Résumés de cours pour la préparation du concours de résidanat.

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A.Ostéomyélite
B.Spondylodiscite
C.Tumeurs des os
D.Brûlure
E. Traumatisme de la main
F. Consolidation osseuse
A.OSTÉOMYÉLITE
 Lorsque l’infection osseuse est d’origine hématogène,
on parle d’ostéomyélite dont la forme typique se voit
chez l’enfant. Lorsque l’infection est post-traumatique
ou post-chirurgicale, on parle d’ostéite. Chronique > 1
mois.
 Elle siège préférentiellement au niveau des
métaphyses des os longs ; métaphyses les plus fertiles
(proche du genou, loin du coude).
 Douleurs pseudo-fracturaire « loin du coude et prés
des genou » avec impotence fonctionnelle majeur mais
la mobilité articulaire est normale.
 Les séquestres osseux (fragments osseux libres dans
l’abcès) sont dus à la nécrose osseuse secondaire à
l’interruption de la vascularisation osseuse après une
longue évolution de la maladie.
 Le double front vasculaire (métaphysaire et
épiphysaire) du cartilage de croissance apparaît vers
18 mois et disparaît vers 16 ans ; la plaque de
croissance constitue une zone de blocage des embols
septiques.
 Les radiographies sont en retard sur la clinique. Les
premiers signes (2-3j) sont un gonflement des tissus
mous, des appositions osseuses au niveau de
soulèvement périosté et une raréfaction métaphysaire.
Au bouts de deux semaines : zones de raréfaction
multiples et séquestre.
 Antibiothérapie pendant 6 semaines (anti-Staph). Il
est de 12-24 mois en cas d’ostéomyélite chronique
 Abcès de Brodie : abcès chronique de l’os défini par
son aspect radiologique (lacune purement
intraosseuse, de siège métaphysaire ou métaphyso-
épiphysaire bordée par une zone de sclérose osseuse).
 L’infection de l’articulation par traversée du cartilage
de croissance n’est possible que pour le nourrisson car
les réseaux vasculaires épiphysaires et métaphysaires
ne sont pas encore séparés.
 l’atteinte articulaire peut se faire également en cas de
métaphyse intra-articulaire (extrémité supérieur du
fémur…).
B. SPONDYLODISCITE
 Tout rachialgie aiguë fébrile est une spondylodiscite
jusqu’à preuve du contraire
 L’infection débute dans la partie antérieure d’une
vertèbre (région sous-chondrale = stade initial de
spondylite)
 La spondylite isolée est fréquente en cas d’étiologie
tuberculeuse (1 foie sur 2).
 Ls localisations sont par ordre décroissant : lombaire,
dorsale, cervicale (rare). La SD est habituellement
unifocale, rarement multifocale (tuberculose).
 Tuberculose : 40% lombaire, 40% dorsale, 20% :
cervicale, sacrum. Multifocale dans 5 à 20% des cas.
 L’atteinte neurologique est sévère dans 25% des cas
de tuberculose (paraplégie, compression
médullaire…). Une déformation en cyphose fait
évoquer une tuberculose.
 Douleurs radiculaires par épidurite infectieuse (n’est
pas rare).
 Il existe un retard radio-clinique de 3 à 4 semaines au
moins. Le pincement discal isolé (non spécifique) est
le premier signe à apparaître avec l’aspect flou d’un
angle vertébral. Ensuite se développe des érosions des
plateaux vertébraux en miroir ; enfin géodes
typiquement en miroir → tassement vertébral.
 Il est important de rechercher une opacité
paravertébrale traduisant l’abcès des parties molles :
anomalies du bord externe du psoas de face, fuseau
paravertébral de face du rachis dorsal, opacité
prévertébrale de profil au rachis cervical →
tuberculose.
 Signe de remaniement (ostéophytes exubérants) →
brucellose.
