RC (UK)
Médecine d’urgence
Cours II
2012
K1
RC (UK)K2
LES ARYTHMIES QUI
PRÉCÉDENT ET SUIVENT
L’ ARR TȆ CARDIO-
RESPIRATOIRE
LA THÉRAPIE
POSTRÉANIMATION
RC (UK)K3
Les arythmies cardiaques
• L’ importance des arythmies qui
apparaissent avant l’ installation de l’ arrêt
cardio...
RC (UK)K4
Les arythmies cardiaques
Principes de traitement
• Comment se sent le patient?
• Stable ou instable hémodynamiqu...
RC (UK)K5
Manifestations adverses (1)
• Choc
• Signes cliniques de bas débit cardiaque :
- pâleur, transpirations, extrémi...
RC (UK)K6
Manifestations adverses (2)
• Syncope
• Insuffisance cardiaque
- œdème pulmonaire,
- turgescences des jugulaires...
RC (UK)K7
Les principes de traitement
•Dans tous les cas :
- administration d’ oxygène
- accès intraveineux
- monitorage
-...
RC (UK)K8
Possibilités de traitement
Bradycardie
• Pacing
Tachycardie
• Cardioversion
Toutes les arythmies
• Anti-arythmiq...
RC (UK)K9
Le pacing cardiaque
(pacemakers externes)
• C’est une mthode sûre de traitement de la
bradycardie
• Il est besoi...
RC (UK)K10
Bradycardie
RC (UK)K11
Cardiversion électrique
•On l’ utilise quand il y a des manifestations
adverses
- les médicaments sont ineffica...
RC (UK)K12
Cardiversion électrique
• L’ énergie du première choc:
- 200J ( 120- 150J choc biphasique)
pour tachycardie á Q...
RC (UK)K13
Antiarythmiques et d’ autres
medicaments
• Ils peuvent convertir une tachyarythmie en rythme
sinusal
- moins sũ...
RC (UK)K14
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Bradycardie
• Y- a - t- il des manifestations adverses?
–Tension artérielle systolique < 90 mmHg
–Fréquence car...
RC (UK)K16
Bradycardie
• S’ il y a une réponse satisfaisante á ľ atropine et –
• S’ il n’ existe pas des manifestations ad...
RC (UK)K17
Bradycardie
• S’ il existe le risque d’ asystolie? Ou
• S’ il ne répond pas á l’ atropine.
1. D’ autres doses d...
RC (UK)K18
Bradycardie
• Medicaments alternatives pour la bradycardie
symptomatique:
- dopamine – 5 - 10mcg/kg/min
- isopr...
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Bradycardie
• S’il ne répond pas á l’ atropine et
• S’ il n’existe pas le risque d’ asystolie
Surveillez le pat...
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BRADYCARDIE
(FC <40/min ou très lent pour l’état hémodynamique)
Manifestations adverses?
• Choc TA s <90 mm Hg
...
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Tachyarythmies
• Tachyarythmie á QRS large > 0,12 secondes:
- d’ habitude origine ventriculaire mais aussi
supr...
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Tachyarythmies
• Tachyarythmie á QRS fins < 0,12 secondes:
- rythme régulier:
- tachycardie sinusale,
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Tachyarythmies
Dans les arythmies qui précèdent l’ arrêt cardiaque les
principes du traitement sont communs rai...
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Tachycardie á QRS large
• Le patient a- t - il du pouls?
NON! – appliquez le protocole FV
OUI! – Il y a des man...
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Tachycardie á QRS large
• Manifestations adverses:
– Etat de choc (TAS < 90 mmHg)
– Ischémie myocardique (doule...
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Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le protocole FV
OUI
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Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
NON
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Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Douleurs précordiales
• Insuffisance cardiaque
• Syncope
Oui
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Tachycardie á QRS large
Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse
Pouls? NON Utilises le prot...
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Fibrillation auriculaire
• Signes adverses présents:
- fréquence cardiaque > 150/min
– douleurs thoraciques
– p...
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Fibrillation auriculaire
• Début < 48h et sans signes adverses:
- amiodarone – 300 mg in 20-60 min puis
perfusi...
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Tachycardie
supraventriculaire
(TSV)
RC (UK)K37
RC (UK)K38
Tachycardie á QRS fins
1. Fréquence cardiaque > 150 /min, pouls absent
Appliquez l’algorithme de l’AEP
2. FA r...
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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
1. Manoeuvres vagales
– Manoeuvre Valsalva
– Massage du sinus carotidien
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Fibrillation
atriale
Algorithme de la FiA
Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès ...
