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L’épaisseur des coupes est adaptée à la régi...
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Anatomie et imagerie du massif facial normal

  1. 1. Anatomie et imagerie du massif facial normal N Martin-Duverneuil Résumé. – Le développement, ces dernières années, des techniques moins invasives d’endoscopie fonctionnelle endonasale basées sur les études du drainage mucociliaire ont fortement dynamisé le rôle de la tomodensitométrie des sinus de la face en préopératoire. Aujourd’hui, une connaissance approfondie de l’anatomie complexe des sinus, basée sur l’intrication des multiples structures osseuses pneumatisées ainsi que sur celle de la systématisation de la pneumatisation ethmoïdale, apparaît essentielle. De plus, les nombreuses variantes anatomiques, isolées ou combinées, qu’elles soient osseuses ou de pneumatisation et touchant les éléments anatomiques clés que sont les zones du drainage sinusien doivent être connues avec précision pour permettre une détection préopératoire optimale. Enfin, les procidences de structures anatomiques fonctionnelles et/ou vitales, ne sont pas rares et doivent également être connues compte tenu du risque opératoire élevé qu’elles représentent potentiellement. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : sinus, anatomie, TDM, IRM, variantes anatomiques, ethmoïde. Introduction L’anatomie du massif facial est particulièrement complexe du fait de la multiplicité et de l’intrication de ses structures osseuses ainsi que du développement de la pneumatisation sinusale caractéristique à cette région. Sur un plan fonctionnel, l’étude du drainage mucociliaire sinusal suite aux expériences de Messerklinger [25] a conduit à aborder l’étude de cette région sur un plan dynamique, sur lequel repose le développement ces dernières années de l’endoscopie thérapeutique fonctionnelle endosinusale. Ainsi, la muqueuse nasale comme les sinus maxillaires ou frontaux, est revêtue d’une muqueuse mucosécrétante et ciliée renouvelée toutes les 30 minutes. Les particules déposées sur cette muqueuse sont alors transportées par le mouvement ciliaire selon une direction préétablie qui leur permet de rejoindre les différents ostia par lesquels elles seront ensuite évacuées. Au niveau des sinus maxillaires, ce mouvement existe même en présence de déhiscence de la paroi médiale sinusale. En revanche, l’interruption de cette muqueuse (interventions classiques type Caldwell-Luc) ou la gêne au drainage (par exemple par simple affrontement de deux muqueuses) suffit à altérer ce mouvement ciliaire générant à lui seul une rétention d’aval des sécrétions source d’infections ultérieures. La cause le plus fréquemment retrouvée d’obstruction ostiale est en fait liée aux variantes anatomiques souvent associées entre elles, qui provoquent un rétrécissement des voies de drainage sinusien schématiquement divisées en deux grands groupes, l’un antérieur - le complexe ostioméatal -, l’autre postérieur - ou récessus sphénoethmoïdal. Nadine Martin-Duverneuil : Chef de service adjoint, radiologiste des Hôpitaux, service de neuroradiologie Charcot, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Ces données physiopathologiques et le développement des techniques chirurgicales d’endoscopie fonctionnelle ont conduit cliniciens et radiologues à une approche anatomique beaucoup plus fine tant des structures osseuses qu’ostiales avec une étude approfondie des variantes anatomiques source de rétentions sinusales, mais aussi potentiellement dangereuses dans ces techniques endoscopiques au champ de vue souvent limité. Radioanatomie normale (fig 1, 2, 3, 4, 5, 6) TECHNIQUES ¦ Clichés standards Il est clair aujourd’hui que l’analyse de la radioanatomie normale du massif facial repose sur la tomodensitométrie (TDM) en ce qui concerne l’analyse osseuse fine, et éventuellement sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) en ce qui concerne l’analyse parenchymateuse ou le bilan d’extension (en pathologie tumorale en particulier). Les clichés standards, de par les superpositions osseuses qu’ils génèrent, ne sont pratiquement plus utilisés qu’en cas de sinusite aiguë. On retrouve ainsi les clichés de face en Blondeau pour l’étude des sinus maxillaires, éventuellement en Worms (sinus frontaux), les cellules ethmoïdales étant visibles sur les clichés en face haute (mais avec une importante superposition) et le sinus sphénoïdal sur le cliché de profil. ¦ Tomodensitométrie La tomodensitométrie (TDM) est aujourd’hui l’outil optimal permettant d’appréhender dans tous les plans la complexité de Encyclopédie Médico-Chirurgicale 30-830-A-10 30-830-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Martin-Duverneuil N. Anatomie et imagerie du massif facial normal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic –- Squelette normal, 30-830-A-10, 2001, 17 p.
  2. 2. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F *G *H *I l’architecture osseuse du massif facial. Les plans frontaux (ou coronaux) et axiaux (ou horizontaux) sont les plus classiquement utilisés. Dans la technique bidimensionnelle de type incrémentiel, les coupes coronales sont obtenues de façon directe, le patient en procubitus, tête en hyperextension, dans un plan perpendiculaire au palais dur, les coupes axiales étant obtenues secondairement sur un patient en décubitus. Les coupes axiales sont obtenues depuis le plan des apex dentaires jusqu’à l’extrémité supérieure des sinus frontaux dans un plan parallèle au palais dur. L’inconvénient majeur est la difficulté pour certains patients de tenir en procubitus prolongé et d’autre part les artefacts d’origine dentaire nuisent fréquemment à la qualité des images. Une inclinaison modérée des coupes est possible pour éviter ces artefacts, mais l’amélioration n’est en règle que partielle. Les nouvelles générations de scanners hélicoïdaux apportent la solution à ces problèmes en permettant à partir d’une série de coupes axiales l’obtention de coupes dans tous les plans d’épaisseur et de paramétrage voulu. Secondairement peuvent ainsi être obtenues des coupes coronales obliques dans l’axe du canal nasofrontal, des coupes coronales strictes ou des coupes sagittales, l’ensemble permettant la meilleure analyse possible des régions ostiales et en particulier du complexe ostioméatal. 1 Coupes tomodensitométriques axiales étagées réalisées dans un plan parallèle au palais osseux depuis le palais osseux jusqu’aux sinus frontaux. A. 1. Sinus maxillaire ; 2. canal palatin antérieur ; 3. processus palatin de l’os maxillaire ; 4. lame horizontale de l’os palatin ; 5. processus ptérygoïde. B. 1. Septum nasal ; 2. cornet inférieur ; 3. sinus maxillaire ; 4. canal palatin pos-térieur ; 5. aile latérale du processus ptérygoïde ; 6. aile médiale du processus pté-rygoïde. C. 1. Canal sous-orbitaire ; 2. cornet inférieur ; 3. méat inférieur ; 4. processus zygomatique de l’os maxillaire ; 5. fente ptérygopalatine ; 6. lame verticale du pro-cessus palatin ; 7. processus ptérygoïde. D. 1. Canal sous-orbitaire ; 2. septum nasal cartilagineux ; 3. canal lacrymona-sal ; 4. cornet inférieur ; 5. fosse ptérygopalatine ; 6. processus ptérygoïdien pneu-matisé ; 7. canal ptérygoïdien ; 8. foramen sphénopalatin ; 9. processus ptérygoï-dien non pneumatisé ; 10. sinus sphénoïdal. E. 1. Orbite ; 2. os nasal ; 3. processus frontal de l’os maxillaire ; 4. canal lacrymo-nasal ; 5. cornet moyen ; 6. gouttière unciturbinale ; 7. processus unciforme ; 8. ré-gion du méat moyen ; 9. sinus maxillaire ; 10. fissure orbitaire inférieure ; 11. si-nus sphénoïdal ; 12. canal carotidien ; 13. vomer. F. Région de l’étoile des gouttières . 1. Cornet moyen ; 2. gouttière unciturbinale ; 3. processus unciforme ; 4. gouttière uncibullaire ; 5. cellule intrabullaire ; 6. gouttière su-prabullaire ; 7. racine cloisonnante du cornet moyen ; 8. cornet supérieur ; 9. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 10. ostium du sinus sphénoïdal ; 11. sinus sphénoï-dal. G. 1. Processus unciforme ; 2. cornets moyens ; 3. gouttière unciturbinale ; 4. cellule intrabullaire ; 5. cellule suprabullaire ; 6. racine cloisonnante du cornet moyen ; 7. ra-cine cloisonnante du cornet supérieur ; 8. cornet supérieur. H. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. processus unciforme ; 3. cellule uncifor-mienne postérieure ; 4. racine cloisonnante de la bulle ; 5. bulle et cellule suprabullaire ; 6. racine cloisonnante du cornet moyen ; 7. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 8. cellule d’Onodi. I. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. racine du processus unciforme ; 3. cellule unciformienne postérieure ; 4. cellule suprabullaire ; 5. racine cloisonnante du cornet moyen ; 6. cellule postérieure centrale ; 7. cellule postérieure avancée ; 8. racine cloi-sonnante du cornet supérieur ; 9. cellule d’Onodi. 2
