NODULE THYROÏDIEN  DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE Dr Gilles Russ,  Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris Pr Lauren...
<ul><li>Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Th...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
CONSENSUS ET PRATIQUE <ul><li>ANCIENNETE, étude du dossier </li></ul><ul><li>CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE </li></ul><ul><ul...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
<ul><li>TSH  :  </li></ul><ul><ul><li>A mesurer systématiquement </li></ul></ul><ul><ul><li>A compléter par : </li></ul></...
<ul><li>THYROCALCITONINE  : absence de consensus </li></ul><ul><li>EN PRATIQUE : sensibilité de l’échographie pour le CMT ...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
<ul><li>Examen de 1 ère  intention si hyperthyroïdie avérée </li></ul><ul><li>Indiquée également si TSH normale basse </li...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
PRE-REQUIS <ul><li>EQUIPEMENT : </li></ul><ul><ul><li>Sondes de haute fréquence ≥ 12Mhz linéaire et 8Mhz convexe </li></ul...
<ul><li>SYSTEMATIQUE QUAND NODULE CONNU OU SUSPECTE </li></ul><ul><li>EXAMEN DE REFERENCE EN IMAGERIE DU NODULE THYROIDIEN...
STANDARDISATION DE LA DESCRIPTION <ul><li>VOCABULAIRE </li></ul><ul><li>COMPTE-RENDU  SYSTÈME TI-RADS </li></ul><ul><li>SC...
SYSTEME TI-RADS <ul><li>LEXIQUE </li></ul><ul><li>COMPTE RENDU STANDARDISE </li></ul><ul><li>SCORE : CATEGORIES D’EVALUATI...
TI-RADS : LEXIQUE D’IMAGERIE THYROIDIENNE http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=4556...
<ul><li>Motif de l’examen </li></ul><ul><ul><li>Histoire clinique et biologique </li></ul></ul><ul><ul><li>Données des exa...
H E L E <ul><li>NUMEROTATION </li></ul><ul><li>3 DIAMETRES + VOLUME  </li></ul><ul><li>- LOCALISATION dans les 3 plans </l...
STRATIFICATION DU RISQUE SCORE TI-RADS NOTE : VPP = VALEUR PREDICTIVE POSITIVE AACE/AME/ETA SFE SCORE  TI-RADS SIGNIFICATI...
 
 
RESULTATS DU SCORE TI-RADS NOTE : VPP =  valeur prédictive  positive et VPN = valeur prédictive négative; NA : non applica...
PLACE DE L’ELASTOGRAPHIE <ul><li>Idéalement il faut disposer d’un module d’élastographie </li></ul><ul><li>Technique émerg...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
PRE-REQUIS <ul><li>CYTOPONCTION </li></ul><ul><ul><li>Consentement écrit </li></ul></ul><ul><ul><li>Opérateur expérimenté ...
INDICATIONS DU GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE <ul><li>Non palpable </li></ul><ul><li>% composante liquide > 25% </li></ul><ul><li>E...
CYTOPONCTIONS SOUS ANTICOAGULANTS <ul><li>La cytoponction est peu risquée même sous aspirine ou anticoagulants. Un arrêt d...
Traitements anti-agrégants et anticoagulants <ul><li>Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique. </li></...
Maintien des traitements  par AVK  AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction  <ul><ul><li>INR <3 depuis moins de...
<ul><li>CONTEXTE A RISQUE : </li></ul><ul><ul><li>radiothérapie externe dans l’enfance </li></ul></ul><ul><ul><li>deux ant...
<ul><li>Solide et hypoéchogène </li></ul><ul><li>Contours flous, lobulés ou spiculés </li></ul><ul><li>Epaisseur > largeur...
Consensus Nodules Thyroïdiens  SFE - GRT 2011 L a taille du nodule guide l’indication de la cytoponction ≥   7mm ≈ 1 ≥ 10m...
 
 
RESULTATS PROSPECTIFS REDUCTION DE 33% DU NOMBRE DE PONCTIONS TI-RADS VPP (%) ODDS-RATIO (CI) % DES CARCINOMES % DE TOUS L...
CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ? <ul><li>SELECTION ECHOGRAPHIQUE : </li></ul><ul><u...
