Mémoire ldk

852 vues

Publié le

mars 2012

0 commentaire
0 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

  • Soyez le premier à aimer ceci

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
852
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
2
Actions
Partages
0
Téléchargements
11
Commentaires
0
J’aime
0
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Mémoire ldk

  1. 1. LA CHIMIOTHERAPIENEOADJUVANTE AVANTRESECTION DE METASTASESHEPATIQUES ET /OUCHIMIOTHERAPIEHYPERTHERMIQUE INTRAPERITONEALE DANS LE CANCERCOLORECTAL Par Laure Dupont Kazma
  2. 2. INTRODUCTION Métastases hépatiques (MH):Localisation + fréquente20-70 % des patients tous stades,(35-45 % métachrones, 15-25 % synchrones) Carcinose péritonéale (CP): 2 ème plus fréquente10-35 % seule localisation secondaire
  3. 3. Traitement permettant survie à longterme Chirurgical MH: à 5ans 20-35 % (1,2,3) CP: à 5 ans 20-35 % (4,5,6,7,8)mais peu de patients d’emblée résécables (10-15 % pour les MH) (1)Nordlinger et al. Cancer,1996; (2)Fong et al. Ann Surg1999; (3)Belli et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002 (4)Verwaal et al. J Clin Oncol,2003; (5)Glehen et al. J Clin Oncol,2004; (6)Bretcha-Boix et al. Clin Transl Oncol2010; (7) Elias et al. J Clin Oncol,2010; (8)Franko et al. Cancer,,2010)
  4. 4. Objectifs de la chimiothérapienéoadjuvante: Rendre métastases résécables (30-40 % en plus) (1,2) Détruire cellules microscopiques Evaluer chimiosensibilté Eviter chirurgie si progression très rapide (1) Beppu, T., et al. Anticancer Res, 2010 (2) Folprecht, Lancet Oncol, 2010
  5. 5. But de cette étude: Evaluer survies (globale, sans récidive locale et sans progression) Trouver facteurs pronostiques pour mieux sélectionner les patients (réponse à la chimiothérapie) Etudier faisabilité résection conjointe métastases hépatiques et carcinose péritonéale
  6. 6. MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective, unicentrique Critères d’inclusion: Âge> 18 ans Intervention entre janvier 2007 et juillet 2010 par services de chirurgie d’Hautepierre à Strasbourg Résection de métastases hépatiques (groupe MH), cytoreduction puis chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) ou les 2 (groupe MH+CHIP) Réalisation de chimiothérapie néoadjuvante
  7. 7. Recueil de données (en 2temps): Analyse des fiches de RCP, des listes de recensement interventions chirurgicales tenues par les opérateurs Dossier médical, entretien téléphonique avec médecin oncologues, chirurgiens ou médecins traitants, courrier aux mairies
  8. 8. Différentes survies étudiéesA partir de la date d’intervention Survie globale (SG): jusqu’à date dernière nouvelles ou décès (date de point juillet 2011) Survie sans récidive locale (SSRL) Survie sans progression (SSP)
  9. 9. Analyse statistique: Comparaison des groupes entre eux (non randomisés) Courbes de Kaplan-Meier pour les survies Analyse univariée pour les facteurs pronostiques Analyse multivariée des facteurs significatifs (p<0,05) en univariée avec modèle de régression de Cox
