La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

La lutte contre le paludismeLa lutte contre le paludisme
ouou
La lutte contre les paradoxesLa lutte contre les paradoxes
Olivier DOMARLEOlivier DOMARLE
Groupe de Recherche sur le PaludismeGroupe de Recherche sur le Paludisme
Institut Pasteur de MadagascarInstitut Pasteur de Madagascar

Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?
•• « L’Affaire paludisme »:« L’Affaire paludisme »:
accusé:accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum
Un parasite qui tue son hôte !Un parasite qui tue son hôte !
Le propre d’un parasite est de vivre auLe propre d’un parasite est de vivre au
dépend de l’hôte qui l’héberge.dépend de l’hôte qui l’héberge.
Tuer son hôte, c’est se tuer soiTuer son hôte, c’est se tuer soi--même.même.

Pourquoi lutter ?Pourquoi lutter ?
•• « L’Affaire paludisme »:« L’Affaire paludisme »:
accusé:accusé: Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum
Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondesLe paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes
en Afrique = 2 880 par jouren Afrique = 2 880 par jour
L'équivalent de 4 Airbus A380L'équivalent de 4 Airbus A380
Attentat du 11 septembre:Attentat du 11 septembre:
2749 victimes2749 victimes

•• Lutter contre la transmissionLutter contre la transmission
•• Lutter contre la maladieLutter contre la maladie
•• Lutter….Lutter….

Lutter contre la transmission:Lutter contre la transmission:
•• La lutte antiLa lutte anti-- larvaire:larvaire:
Réduction du nombre de larves de moustiques par desRéduction du nombre de larves de moustiques par des
traitements insecticides, drainage ou moyen de luttetraitements insecticides, drainage ou moyen de lutte
intégré.intégré.
Exemple de l’élevage domestique desExemple de l’élevage domestique des
anophèles vecteurs à l’Union des Comores.anophèles vecteurs à l’Union des Comores.
Vincent ROBERT, conférence Atelier Paludisme 2003.

•• La lutte antiLa lutte anti-- vectorielle:vectorielle:
Efficacité avérée des moustiquaires imprégnéesEfficacité avérée des moustiquaires imprégnées
d’insecticides.d’insecticides.
Très nombreuses études montrentTrès nombreuses études montrent
l'intérêt de l'usage de moustiquairesl'intérêt de l'usage de moustiquaires
pour les enfants de moins de 5 ans et lespour les enfants de moins de 5 ans et les
femmes enceintes.femmes enceintes.

CouvertureCouverture
souventsouvent
trop faibletrop faible
(rarement(rarement
auau-- delà dedelà de
10%).10%).

Mauvaise utilisation (pas deMauvaise utilisation (pas de réré--imprégnationimprégnation,,
moustiquaire trouée, parfois réservée auxmoustiquaire trouée, parfois réservée aux
parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)parents, une moustiquaire pour un lit !!!!!!…)

L’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle duL’utilisation de moustiquaires (réduction artificielle du
niveau de transmission).niveau de transmission).
LLe risque le plus élevé d’accès sévères este risque le plus élevé d’accès sévères est
observé parmi les enfants qui vivent en zoneobservé parmi les enfants qui vivent en zone
de transmission faible à modéréede transmission faible à modérée..
Snow, R.W., et al., Relation between severe malaria morbidity in children and level of
Plasmodium falciparum transmission in Africa. Lancet, 1997. 349(9066): p. 1650-4.

Doute sur le bénéfice à long terme de l’usageDoute sur le bénéfice à long terme de l’usage
de moustiquaires en zone de fortede moustiquaires en zone de forte
transmission:transmission:
Entre des zones dont la transmission peutEntre des zones dont la transmission peut
varier d’un facteur de 100, la mortalité due auvarier d’un facteur de 100, la mortalité due au
paludisme est sensiblement identique.paludisme est sensiblement identique.
Snow, R.W. and K. Marsh, Will reducing Plasmodium falciparum transmission alter malaria
mortality among children. Parasitology Today, 1995. 11(5): p. 188-190.
Trape, J.-F. and C. Rogier, Combating malaria morbidity and mortality by reducing
transmission. Parasitology Today, 1996. 12(6): p. 236-240.