 L’IRM est l’examen le plus sensible et surtout le plus
précocement positif. Il est justifié devant toute SD
infectieuse. (sinon scintigraphie + tomodensitométrie)
 La ponction-biopsie discovertébrale est la méthode
de référence pour le diagnostic bactériologique.
Indiquée si le germe n’est pas identifier par les
examens non invasifs.
 La durée totale de l’antibiothérapie est de 3 mois. La
durée parentérale est de 4 semaines. En revanche pour

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le mal de Pott l’antibiothérapie sera très prolongée (12
à 18 mois). + Immobilisation (corset plâtré) ;
 Les principaux critères d’évolution favorable sous
traitement à court terme sont la disparition de la
douleur, et la VS/CRP.
 Dans le mal de Pott, l’évolution radiologique est
beaucoup plus lente avec l’accentuation des lésions
qui se poursuit sur prés de 6 mois avant que la
reconstruction ne se manifeste (fusion en bloc,
vertèbre ivoire vers 1 an).
C.TUMEURS PRIMITIVES DES OS
 C’est l’ostéosarcome qui est le plus fréquent (30%)
puis chondrosarcomes (25%) et sarcome d’Ewing
(20%).
 Une tumeur évoluant depuis plusieurs années est
probablement bénigne sauf pour le chondrosarcome.
 Des douleurs nocturnes calmées par l’aspirine font
rechercher un ostéome ostéoïde ; un syndrome
inflammatoire oriente vers un sarcome d’Ewing ; un
myélome ou un lymphome malin.
 La radiographie visualise toutes les tumeurs hormis
les ostéomes ostéoïdes.
 La majorité des tumeurs sont métaphysaires. Les
localisations épiphysaires doivent faire évoquer en
premier lieu diagnostics : tumeurs à cellules géantes ;
chondroblastome ; chondrosarcome à cellules claires.
Les tumeurs primitives du rachis sont
exceptionnelles (chondrome ; mais doit faire évoquer
en premier une métastase).
 Il faut penser à une tumeur cartilagineuse quant la
matrice tumorale est ponctuée de calcifications
floconneuses en pop-corn.
 Réaction périostée péritumorale : une réaction en
«feu d’herbe », un triangle de Codman fond suspecter
une tumeur maligne.
 Des images multiples orientent vers des métastases
ou un myélome.
 Certaines ostéites peuvent simuler parfaitement une
lésion tumorale osseuse.
 Pour l’ostéome ostéoïde, la TDM est beaucoup plus
performante que L’IRM (bilan d’extension).
 Presque toutes les tumeurs osseuses sont
radiosensibles sauf le chondrosarcome.
 La polychimiothérapie est indiquée pour les
ostéosarcomes de haut grade, les sarcomes d’Ewing.
elle n’a aucune efficacité sur le chondrosarcome. Il
s’agit de chimiothérapie néo-adjuvante, la chirurgie
est faite après.
OSTÉOSARCOME Ou sarcome ostéogène
–– Touche l’adolescent et l’adulte jeune dans 80%
des cas, très rare après 30 ans
–– L’état général est conservé ; pas d’ADP satellite.
–– Localisations les plus fréquentes : extrémité sup
du fémur (50%) ; extrémité sup du tibia (20%) ;
métaphyse supérieur de l’humérus et inf du tibia
(30%).
–– Réaction périostée lamellaire ; réaction périostée
en feu d’herbe ; calcification dans la matrice
tumorale.
–– Forme débutante : zone gommée de la région
métaphysaire
–– L’os et le poumon sont les sites privilégiés des
localisations secondaires
–– Les sarcomes juxtacorticaux sont assez rares (se
développent sur l’os) ; leur pronostic est bon (90%
de guérison après traitement chirurgical seul).
–– Chimiothérapie néoadjuvante puis résection
chirurgicale ; aucune indication à la radiothérapie
sauf à titre palliatif.