  3. 3. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 *J L’épaisseur des coupes est adaptée à la région étudiée et fonction de la technique utilisée. Des coupes de 2-3 mm sont habituelles dans les régions les plus antérieures, plus épaisses en arrière (4-5 mm). L’intervalle de coupe est habituellement de 3 mm en technique incrémentielle, tandis que l’utilisation de coupes chevauchées (1,5- 2 mm) est indispensable pour l’obtention de reconstructions de qualité. L’étude osseuse nécessite l’utilisation d’un filtre dur (250-2 500) tandis que l’analyse des parties molles requiert un filtre mou (30- 300). Les scanners hélicoïdaux permettent, à partir des données brutes d’une unique acquisition axiale, la reconstruction de coupes avec les filtres désirés, la seule contrainte étant celle du temps nécessaire à cette manipulation réalisable en l’absence du patient. Les reconstructions 3D sont ainsi obtenues aisément à partir de ces coupes axiales quel que soit le type de scanner classique ou hélicoïdal. Si l’on dispose d’un logiciel de navigation endoscopique, une imagerie virtuelle peut enfin permettre de visualiser les fosses nasales et les cavités sinusiennes, en simulant les voies endoscopiques habituelles et en permettant le repérage des lésions et des structures anatomiques dangereuses. ¦ Imagerie par résonance magnétique L’analyse morphologique du massif facial nécessite l’obtention de coupes de haute définition dans les plans axial et coronal, éventuellement complétées par des coupes sagittales. Les coupes sont fines (3-4 mm) fonction du détail anatomique désiré et du volume examiné, espacées de 2 à 3mm avec une matrice 512 ´ 512 ou 512 ´ 256. Le champ de vue (FOV) est adapté à la structure examinée de 16 à 20 cm. Des séquences en T1 et en T2 sont nécessaires, complétées en fonction de la clinique par une injection de gadolinium. Deux excitations sont suffisantes en T2, deux ou quatre en T1. RÉSULTATS Au-delà de la simple anatomie osseuse représentée par la complexe imbrication des structures osseuses, la radioanatomie normale du massif facial, et plus particulièrement des régions sinusiennes, est *K *L dominée aujourd’hui par les notions de physiologie du drainage sinusien sur lesquelles reposent les techniques modernes de l’endoscopie fonctionnelle endonasale. Plus que sur les repères anatomiques osseux classiques que nous reverrons succinctement et préciserons dans l’imagerie, nous insistons donc plutôt ici sur la complexité des repères anatomoradiologiques du drainage sinusien et sur ses rapports anatomiques avec la pneumatisation, en particulier ethmoïdale [8, 9, 12, 15, 16, 17, 24]. L’étude ultérieure des variantes anatomiques est le complément indispensable de cette analyse. ¦ Fosses nasales Elles sont en fait l’élément anatomique principal de cette imagerie maxillofaciale, dont l’analyse repose essentiellement sur les coupes coronales, complétées par les coupes axiales voire sagittales, qui fournissent en particulier une bonne analyse des voies de drainage sinusien. Les fosses nasales sont centrées par la cloison nasale médiane, constituée d’avant en arrière par le septum cartilagineux, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer qui décrit son obliquité antéro-inférieure caractéristique. En bas, leur plancher est formé par le palais osseux ou palais dur constitué par la réunion, en avant, des processus palatins des maxillaires et, en arrière, par celle des lames horizontales des os palatins. L’analyse sémiologique TDM des sinus doit toujours comprendre une étude soigneuse de cette région trop souvent négligée et dont l’atteinte peut représenter un premier signe d’appel pathologique, en particulier dans les atteintes inflammatoires. Les coupes coronales sont essentielles. Le toit correspond, en arrière, au sinus sphénoïdal (corps du sphénoïde) longé par les lames vomériennes et, en avant, à la lame criblée de l’ethmoïde livrant passage aux filets du nerf olfactif. La paroi latérale [12, 14, 16, 23, 24] est de loin la composante la plus complexe de ces fosses nasales, dont la compréhension nécessite un abord dans les trois plans de l’espace et en particulier sagittal, qui permet de mieux appréhender la superposition et l’intrication des multiples structures osseuses et aériques livrant passage aux 1 (suite) J. 1. Cellule unciformienne antérieure ; 2. cellule méatique antérieure ; 3. cellule unciformienne postérieure ; 4. cellule suprabullaire ; 5. cellule postérieure avancée ; 6. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 7. cellule d’Onodi ; 8. sinus sphénoïdal. K. 1. Cellule préméatique ; 2. cellule méatique ; 3. cellules unciformiennes ; 4. cellule suprabullaire ; 5. racine cloi-sonnante du cornet moyen ; 6. cellule postérieure avancée ; 7. cellule d’Onodi. L. 1. Sinus frontal ; 2. cellule préméatique ; 3. cellule unciformienne ; 4. cellule suprabullaire ; 5. cellule postérieure avancée. M. Sinus frontal. *M 3
  4. 4. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F 2 Reconstructions tomodensitométriques coronales étagées, réalisées dans un plan perpendiculaire au palais osseux, depuis les sinus frontaux jusqu’aux sinus sphénoïdaux. A. 1. Sinus frontal ; 2. cellule méatique antérieure ; 3. racine du processus unciforme ; 4. racine verticale du cornet moyen ; 5. cellules unciformiennes ; 6. cornet moyen ; 7. lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; 8. septum cartilagi-neux ; 9. canal lacrymonasal ; 10. méat inférieur ; 11. cornet inférieur ; 12. sinus maxillaire ; 13. processus palatin de l’os maxillaire. B. 1. Sinus frontal ; 2. cellule unciformienne ; 3. cornet moyen ; 4. cornet inférieur ; 5. racine verticale du cornet moyen ; 6. méat inférieur ; 7. sinus maxillaire. C. 1. Apophyse crista galli ; 2. sinus frontal ; 3. cellule bullaire ; 4. hiatus semi-lunaire ; 5. infundibulum ; 6. ostium ; 7. canal sous-orbitaire ; 8. processus unciforme ; 9. cornet inférieur ; 10. racine du processus unciforme ; 11. cornet moyen ; 12. méat moyen. D. 1. Cellules postérieures avancées ; 2. cellule suprabullaire ; 3. cellule bullaire ; 4. cellule postérieure centrale ; 5. cornet supérieur. E. 1. Cellule d’Onodi ; 2. méat supérieur ; 3. cornet supérieur ; 4. cellule postérieure centrale ; 5. cornet moyen. F. 1. Cellule d’Onodi ; 2. méat supérieur ; 3. cornet supérieur ; 4. racine horizontale du cornet moyen. G. 1. Clinoïde antérieure ; 2. septum du sinus sphénoïdal ; 3. foramen rotundum ; 4. canal ptérygoïdien 5. vomer ; 6. processus ptérygoïde médial ; 7. processus ptérygoïde latéral ; 8. sinus sphénoïdal ; 9. canal optique. différents méats. Sa partie inférieure répond à la face médiale du sinus maxillaire, sa partie supérieure à l’ethmoïde qui sera analysée avec le labyrinthe ethmoïdal. La paroi latérale est ainsi composée, dans sa partie la plus latérale osseuse, par la face médiale du sinus maxillaire largement ouverte, avec en arrière la lame perpendiculaire du palatin permettant la jonction avec le sphénoïde. La superposition des cornets en particulier inférieur et moyen, et du processus unciforme joint au relief de la bulle ethmoïdale individualisent ensuite la région des méats et des gouttières permettant le drainage sinusien. Le volumineux cornet inférieur (le seul cornet qui ne soit pas issu de l’ethmoïde), uni à la fois au sinus maxillaire, à l’os palatin et à l’os lacrymal mais aussi au processus unciné, délimite dans sa concavité le méat inférieur dans lequel se draine le canal lacrymonasal. Au-dessus de lui, on retrouve le cornet moyen émanant de l’ethmoïde par ses attaches antérieure verticale fine et postérieure horizontale plus épaisse ; ces lamelles osseuses s’insèrent en avant verticalement le long du bord latéral de la lame criblée, tandis qu’en arrière de la bulle la racine s’étend transversalement au sein des cellules ethmoïdales pour atteindre la paroi médiale de la lame papyracée. Le cornet moyen délimite ainsi à son tour dans sa concavité (et face à la paroi latérale des fosses nasales) le méat moyen, la partie horizontale