1. Variations du sein normal
J Chopier
C Salem
P Billières
C Balleyguier
Aspects mammographiques
et échographiques
Résumé. – La mammographie et l’échographie sont les examens radiologiques fondamentaux dans
l’évaluation de la glande mammaire. La corrélation avec les données anatomiques, histologiques et
physiologiques permet de comprendre l’image produite et de s’assurer que l’ensemble de la glande a été
exploré. Une grande diversité d’aspects mammographiques et échographiques est rencontrée, liée à des
facteurs individuels mais également aux modifications secondaires au vieillissement. Certains traitements
hormonaux modifient également la structure glandulaire. La connaissance de données embryologiques
explique certaines anomalies constitutionnelles. Les innovations technologiques en mammographie et en
échographie aident à mieux analyser la structure glandulaire normale, tout particulièrement lorsque la
densité glandulaire est élevée en mammographie, afin d’y détecter une anomalie.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : mammographie, échographie, parenchyme mammaire, hormones, diagnostic du cancer du sein.
Introduction
La généralisation des campagnes de dépistage du cancer du sein
génère un grand nombre de mammographies à interpréter. La
grande majorité de ces examens s’avèrent normaux. La
problématique est de détecter une image anormale à l’intérieur
d’une structure glandulaire normale propre à chaque individu. La
connaissance de données embryologiques est indispensable afin de
comprendre certaines anomalies du développement, mais également
certaines données anatomiques, histologiques et physiologiques, afin
de mieux détecter l’image anormale. La constitution de la glande est
génétiquement déterminée, mais le tissu mammaire va subir des
variations individuelles, fonction de facteurs endogènes (âge de la
patiente, période du cycle menstruel) et également selon des facteurs
exogènes (évolution du poids, traitement hormonal). Concernant
l’étude du sein normal, il est difficile de réaliser des corrélations
radiopathologiques strictes. L’image produite va être la résultante
des nombreux éléments qui composent la glande, tout en sachant
que l’interprétation mammographique est favorisée si cette structure
est majoritairement de composition graisseuse et, inversement,
l’analyse échographique est optimisée si le sein est dense [5, 9, 11].
L’apport des évolutions technologiques en échographie et en
mammographie dans l’analyse du parenchyme mammaire est
abordé.
Données embryologiques
Au plan embryologique, les seins ont la même origine que les
glandes cutanées sudoripares. Ils se développent dès la 5e semaine
de gestation, à partir de la crête mammaire s’étendant depuis la
racine des membres supérieurs le long de la surface ventrale de
l’embryon jusqu’à la racine des membres inférieurs. Normalement,
seule la partie médiane du tiers supérieur de cette crête persiste et
entraîne le développement du bourgeon mammaire. Toute anomalie
de l’involution de la crête mammaire entraîne la persistance de tissu
glandulaire n’importe où le long de la ligne lactée, de l’aisselle à la
région inguinale.
Les anomalies du développement embryonnaire sont relativement
fréquentes. Il s’agit habituellement d’anomalies en excès, avec
présence de seins accessoires (polymasties) (fig 1, 2) ou de mamelons
surnuméraires (polythélies). L’aisselle est le siège le plus fréquent
de la présence de tissu glandulaire accessoire. Cette glande
accessoire uni- ou bilatérale peut être en contiguïté ou séparée de la
glande principale (fig 3). Les mamelons accessoires peuvent être
occasionnellement fonctionnels au cours de la lactation. Les amasties
sont rarissimes. Les asymétries constitutionnelles sont de cause
inconnue (fig 4) [13].
Données anatomiques générales
du sein adulte et corrélations
radiologiques
ANATOMIE DESCRIPTIVE
¦ Généralités
La glande mammaire se situe en avant de la paroi thoracique, entre
la clavicule et la sixième ou la huitième côte ; latéralement, elle
Jocelyne Chopier : Praticien hospitalier.
Christine Salem : Attachée.
Phillipe Billières : Attaché.
Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Corinne Balleyguier : Chef de clinique-assistant, service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres,
75015 Paris, France.
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-800-A-15
34-800-A-15
Toute référence à cet article doit porter la mention : Chopier J, Salem C, Billières P et Balleyguier C. Variations du sein normal. Aspects mammographiques et échographiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic -
Urologie-Gynécologie, 34-800-A-15, 2003, 12 p.

2. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
s’étend du sternum à la ligne axillaire moyenne. Elle se développe
dans le dédoublement du fascia superficiel, dont le feuillet antérieur
le plus superficiel est sous-cutané et dont le feuillet profond forme
le fascia rétroglandulaire. Ce dernier siège en avant du fascia qui
enveloppe le muscle pectoral et permet donc des mouvements de la
glande par rapport à la paroi thoracique. Des vaisseaux et des
lymphatiques traversent ces feuillets (fig 5). La peau représente le
plan le plus superficiel, mesurant de 0,5 à 2 mm d’épaisseur. La
glande mammaire est divisée incomplètement en compartiments par
du tissu conjonctif. Elle est soutenue principalement à sa partie
interne par son attache à la paroi thoracique au niveau du sternum
et à sa partie supérieure à la clavicule.
¦ Structures musculaires adjacentes
Les rapports de la glande mammaire avec le bord libre du muscle
grand pectoral sont très importants. Les fibres libres de ce muscle
cheminent transversalement de la partie médiane du thorax jusqu’à
l’humérus (fig 6). Le muscle grand pectoral doit être inclus dans les
incidences mammographiques afin de visualiser la partie la plus
profonde de la glande proche du muscle ; de même, lors d’une
échographie, la visualisation du pectoral en profondeur permet de
s’assurer que la totalité du tissu mammaire a été explorée. L’attache
du muscle pectoral à la paroi thoracique en regard du sternum est
variable. Chez 1 % des patientes, la zone d’attache au sternum peut
être étirée et visualisée sur l’incidence craniocaudale en situation
interne. Cette portion variable du muscle peut prendre des aspects
variés (rond, triangulaire) et ne doit pas être confondue avec un
syndrome de masse (fig 7, 8).
Une image floue peut être repérée en interne sur l’incidence cranio-caudale
liée à la projection du muscle sternal (prolongement du
muscle grand droit de l’abdomen) courant parallèlement au sternum
et vu chez 10 % des individus (fig 6, 9).
Le petit pectoral chemine derrière le grand pectoral et s’étend de la
deuxième, troisième ou cinquième côte au processus coracoïde de
l’omoplate. Il peut être vu sous la forme d’un second triangle en
situation haute axillaire, sous le muscle pectoral (fig 10) [13].
¦ Vascularisation
La partie supéroexterne de la glande est vascularisée par des
branches de l’artère axillaire, la partie centrale et interne par des
branches perforantes de l’artère mammaire interne ; la partie externe
de la glande reçoit principalement des branches des artères
intercostales. Les vaisseaux peuvent être visualisés en
mammographie, surtout si le contraste est graisseux. Les veines sont
habituellement plus grosses que les artères. Ces dernières peuvent
être repérées par les calcifications pariétales athéromateuses (fig 11).
¦ Innervation
Elle est assurée par des branches cutanées antérieures et latérales
des nerfs intercostaux.
¦ Drainage lymphatique
Les ganglions sont répartis en trois niveaux : le niveau I correspond
aux ganglions qui sont en position latérale par rapport à la limite
externe du muscle pectoral et s’étendent vers le prolongement latéral
1 Sein accessoire de situation axillaire (flèche).
2 Mammographie : sein accessoire de
situation axillaire (flèche).
3 Mammographie : glande accessoire de
projection axillaire (flèche).
