topo pediatrie

1. Clinique Amilcar Cabral (St, Michel)
En 20 min
Dr. Benkourdel
2016-2017
Diarrhée aïgue de
l’enfant

2. Plan du cour

3. Introduction
 Problème fréquent de sante publique,
 Toujours potentiellement grave chez
l’enfant,
 De causes variées dominées par les
gastroentérites aigues infectieuses, en
particulier virales,
 Les risques: la DSH, et la dénutrition en
de passage a la chronicité
 Le TRT est avant tout celui de la DSH, avec
traitement symptomatique , parfois ATB,
réalimentation précoce est systématique,

4. Définition

5. Physiopathologie de la D.A
Toxines de certains
agents pathogènes
comme NSP4 de
rotavirus
Entraine la stimulation
des voies de
signalisation, comme
l’adenylcyclase
membranaire
Sécrétion Na+ et de Cl-
vers la lumière intestinale
Cette sécrétion accrue
entraine l’eau et
provoque une diarrhée
aqueux
Diarrhée par trouble de sécrétion
les bactéries traversent les entérocytes et la
muqueuse sans les détruire, et pénètrent dans
le tissu lymphoïde sous-muqueux et
mésentérique où elles se multiplient au sein des
macrophages en donnant une réaction
inflammatoire. L'atteinte siège généralement au
niveau de l'intestin grêle. La fièvre est fréquente.
II existe un risque de diffusion bactériémie,
notamment chez l'immunodéprimé ou le
drépanocytaire.
Diarrhée gastroenterique
Diarrhée dysenterique
les bactéries envahissent les cellules
épithéliales et S’y multiplient jusqu'à leur
destruction La réaction inflammatoire
locorégionale est intense, avec présence de
sang, de glaires et de pus dans les selles, et
généralement de fièvre. Les lésions siège au
niveau du colon

6. Présentation clinique
Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses
« eau de riz » très fqte et abondante
Pas de fièvre, peu de dl abdo
Deshydratation majeure +++
Evacuations fréquentes glairosanglantes afécales
avec dl abdo diffuses +++ fx besoin, epreintes,
ténesmes
Fièvre ( selon étiologie )
Selles liquides , freqtes avec Dl abdo,
vomissement et fièvre
Sd
cholériforme
Sd
dysentérique
Sd gastro-
entéritique

7. Dg. étiologique:
virales
parasitaire
Post-ATB
• Surtt rotavirus
• Adenovirus, Enterovirus,,,
• Amibiase colique
• Bilharziose
• Cryptosporidiose (si HIV)
• Lambliase (giardiase)
• Avec tt les ATB est possible
• colite pseudomembraneuse
• Colite hgliée a eni A et klebsiella

8. virales dans 80% des cas:
 Eléments en faveur d'une diarrhée aiguë virale:
 Notion d'épidémie hivernale
 Possibilité d'une infection nosocomiale
 Age < 18 mois
 Selles aqueuses, le plus Souvent sans glaire ni sang
 Evolution rapidement favorable
En faveur de l’adenovirus:
-Symptômes respiratoires ou ORL
-Exanthème cutané
Gastro-entérite à Rotavirus :
 80% des diarrhées aiguës du nourrisson
 incubation de 2 à 5 jours, fièvre (62% des cas),
 suivie de vomissements qui précèdent la diarrhée (77 %), douleurs
abdominales (23%) et déshydratation (20%)
 Méthode diagnostique pour la mise en évidence du Rotavirus dans
les selles (utile uniquement pour les enquêtes épidémiologiques) :
agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps
spécifiques

9. Dg. étiologique:
agent bacterienne
Diarrhée
hydroélectrique
• Choléra ( Vibrio Cholerae et sa
toxine )
• E.coli Entérotoxinogène ( ETEC) →
épidémie ds les crèches
• Staph. Auréus
• Bacillus Cereus
• Clostridium perfringens
Σ dysentérique
• Shigella
• EColi Entéroinvasif
• Sd hémolytique et urémique
SHU
Sd gastroentéritique
• Salmonella Typhi et Paratyphi A, B, C
• Salmonella non typhique
• Campylobacter Jejuni
• Yersinia enterocolitica
• EC entéropathogène

10. Devant des convulsions et une diarrhée, évoquer :
 Une shigellose, une salmonellose, accès palustre,
 Une déshydratation avec troubles ioniques
(myélinolyse centropontine si hyponatrémie trop vite corrigée)
 Un syndrome hémolytique et urémique (SHU)
 Une méningite virale
 Un hématome sous dural si déshydratation importante
 Une convulsion hyperthermique en diagnostic d'élimination

