Les bases de la dialyse chez l'insuffisant rénal

1. EPURATIONS EXTRA RENALE CHEZ LES INSUFFISANTS RENAUX
HEMODIALYSE
TRAITEMENT DE L'EAU
POUR L'HEMODIALYSE
DIALYSE PERITONEALE
Alain BIRBES
birbes.alain@gmail.com
Chef des services techniques AAIR Midi Pyrénées
Association des Techniciens de Dialyse (ATD)
Association Française des Ingénieurs Biomédicaux (AFIB)
Association des Agents de Maintenance Biomédicale (AAMB)
Groupe de travail DRASS MP 2010
Juillet 2011
Un grand nombre des illustrations de ce document provient d'internet,
Certaines photos ont été réalisées par l'auteur.

2. L'épuration extrarénale par dialyse périodique existe depuis plus de 40
ans.
Elle permet d'épurer le sang des patients insuffisants rénaux chronique
grâce à des échanges à travers une membrane artificielle étudiée
spécifiquement pour cette fonction.
D'un coté de la membrane se trouve le sang du malade et de l'autre une
solution appelée dialysat, préparée et réchauffée par un générateur de
dialyse.
Les échanges s'effectuent selon un gradient de concentration à travers la
membrane, aboutissant à l'épuration du sang, par des phénomènes de
diffusion et d'ultrafiltration.
Une séance d'hémodialyse nécessite une circulation extracorporelle. Pour
la réaliser, un abord vasculaire permanent, facile d'accès et de débit
suffisant, est nécessaire. L'abord vasculaire est réalisé par une fistule
artério veineuse (FAV), effectuée chirurgicalement sous anesthésie ou par
des cathéters de dialyse.
Les séances d'hémodialyse durent 4 à 5h et ceci 3 fois par semaine,
toutes les semaines de l'année.
La dialyse péritonéale utilise la membrane du péritoine pour assurer les
échanges entre le liquide de dialyse et la sang du patient.
En dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), le liquide de dialyse
doit être échangé 4 à 5 fois dans la journée, en dialyse péritonéale
cyclique automatisée (DPA), les échanges de liquide de dialyse sont
réalisés en continue par un appareil, (cycleur) pendant toute les nuits.

3. – Les reins sont des organes vitaux
– Leur rôle est de purifier le sang : ils
éliminent les déchets qui proviennent
du fonctionnement de l'organisme et
maintiennent l'équilibre chimique du
sang, ils éliminent également l'eau
apportée par l'alimentation.
– Si les reins ne fonctionnent plus, les
déchets et l'eau s'accumulent dans
l'organisme.
– Les reins exercent ces fonctions par la
fabrication de l'urine.
ROLE DES REINS

4. Le rein est un filtre constitué
d'environ 1 million d'éléments
appelés néphron
(d'où le nom de néphrologie)
Chaque néphron comporte :
– un glomérule : c'est un
peloton de très petits
vaisseaux (capillaires)
provenant des ramifications
de l'artère rénale. C'est à
travers les parois de ces
vaisseaux que s'effectue
l'action de filtration du sang
pour former l'urine: la
filtration glomérulaire
– un tube : conduit très fin
(0,1 millimètre de largeur
maxi) où va cheminer le
liquide filtré par le
glomérule, pour déboucher
dans un calice jusqu'au
bassinet
FONCTIONNEMENT DES REINS

5. – La plupart des maladies rénales peuvent détruire de manière
irréversible les différentes structures des reins, donc d'évoluer
vers l'Insuffisance Rénale Chronique (IRC).
– Etiologies les plus fréquentes :
● les glomérulonéphrites : inflammation des reins souvent
d'origine infectieuse
● le diabète sucré,
● et l'atteinte des vaisseaux par l'hypertension artérielle.
– Autres causes :
● les malformations (reflux vésico-urétéral),
● les calculs du rein,
● les maladies héréditaires (reins polykystiques)
● et certaines maladies générales
Répartition des atteintes rénales :
- maladies glomérulaires : 30 %, (dt diabète sucré : 10%)
- néphropath. interstitielles: 25%
- néphropath. vasculaires: 20%
- néphropath. constitut.: 15%
- causes indéterminées : 10%
PATHOLOGIES RENALES