Analyse épidémiologique comparative entre différentsAnalyse épidémiologique comparative entre différents
niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)niveaux de transmissions en Afrique (de 1 à 100 EIR)
Le bénéfice de l'usage de moustiquairesLe bénéfice de l'usage de moustiquaires
imprégnées d'insecticides peut être plusimprégnées d'insecticides peut être plus
important dans les zones de transmissionimportant dans les zones de transmission
faible à modérée.faible à modérée.
Snow, R.W. and K. Marsh, The consequences of reducing transmission of Plasmodium
falciparum in Africa. Adv Parasitol, 2002. 52: p. 235-64.

•• La lutte antiLa lutte anti--vectorielle:vectorielle:
Efficacité modéréeEfficacité modérée
==
Meilleure efficacité ?Meilleure efficacité ?

Un vaccin ?Un vaccin ?
•• Un vaccin efficace:Un vaccin efficace:
Efficacité proche de 100% et bonne couverture.Efficacité proche de 100% et bonne couverture.
Le vaccin contre le paludisme existe !Le vaccin contre le paludisme existe !
…par des…par des sporozoïtessporozoïtes irradiés…irradiés…
Couverture vaccinale insuffisante pourCouverture vaccinale insuffisante pour
d’autres pathologies.d’autres pathologies.

Un vaccin ?Un vaccin ?
•• Un vaccin efficace à 50% ?Un vaccin efficace à 50% ?
Réduction de la mortalité et bonne couverture.Réduction de la mortalité et bonne couverture.
Un vaccin à 50% peut réduire de moitié laUn vaccin à 50% peut réduire de moitié la
mortalité de plus d’1 million de décès/an.mortalité de plus d’1 million de décès/an.
Un vaccin à 50% doit être secondé par lesUn vaccin à 50% doit être secondé par les
autres moyens de luttes.autres moyens de luttes.

Plus de 120 ans de recherche depuisPlus de 120 ans de recherche depuis
Alphonse LAVERAN, et…Alphonse LAVERAN, et…
Encore beaucoup de mystères autour deEncore beaucoup de mystères autour de
cette pathologie.cette pathologie.
•• Les facteursLes facteurs
génétiques humainsgénétiques humains
•• Les facteursLes facteurs
génétiques dugénétiques du
parasiteparasite
•• ……

Lutter contre la maladie:Lutter contre la maladie:
Un diagnostic précoce et un traitement appropriéUn diagnostic précoce et un traitement approprié
réduit très fortement le risque de décès.réduit très fortement le risque de décès.
•• Accès au soin:Accès au soin:
Isolement desIsolement des
populations vispopulations vis--àà--
vis des structuresvis des structures
de soins.de soins.

Un diagnostic précoce et un traitement appropriéUn diagnostic précoce et un traitement approprié
La majorité des cas de paludisme restent àLa majorité des cas de paludisme restent à
domicile.domicile.
Breman, J.G. (2001) The ears of
the hippopotamus: manifestations,
determinants, and estimates of the
malaria burden. Am J Trop Med
Hyg 64, 1-11.

Un diagnostic précoceUn diagnostic précoce et un traitement appropriéet un traitement approprié
Préférence pourPréférence pour
les thérapies dules thérapies du
domaine de ladomaine de la
croyance plutôtcroyance plutôt
que de laque de la
médecinemédecine
moderne.moderne.

……
Automédication.Automédication.
Usage de produits dontUsage de produits dont
l'efficacité n'est pasl'efficacité n'est pas
pleinement démontrée.pleinement démontrée.

