L’insuffisance respiratoire chronique est définie par l’incapacité du poumon à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel. La conséquence est une hypoxie artérielle. La constatation d’une PaO2 ≤ 60 mmHg de base signe une IRC.

1. L’insuffisance respiratoire chronique est définie par l’incapacité du poumon à assurer normalement l’oxygénation du sang artériel. La
conséquence est une hypoxie artérielle. La constatation d’une PaO2 ≤ 60 mmHg de base signe une IRC.
 IRC A L’ETAT STABLE
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1.
. BPCO
–
– Hypoxémie de base (par effet shunt)
–
– Hypercapnie (par hypoventilation alvéolaire présente dans les formes évoluées)
–
– pH maintenu normal par adaptationrénale (acidose respiratoire compensée) :  de la réabsorption tubulaire des bicarbonates (hypercapnie
chronique).
–
– Augmentation du travail des muscles respiratoire
–
– Désensibilisation des centres respiratoires bulbaires au stimulus hypercapnie
–
– L’hypoxie devient le principal stimulus
–
– Vasoconstriction pulmonaire hypoxique avec HTAP plus ou moins fixée, précapillaire ( des pressions pulmonaire précapillaires sans 
de la pression d’occlusion)
–
– Polyglobulie secondaire à l’hypoxie
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2.
. IRC RESTRICTIVE
–
– Atteinte de l’interstitium : anomalie de la diffusion avec hypoxémie d’effort initialement puis hypoxémie de base (maladie avancée)
–
– Atteinte de la paroi thoracique : surtout hypoventilation alvéolaire
 ETIOLOGIES DES IRC
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1.
. IRC obstructif
Il s’agit des bronchopneumopathies obstructives : bronchite chronique obstructive ; asthme à dyspnée continu ; emphysème ;
A part : dilatation des bronches (DDB) et mucoviscidose
2
2.
. IRC restrictif
–
– Maladies infiltratives du poumon (pathologie interstitielle chronique : fibrose pulmonaire…)
–
– Atteintes de la cage thoracique : déformations thoraciques ; pathologie pleurale ; maladie neuromusculaire.
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3.
. IRC par maladie vasculaire pulmonaire
–
– Le cœurs pulmonaire chronique (CPC) post embolique
–
– HTAP primitive.
 OXYGENOTHERAPIE DE LONGUE DUREE
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1.
. Indications
–
– PaO2 ≤ 55 mmHg à l’état basal (vérifié au moins 2 mois à distance d’une décompensation aiguë)
–
– PaO2 ≤ 60 mmHg s’il existe des signes insuffisance cardiaque droite, une polyglobulie, désaturation nocturne.
–
– Fait essentiel : l’hypercapnie chronique ne contre-indique pas l’oxygénothérapie de longue durée.
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2.
. modalités
–
– C’est à priori un traitement à vie
–
– La durée doit impérativement être au moins 15 heures par jour
–
– Le débit d’O2 doit être adapté afin d’obtenir une PaO2 ≥ 70 mmHg sans  la PaCO2 (on commence par un débit de 1L/min)
 DECOMPENSATION AIGUË DES BPCO
–
– En cas d’aggravation de la charge imposée aux muscles respiratoires, la décompensation se traduit par : l’épuisement du diaphragme,
l’utilisation des muscles inspiratoires accessoires (SCM, intercostaux externe) ; expiration active à l’aide de la contraction des abdominaux.
–
– Conséquence sur les échanges gazeux
 L’hypoventilation alvéolaire s’aggrave considérablement
 L’hypercapnie est majeure, aggravée par rapport à l’état basal
 L’hypoxémie est également aggravée par rapport à l’état basal
 L’acidose respiratoire est décompensée avec un pH diminué (les possibilités d’adaptationdu rein sont dépassées) malgré des bicarbonates
.
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– Défaillance hémodynamique par majoration de l’HTAP (IVD) ; l’importance de l’hypoxie peut être responsable de signes neuropsychiques.
–
– Sueurs en rapport avec l’hypercapnie
–
– HTA ou plus rarement collapsus ; il n’existe pas (en règle générale) de signe de choc.
–
– Troubles de conscience : somnolence, coma ou agitation et un astérixis  intubation et ventilation mécanique en urgence.
–
– C’est la tolérance clinique qui conditionne l’attitude thérapeutique en urgence

2. –
– La ventilation mécanique reste le meilleur traitement permettant le repos des muscles respiratoire, une oxygénation correcte avec
amélioration hémodynamique, des aspirations bronchiques fréquentes, libérant les voies aériennes.
–
– La ventilation non invasive par masque faciale permet d’éviter l’intubation trachéale pour ventilation mécanique en l’absence de troubles
de conscience et d’épuisement.
–
– O2 nasal à faible débit (0,5 à 1 L/min) afin d’éviter l’aggravation de l’hypercapnie (danger de l’oxygène à fort débit) en cas d ’hypercapnie
chronique.
Indications de la ventilation mécanique
 Epuisement respiratoire (faible ampliation thoracique, respiration paradoxale, toux
inefficace)
 Troubles de la conscience, astérixis
 Hypotension ou choc
 Acidose respiratoire non rapidement améliorée par le traitement médical (pH < 7,30
persistant)