Problématiques Anesthésiques
En Chirurgie Urologique
Staff Anesthésie HIARP - MC Yves ASENCIO
20 Mai 2014
La Chirurgie Urologique Occupe les Anesthésistes !
Chirurgie Urologique
Reins, Tractus urinaire, OGE chez l’homme et Colon
!
Chirurgies Fonctionnelles, Carcinologiques,
Reco...
Chirurgie Urologique
Endoscopiques et
Laparoscopiques
Chirurgie Robotique
Vaporisateurs Lasers
Agés
Polypathologiques
Terr...
Objectifs
Pratique / centré sur la spécialité / non exhaustifs
Risques PerOpératoires
Risques Hémorragiques
Risques Infect...
Risques
PerOpératoires
Installation pour l’urologie
Lithotomie
• Diminue la CRF
• Risque de syndrome des loges > 2h
• Risques de compression nerveuse
• SPE > Fémoral et Obtur...
Lombotomie Tredelenburg
Diminution de la CRF
Diminution du retour veineux
Type Néphrectomie Type Prostatectomie
Curarisation Chirurgicale
Chirurgies « ouvertes »"
Chirurgie Rétropubienne = DD « cassé » lombaire /
Facilite l’exposition...
Pneumo(rétro)péritoine
1 Diffusion sous cutanée
Emphysème Géant"
!
2 Compression Veineuse Rénale
Baisse du DFG Rénal
Doll ...
TURP ∑ - Qu’es aquo ?
Complication la plus grave de la RTUP
Incidence 2 -10%
Le Glycocolle à 1.5% est le liquide d’irrigat...
TURP ∑ Présentation
Hyponatrémie (œdème cérébrale) + surcharge volémique
Toxicités Neurologique, Myocardique et Rénale
TURP ∑ - Biologie
Hyponatrémie : Grave < 120 mmol/l
Hémolyse / Hyperkalémie
CIVD décrite / imputabilité ?
Hypocalcémie
TURP ∑ - Facteurs
Chirurgie > 60 - 90 min
Poids de la prostate a réséquer > 45 - 50 g
Pression intravésicale élevée (poche...
TURP ∑ - Pratique
• Vérifier Concordance Irrigation/Aspiration
• Doute Clinique ? / Arrêt de chirurgie / Bilan Bio
• Traite...
Risques
Hémorragiques
Complication la plus Fréquente
Les Gestes Les plus Hémorragiques :
RTUP / Prostatectomie Radicale / Cystectomie / Néphrect...
Bénéfice / Risque AAP
Risque Thrombotique des Stents
Risque Hémorragique de l’acte urologique
!
Guidelines Généraux SFAR (2...
Discussion à trois ( Chir, Anes, Cardio,… Patient)
Evaluation du risque thrombotique s’affine
Evaluation du risque hémorrag...
1 Evaluation Clinique
HAS 2012
Recherche de Coagulopathie Clinique
Tests Biologiques Spécifiques Discutables
Autres Facteur...
2 Evaluer le Risque Thrombotique
HAS 2012
HAS 2012
2 Evaluer le Risque Thrombotique
Jamais de gestes invasifs sous Prasugrel ou Ticagrélor
HAS 2012
2 Evaluer le Risque Hémorragique
3 Gérer les arrêts
HAS 2012
4 Reprendre les AAP
Naspro Eur Uro 2013
Gestion des AAP : Une infime Partie !
…Au bloc Opératoire
Deux VVP aux moindres doutes sur chirurgie à risque
(RTUP, Adenomectomie, Prostatectomie radicale …
Ma...
Bénéfice Retransfusion / Risque Carcinologique
En faveur du Cell-Saver®
Risques Infectieux
Particularités
• Infection du site Op ET Colonisation Urinaire
• Chirurgie Propre - Contaminée
• Urine Physiologiquement s...
Gestion de L’ECBU
ECBU Obligatoire entre J-10 et J-5
Responsabilité Chirurgien
Urine stérile : Référentiel Antibioprophyla...
