principes de prises en charge spécifique pour l'anesthésie en urologie

1. Problématiques Anesthésiques
En Chirurgie Urologique
Staff Anesthésie HIARP - MC Yves ASENCIO
20 Mai 2014

2. La Chirurgie Urologique Occupe les Anesthésistes !

3. Chirurgie Urologique
Reins, Tractus urinaire, OGE chez l’homme et Colon
!
Chirurgies Fonctionnelles, Carcinologiques,
Reconstructives, Infectieuses, obstructives (voie
excrétrice)

4. Chirurgie Urologique
Endoscopiques et
Laparoscopiques
Chirurgie Robotique
Vaporisateurs Lasers
Agés
Polypathologiques
Terrain CV
Syndrome de fragilité
Progrès Techniques Terrains des Patients

5. Objectifs
Pratique / centré sur la spécialité / non exhaustifs
Risques PerOpératoires
Risques Hémorragiques
Risques Infectieux
Risques Thromboemboliques
Stratégies Cliniques

6. Risques
PerOpératoires

7. Installation pour l’urologie

8. Lithotomie
• Diminue la CRF
• Risque de syndrome des loges > 2h
• Risques de compression nerveuse
• SPE > Fémoral et Obturateur > Saphène

9. Lombotomie Tredelenburg
Diminution de la CRF
Diminution du retour veineux
Type Néphrectomie Type Prostatectomie

10. Curarisation Chirurgicale
Chirurgies « ouvertes »"
Chirurgie Rétropubienne = DD « cassé » lombaire /
Facilite l’exposition
Chirurgie Rénale / Facilite l’exposition / Immobilité
(risque vasculaire)
Chirurgie endoscopique"
Urétéroscopie rigide ± Laser (immobilité)

11. Pneumo(rétro)péritoine
1 Diffusion sous cutanée
Emphysème Géant"
!
2 Compression Veineuse Rénale
Baisse du DFG Rénal
Doll J Urol 1992 Doty J trauma 1999

12. TURP ∑ - Qu’es aquo ?
Complication la plus grave de la RTUP
Incidence 2 -10%
Le Glycocolle à 1.5% est le liquide d’irrigation de
choix lors de la RTUP mais hypotonique
Passage plexus veineux prostatique > 20 ml/min
Résorption massive de Glycocolle pathologique
ACTA SFAR 2009

13. TURP ∑ Présentation
Hyponatrémie (œdème cérébrale) + surcharge volémique
Toxicités Neurologique, Myocardique et Rénale

14. TURP ∑ - Biologie
Hyponatrémie : Grave < 120 mmol/l
Hémolyse / Hyperkalémie
CIVD décrite / imputabilité ?
Hypocalcémie

15. TURP ∑ - Facteurs
Chirurgie > 60 - 90 min
Poids de la prostate a réséquer > 45 - 50 g
Pression intravésicale élevée (poches > 60 cm)
Défaut du matériel chirurgical (Aspiration)
Habileté de l’opérateur

16. TURP ∑ - Pratique
• Vérifier Concordance Irrigation/Aspiration
• Doute Clinique ? / Arrêt de chirurgie / Bilan Bio
• Traitement symptomatiques des défaillances
• Na+ < 120 mmol/l : SSH 3%
• Na+ < 110 mmol/l : Dialyse

17. Risques
Hémorragiques

18. Complication la plus Fréquente
Les Gestes Les plus Hémorragiques :
RTUP / Prostatectomie Radicale / Cystectomie / Néphrectomie (potentiel)
Association Age / terrain CV (AAP) / I Rénale
15% des patients / actes endurologiques AAP
AAP Aggravent le risque hémorragique…
Exemples de Quantification Hémorragique en Moyenne
RTUP : 700 ml en 1999
Prostatectomie radicale (OPEN) : 664 ml en 2006
Cystectomie Radicale : 600 ml en 2000
Bell CR BJU Int 1999

19. Bénéfice / Risque AAP
Risque Thrombotique des Stents
Risque Hémorragique de l’acte urologique
!
Guidelines Généraux SFAR (2010)
Guidelines Spécifiques HAS (2012)

20. Discussion à trois ( Chir, Anes, Cardio,… Patient)
Evaluation du risque thrombotique s’affine
Evaluation du risque hémorragique codifiée
Reprise des AAP
Gestion en 4 étapes

21. 1 Evaluation Clinique
HAS 2012
Recherche de Coagulopathie Clinique
Tests Biologiques Spécifiques Discutables
Autres Facteurs Perturbants l’Hémostase
Interrogatoire Anamnèse

22. 2 Evaluer le Risque Thrombotique
HAS 2012

23. HAS 2012
2 Evaluer le Risque Thrombotique
Jamais de gestes invasifs sous Prasugrel ou Ticagrélor

24. HAS 2012
2 Evaluer le Risque Hémorragique

25. 3 Gérer les arrêts
HAS 2012

26. 4 Reprendre les AAP

27. Naspro Eur Uro 2013

28. Gestion des AAP : Une infime Partie !

29. …Au bloc Opératoire
Deux VVP aux moindres doutes sur chirurgie à risque
(RTUP, Adenomectomie, Prostatectomie radicale …
Maintien d’une Hb > 10g/dl chez le coronarien
Eviter la tachycardie, Optimiser le Qc
Normothermie, Optimiser l’oxygénation
Revaloriser les pertes sanguines….