2

3. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15
*A *B
extrême de la glande ; les ganglions du niveau II sont au contact du
muscle petit pectoral ; les ganglions du niveau III sont de siège
médian et supérieur par rapport au petit pectoral, près de la
clavicule (fig 12) [13]. Les lymphatiques ne sont pas visibles en
mammographie. Des ganglions sont détectés en intraglandulaire
dans 5 % des mammographies normales ; ils sont habituellement
rencontrés dans le quadrant supéroexterne sous l’aspect d’une
structure réniforme au contact d’un vaisseau (fig 11). Certains ont
décrit des ganglions intramammaires dans des positions plus
inhabituelles [18].
4 Mammographie en miroir : asymétrie constitutionnelle.
DONNÉES HISTOLOGIQUES
¦ Structures de soutien
L’enveloppe externe de la glande est représentée par le
dédoublement du fascia superficiel ; les structures stromales,
épithéliales et glandulaires sont soutenues par du tissu conjonctif.
Ce tissu forme un réseau de soutien entre la partie profonde et
superficielle du fascia, entraînant un compartimentage de la glande.
Ces ligaments ont été décrits en 1800 par Cooper. Ils forment des
crêtes périphériques bien visibles en mammographie et posant
parfois des problèmes diagnostiques avec des images spiculaires
(fig 13). Deux types de tissu conjonctif sont décrits : le tissu
conjonctif de soutien ou stromal, de siège interlobulaire, et le tissu
conjonctif en contact étroit avec les lobules et la portion terminale
des canaux, qui constitue le tissu conjonctif intralobulaire.
¦ Structures de composante graisseuse
Une couche de graisse sous-cutanée entoure le cône glandulaire,
mais elle ne l’isole pas complètement du plan cutané puisque des
structures ductales épithéliales sont retrouvées en sous-dermique.
Le plan cutané et la glande sont intimement liés. En arrière du cône
glandulaire, une couche de graisse rétroglandulaire d’épaisseur
variable est décrite. L’abondance des structures graisseuses subit des
variations individuelles souvent liées à la modification du poids [14].
¦ Réseau galactophorique
Le mamelon et l’aréole contiennent des cellules musculaires lisses et
des glandes sébacées. De huit à 20 canaux glandulaires majeurs
5 Coupe anatomique du sein. 1. Peau ; 2. feuillet superficiel du fascia superficiel ; 3.
graisse sous-cutanée ; 4. espace rétromammaire ; 5. feuillet profond du fascia superfi-ciel
; 6. fascia prépectoral ; 7. canal terminal extralobulaire ; 8. unité ductolobulaire ter-minale.
6 Projection du muscle
grand pectoral (1), du
muscle sternal (2) et
sternum (3).
3

4. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
s’ouvrent au mamelon. Dans son trajet rétromamelonnaire, le
galactophore présente une dilatation longue de 10 à 15 mm appelée
7 Mammographie : projection interne du muscle grand
pectoral (flèche).
ampoule ou sinus lactifère. Le calibre des canaux décroît de l’aréole
vers la profondeur du sein, car chaque canal se divise de façon
dichotomique pour aboutir à l’unité ductolobulaire (fig 14) [13].
¦ Anatomie segmentaire du sein
Chaque canal principal et ses ramifications définissent un lobe. Ils
sont de taille et de distribution géographique variables. Il n’existe
pas de limites anatomiques franches et histologiquement décelables
entre les lobes. Des connexions sont possibles entre eux. L’unité
ductolobulaire est la division finale de canal glandulaire en un
regroupement de canalicules borgnes appelés acini glandulaires,
définissant un lobule. La portion distale du canal terminal et les acini
glandulaires sont entourés de tissu conjonctif spécialisé dit
intralobulaire. L’unité ductolobulaire est la structure anatomique la
plus importante du sein. La majorité des cancers s’y développent ou
à proximité [34].