PRESENTATION DES RESULTATS CYTOLOGIQUES <ul><li>Cinq classes </li></ul><ul><ul><li>Non significatif </li></ul></ul><ul><ul...
Terminologie de Bethesda 2008,   D iagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesio...
IMMUNOCYTOCHIMIE - MICROBIOPSIES <ul><li>IMMUNOCYTOCHIMIE : suspicion de : </li></ul><ul><ul><li>Carcinome médullaire </li...
QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ? <ul><li>Première cytoponction non significative  </li></ul><ul><li>Apparition de signes cl...
<ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><l...
PRELEVEMENTS NON SIGNIFICATIFS <ul><li>Répéter la cytoponction à 1 mois </li></ul><ul><li>Toujours sous guidage échographi...
ATYPIES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE <ul><li>Répéter la cytoponction </li></ul><ul><ul><li>Après 3 à 6 mois pour les nodu...
LESIONS VESICULAIRES <ul><li>Scintigraphie pour rechercher un nodule hypercontrasté </li></ul><ul><li>Lobectomie ou thyroï...
QUELS NODULES SURVEILLER ET COMMENT ? <ul><li>Quels nodules ? Les nodules bénins </li></ul><ul><li>Comment : clinique, TSH...
QUELS NODULES OPERER ? <ul><li>Nodules suspects (5%)et malins (5-15%) </li></ul><ul><ul><li>Par thyroïdectomie totale pour...
AUTRES TRAITEMENTS <ul><li>LEVOTHYROX A VISEE SUPRESSIVE </li></ul><ul><ul><li>Avec une cible TSH comprise entre 0.2 et 0....
CONCLUSION ET TAKE HOME MESSAGES <ul><li>DE REMARQUABLES CONVERGENCES ENTRE SOCIETES SAVANTES </li></ul><ul><li>LA CLINIQU...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt

42 384 vues

Publié le

1 commentaire
3 j’aime
Statistiques
Remarques
Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
42 384
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
27 150
Actions
Partages
0
Téléchargements
178
Commentaires
1
J’aime
3
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Dr gilles Russ et Pr laurence Leenhardt

  1. 1. NODULE THYROÏDIEN DES RECOMMANDATIONS A LA PRATIQUE Dr Gilles Russ, Centre de Pathologie et d’Imagerie - Paris Pr Laurence Leenhardt, Hôpital Pitié-Salpêtrière - Paris Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en relation avec cette présentation.
  2. 2. <ul><li>Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer </li></ul><ul><li>Thyroid Vol 19, Number 11, 2009 </li></ul><ul><li>AACE/AME/ETA Guidelines </li></ul><ul><li>Endocrine Practice Vol 16 (suppl 1) May/June 2010 </li></ul><ul><li>Guidelines of the French society of endocrinology for the management of thyroid nodules </li></ul><ul><li>Annales d’Endocrinologie 72, 2011; 251-281 </li></ul>REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
  3. 3. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  4. 4. CONSENSUS ET PRATIQUE <ul><li>ANCIENNETE, étude du dossier </li></ul><ul><li>CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE </li></ul><ul><ul><li>Patient : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Age </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Symptomatologie compressive, douleur </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vitesse évolutive </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tout autre circonstance ≈ incidentalome </li></ul></ul><ul><li>PALPATION : dureté, adénopathies </li></ul><ul><li>SIGNES d’hyper ou d’hypothyroïdie </li></ul><ul><li>ANTECEDENTS PERSONNELS : </li></ul><ul><ul><li>Irradiation cervicale </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinome </li></ul></ul><ul><li>TRAITEMENTS : lévothyrox, cordarone, lithium </li></ul><ul><li>ANTECEDENTS FAMILIAUX de pathologie thyroïdienne </li></ul>AACE/AME/ETA SFE
  5. 5. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  6. 6. <ul><li>TSH : </li></ul><ul><ul><li>A mesurer systématiquement </li></ul></ul><ul><ul><li>A compléter par : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si elle est augmentée : T4, Ac Anti-TPO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si elle est abaissée : T3, T4, Ac Anti-R-TSH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE : FONCTION DE LA CLINIQUE </li></ul></ul></ul><ul><li>THYROGLOBULINE : non indiquée (sauf recherche de cancer primitif si métastases) </li></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE
  7. 7. <ul><li>THYROCALCITONINE : absence de consensus </li></ul><ul><li>EN PRATIQUE : sensibilité de l’échographie pour le CMT ≈ 100% </li></ul><ul><li>A faire systématiquement dans 4 situations : </li></ul><ul><ul><li>Histoire familiale de CMT ou de MEN 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Flush, diarrhée </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspicion de malignité en échographie ou en cytologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Avant toute chirurgie </li></ul></ul><ul><ul><li>Seuils retenus : Femme 15, Homme 30, Chirurgie 50 </li></ul></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE
  8. 8. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Examen de 1 ère intention si hyperthyroïdie avérée </li></ul><ul><li>Indiquée également si TSH normale basse </li></ul><ul><li>EN PRATIQUE : SI POSSIBLE ECHOGRAPHIE SIMULTANEE </li></ul><ul><ul><li>En particulier si il existe des nodules à la palpation </li></ul></ul><ul><ul><li>Echographie CORRELATIVE pour : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Savoir quels nodules sont hyper ou hypocontrastés </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sélectionner les indications de cytoponctions </li></ul></ul></ul><ul><li>Traceur : </li></ul><ul><ul><li>Tc99m ou I123 </li></ul></ul><ul><ul><li>Préférentiellement I123 pour la quantification </li></ul></ul><ul><li>Autres indications : </li></ul><ul><ul><li>ectopies, extension endothoracique </li></ul></ul><ul><ul><li>Goitres plurinodulaires surtout à TSH basse </li></ul></ul><ul><ul><li>Cytologiques : ASI répétées et néoplasies vésiculaires </li></ul></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA SFE
  10. 10. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  11. 11. PRE-REQUIS <ul><li>EQUIPEMENT : </li></ul><ul><ul><li>Sondes de haute fréquence ≥ 12Mhz linéaire et 8Mhz convexe </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler </li></ul></ul><ul><ul><li>Si possible avec module d’élastographie </li></ul></ul><ul><li>OPERATEUR </li></ul><ul><ul><li>Expérimenté </li></ul></ul><ul><ul><li>Formation : 100 examens et 325H </li></ul></ul><ul><ul><li>Pratique annuelle : 600 examens par an ELIMINERAIT UN CERTAIN NOMBRE D’OPERATEURS SI APPLIQUE EN France AMELIORATION POTENTIELLE DE QUALITE </li></ul></ul>AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA
  12. 12. <ul><li>SYSTEMATIQUE QUAND NODULE CONNU OU SUSPECTE </li></ul><ul><li>EXAMEN DE REFERENCE EN IMAGERIE DU NODULE THYROIDIEN </li></ul><ul><ul><li>Détection </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnostic </li></ul></ul><ul><ul><li>Caractérisation </li></ul></ul><ul><ul><li>Interventionnel </li></ul></ul><ul><ul><li>Surveillance </li></ul></ul><ul><li>N’EST PAS INDIQUEE COMME EXAMEN DE DEPISTAGE </li></ul><ul><li>CONSEILLEE POUR LES PATIENTS A RISQUE DE CARCINOME </li></ul>INDICATIONS ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE ATA 2009
  13. 13. STANDARDISATION DE LA DESCRIPTION <ul><li>VOCABULAIRE </li></ul><ul><li>COMPTE-RENDU SYSTÈME TI-RADS </li></ul><ul><li>SCHEMA </li></ul>AACE/AME/ETA SFE
  14. 14. SYSTEME TI-RADS <ul><li>LEXIQUE </li></ul><ul><li>COMPTE RENDU STANDARDISE </li></ul><ul><li>SCORE : CATEGORIES D’EVALUATION ET RECOMMANDATIONS </li></ul><ul><li>Acronyme de Thyroid Imaging-Reporting And Database System </li></ul><ul><li>Transposition du système BI-RADS (breast) à la thyroïde </li></ul><ul><li>Un outil échographique de stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne </li></ul>
