Traumatismes médullaires

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Traumatismes médullaires

  1. 1. Traumatismes médullaires JY Gauvrit G Tréhan JP Lejeune JP Pruvo Résumé. – Les traumatismes médullaires gardent un pronostic vital et fonctionnel très grave, malgré les progrès de la prise en charge médicale (sur le site de l’accident, en réanimation et en rééducation) et chirurgicale de ces patients. L’imagerie par résonance magnétique médullaire est l’examen de référence dans l’exploration à la phase aiguë de ces traumatismes, en montrant des lésions intramédullaires mais aussi périmédullaires susceptibles de participer à la compression de la moelle. Au stade chronique, devant l’aggravation de l’état neurologique, l’imagerie par résonance magnétique permet également de mettre en évidence certaines complications (dégénérescence wallérienne, myélopathie). © 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : traumatismes médullaires aigus, IRM, traumatismes médullaires chroniques. Introduction Les traumatismes médullaires représentent une pathologie fréquente, avec une incidence estimée à 10 000 nouveaux cas par an aux États-Unis. Cette pathologie est responsable de 720 cas de déficit permanent par an et par million d’habitants. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique, puisque le coût est estimé aux États-Unis à 4 milliards de dollars par an [21]. Les traumatismes médullaires touchent essentiellement les adultes jeunes, de sexe masculin (sex-ratio : 4/1), avec un pic de fréquence entre 20 et 35 ans. Les traumatismes violents sont à l’origine de ces lésions. Un second pic de fréquence survient ensuite vers 60-70 ans, touchant de façon indifférente l’homme et la femme. Dans cette tranche d’âges, ils sont secondaires à des traumatismes le plus souvent mineurs survenant, généralement, sur un canal cervical rétréci. Les traumatismes médullaires sont plus rares chez l’enfant. Les étiologies les plus fréquemment retrouvées, tous âges confondus, sont les accidents de circulation (44,4 %), les chutes (18,1 % en particulier chez les plus de 45 ans), les agressions (16,6 %) et les accidents sportifs avec au premier plan les plongeons (12,7 %) [5]. Les traumatismes médullaires intéressent, chez l’adulte, essentiellement le rachis cervical, en particulier les niveaux C4, C5 et C6 ainsi que la charnière cervicodorsale C7-D1. En cas d’atteinte du rachis dorsal, la vertèbre T12 est la plus souvent atteinte. Chez l’enfant, ils concernent les trois premières vertèbres cervicales et la charnière cervico-occipitale. Par ailleurs, les traumatismes médullaires sont souvent associés à d’autres lésions qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital (traumatisme cérébral, abdominal, thoracique ou des membres). Devant un traumatisme rachidien ou un polytraumatisé, qu’il existe ou non un déficit, l’imagerie réalisée doit : – montrer l’existence d’une lésion osseuse ou ligamentaire du rachis et son extension ; – préciser la stabilité de la lésion rachidienne ; – démontrer la cause du déficit et identifier une lésion médullaire associée ; – préciser l’existence d’un fragment osseux dans le canal médullaire. Place de l’imagerie. Protocole d’imagerie L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix dans l’exploration de la pathologie médullaire traumatique. Cependant, des lésions rachidiennes sont souvent associées aux traumatismes médullaires et nécessitent une exploration spécifique, comme les examens de radiologie standards et désormais les scanners multibarettes. EXPLORATION MÉDULLAIRE ¦ Imagerie par résonance magnétique L’IRM est l’examen de référence dans l’étude des lésions médullaires, qu’il existe ou non une lésion osseuse sur le bilan radiographique standard. Il peut être effectué chez un patient intubé ventilé, stable sur le plan hémodynamique, à condition de respecter les contre-indications classiques. L’exploration médullaire complète est effectuée en 20 à 30 minutes. L’IRM permet une analyse optimale des lésions médullaires au stade aigu, des lésions périmédullaires et des lésions discoligamentaires. Au stade chronique des complications, l’IRM analyse parfaitement les lésions kystiques. Le protocole comprend des séquences sagittales en pondération T1 (écho de spin T1), T2 (écho de spin turbo T2), et short time inversion recovery (STIR) : séquence qui permet d’annuler le signal de la Jean-Yves Gauvrit : Praticien hospitalier. Service de neuroradiologie. Guillaume Tréhan : Chef de clinique. Service de neuroradiologie. Jean-Paul Lejeune : Professeur. Service de neurochirurgie. Jean-Pierre Pruvo : Professeur. Service de neuroradiologie. Hôpital Roger Salengro, CHRU, 59000 Lille, France. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 31-670-A-20 31-670-A-20 Toute référence à cet article doit porter la mention : Gauvrit JY, Tréhan G, Lejeune JP et Pruvo JP. Traumatismes médullaires. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-670-A-20, 2003, 8 p.