–– Les ostéosarcomes du tronc (bassin, rachis) sont
de très mauvais pronostic
–– La survie globale à 5 ans est de 70 à 80%
CHONDROSARCOMES
–– Age de survenue entre 40 à 70 ans.
–– 10% surviennent sur lésion préexistante
(exostose, chondrome).
–– Installation insidieuse (croissance très lente) ;
l’état général est conservé
–– Une intolérance aux hydrates de carbone lors
d’HGPO → 80% des patients
–– Localisations fréquentes : pelvis (30%) ; fémur
proximal (20%)
–– Le diagnostic est fortement suspecté sur les
clichés standards → biopsie chirurgicale.
–– Les chondrosarcomes distaux sont rares mais de
bon diagnostic
–– Ils sont radio et chimio-résistants ; leur
traitement est uniquement chirurgical.
–– La survie globale est de 70% à 5 ans et de 60% à
10 ans.
SARCOMES
D’EWING

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–– Faite de cellules rondes cellules neuro-
ectodermiques peu différenciés (PNET)
–– Translocation chromosomique 11-22.
–– C’est une maladie de l’enfant, de l’adolescent et de
l’adulte jeune
–– Syndrome inflammatoire : VS , CRP est
phosphatases alcalines sont .
–– RX : réaction périostée multicouche dite en « bulbe
d’oignon ») ; typiquement contraste entre relative
discrétion des signes radiologiques et l’importance
de composante tumorale dans les parties molles.
→ IRM.
–– La biopsie à aiguille : est une bonne solution dans
ce cas précis.
–– Ils sont toujours primitifs (ne surviennent pas sur
des lésions préexistantes)
–– Les formes de l’adulte sont plus péjoratives que les
formes de l’enfant
–– Les sarcomes distaux des membres ont un
meilleur pronostic que les sarcomes proximaux
(bassin, rachis) ; toutes de haut grade. Pas de forme
histo paticulière.
–– Traitement : 3 mois de chimiothérapie puis
résection chirurgicale puis 3 mois de
chimiothérapie.
–– Radiothérapie : si tumeur inopérable ; mauvais
répondeurs.
–– C’est la tumeur primitive des os qui a le plus
mauvais pronostic
D.BRULURE
 3e
et 4e
j → résorption des œdèmes ⇒ hémodilution.
Une polyurie réactionnelle nécessitera l’arrêt des
perfusions pour éviter un risque de surcharge
vasculaire (OAP).
 Brûlure du premier degré : c’est une atteinte de la
couche cornée de l’épiderme sans désépidermisation.
Guérison spontanée rapide après une desquamation.
 Brûlure du deuxième degré superficiel : destruction
de l’épiderme ; mais respect de la couche basale de
Malpighi. Phlyctène, douleur importante ; guérison
spontanée en une dizaine de jours sans séquelles.
 Brûlure du deuxième degré profond : c’est la brûlure
intermédiaire (phlyctènes peu sensibles)
–– Légère : destruction partielle de la couche basale de
Malpighi ; la cicatrisation est de qualité acceptable
–– Profonde : destruction totale de la couche basale de
Malpighi avec respect d’une partie de derme. La
cicatrisation est longue et de mauvaise qualité ⇒
souvent greffe
 Brûlure du troisième degré : destruction totale de
l’épiderme et du derme. La cicatrisation spontanée est
impossible. Une greffe est indispensable. Escarre de
coloration brune
 Carbonisation : atteinte des aponévroses, muscle,
cartilage et de l’os.
SUPERFICIE
–– Tête et cou → 9%
–– Tronc : face antérieur → 2x9% ; face
postérieure → 2x9%
–– Membres supérieurs → 2 x9%
–– Membres inférieurs → 2x18%
–– Organes génitaux externes → 1%
 Surface > 15% ⇒ brûlure grave
 La radiographie pulmonaire est systématique
 Règle d’Evans : la quantité à perfusé est égale à 2 mL
x la surface brûlée x poids plus ration de base. On
perfuse ½ en macromolécules et ½ en électrolytes. La
moitié du volume total doit être perfusé dans les 8
premières heures ; le reste dans les 16h suivantes. La
ration de base correspond en moyenne à 2 L.
