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Vaccinations de la naissance à l’adolescence   Dr BASSIL Pédiatre, CH  LAVAL  Le 10 mars 2008
La  vaccinologie  : une science en perpétuelle évolution Oubli des fléaux liés à certaines maladies aujourd’hui disparues Focalisation sur les effets secondaires des vaccins même très rares Risque de réapparition de certaines maladies (si baisse de la couverture vaccinale) Connaître les acquis de chaque vaccination  Bien communiquer vers les familles
Impact du vaccin sur une maladie INCIDENCE   Maladie Arrêt de  la vaccination Couverture  vaccinale   Effets secondaires   Éradication Avant  vaccination   Couverture  croissante Perte de  confiance Reprise de  confiance Éradication  Épidémie P. Dellamonica La vérité sur les vaccins; éditions Alpen. p19 TEMPS
Calendrier vaccinal 2007 Nouvelles recommandations et Actualités
Tableau synoptique du calendrier vaccinal 2007 Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288.  http://www.invs.sante.fr/beh Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
Nouveautés du calendrier vaccinal 2006  Vaccination contre la coqueluche Vaccination contre la diphtérie Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque Vaccination contre la tuberculose
Recommandations générales du  calendrier vaccinal 2006 Vaccination contre: La coqueluche La diphtérie, le tétanos, la poliomyélite Les infections invasives à  Haemophilus influenzae  de type b L’hépatite B La grippe Les infections invasives à pneumocoque La rougeole, les oreillons et la rubéole La tuberculose
Nouveautés en 2007 _ suppression de l’obligation vaccinale par le BCG _ Remboursement du Gardasil : vaccin contre le papillomavirus _ Varicelle
Nouveauté de 2008 1-  REMBOURSEMENT DE L’INFANRIX HEXA en mars 2008 2- suppression de la 2è dose de Prévenar avec passage à un schéma à 3 injections à 2, 4 et 12 mois
Vaccinations obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Sont les seules obligatoires avant 18 mois
Anti-haemophilus Associé aux DTP + coq Indiqué dès 2 mois avec 3 injections à 1mois d’intervalle et un rappel à 16 à 18 mois A permis de faire pratiquement disparaître la méningite à Haemophilus très fréquente dans les années 80
La primovaccination à 2,3 et 4 mois et le rappel à 16-18 mois  sont désormais pratiqués avec le vaccin acellulaire le vaccin à germes entiers n’étant plus disponible en France. Vaccination contre  la coqueluche Nouvelles recommandations
La  coqueluche   en France Couverture vaccinale en 2001 (2) Enfants âgés de 24 mois   3 doses : 97.5% 3 doses +1 er  rappel : 87.2% Répartition des cas de coqueluche selon l’âge en France (1999)  (1)
Vaccination contre  la coqueluche  1 dose à 2, 3 et 4 mois  (vaccin acellulaire) Rappel : 1 dose entre 16-18 mois  (vaccin acellulaire) Rappel tardif 11-13 ans : 1 dose  (vaccin acellulaire) Rappel de vaccination coquelucheuse acellulaire des adultes recommandé pour :  certains professionnels de santé : médecins, infirmières-puéricultrices,personnel des crèches, services de pédiatrie et de maternités… les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir, et n’ayant pas reçu de vaccination coquelucheuse au cours des 10 dernières années
Vaccination contre la coqueluche Proposition de protocoles de vaccination dès la maternité des accouchées et leurs conjoints qui n’auraient pas bénéficié de la vaccination
Le rappel de 16-18 ans est effectué avec un vaccin contenant une composante diphtérique à concentration faible, comme les rappels décennaux ultérieurs Revaxis° Vaccination contre  la diphtérie Nouvelles recommandations
Vaccination contre  les infections invasives à pneumocoque Nouvelles recommandations
Schéma vaccinal  Pour les nourrissons de   2 à 6 mois L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie.  Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. Age de l’enfant Primo-vaccination Rappel recommandé 2 à 6 mois 2 injections  à 2 mois d’intervalle à 2 et 4 mois 1 injection  à  12 mois
Schémas de rattrapage  Pour les nourrissons de   7 à 23 mois   non encore vaccinés avec Prevenar  L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie.  Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. RCP PREVENAR   Age de l’enfant Primo-vaccination Rappel recommandé 7 à 11 mois 2 injections  à 1 mois d’intervalle minimum 1 injection  À 12 mois   12 à 23 mois 2 injections  à 2 mois d’intervalle minimum ---
Schémas de rattrapage  Pour les enfants de   24 mois à 5 ans non encore vaccinés avec Prevenar  L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie.  Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. 2 doses de prevenar à 2 mois d’intervalle 1 dose de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué Vaccin recommandé chez les 2-5 ans à haut risque : drépanocytose, splénectomie, asplénie fonctionnelle , cardiopathie congénitale cyanogène RCP PREVENAR
Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, 19 Mai 2006. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°29 30/2006, 18 juillet 2006: 211-226.  http://www.invs.sante.fr/beh Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande: ·   Pour les enfants de moins de deux ans : •  L’extension de la vaccination à l’ensemble des enfants de moins de deux ans  ; selon un schéma de trois injections à un mois d’intervalle, la 1ère injection étant faite à 2 mois, et un rappel entre 12 et 15 mois ; ·    Pour   les enfants de deux à moins de cinq ans : •  La vaccination chez les enfants non vaccinés définis comme à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque c'est-à-dire présentant l’une des affections suivantes : Asplénie fonctionnelle ou splénectomie, Drépanocytose homozygote, Infection par le VIH, Déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à : - une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, - un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d’organe,  Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque,  Pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée),  Brèche ostéo-méningée,  Diabète. •  La vaccination chez les enfants non vaccinés candidats à l'implantation cochléaire ou porteurs d'implants cochléaires ; •  L’utilisation du vaccin conjugué en primovaccination dans cette population ; •  Un schéma vaccinal constitué de 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué ; Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) section maladies transmissibles, relatif à la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugué chez les enfants de moins de deux ans et les enfants de 2 à 5 ans (séance du 19 mai 2006).
