Cours D.U. Prise en Charge de l'Insomnie -2014 Isabelle POIROT

1. TCC et Insomnie
I Poirot
CHRU Lille

2. Que
HAS
faire
?• Prise en charge de l’insomnie chronique :
recommandations décembre 2006
• « le traitement préférentiel de l’insomnie en
première intention est, dans la mesure du
possible, une thérapie comportementale ou
une psychothérapie»
• Deux méthodes comportementales praticables en
soins primaires : le contrôle du stimulus et la
restriction du temps de sommeil

3. Données de la littérature : résultats
• Modifications significatives et durables sur
plusieurs paramètres de l’insomnie chronique pour
70-80% des patients (endormissement et éveils
intra-sommeil)
• TTS modestement augmenté (30mn) corrélé à
sentiment de meilleure qualité du sommeil et de
satisfaction
• Nombreuses techniques
• Nombreux protocoles ; apport d’internet?

4. Traitements psychologiques et
comportementaux
• Thérapie de contrôle du stimulus
• Thérapie de restriction du sommeil
• Relaxation, biofeedback
• Thérapie cognitive
• Education/hygiène du sommeil

5. Limites
• Peu d’insomniaques deviennent bons dormeurs
• Comorbidité.
• Peu disponibles et en pratique sont sous
utilisées
• Ecart +++ entre les données scientifiques et la
pratique

6. Insomnies : Traitement
Traitement de la cause ou des comorbidités +++
Le traitement de l’insomnie peut avoir des effets
bénéfiques sur les comorbidités.
Education thérapeutique.
Thérapies comportementales
Thérapies cognitivo-comportementales
Place des traitements pharmacologiques de l’insomnie
limitée ++++
Travaux de Morin, Ladouceur, Bélenger...

7. Education thérapeutique :
Hygiène veille-sommeil

8. 2 systèmes de régulation.

9. Régulation homéostasique

10. Régulation homéostasique
CHACUN SON SOMMEIL +++.
6 heures
Des petits dormeurs
7- 8 heures
Des moyens dormeurs
9 à 10 heures
Des gros dormeurs
= chez l’enfant
de 10 ans :
= 8 heures
= 9 à 10 heures
> ou = 11 heures
= Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun

11. Régulation circadienne
= synchroniseurs extérieurs

12. Le sommeil : régulation circadienne
• Chacun son sommeil II
« Couche-tard »
Typologie circadienne vespérale
« lève-tôt »
Typologie circadienne matinale
Typologie circadienne intermédiaire
= respecter son propre rythme

13. HHoorrllooggee bbiioollooggiiqquuee
= renforcer les synchroniseurs extérieurs
SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++

14. Rythmes circadiens :
Température centrale.
Eviter les bains chauds
Pas de sport le soir
Se lever tous les jours à la même heure
Activité sportive
Lumière

15. Sieste possible mais courte
Si insomnie =
PAS DE SIESTE

16. Hygiène veille - sommeil
Horaires de coucher et de lever réguliers.
Pas d’activités trop éveillantes dans la soirée et la nuit : éviter les
ordinateurs et tablettes, téléphones portables après 20H00.
Pas d’activité physique intense avant le coucher
Favoriser toutes activités relaxantes le soir : lecture, musique, télé
(dans le salon et non pas dans la chambre)
Pas de conflits, ambiance sereine.
Contrôle de l’environnement : chambre aérée, fraîche, dans l’obscurité,
dans le silence ; literie de bonne qualité.
Pas de sieste la journée...
Eviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, boissons à base de
caféine, coca cola, thé, chocolat... (après 14H00)
Alimentation équilibrée. Ne pas faire de repas copieux le soir et éviter
l'alcool au dîner.
Eviter de regarder le réveil pendant la nuit.

17. • Intérêt d’une ordonnance comportementale ….

