Crise convulsive aux urgences

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Crise convulsive aux urgences

  1. 1. Conférences Crise convulsive aux urgences Dr Mehdi METHAMEMrequiert une définition spécifique impliquant une prise en charge plus précoce. Cette définition opérationnelle faitréférence à des crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes. L’EME larvé correspond à l’évo-lution défavorable d’un EME tonicoclonique généralisé non traité ou traité de façon inadéquate. Il se caractérisepar l’atténuation, voire la disparition des manifestations motrices chez un patient comateux contrastant avec lapersistance d’un EME électrique. C’est l’urgence thérapeutique par excellence. Le pronostic dépend avant tout del’étiologie, mais encore de l’âge, de la durée d’évolution, de la précocité et de la qualité de la prise en charge. Cettedernière est en théorie bien codifiée dans les premières heures, mais cela est loin d’être le cas en pratique.Ces EME peuvent être à l’origine de nombreuses complications : traumatiques, cardio-respiratoires et neurologi-ques. La survenue d’une rhabdomyolyse est responsable de l’installation d’une insuffisance rénale aigue qui peutévoluer vers l’anurie par nécrose tubulaire aigue.a. EME inaugural Dans cette situation, fréquente, l’EME est souvent révélateur d’une affection aigue cérébrale ou systémi-queAilleurs, il peut être consécutif à des causes plus ou moins anciennes (séquelles d’AVC, de traumatisme crânien…).Le choix des examens complémentaires dépend des données de l’anamnèse, de l’examen clinique, et de l’EEG.Les deux tiers des EME ont un début partiel (clinique ou EEG). Parmi les affections cérébrales aigues focales il fautparticulièrement rechercher : 1) une méningo-encéphalite ; 2) un accident vasculaire cérébral hémorragique ou is-chémique d’origine artérielle ou veineuse ; 3) des lésions post-traumatiques ; 4) une tumeur cérébrale. On comprendde ce fait les indications très larges de l’imagerie (tomodensitométrie et/ou IRM cérébrale). Après arrêt même tem-poraire des convulsions, tout particulièrement après un traumatisme crânien, un acte opératoire neurochirurgical,devant des signes d’HIC, devant tout signe focal clinique ou EEG, en cas de persistance des manifestations épilep-tiques ou d’une prolongation de la phase post-critique et chaque fois que la cause de l’EME est obscure. L’EMECGpeut être aussi symptomatique d’une perturbation cérébrale aiguë diffuse. Celle-ci peut être liée à : 1) un troublemétabolique (hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie…) ; 2) rarement à une encéphalopathie (anoxique, hépa-tique, …) ; 3) une intoxication de mécanismes variés (médicamenteux – antidépresseurs tricycliques, théophylline,isoniazide, lithium,… –, toxiques industriels ou domestiques, drogues illicites – cocaïne,… –) ; 4) un sevrage (alcool,benzodiazépines, héroïne,…). Dans 5 à 10% des cas, l’enquête étiologique est négative.b. EME survenant chez un épileptique connu Le facteur déclenchant le plus habituel est représenté par un sevrage absolu ou relatif en antiépileptiques,mais il peut aussi s’agir d’une intoxication éthylique récente ou d’un sevrage, d’une privation de sommeil, de l’intro-duction d’un médicament abaissant le seuil épileptogène, d’une affection intercurrente. Ces facteurs sont souventintriqués. Si aucun d’entre eux n’est trouvé et si l’EME perdure, l’enquête à mener est la même que celle d’un EMEinaugural.4. Prise en charge de l’EME La priorité est d’arrêter la crise. Des mesures simples et qui peuvent éviter la survenue de certaines complications :- Garder son calme- Protéger la tête du patient contre les blessures- Hospitaliser le patient en salle de déchoquage- Libérer les voies aériennes- Administrer de l’oxygène à fort débit- Mettre en place une voie veineuse périphérique- Administrer un médicament anti-convulsivant- Monitorage : scope saturomètre et pression artérielle non invasivea. Traitement anti-convulsivant Le traitement anti-convulsivant idéal doit - Arrêter rapidement la crise- Ne donne pas de dépression respiratoire