Le pneumocoque, un germe redoutable  chez l’enfant de moins de 2 ans en France Pratiquement tous les enfants  sont porteurs de  S. pneumoniae  à un moment ou l’autre de l’année 1 ère  cause de  bactériémie 1 ère  cause de  pneumonie bactériémique 1 ère  cause de  mortalité due à des infections bactériennes communautaires 1 ère  cause de  méningite bactérienne
P n e u m o n i e e t B a c t é r i é m i e M é n i n g i t e s Résistant Non Résistant P o r t a g e nasopharyngé I n f e c t i o n s O R L Pyramide de pathogénie du pneumocoque Échelle aléatoire D’après R. Cohen Echelle aléatoire
Observatoire National  des  méningites bactériennes  de l’enfant Bingen E et al.  Bacterial Meningitis in Children: A French Prospective Study.  Clin Inf Dis 2005;41:1059-1063   Bingen E et al. Méningites à pneumocoque de l’ enfant en France: âge de survenue et facteurs de risque médicaux.  Arch Pédiatr 2005 ; 12 (n°7) : 1187-1189.  Méthodologie : 259 services de pédiatrie associés à 168 services de microbiologie (représentativité  : 61% [95% CI 60-66]) Étude prospective multicentrique sur 5 ans   (janvier 2001- décembre 2005) - Critères d’inclusion : enfants âgés de 0 à 18 ans présentant une méningite bactérienne documentée 616 cas de méningites à pneumocoque rapportés
Répartition des méningites bactériennes  Résultats de 2001 à 2005 Bingen E et al. Méningites à pneumocoque: impact du vaccin heptavalent conjugué en pédiatrie en 2005. 26e RICAI , 7-8 décembre 2006, Paris, abstract 198/47 SEP: 136.
Facteur de risque :  âge < 2 ans Répartition selon l’âge chez l’enfant de moins de 18 ans en France 32% des cas avant 6 mois*
Méningites à pneumocoque :  des conséquences graves 10,9 %   de mortalité 30%   de séquelles  Les séquelles sont : - Précoces : neurologiques et/ou auditives: - hémiplégie, - surdité, - cécité, - hydrocéphalie chronique - Tardives : neuropsychiques (déficit intellectuel, trouble de l’apprentissage sans atteinte majeure du QI, épilepsie résiduelle)   Méningite à Pneumocoque  : 1 ère cause de surdité acquise chez l’enfant Coupe TDM Bingen E et al. Méningites à pneumocoque de l’ enfant en France: âge de survenue et facteurs de risque médicaux.  Arch Pédiatr 2005 ; 12 (n°7) : 1187-1189.   Olivier C et al. Méningites à pneumocoque de l’enfant. Enquête rétrospective réalisée de 1993 à 1995 sur 327 cas observés de  méningites à pneumocoque chez des enfants de plus de 1 mois et de moins de 16 ans en France. BEH n°162000, 18 avril 2000: 67-70.  Doit C. et al. Méningites bactériennes de l’enfant. Épidémiologie des germes et de la résistance aux antibiotiques. Presse Med 1998 ; 27 (23) : 1177-1182.   Lyon G, Evrard P.Méningites in Neuropédiatrie. Masson Ed., Paris, 2000: 281-295.
Un vaccin adapté à l’épidémiologie française  Les  7 sérotypes vaccinaux  couvrent  70% des méningites à pneumocoque  (données 2001-2002) chez les enfants de moins de 2 ans Les  7 sérotypes  vaccinaux couvrent plus de 80% des souches résistantes aux antibiotiques
Prevenar ®  : Efficacité démontrée à large échelle Incidence des IIP (tous sérotypes confondus) chez l’enfant de moins de 2 ans dans les régions couvertes par le réseau ABC ; surveillance (de 1998 à 2004) aux USA  Diminution de l’incidence annuelle des IIP chez les enfants de moins de 2 ans  d ’après le réseau ABCs (CDC) de 1998 à 2004 aux USA * L’incidence annuelle moyenne des IIP tous sérotypes confondus chez les moins de 2 ans est passée de 184/100 000 (moyenne 19981999) à 34,3100 000(2004), soit une diminution de 81,3%. - 80% chez les enfants de moins de 2 ans* vaccination
Résultats français InVS année 2005 et depuis Diminution des infections invasives à pneumocoque de l’enfant de moins de 2 ans: 38,6% pour les méningites 29% pour les bactériémies Par rapport à la période prévaccinale Réduction de la résistance avec Prévenar et la diminution de l’utilisation des antibiotiques
Calendrier Vaccinal De L Enfant Jb 10 03 09
Données récentes - Effet confirmé positif sur la diminution des IIP chez les enfants et les adultes -Augmentation initialement relative des sérotypes non vaccinaux ,en particulier le  19A  suivi du  7F ensuite du  23F Cette augmentation des infections liées aux sérotypes non-vaccinaux pourraient modérer les effets positifs ; à moins que le vaccin à 13 valences qui contient les plus prépondérents ne vienne confirmer les bénéfices de la vaccination.