18. Correction de l’hygiène de sommeil

19. Correction de l’hygiène de sommeil

20. Analyse
fonctionnelle
MODÈLE
COMPORTEMENTAL
ET COGNITIF

21. Modèle comportemental et cognitif
100
80
60
40
20
Facteurs prédisposants
Facteurs précipitants
Facteurs d’entretien
d’après Spielman (1991)
Prédisposition Insomnie
aigüe
Insomnie
Sub-chronique
Insomnie
Chronique

22. Insomnies
Un cercle vicieux
Comportements
Inappropriés / sommeil
Hyperactivation
Cognitive, émotionnelle, comportementale
Croyances et
attitudes
dysfonctionnelles
Pensées
Ruminations +++
Mauvaise gestion du stress
Médicaments
­ Niveau d’éveil

23. Outils d’évaluation de l’insomnie
• Clinique
• Agenda de sommeil
• Questionnaires
– spécifiques au sommeil
• ISI de Morin
• CAS : croyances et attitudes par rapport au sommeil
• PSQI : Index de qualité de sommeil de Pittsburgh
• Eventuellement : typologie matin/soir ; échelle
d’Epworth

24. Analyse fonctionnelle
• Grille SECCA (synchronie)
– Situation : heure d’aller au lit.
– Emotion : anxiété.
– Cognition : est-ce-que je vais m’endormir ? (anxiété
de performance)
– Comportement : relation au sommeil et au lit (bien
se fatiguer, se mettre au lit tôt…)
– Anticipation : si je ne m’endors pas, je n’arriverai à
rien demain

25. Analyse fonctionnelle
• Diachronie :
– Données structurales (génétique ? terrain ?)
– Facteurs déclenchants initiaux (événements de
vie, hospitalisation, traumatisme de l’épaule…)
– Facteurs de maintien de l’insomnie
• Émotion : activation d’une anxiété physiologique.
• Pensées : idée de maitriser le sommeil ; impuissance
apprise ; anxiété de performance
• Comportement : organisation de la vie autour de
l’insomnie

26. Agenda de sommeil

28. ISI: correction

30. Evaluation de l’insomnie
• Psychopathologie:
– Beck
– Echelles d’anxiété
– Personnalité…

31. Quel choix?
ddééppiissttaaggee
ddiiaaggnnoossttiicc
éévvaalluuaattiioonn

32. Questionnaires et Echelles
Dépistage/Epidémiologie
•Dépression :
– Echelle de dépression de
Pichot (QD2A)
– CES-D (center of Epidemiologic
studies Depression Scale)
•Anxiété :
– Echelle de Goldberg
– Echelle d’anxiété de
Hamilton
•Dépression + Anxiété :
– HAD (Hospital Anxiety and
Depression Scale)
EvaluatEiovna lduea tsioénvérité
•BDI-II (Beck 21 items)
•STAI A et B (Anxiété Etat
et anxiété trait)
•Echelle de dépression de
Hamilton
•MADRS

33. Vulnérabilité
+
Causes initiales déclenchantes
Insomnie
Conséquences
Maladie associée
Facteurs d’entretien
Comportementaux
Emotionnels
cognitifs
A Brion

34. Insomnie
Conséquences:
Troubles de l’humeur
Baisse de performance
Fatigue
Retentissement social
Habitudes
Comportementales
Temps excessif
passé au lit
Horaires irréguliers
Siestes la journée
Activités
incompatibles avec le
sommeil
Cognitions dysfonctionnelles:
- Attributions erronées
- Amplification
Activation
Emotion
Cognition
Comportement
D’après Morin

35. Paroles d’insomniaques…

36. • « je me couche tôt et
cela ne sert à rien »
• « Je me couche à minuit
avec l’envie de dormir ;
le fait de m’allonger et
…c’est fini ».
• « je peux m’endormir
dans un fauteuil, au
théâtre, au milieu du
bruit, mais dès que je
suis dans mon lit, la
lumière éteinte, je n’ai
plus envie de dormir !
C’est très agaçant ».
stimulus-coucher
le le « « »
»
n’entraine
pas pas la
la
réponse-sommeil
« « »
»
A Brion