postérieure de sa racine constituant le toit de ce méat. C’est entre le cornet moyen et cette paroi latérale que s’inscrit la courbe du processus unciforme ou unciné ; lame osseuse orientée sagittalement avec une obliquité en bas, en dehors et en arrière, elle présente un bord supérieur tranchant et vient au contact en haut et en avant avec le processus frontal du maxillaire, et en bas et en arrière avec le cornet inférieur. Dans son tiers antérieur, le processus unciforme se trouve dans un plan grossièrement parallèle à la paroi nasale adjacente, tandis que dans ses deux tiers postérieurs, il présente une petite inclinaison médiale fonction de la bulle ethmoïdale. Ce processus unciforme rétrécit encore l’orifice du sinus maxillaire et délimite, en bas et en dehors, la gouttière uncibullaire, élément clé du drainage sinusien et partie intégrante du complexe sinusien antérieur. Cette gouttière uncibullaire s’ouvre à sa partie supéromédiale dans le méat moyen, au niveau de l’hiatus semi-lunaire ; cet hiatus apparaît ainsi limité en haut par la bulle, latéralement par la face médiale de l’orbite, en bas par le processus unciforme recouvert par sa muqueuse et en dedans par le méat moyen. Le complexe sinusien antérieur (comprenant le sinus maxillaire, le sinus frontal et le groupe ethmoïdal antérieur) se draine au niveau de ce méat moyen, le méat supérieur et le récessus ethmoïdosphénoïdal assurant celui des cellules ethmoïdales *G 4
  5. 5. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 *A *B *C *D postérieures et du sinus sphénoïdal (complexe sinusien postérieur). Les différents foramens s’ouvrant sur les sinus et les groupes cellulaires ethmoïdaux antérieurs débouchent ainsi sur la région des gouttières qui sont au nombre de trois : – la gouttière uncibullaire qui se situe entre le processus unciforme en avant et la bulle ethmoïdale en arrière, et assure le drainage du groupe ethmoïdal unciformien ; – la gouttière unciturbinale (ou méatique) plus antérieure, se situe en avant de la bulle entre la racine d’attache du cornet moyen et le processus unciforme. Elle assure le drainage du groupe ethmoïdal méatique et reçoit à sa partie supérieure le canal nasofrontal drainant le sinus frontal ; – la gouttière bulloturbinale (ou rétrobullaire ou rétroméatique) se situe entre la bulle en avant et l’insertion postérieure du cornet moyen. Elle assure le drainage des cellules de la bulle. C’est la zone d’union de ces trois gouttières qui est connue en chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) sous le nom d’« étoile des gouttières » [23]. Enfin à la partie supérieure des fosses nasales se trouvent les cornets supérieurs présentant également une attache verticale et une racine cloisonnante transverse issues de l’ethmoïde. Ils délimitent, sous leur concavité avec les faces latérales de l’ethmoïde, les méats supérieurs au niveau desquels se drainent les cellules ethmoïdales postérieures. Ils peuvent s’associer à des cornets surnuméraires ou cornets suprêmes, sous lesquels s’ouvrent les méats du même nom. Plus en arrière, on trouve les récessus ethmoïdosphénoïdaux au fond desquels s’ouvrent les ostia des sinus sphénoïdaux. ¦ Labyrinthe ethmoïdal L’ethmoïde apparaît formé, latéralement, des deux masses latérales réunies dans leur partie médiale par la lame criblée traversée par les filets du nerf olfactif et hérissée, dans sa partie antérieure, de l’apophyse crista galli, intracrânienne. La lame perpendiculaire, médiane, appendue à la partie inférieure de la lame criblée participe à la formation du septum nasal. La face supérieure des masses latérales est endocrânienne, participant à l’étage antérieur de la base du crâne tandis que sa face latérale participe à la constitution de la face médiale de l’orbite. Ces deux masses latérales présentent une pneumatisation très particulière, connue sous le nom de labyrinthe ethmoïdal. Celle-ci est liée au cloisonnement parfois incomplet des masses latérales par 3 Reconstructions tomodensitométriques sagittales au niveau des fosses nasales. Re-pérage sur les coupes axiales. A. 1. Sinus frontal ; 2. canal nasofrontal ; 3. cornet moyen ; 4. cellule d’Onodi. B. 1. Processus unciforme ; 2. gouttière uncibullaire ; 3. racine du cornet moyen. C. 1. Sinus frontal ; 2. cellules bullaire et suprabullaire ; 3. processus unciforme ; 4. gouttière uncibullaire ; 5. gouttière rétrobullaire ; 6. cornet moyen ; 7. racine cloisonnante du cornet moyen ; 8. cellule d’Onodi ; 9. ostium du sinus sphénoïdal ; 10 . sinus sphénoïdal. D. 1. Cellules bullaire et suprabullaire ; 2. cornet moyen ; 3. cornet inférieur ; 4. cornet supérieur. 5
  6. 6. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B *C *D *E *F des lamelles osseuses fines que sont les racines dites cloisonnantes des cornets moyen et supérieur, du processus unciforme et de la bulle. Son analyse TDM repose sur les coupes coronales et axiales [12, 23, 24]. La racine cloisonnante du cornet moyen présente, au niveau ethmoïdal, un aspect caractéristique en « S » dans le plan axial qui divise l’ethmoïde en ethmoïdes antérieur et postérieur. La pneumatisation ethmoïdale est ensuite très variable, mais obéit à une certaine systématisation orientée en avant à partir de la bulle, la plus volumineuse des cellules ethmoïdales et la première à apparaître. La division de l’ethmoïde antérieur se fait ainsi par la racine cloisonnante de la bulle en système bullaire et prébullaire. Le système bullaire est formé par la cellule bullaire (ou bulle) proprement dite et la cellule suprabullaire. Plus en avant, c’est la racine cloisonnante du processus unciforme qui divise sagittalement le système prébullaire en groupe méatique (ou groupe nasal) situé en dedans de la racine unciformienne (cellules préméatique, 4 Coupes en imagerie par résonance magnétique axiales T1, après injection de ga-dolinium, réalisées dans un plan parallèle au palais osseux, depuis le palais osseux jusqu’aux sinus frontaux (coupes de 2,5 mm d’épaisseur tous les 0,3 mm). A. 1. Septum nasal ; 2. cornets inférieurs ; 3. méat inférieur ; 4. sinus maxillaire ; 5. cornet moyen. B. 1. Cornet inférieur ; 2. septum nasal ; 3. canal lacrymonasal ; 4. cornet moyen ; 5. sinus sphénoïdal ; 6. septum du sinus sphénoïdal ; 7. carotide interne. C. 1. Canal lacrymonasal ; 2. cornet moyen . 3. méat moyen ; 4. nerf sous-orbitaire ; 5. V3 ; 6. cornet supérieur ; 7. fissure orbitaire inférieure ; 8. V- nerf tri-jumeau ; 9. sinus sphénoïdal ; 10. carotide interne. D. 1. Cornets moyens. 2. processus unciforme ; 3. gouttière unciturbinale ; 4. gouttière uncibullaire ; 5. cellule bullaire ; 6. racine cloisonnante du cornet supérieur ; 7. cornet suprême ; 8. racine cloisonnante du cornet suprême ; 9. récessus ethmoïdosphénoïdal ; 10. ostium du sinus sphénoïdal. E. 1. Cellule bullaire ; 2. gouttière rétrobullaire ; 3. racine cloisonnante du cornet moyen ; 4. cellule postérieure centrale ; 5. cellule postérieure avancée ; 6. cellule d’Onodi. F. 1. Cellule méatique ; 2. cellules unciformiennes ; 3. cellule suprabullaire ; 4. cellule postérieure avancée ; 5. cellule postérieure centrale ; 6. cellule d’Onodi. 5 Coupe en imagerie par résonance magnétique coronale T1, après injection de ga-dolinium, passant par le sinus sphénoïdal (coupe de 2,5 mm d’épaisseur). 1. Nerfs optiques ; 2. apex orbitaire ; 3. sinus sphénoïdal ; 4. V3 ; 5. canal ptérygoïdien. 6 Coupe en imagerie par résonance magnétique sagittale T1, après injection de ga-dolinium, passant par le cornet moyen (coupe de 2,5 mm d’épaisseur). 1. Sinus frontal ; 2. canal nasofrontal ; 3. racine cloisonnante du cornet moyen ; 4. cel-lule bullaire ; 5. racine du cornet supérieur ; 6. chiasma ; 7. selle turcique ; 8. clivus ; 9. sinus sphénoïdal ; 10. cornet moyen ; 11. cornet inférieur ; 12. palais osseux. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 méatiques antérieure et postérieure) et en groupe unciformien (ou groupe orbitaire) situé en dehors vers le versant orbitaire (comprenant les cellules de l’agger nasi en rapport avec la racine du nez, terminale et supérieure - de Boyer -, inférieure - de Haller -, et postérieure). Au niveau de l’ethmoïde postérieur, les cellules sont souvent moins nombreuses mais plus volumineuses qu’au niveau de l’ethmoïde antérieur, avec d’avant en arrière : la cellule postérieure avancée située immédiatement en arrière de la racine cloisonnante du cornet moyen avec, en dehors d’elle, la cellule postérieure centrale et enfin la cellule postérieure reculée ou cellule d’Onodi. Cette dernière cellule souvent volumineuse est en fait de développement ethmoïdosphénoïdal et se caractérise par ses rapports étroits avec le nerf optique qu’elle peut entourer. Ces rapports ethmoïdaux étroits avec des structures anatomiques fondamentales telles que les éléments nerveux (filets olfactifs, nerf optique…), vasculaires (artères ethmoïdales), orbitaires et intracrâniens (étage antérieur de la base du crâne) justifient donc une connaissance anatomique précise, tant de la part du radiologue que de l’ORL, car la précision du geste d’endoscopie fonctionnelle endonasale doit être guidée par l’analyse préalable de l’anatomie. ¦ Sinus maxillaire La face médiale du sinus maxillaire correspond donc à la face latérale des fosses nasales. Sa face supérieure est orbitaire et présente dans sa partie latérale le sillon puis le canal sous-orbitaire, lieu de passage du nerf sous-orbitaire, branche du V2. Sa face antérolatérale est jugale tandis qu’à sa partie inférieure il répond à l’arcade dentaire (canines, prémolaires et molaires), avec des rapports variables, en particulier les dernières molaires fonction de son degré de pneumatisation. Enfin, sa face postérieure délimite la partie antérieure de la fosse ptérygopalatine, passage vasculonerveux électif : artère maxillaire interne, branches du V2. ¦ Sinus frontal Le sinus frontal est le plus souvent considéré comme une large cellule ethmoïdofrontale. De taille très variable fonction de son degré de pneumatisation, il présente souvent deux composantes, l’une latérale orbitaire étendue le long du toit de l’orbite et l’autre plus médiale nasale. Des cloisonnements sont habituels, séparant souvent deux sinus droit et gauche, mais des lamelles osseuses plus nombreuses ne sont pas rares, cloisonnant le sinus fréquemment de façon incomplète. Le drainage se fait médialement, au niveau d’un récessus inférieur s’ouvrant au sommet du canal nasofrontal. L’abouchement de ce dernier se fait de façon variable, après un trajet souvent oblique au niveau de la gouttière unciturbinale. Sa face antérieure est souvent assez fine ; sa face postérieure faite d’os compact répond à l’étage antérieur encéphalique au niveau du lobe frontal et est tapissée d’une dure-mère souvent facilement décollable qui permet l’exposition chirurgicale extradurale du sinus frontal. ¦ Sinus sphénoïdal Le plus postérieur des sinus de la face se développe dans le corps du sphénoïde avec un degré de pneumatisation également très variable selon les individus. Son ostium s’ouvre dans la partie inférieure de sa face antérieure au niveau du récessus ethmoïdosphénoïdal bien visible sur les coupes axiales. Sa face antérieure présente une zone septale médiane qui vient s’articuler avec le bord postérieur de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Plus latéralement, on retrouve successivement la zone turbinale en regard du cornet supérieur avec son ostium, puis la zone ethmoïdale face à la cellule postérieure d’Onodi que l’on peut analyser sur les coupes frontales et sagittales. Sa face latérale présente aussi des rapports essentiels avec le sinus caverneux (et la carotide interne) dans sa partie inférieure et avec le canal du nerf optique dans sa partie supérieure. Leurs variantes intrasinusales, qui seront revues avec les variantes anatomiques, sont un des éléments essentiels de l’analyse anatomique préchirurgicale bien visibles sur les coupes axiales et coronales. La face supérieure répond en avant au jugum sphénoïdal et à la loge hypophysaire en arrière tandis que sa face inférieure surplombe l’oropharynx. Variantes anatomiques Ces variantes anatomiques sont aussi nombreuses que diversifiées et leur association est habituelle [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 19, 21, 22, 24]. Elles font toute la difficulté mais aussi tout l’intérêt de l’analyse de cette région. Si chacune d’entre elles n’a le plus souvent que peu d’incidence sur les voies d’écoulement nasosinusiennes, leur association très fréquente est aujourd’hui considérée comme la source potentielle de la gêne au drainage sinusien et elles seront étudiées comme telles. Ailleurs, il peut s’agir de variantes liées à un trajet aberrant ou gênant de structures anatomiques dangereuses qu’il importe de repérer avec soin avant tout geste endoscopique ou chirurgical. VARIANTES OSSEUSES ¦ Au niveau des fosses nasales Septum La déviation septale est la plus fréquente des anomalies retrouvées, observée dans près d’un cas sur deux (fig 7). Spontanée ou post-traumatique son importance est très variable. Il peut s’agir d’une déviation simple qui peut soit rester relativement harmonieuse et toucher toute la cloison, soit plus focale et alors souvent plus marquée, en particulier par son effet de latéralisation sur les cornets moyens adjacents (fig 7A, B, E). Ailleurs la déviation peut être double, en forme de « S ». Dans ces déviations septales, une déviation du plancher sur l’axe horizontal est souvent associée (fig 7A, B, E). La disjonction chondrovomérienne survient plutôt dans les atteintes antérieures à participation cartilagineuse. Elle se traduit sur les coupes coronales par une déviation latérale du sillon supérieur, dans lequel vient se fixer la portion cartilagineuse de la cloison nasale (fig 7C). Une épine osseuse est présente dans près d’un cas sur trois avec les déviations septales, mais peut aussi s’observer isolément (fig 7B, D, E). Dans près de la moitié des cas, elle siège sur la concavité de la courbure et se dirige vers la gauche. D’importance variable, elle vient s’insinuer entre les cornets inférieur et moyen qu’elle peut refouler. Au maximum, elle peut franchir latéralement la paroi médiale du sinus maxillaire. Cornets moyens L’inversion de courbure ou courbure paradoxale du cornet moyen est présente dans environ 20 % des cas (fig 8). La courbure normale du cornet moyen étant une concavité latérale, l’inversion de courbure peut avoir pour effet de rétrécir le méat moyen sous-jacent. Le cornet peut alors avoir un volume variable, les volumineux cornets étant observés dans la quasi-totalité des cas en association avec une déviation septale. Ils peuvent être pneumatisés ou pas (fig 8A). Une hypoplasie est beaucoup plus rare. Elle est le plus souvent associée à une déviation du septum, souvent avec présence d’une épine osseuse (fig 7A, B, 8C, D). Processus unciforme Dans la région du complexe ostioméatal, en regard de la bulle, le processus unciforme présente normalement une direction quasi verticale (fig 2, 9A). Une orientation plus horizontale et médiale est fréquente, associée dans 95 % des cas [8] à un élargissement de la bulle qui peut alors s’accompagner d’un rétrécissement de la gouttière uncibullaire (fig 9B). Sa forme est généralement celle d’une fine lamelle osseuse au bord supérieur fin. Mais elle peut aussi apparaître élargie, déformée voire 7
  8. 8. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B recourbée en direction du méat moyen sans que cette anomalie ne préjuge d’une autre pathologie sous-jacente (fig 2). Sa longueur est aussi très variable avec une extrémité supérieure généralement à l’aplomb de la base de la bulle ethmoïdale. Mais le processus peut être beaucoup plus long s’étendant vers le haut en s’insinuant entre la bulle et le cornet moyen (fig 9A). En cas d’association à une bulle volumineuse ou à une courbure anormale du cornet moyen cette simple anomalie peut accentuer la gêne au drainage du sinus maxillaire. ¦ Au niveau de l’ethmoïde Déhiscence de la lame papyracée Elle se traduit par une solution de continuité focale, unilatérale, située en avant de la racine cloisonnante du cornet moyen en regard de la bulle. L’ethmoïde postérieur est respecté (fig 10). En avant, la déhiscence peut atteindre l’os lacrymal [19]. Rare (moins de 1 % des cas [19]), elle permet la saillie de la graisse orbitaire au-delà du plan latéral ethmoïdal, mais contrairement aux aspects séquellaires post-traumatiques, le muscle droit médial est en place. La graisse semble remplir l’espace médial dédié à la cellule bullaire qui apparaît de petite taille, l’espace cellulaire aérique n’étant séparé de la graisse orbitaire que par la muqueuse ethmoïdale ; ce fait pourrait expliquer le développement d’emphysème spontané orbitaire ou palpébral et jouer un rôle important dans la diffusion de processus locorégionaux. Bien visible en TDM sur les coupes axiales, elle représente