Calendrier Vaccinal De L Enfant Jb 10 03 09
Vaccination contre la tuberculose _ Suppression de l’obligation vaccinale en juillet 2007 _ Nécessité de vacciner les enfants à risque et ceci dès que possible _ Aucun intérêt à vérifier l’intra-dermo réaction à la tuberculine d’une manière systématique. Celle-ci est réservée à l’enquête autour d’un cas
Incidence de la Tuberculose en France (1) BEH 2005 n° 17-18
Incidence de la Tuberculose  (2)
BCG intradermique – Complications (1)
BCG intradermique – Complications (2) 494  cas notifiés à l’Afssaps depuis 18 mois 227 abcès 5 adénopathies suppurées 0 BCGite généralisée 41% de mésusage L’Afssaps considère que le matériel de vaccination n’est pas bien adapté La pratique de l’intradermique n’est pas assez maîtrisée par le médecin généraliste 0,05ml < 1 an et 0,1ml >1an
Rattrapage   2 doses à au moins 1 mois d’intervalle pour tous les enfants entre 24 mois et 13 ans n’en n’ayant pas bénéficié , quels que soient leur antécédents vis-à-vis des 3 maladies.  1 dose pour les personnes de 14 à 26 ans n’ayant pas été vaccinées auparavant contre la rougeole Pour tous les enfants de moins de 24 mois :  1ère dose à 12 mois et 2ème dose (à au moins 1 mois d’intervalle) si possible avant 24 mois Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois :  1ère dose dès 9 mois avec une 2ème dose entre 12 et 15 mois  si le vaccin monovalent rougeoleux a été utilisé entre 6 et 8 mois :  l’ enfant devra recevoir 2 doses de vaccin trivalent à au moins 1 mois d’intervalle à partir de 12 mois Vaccination contre   la rougeole, les oreillons et la rubéole
Vers l’élimination de la  rougeole  en France Incidence mensuelle estimée de la rougeole  France 1985 - 1996 (1) Programme d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale Une couverture vaccinale d’au moins 95% chez l’enfant de moins de 2 ans Administration d’une seconde dose plus tôt Vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes) Objectif : interruption de la transmission de ces maladies à terme Incidence mensuelle pour 100 000 Années:
Rougeole Les données récentes montrent malheureusement que l’objectif est loin d’être atteint Plusieurs foyers d’ endémie sont apparus en France dans plusieurs régions  Plus de 600 cas ont été déclarés chez des enfants et des adultes; les hospitalisations sont nécessaires dans environ 50% des cas…
Vaccination contre  l’hépatite B Calendrier vaccinal  Vaccination de tous les enfants avant l’âge de 13 ans,   en privilégiant les nourrissons  A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24h qui suivent la naissance et immunoglobulines anti-HBs administrées simultanément en des points différents 2ème et 3ème dose respectivement à 1 et à 6 mois d’âge l’efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois par une recherche d’ antigène et anticorps anti-HBs, au mieux 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale.   1 dose à 2, 4 et 16-18 mois Si la vaccination n’a pas été pratiquée dans l’enfance : schéma complet en 3 injections, les 2 premières à 1 mois d’intervalle, la 3ème 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection Seul vaccin héxavalent disponible: Infanrix Hexa° remboursé depuis le 26 mars 2008
Hépatite B et SEP 350 millions d’infections chroniques au virus dans l’hémisphère sud et la SEP atteint surtout les populations d’Europe du Nord (Scandinavie ++) En France, 60 millions de doses faites entre 1989 et 96: Risque calculé de survenue de SEP chez les vaccinés est de 0,6/100.000 Risque dans la population générale est de 1à3/100.000 Dans le monde, plus de 550 millions de vaccinés depuis 1982, sans augmentation de cas de SEP: 1/100.000 - Voir lettre de la SFP
Vaccination contre  la Grippe Personnes âgées:  diminution de la mortalité (toutes cause confondues)de 50% pendant la période épidémique Nourrissons (à partir de 6 mois) et enfants: - Enfants atteints de cardiopathies congénitales - Pathologies broncho-pulmonaires chroniques (anciens prématurés bronchodysplasiques, mucoviscidose, DDB, asthme…) S chéma vaccinal: avant 3 ans : 2 demi-dose à 1 mois d’intervalle puis l’hiver suivant ½ dose (0,25ml). 3 ans à 8 ans : 2 doses complètes à 1 mois puis l’hiver suivant 1 dose > 8 ans : 1 dose unique de 0,5 ml.
Vaccinations  anti-méningococciques Schéma vaccinal contre le Meningo C: De 2 à 12 mois: 3 doses IM à 1 mois d’intervalle 2 doses à 2 mois d’intervalle pour Neisvac, Méningitec, menjugate 1 dose de rappel est recommandé Après 1 an: 1 dose unique IM Un 2è pic de fréquence est constaté chez l’adolescent ; mais il n’a pas été prouvé qu’un rappel soit utile
Vaccination contre  la Varicelle 680.000 cas/an en France  (90% des cas avant 15 ans) -   Maladie bénigne mais :   -Formes graves d’emblée (extensive, hémorragiques ou atteinte viscérales) - 3 à 5% de complications: surinfections, complications neurologiques, pneumopathies, thromboses,dermo-hypodermites 3300 hospitalisations /an: 2460 enfants et 845 adultes. 20 décès/an. Coût  (étude en crèche sur 1236 enfants): Consultation: 1.2 Cs/famille:34€ Médicaments: 3.2/cas:15€ Hospitalisation: 28€ 2.3 jours arrêt de travail:266€/famille Frais de garde:9€/famille   total: 352€/famille
Varicelle II Indications : sérologie négative avec Contact étroit avec des personnes immunodéprimées Adulte de plus de 18 ans en contact avec un cas (vaccin à faire dans les 3 jours suivant l’exposition) … .en route vers une généralisation de la vaccination … Schéma vaccinal : -   De 12 mois à 12 ans: 1 dose de 0.5 ml en sc Ado et Adulte: 2 doses de 0.5 ml à 8 s d’intervalle. Risque de transmission dans l’entourage d’un enfant vacciné est possible uniquement si éruption(4% des cas)
Vaccination contre la varicelle Le HCSP  ne recommande pas la vaccination généralisée  contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois.  C’est pourquoi il déconseille le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le quadrivalent rougeole-rubéole-oreillons-varicelle. Schéma à 2 doses à 1 mois d’intervalle Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique 5 Juillet 2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288.  http://www.invs.sante.fr/beh
Vaccination contre  les   Papillomavirus Humains   Pour une information complète, se reporter au Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire n°31-32/2007. http://www.invs.sante.fr/beh/ Recommandée pour  toutes les jeunes filles de  14 ans , afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection à HPV. R attrapage  pour les jeunes filles et jeunes femmes de  15 à 23 ans  qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique 5 Juillet 2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288.  http://www.invs.sante.fr/beh
Papillomavirus 2 vaccins actuellement disponibles et remboursés: GARDASIL : comporte 4 valences: 16 , 18 , 6 , 11 CERVARIX : comporte 2 valences:  16 , 18  Les valences 16 et 18 sont celles impliquées dans le cancer du col de l’utérus Les valences 6 et 11 sont impliquées dans les condylomes Antigènes de surface: efficace pour protéger contre la pénétration du virus dans les cellules.