  2. 2. 31-670-A-20 Traumatismes médullaires Radiodiagnostic graisse. Des séquences axiales en pondération T2 (écho de gradient T2) sont également systématiquement réalisées. L’injection de gadolinium est rarement nécessaire au stade aigu en raison de l’absence de rupture de barrière hématomédullaire. EXPLORATION RACHIDIENNE ¦ Radiographies standards Devant un traumatisme rachidien et devant tout polytraumatisme, les radiographies standards du rachis de face et de profil et un cliché d’odontoïde bouche ouverte font partie des premiers examens radiologiques à effectuer. Ces radiographies sont réalisées sur le brancard d’urgence en évitant toute mobilisation. Elles permettent de dépister les fractures, les luxations, les désalignements des structures osseuses. En revanche, les atteintes discoligamentaires ne peuvent pas être analysées. Seuls des signes indirects comme un épaississement des parties molles péricorporéales ou un pincement discal sont visibles. Malgré la réalisation de radiographies standards, des fractures ne sont diagnostiquées que dans 4,5 % [22] à 23 % des cas [31]. Parmi ces lésions, la moitié est instable et environ 1 % est responsable d’un déficit neurologique secondaire [22]. Cependant, la réalisation de clichés de profil du rachis cervical permet de détecter 80 % des lésions du rachis cervical. Les taux de détection sont respectivement de 90 et 92 %. La charnière cervicothoracique est particulièrement difficile à analyser sur les radiographies standards, et le moindre doute doit faire recourir au scanner [3] en fenêtre osseuse avec reconstructions sagittale et coronale. ¦ Scanner spiralé Les scanners spiralés multibarettes permettent désormais une exploration du rachis traumatique en un temps réduit [20]. Une acquisition spiralée millimétrique permet d’effectuer des reconstructions axiales, sagittales et coronales, avec des fenêtres osseuses et des parties molles. L’atteinte osseuse est particulièrement bien analysée par cet examen. La recherche de corps étranger osseux intracanalaire, le respect ou non du mur postérieur, l’atteinte du corps vertébral et de l’arc postérieur sont analysés par le scanner. Ces informations permettent de définir des lésions osseuses stables et des lésions osseuses instables. En revanche, l’atteinte des parties molles, en particulier discoligamentaires, l’existence de lésions médullaire, périmédullaire, ou radiculaire sont mal étudiées en scanner. AUTRES EXAMENS ¦ Myéloscanner Il est réservé aux contre-indications de l’IRM. Il permet de détecter les signes indirects de compression médullaire. ¦ Échographie Elle s’adresse au bilan des séquelles des traumatismes, en particulier dans le bilan peropératoire d’une cavité syringomyélique ou d’une myélomalacie. Elle peut également être effectuée dans le cadre d’un suivi après laminectomie. Cet examen est alors de réalisation difficile, en raison d’ombres acoustiques secondaires à la cicatrice. Traumatisme médullaire aux stades aigu et subaigu PHYSIOPATHOLOGIE Après un traumatisme médullaire, de multiples lésions de la moelle sont mises en évidence précocement comme un oedème, des pétéchies hémorragiques, une interruption mécanique des axones, et des sections des racines nerveuses [30]. Les fibres nerveuses traumatisées se fragmentent, conduisant à une dégradation de la myéline et des axones. Ces modifications diffèrent en fonction de la gravité de l’atteinte : – dans les lésions irréversibles, l’inflammation et la dégénérescence axonales apparaissent plus précocement et sont plus sévères. Les plages hémorragiques confluent et augmentent avec le temps [30], puis apparaissent un hématome central et une nécrose marquée de la substance grise ; – dans les lésions réversibles, secondaires à des traumatismes moins sévères, il existe une inflammation minime ou modérée et de petites pétéchies hémorragiques ; – les hématomyélies ne surviennent que très rarement au stade aigu du traumatisme. Elles apparaissent en général quelques heures après [13]. Le traumatisme direct n’est pas le seul facteur qui contribue à la formation de la lésion médullaire. Des mécanismes vasculaires peuvent également aboutir à une ischémie et à un infarcissement de la moelle. Outre les lésions primaires (section, compression, hématome) directement secondaires au traumatisme, des lésions secondaires dues à de multiples mécanismes biochimiques incluant la formation de radicaux libres, un flux calcique incontrôlé, des lésions ischémiques et une peroxydation lipidique, sont également impliquées. CLINIQUE Dans les toutes premières heures qui suivent le traumatisme médullaire, deux états physiologiques, le choc spinal et le choc neurogénique, dominent le tableau. Ils masquent initialement certains signes cliniques qui constituent des syndromes médullaires caractéristiques. ¦ Chocs spinal et neurogénique Le choc spinal est un état physiologique transitoire de dépression réflexe des fonctions médullaires