ECBU Particuliers
ECBU du Patient Sondé "
Colonisation sur sonde : Traitement > 48h avant le
geste + Changement de sonde à...
Ecologie des ITU communautaires
Risques Thromboemboliques
Quelle Réalité ?
82808 Patients (NSQIP) ; MTEV = 633
Cystectomies, Dérivations Urinaires : 3.96%
Cystectomies Partielles :...
Avez vous oubliez la Chirurgie Urologique ?
Portant en 2005 vous aviez déjà traité (seulement) "
les risques de MTEV !
Elevé Intermédiaire Faible
Néphrectomie Laparoscopie Bandelette
Cystectomie Adénomectomie Chir Scrotale
Curages
Ganglionna...
Stratégies Cliniques
La JJ en Urgence…
Colique Néphrétique = Lithiase
A considérer Estomac Plein
Gastroplégie > 40%
Obstruction rime avec Infec...
La Dérivation en Urgence…
IRA anurique (Rein Unique…)
A considérer Estomac Plein
Kaliémie ? - Célocurine ?
Alternative Roc...
Prostatectomie Radicale
Kc prostate le plus fréquent chez H
Bas de contention + CPI
Position DD en Hyperextension 30° + Tr...
RTUP
2nd intervention la plus fréquente H > 65 ans
Management des AAP +++
Pas de différence Ag Vs RA (T10)
RA permet surve...
Biopsie de Prostate
Parfois sous AG
Management des AAP +++
ATB Prémédication Oflocet PO
Geste bref et peu douloureux
AG VS ...
Urologie et Anesthésie
Spécialité Chirurgicale très variée
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Anesthesia in urology for dummies

  1. 1. Problématiques Anesthésiques En Chirurgie Urologique Staff Anesthésie HIARP - MC Yves ASENCIO 20 Mai 2014
  2. 2. La Chirurgie Urologique Occupe les Anesthésistes !
  3. 3. Chirurgie Urologique Reins, Tractus urinaire, OGE chez l’homme et Colon ! Chirurgies Fonctionnelles, Carcinologiques, Reconstructives, Infectieuses, obstructives (voie excrétrice)
  4. 4. Chirurgie Urologique Endoscopiques et Laparoscopiques Chirurgie Robotique Vaporisateurs Lasers Agés Polypathologiques Terrain CV Syndrome de fragilité Progrès Techniques Terrains des Patients
  5. 5. Objectifs Pratique / centré sur la spécialité / non exhaustifs Risques PerOpératoires Risques Hémorragiques Risques Infectieux Risques Thromboemboliques Stratégies Cliniques
  6. 6. Risques PerOpératoires
  7. 7. Installation pour l’urologie
  8. 8. Lithotomie • Diminue la CRF • Risque de syndrome des loges > 2h • Risques de compression nerveuse • SPE > Fémoral et Obturateur > Saphène
  9. 9. Lombotomie Tredelenburg Diminution de la CRF Diminution du retour veineux Type Néphrectomie Type Prostatectomie
  10. 10. Curarisation Chirurgicale Chirurgies « ouvertes »" Chirurgie Rétropubienne = DD « cassé » lombaire / Facilite l’exposition Chirurgie Rénale / Facilite l’exposition / Immobilité (risque vasculaire) Chirurgie endoscopique" Urétéroscopie rigide ± Laser (immobilité)
  11. 11. Pneumo(rétro)péritoine 1 Diffusion sous cutanée Emphysème Géant" ! 2 Compression Veineuse Rénale Baisse du DFG Rénal Doll J Urol 1992 Doty J trauma 1999
  12. 12. TURP ∑ - Qu’es aquo ? Complication la plus grave de la RTUP Incidence 2 -10% Le Glycocolle à 1.5% est le liquide d’irrigation de choix lors de la RTUP mais hypotonique Passage plexus veineux prostatique > 20 ml/min Résorption massive de Glycocolle pathologique ACTA SFAR 2009
  13. 13. TURP ∑ Présentation Hyponatrémie (œdème cérébrale) + surcharge volémique Toxicités Neurologique, Myocardique et Rénale
  14. 14. TURP ∑ - Biologie Hyponatrémie : Grave < 120 mmol/l Hémolyse / Hyperkalémie CIVD décrite / imputabilité ? Hypocalcémie