  15. 15. TI-RADS : LEXIQUE D’IMAGERIE THYROIDIENNE http://pe.sfrnet.org/ModuleConsultationPoster/posterDetail.aspx?intIdPoster=4556 ECHOGENICITE <ul><li>Anechogène </li></ul><ul><li>Hyperechogène </li></ul><ul><li>Isoechogène </li></ul><ul><li>Hypoechogène </li></ul><ul><li>Modérée </li></ul><ul><li>Marquée </li></ul><ul><li>Hétérogène </li></ul>HALO Présent Absent CALCIFICATIONS <ul><li>Macrocalcifications </li></ul><ul><li>Centrales </li></ul><ul><li>Périphériques </li></ul><ul><li>Microcalcifications </li></ul>AUTRES PONCTUATIONS HYPERECHOGENES Granulations colloïdales Pseudo-microcalcifications CONTACT CAPSULAIRE Absent Présent et < 50% Présent et >= 50% FORME ET ORIENTATION Ovale Irregulière VOLUME CONTENU <ul><li>Solide </li></ul><ul><li>Mixte </li></ul><ul><li>Majoritairement solide </li></ul><ul><li>Majoritairement liquidien </li></ul><ul><li>Epaississement pariétal </li></ul><ul><li>Kystique </li></ul><ul><li>Exclusif </li></ul><ul><li>Avec sédiment </li></ul><ul><li>Spongiforme </li></ul>CONTOURS <ul><li>Circonscrits </li></ul><ul><li>Non circonscrits </li></ul><ul><li>Indistincts </li></ul><ul><li>Microlobulés </li></ul><ul><li>Spiculés </li></ul>VASCULARISATION <ul><li>Absente (avasculaire) </li></ul><ul><li>Surtout périphérique </li></ul><ul><li>Mixte </li></ul><ul><li>Surtout centrale </li></ul><ul><li>Diffuse </li></ul><ul><li>Index de résistance </li></ul><ul><li>Normal </li></ul><ul><li>Elevé </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Motif de l’examen </li></ul><ul><ul><li>Histoire clinique et biologique </li></ul></ul><ul><ul><li>Données des examens d’imagerie antérieurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Antécédents de carcinome thyroïdien au premier degré ou d’irradiation cervicale </li></ul></ul><ul><li>Technique </li></ul><ul><ul><li>Equipement : type de sondes utilisés et ancienneté </li></ul></ul><ul><ul><li>Difficultés particulières à l’état du patient </li></ul></ul><ul><li>Corps du compte-rendu </li></ul><ul><ul><li>Volume thyroïdien </li></ul></ul><ul><ul><li>Echogénicité et vascularisation de la glande </li></ul></ul><ul><ul><li>Nodules : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Situation, taille et caractéristiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Numérotés et cartographiés </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evolutivité </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Etude des ganglions cervicaux et du tractus thyréoglosse </li></ul></ul><ul><li>Conclusion </li></ul><ul><ul><li>Examen normal ou type de pathologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Comparaison aux documents antérieurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Catégorie d’évaluation : TI-RADS 1 à 5 (au moins du nodule le plus péjoratif) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recommandations </li></ul></ul>TI-RADS : COMPTE-RENDU STANDARDISE
  17. 17. H E L E <ul><li>NUMEROTATION </li></ul><ul><li>3 DIAMETRES + VOLUME </li></ul><ul><li>- LOCALISATION dans les 3 plans </li></ul>Schéma SCHEMA AACE/AME/ETA SFE
  18. 18. STRATIFICATION DU RISQUE SCORE TI-RADS NOTE : VPP = VALEUR PREDICTIVE POSITIVE AACE/AME/ETA SFE SCORE TI-RADS SIGNIFICATION VPP (%) RECOMMANDATION 1 EXAMEN NORMAL ARRET ECHOGRAPHIES 2 BENIN 0 SURVEILLANCE CLINIQUE 3 TRES PROBABLEMENT BENIN 0.4 SURVEILLANCE ECHOGRAPHIQUE 4A FAIBLE SUSPICION DE MALIGNITE 1 CYTOPONCTION +/- ELASTOGRAPHIE 4B SUSPICION INTERMEDIAIRE DE MALIGNITE 7 CYTOPONCTION FORTEMENT CONSEILLEE 4C FORTE SUSPICION DE MALIGNITE 62 CYTOPONCTION OBLIGATOIRE 5 PRATIQUEMENT CERTAINEMENT MALIN ≈ 100 CYTOPONCTION OBLIGATOIRE
  19. 21. RESULTATS DU SCORE TI-RADS NOTE : VPP = valeur prédictive positive et VPN = valeur prédictive négative; NA : non applicable ETUDE Nombre de nodules SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPN EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE Russ et al. Etude retrospective 2010 500 95 68 Russ et al. Etude prospective 2011 2021 94 53 7-62 99.6 54 Horvath 2009 (3 phases) 362 + 500 + 1097 = 1959 88 49 49 88 94