Radioanatomie mammographique
GÉNÉRALITÉS
De la superficie à la profondeur, les différents éléments sont
visualisés. Le plan cutané mesure environ 1 mm d’épaisseur ; il est
plus épais à l’aréole et en région sous-mammaire. Les pores cutanés
peuvent être vus sous la forme de clartés punctiformes. Des
calcifications à centre clair correspondant à des glandes sébacées
peuvent être détectées (fig 15). Le mamelon, de forme
cylindroconique, mesure environ 1 cm et doit être repéré en dehors
des contours glandulaires. Des variantes avec invagination ou
hypertrophie mammaire sont visualisées (fig 16). L’imagerie du
contenu mammaire dépend de la composition glandulaire. Les
éléments radiotransparents sont de nature graisseuse (graisse sous-dermique
et rétroglandulaire). Les éléments denses sont de nature
hydrique ou conjonctive. Ils sont représentés par les canaux
9 Mammographie : projection du muscle sternal (flèche).
8 Mammographie : pro-jection
du muscle grand
pectoral étiré (flèche).
4

5. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15
galactophoriques, les éléments lobulaires et le conjonctif
extralobulaire. Les canaux sont repérés sous la forme de structures
tubulaires d’environ 1 mm de diamètre. Les éléments lobulaires sont
visualisés grâce au contraste du conjonctif intralobulaire et traduits
en mammographie par de petites opacités floues micronodulaires
(fig 17) [14]. Le conjonctif extralobulaire est, lui, responsable de la
densité glandulaire globale. Le réseau galactophorique n’est pas
spontanément visible sur une mammographie, sauf en cas
d’environnement très graisseux (fig 18). Son opacification au cours
d’une galactographie est possible ; le contraste peut refluer jusqu’aux
structures lobulaires distales (fig 19).
DENSITÉ DU PARENCHYME GLANDULAIRE
Différents aspects mammographiques résultent de la proportion
variable entre éléments graisseux et fibreux dans le sein. La
classification la plus ancienne, décrite par Wolfe en 1967 [35],
définissait quatre types de densité glandulaire (N1, P1, P2, NY),
correspondant à une structure glandulaire totalement graisseuse
type N1 vers une structure glandulaire totalement dense type NY.
Pour les types P1, les éléments denses fibroglandulaires
représentaient moins de 25 % de la glande et dans le type P2 plus
de 25 %. Ces différentes catégories ont été adaptées par l’American
College of Radiology dans l’ACR Breast Imaging Reporting and
Data System (BI-RADS) en types 1 à 4 [1], une structure glandulaire
presque totalement graisseuse correspondant au type 1 et une
10 Mammographie : pro-jection
du muscle petit pec-toral
(flèche).
11 Mammographie : artère (1) et ganglion intramammaire (2).
12 Figuration du réseau lymphatique mammaire. a. Ganglions de la chaîne mam-maire
interne ; b. ganglions du groupe apical ; c. ganglions interpectoraux ; d. gan-glions
de la veine axillaire ; e. ganglions du groupe central ; f. ganglions scapulaires ;
g. ganglions de la chaîne mammaire externe.
13 Mammographie : crêtes de Duret (flèche).
5

6. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
structure glandulaire extrêmement dense au type 4. La première
édition française publiée en 2001 de cette classification par la Société
française de radiologie (SFR) et la Société française de mastologie et
d’imagerie du sein (SOFMIS) a retenu les termes suivants pour
définir la structure glandulaire :
– sein presque totalement graisseux ;
– opacités fibroglandulaires éparses ;
– sein dense et hétérogène ;
– tissu mammaire extrêmement dense.
L’intérêt de telles classifications est surtout d’utiliser un langage
descriptif unique pouvant être corrélé à des atlas et également de
signaler la sensibilité réduite de la mammographie pour la détection
d’un cancer si la structure glandulaire est dense, types 3 et 4 de
l’ACR (fig 20, 21, 22, 23) [11].