un des risques potentiels de la chirurgie endoscopique. Déhiscence de la lame criblée Elle est rare. La qualité actuelle des reconstructions coronales en TDM permet leur détection dont l’évaluation reste cependant difficile du fait même de la nature et de la finesse de la lame criblée (fig 11). Cette déhiscence doit être différenciée de la petite solution de continuité visible sur les coupes coronales, latéralement à l’apophyse crista galli, et correspondant au point d’entrée dans les fosses nasales de la branche nasale de l’artère ethmoïdale antérieure et de son nerf [23, 24]. Variations de hauteur du toit de l’ethmoïde Une asymétrie de hauteur des deux versants du toit de l’ethmoïde est retrouvée dans près de 10 % des cas [24]. Elle ne peut être évaluée que sur les coupes coronales (fig 12). VARIANTES DE PNEUMATISATION La variabilité de pneumatisation est la notion la plus connue de cette région sinusienne. Elle peut s’étendre à la plupart des structures osseuses anatomiques et peut, en fonction de son volume et associée aux autres variations osseuses précédemment citées, favoriser une gêne au drainage sinusien. ¦ Cornet moyen La pneumatisation du cornet moyen est connue sous le nom de concha bullosa [26]. De fréquence très variable dans la littérature (4 à 7 Déviations septales. A, B. Coupes tomodensitométriques (TDM) coronales antérieure (A) et posté-rieure (B). Déviation harmonieuse du septum nasal vers la droite, avec insertion latérale droite d’une large épine osseuse qui vient s’insinuer sous le cornet moyen droit (têtes de flèches). Refoulement du cornet moyen droit hypoplasique (flèches blanches). Déviation du palais osseux sur l’horizontale (grosses flèches blanches). Noter l’hyperpneumatisation asymétrique des sinus maxillaires avec extension asymétrique de la pneumatisation au palais osseux (grosses têtes de flèches). *C *D *E C. Coupe TDM coronale antérieure. Déviation septale antérieure touchant la lame perpendiculaire ethmoïdale (flèche blanche) et la région cartilagineuse septale (grosse tête de flèche). Noter la disjonction chondrovomérienne inférieure (tête de flèche). D. Coupe TDM axiale passant au niveau des cornets inférieurs. Épine septale à inser-tion latérale gauche (large flèche) refoulant le cornet inférieur gauche. E. Coupe TDM coronale passant par la région du méat moyen. Déviation septale modérée et harmonieuse (têtes de flèches) refoulant le cornet moyen. Épine à insertion latérale droite venant refouler le cornet inférieur (grosse tête de flèche). 8
  9. 9. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 8 Courbures paradoxales des cornets moyens. A, B. Coupes tomodensitométriques (TDM) coronales passant par les méats moyens. Déviation septale vers la droite (larges flèches blanches). Courbure paradoxale des deux cornets moyens (flèches blanches) plus accen-tuée à droite sur la partie plus postérieure du cornet (B). Large concha bullosa de la partie verticale du cornet moyen gauche (têtes de flèches blanches). C . Coupe TDM coronale passant par les méats moyens. Déviation septale avec insertion d’une épine latérale ve-nant au contact du cornet inférieur. Courbure paradoxale bilatérale des cornets moyens avec à droite (petites flèches noires) cornet plus large et ébauche de concha bullosa ; à gauche aspect hypoplasique du cornet (flèche blanche). D. Coupe TDM coronale passant par les méats moyens. Déviation septale (flèche blanche courte) avec aspect hy-poplasique du cornet moyen sans anomalie de sa courbure (têtes de flèches blanches). Courbure paradoxale du cornet droit (flèche blanche). *A *B *C *D 9 Variantes osseuses du processus unciforme. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale passant par les gouttières uncibullaires. Processus unciforme droit de taille normale (flèche blanche). À gauche, le processus unciforme presque vertical est anormalement long (têtes de flèches blanches) s’insinuant entre le cornet moyen (siège d’une concha bullosa) (grosse tête de flèche) et la bulle (large flèche blanche). B. Coupe TDM coronale passant par la partie postérieure de la gouttière uncibullaire. À droite, le processus unci-forme présente une position horizontale et un renflement distal (flèche blanche), refoulé par une volumineuse cel-lule bullaire (petite flèche blanche). À gauche le processus unciforme (tête de flèche) est simplement refoulé par la *A volumineuse cellule bullaire sus-jacente. *B 10 Déhiscences de la lame papyracée. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale passant par la région ethmoïdo-orbitaire. Large déhiscence éten-due de la lame papyracée, avec hernie focale de la graisse orbitaire (têtes de flèches noires) située en avant de la racine cloisonnante du cornet moyen. Rétrécissement correspondant de l’espace aérique ethmoïdal. Le muscle droit médial est en place (petites flèches noires). B . CoupeTDMcoronale passant par la région ethmoïdo-orbitaire. Volumineuse déhiscence focale de la lame papy-racée avec large hernie focale de la graisse orbitaire au ni-veau de la cellule bullaire dont le volume est très diminué (têtes de flèches noires). Le muscle droit médial est en place (petite flèche noire). *A *B 9
  10. 10. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic 80 %) [12, 20], elle est mise en évidence dans plus de 50 % des cas dans les études TDM portant sur la sinusite chronique. Uni- ou bilatérale, la pneumatisation peut toucher la portion verticale, le bulbe ou l’extrémité du cornet de façon isolée ou globale, parfois sous forme de cellules juxtaposées (fig 13). Le volume résultant est très variable. 12 Variation de hauteur du toit de l’ethmoïde. Coupe tomodensitométrique coro-nale. Une concha bullosa peut s’associer à une distorsion du cornet ou à une courbure paradoxale (dans environ 10 % des cas) (fig 8A, 13B, 13D). Mais des pneumatisations importantes peuvent ne s’accompagner d’aucune distorsion notable (fig 13A). À l’inverse, la concha bullosa peut s’associer à d’autres anomalies comme une 11 Déhiscence de la lame criblée. Coupe tomodensito-métrique coronale. Déhis-cence focalisée de la lame criblée droite (flèche). *A 13 Variantes de pneumatisation du cornet moyen. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale. Concha bullosa bilatérale des cornets moyens (têtes de flèches). Malgré une déformation septale modérée, ab-sence d’autre anomalie associée, en particulier absence de rétrécissement de la région des méats moyens et des gouttières uncibullaires. B. Coupe TDM coronale. Concha bullosa isolée de la portion verticale du cornet moyen droit (tête de flèche). Ébauche de courbure paradoxale de la portion bul-baire. Déviation septale associée avec épine septale inférieure gauche. Aspect un peu hypoplasique du cornet moyen gauche avec aspect de courbure paradoxale. C. Coupe TDM axiale. Concha bullosa bilatérale. À droite, pneumatisation de la portion bulbaire (tête de flèche). À gauche, pneumatisation touchant l’ensemble du cornet avec aspect de cellules juxtaposées sur la portion bulbaire (flèches fines). *B *C *D *E *F D. Coupe TDM coronale. Large concha bullosa unilatérale de l’ensemble du cornet moyen gauche (flèche blanche fine). Nette déviation septale controlatérale (flèches blan-ches). E. Coupes TDM coronales par reconstruction 2D. Déviation septale (grosse tête de flè-che grise). Large concha bullosa du cornet moyen gauche (têtes de flèches blanches) avec présence d’une cloison horizontale (petites flèches blanches). Ébauche de concha bul-losa de la portion verticale du cornet moyen droit hypoplasique (large flèche blanche). Absence de retentissement significatif sur les méats moyens et les régions des gouttiè-res uncibullaires. F. Coupe TDM axiale. Épaississement muqueux bilatéral prédominant à gauche au ni-veau des concha bullosa des deux cornets moyens (flèches). Asymétrie droite-gauche du toit de l’ethmoïde (flèches). 10