  2. 2. Conférences Crise convulsive aux urgences Dr Mehdi METHAMEM- Etre sans retentissement hémodynamique- Durée d’action prolongéePlusieurs études avaient comparé différents anti-convulsivants dans le traitement de l’état de mal convulsif [12].Treiman et al (Tableau I) [13] avaient comparé le Lorazepam, Phénobarbital, Diazepam et la Phenytoin dans le trai-tement initial de l’EME chez 516 patients aux urgences. Le succès du traitement a été jugé par des critères clini-ques (arrêt de la crise et électro-encéphalographique. Le Lorazepam est le traitement le plus efficace, il permet lasédation de la crise dans plus de 64% des cas suivi par le Phénobarbital et l’association Diazepam Phenytoin. Descomplications cardiovasculaires et respiratoires ont été observées chez 10% des patients traités par du Lorazepamcontre 23% des patients traités par un placébo. Ceci suggère que l’utilisation des benzodiazépines réduit le nombrede complications cardio-respiratoires. Tableau I -convulsivant de choix [13] DZP LZP PHT FosPHT PB VAP +++ +++ ++ ++ + + +++ +++ ++ ++ courte inter longue longue longue longue Morbidité ++ ++ ++ DZP : Diazepam L ZP : Lorazepam PHT : Phenytoin FosPHT : Fosphenytoin PB : Phenobarbital VAP : Valproate La société française de médecine d’urgence avait établit en 2008 des recommandations facilitant ainsi la prise en charge de l’EME (Figure I). Figure I : La prise en charge de l’état de mal épileptique [6, 7]
  3. 3. Conférences Crise convulsive aux urgences Dr Mehdi METHAMEMIV. Les examens complémentaires devant une crise convulsive inauguraleA. Les examens biologiques Il est actuellement recommandé de pratiquer une glycémie, un ionogramme sanguin et une calcémie de-vant une crise convulsive inaugurale.1. La glycémie La fréquence de l’hypoglycémie est variable et modérée. Elle varie de 2,4 à 8% dans la littérature. Elle estfacilement diagnostiquée en réalisant une glycémie au doigt. Dans une étude prospective de 136 patients Turnbullet al [4] avaient détecté quatre cas d’hypoglycémie. Elle doit être évoquée en premier lieu du fait des lésions neuro-logiques souvent irréversibles qu’elle peut causer.2. Hyponatrémie Bien que rare, elle doit être recherchée systématiquement. Sempere et al [5] avaient trouvé chez 91 patientsadmis pour crise convulsive un seul cas d’hyponatrémie.3. Hypocalcémie, hypomagnesémie, hypophosphorémie Il n’existe pas actuellement de données récentes dans la littérature sur l’intérêt de réaliser en urgence unbilan phosphocalcique. Chez 136 patients admis pour crise convulsive inaugurale aux urgences, Turnbull et al [4]avaient décelé deux cas d’hypocalcémie. Un de ces deux patients avait une pathologie néoplasique et l’autre uneinsuffisance rénale.Ces examens doivent être réalisés devant des patients présentant des antécédents de néoplasie, de malnutrition,d’insuffisance rénale et de traitement diurétique.4. Grossesse Il est nécessaire de réaliser un test de grossesse chez toute femme en âge de procréation. Dans une étude de59 patientes en âge de procréation qui avaient consulté pour une crise convulsive 14 étaient enceintes [8].5. Bilan toxicologique Il n’existe pas d’étude prospective démontrant l’utilité de la réalisation d’un examen toxicologique systéma-tique. Ce bilan est réalisé devant une d’intoxication suspectée à l’interrogatoire et à l’examen clinique.6. La ponction lombaire Il n’existe pas dans la littérature de données imposant la réalisation systématique d’une ponction lombaire.Chez l’enfant et dans une série de 503 méningites, seuls deux patients avaient comme unique signe clinique unecrise convulsive inaugurale. La présence d’un syndrome infectieux et des signes cliniques en faveur d’une ménin-gite rendent la ponction lombaire nécessaire [3, 6, 7].B. La tomodensitométrie cérébrale L’American College of Emergency Physicians, l’American Academy of Neurology, l’American Association ofNeurological Surgeons et l’American Society of Neuroradiology avaient publié en 1996 des recommandations sur lesindications de tomodensitométrie cérébrale devant une crise convulsive inaugurale [3, 9, 11]. Il est urgent de réaliserun scanner cérébral devant :- Présence de signes neurologiques de localisation- Présence d’un traumatisme crânien- Fièvre persistante- Des céphalées persistantes- Malade immunodéprimé- Malade sous traitement anticoagulant- Malade porteur d’une néoplasie- Crise focalisée devenue secondairement généralisée- Age supérieur à 40 ansEn dehors de ces indications il est souhaitable de réaliser un scanner cérébral à distance après un avis d’un neuro-logue.C. L’électroencéphalogramme (EEG) L’EEG doit s’intégrer dans une stratégie diagnostique dans laquelle l’anamnèse et l’examen clinique doiventen être les pivots. Cet examen est indiqué devant [10, 11, 14, 16]:- État de mal épileptique non convulsivant -