Le Rotavirus = 300 000 épisodes/an de DA chez le moins de 5 ans  dont 160 000 sévère avec  13 à 14 décès par an. = 138 000 consultations /an =18 000 hospitalisations/an = 28 millions d’euros  pour le système de santé - Vaccination orale. 2 vaccins possibles: ROTARIX et ROTATEQ - Dés 6 semaines, 2 doses ou 3 doses à 4 semaines d’intervalle. Toujours avant 6 mois pour la dernière dose
Perspectives  Rotavirus : révision prévue fin 2008 au sujet du remboursement et de la recommandation:pas de nouvelles Grippe:  La question se pose chez l’enfant, seul les enfants ayant une maladie chronique sont actuellement pris en charge. Varicelle-Zona:  Mise sur le marché d’un vaccin ROR-varicelle. Vaccin nourrisson et 2ème dose à 12 ans? Le problème sera lié au taux de couverture
Contre indications  et Précautions I Obligation légale : interrogatoire  +++ -  Réactions lors des vaccins précédents ? -  Symptômes les jours précédents ? -  Existence d’allergie particulières ? Contre indications vraies Anaphylaxie   lors du vaccin précèdent Déficit immunitaire   congénital ou acquis Pour la   Coqueluche :  Encéphalopathie   évolutive, convulsivante ou non.
Contre   indications   et Précautions II Les précautions: ROR :  réaction grave à l’œuf vcc en HJ   réaction modérée: vcc au cabinet possible Vaccination et maladies inflammatoires :  délai de   3 à 6 mois  pour   les vacc antigéniques et   11 mois   pour les vaccins vivants. Vaccinations et médicaments :   Corticothérapie :   3 mois   pour les vaccins vivants . Immunosuppresseur :   6 mois   pour les vaccins vivants. AC antitétaniques et anti-HBs à 1 mois de la fin de tt   dose suppl?
Vaccins et situations particulières (1) Vaccination après chimiothérapie: 3 mois après la fin de la chimiothérapie et 12 mois si greffe Reprise du programme DTPolio Rappel Haemophilus si l’enfant à moins de 6 ans Coqueluche si > 12 ans 6 mois après la fin du traitement et 12 mois si greffe Si les sérologies Rougeole-Oreillons-Rubéole sont négatives 2 doses de ROR si moins de 6 ans 1 dose si plus de 6 ans Vaccin grippe annuel possible BCG contre-indiqué au moins 12 mois Vaccin fièvre jaune contre-indiqué au moins 24 mois. Document donné aux parents
Calendrier vaccinal Naissance:  Hépatite B + séroT (si mère porteuse) + BCG (enfant à risque) 2 mois Hexavalent +  Prevenar   + anti-Rotavirus 3 mois Pentavalent  + anti-Rotavirus 4 mois Hexavalent +  Prevenar   + anti-Rotavirus 9 mois ROR (enfant en collectivité) 12  mois ROR  +/- varicelle+  Prevenar 16 à 18 mois Hexavalent  24 mois ROR  2è dose 6 ans rappel DTP ou Revaxis 11 à 13 ans DTPCoq ac 14 ans Papillomavirus 16 à 18 ans DTP, rubéole pour les filles non vaccinées >18 ans:DTP/10 ans (Répévax et Boostrix)
Vaccination du voyageur 1-  Afrique du nord : proposer les vaccins suivants: - contre hépatite B    - contre hépatite A : Havrix ou Avaxim  - contre la typhoïde : typhim Vi ou Typhérix 2-  Afrique Noire :proposer les vaccins suivants: - contre la fièvre jaune: Stamaril à partir de 6 mois - contre hépatite B - contre hépatite A  ( tyavax = hépat A + typhoïde:après16 ans) - contre la typhoïde - contre le méningocoque: C ou (A+C après 2 ans) 3- Ne pas oublier la prévention contre le paludisme: Nivaquine+ou-Paludrine ou lariam ou malarone 4- Mesures habituelles d’hygiène,boissons,moustiques ..etc…. 5-  Asie du sud-est : idem Afrique noire

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Calendrier Vaccinal De L Enfant Jb 10 03 09

  • 1. Vaccinations de la naissance à l’adolescence Dr BASSIL Pédiatre, CH LAVAL Le 10 mars 2008
  • 2. La vaccinologie : une science en perpétuelle évolution Oubli des fléaux liés à certaines maladies aujourd’hui disparues Focalisation sur les effets secondaires des vaccins même très rares Risque de réapparition de certaines maladies (si baisse de la couverture vaccinale) Connaître les acquis de chaque vaccination Bien communiquer vers les familles
  • 3. Impact du vaccin sur une maladie INCIDENCE Maladie Arrêt de la vaccination Couverture vaccinale Effets secondaires Éradication Avant vaccination Couverture croissante Perte de confiance Reprise de confiance Éradication Épidémie P. Dellamonica La vérité sur les vaccins; éditions Alpen. p19 TEMPS
  • 4. Calendrier vaccinal 2007 Nouvelles recommandations et Actualités
  • 5. Tableau synoptique du calendrier vaccinal 2007 Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288. http://www.invs.sante.fr/beh Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge.
