La décentralisation implique un transfert d'autorité entre les niveaux national et sous-national pour améliorer la gouvernance et l'efficacité administrative. Elle se décline en plusieurs formes, notamment la déconcentration, la délégation et la dévolution, chacune ayant ses avantages et limites. La régionalisation, en tant que processus de transfert de pouvoirs aux niveaux régionaux, vise à renforcer la participation et à améliorer la performance des systèmes de santé.

2. DECENTRALISATION
Définition
• La décentralisation consiste en un transfert
d’autorité ou en un fractionnement de l’autorité
publique entre le niveau national et les niveaux
sous-nationaux.
(Rondinelli, 1981).
• La décentralisation suppose la réponse à 3
questions:
1. Transférer quoi (pouvoirs, compétences, décisions) ?
2. Au profit de qui (structure, personne)?
3. Pour quoi (valeur ajoutée et objectifs de la
décentralisation) ?

3. Décentralisation du SS
• 2 Rationnels:
–Démocratisation
–Rationalisation
• 2 approches
–Politico-administrative
–Fonctionnelle participative

4. Approche politico-adminitrative
• Qui décide (autorité), qui aura plus de pouvoir ?
– Les entités administratives territoriales (désignation)
• Déconcentration
– Les collectivités (élues)
• Décentralisation
• Application
– Modèle de Rondinelli et al. (1983)
– Appliqué au domaine de la santé par Mills (1990)
• Déconcentration/Délégation/Dévolution/privatisation

5. Formes de décentralisation
1. Déconcentration ou
décentralisation administrative
2. Délégation ou décentralisation
fonctionnelle (ou technique)
3. Dévolution ou décentralisation
politique ou territoriale
4. Privatisation

6. Déconcentration ou décentralisation administrative
Définition:
– Redistribution du pouvoir administratif (exclusivement en
rapport avec l’exécution des tâches)
– Délégation restreinte de pouvoir décisionnel à une entité
administrative hiérarchiquement subordonnée à l’autorité
centrale (Gow et coll. 1992)
Caractéristiques :
– Pas de personnalité juridique
– la plus fréquente et la moins poussée des formes de
décentralisation
Echelon territorial
– (Région, province,…)
– Aboutit à une administration (ou bureau) locale ou à un service
extérieur
Autorité administrative :
– Gouverneur (ou préfet) : Si intersectorielle
– Représentant de l’administration centrale : Si unisectorielle

7. Dévolution ou
décentralisation politique ou territoriale
Définition
– Création ou renforcement de niveaux administratifs
infranationaux.
Caractéristiques
– Indépendance des fonctions par rapport au central
– Nature des attributions transférées:
• Gouvernance
• Multisectorielle
– Habilité de :
• faire des recettes,
• engager des dépenses et/ou transférer des ressources
• taxation
Autorité administrative
– Elue
– Cas des collectivités territoriales

8. Délégation ou décentralisation fonctionnelle
(ou technique)
Définition
– Transfert des responsabilités gestionnaires
– confier l’exercice de certaines missions spécialisées à
des organismes autonomes ayant une personnalité
juridique distincte de l’administration centrale
Caractéristiques
– Nature des attributions transférées: Gestion
– Etablissements ou organisme para-étatique avec
direction propre (CA ou CG)
Autorité administrative
– Désignée
– Personnalité juridique (ou morale)
– Pas de lien hiérarchique mais tutelle administrative

9. Types de
décentralisation
Sommaire
du contenu
Avantages Limites
Déconcentration L'autorité
décisionnelle de nature
administrative est
exercée par une unité
délocalisée
Réduction des effectifs au
niveau central et
Dévelop. d'innovations
au plan local par un
rapprochement avec la
population servie
Risques de réduction
d'équité entre divisions
géographiques du
territoire
Dévolution L'autorité
décisionnelle de
nature politique est
transférée à une
collectivité de rang
inférieur
Accroissement de
responsabilité au niveau
local et plus grande
implication de la pop.,
élargissement du pouvoir
démocratique au détriment
des bureaux centraux
- Risque de réduction
du contrôle politique
d'ensemble.
- Risques de réduction
d'équité entre divisions
géographiques du
territoire
Délégation Administration,
responsabilité
politique et fixation de
l'essentiel des objectifs
(dans les limites
d'un cadre global) sont
confiées à une autorité
autonome
- Rapidité
d'implantation.
– Flexibilité
- Risques de réduction
du professionnalisme et
de perte de qualité et
d'efficience par
fragmentation du
pouvoir
DHSA/BELGHITI ALAOUISource : X. Borgenhammer(1993), cité par Marie-Pascal Pomey et Jean-Pierre Poullier (OMS Genève)
Espace Social Européen, Dossier n°459, Avril 1999

