Rencontres Endocrinologie  GHU Chirurgie chez de l’obésité chez les jeunes Arnaud Basdevant Trousseau   :  Patrick Tounian...
Prevention and Treatment of Pediatric Obesity   Clinical Practice Guideline JCEM  2008 Best practice update for pediatric/...
Perte de poids SOS Study Sjöström et al. NEJM , 2007 Control: 0% Anneaux: -13%   VGB: -18  % GBP: -27 %
Arguments pour  opérer  <ul><li>Importance du surpoids </li></ul><ul><ul><li>> 50 </li></ul></ul><ul><ul><li>> 40 avec co-...
Indications <ul><li>Tanner 4-5 ou développement pubertaire ou taille adulte </li></ul><ul><li>Le patient a montré sa compl...
Contre indications <ul><li>Préadolescents </li></ul><ul><li>Défaut compréhension/soutien familial </li></ul><ul><li>Adoles...
Combien de jeunes concernés ?
Chirurgie bariatrique adolescent :  USA <ul><li>0.1  à 1% des interventions  </li></ul><ul><li>49% des chirurgiens ont opé...
Trends and Outcomes of Adolescent Bariatric Surgery in California, 2005-2007 <ul><li>590 adolescents  </li></ul><ul><li>Ga...
environ 50 / an 1000 / 1 an Opérés 15 % : 2.2 M 37 % : 25 M Obèses ado 15 M 75 M 25% < 18 ans  60 M 300  M Population Fran...
Registre SOFFCO   <ul><li>135 patients de moins de 20 ans </li></ul>communication Jean Mouiel
Expérience Hôtel Dieu/ Trousseau / Pitié <ul><li>Moins de 21 ans </li></ul><ul><ul><li>25 patients  </li></ul></ul><ul><ul...
Quels résultats ?
Meta analyse <ul><li>Gastroplastie ajustable   8 études / 352 patients </li></ul><ul><ul><li>BMI : 31-76 </li></ul></ul><u...
GBP: suivi  1 à 6 ans AGB: suivi 1 à 3 ans Treadwell  et al Annals of Surgery, 2008 Réduction de l’IMC
Complications chirurgicales <ul><li>Anneaux </li></ul><ul><ul><li>pas de décès </li></ul></ul><ul><ul><li>8% de ré interve...
Amélioration des comorbidités <ul><li>Anneaux </li></ul><ul><ul><li>Diabète: 2 études  </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>rémi...
Diabetes and bariatric surgery <ul><li>Gastric bypass 11 adolescents (BMI 50)  </li></ul><ul><li>67 adolescents treated me...
Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Severely Obese Adolescents   Paul E. O’Brien   &  John B. Dixon   JAMA.  2010;3...
<ul><li>14 - 18 years </li></ul><ul><li>BMI > 35 </li></ul><ul><li>Comorbidities </li></ul><ul><ul><li>HTA, MS, asthma,  <...
Résultats à  2 ans   <ul><li>CHIRURGIE </li></ul><ul><li>Poids : - 34 kg  (30-39) </li></ul><ul><li>% perte : 28 %  (24-31...
<ul><li>No complications  within 30 days.  </li></ul><ul><li>Hospital stay : 26 hours  (23-32) </li></ul><ul><li>Gastric b...
En résumé <ul><li>Peu de données </li></ul><ul><li>Bénéfices  </li></ul><ul><ul><li>nets à court terme </li></ul></ul><ul>...
PB à résoudre <ul><li>Quel IMC ? </li></ul><ul><li>Age  </li></ul><ul><li>Durée de prise en charge médicale </li></ul><ul>...
 
IMC  post chirurgie : de 12 à 20 ans Hôtel Dieu Trousseau  Pitié DNID DNID DNID
Physicians’ opinions regarding the minimum age at which bariatric surgery should be considered in boys and girls
Physicians’ opinions regarding the length of time adolescents should participate in a monitored weight management program ...