sous le niveau lésionnel, avec perte de toutes les fonctions sensorimotrices. Dans 99 % des cas, le choc spinal disparaît en 24 heures [26]. Il n’a aucune valeur pronostique [19]. Cliniquement, une hypertension artérielle puis une phase d’hypotension sont observées. Une paralysie flasque, intéressant également l’intestin et la vessie est observée et est parfois associée à un priapisme. Ces symptômes disparaissent en quelques heures à quelques jours, jusqu’à ce que les arcs réflexes sous-lésionnels soient à nouveau fonctionnels. Les étiologies à l’origine de ce phénomène sont multiples et principalement expliquées par un dysfonctionnement axonal. Le choc neurogénique se manifeste par une triade clinique : hypotension, bradycardie et hypothermie. Il survient en cas de lésion haute au-dessus de T6 par l’interruption des voies réflexes sympathiques avec libération du tonus vagal. Les lésions osseuses et/ou ligamentaires associées aux lésions médullaires peuvent aggraver le pronostic fonctionnel. Quelques jours ou semaines après la phase de choc spinal ou de sidération médullaire, le segment distal récupère son automatisme. Si le cône médullaire n’a pas été lésé, les réflexes périnéaux sont les premiers à réapparaître, la vessie flasque devient spastique, ainsi que les groupes musculaires sous-lésionnels [9]. ¦ Tableaux neurologiques Selon la topographie et l’extension de la lésion médullaire, quatre principaux syndromes médullaires peuvent être observés : – le syndrome de section médullaire complète est le syndrome le plus grave et le plus fréquent. Il associe une perte totale des fonctions sensitives et motrices sous-lésionnelles avec une paralysie respiratoire quand la lésion siège au-dessus de C4 ; – dans un syndrome centromédullaire, la lésion, en particulier de la moelle cervicale, aboutit à un déficit moteur prédominant aux membres supérieurs et un déficit de la sensibilité thermoalgique, 2
  3. 3. Radiodiagnostic Traumatismes médullaires 31-670-A-20 alors que la sensibilité proprioceptive et les réflexes sacrés sont préservés. Un mécanisme le plus souvent ischémique par lésion de l’artère spinale antérieure est retrouvé. Ce syndrome est souvent secondaire à un mécanisme en hyperextension ; – dans un syndrome de Brown-Séquard qui correspond à une hémisection de moelle le plus souvent par traumatisme pénétrant, il existe une perte de la sensibilité proprioceptive et de la motricité homolatérale à la lésion, associée à une anesthésie thermoalgique controlatérale [9] ; – dans un syndrome cordonal antérieur, la lésion est responsable d’une perte variable de la motricité et de la sensibilité thermoalgique, alors que la sensibilité proprioceptive est conservée. Il est souvent secondaire à des lésions en flexion. En cas de localisation médullaire basse (lombaire ou sacrée), un syndrome du cône terminal (lésion de la moelle sacrée et des racines nerveuses lombaires) ou un syndrome de la queue de cheval (lésion des racines nerveuses lombosacrées) peuvent être retrouvés ; ces deux syndromes conduisent à une paralysie flasque et aréflexique de la vessie, des intestins et des membres inférieurs. Parfois en cas d’atteinte cervicale, un syndrome radiculaire peut être retrouvé, le plus souvent avec un déficit périphérique. Par ailleurs, certains critères anamnestiques et cliniques doivent faire suspecter une lésion médullaire associée comme des blessures frontales ou de la face, des fractures des os longs ou du pelvis, un déficit neurologique focal, toute chute d’un lieu élevé (> 3 m), tout accident à vitesse élevée (> 50 km/h) [19]. Des lésions vasculaires peuvent également être observées, en particulier des dissections des artères carotidiennes ou vertébrales. 1 Traumatisme cervical après une chute dans les escaliers chez une patiente de 70 ans. Sé-quences sagittales en pondération T2 (A) et STIR (short time inversion recovery) (B) : oedème médullaire cervical en hypersignal en pondération T2 et STIR associé à un canal cer-vical rétréci par des ostéophytes antérieurs et postérieurs ; un hématome des parties molles et une augmentation de l’espace interépineux par rupture ligamentaire sont visibles (ser-vice de radiologie, hôpital Schaeffer, Lens). IMAGERIE Seule l’IRM permet de visualiser les lésions médullaires. Les autres techniques (radiographies standards, scanner) n’apportent que des renseignements indirects sur le cordon médullaire. ¦ Imagerie par résonance magnétique Trois lésions principales peuvent être retrouvées en IRM [4, 10] : – l’élargissement du cordon médullaire : l’anomalie du calibre est bien visible en coupe sagittale ; – l’oedème médullaire : la moelle apparaît en hypersignal en pondération T2 (fig 1, 2) ; – l’hémorragie médullaire : au cours des premiers jours suivant le traumatisme, il existe un hyposignal intramédullaire dû à la présence de désoxyhémoglobine sur les séquences en pondération T2 et T1, et plus encore sur les séquences en T2*. Ces