37. • « Je reste au lit sans
allumer la lumière, et
j’essaie de retrouver le
sommeil ».
• « J’essaie de me
rendormir ».
• «je me suis tout installé
à portée de main »
• « je lis, je mange, je
travaille… »
« « mission
mission
impossible
plus plus on
on
cherche à
à
dormir,
moins on
le peut!»
moins on
le peut!»
Activités
incompati
bles bles avec
avec
le le sommeil
Si je ne dors pas….
A Brion

38. • « Quand je me
mets au lit, je me
dis que je ne vais
pas dormir ».
• « J’ai peur de ne
pas dormir »
• « Je me dis que je
ne tiendrai pas
demain ».
• « la journée sera
épouvantable »
Anxiété
centrée sur le
sommeil et le
lendemain
Anxiété
centrée sur le
et le
A Brion

39. PPeennssééeess dd’’iinnssoommnniiaaqquueess
• MMaaiinntteennaanntt,, jjee ddooiiss ddoorrmmiirr..
• SSii jjee nnee ddoorrss ppaass,, ddeemmaaiinn,, ççaa vvaa êêttrree ll’’eennffeerr..
• PPoouurrqquuooii eesstt-ccee qquuee mmooii ,, jjee nnee ddoorrss ppaass??
• DDee ttoouuttee ffaaççoonn,, mmaa mmèèrree ééttaaiitt ddééjjàà iinnssoommnniiaaqquuee..
• SSaannss mmoonn ttrraaiitteemmeenntt ppoouurr ddoorrmmiirr,, jjee nnee ppoouurrrraaii ppaass
ddoorrmmiirr,, ddee ttoouuttee ffaaççoonn,, jj’’aaii ddééjjàà eessssaayyéé……..
• IIll nn’’eesstt qquuee 2HH3344…….. IIll mmee rreessttee mmooiinnss ddee 55 hheeuurreess àà
ddoorrmmiirr,, ssii jjee nnee ddoorrss ppaass……
• PPoouurrvvuu qquuee jjee ddoorrmmee cceettttee nnuuiitt……..
• JJ’’aaii tteelllleemmeenntt bbiieenn ddoorrmmii hhiieerr,, jj’’aaiimmeerraaii bbiieenn ffaaiirree llaa
mmêêmmee nnuuiitt mmaaiiss iill nnee ffaauutt ppaass rrêêvveerr……

40. CCoommppoorrtteemmeennttss dd’’iinnssoommnniiaaqquueess
• JJee vvaaiiss mmee ccoouucchheerr ttôôtt……..
• JJee nnee ssoorrss pplluuss……
• JJ’’eessssaaiiee ddee ffaaiirree llaa ggrrââccee mmaattiinnééee..
• JJ’’eessssaaiiee ddee ffaaiirree llaa ssiieessttee
• JJee mm’’eennddoorrss ddeevvaanntt llaa ttéélléé..
• JJee rreeggaarrddee llee rréévveeiill qquuaanndd jjee nnee ddoorrss ppaass,, jj’’aaii mmêêmmee
aacchheettéé uunn rréévveeiill aavveecc pprroojjeeccttiioonn aauu ppllaaffoonndd..
• QQuuaanndd jjee nnee ddoorrss ppaass,, jjee rreeggaarrddee llaa ttéélléé,, ééccoouuttee llaa
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ccoommpptteess,, mm’’aavvaannccee ddaannss mmoonn ttrraavvaaiill……....
• JJ’’eessssaaiiee ddee rrééccuuppéérreerr llee wweeeekk eenndd..