Consentement   <ul><li>Question éthique </li></ul><ul><li>Information avec et sans les parents </li></ul><ul><li>Capacité ...
Quelle technique ? Thaler, J. P. et al. Endocrinology 2009;150:2518-2525
Comment , où et par qui faire opérer ? <ul><li>Pas de  recommandation HAS </li></ul><ul><li>Pas de matériel dans les centr...
Equipe  <ul><li>Chirurgien expérimenté en chirurgie bariatrique adulte ou un chirurgien pédiatrique  ayant été entraîné à ...
Suivi durable <ul><li>Compliance </li></ul><ul><li>Complication </li></ul><ul><li>Comorbidités </li></ul><ul><li>Croissanc...
Adhésion aux conseils et au suivi <ul><li>Suppléments:  13%  de suivi des prescriptions </li></ul><ul><ul><li>Protéines </...
 
Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534
Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534
Dilatation oesophagienne
 
Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society Mortele, K. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2001;177:77-84 -- Misplaced...
Concentric pouch dilatation because of a narrow stoma . .  Contrast material enters  the gastric fundus ( F ).  Dilated po...
Band erosion
Complications du by pass <ul><li>Malnutrition </li></ul><ul><li>Carences en micronutriments </li></ul><ul><li>Gayet Wernic...
Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Lockhart, M. E. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;188:745-750 -- Intern...
Conclusion <ul><li>La question de la chirurgie bariatrique chez les jeunes va se poser de plus en plus souvent </li></ul><...
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Arnaud basdevant

  1. 1. Rencontres Endocrinologie GHU Chirurgie chez de l’obésité chez les jeunes Arnaud Basdevant Trousseau : Patrick Tounian B Dubern M Dreyfus Hôtel Dieu/Cochin : JL Bouillot M Samama Pitié : K Clément JM Oppert Ch Poitou D Tholliez
  2. 2. Prevention and Treatment of Pediatric Obesity Clinical Practice Guideline JCEM 2008 Best practice update for pediatric/adolescent bariatric surgery JS Pratt Obesity 2009
  3. 3. Perte de poids SOS Study Sjöström et al. NEJM , 2007 Control: 0% Anneaux: -13% VGB: -18 % GBP: -27 %
  4. 4. Arguments pour opérer <ul><li>Importance du surpoids </li></ul><ul><ul><li>> 50 </li></ul></ul><ul><ul><li>> 40 avec co-morbidité </li></ul></ul><ul><ul><li>> 35 avec co-morbidité majeure / risque à court terme </li></ul></ul><ul><li>Comorbidités </li></ul><ul><ul><li>OHS/SAS, Diabète type 2 , HTIC </li></ul></ul><ul><ul><li>Autres: articulaires, asthme, NASH </li></ul></ul><ul><ul><li>Mineures : InsulinoRésistance HLP </li></ul></ul><ul><li>Qualité de vie </li></ul><ul><li>Psychologiques et sociales </li></ul><ul><ul><li>Marginalisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Dépression </li></ul></ul>
  5. 5. Indications <ul><li>Tanner 4-5 ou développement pubertaire ou taille adulte </li></ul><ul><li>Le patient a montré sa compliance au suivi </li></ul><ul><li>Capacité décisionnelle </li></ul>
  6. 6. Contre indications <ul><li>Préadolescents </li></ul><ul><li>Défaut compréhension/soutien familial </li></ul><ul><li>Adolescentes enceintes ou allaitant </li></ul><ul><li>Projet de grossesse à deux ans </li></ul><ul><li>Patient non compliant </li></ul><ul><li>Troubles du comportement alimentaire </li></ul><ul><li>Maladies psychiatrique non contrôlée </li></ul><ul><li>Toxicomanie </li></ul><ul><li>Syndrome Prader-Willi </li></ul>
  7. 7. Combien de jeunes concernés ?
