2. Généralités
Tabac: consommé sous différentes formes /manières (Monde).
Tabac :1ère cause de décès évitable.
⇒ Il a tué 100 millions de personnes au 20e siècle
⇒ pourrait faire un milliard de victimes au 21e siècle selon l’OMS.
2
13. Mécanismes d’interaction: PD
Nicotine Effets CV:
libération des catécholamines
⇒ Activation centrale/ périphérique du sys Σ
● ↗ rythme cardiaque
● ↗ pression artérielle
● vasoconstriction coronaire/ cutané
● ↗ vigilance et des sécrétions gastriques
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14. Implications thérapeutiques
• La plupart des cas ⇒ pas d’adaptation de la conduite
thérapeutique
• MMTE⇒ Adapter posologie / rythme de prise
⇰Le propos: les regrouper par familles thérapeutiques.
⇰ Quelque soit le type d’interaction, cela mène toujours vers
une perte d’efficacité.
14
15. Interaction Médicament-Tabac:
1. Médicaments cardio-vasculaires
les bétabloquants
Nicotine
Interaction PK Interaction PD
induction des enzymes
hépatiques (CYP1A, 2C, 2E)
enzymes glucuronidation
⇒ favorise destruction des
bétabloquants à fort
métabolisme hépatiques
(labétolol, métroprolol,
propranolol)
⇒ favorise leur élimination
rénale
favorise libération des
catécholamines
⇒ s’oppose à l’action des
bétabloquants sur la tension
artérielle et la fréquence
cardiaque
15
16. Interaction Médicament-Tabac:
1. Médicaments cardio-vasculaires
les bétabloquants fumeur
hypertendu
● prescrire les bétabloquants hydrosoluble/ peu métabolisés
(Aténolol, bétaxolol, ténormin)
● prescrire autre classe thérapeutique: inhibiteur calcique, IEC
16
17. Interaction Médicament-Tabac:
1. Médicaments cardio-vasculaires
• Antarythmique: Flécainide
↗ clairance ⇒ Augmentation des doses (17%)
• Diurétique: Furosémide
inhibition de la diurèse ⇒ sans conséquences cliniques
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18. Interaction Médicament-Tabac:
2. les anticoagulants
• Antagonistes de la vitamine K:
★ acénocoumarol (Sintrom) ou la phenprocoumone (Marcoumar): RAS
★ warfarine (Marevan):
- métabolisation par CYP450
- clairance majorée de 10 à 13% .
Possible ajustement de la posologie
! En cas de sevrage tabagique!
18
19. Interaction Médicament-Tabac:
2. les anticoagulants
• Les héparines :
★ Clairance , métabolisme
★ chez le fumeur un temps de demi-vie plus court (40 min/ 1heure: F/NF)
Augmentation de la posologie
Adapter fct: mesure de l’activité anti-Xa
19
20. Interaction Médicament-Tabac:
3. les antiagrégants plaquettaires
• Aspirine :
Afin d’obtenir un effet antiagrégant plaquettaire efficace chez le sujet tabagique
Augmenter la dose journalière d’aspirine: 325 mg/j
contre 75 à 150 mg.
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21. Interaction Médicament-Tabac:
4. Médicaments du système respiratoire
Théophylline: MMTE
★ Induction Cyt 1A2
★ ↗ Clairance
sevrage tabagique nécessite:
- assurer un suivi thérapeutique de la théophyllinémie 7 à 10 jours après l’arrêt
- prévoir en moyenne 3 mois pour le retour à la normale de la clairance.
Demi-vies
● 4 à 6 heures chez les fumeurs
● 7 à 9 heures chez les non-fumeurs.
Augmenter la dose de 30 à 50% pour obtenir l’effet
thérapeutique escompté (fumeurs).
21
22. Interaction Médicament-Tabac:
4. Médicaments du système respiratoire
Théophylline: MMTE
Tabagisme passif chez l’enfant:
- augmente de 51,1% la clairance de la théophylline
- réduit de 25,5% les concentrations sériques en état stable.
STP théophylline: nécessaire
22
23. Interaction Médicament-Tabac:
4. Médicaments du système respiratoire
Corticostéroïdes oraux et inhalés:
Les asthmatiques fumeurs:
★ répondent moins bien aux corticoïdes oraux à hautes doses
★ requièrent des doses plus élevées pour un effet identique
BPCO
★ idem
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24. Interaction Médicament-Tabac:
5. Médicaments du système digestif
antihistaminiques H2: cimétidine et la ranitidine +++ (PD)
⇒ Nicotine augmente la sécrétion acide de la muqueuse gastrique
⇒ retard de la cicatrisation
IPP
le + souvent utilisés, pas d’interactions.
