Orthotopic Liver Transplantation : How we do in Paul Brousse, Villejuif

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Orthotopic Liver Transplantation : How we do in Paul Brousse, Villejuif

  1. 1. Transplantation hépatique orthotopique de foie entier Eric Vibert Centre Hépato-Biliaire
  2. 2. A connaître avant de commencer.. • Artères • Perméabilité veine porte • Shunts
  3. 3. Stratégie Chirurgicale • Taille et qualité du greffon • Perméabilité vasculaire chez le receveur – Artérielle – Portale – Présence d’un TIPS • Fonction rénale du receveur • Transplantation ou Retransplantation
  4. 4. Problème Portal…
  5. 5. Problème portal… Petit Veine porte
  6. 6. Shunt Spléno-Rénal
  7. 7. Problème portal…
  8. 8. Problème artériel…
  9. 9. A connaître avant de commencer..
  10. 10. A connaître avant de commencer..
  11. 11. Installation du malade
  12. 12. Incision et prélévement ascite Une largeur de doigt sous les cotes avec une incision droite qui remonte…
  13. 13. Exploration de la cavité abdominale Cancer ? - Echo - Pédicule - Carcinose Hypertension portale ? - Pompe…. Champs bleu….
  14. 14. Mise en place des piquets… Piquet droit en bas qui retracte l’auvent costal… Piquet gauche en haut qui soulève l’auvent costal…
  15. 15. Dissection du pédicule hépatique Faire de la place… - Vider la vésicule… - Ne pas faire saigner les varices… Contrôle éventuel du pédicule hep. si malade difficile… Cavernome…  Lac de secours si problème
  16. 16. Dissection du pédicule hépatique Hémostase et Lymphostase de la Pars Condensa du pédicule Hep.. Ligasure ou Ligature à la partie haute du Pedicule mais pas en bas.. En bas.. Inutile et hémorragique  Veines périduodénales
  17. 17. Dissection du pédicule hépatique Pas de pince traumatisante sur l’artère d’amont  Dissection... Ligature des Branches Artérielles gauche et droite de l’artère hépatique
  18. 18. Dissection du pédicule hépatique Comme la branche droite a été lié auparavant… Ligasure sur l’art. Cyst Libération collet vésiculaire et ligature du cystique… Attention à la valve de l’aide sur la vésicule libérée… Désinsertion
  19. 19. Dissection du pédicule hépatique Recherche d’un poul en arrière de la VBP  Art. Hép. Droite ? Ligature en bas et Surjet de Prolène 5/0 vers le haut sur une pince Ligature/ Section en masse de la partie moyenne de VBP
  20. 20. Dissection du pédicule hépatique En haut jusqu’à la division droite – gauche et en bas jusqu’au veines pancréatico-duodénale sur le bord droit. « Crochettage » et section de la lame rétro-porte au dissecteur…
  21. 21. Anastomose Porto-Cave ou Non ? Pression portale sans et avec clampage (10 min) de la veine porte Aspect du mésentère ? Existence de Shunt Porto-Systémique sur le TDM préop ? Pas APC si la variation de pression portale < 5 mm Hg
  22. 22. Section Précoce de la Veine porte
  23. 23. Libération du foie Pour gagner du temps… Tourner autour du foie et faire tourner le foie autour de la cave… De la gauche vers la droite ou l’inverse Section Petit Epiploon (Art. Hep Gch ?)  Ligament Arentius
  24. 24. Libération du foie Suivre le bord sup. du segment 1 en le repoussant vers les pieds du malade. A ce stade, on initie la dissection du tronc commun des veines hépatiques médiane et gauche. Préparation du bord gauche de la Veine Cave sous l’Arentius
  25. 25. Libération du foie Libération du segment 1, Ligature de la veine droite du Seg 1
  26. 26. Libération du foie Secret de la libération de la cave… Plus proche de la cave que du foie… Avancer sur un plan, ne pas opérer dans un tunnel… Suspension du Segment 1 et dissection face antérieure de la veine cave
  27. 27. Libération du foie Libération du foie de la gauche vers la droite… Pas de rotation de la veine cave rétro-hépatique, plus stable, moins de remplissage Section du Lig. HepatoCave Gch, Ligature de la grosse veine du Seg 1
  28. 28. Libération du foie Pour poursuivre la dissection de la gauche vers la droite, il faut sectionner le tronc commun… Dissection du Tronc commun des veines médiane et gauche