  15. 15. TURP ∑ - Facteurs Chirurgie > 60 - 90 min Poids de la prostate a réséquer > 45 - 50 g Pression intravésicale élevée (poches > 60 cm) Défaut du matériel chirurgical (Aspiration) Habileté de l’opérateur
  16. 16. TURP ∑ - Pratique • Vérifier Concordance Irrigation/Aspiration • Doute Clinique ? / Arrêt de chirurgie / Bilan Bio • Traitement symptomatiques des défaillances • Na+ < 120 mmol/l : SSH 3% • Na+ < 110 mmol/l : Dialyse
  17. 17. Risques Hémorragiques
  18. 18. Complication la plus Fréquente Les Gestes Les plus Hémorragiques : RTUP / Prostatectomie Radicale / Cystectomie / Néphrectomie (potentiel) Association Age / terrain CV (AAP) / I Rénale 15% des patients / actes endurologiques AAP AAP Aggravent le risque hémorragique… Exemples de Quantification Hémorragique en Moyenne RTUP : 700 ml en 1999 Prostatectomie radicale (OPEN) : 664 ml en 2006 Cystectomie Radicale : 600 ml en 2000 Bell CR BJU Int 1999
  19. 19. Bénéfice / Risque AAP Risque Thrombotique des Stents Risque Hémorragique de l’acte urologique ! Guidelines Généraux SFAR (2010) Guidelines Spécifiques HAS (2012)
  20. 20. Discussion à trois ( Chir, Anes, Cardio,… Patient) Evaluation du risque thrombotique s’affine Evaluation du risque hémorragique codifiée Reprise des AAP Gestion en 4 étapes
  21. 21. 1 Evaluation Clinique HAS 2012 Recherche de Coagulopathie Clinique Tests Biologiques Spécifiques Discutables Autres Facteurs Perturbants l’Hémostase Interrogatoire Anamnèse
  22. 22. 2 Evaluer le Risque Thrombotique HAS 2012
  23. 23. HAS 2012 2 Evaluer le Risque Thrombotique Jamais de gestes invasifs sous Prasugrel ou Ticagrélor
  24. 24. HAS 2012 2 Evaluer le Risque Hémorragique
  25. 25. 3 Gérer les arrêts HAS 2012
  26. 26. 4 Reprendre les AAP
  27. 27. Naspro Eur Uro 2013
  28. 28. Gestion des AAP : Une infime Partie !
  29. 29. …Au bloc Opératoire Deux VVP aux moindres doutes sur chirurgie à risque (RTUP, Adenomectomie, Prostatectomie radicale … Maintien d’une Hb > 10g/dl chez le coronarien Eviter la tachycardie, Optimiser le Qc Normothermie, Optimiser l’oxygénation Revaloriser les pertes sanguines….
  30. 30. Bénéfice Retransfusion / Risque Carcinologique En faveur du Cell-Saver®
  31. 31. Risques Infectieux
  32. 32. Particularités • Infection du site Op ET Colonisation Urinaire • Chirurgie Propre - Contaminée • Urine Physiologiquement stérile • Colinisation urinaire augmente l’incidence des bactériémies et des septicémies, en particulier pour les résections endoscopiques
  33. 33. Gestion de L’ECBU ECBU Obligatoire entre J-10 et J-5 Responsabilité Chirurgien Urine stérile : Référentiel Antibioprophylaxie SFAR 2010 Colonisation et/ou infection : ATB adaptée > 48h avant le geste puis jusqu’au desondage Aspect Organisationnel Indispensable Reco Chir Uro en Ambu - AFU/SFAR/AFCA/ANAP - 2013
  34. 34. ECBU Particuliers ECBU du Patient Sondé " Colonisation sur sonde : Traitement > 48h avant le geste + Changement de sonde à H+24 ECBU sur Bricker : Colonisation Obligatoire" ATB adaptée > 48h
  35. 35. Ecologie des ITU communautaires
  36. 36. Risques Thromboemboliques
  37. 37. Quelle Réalité ? 82808 Patients (NSQIP) ; MTEV = 633 Cystectomies, Dérivations Urinaires : 3.96% Cystectomies Partielles : 2.35% Néphrectomies Radicales : 1.67% Varicocèles 0.13% RL : Age > 60 ; MET < 4 ; Kc ; Chir > 120’ Tyson J Urology 2014
  38. 38. Avez vous oubliez la Chirurgie Urologique ?
