2. INTRODUCTION
Métastases hépatiques (MH):
Localisation + fréquente
20-70 % des patients tous stades,
(35-45 % métachrones, 15-25 % synchrones)
Carcinose péritonéale (CP): 2
ème plus fréquente
10-35 % seule localisation secondaire
3. Traitement permettant survie à long
terme
Chirurgical
MH: à 5ans 20-35 % (1,2,3)
CP: à 5 ans 20-35 % (4,5,6,7,8)
mais peu de patients d’emblée résécables (10-15
% pour les MH)
(1)Nordlinger et al. Cancer,1996;
(2)Fong et al. Ann Surg1999;
(3)Belli et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002
(4)Verwaal et al. J Clin Oncol,2003;
(5)Glehen et al. J Clin Oncol,2004;
(6)Bretcha-Boix et al. Clin Transl Oncol2010;
(7) Elias et al. J Clin Oncol,2010;
(8)Franko et al. Cancer,,2010)
4. Objectifs de la chimiothérapie
néoadjuvante:
Rendre métastases résécables (30-40 % en
plus) (1,2)
Détruire cellules microscopiques
Evaluer chimiosensibilté
Eviter chirurgie si progression très rapide
(1) Beppu, T., et al. Anticancer Res, 2010
(2) Folprecht, Lancet Oncol, 2010
5. But de cette étude:
Evaluer survies (globale, sans récidive locale
et sans progression)
Trouver facteurs pronostiques pour mieux
sélectionner les patients (réponse à la
chimiothérapie)
Etudier faisabilité résection conjointe
métastases hépatiques et carcinose
péritonéale
6. MATERIEL ET METHODES
Etude rétrospective, unicentrique
Critères d’inclusion:
Âge> 18 ans
Intervention entre janvier 2007 et juillet 2010
par services de chirurgie d’Hautepierre à
Strasbourg
Résection de métastases hépatiques (groupe
MH), cytoreduction puis chimiothérapie
hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) ou les
2 (groupe MH+CHIP)
Réalisation de chimiothérapie néoadjuvante
7. Recueil de données (en 2
temps):
Analyse des fiches de RCP, des listes de
recensement interventions chirurgicales
tenues par les opérateurs
Dossier médical, entretien téléphonique avec
médecin oncologues, chirurgiens ou médecins
traitants, courrier aux mairies
8. Différentes survies étudiées
A partir de la date d’intervention
Survie globale (SG): jusqu’à date dernière
nouvelles ou décès (date de point juillet 2011)
Survie sans récidive locale (SSRL)
Survie sans progression (SSP)
9. Analyse statistique:
Comparaison des groupes entre eux (non
randomisés)
Courbes de Kaplan-Meier pour les survies
Analyse univariée pour les facteurs
pronostiques
Analyse multivariée des facteurs significatifs
(p<0,05) en univariée avec modèle de
régression de Cox
10. RESULTATS
142 patients
115 patients dans 17 patients dans 10 patients dans
groupe MH seule groupe CHIP seule groupe MH+CHIP
14. Foie non tumoral
Normal: 30 % Pas de différence:
• Entre les groupes
Stéatose: 54 % • Entre les protocoles
Stéatose > 30%: 11 de chimiothérapie
% • Avec ou sans
Stéatose > 60 %: 2 % biothérapie
Fibrose: 44 %
Fibrose F2-F3: 12 %
Cirrhose: 0 %
15. Récidive
Récidive hépatique: 54,9% (0 dans groupe
CHIP)
Récidive extrahépatique: 57,7%
• Péritonéale:14% (moins dans groupe MH)
Traitement après récidive: 106 patients (75%)
• Chimiothérapie: 96 patients (68%)
• Hépatectomie: 20 patients (14%)
16. Survies
Tous MH CHIP MH+CHI
groupe P
s
SG (mois) 17,5 18 8,3 18
SG à 1 et 87,3 % 89,9 % 68,7 % 88,8 %
2 ans 65,4 % 67,7 % 54,5 % 50 %
SSRL 7 7,7 8 4
(mois)
SSP 7 6,3 9,7 4
(mois)
17. Facteurs pronostiques
Population Groupe
Groupe MH Groupe CHIP