  11. 11. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 déviation septale ou une déformation du processus unciforme (fig 13B, D, E). Incriminée dans la genèse des sinusites chroniques, l’incidence de la concha bullosa est aujourd’hui discutée ; son association fréquente à une déviation septale controlatérale, en particulier en cas de volumineuse pneumatisation, pourrait expliquer un élargissement localisé de l’ostium sans conséquence sur le drainage sinusien ; à l’inverse, le rétrécissement secondaire de l’ostium controlatéral ne semble pas s’accompagner d’une plus grande fréquence des sinusites chroniques [20]. En continuité avec le système aérique ethmoïdal (antérieur ou postérieur, et ce avec une très grande variabilité de fréquence selon les séries), ces concha bullosa sont considérées comme des cellules ethmoïdales. L’orifice de drainage peut ainsi se situer en avant, au niveau de l’ostium de la concha bullosa situé près du récessus frontal ; il représente alors le siège le plus antérosupérieur de l’hiatus semi-lunaire. Ailleurs, le drainage peut se faire le long de la lame basale pour s’ouvrir directement dans les cellules adjacentes [14]. En tant que telles, elles peuvent donc, comme les autres cellules ethmoïdales, être le siège de processus inflammatoires y compris de mucocèles (fig 13F) [3, 4, 10, 14]. ¦ Autres cornets Le processus unciforme - considéré comme un cornet secondaire - peut également se pneumatiser à partir des cellules ethmoïdales antérieures adjacentes (fig 14). La pneumatisation prédomine en avant, elle peut atteindre la région ostioméatale, l’extension globale étant rare de même que la bilatéralité [8, 12]. Elle reste rare, retrouvée dans 0,4 à 2,5 % des cas selon les séries [12]. La pneumatisation des cornets supérieurs à partir des cellules ethmoïdales postérieures peut être uni- ou bilatérale (fig 15). Le volume atteint peut être notable avec un aspect allongé et descendant des cornets qui peuvent déformer le cornet moyen adjacent [8]. ¦ Variantes de la pneumatisation ethmoïdale Comme les cornets, les cellules ethmoïdales présentent une très grande variabilité de pneumatisation, tant par leur volume que par leur extension à distance du cadre ethmoïdal proprement dit considéré dans les limites restreintes des masses latérales. Cellules de l’agger nasi Les cellules de l’agger nasi correspondent à des cellules unciformiennes antérieures en étroit rapport avec la racine du nez, et représentant la pneumatisation de l’os lacrymal à partir des cellules ethmoïdales antérieures [12]. Elles sont aussi définies par leur siège antérieur à l’extrémité supérieure du canal lacrymonasal. Leur pneumatisation excessive peut rétrécir le récessus nasofrontal, de façon uni- ou bilatérale. À l’inverse, une hypoplasie est rare, généralement associée à une hypoplasie du sinus frontal en regard. 14 Variantes de pneumatisation du processus unciforme. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale. Pneu-matisation modérée unilatérale du bord libre du proces-sus unciforme au niveau de la gouttière uncibullaire (tête de flèche). Hyperpneumatisation de la bulle en regard (flèche). B. Coupe TDM coronale. Large pneumatisation du bord libre antérieur du processus unciforme (flèche). Cellules supraorbitaires Une pneumatisation supraorbitaire uni- ou bilatérale peut être liée à l’extension latérale isolée de cellules issues du groupe ethmoïdal antérosupérieur qui s’individualisent du sinus frontal (fig 16). Cellules de Haller Les cellules de Haller sont des développements cellulaires bien visibles sur les coupes coronales au niveau de la partie médiale du toit du sinus maxillaire (fig 16, 17). Leur paroi est souvent fine et leur volume très variable. Habituellement issues du groupe ethmoïdal antérieur, elles peuvent parfois émaner du groupe ethmoïdal postérieur. Lorsqu’elles sont volumineuses elles peuvent, associées à d’autres variantes anatomiques, concourir au rétrécissement de la gouttière uncibullaire. Bulle Comme l’ensemble de ces groupes cellulaires, la pneumatisation de la bulle est variable (fig 9, 14A, 18). Son hyperpneumatisation peut aussi rétrécir le méat moyen. Le retentissement est fonction des autres variantes anatomiques associées. *A *B 15 Variantes de pneumatisation du cor-net supérieur. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale. Petite concha bul-losa du cornet supérieur gauche (flè-che). B. Coupe TDM coronale. Large concha bullosa du cornet supérieur droit. *A *B 11
  12. 12. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic Cellule d’Onodi ou cellule ethmoïdosphénoïdale L’hyperpneumatisation de la cellule ethmoïdosphénoïdale (ou cellule d’Onodi) peut s’étendre jusqu’au corps du sphénoïde, surplombant la pneumatisation du sinus sphénoïdal. Son extension est d’appréciation difficile sur les coupes coronales, mieux appréciée sur les coupes axiales ou sur les reconstructions sagittales. Surtout, elle peut, de par son extension latérale, circonscrire le nerf optique dont elle devient un des repères dangereux chirurgicaux. ¦ Sinus sphénoïdal Comme l’ensemble des sinus maxillofaciaux, la pneumatisation du sinus sphénoïdal est très variable (fig 19). Initialement développée à partir des centres d’ossification du présphénoïde, elle peut y rester limitée - hypoplasie - (ou plus rarement absente - agénésie -) ou s’étendre à distance parfois de façon massive. Le cloisonnement au niveau du corps du sphénoïde est fréquent, lié à la persistance de la zone de fusion dense entre deux centres voisins pneumatisés. Un cloisonnement secondaire n’est pas rare, souvent incomplet. L’extension de la pneumatisation, symétrique ou non, peut être postérieure (avec une pneumatisation du clivus) (fig 19D), latérale, inférieure ou antérieure. Latéralement elle peut s’étendre vers les petites ailes (sous-jacente au nerf optique ou plus en arrière au niveau de la clinoïde antérieure) et/ou vers les grandes ailes du sphénoïde (fig 19C, D, E). Elle peut se poursuivre en bas et en dehors vers les processus ptérygoïdes. Cette extension de la pneumatisation vers les récessus latéraux s’accompagne d’une augmentation de la distance entre le foramen rotundum et le canal ptérygoïdien (fig 19E). Accolés ou simplement séparés par de l’os spongieux en l’absence de pneumatisation leur écartement ne doit pas dépasser dans des conditions physiologiques 11,4 mm (lors d’une étude personnelle la distance n’avait pas excédé 8,8 mm) tandis que l’asymétrie droite-gauche de cette même distance ne doit pas excéder 4,5 mm (2,7 mm dans notre étude). Au-delà des simples considérations anatomiques, ces notions ont une conséquence sémiologique essentielle permettant de différencier un processus inflammatoire simple (dans lequel les distances ne sont pas modifiées) d’un processus expansif (inflammatoire type mucocèle ou tumoral) dans lequel ces distances peuvent dépasser les limites physiologiques ; de même, les parois du foramen rotundum comme celles du canal ptérygoïdien sont toujours physiologiquement respectées avec des corticales bien définies, le foramen rotundum présentant une forme ronde dans 74,3 % des cas et plus ovalaire mais régulière dans les 27,3 % des cas restants [11, 13, 18]. En avant, l’extension de la pneumatisation peut être rostrale, médiane et supérieure, ou plus inférieure, étendue à la partie postérieure du septum nasal (fig 19F). ¦ Sinus frontal Parfois agénésique ou hypoplasique, la variabilité de pneumatisation du ou plutôt des sinus frontaux est particulièrement nette, accentuée par une fréquente asymétrie. Le cloisonnement complet ou incomplet est fréquent (fig 20). En bas et en avant, la protrusion des cellules ethmoïdales antérieures peut s’accompagner d’une sténose des récessus nasofrontaux. 16 Cellules supraorbitaires. Coupe tomodensitométrique coronale. Volumineuses cellules supraorbitaires (grosse flèche blanche). Très volumineuse cellule de Haller droite comblant toute la région de l’ostium maxillaire droit sans retentissement d’aval (flèches blanches). Noter la concha bullosa de la partie verticale du cornet moyen gau-che et la courbure paradoxale du cornet moyen droit. 18 Variantes de pneumatisation de la cellule bullaire. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) coronale passant par la région des gouttières uncibullaires. Aspect peu pneumatisé de la cellule bul-laire droite (large flèche blanche) associé à un aspect large de la gouttière uncibullaire (petite flèche blanche). B. Coupe TDM coronale passant par la région des gouttières uncibul-laires. Importante hyperpneumatisation de la cellule bullaire (large flè-che blanche) avec rétrécissement de l’hiatus semi-lunaire (petites flèches blanches). Noter la concha bullosa bilatérale des cornets moyens avec courbure paradoxale du cornet moyen droit. *A *B 17 Cellules de Haller. Coupe tomodensitométrique coronale. Cellule de Haller très bien individualisée avec paroi osseuse bien visible (flèche à double tête). Noter la déhis-cence de la lame papyracée (large flèche noire). Noter la concha bullosa bilatérale des cornets moyens avec une déviation septale très minime et sans rétrécissement des méats adjacents. 12