Anatomie échographique normale
GÉNÉRALITÉS
Une grande variété d’aspects échographiques est également
rencontrée selon la proportion variable chez un individu de tissu
fibroglandulaire, de graisse et d’éléments ductaux. Cet aspect peut
également varier selon le secteur glandulaire qui est analysé. Chez
la femme adulte, de la superficie à la profondeur vont être repérés
les éléments suivants. La peau, dont l’épaisseur varie de 0,5 à 2 mm,
est visualisée sous la forme d’une double ligne échogène séparée
par un fin liseré hypoéchogène. À la plaque aréolomamelonnaire,
ces lignes fusionnent. Le mamelon est une structure hypoéchogène
et peut entraîner une atténuation des ultrasons ; l’exploration de la
région rétroaréolaire nécessite alors d’exercer une obliquité à la
sonde. Immédiatement en sous-cutané, la graisse sous-cutanée est
repérée sous la forme d’une ligne hypoéchogène d’épaisseur
variable. Elle est cloisonnée par des structures hyperéchogènes
14 Galactographie : réseau galactophorique normal.
15 Mammographie : calcifications de glandes sébacées (flèche).
16 Mammographie : hypertrophie mamelonnaire gauche (flèche).
17 Mammographie : opa-cités
floues micronodulaires
(flèche) traduisant le
conjonctif intralobulaire.
6

7. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15
18 Mammographie : ca-nal
galactophorique (1) ré-péré
en rétroaréolaire dans
un sein de densité grais-seuse
et calcifications arté-rielles
(2).
19 Galactographie : opa-cification
des structures lo-bulaires
distales (flèches).
d’aspect triangulaire figurant les crêtes de Duret, zones d’attache
des ligaments de Cooper au plan sous-cutané (fig 24). Le plan sous-jacent
est représenté par le tissu fibroglandulaire, plus échogène que
la graisse mais d’aspect variable selon l’importance du contingent
fibreux. L’aspect échographique est souvent celui de lignes
échogènes parallèles entre elles. La présence de contingent graisseux
interrompt l’harmonie de l’échostructure glandulaire par des zones
focales hypoéchogènes plus ou moins bien limitées. Des structures
tubulaires hypoéchogènes de 1 à 5mm de diamètre correspondant
aux canaux galactophoriques sont repérées dans la glande ; leur
disposition est radiaire à partir de la plaque aréolomamelonnaire
(fig 25). Le plan graisseux prépectoral fait suite au plan glandulaire ;
il est hypoéchogène et relativement homogène, moins développé
que le plan graisseux sous-cutané. Le plan profond est figuré par le
muscle grand pectoral sous la forme d’une structure fibrillaire
échogène, puis par les côtes. Elles sont repérées lorsqu’elles sont
vues en coupe sous la forme de structures arciformes
hyperéchogènes et atténuantes, sauf au niveau des cartilages costaux
non calcifiés. Les côtes sont reliées entre elles par une fine ligne
échogène correspondant à l’interface entre paroi thoracique, plèvre
et poumon (fig 26). À la région axillaire et parfois en
intramammaire, des formations ganglionnaires ovalaires
hypoéchogènes avec un hile hyperéchogène vascularisé sont
20 Mammographie : sein
presque totalement grais-seux.
21 Mammographie : opacités fibroglan-dulaires
éparses.
7

8. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
visualisées (fig 27) [5, 10, 19, 20]. L’utilisation de sondes de haute
fréquence (de 8 à 10 MHz) à large bande et l’amélioration de la
technique d’imagerie doppler permettent d’appréhender la
vascularisation normale du sein en échographie et de repérer les
ganglions satellites par leur hile vascularisé. Les artères pénètrent
dans la glande de la profondeur vers la superficie puis se dirigent
vers la région sous-cutanée et périaréolaire ; d’un diamètre de 1 à
1,5 mm, ces vaisseaux peuvent être repérés sans injection de produit
de contraste échographique (fig 28) [24]. Des innovations
technologiques comme l’imagerie de contraste harmonique ou
l’imagerie échographique 3D sont intéressantes, mais la preuve de
leur supériorité dans l’analyse du sein normal n’est pas faite [25, 26].