  39. 39. Portant en 2005 vous aviez déjà traité (seulement) " les risques de MTEV !
  40. 40. Elevé Intermédiaire Faible Néphrectomie Laparoscopie Bandelette Cystectomie Adénomectomie Chir Scrotale Curages Ganglionnaires RTUP RTUV CPI + HBPM CPI + HBPM" Selon Risque Patient Pas d’HBPM" CPI selon Risque Patient Rice Rev Urol 2010 AUA Practice Statements 2011
  41. 41. Stratégies Cliniques
  42. 42. La JJ en Urgence… Colique Néphrétique = Lithiase A considérer Estomac Plein Gastroplégie > 40% Obstruction rime avec Infection… Vérifier l’état septique en PréOp Décharge septique possible en PerOp
  43. 43. La Dérivation en Urgence… IRA anurique (Rein Unique…) A considérer Estomac Plein Kaliémie ? - Célocurine ? Alternative Rocunorium 1.2mg/kg (antidote BRIDION 16mg/Kg) Evaluer l’impériosité d’une EER (rare en pratique) Pas de remplissage (Nacl V10 sur VVP) Autres produits anesthésiques sans particularités
  44. 44. Prostatectomie Radicale Kc prostate le plus fréquent chez H Bas de contention + CPI Position DD en Hyperextension 30° + Tredelenburg APD (TAP en alternative) + AG + Curarisation " Hémorragies PerOp imprévisibles Abords Veineux ± PAS (15% selon littérature) Cell Saver ???
  45. 45. RTUP 2nd intervention la plus fréquente H > 65 ans Management des AAP +++ Pas de différence Ag Vs RA (T10) RA permet surveillance neuro TURP ∑" Hémorragies Moindres par Photovaporisateurs ? Abords Veineux ± PAS (15% selon séries)
  46. 46. Biopsie de Prostate Parfois sous AG Management des AAP +++ ATB Prémédication Oflocet PO Geste bref et peu douloureux AG VS PROPOFOL au Masque ± ALFENTANIL
  47. 47. Urologie et Anesthésie Spécialité Chirurgicale très variée Patients Agés donc Fragiles Optimiser les Processus / Harmoniser les Pratiques Communiquer avec l’Opérateur
  48. 48. Lectures Intéressantes Rudin D., Anesthetic challenges of patients with cardiac comorbidities undergoing major urologic surgery. International Archives of Medicine 7, 17 (2014)." Rice, K. R. Venous thromboembolism in urologic surgery: prophylaxis, diagnosis, and treatment. Rev Urol 12, e111–24 (2010)." Wang, J. Risk of bleeding complications after preoperative antiplatelet withdrawal versus continuing antiplatelet drugs during transurethral resection of the prostate and prostate puncture biopsy: a systematic review and meta-analysis. Urol. Int. 89, 433–438 (2012)." EMC Anesthésie en Urologie 2004" Naspro, R. Antiplatelet therapy in patients with coronary stent undergoing urologic surgery: is it still no man's land? Eur. Urol. 64, 101–105 (2013)." ! HAS 2012 : Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique lors d’une intervention endoscopique urologique chez le coronarien" ! Recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP : Chirurgie ambulatoire en Urologie" ! Mike Brant : Le chant du désespoir : Alain-Guy AKNIN 2010" ! TURP Syndrome : ACTA SFAR 2009" ! !

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