11.  Diagnostic différentiel des diarrhées infectieuses
 Diarrhée ischémique en periode néonatale : Entérocolite ulcéronécrotique :
Au décours d’un choc ou d’une souffrance fœtale aigue
 Diarrhée métabolique : Alimentation non adaptée aux capacités
métaboliques du nourrisson : allergie alimentaire aux Ptn de LDV avant 3
sevrage , erreur diététique .
 Diarrhée endocrinienne : Insuffisance surrénale Aigue, Hyperthyroïdie
(diarrhée motrice )
 Diarrhée infectieuse de causes extradigestives +++
 Toute affection chirurgicale de l’abdomen : IIA, appendicite Aigue,
 Début de pathologie chronique : Intolérance au gluten, Mucoviscidose,
Intolérance au sucres, …
 Fausse diarrhée du constipé

12. C.A.T
 Apprécier le degré d'urgence
Troubles hémodynamiques urgence médicale absolue :
 signe objectif très informatif :
- Allongement du TRC >3 secondes
- Marbrures et extrémités froides sont également des troubles de
l'hémodynamique périphérique
 signes d'apparition précoce chez le nourrisson :
-Tachycardie et pouls filant (sans avec l'intensité de la fièvre)
-Polypnée
-Etat d'agitation puis troubles de la conscience
 signes indiscutables mais d'apparition tardive .
-Hypotension artérielle -Oligurie

13. C.A.T
 Apprécier le degré d'urgence
 Un paramètre capital pour I'évaluation de la déshydratation
- Le poids actuel rapporté au dernier poids noté (% de perte de poids =% de
déshydratation).
Caractériser la déshydratation:
Examen clinique complet en dehors de l’urgence

14. C.A.T
 EXAMENS PARACLINIQUES:
La plupart du temps aucun examen complémentaire n'est utile
 Mais en cas de déshydratation sévère On demande:
ionogramme sg et urinaires,
Gazométrie
 Diarrhée invasive avec signes systémiques
NFS, hémocultures, coprocultures
 Epidémie en milieu hospitalier
Coproculture avec recherche de Rotavirus
 signes en faveur d'une étiologie extra-digestive à la diarrhée
Radio pulmonaire, NFS, ECBU, VS, ponction lombaire en fonction de I'orientation
 Notion de voyage: coproculture, parasito des selles
 Enfant immunodéprimé

15. 3 indications d’une coproculture :
 diarrhée entéroinvasive avec S systémique ,
 après un retour d’un pays tropical ,
 chez l’immunodéprimé +/- sujet hospitalisé

16. P.E.T
 Critère d’hospitalisation:
 Troubles hémodynamiques
 Trouble de la conscience
 Déshydratation sévère > 8-l0%
 Impossibilité de boire les soluté de réhydratation, ou vomissements incoercibles
 Risque de mauvaise compliance au traitement.
 Terrain débilité (attention au nourrisson < 3 mois du fait d'une installation parfois
très rapide de la déshydratation)
 Syndrome septicémique
 Doute sur un abdomen chirurgical (IIA ou appendicite)
 03 objective:
 Réhydratation
 Prévention de la dénutrition
 Traitement étiologique en cas de forme
entéro-invasive ou d'infection
parentérale

17. PLAN A : DIARRHEE AIGUE SANS SIGNES DE DSH:
 TRT a domicile,
 prévenir la déshydratation ------------réhydratation par voie orale.
 Expliquer les règles d'utilisation de SRO à la mère
 Après chaque selle donner: 1sachet dans 200ml d’eau
oChez l'enfant <02 ans :50-100ml (1/4 à 1/2 tasse) à la cuillère..
oChez renfant >02ans 100-200ml(1/2 à 1tasse).
 Prévenir la malnutrition : réalimentation précoce:
Si allaitement maternel continuer normalement.
Si allaitement artificiel :
 Enfant < 3 mois : Réalimentation précoce avec lait sans protéine de lait de vache
jusqu’à 3 mois (ex : Peptijunior® )
 Enfant > 3 mois : → En cas de diarrhée banale : Lait habituel
 Si l’enfant diversifie:
 Donner plutôt des céréales, banne ou d’autre fruits, eau de riz
 pas ATB sauf si indication.
 revoir l'enfant à j3. j7. j10 --------- connaitre les signe d'aggravation
Faire examiner l’enfant si son état s'aggrave :

18.  PLAN B: DA AVEC SIGNE DE DSH <10%
 L’hospitalisation n’est pas nécessaire TRT à la structure de consultation,
 Réhydratation par voie orale pdt 4h
Q= POIDS*75 =,,,ml
 Si le poids inconnue ---voir le tableau OMS:
 Avec compensation des pertes en cours SRO 20cc/kg apres chaque diarrhée
 Ne pas utiliser le biberon mais a la cuillère tt les 1-2 mn si <2ans
 En cas de vmst ---attendre 10mn et continue plus lentement,
 Si vomissements incoercibles: SRH 75cc/kg pdt 4h avec compensation des pertes
cours SRO 20cc/kg
 Réévaluer l'état de l'enfant au bout de 4 heures :
Pas de signes de déshydratation---poursuite PEC, à domiciie selon le Plan A.
Signes de déshydratation modédée<10%— Poursuite du Plan B,
Signes de DSH >10% passage au Plan C (hospitalisation et réhydratation IV).