 L’apport en NaCl doit être important. A priori, la
quantité perfusée ne doit pas dépasser 15% du poids
du corps. Le 2e
jour, on perfuse la moitié des quantités
liquidiennes perfusés le premier jour…
 Hypernutrition (5 à 6000 calories/j) en cas de brûlure
étendue.
 L’antibiothérapie préventive de couverture est
inefficace et dangereuse
 Incision et aponévrotomie de décharge → réservées
aux brûlures circulaires profondes des membres pour
éviter l’ischémie distale.
 NB : les brûlures électriques par arc (ne traverse pas
l’organisme) ressemblent aux brûlures thermiques.
E. LÉSION DE LA MAIN
PLAIES DES
TENDONS

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–– Le pouce à son propre fléchisseur et extenseur
–– La flexion de la phalange proximale est assurée par
les interosseux et lombricaux.
–– La flexion de la phalange moyenne est assurée par le
fléchisseur commun superficiel (FCS). Le FCS
fonctionne de façon indépendante pour chaque doigt.
Si lésion du FCS il y a une impossibilité de flexion de
l’interphallangienne proximale (IPP).
–– Le fléchisseur commun profond (FCP) fléchit la
phalange distale (le FCP est plus superficielle que le
FCS !). Les lésions isolées du FCP laissent persister la
flexion de la phalange moyenne et sont souvent
méconnues (perte de la flexion de l’IPD).
–– FCS : on maintient les doigts étendus, sauf le doigt
blessé, pour neutraliser l’action de FCP. Le sujet
fléchit l’IPP du doigt examiné.
–– FCP : on bloque l’IPP du doigt blessé ; le sujet fléchit
l’IPD
–– La suppléance de l’extenseur commun par
l’extenseur propre au niveau de l’index et de
l’auriculaire peut faire méconnaître la plaie d’un
tendon extenseur.
–– L1s interosseux et des lombricaux fléchissent la
métacarpo-phalangienne (MCP) et étendent les
interphalangiennes (IP)
–– Doigt en Mallet Finger ⇒ pas d’extension de P3 su
P2 (section terminale P3) ; traitement essentiellement
orthopédique (maintenir l’IPD en hyperextension)
–– Doigt en boutonnière ⇒ pas d’extension de P2 sur
P1 (section terminale P2) ; l’IPP est en flexion et l’IPD
est en hyperextension → traitement chirurgical
LÉSIONS
NERVEUSES
MÉDIA
N
Paralysie de l’abduction et de l’opposition
du pouce par atteinte du court abducteur, de
l’opposant, du cours fléchisseur du pouce
(superficiel), ainsi que les lombricaux (1er
et
2e
).
CUBIT
AL
Paralysie du faisceau profond du court
fléchisseur et de l’adducteur du pouce ; des
interosseux ; des lombricaux (3e
et 4e
) et du
court fléchisseur, de l’adducteur, et de
l’opposant du 5e
doigt.
RADIA
L
Purement sensitif : anesthésie de la face
dorsale du pouce, de P1 de l’index et du
bord radial
F. CONSOLIDATION OSSEUSE
Fracture Durée de consolidation
Clavicule 30 jours
Humérus
–– 30 jours → extrémité
supérieure
–– 60 jours → diaphyse
–– 40 jours → extrémité
inférieure
Avant bras
–– Deux os → 90 jours (3 mois)
–– Extrémité inférieure → 40
jours
Scaphoïde 90 jours (3 mois)
Fémur 90 jours

5. http://www.MedeSpace.net
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Rotule 40 jours
Jambe 90 jours (3 mois)
Bimalléolaire 60 jours (2 mois)

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Rotule 40 jours
Jambe 90 jours (3 mois)
Bimalléolaire 60 jours (2 mois)