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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
NON
• Antiarythmiques
(Attention á
l’ interaction entre
les médicaments!)...
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Demande de l’aide
Manifestations adverses?
• Choc (TAs <90 mm Hg)
• Ischémie myocardique
• Insuffisance cardiaq...
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Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
Tachycardie á QRS fins Fibrillation
atriale
Algorithme de la FiA
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Situations qui nécessitent un management
avancé des voies aériennes
• L’état de la conscience altéré
• La prote...
RC (UK)
Moyens de management avancé
des voies aériennes
• Le masque laryngée (LMA)
• Le combitube
• Le tube laryngée
• I-g...
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La technique d’introduction d’un
masque laryngée
RC (UK)
RC (UK)
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Placement d’un combitube
Ventilation par combitube
RC (UK)K52
Le syndrome
post-réanimation
• Le succès de la resuscitation = le retour á la
circulation spontanée
• Troubles ...
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La thérapie post-réanimation
• Support cardio-respiratoire pour l’optimisation
de la perfusion tissulaire - cér...
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La thérapie post-réanimation
• Hypotermie légère (32-34 C temp centrale)
pour les patients stables hémodynamiqu...
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  1. 1. RC (UK) Médecine d’urgence Cours II 2012 K1
  2. 2. RC (UK)K2 LES ARYTHMIES QUI PRÉCÉDENT ET SUIVENT L’ ARR TȆ CARDIO- RESPIRATOIRE LA THÉRAPIE POSTRÉANIMATION
  3. 3. RC (UK)K3 Les arythmies cardiaques • L’ importance des arythmies qui apparaissent avant l’ installation de l’ arrêt cardio-respiratoire et après la réanimation de celui- ci. • Les principes du traitement de ces arythmies
  4. 4. RC (UK)K4 Les arythmies cardiaques Principes de traitement • Comment se sent le patient? • Stable ou instable hémodynamique? • Manifestations adverses? • Quelle type d’ arythmie présente?
  5. 5. RC (UK)K5 Manifestations adverses (1) • Choc • Signes cliniques de bas débit cardiaque : - pâleur, transpirations, extrémités froides, alteration de l’état mental, hypotension artérielle ( < 90 mmHg) • Ischémie myocardique
  6. 6. RC (UK)K6 Manifestations adverses (2) • Syncope • Insuffisance cardiaque - œdème pulmonaire, - turgescences des jugulaires, hépatomégalie
  7. 7. RC (UK)K7 Les principes de traitement •Dans tous les cas : - administration d’ oxygène - accès intraveineux - monitorage - EKG 12 dérivations si possible - déterminer les electrolytes et corriger les troubles électrolytiques K, Mg, Ca
  8. 8. RC (UK)K8 Possibilités de traitement Bradycardie • Pacing Tachycardie • Cardioversion Toutes les arythmies • Anti-arythmiques est d’ autres médicaments
  9. 9. RC (UK)K9 Le pacing cardiaque (pacemakers externes) • C’est une mthode sûre de traitement de la bradycardie • Il est besoin d’ une personne autorisée pour introduire le pacemaker transveineux. • On l’ utilise a l’ apparition des manifestations adverses ou lorsque la médication n’a aucun effet • Alternative jusqu’ á la préparation de celui transveineux; douloureux- analgésie et sédation
  10. 10. RC (UK)K10 Bradycardie
  11. 11. RC (UK)K11 Cardiversion électrique •On l’ utilise quand il y a des manifestations adverses - les médicaments sont inefficaces •Il peut provoquer FV! - on utilise un choc synchrone au niveau de l’ onde R. - nécessite sedation/anesthésie.
  12. 12. RC (UK)K12 Cardiversion électrique • L’ énergie du première choc: - 200J ( 120- 150J choc biphasique) pour tachycardie á QRS large et fibrillation auricullaire - 100J ( 70- 120J choc biphasique)- pour tachycardie supraventriculaire et flutter auriculaire
  13. 13. RC (UK)K13 Antiarythmiques et d’ autres medicaments • Ils peuvent convertir une tachyarythmie en rythme sinusal - moins sũres que la cardioversion - utiles quand il n’y a pas des manifestations adverses; • On les utilise pour traiter la bradycardie initiale - moins efficaces si le débit cardiaque est baissé Tous les médicaments utilisés pour le traitement des arythmies peuvent provoquer des arythmies!