6. – L'insuffisance rénale chronique (IRC) est due à la destruction progressive
et irréversible des deux reins.
– Les éléments chiffrés :
● l'urée provient de la destruction des protéines : son taux sanguin
reflète le fonctionnement global des reins.
– Valeur normale = entre 2,5 et 7,5 mmol/l (0,15 et 0,45 g/l)
● La créatinine sanguine, constituant des protéines musculaires,
éliminée uniquement par les reins, n'est pas affectée comme l'urée par
des facteurs extra-rénaux.
Le taux sanguin est donc un meilleur marqueur de la fonction rénale.
– Valeur normale = entre 80 et 105 micromol/l (9 à 12 mg/l).
● Clairance de la créatinine : Rapport entre le taux sanguin de la
créatinine et son débit urinaire.
– Valeur normale = 125 ml/mn.
●
● Avec 20 à 30 % des deux reins, on peut mener une vie normale sans
symptôme ! C’est l’insuffisance rénale modérée
INSUFFISANCE RENALE

7. – Lorsque le patient est à un stade avancé d'insuffisance rénale terminale,
deux modes de traitements sont possibles :
● L’épuration extra rénale :
– l'hémodialyse : le support est artificiel, sous forme de membranes
plastiques organisées en "dialyseur" : la membrane sépare d'un
côté le sang, de l'autre côté un liquide "dialysat" de composition
déterminée, et l'échange entre ces deux compartiments permet au
sang d'être filtré et épuré.
– Ou la dialyse péritonéale Le support est ici naturel, grâce au
Péritoine, membrane qui entoure les organes de l' abdomen et qui
délimite une cavité « virtuelle » à l'état normal : cette membrane, qui
contient de très nombreux vaisseaux sanguins, va faire fonction de
dialyseur, séparant d'un côté le sang à épurer, de l'autre un liquide
"dialysat"qui aura été injecté dans la cavité abdominale
● Ou la transplantation rénale.
TRAITEMENT DE l'INSUFFISANCE RENALE

8. La première dialyse chez l'homme a été réalisée en 1925 par Geor HASS. Il a dialysé
un jeune garçon pendant 35 minutes.
HISTOIRE

9. Le premier générateur de dialyse : le rein artificiel de Willem Kolf et hendrik
Berk (1942-1943)
HISTOIRE

10. La dialyse de l'insuffisance rénale aigue se développe dans les années 1950-1960
En 1960, B. Scribner met au point le shunt artériovéneux
En 1966 J.E. Cimino et M.J. Brescia réalisent la première fistule artétioveineuse.
VEINEVEINE
ARTEREARTERE
– La fistule est créée chirurgicalement en connectant une artère et une veine
du bras.
– La veine (superficielle, donc facilement accessible) sera ainsi artérialisée,
son débit augmentera, son calibre également, et elle pourra supporter la
ponction par les aiguilles de dialyse.
– La fistule artérioveineuse est la méthode d'accés aux vaisseaux la plus
utilisée de nos jours.
HISTOIRE

11. – Le pontage artério-veineux sera utilisé en
2nde intention, en cas d'échec de la fistule
– En général utilisé de manière temporaire
(quelques semaines ou quelques mois),
lorsque la dialyse doit être débutée avant
que la FAV n'ait pu être créée
ou si elle n'est pas suffisamment développée
– Débit sanguin obtenu en général moins bon
que celui d'une fistule -> dialyse moins efficace
– Partie externe du KT extrêmement sensible
aux infections -> conséquences dramatiques
car accès direct au cœur
Doit donc être manipulée
AUTRE METHODE D'ACCES AUX VAISSEAUX

12. – GENERATEUR D'HEMODIALYSE
–
– C’est le rein artificiel du patient dialysé
– La machine assure par l'intermédiaire d'une pompe
à sang la circulation du sang contenu dans le circuit extra-corporel
– Des alarmes de pression, de débit, de température, un détecteur d'air
assurent la sécurité de son utilisation

13. PRINCIPE DE
LA DIALYSE

14. L'HEMODIALYSE

15. CIRCUIT
D'HEMODIALYSE

16. • Le péritoine est la membrane qui tapisse les parois intérieures de la cavité
abdominale et pelvienne dont il recouvre les organes.
• Grâce à son importante surface et à sa vascularisation, le péritoine est utilisé
comme filtre dans la dialyse péritonéale.
• Le dialysat est introduit dans la cavité péritonéale par l’intermédiaire du cathéter.
• Le dialysat se charge en déchets toxiques, eau en excès jusqu’à ce que les
concentrations soient identiques de part et d’autre du péritoine.
• En remplaçant régulièrement le dialysat saturé par du dialysat neuf, on soustrait
ainsi continuellement les toxines du sang.
DIALYSE PERITONEALE

