas échéant) Facteurs contributifs et Évaluation les causes
    22. 22. Page 52Cadre canadiend’analysedes incidents
    23. 23. Page 55Cadre canadiend’analyse des incidents
    24. 24. Actions recommandéesÉlaborer desrecommandations• Principales caractéristiques des Page 62 recommandations efficaces• Hiérarchie de l’efficacité• Ordre de priorité des recommandations• Consulter au sujet des recommandations• Rédiger et remettre le rapport
    25. 25. Actions recommandéesGérer les recommandations• Valider les recommandations d’un point de vue stratégique et opérationnel• Déléguer et enclencher la mise en œuvre des recommandations
    26. 26. SUIVI• Recommandations mises en œuvre• Surveiller et évaluer lefficacité des recommandations Boston Consulting Group Tool http://dice.bcg.com/dice.html
    27. 27. BOUCLER LA BOUCLE• Partager les leçons retenues (à l’interne et à l’externe) • Rétroaction (des personnes ayant pris part au processus/des patients) • Communication (transmission des leçons retenues à l’externe — alertes, avis ou notes de service)• Examiner et évaluer le processus de gestion des incidents
    28. 28. Étude de cas – Exercice virtuel engroupe
    29. 29. ÉTUDE DE CAS -1ère partieMise en contexteLe seul obstétricien-gynécologue d’un hôpital ruralprend une semaine de congé. Habituellement, toutesles patientes dont la date d’accouchement est prochesont avisées de l’absence du médecin et avertiesqu’elles doivent se rendre à la ville (à une heure etdemie de route) si le travail commence. L’obstétricien-gynécologue du centre hospitalier urbain est avisé etdes notes de service sont envoyées.Si une patiente se présente à l’urgence de l’hôpitalrural, le personnel infirmier et le médecin la redirigentimmédiatement vers l’hôpital de la ville.
    30. 30. Étude de cas –2e partieUne patiente en travail arrive à l’urgence.Le préposé à l’admission aiguille la patiente vers lepersonnel infirmier du service d’obstétrique pour uneévaluation.L’infirmière et le médecin évaluent la patiente etcontactent le médecin patron sur appel pour l’informerque la patiente est dilatée à 8 cm et qu’elle devrait êtretransférée en ambulance.Résultat :La patiente doit subir une césarienne qui est effectuéepar le chirurgien général.
    31. 31. Activité en ateliersLa plupart desparticipants « serontdéplacés » par petitsgroupes vers des sallesd’ateliersQuelques participantsdemeureront dans la salleprincipaleCeux invités : cliquez OUIaux deux fenêtrescontextuelles pour changerde salle
    32. 32. Questions-guidesY aurait-il lieu de mener une analyse d’incident?Examinez ce cas et choisissez la méthode d’analyse laplus appropriée selon vous.Que feriez-vous pour gérer cet incident?
    33. 33. Processus d’analyse —Arbre de décision en cas d’incident
    34. 34. Débreffage pour l’ensemble du groupe5 minutes
    35. 35. Protocole obstétrical si aucun service d’obstétriqueLa patiente en travail se présente au service d’urgence ets’inscrit La patiente en travail se présente au service d’urgence et s’inscrit Patiente évaluée par l’urgentiste Patiente évaluée par l’urgentiste L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-Johns et lui donne son évaluation Critères pour les cas à risque élevé ET POUR LE TRANSFERT IMMÉDIAT À ST- JOHNS : •Naissance prématurée < 36 semainesL’obstétricien de garde à St-Johns recommande soit un accouchement à GBC •Rupture prématurée des membranes préterme ou un transfert à St-Johns •Rupture des membranes avant le travail •Pré-éclampsie •Hémorragie antepartum (mais pas une rupture) •Présentation du siège •Plusieurs grossesses •Césarienne antérieure et travail en cours •Patiente diabétique et travail en coursCritères pour l’accouchement à GBC :•Patiente complètement dilatée qui pousse et la tête du bébé est sur le périnée•Prolapsus du cordon ombilical•décollement placentaire•Grossesse extra-utérine rompue•Test de réactivité fœtale anormal (anciennement appelé détresse fœtale) L’urgentiste appelle l’obstétricien de garde à St-Johns et lui donne son évaluation de la patiente et lui annonce le transfert imminent Patiente admise à Patiente transférée à St-John’s, accompagnée d’une l’unité pour infirmière et du médecin de garde des patientes accouchement à GBC d’obstétrique Patiente transférée, accompagnée d’une infirmière et du médecin de garde des patientes en obstétrique Pédiatre et chirurgien de garde prévenus
    36. 36. Fixer des objectifs : prochaines étapesDemain je vais/nous allons...
    37. 37. Récapitulatif
    38. 38. Prochaines étapes• Évaluation postséance  attestation de participation• Sondage de suivi  nous apprenons de vousProgramme d’apprentissage sur l’analyse desincidents• M4:Analyse exhaustive – 19 février 2013• M5: Analyse concise – 19 mars 2013• M6: Analyse multi-incidents –9 avril 2013• M7: Gestion des recommandations – 23 avril 2013• M8: Suivi et partage des leçons retenues – 21 mai 2013
    39. 39. RessourcesEnregistrement module 1: http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pag es/Session-Recordings-and-Documents.aspxEnregistrement module 2 :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/IncidentAnalysisLearningProgram/Pages/S ession-Recordings-and-Documents.aspxLignes directrices relatives à la divulgationhttp://www.patientsafetyinstitute.ca/French/toolsResources/disclosure/Pages/default.aspxLignes directrices relatives au partage d’information avec les médias suite à un événement indésirable :http://www.patientsafetyinstitute.ca/French/news/Documents/CPSI%20Best%20Practice%20 Guide.pdfDocument de l’IHI : Respectful Management of Serious Clinical Adverse Events http://www.ihi.org/knowledge/Pages/IHIWhitePapers/RespectfulManagementSeriousClin icalAEsWhitePaper.aspxGuide des bonnes pratiques de l’ACPM : www.cmpa-acpm.ca/gpgDocument du HQCA (une autre façon de faire une analyse des incidents) http://www.hqca.ca/assets/files/HQCA%20SSA%20Patient%20Safety%20Reviews%20FI NAL%20June%202012.pdf
    40. 40. Mulţumesc Thank You

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