VARIANTES ÉCHOGRAPHIQUES
Des variantes anatomiques ont été décrites en fonction de la
composante glandulaire. Soit le sein est adipeux, la glande apparaît
alors relativement peu contrastée et hypoéchogène, soit le sein est
plutôt de consistance fibreuse en échographie et le tissu
fibroglandulaire apparaît hyperéchogène. Tous les états
intermédiaires sont rencontrés lors d’une répartition harmonieuse
entre éléments graisseux et fibroglandulaires (fig 29, 30, 31) [5, 10, 19,
20].
Variations physiologiques de la glande
mammaire
DÉVELOPPEMENT PUBERTAIRE
¦ Généralités
La glande est réduite à un simple réseau de canaux glandulaires
chez le foetus en fin de gestation. Les lobules ne se développent qu’à
l’adolescence. À la puberté, sous l’influence hormonale, on constate
une croissance des canaux galactophoriques, un développement du
tissu conjonctif ; leurs interactions génèrent la différenciation des
lobules. Lors de la croissance, le tissu sous-cutané adipeux et
conjonctif augmente de volume et les éléments ductaux prolifèrent.
Les cellules responsables de l’élongation canalaire et de la
différenciation lobulaire sont inconnues. Le développement peut être
asymétrique en raison de la réceptivité différente des tissus à la
stimulation hormonale. La maturation de la glande se poursuit sur
plusieurs années jusqu’à la troisième décade, pour atteindre une
différenciation finale.
¦ Imagerie
La mammographie est exceptionnellement réalisée chez l’enfant et
l’adolescente. Les problèmes cliniques sont habituellement explorés
par échographie. Pendant l’enfance, le sein est essentiellement
graisseux, radiotransparent. Chez la jeune fille impubère, la structure
glandulaire est réduite en échographie à un fin ruban échogène
sous-cutané séparé du plan profond musculoaponévrotique par une
lame graisseuse peu épaisse. À la puberté, le parenchyme
glandulaire se développe, il devient dense homogène ; cela est lié à
l’abondance du tissu conjonctif. La traduction échographique est
celle d’une structure glandulaire monomorphe hyperéchogène
répartie harmonieusement dans tout le sein (fig 32) [20].
VARIATIONS CYCLIQUES ET IMAGERIE
Durant la vie génitale se superposent à la fois des variations
cycliques et une involution glandulaire. Durant chaque cycle
menstruel, d’importants phénomènes à l’échelon cellulaire
interviennent ; ils entraînent en particulier durant la phase lutéale,
entre le quinzième et le vingtième jour du cycle, un oedème tissulaire
du lobule et une congestion veineuse. Ces phénomènes sont non
détectables par l’imagerie, mais ils expliquent en partie les
22 Mammographie : sein
dense, hétérogène.
23 Mammographie : tissu mammaire extrêmement dense.
8

9. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15
mastodynies fréquemment ressenties par les femmes à ce moment
du cycle. La mammographie doit donc être faite en première partie
de cycle en raison du caractère moins douloureux de la compression.
À l’échographie, certains ont décrit des variations cycliques de
l’échostructure glandulaire, la glande apparaissant plus échogène en
deuxième partie de cycle [19, 20].
GROSSESSE ET IMAGERIE
La grossesse entraîne également d’importantes modifications
structurales, avec une augmentation de taille des lobules, une
prolifération des acini lobulaires qui vont progressivement se
remplir de matériel de sécrétion. Les lobules distendus se substituent
au tissu conjonctif en fin de grossesse. La mammographie,
exceptionnellement réalisée, montrerait une augmentation de la
densité glandulaire. Pendant la lactation, la densité glandulaire est
fortement augmentée en raison de la distension lobulaire, entraînant
l’apparition d’opacités floues et coalescentes. Ce phénomène est
d’autant plus marqué que la structure glandulaire sous-jacente était
de nature graisseuse. Il est souhaitable d’attendre 3 mois après
l’arrêt de l’allaitement avant de réaliser une mammographie, afin
que la congestion glandulaire soit réduite. La majorité des problèmes
diagnostiques sont résolus par l’échographie. À l’échographie, le
tissu glandulaire apparaît très développé, relativement plus
échogène, avec un amincissement des lignes graisseuses sous-cutanée
et prépectorale, une atténuation plus marquée de
l’hyperéchogénicité des crêtes de Duret. On constate des dilatations
galactophoriques parfois majeures chez la femme allaitante
(fig 33) [19, 20].