30. Bénéfice Retransfusion / Risque Carcinologique
En faveur du Cell-Saver®

31. Risques Infectieux

32. Particularités
• Infection du site Op ET Colonisation Urinaire
• Chirurgie Propre - Contaminée
• Urine Physiologiquement stérile
• Colinisation urinaire augmente l’incidence des
bactériémies et des septicémies, en particulier
pour les résections endoscopiques

33. Gestion de L’ECBU
ECBU Obligatoire entre J-10 et J-5
Responsabilité Chirurgien
Urine stérile : Référentiel Antibioprophylaxie SFAR
2010
Colonisation et/ou infection : ATB adaptée > 48h
avant le geste puis jusqu’au desondage
Aspect Organisationnel Indispensable
Reco Chir Uro en Ambu - AFU/SFAR/AFCA/ANAP - 2013

34. ECBU Particuliers
ECBU du Patient Sondé "
Colonisation sur sonde : Traitement > 48h avant le
geste + Changement de sonde à H+24
ECBU sur Bricker : Colonisation Obligatoire"
ATB adaptée > 48h

35. Ecologie des ITU communautaires

36. Risques Thromboemboliques

37. Quelle Réalité ?
82808 Patients (NSQIP) ; MTEV = 633
Cystectomies, Dérivations Urinaires : 3.96%
Cystectomies Partielles : 2.35%
Néphrectomies Radicales : 1.67%
Varicocèles 0.13%
RL : Age > 60 ; MET < 4 ; Kc ; Chir > 120’
Tyson J Urology 2014

38. Avez vous oubliez la Chirurgie Urologique ?

39. Portant en 2005 vous aviez déjà traité (seulement) "
les risques de MTEV !

40. Elevé Intermédiaire Faible
Néphrectomie Laparoscopie Bandelette
Cystectomie Adénomectomie Chir Scrotale
Curages
Ganglionnaires
RTUP
RTUV
CPI + HBPM
CPI + HBPM"
Selon Risque Patient
Pas d’HBPM"
CPI selon Risque
Patient
Rice Rev Urol 2010 AUA Practice Statements 2011

41. Stratégies Cliniques

42. La JJ en Urgence…
Colique Néphrétique = Lithiase
A considérer Estomac Plein
Gastroplégie > 40%
Obstruction rime avec Infection…
Vérifier l’état septique en PréOp
Décharge septique possible en PerOp

43. La Dérivation en Urgence…
IRA anurique (Rein Unique…)
A considérer Estomac Plein
Kaliémie ? - Célocurine ?
Alternative Rocunorium 1.2mg/kg (antidote BRIDION 16mg/Kg)
Evaluer l’impériosité d’une EER (rare en pratique)
Pas de remplissage (Nacl V10 sur VVP)
Autres produits anesthésiques sans particularités

44. Prostatectomie Radicale
Kc prostate le plus fréquent chez H
Bas de contention + CPI
Position DD en Hyperextension 30° + Tredelenburg
APD (TAP en alternative) + AG + Curarisation "
Hémorragies PerOp imprévisibles
Abords Veineux ± PAS (15% selon littérature)
Cell Saver ???

45. RTUP
2nd intervention la plus fréquente H > 65 ans
Management des AAP +++
Pas de différence Ag Vs RA (T10)
RA permet surveillance neuro TURP ∑"
Hémorragies Moindres par Photovaporisateurs ?
Abords Veineux ± PAS (15% selon séries)

46. Biopsie de Prostate
Parfois sous AG
Management des AAP +++
ATB Prémédication Oflocet PO
Geste bref et peu douloureux
AG VS PROPOFOL au Masque ± ALFENTANIL

47. Urologie et Anesthésie
Spécialité Chirurgicale très variée
Patients Agés donc Fragiles
Optimiser les Processus / Harmoniser les Pratiques
Communiquer avec l’Opérateur

48. Lectures Intéressantes
Rudin D., Anesthetic challenges of patients with cardiac comorbidities undergoing major urologic surgery. International Archives of Medicine 7, 17 (2014)."
Rice, K. R. Venous thromboembolism in urologic surgery: prophylaxis, diagnosis, and treatment. Rev Urol 12, e111–24 (2010)."
Wang, J. Risk of bleeding complications after preoperative antiplatelet withdrawal versus continuing antiplatelet drugs during transurethral resection of the
prostate and prostate puncture biopsy: a systematic review and meta-analysis. Urol. Int. 89, 433–438 (2012)."
EMC Anesthésie en Urologie 2004"
Naspro, R. Antiplatelet therapy in patients with coronary stent undergoing urologic surgery: is it still no man's land? Eur. Urol. 64, 101–105 (2013)."
!
HAS 2012 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une intervention endoscopique urologique chez
le coronarien"
!
Recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP : Chirurgie ambulatoire en Urologie"
!
Mike Brant : Le chant du désespoir : Alain-Guy AKNIN 2010"
!
TURP Syndrome : ACTA SFAR 2009"
!
!