  10. 10. RESULTATS 142 patients115 patients dans 17 patients dans 10 patients dansgroupe MH seule groupe CHIP seule groupe MH+CHIP
  11. 11. Comparaison entre les groupes Tous patients MH CHIP MH+CHIP n=142(%) n=115(%) n=17(%) n=10(%) Homme 81 (57) 69 (60) 8 (47) 4 (40) Sexe Femme 61 (43) 46 (40) 9 (53) 6 (60) Médiane 61 61 59 59,5 Age (extrêmes) (21-86) (21-86) (22-70) (35-66) 0-1 102 (95) 81 (98) 14 (93) 7 (78) Statut OMS Indice Charlson ≥ 2 11 (8) 8 (7) 0 (0) 3 (30) p=0,0455 et p=0,041 Mucipare 26 (21) 16 (16) 7 (54) 3 (43) p=0,0044ACE normalisé avant l’intervention 73 (51) 56 (49) 10 (59) 7 (70) Oui 30 (21) 20 (17) 0 (0) 10 (100)Autreslocalisations Pulmonaire 12 (8) 12 (10) 0 (0) 0 (0)
  12. 12. Tous patients MH CHIP MH+CHIP n=142(%) n=115(%) n=17(%) n=10(%) Nombre de 1 117 (82) 92 (80) 16 (94) 9 (90) lignes dechimiothérapie ≥2 25 (18) 23 (20) 1 (6) 1 (10) Irinotecan 81 (57) 63 (55) 12 (71) 6 (60) Oxaliplatine 61 (43) 52 (45) 5 (29) 4 (40) Protocoles de Avecchimiothérapie 87 (61) 69 (60) 12 (71) 6 (60) biothérapiepour 1ère ligne Bevacizumab 80 (56) 63 (55) 12 (71) 5 (50) Cetuximab 7 (5) 6 (5) 0 (0) 1 (10) Nombre de médiane 9 (3-60) 8 (3-60) 12(5-13) 12 (7-22) cures (extrêmes) Progression 19 (14) 16 (14) 2 (12) 1 (10) Réponse Réponse 80 (57) 66 (58) 6 (35) 8 (80) p=0,0461 Stabilité 42 (30) 32 (28) 9 (53) 0 (0) Grade 1-4 65 (52) 51 (50) 7 (47) 7 (70) Toxicité Grade 3 8 (13) 5 (4.3) 1 (17) 2 (20) Grade 4 3 (5) 3 (6) 0 (0) 0 (0) Chimiothérapie adjuvante 78 (55) 73 (63) 3 (18) 2 (20) p=0,005 et p=0,0142
  13. 13. Tous MH CHIP MH+CHIP patients n=115(%) n=17(%) n=10(%) n=142(%)Hépatectomie majeure 70 (56) 67(58) 3 (30) Embolisation portale 19 (13) 18 (16) 1 (10) Oui 17 (13) 17 (15) 0(0) Chirurgie en 2 temps Prévu, non 9 (7) 8 (7) 1 (10) faitLocalisation bilobaire 76(61) 73 (64) 3 (30) Radiofréquence 45(36) 41(36) 4 (40) Sugarbaker ≥13 10 (38) 5 (31) 5 (50) Gilly =4 10(38) 7 (44) 3 (30) Médiane 4 (1-50) 4(1-50) 1 (1-5) Nombres de métastases (extremes) 6 ou plus 44 (35) 44 (38) 0 (0) p=0,0259 Médiane 30 35 20 Taille des métastases (extremes) (3-200) (3-200) (3-100) (en mm) 50 ou plus 37 (30) 34 (30) 3(30) Marges R0 113 (81) 91 (80) 14 (88) 8 (80) Mortalité 4 (3) 2 (2) 2 (12) 0(0) p=NS Morbidité 79 (56) 60 (52) 12 (70) 7(70) > 20 jours 22 (16) 8(7) 9(53) 5 (50) Durée d’hospitalisation Médiane 12 11 21 21 p<0,0001 (extremes) (6-240) (6-32) (12-240) (13-90) Réanimation 13 (9) 7 (6) 2 (13) 4 (40) p=0,0054
  14. 14. Foie non tumoral Normal: 30 %  Pas de différence: • Entre les groupes Stéatose: 54 % • Entre les protocoles Stéatose > 30%: 11 de chimiothérapie % • Avec ou sans Stéatose > 60 %: 2 % biothérapie Fibrose: 44 % Fibrose F2-F3: 12 % Cirrhose: 0 %
  15. 15. Récidive Récidive hépatique: 54,9% (0 dans groupe CHIP) Récidive extrahépatique: 57,7%• Péritonéale:14% (moins dans groupe MH) Traitement après récidive: 106 patients (75%)• Chimiothérapie: 96 patients (68%)• Hépatectomie: 20 patients (14%)