24 Échographie : crête de
Duret (flèche).
25 Échographie : galactophore (flèche droite) ; mamelon (flèche courbe).
26 Échographie : coupe anatomique des différents plans.
27 Échographie : gan-glion
axillaire à hile vascu-larisé
(1) et vaisseaux axil-laires
(2).
28 Échographie : vaisseaux mammaires internes.
9

10. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
INVOLUTION AVEC L’ÂGE ET IMAGERIE
¦ Généralités
Au plan pathologique, cette involution se produit sur une longue
période ; ce processus est inhomogène et varie selon les individus.
Le nombre des cellules des acini diminue et les lobules régressent
en taille. Le tissu conjonctif intralobulaire devient dense ou est
remplacé par de la graisse. Des kystes peuvent se former par
coalescence d’acini. L’épithélium ductal s’atrophie, aboutissant à
l’oblitération de nombreux canaux. Des auteurs suggèrent que
l’involution démarre tôt, dès la troisième ou quatrième décade ; elle
est bien avancée à l’âge de la ménopause [8]. Il est montré que cette
involution du tissu fibroglandulaire se fait graduellement [23].
¦ Imagerie
La densité du parenchyme glandulaire diminue progressivement
avec l’âge [32]. Dans le groupe de femmes âgées de 25 à 30 ans, dans
40 % des cas les seins sont majoritairement graisseux et, dans le
groupe de celles âgées de 75 à 79 ans, ils le sont dans plus de 75 %
des cas. Pretchel confirme ces données et met en évidence la
modification progressive de la structure glandulaire au cours du
temps (fig 34) [23]. Pour Kopans, il est probable que l’involution
graisseuse de la ménopause est surtout liée à une prise de poids
fréquente à cet âge. Les modifications importantes de la masse
graisseuse (prise ou perte de poids) sont mises en cause dans les
modifications importantes et rapides de la densité glandulaire en
mammographie [14]. Une grande variabilité de la densité glandulaire
est constatée dans un groupe d’âge donné. L’âge n’est pas un
élément fiable pour préjuger de la densité glandulaire [22]. D’un point
de vue échographique, le sein de la femme jeune est plutôt
hyperéchogène, celui de la femme ménopausée non traitée plutôt
hypoéchogène, les septas conjonctifs résiduels apparaissant sous la
forme de lignes hyperéchogègnes et les crêtes de Duret sont
marquées, mais des aspects variés sont rencontrés à tout âge [19, 20].
29 Échographie : sein de structure graisseuse.
30 Échographie : sein de structure mixte.
31 Échographie : sein de structure dense.
32 Échographie : sein jeune.
33 Échographie : ectasie galactophorique (flèches), femme allaitante.
10

11. Radiodiagnostic Variations du sein normal 34-800-A-15
Tissu Tissu graisseux fibreux Tissu parenchyme
Tissu
graisseux
Tissu
conjonctif
Densité du parenchyme mammaire
et traitement hormonal substitutif
D’autres facteurs sont également responsables de modifications
individuelles de la densité glandulaire. La prise d’un traitement
hormonal substitutif peut entraîner une augmentation de la densité
glandulaire en mammographie. Elle est rencontrée dans environ 15
à 25 % des cas [15, 17, 33]. Chez les patientes prenant un traitement
hormonal substitutif, un aspect de structure glandulaire dense en
mammographie est décrit dans 49 % des cas, rejoignant l’aspect
rencontré chez les femmes âgées de 40 à 44 ans [32]. Cette
augmentation de la densité peut être homogène ou avoir une
distribution focale posant parfois des problèmes diagnostiques
(fig 35). Ces modifications seraient dépendantes du type de
traitement institué et plus importantes lorsque oestrogènes et
progestatifs sont associés [21]. Les délais de survenue sont variables,
allant de 4 à 6 mois jusqu’à 40 mois [17, 33]. Des opacités circonscrites
en rapport avec des kystes peuvent apparaître dans certains cas. En
cas de doute diagnostique, un arrêt du traitement pendant 3 mois
permet de constater une atténuation des images. À l’échographie,
on constate souvent une augmentation de l’échogénicité globale, une
majoration des dilatations galactophoriques, l’apparition de
microkystes sans signification pathologique [19].