42. Insomniaque célèbre
• « Renonçant au travail et me couchant de
bonne heure pour m’assurer une bonne
nuit, je ne parviens pas au sommeil malgré
plusieurs pastilles de sonéryl ». (André
Gide)
= croyance erronée
temps excessif passé au lit
+ le lit n’est plus un « signal » du
sommeil (stimulus - réponse)
A Brion

43. Les signaux de sommeil
• « Je ne sens plus l’envie de dormir. Je
vais me coucher parce qu’il le faut ».
• « Je n’arrive pas à bailler, à me
détendre ; je guette le soir ».
A Brion

44. Vulnérabilité
+
Causes initiales déclenchantes
Insomnie
Conséquences
Symptômes de la maladie
Facteurs d’entretien
Comportementaux
Emotionnels
cognitifs
A Brion

45. Le contrôle du stimulus : Consignes.
1. Couchez vous seulement quand vous êtes
somnolent.
2. N’utilisez pas votre lit autrement que pour
dormir. L’activité sexuelle est la seule
exception.
3. Si vous ne dormez pas au bout de 10 mn,
levez vous et allez dans une autre pièce.
4. Répétez l’étape si nécessaire.
5. Levez vous tous les jours à la même heure.
6. Pas de sieste dans la journée.

46. Restriction de sommeil
• Travailler avec le patient sur les données du calendrier de
sommeil.
• But = améliorer l’efficience du sommeil.
• Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de
sommeil
• Consignes =
– maintenir une heure de lever régulière
– retarder l’heure du coucher
– ne pas faire de sieste durant la journée
– Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures.
– Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15
minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à
85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste
fixe).
(Spielman, 1987)

47. TCC 1

48. TCC 2

49. TCC 4

52. Aspects cognitifs
• Identification des pensées dysfonctionnelles
– attentes irréalistes
– évaluations et interprétations erronées
– ruminations excessives
– généralisation, focalisation et souvenirs
sélectifs
– CAS
)

53. Restructuration cognitive
• Corriger les croyances erronées et développer
une meilleure tolérance à l’insomnie
– modifications des attentes
– ré-attribution des causes et conséquences
– dédramatisation
• Empathie
• Éviter la confrontation directe
• Aider le patient à trouver ses propres solutions
Espie, 1991

54. Travail sur les pensées et attentes irréalistes
– Travail à partir des 5 colonnes de Beck
– Le thérapeute aide le patient dans sa démarche +++
Situation Emotion Pensée Comportement Alternatives
Éveil pendant la
nuit
Appréhension « je dois dormir
pour être en
forme demain »
Se retourner dans
son lit.
Le patient doit
trouver des
pensées,
comportements
alternatifs
1 pensée
1 émotion
1 situation
1 comportement

55. comportement
temps au lit excessif
temps au lit excessif
activités incompatibles
activités incompatibles
avec le sommeil
avec le sommeil
horaires irréguliers
horaires irréguliers
hyperéveil
hyperéveil
Restriction du sommeil
Contrôle du stimulus
Restriction du sommeil
Contrôle du stimulus
relaxation
relaxation
cognitif
Attentes
irréalistes
Attentes
irréalistes
Anticipations
Anxieuses
Anticipations
Anxieuses
Manque de stratégies
Manque de stratégies
d’adaptation
d’adaptation
Modification des
Modification des
Croyances
coping
Croyances
coping
Hygiène du
sommeil
Café, médicaments,
Café, médicaments,
Alimentation,
Température …
Alimentation,
Température …
Education
thérapeutique
Education
thérapeutique
A Brion

56. Modalités du traitement : en
individuel ou en groupe
• Bilan initial :
– consultation(s) diagnostique(s)
– agenda de sommeil
• 6 à 8 séances de 90 min à 120 minutes.
• Rythme hebdomadaire (2 mois)
• Groupes de 6 à 12 patients

57. Avantages de la thérapie de groupe
 dynamique de groupe (solitude de l’insomniaque,
alliance thérapeutique)
 focalisation de la thérapie sur le problème du
sommeil
 facilitation de la mise en pratique des
recommandations thérapeutiques (coping,
renforcement)
 (coût global de la thérapie)

58. • Prescription comportementale sur
ordonnance
• Agenda de sommeil
• Renforcer les synchroniseurs des
rythmes (lever, sortir, lumière)
• Limiter le temps passé au lit
• Soutien du patient

59. Conclusion
• Efficacité des TCC dans l’insomnie chronique
• Développement des TCC pour les insomnies
comorbides
• Développement insuffisant, au regard de la
prévalence des troubles