10. Les avantages « théoriques » de la
décentralisation selon Mills (1990)
• Axer l’attention sur la collectivité,
• promouvoir la participation communautaire,
• encourager l’équité dans la prestation des soins de
santé,
• renforcer la motivation du personnel local,
• accélérer la mise en œuvre des programmes de
développement et promouvoir la collaboration
intersectorielle.

11. Approche théorie de l’agence
• Base : Relation Mandant-agent (relation d’agence)
– Mandant ou principal (Administration centrale) :
• Élaboration des politiques, définition des orientations et
des objectifs
• Actionnaire, Administration centrale…
– Agent (Services déconcentrés) :
• Mise en œuvre des politiques, réalisation des objectifs…
• DG, Service déconcentré…
• Application :
– Contractualisation (Fama & Jensen, 1983)
– Modèle de l’espace de décision (Bossert 1998)

12. Relation mandant-agent =
Relation AC-SD [- Contrat]
État
Administrations
centrales
S/Ordonnateurs
Direction régionale et
Délégations de santé
et Hôpitaux SEGMA
Relations d’agence
Ordonnateurs
CHU
Conseils d’administration

13. Décentralisation/déconcentration
Performance
Augmentation de
l’éventail de choix
(espace de décision)
Nouveau
rôle du central
Changement mené
par l’administration
locale
Changement mené
par l’administration
centrale

14. Modèle de l’espace de décision
(selon Bossert, 1998)
Fonctions Éventail de choix
court modéré large
Financement
Organisation des
services
Ressources humaines
Accès
Gouvernance

15. Régionalisationdes
systèmes de santé

16. Régionalisation
des systèmes de santé
• La Régionalisation consiste à transférer
un ou des pouvoirs, des responsabilités
ou des services à un échelon régional.
• La régionalisation est bien souvent une
application simultanée des principes de
centralisation et de décentralisation.

17. Cadre réglementaire et institutionnel
• Assise juridique
– La constitution 2011
– La loi sur la régionalisation
– Décret 2-97
– Arrêté de la ministre de la santé 2011 relatif aux
attributions et à l’organisation des services déconcentrés
du ministère de la santé ministériel
• Conjoncture de réformes
– Régionalisation = Composante de la réforme de l’état
– Régionalisation = Composante de la réforme de santé
• Traduction :
– Stratégie sectorielle/plan d’action 2003-2007
– Projets sectoriels: PAGSS, REDRESS
– Projet d’appui technique: PROGRESS, OMS

18. La régionalisation, un cheminement …
1. Régionalisation = Choix politique (1996)
2. Région = Palier d’organisation des soins et services
– Délégué coordinateur, ORE, Comité régional de la formation continue, Unité
régionale de la maintenance, Cellule régionale de coordination des marchés,
Commissions paritaires régionales ...
3. Région = Palier de coordination des actions de santé
– PROGRESS
– PAGSS
– UNFPA, UNICEF, OMS, C. bilatérale (GTZ, Belge, …)
4. Région = Niveau de planification (opportunité de réforme)
– Audit organisationnel
– PAGSS
– REDRESS
5. Région = Espace de compétence
6. Région = niveau de gouverne (régulation)

19. La région…
un espace de compétences
• La finalité de la régionalisation du SS ne se
limite pas au renforcement de la participation
et de la démocratisation;
• Elle vise également l’amélioration de la
performance du SS
• Pour apprécier l’orientation vers la
performance, il faut construire la mission de la
région sur des « fonctions » et axer son
management sur des résultats

20. Fonctions et espaces de décision
Fonctions Niveau
central
Niveau
régional
Niveau
provincial
Financement et
dépenses
Ressources humaines
Planification
stratégique
…