Diagnostic trop souvent basé sur desDiagnostic trop souvent basé sur des
critères strictement cliniques.critères strictement cliniques.
Déclaration des cas de paludismeDéclaration des cas de paludisme
erronée.erronée.
Traitement contre le paludisme deTraitement contre le paludisme de
patients souffrant d’une autrepatients souffrant d’une autre
maladie.maladie.
•• Diagnostic biologique :Diagnostic biologique :

La mise en place d'unLa mise en place d'un
test biologique partest biologique par
microscopie pour TOUSmicroscopie pour TOUS
est un échec.est un échec.
Possible avec lesPossible avec les
bandelettes ?bandelettes ?

Seuils de détection
• Goutte épaisse:
10 à 20 parasites/µl soit 0,0005%.
• RDT: en pratique >0,01% de parasitémie.
Mieux vaut une bandelette que pasMieux vaut une bandelette que pas
de microscopiede microscopie

Et si le diagnostic biologique est négatif ?
Orientation vers une autre pathologieOrientation vers une autre pathologie
Meilleure prise en charge des maladiesMeilleure prise en charge des maladies

•• Le traitement:Le traitement:
Efficacité, tolérance et coût.Efficacité, tolérance et coût.
Trop souvent utilisation en première intentionTrop souvent utilisation en première intention
du médicament de seconde ligne.du médicament de seconde ligne.
Rôle/observance de la politique nationale ?Rôle/observance de la politique nationale ?
Usage abusif de la quinine en IM.Usage abusif de la quinine en IM.
Mise sur le marché de médicamentsMise sur le marché de médicaments
inabordables pour la majorité de la population.inabordables pour la majorité de la population.

Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.
•• Distribution.Distribution.
•• Prix.Prix.

Accès aux médicaments.Accès aux médicaments.
•• Distribution.Distribution.
•• Prix.Prix.
Prise en charge à domicile
adoptés par 22 pays africains
pour les enfants de moins de
5 ans (Rapport OMS 2005).

Contrefaçons !!Contrefaçons !!
Selon l'OMS, dans certains
pays, plus de 50% des
médicaments utilisés sont
des contrefaçons ou de
mauvaise qualité.

Émergence de la résistance à la chloroquineÉmergence de la résistance à la chloroquine
=> augmentation de la mortalité.=> augmentation de la mortalité.

Artemisia annua
Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?
Nombreux projets deNombreux projets de
plantations d'plantations d'ArtemesiaArtemesia annuaannua
Utilisation en tisane ???Utilisation en tisane ???
Monothérapie ??????Monothérapie ??????
Mueller, M. S., et al. (2004). Randomized controlled trial of a
traditional preparation of Artemisia annua L. (Annual Wormwood) in
the treatment of malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 98(5): 318-21.

Artemisiaannua
••Letraitement:Letraitement:
Nouveauxmédicamentspourtous?Nouveauxmédicamentspourtous?
Luttercontrelamaladie:Luttercontrelamaladie:
Assurer un revenu pour lesAssurer un revenu pour les
agriculteursagriculteurs
Optimiser la production deOptimiser la production de
principe actifprincipe actif
ExtractionExtraction
Traitement combinéTraitement combiné
Assurance qualité et distributionAssurance qualité et distribution

Artemisia annua
Nouveaux médicaments pour tous ?Nouveaux médicaments pour tous ?
23 pays africains sont
passés aux ACT
Prix: 0,75 à 2,75$
10 à 20 fois le prix de la chloroquine
(Rapport OMS 2005).