19.  Plan C: DA avec signe de DSH >10%
 Hospitalisation
 SELON LE SCHEMA DE REHDRATAION IV:
 Phase I: h0-h2
-vise à restaurer la moitie des pertes antérieures:
00mn-30mn: 20ml/kg SSI--- débit Q/1,5 (bicarbonate
14‰ en cas d‘acidose,
30mn-02h: 30ml/kg SSI--- débit : Q/4,5
-faire le point à h2:
 Reprise de la diurèse,------- phase II,
 Si pas de reprise de la diurèse----- –ajouter 10-20ml/kg de SSI

20.  PHASE II: h2-h24: cette phase est divise en 02:
H2-h6: VISE À RESTAURER L’AUTRE MOITIE DES PERTES ANTÉRIEURS:
 50ml/kg de liquide de réhydratation SRH/PCA---DEBIT Q/12
 Faire le point a h6:
oPrise pondéral,
oEtat de réhydratation,
H6-H24: VISE A ASURER LES BESOINS D’ENTRETIEN
100ml/kg de liq de réhydratation SRH/PCA—débit: Q/5,4
Faire le point a h24:
oPrise pondérale,
oEtat d’hydratation,

21.  Dés la résolution du collapsus (phase I) : il est possible de passer directement
aux SRO sous surveillance,
 Une fois la DSH est corriger: l’enfant poursuivra sa PEC a domicile selon le plan
A
 Si nourrisson <03mois: remplacer le lait artificiel par un lait sans PLV ( risque de
sensibilisation),
 Si>03mois: on peut donner le lait habituel et si rechute de la diarrhée –lait sans
LPV pdt 1-2sem qui sera progressivement relié par le lait habituel,

22. Trt spécifique
 Shigellose :
Ampicilline : 100mg/kg/j en 4prise pendant I0 j.
Bactrim : 08mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j'.
 Salmonellose mineures; ATB uniquement: dans les formes sévères et avec
signes systémiques :
ampicilline: 100mg/kg/j en 4prises pendant 10j.
Bactrim : I0mg/kg/j de trimethoprime en 02prise-pendpnt 05j;
 E. coli :en cas de Bactrim 10mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j
 Choléra : tétracycline : 12,5mg/kg/j en 04prise pendant 03j.
 Compylobacter_.. érythromycine : 30-50mg/kg/j en 4prises pendant 15j,
 Amibiase: Flagyl; 30mg/kg/j en4 prises,-pendant 5-10j,
 Giardiase :'Flagyle:15mg/.kg/j en 4 prises-pendant Sj.

23. MERCI

25. annexe
Perte pondérale
Déshydratation
0 1 ( 3 à 6%)
légère
2 ( 6 à 9%)
modérée
3 ( >10%)
sévère
Fréq. cardiaque normale normale élevée élevée
Fontanelle déprimée non + ++ +++
Pli cutanée 0 0 ou réductible Réductible ou
persistant
persistant
Coloration cutanée normale normale TRC>3
secondes
marbrures
Muqueuses normales Un peu sèches séches Langue
« rotie »
Soif intense 0 + ++ +++
Tonus/conscience normal + apathique comateux

26. Sd hémolytique et
urémique SHU
 C’est une micro angiopathie thrombotique avec lésion
endothéliale secondaire à la secretion d’une
vérotoxine
 par la souche EHEC O 157 H7 ou Shigella dysenteriae
 Terrain : nourrisson,
 Phase prodromique digestive : Fièvre + diarrhée svt
sanglante
 Apparition brutale : pâleur , subictère , anurie ou
oligurie , splénomégalie, purpura thrombopénique ,
protéinurie, hématurie , HTA et convulsion .
 Parfois : I.I.A. , Purpura, colite, pancréatite
 Bio : Anémie hémolytique avec schizocytose ,
Thrombopénie , IRA , possible CIVD
 Guérison sans séquelle : 70 % ; mortalité 5 % , IRC
d’emblée 3% → surveiller
 Ttt : Restriction hydrique + transfusion + EER + ATB
(Flagyl®) (+ Echanges plasmatiques )