  20. 22. PLACE DE L’ELASTOGRAPHIE <ul><li>Idéalement il faut disposer d’un module d’élastographie </li></ul><ul><li>Technique émergente et prometteuse à valider </li></ul><ul><li>Larges études prospectives nécessaires </li></ul>SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA <ul><li>BOJUNGA, THYROID 2010 </li></ul><ul><ul><li>Méta-analyse </li></ul></ul><ul><ul><li>639 nodules </li></ul></ul><ul><ul><li>Sensibilité 88-96% </li></ul></ul><ul><ul><li>Spécificité 85-95% </li></ul></ul>Russ et al, J Radiol 2011 Russ et al, ITC 2010 SENSIBILITE SPECIFICITE VPP VPN EXACTITUDE 86% 91% 47% 99% 94%
  21. 23. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  22. 24. PRE-REQUIS <ul><li>CYTOPONCTION </li></ul><ul><ul><li>Consentement écrit </li></ul></ul><ul><ul><li>Opérateur expérimenté </li></ul></ul><ul><ul><li>150 gestes par an et par praticien </li></ul></ul><ul><ul><li>Taux de prélèvement non significatif ≤ 10% </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE : AUTO-EVALUATION IMPERATIVE </li></ul></ul></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><ul><li>Cytopathologiste spécialisé </li></ul></ul><ul><ul><li>Demande d’examen cytologique comportant renseignements </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cliniques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Echographiques </li></ul></ul></ul>AACE/AME/ETA SFE AACE/AME/ETA SFE
  23. 25. INDICATIONS DU GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE <ul><li>Non palpable </li></ul><ul><li>% composante liquide > 25% </li></ul><ul><li>Echec antérieur </li></ul><ul><li>Nodule postérieur </li></ul><ul><li>EN PRATIQUE INDICATIONS RESIDUELLES DES PONCTIONS DIRECTES </li></ul><ul><ul><li>Nodule palpable sans ambiguïté en position couchée, sans déglutition </li></ul></ul><ul><ul><li>ET nodule majoritairement solide en échographie </li></ul></ul><ul><ul><li>ET pas d’autre nodule à ponctionner sous échographie </li></ul></ul>ATA 2009 SFE ATA 2009
  24. 26. CYTOPONCTIONS SOUS ANTICOAGULANTS <ul><li>La cytoponction est peu risquée même sous aspirine ou anticoagulants. Un arrêt de cinq jours est toutefois recommandé. </li></ul><ul><li>La cytoponction est contre-indiquée sous anticoagulants. Un arrêt thérapeutique pendant une semaine avec substitution par antiagrégants est recommandée. </li></ul><ul><li>PROBLEME PRATIQUE : En France, on compte : </li></ul><ul><ul><li>600 000 patients sous AVK </li></ul></ul><ul><ul><li>4 000 000 sous antiagrégants plaquettaires </li></ul></ul>AACE/AME/ETA SFE
  25. 27. Traitements anti-agrégants et anticoagulants <ul><li>Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique. </li></ul><ul><li>Maintien de l’ASPIRINE possible. </li></ul><ul><li>Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque thrombotique : maintenir au moins l’aspirine. </li></ul><ul><li>Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www. sfar .org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf </li></ul><ul><li>Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010. http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf </li></ul><ul><li>Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS. </li></ul><ul><li>Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents </li></ul><ul><li>hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. </li></ul><ul><li>GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008. </li></ul>Dr Bénédicte Royer
  26. 28. Maintien des traitements par AVK AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction <ul><ul><li>INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE </li></ul></ul><ul><ul><li>Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le geste. </li></ul></ul><ul><ul><li>Geste unilatéral </li></ul></ul><ul><ul><li>Guidage échographique du geste </li></ul></ul><ul><ul><li>Aiguille fines 25G à 27G </li></ul></ul><ul><ul><li>Prélèvement par capillarité </li></ul></ul><ul><ul><li>Un passage par nodule </li></ul></ul><ul><ul><li>Compression prolongée au moins 3 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure, compression poursuivie 10 minutes le cas échéant </li></ul></ul>Dr Bénédicte Royer