  • 6. Nouveautés du calendrier vaccinal 2006 Vaccination contre la coqueluche Vaccination contre la diphtérie Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque Vaccination contre la tuberculose
  • 7. Recommandations générales du calendrier vaccinal 2006 Vaccination contre: La coqueluche La diphtérie, le tétanos, la poliomyélite Les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b L’hépatite B La grippe Les infections invasives à pneumocoque La rougeole, les oreillons et la rubéole La tuberculose
  • 8. Nouveautés en 2007 _ suppression de l’obligation vaccinale par le BCG _ Remboursement du Gardasil : vaccin contre le papillomavirus _ Varicelle
  • 9. Nouveauté de 2008 1- REMBOURSEMENT DE L’INFANRIX HEXA en mars 2008 2- suppression de la 2è dose de Prévenar avec passage à un schéma à 3 injections à 2, 4 et 12 mois
  • 10. Vaccinations obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Sont les seules obligatoires avant 18 mois
  • 11. Anti-haemophilus Associé aux DTP + coq Indiqué dès 2 mois avec 3 injections à 1mois d’intervalle et un rappel à 16 à 18 mois A permis de faire pratiquement disparaître la méningite à Haemophilus très fréquente dans les années 80
  • 12. La primovaccination à 2,3 et 4 mois et le rappel à 16-18 mois sont désormais pratiqués avec le vaccin acellulaire le vaccin à germes entiers n’étant plus disponible en France. Vaccination contre la coqueluche Nouvelles recommandations
  • 13. La coqueluche en France Couverture vaccinale en 2001 (2) Enfants âgés de 24 mois 3 doses : 97.5% 3 doses +1 er rappel : 87.2% Répartition des cas de coqueluche selon l’âge en France (1999) (1)
  • 14. Vaccination contre la coqueluche 1 dose à 2, 3 et 4 mois (vaccin acellulaire) Rappel : 1 dose entre 16-18 mois (vaccin acellulaire) Rappel tardif 11-13 ans : 1 dose (vaccin acellulaire) Rappel de vaccination coquelucheuse acellulaire des adultes recommandé pour : certains professionnels de santé : médecins, infirmières-puéricultrices,personnel des crèches, services de pédiatrie et de maternités… les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir, et n’ayant pas reçu de vaccination coquelucheuse au cours des 10 dernières années
  • 15. Vaccination contre la coqueluche Proposition de protocoles de vaccination dès la maternité des accouchées et leurs conjoints qui n’auraient pas bénéficié de la vaccination
  • 16. Le rappel de 16-18 ans est effectué avec un vaccin contenant une composante diphtérique à concentration faible, comme les rappels décennaux ultérieurs Revaxis° Vaccination contre la diphtérie Nouvelles recommandations
  • 17. Vaccination contre les infections invasives à pneumocoque Nouvelles recommandations
  • 18. Schéma vaccinal Pour les nourrissons de 2 à 6 mois L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie. Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. Age de l’enfant Primo-vaccination Rappel recommandé 2 à 6 mois 2 injections à 2 mois d’intervalle à 2 et 4 mois 1 injection à 12 mois
  • 19. Schémas de rattrapage Pour les nourrissons de 7 à 23 mois non encore vaccinés avec Prevenar L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie. Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. RCP PREVENAR Age de l’enfant Primo-vaccination Rappel recommandé 7 à 11 mois 2 injections à 1 mois d’intervalle minimum 1 injection À 12 mois 12 à 23 mois 2 injections à 2 mois d’intervalle minimum ---
  • 20. Schémas de rattrapage Pour les enfants de 24 mois à 5 ans non encore vaccinés avec Prevenar L’utilité d’une dose de rappel ultérieure à la suite de ces schémas vaccinaux n’a pas été établie. Les schémas vaccinaux avec Prevenar doivent suivre les recommandations officielles. 2 doses de prevenar à 2 mois d’intervalle 1 dose de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué Vaccin recommandé chez les 2-5 ans à haut risque : drépanocytose, splénectomie, asplénie fonctionnelle , cardiopathie congénitale cyanogène RCP PREVENAR
  • 21. Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, 19 Mai 2006. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°29 30/2006, 18 juillet 2006: 211-226. http://www.invs.sante.fr/beh Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande: ·  Pour les enfants de moins de deux ans : • L’extension de la vaccination à l’ensemble des enfants de moins de deux ans ; selon un schéma de trois injections à un mois d’intervalle, la 1ère injection étant faite à 2 mois, et un rappel entre 12 et 15 mois ; ·   Pour les enfants de deux à moins de cinq ans : • La vaccination chez les enfants non vaccinés définis comme à haut risque de faire une infection invasive à pneumocoque c'est-à-dire présentant l’une des affections suivantes : Asplénie fonctionnelle ou splénectomie, Drépanocytose homozygote, Infection par le VIH, Déficits immunitaires congénitaux ou secondaires à : - une insuffisance rénale chronique ou un syndrome néphrotique, - un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d’organe, Cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, Pneumopathie chronique (à l’exception de l’asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée), Brèche ostéo-méningée, Diabète. • La vaccination chez les enfants non vaccinés candidats à l'implantation cochléaire ou porteurs d'implants cochléaires ; • L’utilisation du vaccin conjugué en primovaccination dans cette population ; • Un schéma vaccinal constitué de 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23 valent au moins 2 mois après la 2ème dose de vaccin conjugué ; Avis du conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) section maladies transmissibles, relatif à la vaccination par le vaccin anti-pneumococcique conjugué chez les enfants de moins de deux ans et les enfants de 2 à 5 ans (séance du 19 mai 2006).