  8. 8. Chirurgie bariatrique adolescent : USA <ul><li>0.1 à 1% des interventions </li></ul><ul><li>49% des chirurgiens ont opéré un adolescent </li></ul><ul><li>1 à 10 procédures/ centre </li></ul><ul><ul><ul><li>30% 1 cas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>70% > 1 cas </li></ul></ul></ul>Treadwell JR Annals of Surgery 2008 Tsai Arch Pediatr Adolesc Med. 2007
  9. 9. Trends and Outcomes of Adolescent Bariatric Surgery in California, 2005-2007 <ul><li>590 adolescents </li></ul><ul><li>Gastric banding: 0.3 to 1.5 / 100 000 </li></ul><ul><li>Bypass : 3.8 to 2.7 per 100 000 </li></ul><ul><li>Major in-hospital complications = 1% </li></ul><ul><li>No deaths </li></ul><ul><li>AGB 4.7% had band revision/removal. </li></ul><ul><li>RYGB: 2.9% required reoperations. </li></ul>Jen HC , Pediatrics 2010.
  10. 10. environ 50 / an 1000 / 1 an Opérés 15 % : 2.2 M 37 % : 25 M Obèses ado 15 M 75 M 25% < 18 ans 60 M 300 M Population France USA
  11. 11. Registre SOFFCO <ul><li>135 patients de moins de 20 ans </li></ul>communication Jean Mouiel
  12. 12. Expérience Hôtel Dieu/ Trousseau / Pitié <ul><li>Moins de 21 ans </li></ul><ul><ul><li>25 patients </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>12.7- 20 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IMC : 41 à 78 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>115 – 217 kg </li></ul></ul></ul><ul><li>SAS/OHS : 50% </li></ul><ul><li>Diabète : 12% </li></ul><ul><li>HTIC : 2 </li></ul><ul><li>Technique </li></ul><ul><ul><li>4 sleeve </li></ul></ul><ul><ul><li>2 anneaux </li></ul></ul><ul><ul><li>19 GBP </li></ul></ul><ul><li>Moins de 25 ans </li></ul><ul><ul><li>28 patients </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>21-25 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IMC 40- 85 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>104- 199 kg </li></ul></ul></ul><ul><li>Technique </li></ul><ul><ul><li>14 GBP </li></ul></ul><ul><ul><li>14 anneaux </li></ul></ul>
  13. 13. Quels résultats ?
  14. 14. Meta analyse <ul><li>Gastroplastie ajustable 8 études / 352 patients </li></ul><ul><ul><li>BMI : 31-76 </li></ul></ul><ul><ul><li>9- 20 ans </li></ul></ul><ul><li>Gastric by pass 6 études / 131 patients </li></ul><ul><ul><li>BMI : 38-95 </li></ul></ul><ul><ul><li>11 – 21 ans </li></ul></ul><ul><li>Autres procédures 5 études / 158 patients </li></ul><ul><ul><li>BMI 48 </li></ul></ul><ul><ul><li>VBG n=71 ; BDP n=18 </li></ul></ul><ul><ul><li>BP n= 19 </li></ul></ul><ul><li>USA / Israel /Italy / Australia /Austria / SA </li></ul>Treadwell et al Annals of Surgery, 2008
  15. 15. GBP: suivi 1 à 6 ans AGB: suivi 1 à 3 ans Treadwell et al Annals of Surgery, 2008 Réduction de l’IMC
  16. 16. Complications chirurgicales <ul><li>Anneaux </li></ul><ul><ul><li>pas de décès </li></ul></ul><ul><ul><li>8% de ré interventions (28/252) </li></ul></ul><ul><ul><li>Glissement 3%, dilatation, migration, tubulure.. </li></ul></ul><ul><li>By pass </li></ul><ul><ul><li>Pas de décès post opératoire </li></ul></ul><ul><ul><li>1 décès à 9 mois: colite clostridium </li></ul></ul><ul><ul><li>3 décès à 4 et 6 ans </li></ul></ul><ul><ul><li>Post op : EP, malnutrition/ Beriberi/saignement/ occlusion </li></ul></ul><ul><li>Autres </li></ul><ul><ul><li>Pas de décès immédiat </li></ul></ul><ul><ul><li>3 décès suivi : PAH, malnutrition, OAP </li></ul></ul>Treadwell et al , Ann Surgery 2008