  27. 29. <ul><li>CONTEXTE A RISQUE : </li></ul><ul><ul><li>radiothérapie externe dans l’enfance </li></ul></ul><ul><ul><li>deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire </li></ul></ul><ul><ul><li>histoire familiale de CMT ou NEM2 </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, McCune-Albright </li></ul></ul><ul><ul><li>calcitonine basale élevée à 2 reprises </li></ul></ul><ul><ul><li>adénopathie, métastase </li></ul></ul><ul><li>NODULE A RISQUE : </li></ul><ul><ul><li>augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins </li></ul></ul><ul><ul><li>hyperfixation focale au TEP FDG </li></ul></ul><ul><ul><li>au moins 2 critères échographiques de suspicion </li></ul></ul>INDICATIONS DES PONCTIONS ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
  28. 30. <ul><li>Solide et hypoéchogène </li></ul><ul><li>Contours flous, lobulés ou spiculés </li></ul><ul><li>Epaisseur > largeur dans le plan transversal </li></ul><ul><li>Microcalcifications </li></ul><ul><li>Macrocalcifications capsulaires discontinues </li></ul><ul><li>Vascularisation centrale prédominante ou exclusive </li></ul><ul><li>Index de résistance > 0.8 </li></ul><ul><li>Rupture capsulaire </li></ul><ul><li>Envahissement adjacent </li></ul><ul><li>Immobile à la déglutition </li></ul><ul><li>Dureté en élastographie </li></ul><ul><li>Adénopathie(s) loco-régionale(s) </li></ul>SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION SFE <ul><ul><li>au moins 2 critères échographiques de suspicion </li></ul></ul><ul><li>PROBLEME PRATIQUE </li></ul><ul><li>Exclut des cytoponctions : </li></ul><ul><li>les nodules isoéchogènes : 14% des cancers </li></ul><ul><li>les nodules « seulement » solides et hypoéchogènes : 7% des cancers </li></ul>RECOMMANDATION Subdiviser solide et hypoéchogène en deux signes distincts
  29. 31. Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011 L a taille du nodule guide l’indication de la cytoponction ≥ 7mm ≈ 1 ≥ 10mm > 20mm Cytoponction systématique m ême si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconna ître une tumeur pT2 Echec cyto ≈ 35% <ul><li>Cytoponction seulement si : </li></ul><ul><li>contexte à risque </li></ul><ul><li>nodule à risque: </li></ul><ul><ul><li>augmentation volume </li></ul></ul><ul><ul><li>≥ 2 critère écho suspect - fixation TEP </li></ul></ul>SFE <ul><li>EN PRATIQUE : NECESSITE DE </li></ul><ul><li>- Modifier les critères : subdiviser solide et hypoéchogène </li></ul><ul><li>- Tenir compte pour les nodules de moins de 7mm de : </li></ul><ul><li>- la localisation polaire supérieure </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>la proximité de la capsule </li></ul></ul></ul></ul></ul>Seuils inférieurs de taille : ATA 2009 : 6mm AACE/AME/ETA : pas de seuil
  30. 34. RESULTATS PROSPECTIFS REDUCTION DE 33% DU NOMBRE DE PONCTIONS TI-RADS VPP (%) ODDS-RATIO (CI) % DES CARCINOMES % DE TOUS LES NODULES 2 0 0 0 4 3 0.4 0.07 (0.02-0.19) 6 40 4A 0.9 0.2 (0.06-0.4) 7 29 4B 6.7 2.6 (1.5-4.5) 35 23 4C 62 78 (38-166) 41 3 5 100 ∞ 10 0.3
  31. 35. CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ? <ul><li>SELECTION ECHOGRAPHIQUE : </li></ul><ul><ul><li>Nodules échographiquement suspects >= 7mm </li></ul></ul><ul><ul><li>Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect </li></ul></ul><ul><li>SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE : </li></ul><ul><ul><li>Nodules hypocontrastés sauf si kystique </li></ul></ul><ul><ul><li>Exclusion des nodules hypercontrastés </li></ul></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