  13. 13. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 À l’inverse, l’extension postérieure de la pneumatisation peut atteindre l’apophyse crista galli (fig 20 D, E) ou s’étendre vers l’ethmoïde antérieur, où elle s’associe à une hypoplasie ou une agénésie des cellules de l’agger nasi, voire de la bulle ethmoïdale (fig 20F). Latéralement, une expansion souvent bilatérale peut atteindre la paroi supérieure de l’orbite qui peut s’étendre en arrière jusqu’au niveau du planum sphénoïdal [8]. ¦ Sinus maxillaire Agénésie ou plus souvent hypoplasie volontiers asymétrique sont bien connues au niveau des sinus maxillaires. Un cloison-nement est également fréquent, le plus souvent inférieur et incomplet (fig 21A, B) tandis que sa paroi latérale présente souvent de façon isolée et asymétrique une petite dépression focale associée à une nette diminution de l’épaisseur osseuse (fig 21C). Des extensions de pneumatisation peuvent se voir au niveau du processus zygomatique, en dehors, pouvant atteindre le malaire. En 19 Variations de pneumatisation du sinus sphénoïdal. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Pneu-matisation limitée du sinus sphénoïdal (siège d’un épaississement muqueux inflammatoire à droite) (têtes de flèches). B. Coupe TDM axiale. Pneumatisation plus marquée du sinus sphénoïdal partiellement multicloisonné (tê-tes de flèches). C. CoupeTDMcoronale. Aspect multicloisonné du si-nus sphénoïdal (têtes de flèches). Extension latérale gauche de la pneumatisation vers la grande aile du sphénoïde. D. Coupe TDM coronale. Pneumatisation du clivus. E. CoupeTDMcoronale. Hyperpneumatisation bilaté-rale du sinus sphénoïde vers les grandes ailes du sphé-noïde (grosses têtes de flèches noires) s’accompagnant d’un écartement physiologique entre les foramen ro-tundum (petites têtes de flèches blanches) et les fora-men ptérygoïdiens (larges têtes de flèches blanches). Pneumatisation des processus ptérygoïdes (courtes flè-ches blanches). Pneumatisation des clinoïdes antérieu-res (larges flèches blanches). Procidence intrasinusale du nerf optique droit sans paroi canalaire (déhiscence canalaire) (longue flèche blanche). F. Coupe TDM coronale. Aspect moins pneumatisé du sinus sphénoïdal où les foramens rotundum (têtes de flèches noires) et les foramens ptérygoïdiens (têtes de flèches blanches) siègent dans l’os spongieux. G. Coupe TDM coronale. Extension antérieure de la pneumatisation à la partie haute du septum nasal vo-mérien (tête de flèche blanche). bas et en dedans, le palais dur peut apparaître pneumatisé (fig 7, 21D). Cette extension considérée comme habituellement bilatérale peut en fait être asymétrique. Le palais dur peut ainsi être totalement pneumatisé, avec présence d’une simple ligne médiane dense osseuse siégeant au niveau de la ligne de fusion intermaxillaire. En haut et en dedans, le récessus sous-orbitaire doit être différencié de la classique cellule de Haller (fig 21E). Enfin, les récessus alvéolaires inférieurs liés aux régions prémolaires et molaires sont plus accentués chez les patients édentés (fig 21F). TRAJETS ANATOMIQUES DÉHISCENTS ¦ Procidence du nerf optique La procidence du nerf optique au niveau du sinus sphénoïdal est un des risques redoutables de la chirurgie endoscopique qui peut partiellement être prévenu par sa mise en évidence préopératoire TDM (fig 22). Cette procidence s’explique par les rapports *A *B *C *D *E *F *G 13
  14. 14. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B *A anatomiques privilégiés du canal optique qui contient le nerf optique. Celui-ci est en effet visible à la partie supérolatérale du sinus sphénoïdal, au-dessus et en dedans de la fissure orbitaire supérieure mais aussi en dedans de la clinoïde antérieure. La fréquence rapportée dans la littérature est très variable du fait de la définition donnée au terme de procidence. Celle-ci a en effet été rapportée dans 50 à 70 % des cas lorsque 10 % de la circonférence du nerf était exposé [2, 22]. Dans une étude plus récente [6] considérant que le risque neurologique opératoire devenait notable lorsque plus de 50 % de la circonférence du nerf était exposé, la fréquence de procidence était estimée à 8 % des cas examinés, fréquemment asymétrique. La clinoïde antérieure homolatérale était pneumatisée de façon constante. Le canal optique était également toujours visible parfois seulement sous forme d’une mince coque osseuse. Des 20 Variantes de pneumatisation du sinus frontal. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Agénésie du sinus frontal gauche. Hypoplasie du sinus frontal droit. B. Coupe TDM coronale . Agénésie du sinus frontal droit. Hypoplasie du sinus frontal gauche. C. Coupe TDM axiale. Large pneumatisation du sinus frontal. Cloisonnements multiples. *C *D *E *F D. CoupeTDMcoronale. Hyperpneumatisation du sinus frontal étendu à la paroi sus-orbitaire gauche (large flèche). Pneumatisation de l’apophyse crista galli (petite flèche). Concha bullosa bilatérale des cornets moyens. E. Coupe TDM axiale. Sinusite frontale étendue à l’apophyse crista galli pneumatisée. F. CoupeTDMcoronale. Hyperpneumatisation du sinus frontal étendu à la région eth-moïdale antérieure droite avec agénésie de la cellule bullaire (petites flèches). Extension de la pneumatisation du sinus frontal à la région sus-orbitaire gauche (large flèche). 21 Variantes de pneumatisation du sinus maxillaire. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Cloisonnement postéro-inférieur bilatéral des sinus maxillaires. *B *C B. Coupe TDM axiale. Cloisonnement incomplet bilatéral des sinus maxillaires. C. Coupe TDM axiale. Amincissement focalisé de la paroi latérale du sinus maxillaire droit (petites flèches). 14
  15. 15. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 déhiscences osseuses complètes ont cependant été rapportées jusqu’à 4 % des cas (fig 19E) [12]. En revanche, la procidence du canal optique n’a jamais été mise en évidence au niveau des cellules ethmoïdales postérieures. La mise en évidence de ces procidences nécessite la réalisation de coupes fines. L’appréciation peut être plus difficile sur les coupes axiales, confirmée dans les cas douteux sur les coupes coronales. ¦ Procidence de l’artère carotide interne Variation anatomique redoutable, la procidence de l’artère carotide interne est l’une des causes de décès observées au cours des sphénoïdotomies par blessure directe de la carotide. Dans une étude récente portant sur 300 TDM des sinus, la procidence était reconnue *E *F lorsque plus du tiers de la circonférence de l’artère faisait saillie dans le sinus sphénoïdal, le risque de blessure artérielle étant plus élevé lorsque l’artère devenait accessible aux mors d’une pince ; elle est alors décrite dans 20 % des cas (fig 23) [5]. Dans 10 % des cas, plus de 50 % de la circonférence de l’artère faisait saillie dans le sinus, toujours entourée d’une coque osseuse (fig 23B, D). D’autres publications font cependant état d’une grande variabilité de l’épaisseur de la coque osseuse circonscrivant l’artère, parfois inférieure à 0,5 mm, voire absente (dans 4 à 8% des cas) (fig 23C, D) [12]. Anatomiquement très proche de la face latérale du sinus sphénoïdal, la saillie intrasinusale survient plus volontiers dans les cas de forte pneumatisation du sinus. Enfin, ces saillies carotidiennes sont fréquemment, bien que de façon non constante, situées sur le point d’insertion distale d’une cloison osseuse intrasphénoïdale (fig 23B, E). Elles ne sont en revanche pas observées au niveau des cellules ethmoïdales postérieures. 21 (Suite) D. Coupe TDM coronale. Extension asymétrique de la pneumatisation du sinus maxillaire droit vers le palais osseux (flèche blanche). E. Coupe TDM coronale . Larges récessus sous-orbitaires bilatéraux (flèches blanches) à différencier des cellules de Haller. * F. Coupe TDMcoronale. Récessus alvéolaires inférieurs. D 22 Procidence du nerf optique. A. Reconstruction tomodensitométrique (TDM) 2D coronale. Aspect de procidence du canal optique droit (petites flèches) sous la clinoïde antérieure pneumatisée (grosse tête de flèche grise). B. Coupe TDM coronale. Procidence bilatérale des ca-naux optiques. C. Coupe TDM coronale. Procidence bilatérale des ca-naux optiques (grosses têtes de flèches). Noter la proci-dence du foramen rotundum droit (flèche blanche). D. Coupe IRM coronale pondérée en T1. Passage intra-sinusal du nerf optique gauche (large flèche) avec cli-noïde antérieure pneumatisée (petites flèches).Àdroite, le nerf optique (têtes de flèches) est visible sous l’hyper-signal graisseux de la clinoïde antérieure non pneuma-tisée (grosse de tête de flèche). *A *B *C *D 15