  14. 14. RC (UK)K14
  15. 15. RC (UK)K15 Bradycardie • Y- a - t- il des manifestations adverses? –Tension artérielle systolique < 90 mmHg –Fréquence cardiaque < 40 /min – Arythmies ventriculaires qui doivent être coupées –Insuffisance cardiaque Si c’est << oui>> - administrez de l’atropine 500 µg i.v. et évaluez la réponse á la thérapie; Ne pas administrez de l’ atropine aux patients avec un transplant cardiaque - paradoxalement elle peut induir bloque atrio-ventricullaire de haut degrès
  16. 16. RC (UK)K16 Bradycardie • S’ il y a une réponse satisfaisante á ľ atropine et – • S’ il n’ existe pas des manifestations adverses On va évaluer le risque de l’installation de l’ asystolie: - Episodes récents d’ asystolie - Bloque atrio-ventriculaire 2ème dégrée Mobitz II? - Bloque de 3ème dégrée á QRS larges? - Pause ventriculaire > 3 secondes?
  17. 17. RC (UK)K17 Bradycardie • S’ il existe le risque d’ asystolie? Ou • S’ il ne répond pas á l’ atropine. 1. D’ autres doses d’ atropine, maximum 3 mg 2. Pacing externe 3. Perfusion avec adrenaline 2-10 µg /min 4. On prépare le stimulateur transveineux On demande l’ aide des personnes autorisées.
  18. 18. RC (UK)K18 Bradycardie • Medicaments alternatives pour la bradycardie symptomatique: - dopamine – 5 - 10mcg/kg/min - isoprenaline - teophiline - glucagon iv – bradycardies induites par les bêtabloquantes et les calcium-bloquantes
  19. 19. RC (UK)K19 Bradycardie • S’il ne répond pas á l’ atropine et • S’ il n’existe pas le risque d’ asystolie Surveillez le patient!
  20. 20. RC (UK)K20 BRADYCARDIE (FC <40/min ou très lent pour l’état hémodynamique) Manifestations adverses? • Choc TA s <90 mm Hg •Syncope •Ischémie myocardique •Insuffisance cardiaque Rysque d’asystolie? •Asystolie récentee •BAV grade II Mobitz II •BAV complet avec QRS large •Pause ventriculaire >3 s Réponse satisfaisante? Atropine 500 µg i.v. OUI NON OUI NON Surveillance Atropine 500 µg i.v. a répéter jusqu’a maximum 3 mg • pacing transcutané •Adrenaline 2-10 µg min-1 •alternatives: amynophiline, isoprenaline, dopamine, glucagon, glycopirolate Appeler un spécialiste Préparer un pacing transveineux NON OUI
  21. 21. RC (UK)K21
  22. 22. RC (UK)K22
  23. 23. RC (UK)K23 Tachyarythmies • Tachyarythmie á QRS large > 0,12 secondes: - d’ habitude origine ventriculaire mais aussi supra-ventriculaire avec direction aberrante - rythme régulier- TV ou TPSV avec BRS - rythme irrégulier - TV polymorphe, FiA avec BBG, FiA avec WPW
  24. 24. RC (UK)K24 Tachyarythmies • Tachyarythmie á QRS fins < 0,12 secondes: - rythme régulier: - tachycardie sinusale, - tachycardie sans réentrée nodale, - tachycardie par réentrée nodale, - flutter auriculaire á blocage fixe - rythme irrégulier: - fibrillation auriculaire, - flutter auriculaire á blocage variable
  25. 25. RC (UK)K25 Tachyarythmies Dans les arythmies qui précèdent l’ arrêt cardiaque les principes du traitement sont communs raison pour laquelle on présente un seule algorithme: - patient instable hémodynamique – cardioversion  amiodarone 300 mg en 10-20 min  on répète la cardioversion  perfusion avec l’ amiodarone 900 mg/24h - patient stable hémodynamique – médication antiarythmique en fonction du type de l’arythmie
  26. 26. RC (UK)K26
  27. 27. RC (UK)K27 Tachycardie á QRS large • Le patient a- t - il du pouls? NON! – appliquez le protocole FV OUI! – Il y a des manifestations adverses?