  17. 17. Amélioration des comorbidités <ul><li>Anneaux </li></ul><ul><ul><li>Diabète: 2 études </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>rémission 100% (7/7) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>rémission 80% (4/5) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>HTA : 5 études </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rémission de 50 à 100 % </li></ul></ul></ul><ul><li>By pass </li></ul><ul><ul><li>SAS : 100% guérison </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA : Rémission de 50 à 100 % </li></ul></ul>Treadwell et al Annals of Surgery, 2008
  18. 18. Diabetes and bariatric surgery <ul><li>Gastric bypass 11 adolescents (BMI 50) </li></ul><ul><li>67 adolescents treated medically </li></ul><ul><li>Surgery </li></ul><ul><li>- BMI: - 34% </li></ul><ul><li> - remission of diabetes : 10/11 </li></ul><ul><li>- Hb A1c : 7.3% -> 5.6% </li></ul><ul><li>Medical treatment : </li></ul><ul><li>- stable BMI </li></ul><ul><li>- Hb A1c 7.8% -> 1y : 7.1% </li></ul>Inge TH Pediatrics. 2009 .
  19. 19. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Severely Obese Adolescents Paul E. O’Brien & John B. Dixon JAMA.  2010;303(6):519-526.
  20. 20. <ul><li>14 - 18 years </li></ul><ul><li>BMI > 35 </li></ul><ul><li>Comorbidities </li></ul><ul><ul><li>HTA, MS, asthma, </li></ul></ul><ul><ul><li>pain </li></ul></ul><ul><ul><li>difficulties with activities </li></ul></ul><ul><ul><li>isolation/ low self esteem </li></ul></ul><ul><li>excluded : Disability & Prader </li></ul><ul><li>patient information session </li></ul><ul><li>second consultation 4 weeks later with a detailed clinical assessment </li></ul><ul><li>2-month program </li></ul><ul><li>randomization process </li></ul><ul><li>consent signed by participant and parent or guardian. </li></ul>
  21. 21. Résultats à 2 ans <ul><li>CHIRURGIE </li></ul><ul><li>Poids : - 34 kg (30-39) </li></ul><ul><li>% perte : 28 % (24-31) </li></ul><ul><li>% excès: - 78% (66-91) </li></ul><ul><li>- 12.7 BMI ( 11-14). </li></ul><ul><li>MEDECINE </li></ul><ul><li>Poids : - 3 kg ( 2-8 ) </li></ul><ul><li>% perte: 3 % </li></ul><ul><li>% excès : - 13 % (2-21) </li></ul><ul><li>- 1.3 BMI (0.4-2). </li></ul>
  22. 22. <ul><li>No complications within 30 days. </li></ul><ul><li>Hospital stay : 26 hours (23-32) </li></ul><ul><li>Gastric banding group : 20 visits (10-31) / 2y </li></ul><ul><ul><li>9.5 adjustments (5-18). </li></ul></ul><ul><ul><li>48% adverse events : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>8 revisional procedure. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6 pouch dilatations </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 needlestick injuries to tubing. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 acute cholecystitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 depression </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 pregnancies. 1 spontaneous abortion, 1 healthy infant . </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 loss to follow-up. </li></ul></ul></ul>
  23. 23. En résumé <ul><li>Peu de données </li></ul><ul><li>Bénéfices </li></ul><ul><ul><li>nets à court terme </li></ul></ul><ul><ul><li>non documentés à long terme </li></ul></ul><ul><li>Complications post opératoires et à distance </li></ul>
  24. 24. PB à résoudre <ul><li>Quel IMC ? </li></ul><ul><li>Age </li></ul><ul><li>Durée de prise en charge médicale </li></ul><ul><li>Consentement </li></ul><ul><li>Technique chirurgicale </li></ul><ul><li>Matériels opératoires et de réanimation </li></ul><ul><li>Quelle équipe ? Où ? </li></ul>