lésions hémorragiques intéressent essentiellement la substance grise centrale (fig 3). Dans les jours suivants apparaît un hypersignal en pondération T1 dû à la présence de méthémoglobine [9] ; – un oedème et une hémorragie médullaire peuvent s’associer (fig 4, 5). L’IRM permet également de distinguer les hématomes épiduraux des hématomes sous-duraux, plus rarement rencontrés. L’hématome épidural (fig 6) est une pathologie rare, qui peut être secondaire à un traumatisme sur une spondylarthrite ankylosante. Il est souvent étendu en hauteur (cinq vertèbres ou plus), antérieur, postérieur, ou occupant tout l’espace épidural. Il infiltre la graisse épidurale qui est refoulée, effacée ou hétérogène. Les angles de raccordement de la collection à ses extrémités supérieure et *A *B 2 Traumatisme cervical sévère chez un patient de 60 ans. Séquences sagittales en pondé-ration T1 (A) et T2 (B) : oedème médullaire cervical en hypersignal en pondération T2 as-socié à une fracture cervicale et à une rupture discale ; un hématome prévertébral est mis en évidence. *A *B 3
  4. 4. 31-670-A-20 Traumatismes médullaires Radiodiagnostic *A *B inférieure sont effilés. La visualisation de la dure-mère en hyposignal en pondération T2 permet de localiser la collection. Le signal de l’hématome varie avec le temps : isosignal ou hypersignal en 3 Paraplégie brutale après une chute chez un patient de 25 ans. Séquences sagittales en pondération T2 (A, B) : un hématome intramédullaire annulaire avec un centre hypersignal et une couronne en hyposignal en pondération T2 est mis en évidence ; il est associé à un oedème hypersignal en pondération T2. Un diastasis des apophyses épineuses avec anomalie des parties molles secondaire à un traumatisme en flexion est retrouvé. Une rupture discale en hypersignal est également visible (flèche). pondération T1, et de signal hétérogène en pondération T2 au stade suraigu ; au stade aigu, il devient isosignal en T1 et hyposignal en T2, et quelques jours plus tard il apparaît en hypersignal sur toutes les séquences [25]. L’hématome sous-dural est exceptionnel ; sa localisation est le plus souvent antérieure, mais il peut être postérieur, latéral ou circonférentiel. Contrairement à l’hématome épidural, il respecte la graisse épidurale. Son signal est hétérogène, globalement hyposignal en pondération T2 à la phase aiguë [14]. Ces deux hématomes extramédullaires peuvent être à l’origine d’une compression médullaire qui se traduit par une disparition complète des espaces périmédullaires, avec un refoulement vers l’avant, vers l’arrière ou latéralement du cordon médullaire. Ces lésions médullaires sont fréquemment associées à des lésions du rachis qui doivent être systématiquement étudiées en IRM [9]. Les fractures corporéales, les fractures de l’arc postérieur et les anomalies de signal osseux peuvent être retrouvées. Une hernie discale post-traumatique (fig 7, 8) le plus souvent cervicale intéressant préférentiellement les étages C5-C6 (40 %) puis C6-C7 (23 %) et C4-C5 (19 %), peut être mise en évidence. Elle se manifeste en IRM par un tissu de signal similaire à celui du disque en arrière du corps vertébral. Une large protrusion discale déforme, soulève et refoule en arrière le ligament longitudinal postérieur. En cas de rupture de ce ligament, le matériel discal se retrouve dans l’espace épidural antérieur. Les coupes axiales en pondération T2 permettent de bien analyser cette hernie. Le disque lésé est en hypersignal en pondération T2 par rapport aux autres disques, et est associé à des anomalies de signal des tissus mous adjacents. La rupture discale se caractérise par un hypersignal en pondération T2, associé à une rupture des ligaments longitudinaux antérieur ou postérieur. Elle est fréquemment rencontrée dans les traumatismes par hyperextension (fig 9). Les lésions ligamentaires sont bien visibles sur les coupes sagittales en pondération T2. La présence d’un hypersignal focal des ligaments interépineux, un écartement des apophyses épineuses, un aspect discontinu en avant et en arrière des corps vertébraux correspondant aux ligaments longitudinaux antérieur et postérieur traduisent des lésions ligamentaires. Un épaississement des parties molles prévertébrales en hypersignal T2 est également fréquemment associé (fig 9). Des subluxations, des spondylolyses et des corps étrangers intracanalaires d’origine osseuse sont également décrits. Il n’existe cependant pas de parallélisme entre l’importance des lésions du rachis et des ligaments et l’importance des lésions médullaires [9]. Des lésions médullaires hémorragiques graves sont retrouvées chez des patients qui présentent des lésions osseuses et ligamentaires minimes. Par ailleurs, l’IRM peut être normale chez des patients avec un traumatisme médullaire, même ceux qui sont symptomatiques. *A *B 4 Traumatisme cervical après un accident de la voie publique. Séquence sagit-tale en pondération T2 : une hématomyélie en hypersi-gnal en périphérie avec un hyposignal linéaire central est retrouvée. Une rupture discale en hypersignal (tête de flèche) et une rupture du ligament longitudinal anté-rieur sont également pré-sentes. Un hématome des parties molles prévertébra-les est visible en hypersi-gnal (flèche). 