17. • La DPA est pratiquée au domicile du patient la nuit, durant 8 à 11
heures, généralement 6 à 7 nuits par semaine selon le besoin
d’épuration de l'organisme, de la quantité et de la qualité des urines.
Le patient est connecté la nuit à la machine qui va assurer la dialyse
pendant le sommeil.
DIALYSE PEROTONEALE AUTOMATISEE

18. L'hémodialyse se déroule à domicile, en unité d'autodialyse ou en centre
La dialyse péritonéale se déroule à domicile

19. EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :
Membrane de l'hémodialyseur
Dans des années 1970, le dialyseur était réutilisé après
nettoyage et désinfection.
Aujourd'hui, le dialyseur et le circuit sanguin sont à usage
unique.
La nature de la membrane a subit de nombreuses
améliorations.
Les membranes cellulosiques, dérivées de la cellulose
naturelle procurent une excellente élimination des petites
molécules combinée à une élimination d'eau modérée.
Leur inconvénient est leur interaction avec les éléments
du sang à l'origine de problèmes de biocompatibilité.Les
principales sont la cuprophane, l'acétate de cellulose, le
triacétate de cellulose, l'hémophan.
Les membranes synthétiques ont une perméabilité
hydraulique supérieure et une meilleure compatibilité
biologique.Les principales sont la polyacrylonitrile,
l'AN69, la polysulfone, la polyamide.

20. EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :
DIALYSAT : fabriqué à partir d'eau et de concentré de
dialyse.
Dialyse à l'acétate :
Le liquide de dialyse doit corriger l'acidose du malade par
l'apport d'ions bicarbonates. Mais comme ils précipitent
en présence de calcium et de magnésium, on a utilisé
dès les premiers temps de la technique l'acétate de
sodium, qui ne précipite pas, et qui sera transformé au
niveau du foie en bicarbonate. Cependant il existe une
limite au métabolisme de l'acétate par l'organisme, et un
taux sanguin trop important a été incriminé à l'origine
d'hypotension artérielle, de crampes et de
vomissements.
Dialyse au bicarbonate :
Le tampon bicarbonate, mieux toléré, a été
progressivement réintroduit lorsque des artifices
techniques ont permis d'éviter la précipitation du calcium
et magnésium : la dialyse au bicarbontate est mieux
tolérée, et elle doit être utilisée chez les malades à risque
cardio-vasculaire ou lorsqu'on emploie des dialyseurs à
haute performance.

21. EVOLUTION DE LA DIALYSE PERIODIQUE :
ULTRAFILTRATION : retrait d'eau
Au début du développement de l'hémodialyse, la perte
d'eau du patient était provoquée par une différence de
pression entre les compartiments sang et dialysat. Des
calculs devaient être éffectués afin d'obtenir la pert de
poids optimale.
Des sytémes de controle, puis de maitrise de
l'ultrafiltration ont été mis au point de façon à améliorer le
confort du patient en cours de traitement.
L'évolution de la technique d'hémodialyse a entrainé la
fabrication de nouvelles générateurs d'appareils
d'hémodialyse.

22. COMPLICATIONS LIEES A LA DIALYSE PERIODIQUE
Intoxications dues à l'eau utilisée :
- calcium
- aluminium
- fluor
- bactéries
- substances endotoxiniques
Ces complications nous ont amenés à traiter
l'eau avant de l'utiliser pour la production du
dialysat :
- Adoucissement
- Osmose inverse

23. AUTRES TECHNIQUE :
Les techniques d'hémofiltration et
d'hémodiafiltration apportent, dans
certains cas, une amélioration de
l'épuration extra-rénale périodique.

24. – La transplantation rénale
est une opération
chirurgicale au cours de
laquelle le chirurgien va
mettre dans la partie
inférieure de l'abdomen
un nouveau rein normal
qui fonctionnera à la
place des reins malades.
– Ce rein est prélevé chez
un donneur, qui peut être
une personne vivante ou
une personne qui vient de
mourir
– Le plus souvent en
France, il s’agit d’un rein
en provenance d’une
personne décédée.
TRANSPLANTATION RENALE
Alternative à la dialyse
périodique :

25. Merci de votre attention !