Lutter contre l’ignoranceLutter contre l’ignorance
• A Madagascar:
« Le paludisme des mangues: il ne faut pas« Le paludisme des mangues: il ne faut pas
manger les mangues avant la première pluie,manger les mangues avant la première pluie,
ça donne le palu ».ça donne le palu ».
• A Madagascar: Propos tenus par un médecin:
« Un paludisme grave, c’est un coma fébrile,« Un paludisme grave, c’est un coma fébrile,
avec une lame négative, résistant à laavec une lame négative, résistant à la
Quinine ».Quinine ».
Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003Conférence de Frédéric ARIEY, Atelier Paludisme 2003

Le paludisme présumée et la chimiorésistance:Le paludisme présumée et la chimiorésistance:
•• Diagnostic clinique sans contrôle biologique,Diagnostic clinique sans contrôle biologique,
Paludisme présuméPaludisme présumé
•• Malgré tout, traitement contre le paludisme,Malgré tout, traitement contre le paludisme,
Traitement sans résultatTraitement sans résultat

Mauvaise observance des traitements et moyens deMauvaise observance des traitements et moyens de
luttes:luttes:
•• Populations en zones d’endémies:Populations en zones d’endémies:
Usage limité des moustiquaires.Usage limité des moustiquaires.
Automédication.Automédication.
MauvaiseMauvaise compliancecompliance..
•• Touristes:Touristes:
Inobservance des traitements préventifs.Inobservance des traitements préventifs.
Principale cause des cas de paludismePrincipale cause des cas de paludisme
d’importation.d’importation.

L’éducation des mères = protection des enfants:L’éducation des mères = protection des enfants:
Etude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans enEtude Ethiopienne sur 14 000 enfants <5ans en
19971997
•• Mères « contrôles »:Mères « contrôles »:
50,250,2‰‰ de dde dééccèès dont 57% de paludismes dont 57% de paludisme
•• Mères « éduquées » pour identifier lesMères « éduquées » pour identifier les
symptômes et traiter à la chloroquine:symptômes et traiter à la chloroquine:
29,829,8‰‰ de dde dééccèès dont 19% de paludismes dont 19% de paludisme
Kidane, G. and Morrow, R.H. (2000) Teaching mothers to provide home treatment of malaria
inTigray, Ethiopia: a randomised trial. Lancet 356, 550-555.

http://www.paris21.org/
En Afrique, 60% de la population est exposée auEn Afrique, 60% de la population est exposée au
paludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.paludisme ; 49% en Asie et 14% en Amérique.

Lutte contre la pauvretéLutte contre la pauvreté

•• Le risque de paludisme est 2,5 foisLe risque de paludisme est 2,5 fois
supérieur chez les résidents de maisonssupérieur chez les résidents de maisons
pauvres par rapports aux résidents despauvres par rapports aux résidents des
maisons de construction plus moderne.maisons de construction plus moderne.
Etude Sri Lankaise: Gunawardena, D.M., et al., Malaria risk factors in an endemic region of Sri
Lanka, and the impact and cost implications of risk factor-based interventions. American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 1998. 58(5): p. 533-42.
Etude Gambienne: Koram, K.A., et al., Socio-economic risk factors for malaria in peri-urban
area of the Gambia. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,
1995. 89: p. 146-150.

•• Développement économique:Développement économique:
forte réduction du « poids » des maladiesforte réduction du « poids » des maladies
infectieuses.infectieuses.
•• Remplacer les maladies infectieuses par lesRemplacer les maladies infectieuses par les
allergies, les cancers et les maladiesallergies, les cancers et les maladies
cardiovasculaires…cardiovasculaires…

Rôle etRôle et
responsabilité desresponsabilité des
pays du Nordpays du Nord

Des moyens à la dimension des besoins:Des moyens à la dimension des besoins:
Campagne MSF

Depuis l'an 2000, lesDepuis l'an 2000, les
engagements de la Banque dansengagements de la Banque dans
toutes les régions sont de l'ordretoutes les régions sont de l'ordre
de 100 à 150 millions de dollarsde 100 à 150 millions de dollars
EU au titre des crédits affectés àEU au titre des crédits affectés à
la lutte contre le paludisme.la lutte contre le paludisme.
((http://web.worldbank.org/http://web.worldbank.org/ ; mise à jour Avril 2005); mise à jour Avril 2005)

Estimation du poids économique du paludismeEstimation du poids économique du paludisme
pour l'Afrique seule:pour l'Afrique seule:
12 milliards de $ / an12 milliards de $ / an
ralentissement de la croissance économique de 1,3% / anralentissement de la croissance économique de 1,3% / an
Besoins estimés: 2 à 3 milliards $ / anBesoins estimés: 2 à 3 milliards $ / an
JeffreyJeffrey Sachs: «Si tous les pays riches consacraientSachs: «Si tous les pays riches consacraient
chaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % dechaque année à la santé dans les pays pauvres 0,1 % de
leur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles pourleur PNB, 25 milliards de dollars seraient disponibles pour
sauver des millions de vies dans cessauver des millions de vies dans ces pays».pays».