21. Fonctions des services centraux et extérieurs
DHSA/BELGHITI ALAOUI
Fonctions formelles
du MS
Niveau
Régional
Fonctions
des DPS
1.Représentation
gouvernement
1.Représentation
MS ô provincial
2. Définition des
politiques santé
2. Application des
politiques
3. Financement
Allocation Ress.
3. Sous-Ordon-
nancement
4. Planification
Sectorielle
4. Planification
opérationnelle
…
Planification
stratégique
Représentation MS
ô régional
Mise en œuvre des
politiques
Allocation inter-
provinces

22. Fonction de Planification stratégique
Qui identifie les besoins de
santé?
Niveau central Niveau régional Niveau provincial
Qui définit les priorités ? +++ ++ +
Qui définit les normes de
l’offre de soins ?
Carte sanitaire SROS PEH
Qui décide le déploiement
du personnel ?
Niveau
Central
Qui décide du budget
(critères)?
+++ Entre
Provinces
Entre
établissements
Qui autorise les dépenses?
+++ ++
Qui autorise les contrats
et les conventions? +++
Qui contrôle et évalue ?
Quel type de contrôle?…
+++ + ++

23. Services déconcentrés:
Directions régionales et délégations

24. • Les services déconcentrés du ministère de la
santé sont constitués de:
 Directions régionales de la santé
 Délégations préfectorales et provinciales
• Instituées respectivement dans les ressorts
territoriaux des wilayas de régions, des
préfectures, des préfectures d’arrondissements
ou provinces

25. Directions régionales

26. Missions
• Sa mission principale est la mise en œuvre de la politique
nationale de santé au niveau de la région, en tenant compte de
ses spécificités dans la limite du ressort territorial
• Elle est chargée de:
• santé publique et veille sanitaire ;
• financement et gestion financière
• planification stratégique
• gestion des ressources humaines
• garantie de la disponibilité de la qualité et de l’accessibilité des
médicaments et des produits pharmaceutiques non médicamenteux
• pilotage et coordination des actions des établissements de santé
• animation et coordination des actions de santé au niveau régional en
partenariat avec les autres partenaires régionaux avec les administrations
publiques, les CL, le secteur privé et la société civile

27. Organisation
Deux types d’organisation:
– 04 services
Service de la santé publique et la surveillance épidémiologique
Service de la programmation de l’offre de soins et les ressources
financières
Service des ressources humaines
Service des approvisionnements, des bâtiments, des
équipements et de la maintenance
– 03 services
Service de la santé publique et la surveillance épidémiologique
Service de la programmation de l’offre de soins et les ressources
financières
Service des ressources humaines et des affaires générales

28. Organisation
Directions régionales composées de 04 services
• Tanger-Tétouan
• Taza-Al Hoceima-Taounate
• L'Oriental
• Gharb-Chrarda-Beni Hssen
• Fès-Boulemane
• Rabat-Salé-Zemmour-Zaër
• Meknès-Tafilalet
• Grand Casablanca
• Chaouia-Ouardigha
• Sous-Massa-Drâa
• Marrakech-Tensift-El Haouz
• Guelmim-Es Smara

29. Organisation
Directions régionales composées de 03 services
• Tadla-Azilal
• Doukkala-Abda
• Laâyoune-Boujdour-Sakia El Hamra
• Oued Ed-Dahab-Lagouira

30. Délégations de la santé

31. Organisation
Chaque délégation composées de 02 services:
• Le service administratif et économique chargé
de faciliter l’organisation, l'exécution et
l’évaluation de toutes les taches d’ordre
administratif ou financier
• Le service du réseau d’infrastructures et
d’actions ambulatoires préfectoral ou provincial
chargé d’élaborer les plans d’action des ESSB en
matière de prévention et de soins et veiller à
l’encadrement, au suivi et l’évaluation de leur
exécution

32. Exercice
Préalable et mesures d’accompagnement
• Quels sont les avantages théoriques de la
régionalisation formalisée par la création de la DRS ?
Envisager ces avantages théoriques en terme de:
– Nouvelles fonctions
– Elargissement de l’espace de décision (Marge de manœuvre)
– Orientation vers la performance du SS
• Quelles capacités/compétences doit favoriser la région
pour rentabiliser ces avantages théoriques ?
– Valorisation des capacités/compétences existantes
– Développement de nouvelles capacités