générale MH+CHIP
20,5 vs 10 mois 22,5 vs 10 mois 18,5 vs 1,5 mois
OMS : 0-1/2
p=0,0217 p=0,026 p=0,0253
Pas d’autres
18,5 vs 13,5 mois 23 vs 10 mois
localisations
p=0,006 p=0,0028
métastatiques
Localisation
19,5 vs 4 mois 22,5 vs 4 mois
primitive colique
p=0,0042 p=0,0011
non droite
Tumeur non 23 vs 10 mois
mucipare p=0,0003
Indice Sugarbarker 36 vs 5,5 mois
inférieur à 13 p=0,0246
Gilly strictement 20,5 vs 5,5 mois 36 vs 5,5 mois
inférieur à 4 p=0,0353 p=0,0246
Hospitalisation de 19,5 vs 3 mois
moins de 20 jours p=0,0246
Pas de facteurs
en multivariée
18. Groupe
Population générale Groupe MH Groupe CHIP
MH+CHIP
Absence de localisation 8 vs 5 mois
métastatique p= 0,035
Localisation primitive 8 vs 2,9 mois
8 vs 3 mois p=0,017
colique non droite p=0,05
Tumeur bien ou 8 vs 3 mois 8 vs 3 mois
moyennement
différenciée p<0,0001(p=0,0331) p=0,0073 (p=0,0042)
8 vs 7,7 mois
Tumeur non mucipare
p=0,0213
Réalisation de 1 ligne de 8 vs 4 mois 8 vs 4 mois
chimiothérapie p=0,0255 p=0,0105
Réalisation de moins de 8 vs 4,5 mois 8 vs 4 mois
12 cycles p=0,044 p=0,0073 (p=0,0583)
8 vs 3,5 mois 8 vs 3,5 mois
Faible toxicité
p=0,0001 p=0,0005
Stabilité ou réponse sous 8 vs 4 mois 8 vs 3 mois 13 vs 5 mois
chimiothérapie p=0,001 p=0,0253 p=0,0253
Résection métastases non 7,7 vs 6,3 mois 11 vs 6,3 mois
bilobaires p=0,028 p=0,0106
Résection de métastases 9,2 vs 6 mois 8 vs 6 mois
de moins de 50mm p=0,0353 p=0,0118
Indice de Sugarbaker 13 vs 5 mois
< 13 p=0,0177
score de Gilly 13 vs 5 mois
<4 p=0,0177
8 vs 3 mois 8 vs 4 mois 5 vs 1,5 mois
Résection complète
p=0,0014 (p=0,0327) p=0,0065 (p=0,0059) p=0,0082
7,7 vs 6 mois 8 vs 6 mois
Hépatectomie mineure
p=0,0339 p=0,01
19. Survie sans récidive locale et
survie sans progression en
fonction de la Réponse à la
chimiothérapie
20. Population générale Groupe MH Groupe CHIP Groupe MH+CHIP
7,5 vs 4 mois 11 vs 1,5 mois
OMS 0-1/2
p=0,0455 p=0,0016
9,7 vs 2 mois
Âge de moins de 65 ans
p=0,02
Pas d’autres localisations 8 vs 4 mois 8 vs 2,5 mois
métastatiques p<0,0001 (p=0,0044) p<0,0001 (p=0,001)
Localisation primitive 7,5 vs 3,8 mois 7,5 vs 3,8 mois
colique non droite p=0,02 p=0,052
ACE normalisé lors de 8 vs 5,5 mois 8 vs 6 mois 8,3 vs 1,5 mois
l’intervention p=0,0016 (p=0,0327) p=0,03 (p=0,0205) p=0,01 (p=0,0421)
Réalisation de 1 seule 7,7 vs 4 mois 8 vs 4 mois
ligne de chimiothérapie p=0,0013 p=0,0002 (p=0,0573)
Réalisation, de moins de 7,7 vs 4,5 mois 8 vs 4 mois
12 cycles p=0,005 p=0,0036
Protocole à base 14 vs 8,3 mois
d’oxaliplatine p= 0,037
Protocole à base 6 vs 3 mois
d’irinotecan p=0,0136
Réponse ou stabilité sous 7,5 vs 3,5 mois 8,9 vs 4,6 mois
chimiothérapie p=0,0067 p=0,0185
Résection métastases non 7,7 vs 5,5 mois 11 vs 5,5 mois
bilobaires p=0,0023 p=0 ,0009 (p=0,0168)
Résection de métastases de 6 vs 4 mois 7 vs 4 mois
moins de 50mm p=0,039 p=0,018
7 vs 4 mois 7 vs 4 mois 5 vs 1,5 mois
Résection complète
p=0,0181 p=0,013 p=0,0039
Pas de radiofréquence 7 vs 4,5 mois 7 vs 5 mois
associée p=0,02 p=0,04
Hospitalisation de moins 7 vs 3 mois
20j p=0,002
22. DISCUSSION
SG 18 mois, SG à 1 et 2 ans: 89,9 % et 67,7 %
( 74 % (1) )
SSP 6,3 mois (18,7 mois (2)), SSP à 1an 35,7 % (50 % (3) )
Taux réponse 58 % (36 % (4) , 73 % (2) ),
Morbi-mortalité: 52 % et 2 % (25 et 0,5 % (2), 21et 0%(4) )
Sélection et gravité de nos patients?