112 millions €112 millions €
C'est le montant du chiffre d'affaires réaliséC'est le montant du chiffre d'affaires réalisé
par lespar les hothot--lineslines des FAI en 2004des FAI en 2004--20052005
(estimations de l'association(estimations de l'association UFCUFC--QueQue choisir)choisir)
400 millions €400 millions €
C'est le budget de la construction duC'est le budget de la construction du
Viaduc de MillauViaduc de Millau
12 milliards $12 milliards $
Budget prévu pour la reconstruction duBudget prévu pour la reconstruction du
WorldWorld TradeTrade CenterCenter

Optimisation des moyens :Optimisation des moyens :
La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMS
Niger n°44Niger n°44
La lettre de l’OMSLa lettre de l’OMS
Cameroun n°1Cameroun n°1

Photo Impact Malaria/Ph. Brun
•• Une « ambulance »:Une « ambulance »:

• Eradication du paludisme dans certaines
régions des pays industrialisés.
Y aY a-- tt-- il un endroit au monde où tous lesil un endroit au monde où tous les
moyens de lutte ont été mise en place ?moyens de lutte ont été mise en place ?
Exemple de la Tunisie:Exemple de la Tunisie:
Epidémie en 1931Epidémie en 1931--1932: 20% de la1932: 20% de la
population totale affectée par le paludisme.population totale affectée par le paludisme.
Programme d’éradication du paludisme enProgramme d’éradication du paludisme en
1968.1968.
Dernier cas de paludisme en 1979.Dernier cas de paludisme en 1979.

Le progrès humainLe progrès humain
•• Marathon d’Athènes:Marathon d’Athènes:
–– PhilippèsPhilippès àà --490490 avJCavJC: 40 km en: 40 km en 4 heures.4 heures.
•• 1er marathon Olympique le 10 avril 1896:1er marathon Olympique le 10 avril 1896:
–– SpiridonSpiridon LOUYS enLOUYS en 2h58min50s2h58min50s..
•• Jeux Olympiques de Rome en 1960:Jeux Olympiques de Rome en 1960:
–– AbebeAbebe BIKILA (Éthiopie):BIKILA (Éthiopie): 2h15mn16s2h15mn16s..
•• Jeux Olympiques deJeux Olympiques de 1984:1984:
–– Carlos LOPEZ (Portugal):Carlos LOPEZ (Portugal): 2h09min21s2h09min21s..

Conclusion ?Conclusion ?
•• Manque d’éducation:Manque d’éducation:
Comportement à risque.Comportement à risque.
•• Manque de moyens:Manque de moyens:
NNiveau de la qualité des soins insuffisant.iveau de la qualité des soins insuffisant.
•• Croissance du niveau de vieCroissance du niveau de vie
VVers l’éradication du paludisme.ers l’éradication du paludisme.

Constat :Constat : Il y a souvent des solutionsIl y a souvent des solutions
efficaces pour lutter contre leefficaces pour lutter contre le
paludisme.paludisme.
MISE EN ŒUVRE !!MISE EN ŒUVRE !!
Conclusion ?Conclusion ?
« Si vous étiez Dieu ? »« Si vous étiez Dieu ? »
Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004Gordon LANGSLEY, l’Atelier Paludisme 2004

La lutte contre le paludisme ou la lutte contre les pardoxes (conférence de l'Atelier Paludisme 2005)

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