5 Tétraplégie complète chez un sujet de 20 ans. Séquences sagittales en pondération T1 (A) et T2 (B) : aspect de cisaillement médullaire de la moelle cervicale en C1-C2 en hyposignal en pondération T1 (tête de flèche) et en hypersignal en pondération T2. Un hématome extradural postérieur en hypersignal en pondération T1 (flèche) est noté. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Traumatismes médullaires 31-670-A-20 *A *B ¦ Scanner Le scanner en acquisition hélicoïdale est désormais l’examen de référence des lésions traumatiques du rachis. Le but de l’examen scanographique est à la fois de faire le diagnostic de fractures, d’analyser l’orientation du trait de fracture mais aussi de préciser le degré de stabilité des lésions. Cet examen permet de diagnostiquer les fractures qui nécessitent un traitement chirurgical rapide comme les fractures instables par atteinte de l’arc postérieur ou comme les fractures à l’origine d’une réduction du diamètre canalaire secondaire à un fragment osseux ou discal ou secondaire à une luxation vertébrale. En fonction de la topographie, différentes lésions rachidiennes sont diagnostiquées et classées en fonction de leur stabilité. Au niveau du rachis cervical, le scanner analyse les fractures de la charnière cervico-occipitale et les fractures du rachis cervical moyen et inférieur avec essentiellement la fracture en tear-drop, les fractures-luxations ou les luxations isolées des massifs articulaires. Au niveau du rachis thoracolombaire, il aide à déterminer les fractures stables comme les tassements cunéiformes simples, des fractures instables comme par exemple la burst fracture avec un tassement global et une sténose canalaire, la fracture de Chance avec un trait horizontal et la fracture-luxation de type seat-belt. 6 Paraplégie brutale complète chez un patient de 80 ans traité par antiagrégant pla-quettaire. Séquences sagittales en pondération T1 (A), T2 (B), axiales en pondération T2 écho de gradient (C) : une collection épidurale postérieure refoulant en avant la dure-mère (flèche) et le cordon médullaire est mise en évidence. Cette collection est en isosignal en pondération T1, hétérogène et globalement en hypersignal en pondération T2. En pondération T2* (C), elle est hétérogène, avec une composante en hyposignal traduisant la présence d’hémosidérine. En regard de l’hématome épidural, il existe une contusion médullaire visible sur les coupes sagittales en pondération T2 et axiale T2* (flèche). ¦ Stratégie diagnostique et place des différentes techniques d’imagerie Le choix parmi les différentes techniques d’imagerie dans le bilan des traumatismes rachidiens reste controversé. Les indications dépendent essentiellement de la symptomatologie du patient. Deux grands tableaux cliniques chez l’adulte se distinguent en fonction de la symptomatologie : – chez un patient asymptomatique, l’étude NEXUS [12] a permis de déterminer cinq critères cliniques qui, s’ils sont tous présents, dispensent de la réalisation de radiographies standards : l’absence de douleur à la palpation des épineuses, une conscience normale, l’absence d’intoxication, l’absence de signe neurologique, l’absence d’autre douleur pouvant masquer une douleur rachidienne ; – chez le patient symptomatique, présentant une atteinte neurologique au stade aigu, une IRM en urgence est effectuée. En effet, la prise en charge chirurgicale permettant une stabilisation immédiate d’une lésion rachidienne et une décompression médullaire améliore le pronostic fonctionnel des patients [21]. Dans certains cas, les radiographies standards en association avec un scanner hélicoïdal [22] sont nécessaires. Cas particuliers des traumatismes médullaires sans atteinte canalaire Les traumatismes médullaires du sujet âgé sur un canal cervical étroit représentent un cas particulier. Ces traumatismes surviennent après un mécanisme par hyperextension d’intensité très variable (fig 10) ; ils sont responsables d’une compression médullaire entre les segments antérieurs (corps vertébraux, disque) et les segments postérieurs (ligaments jaunes) ; cette compression est accentuée par l’étroitesse du canal cervical majorée par la présence d’ostéophytes antérieurs ou postérieurs [6, 17, 29]. Chez l’enfant, les lésions médullaires sans lésion osseuse associée sont fréquentes (SCIWORA des Anglo-Saxons pour spinal cord injury without radiological abnormality). Elles intéressent préférentiellement la moelle cervicale. Une IRM en urgence est plus fréquemment réalisée que chez l’adulte devant en particulier une douleur cervicale, une altération de la conscience, un accident de la voie publique, des lésions cérébrales associées [7, 11]. PRONOSTIC Les anomalies de signal du cordon médullaire comme l’oedème et l’hémorragie décrits en IRM, indépendamment de l’état neurologique initial, ont un rôle dans le pronostic fonctionnel des patients. *A *B *C 7 Tétraplégie incomplète chez une patiente de 40 ans. Séquences sagittales en pon-dération T2 (A, B) : contusion médullaire sous la forme d’un hypersignal centré sur C4 associé à une hernie discale C4-C5 à l’origine d’une compression médullaire. 5