  32. 36. PRESENTATION DES RESULTATS CYTOLOGIQUES <ul><li>Cinq classes </li></ul><ul><ul><li>Non significatif </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inadéquat </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuffisant </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Bénin : 60-75% du total </li></ul></ul><ul><ul><li>Lésion ou néoplasie vésiculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Suspect </li></ul></ul><ul><ul><li>Malin </li></ul></ul><ul><li>Système de Bethesda </li></ul>SFE AACE/AME/ETA
  33. 37. Terminologie de Bethesda 2008, D iagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions : A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437 . <ul><li>Chacune des catégories diagnostiques est reliée à un % de risque de malignité : </li></ul><ul><li> Aide à la conduite à tenir </li></ul><ul><li> Uniformisation du langage </li></ul><ul><li> Meilleure compréhension entre pathologistes et cliniciens. </li></ul><ul><li> Meilleures corrélations cytologie/histologie. </li></ul><ul><li> Plus grande reproductibilité intra et inter observateurs. </li></ul>The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010 . Dr Bénédicte Royer
  34. 38. IMMUNOCYTOCHIMIE - MICROBIOPSIES <ul><li>IMMUNOCYTOCHIMIE : suspicion de : </li></ul><ul><ul><li>Carcinome médullaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinome anaplasique </li></ul></ul><ul><ul><li>Métastase </li></ul></ul><ul><ul><li>Lymphome </li></ul></ul><ul><ul><li>Parathyroïde intra-thyroïdienne </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE CYTOKERATINE 19 ET HBME1 DANS LES ASI, NEOPLASIES VESICULAIRES ET SUSPECTS : VPN 100%, EXACTITUDE DIAGNOSTIQUE THYROID 2011 P1067 B. COCHAND-PRIOLLET </li></ul></ul></ul><ul><li>MARQUEURS MOLECULAIRES : domaine de la recherche </li></ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE si possible : ASI répétés, néoplasies vésiculaires, suspects </li></ul></ul><ul><li>MICROBIOPSIES : cas sélectionnés de cytologies ambigües </li></ul><ul><ul><li>En pratique si possible : NS répétés, ASI répétés, suspects </li></ul></ul>SFE SFE AACE/AME/ETA
  35. 39. QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ? <ul><li>Première cytoponction non significative </li></ul><ul><li>Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects </li></ul><ul><li>Augmentation de volume > 50% </li></ul><ul><li>+/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement </li></ul><ul><li>EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>Idem sauf : </li></ul><ul><ul><li>Critère de volume = 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclut les atypies de signification indéterminée </li></ul></ul>AACE/AME/ETA SFE
  36. 40. <ul><li>CLINIQUE </li></ul><ul><li>BIOLOGIE </li></ul><ul><li>SCINTIGRAPHIE </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE </li></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><li>CONDUITES A TENIR INTEGREES </li></ul>
  37. 41. PRELEVEMENTS NON SIGNIFICATIFS <ul><li>Répéter la cytoponction à 1 mois </li></ul><ul><li>Toujours sous guidage échographique </li></ul><ul><li>Répéter la cytoponction </li></ul><ul><ul><li>Après 3 à 6 mois pour les nodules solides </li></ul></ul><ul><ul><li>Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE A 3 MOIS </li></ul></ul></ul><ul><li>Envisager la chirurgie après deux NS </li></ul><ul><li>Microbiopsies </li></ul>AACE/AME/ETA SFE SFE
  38. 42. ATYPIES DE SIGNIFICATION INDETERMINEE <ul><li>Répéter la cytoponction </li></ul><ul><ul><li>Après 3 à 6 mois pour les nodules solides </li></ul></ul><ul><ul><li>Après 6 – 18 mois pour les nodules mixtes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE ENTRE 6 MOIS ET UN AN </li></ul></ul></ul><ul><li>Immunocytochimie </li></ul><ul><li>Envisager la chirurgie après deux ASI </li></ul><ul><li>Microbiopsies </li></ul>SFE