  16. 16. 30-830-A-10 Anatomie et imagerie du massif facial normal Radiodiagnostic *A *B *C *D *E ¦ Procidence du canal ptérygoïdien Toujours lié à l’hyperpneumatisation du sinus sphénoïdal, le canal ptérygoïdien peut venir faire saillie à l’intérieur du sinus dans sa partie inférieure (fig 19E, 24). Cependant, du fait de sa situation basale le risque de blessure traumatique reste minime. ¦ Procidence du canal sous-orbitaire La procidence du canal sous-orbitaire s’observe plus volontiers sur son segment antérieur, venant faire saillie dans le sinus maxillaire. Sa mise en évidence nécessite l’obtention des coupes coronales du fait de son axe parallèle aux coupes axiales (fig 25). 23 Procidence de l’artère carotide interne. A. Coupe tomodensitométrique (TDM) axiale. Pneumatisation modérée du sinus sphénoïdal avec trajet postérieur des artères carotides internes dans l’os spongieux (petites flèches noires). B. Coupe TDM axiale. Pneumatisation asymétrique du sinus sphénoïdal cloisonné atteignant à gauche le clivus ; large procidence du canal carotidien avec coque osseuse bien individualisée (têtes de flèches blanches). À droite la pneumatisation s’étend jusqu’à l’aplomb antérieur du canal carotidien (petite flèche noire). C. Coupe TDM axiale. Procidence bilatérale des canaux carotidiens. À gauche, coque osseuse très fine (têtes de flèches blanches). À droite, déhiscence focale de la coque osseuse (grosse tête de flèche grise). D. Coupe TDM axiale. Procidence bilatérale des canaux carotidiens. À gauche, la carotide interne s’appuie en arrière sur une cloison septale (petite flèche blanche), tandis que sa partie antérieure présente une déhiscence focale (tête de flèche blanche). À droite, procidence canalaire sans déhiscence osseuse (flèche blanche). E. Coupe TDM axiale. Sinus sphénoïdal cloisonné avec insertion septale latéralisée à droite (grosse tête de flèche grise) en regard de la carotide interne (petite flèche noire). Pro-cidence modérée de la carotide interne gauche sans déhiscence canalaire associée (flèches blanches). 24 Procidence du canal ptérygoïdien. Coupe tomo-densitométrique (TDM) co-ronale. Procidence bilaté-rale des canaux ptéry-goïdiens (têtes de flèches). Discrète sinusite sphénoï-dale droite associée. 25 Procidence des canaux sous-orbitaires. Coupe to-modensitométrique (TDM) coronale. Procidence bilaté-rale des canaux sous-orbitaires (têtes de flèches). Pour mémoire, petite sinu-site maxillaire droite sura-joutée. 16
  17. 17. Radiodiagnostic Anatomie et imagerie du massif facial normal 30-830-A-10 Conclusion Souvent réduite à un simple assemblage des différentes cavités aériques que sont les cavités sinusiennes, l’anatomie du massif facial est en fait une des plus complexes qui soient. Le développement de la chirurgie endoscopique et les découvertes physiopathologiques du drainage sinusien ont amené les radiologues à développer l’analyse de cette région aidée par les progrès techniques simultanés que sont la TDM et ses possibilités de reconstructions multidirectionnelles d’excellente qualité, les possibilités d’endoscopie virtuelle et bien sûr l’IRM. Outre l’anatomie proprement dite et l’adaptation technique qui en découle, c’est peut-être aujourd’hui l’étude des variantes anatomiques multiples, qu’il s’agisse d’anomalies osseuses, de pneumatisation ou de déhiscences canalaires qu’il importe de bien connaître et de rechercher de façon systématique au cours de chaque examen, pour prévenir au mieux tout risque opératoire, en particulier par voie endoscopique. Ici comme ailleurs, la coopération étroite entre les diverses spécialités cliniques, chirurgicales et d’imagerie est indispensable pour faire évoluer les différentes techniques. Références [1] Agrifolio A, Terrier G, Duvoisin B. Étude anatomique et endoscopique de l’ethmoïde antérieur. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1990 ; 107 : 249-258 [2] Bansberg SF, Harmer SG, Forbes G. Relationship of the optic nerve to the paranasal sinuses asshownbycomputed tomography. Otolaryngol Head Neck Surg 1987 ; 96 : 331-335 [3] BolgerWE,ButzinCA,ParsonDS.Paranasal sinusbonyana-tomicvariationsandmucosalabnormalities: CTanalysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991 ; 101 : 56-64 [4] Calhoun KE, Waggenspack GA, Simpson CB, Hokanson JA, Bailey BJ. CT evaluation of the paranasal sinuses in symp-tomatic and asymptomatic populations. Otolaryngol Head Neck Surg 1991 ; 104 : 480-483 [5] Dessi P,MoulinG, Bartoli JM,CannoniM.Procidence intra-sphénoïdale de l’artère carotide interne. Presse Méd 1994 ; 23 : 616-617 [6] Dessi P, Moulin G, Castro F, Chagnaud C, Cannoni M. Pro-trusion of the optic nerve into the ethmoid and sphenoid sinus: prospective study of 150 studies. Neuroradiology 1994 ; 36 : 515-516 [7] Dessi P, Moulin G, Triglia JM, Zanaret M, Cannoni M. Dif-ference in the height of the right and the left ethmoidal roofs: a possible risk factor for ethmoidal surgery. Prospec-tive study of 150 CT scans. J Laryngol Otol 1994 ; 108 : 261-262 [8] Earwaker J. Anatomic variants in sinonasal CT. Radiogra-phics 1993 ; 13 : 381-415 [9] Guerrier Y, Rouvier P. Anatomie des sinus. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-266-A-10, 1988 : 1-20 [10] KennedyDW,Zinreich SJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Func-tional endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol 1985 ; 111 : 576-582 [11] KimHS,KimDI,ChungIH. High-resolutionCTof the ptery-gopalatine fossa and its communications. Neuroradiology 1996 ; 38 (suppl) : S120-S126 [12] Laine FJ, Smokerwr. The ostiomeatal unit and endoscopic surgery: anatomy, variations, and imaging findings in inflammatory diseases. AJR Am J Roentgenol 1992 ; 159 : 849-857 [13] Lewin JS, Curtin HD, Eelkema E, Obuchowski N. Benign expansile lesions of thesphenoidsinus: differentiationfrom normal asymmetry of the lateral recesses. AJNR Am J Neu-roradiol 1999 ; 20 : 461-466 [14] Lidov M, Som PM. Inflammatory disease involving a concha bullosa (enlarged pneumatized middle nasal turbi-nate): MRandCTappearance.AJNRAmJ Neuroradiol1990; 11 : 999-1001 [15] Lloyd GA. CT of the paranasal sinuses: study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990 ; 104 : 477-481 [16] Louryan S, Debouck C, Lemort M. Anatomie descriptive et topographique. In : Martin-Duverneuil N, Chiras J éd. Ima-gerie maxillo-faciale. Paris : Flammarion Médecine- Sciences, 1997 : 13-32 [17] Martin-Duverneuil N, Chiras J. Imagerie maxillo-faciale. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1997 : 1-375 [18] Martin-Duverneuil N, Sarrazin JL, Gayet-Delacroix M, Marsot-Dupuch K, Plantet MM. The foramen rotundum. Anatomyand radiological exploration. Pathology. J Neuro-radiol 2000 ; 27 : 2-14 [19] Moulin G, Dessi P, Chagnaud C, Bartoli JM, Vignoli P, Gaubert JY et al. Dehiscence of the lamina papyracea of the ethmoid bone: CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994 ; 15 : 151-153 [20] Nadas S, Duvoisin B, Landry M, Schnyder P. Concha bullosa: frequency and appearances on CT and correla-tions with sinus disease in 308 patients with chronic sinusi-tis. Neuroradiology 1995 ; 37 : 234-237 [21] Som PM. CT of the paranasal sinuses. Neuroradiology 1985 ; 27 : 189-201 [22] Teatini G, Simonetti G, Salvolini U, Masala W, Meloni F, Rovasio F et al. Computed tomography of the ethmoid labyrinth and adjacent structures. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987 ; 96 : 239-250 [23] Terrier F,WeberW,Rueffenacht D, Porcellini B.Anatomyof the ethmoid: CT, endoscopic and macroscopic findings. AJR Am J Roentgenol 1985 ; 144 : 493-500 [24] Vivarrat-Perrin L, Veillon F, Moulin G, Debry C, Riehm S, Bourjat P. Imagerie normale du massif facial et de la man-dibule. In : Martin-Duverneuil N, Chiras J éd. Imagerie maxillo-faciale. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1997 : 33-53 [25] Zinreich J. Imaging of inflammatory sinus disease. Otola-ryngol Clin North Am 1993 ; 26 : 535-547 [26] Zinreich SJ, Mattox DE, KennedyDW,Chisholm HL, Diffley DM, Rosenbaum AE. Concha bullosa: CT evaluation. J Comput Assist Tomogr 1988 ; 12 : 778-784 17

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