  16. 16. Survies Tous MH CHIP MH+CHI groupe P sSG (mois) 17,5 18 8,3 18SG à 1 et 87,3 % 89,9 % 68,7 % 88,8 %2 ans 65,4 % 67,7 % 54,5 % 50 %SSRL 7 7,7 8 4(mois)SSP 7 6,3 9,7 4(mois)
  17. 17. Facteurs pronostiques Population Groupe Groupe MH Groupe CHIP générale MH+CHIP 20,5 vs 10 mois 22,5 vs 10 mois 18,5 vs 1,5 mois OMS : 0-1/2 p=0,0217 p=0,026 p=0,0253 Pas d’autres 18,5 vs 13,5 mois 23 vs 10 mois localisations p=0,006 p=0,0028 métastatiques Localisation 19,5 vs 4 mois 22,5 vs 4 moisprimitive colique p=0,0042 p=0,0011 non droite Tumeur non 23 vs 10 mois mucipare p=0,0003Indice Sugarbarker 36 vs 5,5 mois inférieur à 13 p=0,0246 Gilly strictement 20,5 vs 5,5 mois 36 vs 5,5 mois inférieur à 4 p=0,0353 p=0,0246Hospitalisation de 19,5 vs 3 moismoins de 20 jours p=0,0246 Pas de facteurs en multivariée
  18. 18. Groupe Population générale Groupe MH Groupe CHIP MH+CHIPAbsence de localisation 8 vs 5 mois métastatique p= 0,035 Localisation primitive 8 vs 2,9 mois 8 vs 3 mois p=0,017 colique non droite p=0,05 Tumeur bien ou 8 vs 3 mois 8 vs 3 mois moyennement différenciée p<0,0001(p=0,0331) p=0,0073 (p=0,0042) 8 vs 7,7 mois Tumeur non mucipare p=0,0213Réalisation de 1 ligne de 8 vs 4 mois 8 vs 4 mois chimiothérapie p=0,0255 p=0,0105Réalisation de moins de 8 vs 4,5 mois 8 vs 4 mois 12 cycles p=0,044 p=0,0073 (p=0,0583) 8 vs 3,5 mois 8 vs 3,5 mois Faible toxicité p=0,0001 p=0,0005Stabilité ou réponse sous 8 vs 4 mois 8 vs 3 mois 13 vs 5 mois chimiothérapie p=0,001 p=0,0253 p=0,0253Résection métastases non 7,7 vs 6,3 mois 11 vs 6,3 mois bilobaires p=0,028 p=0,0106Résection de métastases 9,2 vs 6 mois 8 vs 6 mois de moins de 50mm p=0,0353 p=0,0118 Indice de Sugarbaker 13 vs 5 mois < 13 p=0,0177 score de Gilly 13 vs 5 mois <4 p=0,0177 8 vs 3 mois 8 vs 4 mois 5 vs 1,5 mois Résection complète p=0,0014 (p=0,0327) p=0,0065 (p=0,0059) p=0,0082 7,7 vs 6 mois 8 vs 6 mois Hépatectomie mineure p=0,0339 p=0,01
  19. 19. Survie sans récidive locale etsurvie sans progression enfonction de la Réponse à lachimiothérapie
  20. 20. Population générale Groupe MH Groupe CHIP Groupe MH+CHIP 7,5 vs 4 mois 11 vs 1,5 mois OMS 0-1/2 p=0,0455 p=0,0016 9,7 vs 2 mois Âge de moins de 65 ans p=0,02Pas d’autres localisations 8 vs 4 mois 8 vs 2,5 mois métastatiques p<0,0001 (p=0,0044) p<0,0001 (p=0,001) Localisation primitive 7,5 vs 3,8 mois 7,5 vs 3,8 mois colique non droite p=0,02 p=0,052 ACE normalisé lors de 8 vs 5,5 mois 8 vs 6 mois 8,3 vs 1,5 mois l’intervention p=0,0016 (p=0,0327) p=0,03 (p=0,0205) p=0,01 (p=0,0421) Réalisation de 1 seule 7,7 vs 4 mois 8 vs 4 mois ligne de chimiothérapie p=0,0013 p=0,0002 (p=0,0573) Réalisation, de moins de 7,7 vs 4,5 mois 8 vs 4 mois 12 cycles p=0,005 p=0,0036 Protocole à base 14 vs 8,3 mois d’oxaliplatine p= 0,037 Protocole à base 6 vs 3 mois d’irinotecan p=0,0136Réponse ou stabilité sous 7,5 vs 3,5 mois 8,9 vs 4,6 mois chimiothérapie p=0,0067 p=0,0185Résection métastases non 7,7 vs 5,5 mois 11 vs 5,5 mois bilobaires p=0,0023 p=0 ,0009 (p=0,0168)Résection de métastases de 6 vs 4 mois 7 vs 4 mois moins de 50mm p=0,039 p=0,018 7 vs 4 mois 7 vs 4 mois 5 vs 1,5 mois Résection complète p=0,0181 p=0,013 p=0,0039 Pas de radiofréquence 7 vs 4,5 mois 7 vs 5 mois associée p=0,02 p=0,04 Hospitalisation de moins 7 vs 3 mois 20j p=0,002