  39. 43. LESIONS VESICULAIRES <ul><li>Scintigraphie pour rechercher un nodule hypercontrasté </li></ul><ul><li>Lobectomie ou thyroïdectomie </li></ul><ul><li>Chirurgie recommandée dans la plupart des cas </li></ul><ul><li>Pas d’examen extemporané </li></ul><ul><li>Immunocytochimie </li></ul><ul><li>Surveillance possible dans certains cas (aspects clinique, échographique , cytologique rassurants) </li></ul><ul><li>Pas d’indication aux microbiopsies </li></ul>SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA
  40. 44. QUELS NODULES SURVEILLER ET COMMENT ? <ul><li>Quels nodules ? Les nodules bénins </li></ul><ul><li>Comment : clinique, TSH, échographie </li></ul><ul><li>Quand : </li></ul><ul><ul><li>6 à 18 mois après le premier bilan : EN PRATIQUE 1 AN </li></ul></ul><ul><ul><li>Puis 2, 5 et 10 ans plus tard selon l’évolution </li></ul></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE ATA 2009
  41. 45. QUELS NODULES OPERER ? <ul><li>Nodules suspects (5%)et malins (5-15%) </li></ul><ul><ul><li>Par thyroïdectomie totale pour les carcinomes </li></ul></ul><ul><ul><li>Lobectomie ou thyroïdectomie pour les suspects </li></ul></ul><ul><ul><li>Echographie pré-opératoire </li></ul></ul><ul><li>Augmentation prononcée de la calcitonine </li></ul><ul><li>Nodule volumineux compressif (seuil des 30-40mm ???) </li></ul><ul><li>+/- : </li></ul><ul><ul><li>problèmes esthétiques ou anxiété </li></ul></ul><ul><ul><li>NS et ASI répétés </li></ul></ul><ul><ul><li>Certains nodules toxiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Certains goitres plongeants </li></ul></ul>ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE SFE AACE/AME/ETA ATA 2009
  42. 46. AUTRES TRAITEMENTS <ul><li>LEVOTHYROX A VISEE SUPRESSIVE </li></ul><ul><ul><li>Avec une cible TSH comprise entre 0.2 et 0.6 </li></ul></ul><ul><ul><li>Peut être indiqué : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nodule colloïde récent sans autonomie dans les régions de carence iodée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patients jeunes avec dystrophie nodulaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Surtout femmes nullipares </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antécédents familiaux de goitres traités chirurgicalement </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>N’est pas justifié chez la plupart des patients en particulier après la ménopause </li></ul></ul><ul><ul><li>Est contre-indiqué si : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TSH < 0.5 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Goitres plurinodulaires anciens </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ostéoporose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pathologies cardiaques </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>N’est pas indiqué en l’absence de carence iodée </li></ul></ul><ul><ul><li>EN PRATIQUE efficacité à vérifier échographiquement et maximale si : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nodules dénombrables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Composante kystique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TSH de base en fourchette haute de normale </li></ul></ul></ul><ul><li>ALCOOLISATION, LASER, HIFU, RADIO-IODE </li></ul>SFE ATA 2009 AACE/AME/ETA SFE
  43. 47. CONCLUSION ET TAKE HOME MESSAGES <ul><li>DE REMARQUABLES CONVERGENCES ENTRE SOCIETES SAVANTES </li></ul><ul><li>LA CLINIQUE GARDE SA VALEUR D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE </li></ul><ul><li>La TSH (normale) basse doit conduire à la SCINTIGRAPHIE avant la ponction </li></ul><ul><li>ECHOGRAPHIE : SYSTÈME TI-RADS </li></ul><ul><ul><li>Standardisation du vocabulaire et des compte-rendus </li></ul></ul><ul><ul><li>Stratification quantitative du risque de malignité </li></ul></ul><ul><ul><li>Rationalisation des indications de cytoponction </li></ul></ul><ul><ul><li>Réduction du nombre des prélèvements inutiles </li></ul></ul><ul><li>CYTOLOGIE </li></ul><ul><ul><li>Maintien possible des antiagrégants et anticoagulants </li></ul></ul><ul><ul><li>Standardisation des résultats et recommandations : SYSTÈME DE BETHESDA </li></ul></ul>

×