  6. 6. 31-670-A-20 Traumatismes médullaires Radiodiagnostic L’étendue en hauteur de l’oedème est un facteur pronostique important. Son extension sur plus de 1 cm est corrélée à un mauvais pronostic [10, 24]. De même, sa localisation influence également le pronostic : en effet, les atteintes cervicales hautes sont de plus mauvais pronostic. Une hémorragie intramédullaire est associée de façon significative à un plus mauvais pronostic [10]. Dans tous les cas, elle est corrélée à une perte des fonctions motrices ou sensitives au moins partielle [9]. Une classification pronostique des lésions médullaires en fonction du type de lésion visible en IRM a été proposée [15] : – type 1 : lésion hémorragique ; – type 2 : lésion oedémateuse ; – type 3 : lésion mixte contenant oedème et hémorragie. Le pronostic neurologique est mauvais pour le type 1, variable pour le type 3 et bon pour le type 2. Cette classification a été étendue avec les notions de section médullaire et de compression médullaire [23]. D’autre part, la section médullaire et la compression sont considérées comme des facteurs de mauvais pronostic. Cependant, certains auteurs ont relativisé cette notion de gravité, en cas de compression médullaire sévère avec une absence d’anomalie de signal dans le cordon médullaire [32]. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE L’indication opératoire est une urgence chirurgicale si les documents radiologiques montrent un déplacement osseux ou discoligamentaire responsable d’une compression médullaire. Les lésions traumatiques très instables doivent aussi être opérées rapidement, pour éviter tout déplacement secondaire, même en l’absence de signe neurologique inquiétant. Le but de la chirurgie est de restaurer le calibre normal du canal rachidien pour décomprimer le cordon médullaire, puis de stabiliser le foyer lésionnel par une ostéosynthèse. La voie d’abord est souvent antérieure pour le rachis cervical, avec une ostéosynthèse vissée dans les corps vertébraux. Elle est souvent postérieure pour le rachis dorsolombaire, avec une ostéosynthèse appuyée sur les lames ou vissée dans les pédicules. Traumatisme médullaire au stade chronique Trois tableaux cliniques sont principalement décrits quelques semaines après le traumatisme médullaire : la dégénérescence wallérienne, la moelle séquellaire et la compression médullaire chronique. DÉGÉNÉRESCENCE WALLÉRIENNE Suite à un traumatisme médullaire, des lésions de dégénérescence wallérienne apparaissent en amont de la lésion causale [2]. Elles associent des lésions de démyélinisation et de gliose. La dégénérescence wallérienne est responsable d’anomalies de signal 8 Paraplégie brutale après un accident de voiture chez un patient de 70 ans. Sé-quence sagittale en pondération STIR (short time inversion recovery) (A) et sé-quences axiales en pondération T2 (B, C) : contusion médullaire dorsale en regard de T10 en hypersignal en pondération STIR associée à une hernie discale postérolatérale gauche refoulant le cordon médullaire. De multiples lésions des parties molles posté-rieures sont présentes et traduisent une atteinte des ligaments interépineux secondaire à un mécanisme d’hyperflexion. *A *B *C 9 Traumatisme cervical sévère. Séquence sagittale en pondération T2 : oedème médullaire associé à une rupture discale en hypersignal en pondération T2 avec une atteinte isolée du ligament longitudinal an-térieur secondaire à un mécanisme en extension. 10 Traumatisme cervical du sujet âgé avec cervicarthrose par un mé-canisme en hyperextension. Sé-quence sagittale en pondération T2 : hypersignal intramédullaire en pon-dération T2 centré entre les méta-mères C4 et C5 associé à un canal cervical rétréci, sans lésion rachi-dienne associée. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Traumatismes médullaires 31-670-A-20 et d’atrophie du cordon médullaire, représentant un état irréversible avec perte de substance médullaire [2]. Un cordon médullaire normal mesure au minimum 7,5 mm de diamètre à l’étage cervical, et 6,5 mm à l’étage thoracique et lombaire [18]. Les lésions de dégénérescence wallérienne récentes (8 jours à 7 semaines) et les lésions anciennes (après 7 semaines) présentent des caractéristiques particulières en IRM [1] : – entre 8 jours et 5 semaines, il n’existe pas d’anomalie de signal décelable sur l’IRM, ni sous le site lésionnel au niveau des faisceaux corticospinaux ou colonnes latérales, ni au-dessus du site lésionnel au niveau des faisceaux lemniscaux ou colonnes dorsales ; – les premières anomalies de signal apparaissent en IRM vers 7 semaines sous la forme d’un hypersignal en pondération T1 et T2 intéressant les faisceaux lemniscaux sus-lésionnels et les faisceaux corticospinaux sous-lésionnels. Cette augmentation du signal devient plus distincte vers le 6e mois ; – une discrète augmentation du signal peut toujours persister, plusieurs années après le traumatisme. MOELLE SÉQUELLAIRE À la phase chronique, cinq types d’anomalies médullaires séquellaires sont rapportés [28] : – l’atrophie est la plus commune (62 %). Elle se caractérise par une diminution du calibre du cordon médullaire dans le plan sagittal, et s’étend sur deux segments ou plus en regard de la lésion ; – la myélopathie myélomalacique post-traumatique progressive (MMPP) ou myélomalacie correspond typiquement à des microkystes mal limités, hyposignal en pondération T1, hypersignal en pondération T2 ; ces kystes peuvent parfois confluer et apparaître comme un chapelet de petits kystes [8]. Cette myélopathie survient en moyenne dans 54 % des cas ; – la myélopathie kystique post-traumatique progressive (MKPP) ou syringomyélie (fig 11) se caractérise par de larges cavités kystiques avec des contours bien définis, de même signal que le liquide céphalorachidien (LCR) ; elles sont effilées à chaque extrémité et peuvent parfois être lobulées [8]. Son incidence est de 22 % ; – un kyste focal unique est décrit dans 9 % des cas ; il correspond à une lésion arrondie ou ovalaire, de même signal que le syrinx, située en regard du site lésionnel initial (fig 12) ; – plus rarement ; il persiste une section médullaire (7 %). La MMPP et La MKPP sont souvent associées et se manifestent sur le plan clinique par une aggravation de la symptomatologie, avec l’apparition de douleurs locales ou radiculaires, une perte des fonctions motrices et sensitives, une augmentation de la spasticité, une hyperhydrose, et des troubles végétatifs (troubles sphinctériens et troubles respiratoires). Une fibrose cicatricielle (fig 13) à l’origine d’adhérences médullaires secondaires à de multiples facteurs (hématomes, ischémie chronique, troubles de la circulation du LCR, décubitus prolongé) semble favoriser le développement des deux types de myélomalacie [16]. COMPRESSION MÉDULLAIRE CHRONIQUE Un patient qui présente une aggravation de sa symptomatologie à la phase chronique doit bénéficier d’une IRM qui permet de visualiser d’éventuels phénomènes de compression médullaire chronique. 11 Plaie par arme blanche à l’ori-gine d’une paraplégie complète ; deux mois plus tard, aggravation du déficit sensitivomoteur aux mem-bres supérieurs. Séquences sagitta-les en pondération T2 : syringomyé-lie étendue dorsale en hypersignal en pondération T2 associée à une section médullaire (flèche) (Dr Vin-chon, service de neurochirurgie, Lille). 12 Antécédent de traumatisme médullaire 6 mois auparavant. Sé-quences sagittales en pondération T1 et T2 : une lésion kystique uni-que centimétrique intramédullaire en regard de C3 est retrouvée en hy-posignal en pondération T1 et en hypersignal en pondération T2 associée à une atrophie médullaire. *A *B 7
  8. 8. 31-670-A-20 Traumatismes médullaires Radiodiagnostic Elle est favorisée par des troubles de la statique (cyphose, scoliose) ou par une instabilité chronique (absence de consolidation, rupture du matériel) avec apparition d’une importante gibbosité post-traumatique (arthropathie de Charcot). Cette déformation qui survient en l’absence de traitement chez la majorité des patients est due à l’absence de sensibilité des vertèbres sous-jacentes au traumatisme, et elle entraîne la constitution d’une pseudarthrose géante [27]. Conclusion Les traumatismes médullaires représentent une pathologie fréquente qui intéresse essentiellement les adultes jeunes mais aussi des adultes plus âgés. Ces traumatismes engagent à la fois le pronostic vital et fonctionnel des patients. Une prise en charge rapide et spécialisée (médicale et chirurgicale) est indispensable. L’IRM est désormais l’examen de choix dans l’exploration des lésions traumatiques à la phase aiguë, en apportant à la fois des arguments diagnostiques et pronostiques. D’autres examens comme le scanner sont souvent indispensables pour compléter les données de l’IRM, et permettent d’analyser des lésions du rachis souvent associées. Au stade chronique, devant l’aggravation de l’état neurologique, l’IRM est également indispensable et permet le diagnostic de certaines complications comme les myélopathies. Références [1] Becerra JL, Puckett WR, Hiester ED, Quencer RM, Marcillo AE, Post MJ et al. MR-pathologic comparisons of wallerian degeneration in spinal cord injury. AJNR Am J Neuroradiol 1995 ; 16 : 125-133 [2] Bodley R. Imaging in chronic spinal cord injury-indications and benefits. Eur J Radiol 2002 ; 42 : 135-153 [3] Cassar-Pullicino VN. Spinal injury: optimising