  21. 21. Survie sans progression enfonction de la Résectioncomplète ou non
  22. 22. DISCUSSION SG 18 mois, SG à 1 et 2 ans: 89,9 % et 67,7 %( 74 % (1) ) SSP 6,3 mois (18,7 mois (2)), SSP à 1an 35,7 % (50 % (3) ) Taux réponse 58 % (36 % (4) , 73 % (2) ), Morbi-mortalité: 52 % et 2 % (25 et 0,5 % (2), 21et 0%(4) ) Sélection et gravité de nos patients? Peu de lésions sévères sur foie non-tumoral (12 % fibrose F2-F3, 0 % cirrhose, 11 % stéatose > 30 % et 2 % > 60 %): toxicité chimiothérapie peu importante sur foie non tumoral (1) Hurwitz H., et al., N Engl J Med, 2004 (2) Nordlinger, B., et al, Lancet, 2008 (3) Adam, R., et al Ann Surg, 2004 (4) Gruenberger, B., et al J Clin Oncol, 2008
  23. 23.  En univariée pour la SG: bon état général, pas d’autre localisation métastatique, localisation colique non droite, tumeur non mucipare, hospitalisation < 20j En multivariée:• pour SSRL (résection complète (1) , moins de 12 cycles, bien différenciée)• pour SSP(pas d’autre localisation, ACE normalisé (1) , 1 ligne, non bilobaire (1) )• Pas de facteur en multivariée pour SG (1) Adam, R., et al Ann Surg, 2004
  24. 24.  SG: 8,3 mois (30,1 mois (1) ) Morbi-mortalité: 70 % et 12 % (31 % et 3 % (1) , 40 % et 5 % (2)) Facteurs en univariée• pour SG: bon EG, Sugarbaker≥13, Gilly=4• Pour la SSRL: réponse ou stabilité, Sugarbaker≥13, Gilly=4• Pour la SSP: bon EG, < 65 ans, ACE normal, oxaliplatine Facteur en multivariée SSP: ACEElias J Clin Oncol, 2010 (1) normal (2) Bretcha Boix Clin Transl Oncol
  25. 25.  Pas différence SG (18 mois), ni morbi- mortalité (70 % et 0 %) (1,2,3) SSRL et SSP plus courtes Facteurs pronostiques (univariée):• Résection complète pour SSP (p=0,039) et SSRL (p=0,0082) (4)• Irinotecan pour SSP (p=0,0136)• Nombre MH non significatif (1) (1) Elias, D., et al., Eur J Surg Oncol, 2006. 32(6): p. 632-6. (2) Kianmanesh, R., et alAnn Surg, 2007. 245(4): p. 597-603. (3)Varban, O., et alCancer, 2009. 115(15): p. 3427-36) (4) Carmignani, C.P et al, Eur J Surg Oncol, 2004. 30(4): p. 391-8.
  26. 26. Limites Nombre restreint dans groupes CHIP (n=17) et MH+CHIP (n=10) Différence de grandeur d’effectifs (MH: n=115) Suivi médian court (14 mois)
  27. 27. CONCLUSION Résection MH permet une SG longue (SG 18 mois, à 1 et 2 ans: 89,9 % et 67,7 %)• Morbi-mortalité acceptable• Peu de toxicité sévère de la chimiothérapie sur le foie non tumoral Résection CP:• Facteurs pronostiques: bon EG, CP localisée, ACE normalisé
  28. 28.  Résection conjointe MH et carcinose péritonéale faisable sans diminution SG par rapport résection isolée et sans augmentation de morbi-mortalité• Sélection rigoureuse patients• Evaluation + grand nombre patients pour déterminer meilleurs candidats

×