  28. 28. RC (UK)K28 Tachycardie á QRS large • Manifestations adverses: – Etat de choc (TAS < 90 mmHg) – Ischémie myocardique (douleurs thoraciques) – Syncope – Insuffisance cardiaque NON •Antiarythmiques •Consultation cardiologie •Cardioversion OUI •Appelle le cardiologue •Cardioversion •Antiarythmiques Corrigez l’ hypokaliémie, administrez du magnesium
  29. 29. RC (UK)K29 Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse Pouls? NON Utilises le protocole FV OUI Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Douleurs précordiales • Insuffisance cardiaque • Syncope OUINON Tachycardie á QRS large (le même traitement comme la TV soutenue )
  30. 30. RC (UK)K30 Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Douleurs précordiales • Insuffisance cardiaque • Syncope NON • Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puis Pev avec 900 mg en 24 h • ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 min a répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg; Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J) Demande de l’aide Si le potassium est diminué (voir les indications) •Administrez chlorure de potassium pană la 60 mmol, max 30mmol /h •Administrez sulfate de magnesium i.v. 5ml 50% en 30 min
  31. 31. RC (UK)K31 Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Douleurs précordiales • Insuffisance cardiaque • Syncope Oui Demande de l’aide Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J) • Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h Cardioversion si nécessaire Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires: amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol ou “overdrive pacing” Attention – dépression du myocarde a cause de la médication Si le potassium est diminué (voir les indications) •Administrez chlorure de potassium pană la 60 mmol, max 30mmol /h •Administrez sulfate de magnesium i.v. 5ml 50% en 30 min
  32. 32. RC (UK)K32 Tachycardie á QRS large Administrez de l’ oxygène et obtenez une voie intraveineuse Pouls? NON Utilises le protocole FV OUI Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Douleurs précordiales • Insuffisance cardiaque • Syncope OUINON • Amiodarone 300 mg i.v. dans 20-60 min puis pev avec 900 /24 h • ou Lidocaine i.v. 50 mg en 2 min a répéter chaque 5 min jusqu’a la dose maximale de 200mg Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J) Demande de l’aide Choc synchrone initial 200 J ou l’equivalent en énergie biphasique (120-150J) • Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h Cardioversion si nécessaire Pour les cas réfractaires, prenez en considération les médicaments supplémentaires: amiodarone, lidocaine, procainamide ou sotalol ou “overdrive pacing” Attention – dépression du myocarde a cause de la médication Si le potassium est diminué (voir les indications) Demande de l’aide Si le potassium est diminué (voir les indications) •Administrez chlorure de potassium pană la 60 mmol, max 30mmol /h •Administrez sulfate de magnesium i.v. 5ml 50% en 30 min
  33. 33. RC (UK)K33
  34. 34. RC (UK)K34 Fibrillation auriculaire • Signes adverses présents: - fréquence cardiaque > 150/min – douleurs thoraciques – perfusion tissulaire faible – hypotension artérielle Demande l’ aide des personnes autorises! 1. Héparine 2. Choc synchrone 200J (ou biphasique 120 - 150J) 3. Amiodarone 300 mg dans 10-20 min 4. Répète la cardioversion
  35. 35. RC (UK)K35 Fibrillation auriculaire • Début < 48h et sans signes adverses: - amiodarone – 300 mg in 20-60 min puis perfusion iv avec 900 mg/24 h - on peut considerer la cardioversion • Début > 48h et sans signes adverses: - jamais une cardioversion électrique ou farmacologique que après l’ anticoagulation ou l’ échographie trans-œsophagienne - le contrôle de la fréquence cardiaque avec des betabloquantes/digoxin, diltiazem, magnesiu
  36. 36. RC (UK)K36 Tachycardie supraventriculaire (TSV)
  37. 37. RC (UK)K37
  38. 38. RC (UK)K38 Tachycardie á QRS fins 1. Fréquence cardiaque > 150 /min, pouls absent Appliquez l’algorithme de l’AEP 2. FA rapide Appliquez l’algorithme de la FA 3. Complexe QRS fin, pouls present  Appliquez l’algorithme de la TSV
  39. 39. RC (UK)K39 Tachycardie á QRS fins (TSV supposée) 1. Manoeuvres vagales – Manoeuvre Valsalva – Massage du sinus carotidien 2. Adenosine i.v. – 6 mg bolus – 12 mg après 1-2 min (a répéter 1 fois) Si pas d’effet: Demandez l’aide des personnes autorisées!