Traitement d’une pathologie ulcéreuse gastro-duodénale
⇒ majoration de la posologie
⇒ prolongation de la durée du taitement.
24
25. Interaction Médicament-Tabac:
6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Prévalence de fumeurs chez les schizophrènes est très élevée.
( ⇒ la nicotine: atténuer EI des NL utilisés dans le traitement de cette maladie.)
Effets sédatifs
Hypotension
orthostatique
● métabolisation accrue ==>
clairance accélérée.
● Activité stimulante de
la nicotine
Arrêt brutal du
tabac==>majorer EI
25
26. Interaction Médicament-Tabac:
6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Les cytochromes 1A2, 2D6 et 3A4 sont les principales enzymes de détoxification
des antipsychotiques.
⇒ ↘ Cp + ↗ clairance au cours du tabagisme chronique ⇒ diminution de l’efficacité
(chlorpromazine, fluphénazine, halopéridol, clozapine et olanzapine)
26
27. Interaction Médicament-Tabac:
6. Médicaments psychtropes
Neuroleptiques et antipsychotiques
- Clozapine
- Olanzapine
● posologie majorée ( X au moins 1,5-2 en 2 à 4 semaines) ==> pour
obtenir un résultat thérapeutique similaire au NF.
● Vigilance renforcée en cas de réduction ou de sevrage tabagique
⇒ ↘ posologie (MMTE + EI: dose-dépendants)
Qq études⇒ majorer posologie de 40% chez fumeurs 27
29. Interaction Médicament-Tabac:
6. Médicaments psychtropes
Antidepresseurs
ADT: (nortryptilline, amitryptilline, imipramine, clomipramine)
Métabolisés par CYP 2D6
inactivé par CO
Cp < de 45% chez le F /NF
excepté la nortriptyline (Nortrilen ) parfois
utilisée dans l’aide au sevrage tabagique
Mdt marge thérapeutique large⇒ conséquences
cliniques sont peu visibles
29
30. Interaction Médicament-Tabac:
6. Médicaments psychtropes
Antidepresseurs
- Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) / augmentant
transmisiion sérotoninergique et noradrenergique:
fluoxétine (Prozac)
fluvoxamine (Floxyfral)
duloxétine (Cymbalta )
Citalopram(Seropram)
Venlafaxine (Effexor)
Mirtazapine (Norset)
sertraline (zoloft)
paroxétine (Seroxat)induction CYP 1A2 +↗ clairance
⇒ ↘ Cp (sans conséquence
cliniques)
pas d’interactions
30
32. Interaction Médicament-Tabac:
7. Médicaments d’anesthésie
La plupart des médications utilisées en anesthésie sauf A.L.
• Curarisants:
- Diminution de l’activité d’au moins 25% du vecuronium (Norcuron ) et
du rocuronium (Esmeron)
- Pas d’effet pour l’atracurium (Tracrium )
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33. Interaction Médicament-Tabac:
7. Médicaments d’anesthésie
• Opiacés:
en post-opératoire, doses + importantes d’antalgiques morphiniques:
péthidine / morphine parentérale ou entérale/ pentazocine (interactions
PK/PD)
• Agents anesthésiques volatiles :
fumeur: besoin accru de gaz anesthésiants pour maintenance en sédation
suffisante via CYP2E1 (PK).
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34. Interaction Médicament-Tabac:
8. les antidiabétiques: les insulines
Nicotine
Conseil: pr patient fumeur fumer 30 minutes avant ou 1h après l’injection
d’insuline ( ↘ Risque d’interaction PD)
● Vasoconstriction cutanée
● diminue l’absorption de l’insuline
si elle est administrée au moment où le patient fume.
34
35. Interaction Médicament-Tabac:
9. les oestroprogestatifs
composants du
tabac
● accélère le métabolisme de l’estradiol ⇒2OH-
estradiol (inactif)
● ↗ risque thrombo-embolique et le risque
d’infarctus du myocarde
● Oestro-progestatifs: déconseillés chez les femmes fumeuses >35 ans
● Si sevrage tabagique : non envisageable ⇒ Autres moyens de
contraception (progestatifs seuls, stérilets, etc)
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36. Interaction Médicament-Tabac:
10. les antalgiques
Quelque soit le type d’antalgiques étudiés
⇒ on observe un abaissement du seuil de la tolérance à la douleur
(par effet stimulant central de la nicotine) chez les fumeurs.
Les doses administrées devront être plus
importantes chez les fumeurs.
36
37. Conclusion
L’interaction fumée de
tabac - médicaments
Réalité
*Littérature apporte peu de recommandations claires par rapport à
l’adaptation des posologies de ces diverses molécules souvent associées chez
un même fumeur.