the imaging options. Eur J Radiol 2002 ; 42 : 85-91 [4] Collignon F, Martin D, Lenelle J, Stevenaert A. Acute trau-matic central cord syndrome: Magnetic resonance imaging and clinical observations. J Neurosurg 2002 ; 96 : 29-33 [5] Dawodu S, Klein M, Talavera F, Salcido R, Allen K, Campa-gnolo D. Spinal cord injury: definition, epidemiology, pathophysiology. Med J 2001 ; Vol 2 [6] Ehara S. Cervical spine injury in elderly patients. AJR Am J Roentgenol 2002 ; 179 : 1346-1347 [7] Eleraky MA, Theodore N, Adams M, Rekate HL, Sonntag VK. Pediatric cervical spine injuries: report of 102 cases and review of the literature. J Neurosurg 2000 ; 92 : 12-17 [8] Falcone S,QuencerRM,GreenBA,PatchenSJ, Post MJ. Pro-gressive posttraumatic myelomalacic myelopathy: Imaging and clinical features. AJNRAmJ Neuroradiol 1994 ; 15 : 747-754 [9] Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gonza-lez CF, Northrup BE. Acute cervical spine trauma: correla-tion of MR imaging findings with degree of neurologic deficit. Radiology 1990 ; 177 : 25-33 [10] Flanders AE, Spettell CM, Friedman DP, Marino RJ, Herbi-son GJ. The relationship between the functional abilities of patients with cervical spinal cord injury and the severity of damage revealed by MR imaging. AJNR Am J Neurora-diol1999 ; 20 : 926-934 *A 13 Séquelles post-traumatiques par arme blanche associées à un syndrome de Brown- Séquard. Séquences sagittales (A) et axiales (B) en pondération T2 : en regard de T5, une lésion séquellaire intramédullaire en hypersignal en pondération T2 est associée en arrière à une adhérence (flèche) en isosignal. [11] Hadley MN, Zabramski JM, Browner CM, Rekate H, SonntagVK. Pediatric spinal trauma.Reviewof122cases of spinal cord and vertebral column injuries. J Neurosurg 1988 ; 68 : 18-24 [12] Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the national emergency x-radiography utilization study (nexus). Ann Emerg Med 1998 ; 32 : 461-469 [13] Kakulas BA. Pathology of spinal injuries. Cent Nerv Syst Trauma 1984 ; 1 : 117-129 [14] Kulkarni AV, Willinsky RA, Gray T, Cusimano MD. Serial magnetic resonance imaging findings for a spontaneously resolving spinal subdural hematoma: case report. Neuro-surgery 1998 ; 42 : 398-401 [15] Kulkarni MV, McArdle CB, Kopanicky D, Miner M, Cotler HB, Lee KF, Harris JH. Acute spinal cord injury:MRimaging at 1. 5 t. Radiology 1987 ; 164 : 837-843 [16] Lee TT, Alameda GJ, Camilo E, Green BA. Surgical treat-ment of post-traumatic myelopathy associated with syrin-gomyelia. Spine 2001 ; 26 (suppl 24) : S119-S127 [17] Lieberman IH, Webb JK. Cervical spine injuries in the elderly. J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76 : 877-881 [18] Nidecker A, KocherM,MaederM,Gratzl O, Zach GA, Benz UF et al. MR-imaging of chronic spinal cord injury. Associa-tion with neurologic function. Neurosurg Rev1991 ; 14 : 169-179 [19] Nockels RP. Nonoperative management of acute spinal cord injury. Spine 2001 ; 26 (suppl 24) : S31-S37 [20] Nunez DB Jr, Quencer RM. The role of helical ct in the assessment of cervical spine injuries. AJR Am J Roentge-nol1998 ; 171 : 951-957 [21] Papadopoulos SM, Selden NR, Quint DJ, Patel N, Gillespie B, Grube S. Immediate spinal cord decompression for cer-vical spinal cord injury: feasibility and outcome. J Trauma 2002 ; 52 : 323-332 [22] QuencerRM,NunezD,GreenBA.Controversies inimaging acute cervical spine trauma. AJNR Am J Neuroradiol1997 ; 18 : 1866-1868 [23] Ramon S, Dominguez R, Ramirez L, Paraira M, Olona M, Castello T et al. Clinical and magnetic resonance imaging correlation in acute spinal cord injury. Spinal Cord1997 ; 35 : 664-673 [24] Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL, Northrup BE. Prognostic significance of magnetic resonance imaging in the acute phase of cervical spine injury. J Neurosurg 1992 ; 76 : 218-223 [25] Sklar EM, Post JM, Falcone S. MRI of acute spinal epidural hematomas. J Comput Assist Tomogr 1999 ; 23 : 238-243 [26] Stauffer ES. Diagnosisandprognosis of acute cervical spinal cord injury. Clin Orthop 1975 : 112 : 9-15 [27] Vaccaro AR, Silber JS. Post-traumatic spinal deformity. Spine 2001 ; 26 (suppl 24) : S111-S118 [28] Wang D, Bodley R, Sett P, Gardner B, Frankel H. A clinical magnetic resonance imaging study of the traumatised spinal cord more than 20 years following injury. Paraple-gia1996 ; 34 : 65-81 [29] Weller SJ, Malek AM, Rossitch E Jr. Cervical spine fractures in the elderly. Surg Neurol 1997 ; 47 : 274-281 [30] White ML, El-Khoury GY. Neurovascular injuries of the spinal cord. Eur J Radiol 2002 ; 42 : 117-126 [31] Woodring JH, Lee C. Limitations of cervical radiography in the evaluation of acute cervical trauma. J Trauma 1993 ; 34 : 32-39 [32] Yamashita Y, TakahashiM,MatsunoY, Kojima R,Sakamoto Y, Oguni T et al. Acute spinal cord injury: magnetic reso-nance imaging correlated with myelopathy. Br J Radiol 1991 ; 64 : 201-209 *B 8

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