  • 22. Le pneumocoque, un germe redoutable chez l’enfant de moins de 2 ans en France Pratiquement tous les enfants sont porteurs de S. pneumoniae à un moment ou l’autre de l’année 1 ère cause de bactériémie 1 ère cause de pneumonie bactériémique 1 ère cause de mortalité due à des infections bactériennes communautaires 1 ère cause de méningite bactérienne
  • 23. P n e u m o n i e e t B a c t é r i é m i e M é n i n g i t e s Résistant Non Résistant P o r t a g e nasopharyngé I n f e c t i o n s O R L Pyramide de pathogénie du pneumocoque Échelle aléatoire D’après R. Cohen Echelle aléatoire
  • 24. Observatoire National des méningites bactériennes de l’enfant Bingen E et al. Bacterial Meningitis in Children: A French Prospective Study. Clin Inf Dis 2005;41:1059-1063 Bingen E et al. Méningites à pneumocoque de l’ enfant en France: âge de survenue et facteurs de risque médicaux. Arch Pédiatr 2005 ; 12 (n°7) : 1187-1189. Méthodologie : 259 services de pédiatrie associés à 168 services de microbiologie (représentativité : 61% [95% CI 60-66]) Étude prospective multicentrique sur 5 ans (janvier 2001- décembre 2005) - Critères d’inclusion : enfants âgés de 0 à 18 ans présentant une méningite bactérienne documentée 616 cas de méningites à pneumocoque rapportés
  • 25. Répartition des méningites bactériennes Résultats de 2001 à 2005 Bingen E et al. Méningites à pneumocoque: impact du vaccin heptavalent conjugué en pédiatrie en 2005. 26e RICAI , 7-8 décembre 2006, Paris, abstract 198/47 SEP: 136.
  • 26. Facteur de risque : âge < 2 ans Répartition selon l’âge chez l’enfant de moins de 18 ans en France 32% des cas avant 6 mois*
  • 27. Méningites à pneumocoque : des conséquences graves 10,9 % de mortalité 30% de séquelles Les séquelles sont : - Précoces : neurologiques et/ou auditives: - hémiplégie, - surdité, - cécité, - hydrocéphalie chronique - Tardives : neuropsychiques (déficit intellectuel, trouble de l’apprentissage sans atteinte majeure du QI, épilepsie résiduelle) Méningite à Pneumocoque : 1 ère cause de surdité acquise chez l’enfant Coupe TDM Bingen E et al. Méningites à pneumocoque de l’ enfant en France: âge de survenue et facteurs de risque médicaux. Arch Pédiatr 2005 ; 12 (n°7) : 1187-1189. Olivier C et al. Méningites à pneumocoque de l’enfant. Enquête rétrospective réalisée de 1993 à 1995 sur 327 cas observés de méningites à pneumocoque chez des enfants de plus de 1 mois et de moins de 16 ans en France. BEH n°162000, 18 avril 2000: 67-70. Doit C. et al. Méningites bactériennes de l’enfant. Épidémiologie des germes et de la résistance aux antibiotiques. Presse Med 1998 ; 27 (23) : 1177-1182. Lyon G, Evrard P.Méningites in Neuropédiatrie. Masson Ed., Paris, 2000: 281-295.
  • 28. Un vaccin adapté à l’épidémiologie française Les 7 sérotypes vaccinaux couvrent 70% des méningites à pneumocoque (données 2001-2002) chez les enfants de moins de 2 ans Les 7 sérotypes vaccinaux couvrent plus de 80% des souches résistantes aux antibiotiques
  • 29. Prevenar ® : Efficacité démontrée à large échelle Incidence des IIP (tous sérotypes confondus) chez l’enfant de moins de 2 ans dans les régions couvertes par le réseau ABC ; surveillance (de 1998 à 2004) aux USA Diminution de l’incidence annuelle des IIP chez les enfants de moins de 2 ans d ’après le réseau ABCs (CDC) de 1998 à 2004 aux USA * L’incidence annuelle moyenne des IIP tous sérotypes confondus chez les moins de 2 ans est passée de 184/100 000 (moyenne 19981999) à 34,3100 000(2004), soit une diminution de 81,3%. - 80% chez les enfants de moins de 2 ans* vaccination
  • 30. Résultats français InVS année 2005 et depuis Diminution des infections invasives à pneumocoque de l’enfant de moins de 2 ans: 38,6% pour les méningites 29% pour les bactériémies Par rapport à la période prévaccinale Réduction de la résistance avec Prévenar et la diminution de l’utilisation des antibiotiques
  • 32. Données récentes - Effet confirmé positif sur la diminution des IIP chez les enfants et les adultes -Augmentation initialement relative des sérotypes non vaccinaux ,en particulier le 19A suivi du 7F ensuite du 23F Cette augmentation des infections liées aux sérotypes non-vaccinaux pourraient modérer les effets positifs ; à moins que le vaccin à 13 valences qui contient les plus prépondérents ne vienne confirmer les bénéfices de la vaccination.