Densité du parenchyme mammaire
et risque de cancer
Depuis la publication de Wolfe en 1976 [36] relevant un risque élevé
de développer un cancer du sein en cas de structure glandulaire
dense, ces faits ont été rapportés par d’autres auteurs mais dans des
proportions moindres ; pour Boyd et al, il serait évalué à cinq fois
supérieur [3]. Ce risque serait encore majoré en cas de traitement
hormonal substitutif associé [30]. La densité du parenchyme
glandulaire intervient dans la sensibilité de la mammographie à
détecter un cancer. Si la structure glandulaire est dense, le contraste
de la lésion avec le parenchyme avoisinant étant moindre, elle ne
70
60
50
40
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70
Âge (ans)
Parenchyme
%
34 Évolution des différents éléments constituant la structure glandulaire au cours
du temps (d’après [23]).
35 Mammographies : accentuation d’une opacité sous trai-tement
hormonal substitutif.
11

12. 34-800-A-15 Variations du sein normal Radiodiagnostic
peut être détectée que sur des signes de distorsion architecturale ou
l’existence de microcalcifications. Les cancers ont souvent une taille,
un stade et un grade plus élevés lorsqu’ils sont détectés dans un
sein dense [27]. La sensibilité de la mammographie chez la femme
jeune n’est pas remise en question. Sa performance a été prouvée
dans le dépistage chez des patientes âgées de 40 à 49 ans [31]. Le
nombre de grossesses et leur âge de survenue influent sur la densité
glandulaire à la ménopause, les grossesses nombreuses survenues à
un âge précoce générant moins de seins denses à risque [7]. Certains
auteurs proposent d’adapter le dépistage, en particulier en
augmentant la fréquence des examens si la structure glandulaire est
dense [4, 28] ; pour d’autres, la différence de risque est peu significative
et ne le justifie pas [29].
L’échographie mammaire doit être utilisée chez les femmes dont la
structure glandulaire est d’analyse difficile en mammographie, tout
particulièrement en cas de densité élevée et chez les patientes à
risque élevé de cancer [6, 9, 11, 24]. Actuellement exclue des campagnes
de dépistage de masse, l’échographie mammaire doit être réévaluée
dans certains groupes de patientes afin de diminuer les cancers de
l’intervalle [12, 24].
Le développement et la diffusion de la mammographie numérique
apparaissent particulièrement utiles car, par ses possibilités de faire
varier le contraste, elle permet une meilleure analyse des seins
denses. Si les performances de la technique apparaissent
équivalentes à la mammographie conventionnelle dans le
dépistage [16], certains lui reconnaissent une supériorité, en
particulier dans la détection des microcalcifications [2]. La
mammographie numérique semble être une aide au diagnostic pour
l’analyse des seins de densité grades 2 et 3, moins pour les grades
4 [24].
Conclusion
Le problème majeur de l’analyse en imagerie de la glande mammaire est
l’absence de critères stricts définissant la normalité à l’échelon
individuel, ce qui rend difficile la détection d’une anomalie.
Actuellement, les performances diagnostiques des différents examens
(échographie, mammographie) sont connues en fonction du type de
densité glandulaire et des problèmes diagnostiques posés, mais elles
sont en perpétuelle évolution. Dans l’avenir, des modalités particulières
portant sur la fréquence des mammographies de dépistage et sur la
place de l’échographie seront peut-être adaptées à la densité du
parenchyme glandulaire.
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