  29. 29. Libération du foie Allonge ou non le tronc commun en fonction du niveau de son insertion sur la veine hépatique gauche Section de la veine diaphragmatique gauche parfois nécessaire…
  30. 30. Libération du foie Aide en premier abaisse le rein avec la main gauche et soulève le foie droit avec la main droite Section des insertions ligamentaires du foie droit au Ligasure
  31. 31. Libération du foie Mieux vaut laisser un peu de foie sur la surrénale que l’inverse… L’hémostase de la Surrénale en la refermant sur elle-même par des points serties de soie 4/0 Libération de la Surrénale droite… Plus ou moins difficile…
  32. 32. Libération du foie Aide soulève le foie vers le plafond pour ouvrir l’espace, section progressive au Ligasure...Frotte avec Tampon… Surjet de Prolène 5/0 ? Section du Ligament de Makuuchi…
  33. 33. Libération du foie Passage d’un silastic, Exposition, Pince de Bingolea, Surjet de Prolène 5/0 ou 6/0 occlus sur la pince fermé. Traitement des grosses veines rétrohépatiques…
  34. 34. Libération du foie Passage du dissecteur après voir l’aiselle de la veine hépatique droite Dissection de la veine hépatique droite
  35. 35. Libération du foie Traction sur le foie pour dissection antérieure de la cave supra-hépatique pour préparer la technique du Piggy-Back sur les 3 veines
  36. 36. Clampages des Veines hépatiques
  37. 37. Hépatectomie totale
  38. 38. Préparation des implantations vasculaires en phase d’anhépatie Dissection de l’artère gastroduodénale et l’artère hépatique à son origine
  39. 39. Clampage des 3 veines hépatiques Clampage cave quasi-complet si la veine hépatique droite s’insère bas
  40. 40. Mise en place du greffon Prélèvement bactériologique du liquide de conservation Evaluation du volume du foie et de la place dans la cavité abdominale
  41. 41. Mise en place du greffon On agrafage en bas et on raccourcis en haut…
  42. 42. Implantation du greffon Deux fils de Prolène 5/0 doublement sertis, l’aide en face tient le clamp, l’aide en haut tient les fils puis le surjet….
  43. 43. Implantation du greffon Deux hémisurjets de Prolène 4/0 ou 5/0 selon l’épaisseur de la cave Purge du greffon au Sérum Albumine à 4%, Contrôle du K+ (< 12 )….
  44. 44. Implantation du greffon Remonte le clamp au besoin pour libérer la Veine Cave….
  45. 45. Implantation du greffon Mise en place du clamp porte en baissant sa main pour éviter un twist… Section haute de la VP du greffon, économie de veine porte native…
  46. 46. Implantation du greffon Champs derrière le foie - Purge portale au Sg en absence de gros shunt… Surjet de Prolène 5/0 ou 6/0 postérieure et points séparés antérieurs
  47. 47. Préparation du déclampage Petit clamps sur les branches artérielles et la voie biliaire principale du greffon pour éviter une hémorragie par reflux au déclampage…
  48. 48. Déclampage du greffon Déclampage sushépatique clamp en place pendant 5 secondes puis déclampage portale intermittent avec les anesthésistes
  49. 49. Préparation de l’implantation artérielle
  50. 50. Préparation de l’implantation artérielle
  51. 51. Implantation artérielle Anastomose surjet postérieur de Prolène 7/0
  52. 52. Implantation artérielle Recoupe du plan antérieur de l’artère du greffon… Artère sur Mesure…
  53. 53. Implantation artérielle Points séparés sur le plan antérieur pour mieux disposer l’artère…
  54. 54. Implantation artérielle Purge de l’artère au sang… Artère la plus courte possible…
  55. 55. Vérification des anastomoses… Echographie et au besoin contraste, Camera à Vert Indocyanine
  56. 56. Vérification des anastomoses… Mesure de pression portale et cave… Gradiant < 12 mm Hg…
  57. 57. Anastomose Bilio-biliaire Voie biliaire courte et en excluant largement le cystique… Anastomoses au PDS 6/0, Surjet postérieur et points séparés antérieurs
  58. 58. Biopsie hépatique et Drainage Fermeture après une pause de 10 minutes….

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