  4. 4. Conférences Crise convulsive aux urgences Dr Mehdi METHAMEM- Méningo-encéphalite de forme fruste- Déficit post critique- Etiologie toxique non précisée.V. Critères d’hospitalisation d’un patient se présentant aux urgences pour une crise convulsive Tout patient présentant une crise convulsive accompagnée doit être hospitalisé. Les EME doivent êtrehospitalisés en réanimation. La sortie du patient ne doit être autorisée qu’en cas d’examen neurologique normalet d’explorations paracliniques normales. Un avis d’un neurologue est souhaitable. Dans ce cas le patient doit êtrebranché sur la consultation externe de neurologie [3, 6, 7, 11, 15, 16].Il est souhaitable d’hospitaliser les patients âgés de plus de 60 ans, les patients immunodéprimés et en cas dedoute diagnostic.Lorsque la crise a les caractéristiques habituelles chez un patient épileptique et qu’elle peut être rapportée à unemauvaise observance du traitement, reconnue par le sujet qui est par ailleurs correctement suivi, la sortie est pro-noncée avec reprise du traitement habituel, si possible après contact avec le neurologue traitant et/ou le médecintraitant.VI. ConclusionLa crise convulsive est une urgence thérapeutique. Actuellement sa prise en charge aux urgences et biencodifiée. Quelques points restent encore sujets de plusieurs controverses. Les examens complémentaires doiventêtre demandés d’une façon raisonnée après un bon examen clinique et un avis d’un neurologue. La nécessité d’uneprise en charge multidisciplinaire est indispensable afin d’éviter les complications qui peuvent mettre en jeu le pro-nostic vital. Bibliographie1. Huff JS, Morris DL, Kothari RU, Gibbs MA for the emergency medecine seizure study group Emer-gency department management of patients with seizures : a muticenter study Acad Emerg Med 2001 ; 8(6) :622-82. Bhatt H, Matharu MS, Henderson K., Greenwood R. An audit of first seizure presenting to an acci-dent and emergency department Seizure 2005 ;14(1) :58-613. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to theEmergency Department With Seizures. Ann Emerg Med. 2004; 43:605-625.4. Turnbull T, Vandenhoek T, Howes D. Utility of laboratory studies in the ED patient with a new on-set seizure. Ann Emerg Med. 1990; 19:373-377.5. Sempere A, Villaverde F, Martinez-Menendez B. First seizure in adults: a prospective study from theED. Acta Neurol Scand. 1992; 86:134-138.6. Les crises convulsives de l’adulte au service d’Accueil et d’Urgence : 1ère conférence de consensusen Médecine d’Urgence, Genève, avril1991, actualisé en 2001 : deuxième actualisation 2006. Société Fran-çaise de Médecine d’Urgence.7. H. Outin, T. Blanc, I. Vinatier, le groupe d’experts. Prise en charge en situation d’urgence et enréanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Recommandationsformalisées d’experts sous l’égide de la Société de réanimation de langue française. Réanimation (2009) 18:4-12.8. Knight AH, Rhind EG. Epilepsy and pregnancy: a study of 153 pregnancies in 59 patients. Epilepsia.1975; 16:99-1109. American College of Emergency Physicians, American Academy of Neurology, American Associa-tion of Neurological Surgeons, American Society of Neuroradiology. Practice parameter: neuroimaging inthe emergency patient presenting with seizure. Ann Emerg Med. 1996; 27:114-118.10. Privitera MD, Strawsburg RH. Electroencephalographic monitoring in the emergency department.Emerg Med Clin North Am. 1994; 12:1089-1100.11. Diagnosis and management of epilepsy in adults. Scottish intercollegiate guideline. First published2003.
  5. 5. Conférences Crise convulsive aux urgences Dr Mehdi METHAMEM12. James W. Wheless and yDavid M. Treiman. The role of the newer antiepileptic drugs in the treat-ment of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia, 49(Suppl. 9):74-78, 2008.13. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, Handforth A, Faught E,Calabrese VP, Uthman BM, Ramsay RE, Mamdani MB. A comparison of four treatments for generalizedconvulsive status epilepticus. N Engl J Med. 1998; 339:792–798.14. J. Praline, B. de Toffol, K. Mondon, C. Hommet, C. Prunier, P. Corcia,B. Lucas, A. Autret. EEGd’urgence : indications réelles et résultats. Neurophysiologie clinique 34 (2004) 175–18115. Eduardo R. Locatelli, MD; Jacob P. Varghese, MD; Ashfaq Shuaib, MD; and Samuel J. Potolicchio,MD. Cardiac Asystole and Bradycardia as a Manifestation of Left Temporal Lobe Complex Partial Seizure.Ann Intern Med. 1999;130:581-583.16. Standards of care for adults with convulsive status epilepticus : Belgian consensus recommendations.Acta neurol. belg. 2005, 105, 111-118

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