  40. 40. RC (UK)K40 Tachycardie á QRS fins Fibrillation atriale Algorithme de la FiA Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien) Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min* Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White Absence du pouls (FC > 250/min) Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
  41. 41. RC (UK)K41 Tachycardie á QRS fins (TSV supposée) NON • Antiarythmiques (Attention á l’ interaction entre les médicaments!) OUI • Chocs synchrones • Amiodarone si nécessaire • Manifestations adverses: – Etat de choc (TAS < 90 mmHg) – Ischémie myocardique (douleurs thoraciques) – Syncope – Insuffisance cardiaque
  42. 42. RC (UK)K42 Demande de l’aide Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Ischémie myocardique • Insuffisance cardiaque • Syncope OUINON Alternatives: •Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min (a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min) OU •Verapamil 5-10 mg i.v. OU •Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire OU •Digoxin: max 500 µg en 30 min x2 Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J) Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10- 20 min puis pev avec 900 mg/24 h • choc a répéter Tachycardie á QRS fins (TSV supposée)
  43. 43. RC (UK)K43 Tachycardie á QRS fins (TSV supposée) Tachycardie á QRS fins Fibrillation atriale Algorithme de la FiA Administrez de l’ oxygène et obtenez un accès intraveineux Manoeuvres vagales (attention a la toxicité digitalique, ischémie aigue ou a la presence d’un souffle carotidien pour le massage du sinus carotidien) Adenosine 6 mg en bolus rapid; si pas de succès, administrez maximum 2 doses de 12 mg, chaque1-2 min* Attention a l’utilisation de l’adenosine en cas de syndrome Wolf-Parkinson-White Demande de l’aide Manifestations adverses? • Choc (TAs <90 mm Hg) • Ischémie myocardique • Insuffisance cardiaque • Syncope OUINON Alternatives: •Esmolol: 40 mg après 1 min + perfusion 4 mg /min (a répéter i.v. si nécessaire, max 12 mg /min) OU •Verapamil 5-10 mg i.v. OU •Amiodarone: 300 mg en1h, a répéter une fois si nécessaire OU •Digoxin: max 500 µg en 30 min x2 Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique (70-120J) Si nécessaire: •Amiodarone 300 mg i.v. dans 10-20 min puis pev avec 900 mg/24 h • choc a répéter Absence du pouls (FC > 250/min) Choc synchrone initial 100 J ou l’équivalent biphasique
  44. 44. RC (UK)K44
  45. 45. RC (UK)K45 Situations qui nécessitent un management avancé des voies aériennes • L’état de la conscience altéré • La protection des voies aériennes contre l’ aspiration du sang ou du contenu gastrique • Traumatismes cranio cérébrales qui nécessitent une hyperventilation. • Patients qui nécessitent sédation ou anesthésie en vue d’une computer tomographie ou d’ un intervention chirurgicale en urgence; • Traumatismes majeurs du paroi thoracique • Insuffisance respiratoire • La nécessité d’ un ventilation mécanique prolongée
  46. 46. RC (UK) Moyens de management avancé des voies aériennes • Le masque laryngée (LMA) • Le combitube • Le tube laryngée • I-gel K46
  47. 47. RC (UK)
  48. 48. RC (UK) La technique d’introduction d’un masque laryngée
  49. 49. RC (UK)
  50. 50. RC (UK)
  51. 51. RC (UK) Placement d’un combitube Ventilation par combitube
  52. 52. RC (UK)K52 Le syndrome post-réanimation • Le succès de la resuscitation = le retour á la circulation spontanée • Troubles de la reperfusion • Lésions de reperfusion • Toxicité cérébrale des produits de métabolisme secondaires de l’ ischémie et de la hypoxie (radicaux libres, enzymes, etc) • Coagulopathie
  53. 53. RC (UK)K53 La thérapie post-réanimation • Support cardio-respiratoire pour l’optimisation de la perfusion tissulaire - cérébrale • Transport dans le département d’ urgence et soins intensifs (thérapie intensive) • Identification et traitement de la cause de l’ACR • Thérapie antiarythmique pour prévenir la récurrence; • Prévention de la MSOF et du choc septique
  54. 54. RC (UK)K54 La thérapie post-réanimation • Hypotermie légère (32-34 C temp centrale) pour les patients stables hémodynamique (FV > non-FV) • Refroidissement externe • Refroidissement interne- i.v ( liquides a 4 C) ou systèmes de circulation extra-corporelles • Effets: réduction du métabolisme cérébrale, effet bénéfique sur l’ ischémie cérébrale et sur les lésions hypoxiques cérébrales
  55. 55. RC (UK)K55 Questions ?

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