* Tabagisme passif: peu étudié .
* Réalisation d’études cliniques prospectives à propos des interactions entre
fumée de tabac et médicaments existants est à l’avenir primordiale.
*l’indication d’une interaction possible avec le tabac dans le Vidal ou les bases
de données informatisées (cas du Cymbalta, commercialisé en 2008).
37
Il faut savoir que plusierus facteurs / tabac …. Sont capables de modifier l’activité ou la toxicité de cert mdts
Les fabricants de tabac ont lancé des produits qualifiés de « légers », « light », « silver » ou « gold » pour faire croire qu’ils sont “moins dangereux”, mais les études montrent qu’il n’existe aucune forme de tabac entièrement dénuée de risque.
Fumée de cigarette contient pas moins de 4800 composés
*2 phases :
* gazeuse
* particulaire dont
hydrophiles: alcaloïdes (nicotine)
liposolubles :
hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP),
goudrons,
certains pigments,
des métaux,
des nitrosamines,
des insecticides.
*
Le tabac sans fumée est consommé sans combustion, par voie orale ou nasale.
-Tabac à chiquer, gutka
-Snuff, snus
-Produits solubles
Les produits du tabac sans fumée ne sont pas des substituts inoffensifs au tabac à fumer
Ils renferment un grand nombre de substances cancérigènes, de métaux lourds et d’autres toxines présentes dans les cigarettes. Ils induisent donc des maladies dues au tabagisme comme tout autre produit du tabac.
De plus, les produits du tabac sans fumée entraînent une augmentation du taux de cancers de la tête et du cou, ainsi que des pathologies bucco-dentaires.
Ces produits sont présentés comme une option pour fumer « sans risque » et une « aide au sevrage tabagique », mais la plupart pourraient être nocifs comme n’importe quel produit du tabac et pourraient constituer la première étape vers une dépendance à la nicotine chez l’enfant.
Outre la nicotine, les cigarettes électroniques renferment des substances hautement toxiques (diéthylèneglycol) et cancérigènes (nitrosamines), ainsi que d’autres produits chimiques dangereux.*
Cet effet inducteur ne se retrouve pas avec les substituts nicotiniques (gommes, patchs) car les
composants de la fumée du tabac n’y sont pas présents.
Le tabac modifie l’hémostase par divers mécanismes encore mal connus. In vitro, la fumée de tabac
entraîne un retard de polymérisation. Parallèlement, il existe une augmentation significative de
l’agrégation plaquettaire par inhibition de la synthèse de la prostacycline par l’endothélium
vasculaire. La clairance de l’héparine est augmentée chez les fumeurs, ce qui se traduit par une
demi-vie plus courte (40 minutes contre 1 heure).
Le tabac modifie l’hémostase par divers mécanismes encore mal connus. In vitro, la fumée de tabac
entraîne un retard de polymérisation. Parallèlement, il existe une augmentation significative de
l’agrégation plaquettaire par inhibition de la synthèse de la prostacycline par l’endothélium
vasculaire. La clairance de l’héparine est augmentée chez les fumeurs, ce qui se traduit par une
demi-vie plus courte (40 minutes contre 1 heure).
A l’inverse, le sevrage tabagique brutal s’accompagne d’une accumulation de la théophylline par
diminution de l’activation du métabolisme, avec risque de surdosage. Le délai de retour à la
normale peut varier selon les individus et le type de tabagisme de quelques jours à plus de trois
mois.
A l’inverse, le sevrage tabagique brutal s’accompagne d’une accumulation de la théophylline par
diminution de l’activation du métabolisme, avec risque de surdosage. Le délai de retour à la
normale peut varier selon les individus et le type de tabagisme de quelques jours à plus de trois
mois.
A l’inverse, le sevrage tabagique brutal s’accompagne d’une accumulation de la théophylline par
diminution de l’activation du métabolisme, avec risque de surdosage. Le délai de retour à la
normale peut varier selon les individus et le type de tabagisme de quelques jours à plus de trois
mois.
Les interactions entre tabac et psychotropes ont été assez fréquemment décrites. Elles sont
essentiellement d’ordre pharmacocinétique, et mettent en jeu prioritairement le cytochrome 1A2 et,
de moindre façon, le 2D6.
Pas de conséquence de la fumée de tabac sur l’efficacité contraceptive des progestatifs.
* Les œstrogènes modifient divers paramètres de coagulation entrainant un état d’hypercoagulabilité
qui interagit avec une hyperviscosité sanguine induite par le CO de la fumée.
L’interaction fumée de tabac et médicaments est une réalité documentée dans la littérature
médicale depuis au moins une quarantaine d’années.