Peu de lésions sévères sur foie non-tumoral (12 % fibrose
F2-F3, 0 % cirrhose, 11 % stéatose > 30 % et 2 % > 60 %):
toxicité chimiothérapie peu importante sur foie non tumoral
(1) Hurwitz H., et al., N Engl J Med, 2004
(2) Nordlinger, B., et al, Lancet, 2008
(3) Adam, R., et al Ann Surg, 2004
(4) Gruenberger, B., et al J Clin Oncol, 2008
23. En univariée pour la SG: bon état général, pas
d’autre localisation métastatique, localisation
colique non droite, tumeur non mucipare,
hospitalisation < 20j
En multivariée:
• pour SSRL (résection complète (1) , moins de
12 cycles, bien différenciée)
• pour SSP(pas d’autre localisation, ACE
normalisé (1) , 1 ligne, non bilobaire (1) )
• Pas de facteur en multivariée pour SG
(1) Adam, R., et al Ann Surg, 2004
24. SG: 8,3 mois (30,1 mois (1) )
Morbi-mortalité: 70 % et 12 % (31 % et 3 % (1) , 40
% et 5 % (2))
Facteurs en univariée
• pour SG: bon EG, Sugarbaker≥13, Gilly=4
• Pour la SSRL: réponse ou stabilité,
Sugarbaker≥13, Gilly=4
• Pour la SSP: bon EG, < 65 ans, ACE normal,
oxaliplatine
Facteur en multivariée SSP: ACEElias J Clin Oncol, 2010
(1)
normal
(2) Bretcha Boix Clin Transl Oncol
25. Pas différence SG (18 mois), ni morbi-
mortalité (70 % et 0 %) (1,2,3)
SSRL et SSP plus courtes
Facteurs pronostiques (univariée):
• Résection complète pour SSP (p=0,039) et
SSRL (p=0,0082) (4)
• Irinotecan pour SSP (p=0,0136)
• Nombre MH non significatif (1)
(1) Elias, D., et al., Eur J Surg Oncol, 2006. 32(6): p. 632-6.
(2) Kianmanesh, R., et alAnn Surg, 2007. 245(4): p. 597-603.
(3)Varban, O., et alCancer, 2009. 115(15): p. 3427-36)
(4) Carmignani, C.P et al, Eur J Surg Oncol, 2004. 30(4): p. 391-8.
26. Limites
Nombre restreint dans groupes CHIP (n=17) et
MH+CHIP (n=10)
Différence de grandeur d’effectifs (MH: n=115)
Suivi médian court (14 mois)
27. CONCLUSION
Résection MH permet une SG longue (SG 18
mois, à 1 et 2 ans: 89,9 % et 67,7 %)
• Morbi-mortalité acceptable
• Peu de toxicité sévère de la chimiothérapie sur
le foie non tumoral
Résection CP:
• Facteurs pronostiques: bon EG, CP localisée,
ACE normalisé
28. Résection conjointe MH et carcinose
péritonéale faisable sans diminution SG par
rapport résection isolée et sans augmentation
de morbi-mortalité
• Sélection rigoureuse patients
• Evaluation + grand nombre patients pour
déterminer meilleurs candidats