  • 34. Vaccination contre la tuberculose _ Suppression de l’obligation vaccinale en juillet 2007 _ Nécessité de vacciner les enfants à risque et ceci dès que possible _ Aucun intérêt à vérifier l’intra-dermo réaction à la tuberculine d’une manière systématique. Celle-ci est réservée à l’enquête autour d’un cas
  • 35. Incidence de la Tuberculose en France (1) BEH 2005 n° 17-18
  • 36. Incidence de la Tuberculose (2)
  • 37. BCG intradermique – Complications (1)
  • 38. BCG intradermique – Complications (2) 494 cas notifiés à l’Afssaps depuis 18 mois 227 abcès 5 adénopathies suppurées 0 BCGite généralisée 41% de mésusage L’Afssaps considère que le matériel de vaccination n’est pas bien adapté La pratique de l’intradermique n’est pas assez maîtrisée par le médecin généraliste 0,05ml < 1 an et 0,1ml >1an
  • 39. Rattrapage 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle pour tous les enfants entre 24 mois et 13 ans n’en n’ayant pas bénéficié , quels que soient leur antécédents vis-à-vis des 3 maladies. 1 dose pour les personnes de 14 à 26 ans n’ayant pas été vaccinées auparavant contre la rougeole Pour tous les enfants de moins de 24 mois : 1ère dose à 12 mois et 2ème dose (à au moins 1 mois d’intervalle) si possible avant 24 mois Pour les nourrissons entrant en collectivité avant 12 mois : 1ère dose dès 9 mois avec une 2ème dose entre 12 et 15 mois si le vaccin monovalent rougeoleux a été utilisé entre 6 et 8 mois : l’ enfant devra recevoir 2 doses de vaccin trivalent à au moins 1 mois d’intervalle à partir de 12 mois Vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole
  • 40. Vers l’élimination de la rougeole en France Incidence mensuelle estimée de la rougeole France 1985 - 1996 (1) Programme d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale Une couverture vaccinale d’au moins 95% chez l’enfant de moins de 2 ans Administration d’une seconde dose plus tôt Vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes) Objectif : interruption de la transmission de ces maladies à terme Incidence mensuelle pour 100 000 Années:
  • 41. Rougeole Les données récentes montrent malheureusement que l’objectif est loin d’être atteint Plusieurs foyers d’ endémie sont apparus en France dans plusieurs régions Plus de 600 cas ont été déclarés chez des enfants et des adultes; les hospitalisations sont nécessaires dans environ 50% des cas…
  • 42. Vaccination contre l’hépatite B Calendrier vaccinal Vaccination de tous les enfants avant l’âge de 13 ans, en privilégiant les nourrissons A la naissance pour les enfants nés de mère Ag HBs positif : vaccination dans les 24h qui suivent la naissance et immunoglobulines anti-HBs administrées simultanément en des points différents 2ème et 3ème dose respectivement à 1 et à 6 mois d’âge l’efficacité de cette prévention doit être évaluée à partir de l’âge de 9 mois par une recherche d’ antigène et anticorps anti-HBs, au mieux 1 à 4 mois après la dernière dose vaccinale. 1 dose à 2, 4 et 16-18 mois Si la vaccination n’a pas été pratiquée dans l’enfance : schéma complet en 3 injections, les 2 premières à 1 mois d’intervalle, la 3ème 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection Seul vaccin héxavalent disponible: Infanrix Hexa° remboursé depuis le 26 mars 2008
  • 43. Hépatite B et SEP 350 millions d’infections chroniques au virus dans l’hémisphère sud et la SEP atteint surtout les populations d’Europe du Nord (Scandinavie ++) En France, 60 millions de doses faites entre 1989 et 96: Risque calculé de survenue de SEP chez les vaccinés est de 0,6/100.000 Risque dans la population générale est de 1à3/100.000 Dans le monde, plus de 550 millions de vaccinés depuis 1982, sans augmentation de cas de SEP: 1/100.000 - Voir lettre de la SFP
  • 44. Vaccination contre la Grippe Personnes âgées: diminution de la mortalité (toutes cause confondues)de 50% pendant la période épidémique Nourrissons (à partir de 6 mois) et enfants: - Enfants atteints de cardiopathies congénitales - Pathologies broncho-pulmonaires chroniques (anciens prématurés bronchodysplasiques, mucoviscidose, DDB, asthme…) S chéma vaccinal: avant 3 ans : 2 demi-dose à 1 mois d’intervalle puis l’hiver suivant ½ dose (0,25ml). 3 ans à 8 ans : 2 doses complètes à 1 mois puis l’hiver suivant 1 dose > 8 ans : 1 dose unique de 0,5 ml.