  25. 26. IMC post chirurgie : de 12 à 20 ans Hôtel Dieu Trousseau Pitié DNID DNID DNID
  26. 27. Physicians’ opinions regarding the minimum age at which bariatric surgery should be considered in boys and girls
  27. 28. Physicians’ opinions regarding the length of time adolescents should participate in a monitored weight management program prior to undergoing bariatric surgery
  28. 29. Consentement <ul><li>Question éthique </li></ul><ul><li>Information avec et sans les parents </li></ul><ul><li>Capacité décisionnelle </li></ul><ul><li>Entourage: soutien, cohérence, cohésion </li></ul><ul><li>Regret à distance (intérêt de l’anneau ?) </li></ul>
  29. 30. Quelle technique ? Thaler, J. P. et al. Endocrinology 2009;150:2518-2525
  30. 31. Comment , où et par qui faire opérer ? <ul><li>Pas de recommandation HAS </li></ul><ul><li>Pas de matériel dans les centres pédiatriques </li></ul><ul><li>Pas de réanimateurs pédiatres dans les centres adultes </li></ul><ul><li>Pas d’expérience de chirurgie de l’obésité en pédiatrie </li></ul><ul><li>Problème de courbe d’apprentissage </li></ul>
  31. 32. Equipe <ul><li>Chirurgien expérimenté en chirurgie bariatrique adulte ou un chirurgien pédiatrique ayant été entraîné à cette chirurgie </li></ul><ul><li>Pédiatre expérimenté en obésité </li></ul><ul><li>Diététicien </li></ul><ul><li>Psychologue ou psychiatre </li></ul><ul><li>Infirmière, travailleur social </li></ul><ul><li>Coordinateur </li></ul><ul><li>Idéalement dans un hôpital adulte-enfant ou dans le cadre d’un partenariat </li></ul>
  32. 33. Suivi durable <ul><li>Compliance </li></ul><ul><li>Complication </li></ul><ul><li>Comorbidités </li></ul><ul><li>Croissance </li></ul><ul><li>Transition pédiatrie/adulte </li></ul>
  33. 34. Adhésion aux conseils et au suivi <ul><li>Suppléments: 13% de suivi des prescriptions </li></ul><ul><ul><li>Protéines </li></ul></ul><ul><ul><li>Fer B1 B6 B12 Folate Vit D Ca </li></ul></ul><ul><li>Activité physique </li></ul><ul><li>Contraception +++ </li></ul><ul><li>Alcool / Drogues </li></ul>
  34. 36. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534
  35. 37. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006;186:522-534
  36. 38. Dilatation oesophagienne
  37. 40. Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society Mortele, K. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2001;177:77-84 -- Misplaced band in 45-year-old woman presenting with severe vomiting
  38. 41. Concentric pouch dilatation because of a narrow stoma . . Contrast material enters the gastric fundus ( F ). Dilated pouch ( P ), narrow stoma
  39. 42. Band erosion
  40. 43. Complications du by pass <ul><li>Malnutrition </li></ul><ul><li>Carences en micronutriments </li></ul><ul><li>Gayet Wernicke Korsakoff </li></ul><ul><li>Ulcères anastomotiques </li></ul><ul><li>Sténose </li></ul><ul><li>Hernie interne </li></ul>
  41. 44. Copyright © 2007 by the American Roentgen Ray Society Lockhart, M. E. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;188:745-750 -- Internal hernia
  42. 45. Conclusion <ul><li>La question de la chirurgie bariatrique chez les jeunes va se poser de plus en plus souvent </li></ul><ul><li>C’est devenu une option thérapeutique mais dans des conditions précises </li></ul><ul><li>Ce n’est pas une procédure de routine </li></ul><ul><li>La question de la technique reste ouverte </li></ul><ul><li>Le suivi est fondamental </li></ul>

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