  • 45. Vaccinations anti-méningococciques Schéma vaccinal contre le Meningo C: De 2 à 12 mois: 3 doses IM à 1 mois d’intervalle 2 doses à 2 mois d’intervalle pour Neisvac, Méningitec, menjugate 1 dose de rappel est recommandé Après 1 an: 1 dose unique IM Un 2è pic de fréquence est constaté chez l’adolescent ; mais il n’a pas été prouvé qu’un rappel soit utile
  • 46. Vaccination contre la Varicelle 680.000 cas/an en France (90% des cas avant 15 ans) - Maladie bénigne mais : -Formes graves d’emblée (extensive, hémorragiques ou atteinte viscérales) - 3 à 5% de complications: surinfections, complications neurologiques, pneumopathies, thromboses,dermo-hypodermites 3300 hospitalisations /an: 2460 enfants et 845 adultes. 20 décès/an. Coût (étude en crèche sur 1236 enfants): Consultation: 1.2 Cs/famille:34€ Médicaments: 3.2/cas:15€ Hospitalisation: 28€ 2.3 jours arrêt de travail:266€/famille Frais de garde:9€/famille total: 352€/famille
  • 47. Varicelle II Indications : sérologie négative avec Contact étroit avec des personnes immunodéprimées Adulte de plus de 18 ans en contact avec un cas (vaccin à faire dans les 3 jours suivant l’exposition) … .en route vers une généralisation de la vaccination … Schéma vaccinal : - De 12 mois à 12 ans: 1 dose de 0.5 ml en sc Ado et Adulte: 2 doses de 0.5 ml à 8 s d’intervalle. Risque de transmission dans l’entourage d’un enfant vacciné est possible uniquement si éruption(4% des cas)
  • 48. Vaccination contre la varicelle Le HCSP ne recommande pas la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois. C’est pourquoi il déconseille le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le quadrivalent rougeole-rubéole-oreillons-varicelle. Schéma à 2 doses à 1 mois d’intervalle Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique 5 Juillet 2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288. http://www.invs.sante.fr/beh
  • 49. Vaccination contre les Papillomavirus Humains Pour une information complète, se reporter au Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire n°31-32/2007. http://www.invs.sante.fr/beh/ Recommandée pour toutes les jeunes filles de 14 ans , afin de les protéger avant qu’elles ne soient exposées au risque d’infection à HPV. R attrapage pour les jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle. Calendrier vaccinal 2007. Avis du Haut Conseil de la Santé publique 5 Juillet 2007. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°31-32, 24 juillet 2007: 269-288. http://www.invs.sante.fr/beh
  • 50. Papillomavirus 2 vaccins actuellement disponibles et remboursés: GARDASIL : comporte 4 valences: 16 , 18 , 6 , 11 CERVARIX : comporte 2 valences: 16 , 18 Les valences 16 et 18 sont celles impliquées dans le cancer du col de l’utérus Les valences 6 et 11 sont impliquées dans les condylomes Antigènes de surface: efficace pour protéger contre la pénétration du virus dans les cellules.
  • 51. Le Rotavirus = 300 000 épisodes/an de DA chez le moins de 5 ans dont 160 000 sévère avec 13 à 14 décès par an. = 138 000 consultations /an =18 000 hospitalisations/an = 28 millions d’euros pour le système de santé - Vaccination orale. 2 vaccins possibles: ROTARIX et ROTATEQ - Dés 6 semaines, 2 doses ou 3 doses à 4 semaines d’intervalle. Toujours avant 6 mois pour la dernière dose
  • 52. Perspectives Rotavirus : révision prévue fin 2008 au sujet du remboursement et de la recommandation:pas de nouvelles Grippe: La question se pose chez l’enfant, seul les enfants ayant une maladie chronique sont actuellement pris en charge. Varicelle-Zona: Mise sur le marché d’un vaccin ROR-varicelle. Vaccin nourrisson et 2ème dose à 12 ans? Le problème sera lié au taux de couverture
  • 53. Contre indications et Précautions I Obligation légale : interrogatoire +++ - Réactions lors des vaccins précédents ? - Symptômes les jours précédents ? - Existence d’allergie particulières ? Contre indications vraies Anaphylaxie lors du vaccin précèdent Déficit immunitaire congénital ou acquis Pour la Coqueluche : Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non.
  • 54. Contre indications et Précautions II Les précautions: ROR : réaction grave à l’œuf vcc en HJ réaction modérée: vcc au cabinet possible Vaccination et maladies inflammatoires : délai de 3 à 6 mois pour les vacc antigéniques et 11 mois pour les vaccins vivants. Vaccinations et médicaments : Corticothérapie : 3 mois pour les vaccins vivants . Immunosuppresseur : 6 mois pour les vaccins vivants. AC antitétaniques et anti-HBs à 1 mois de la fin de tt dose suppl?
  • 55. Vaccins et situations particulières (1) Vaccination après chimiothérapie: 3 mois après la fin de la chimiothérapie et 12 mois si greffe Reprise du programme DTPolio Rappel Haemophilus si l’enfant à moins de 6 ans Coqueluche si > 12 ans 6 mois après la fin du traitement et 12 mois si greffe Si les sérologies Rougeole-Oreillons-Rubéole sont négatives 2 doses de ROR si moins de 6 ans 1 dose si plus de 6 ans Vaccin grippe annuel possible BCG contre-indiqué au moins 12 mois Vaccin fièvre jaune contre-indiqué au moins 24 mois. Document donné aux parents
  • 56. Calendrier vaccinal Naissance: Hépatite B + séroT (si mère porteuse) + BCG (enfant à risque) 2 mois Hexavalent + Prevenar + anti-Rotavirus 3 mois Pentavalent + anti-Rotavirus 4 mois Hexavalent + Prevenar + anti-Rotavirus 9 mois ROR (enfant en collectivité) 12 mois ROR +/- varicelle+ Prevenar 16 à 18 mois Hexavalent 24 mois ROR 2è dose 6 ans rappel DTP ou Revaxis 11 à 13 ans DTPCoq ac 14 ans Papillomavirus 16 à 18 ans DTP, rubéole pour les filles non vaccinées >18 ans:DTP/10 ans (Répévax et Boostrix)
  • 57. Vaccination du voyageur 1- Afrique du nord : proposer les vaccins suivants: - contre hépatite B - contre hépatite A : Havrix ou Avaxim - contre la typhoïde : typhim Vi ou Typhérix 2- Afrique Noire :proposer les vaccins suivants: - contre la fièvre jaune: Stamaril à partir de 6 mois - contre hépatite B - contre hépatite A ( tyavax = hépat A + typhoïde:après16 ans) - contre la typhoïde - contre le méningocoque: C ou (A+C après 2 ans) 3- Ne pas oublier la prévention contre le paludisme: Nivaquine+ou-Paludrine ou lariam ou malarone 4- Mesures habituelles d’hygiène,boissons,moustiques ..etc…. 5- Asie du sud-est : idem Afrique noire