Réunion d'hépatologie - JCHB 2020 Transplantation pour cirrhose alcoolique, quelle durée d’abstinence ? - TH pour cirrhose alcoolique - Quelle durée d'abstinence ? Georges-Philippe PAGEAUX (Montpellier) Vendredi 31 janvier 2020

1. Georges-Philippe Pageaux
CHU Saint Eloi, Pôle digestif
gp-pageaux@chu-montpellier.fr
Journée Hépatologie CHB, 31 janvier 2020
TH pour cirrhose alcoolique
Quelle durée d’abstinence?

2. The 6-month rule… on TV
La durée d’abstinence pré TH permet-elle de prédire la rechute post TH?

3. Recommandations des sociétés savantes
Lien implicite abstinence pré et rechute post
La TH pour HAA modifie les pratiques
Le contexte de la TH est tendu en France: mérite?
Intégrer la durée d’abstinence dans un projet
Addictologie et transplantation

4. J Hepatol 2012 J Hepatol 2016

5. Veldt BJ, J Hepatol 2002
L’arrêt de la consommation d’alcool est la première étape de la
récupération de la fonction hépatique
La « règle » des 6 mois
Éviter une TH inutile
74 pts CP C
Amélioration = CP B ou A
66% à 3 et 6 mois

6. Dans l’ère du MELD, quel cut-off?
Homme, 56 ans Trois mois plus tard, abstinent
Cirrhose OH, Ascite ascite contrôlée
Pas d’EH
INR 1.8 1.2
Bilirubine 145 µmol/L 87
Créatinine 95 µmol/L 78
MELD 21 15
Homme, 59 ans Trois mois plus tard, abstinent
Cirrhose OH, Ascite ascite non contrôlée
EH stade 1 fluctuant
INR 2.5 1.9
Bilirubine 216 µmol/L 195
Créatinine 95 µmol/L 89
MELD 27 24
La « règle » des 6 mois
Éviter une TH inutile

7. La « règle » des 6 mois
Prédire la rechute?
DiMartini A, Liver Transpl 2006

8. Perney P, Transplant Int 2005
La « règle » des 6 mois
Prédire la rechute?

9. Tandon P, Am J Gastroenterol 2009
PD: problem drinking / > 20g/j F, > 40g/j H
La « règle » des 6 mois
Prédire la rechute?

10. Rechute Alcool “significative”
Continuous heavy drinking = no clear intervals of sobriety
Rice JP, Liver Transpl 2013 5.3% / 6.5 y
High intensity relapse = daily alcohol use at amounts ≥ pre-LT levels
Rodrigue JR, Liver Transpl 2013 26% / 4.6 y
Heavy relapse = ≥ 4 drinking days/week or ≥ 4/5 drinks on a single occasion
Lombardo-Quezada J, Liver Transpl 2019 14% / 5.6 y
Severe relapse = > 20/30 g/day for at least 6 months
Dumortier J, Am J Gastroenterol 2015 18% / 9 y
Erard-Poinsot D, Liver Transpl 2016 20% / 11 y
Severe relapse = ≥4 drinks/day for at least one month
Donnadieu-Rigole H, Liver Transpl 2019 9% / 3.5 y
Sustained alcohol use = minimum duration ≥ 100 days
Lee BP, Hepatology 2019 10% / 1.6 y

11. Rice JP, Liver Transpl 2013
2 vs 0 graft loss related to severe rejection
Rechute et perte du greffon

12. Maladie Alcoolique du greffon
Dumortier J, Am J Gastroenterol 2015

13. Recommandations des sociétés savantes
Lien implicite abstinence pré et rechute post
La TH pour HAA modifie les pratiques
Le contexte de la TH est tendu en France: mérite?
Intégrer la durée d’abstinence dans un projet
Addictologie et transplantation

14. Antonini TM, Liver Transplant 2018

15. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation
hépatique pour HAA (1)
• Etude rétrospective multicentrique (11 centres), 2006-2018 : 153 TH pour HAA sur 13 ans
• Abstinence pré-TH : délai médian 53 j (IQR 36-87)
• MELD NA : délai médian 37 (IQR : 36- 40) ; suivi médian : 3 ans (2-4,5)
• Données sur l’alcool collectées tous les 3 mois x 1 an puis tous les 6 mois
• Consommation alcool post-TH :
– Abstinent, peu fréquent et pas de« Binge* », Binge ou fréquent**, Binge et fréquent
Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé
* Binge, ≥ 5 verres chez l’homme , ≥ 4 verres chez la femme
** Fréquent, ≥ 4 verres par semaine
Modalités de rechute
Précoce/lourde
Précoce/légère
Tardive/légère
Abstinent
8,2 %
15,1 %
6,2 %
70,6 %
Usage
Fréquent
et binge
Fréquent
ou binge
Non-fréquent
et non-binge
(3)
(2)
(1)
Aucun (0)
~0-3 10 20 30 40 50 60
Mois après transplantation
Profils de rechute
157

16. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation
hépatique pour HAA (2)
Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé
Caractéristiques pré-TH
Tardive/légère
OR (IC 95 %)
(n = 9)
p
Précoce/légère
OR (IC 95 %)
(n = 22)
p
Précoce/lourde
OR IC 95%
(n = 12)
p
ATCD problèmes légaux
liés à l’alcool
4,1
(0,81-21,0)
0,09
ATCD de multiples
tentatives de sevrage
4,2
(1,7-9,9)
0,001
Encéphalopathie hépatique
clinique
4,0
(2,5-6,6)
< 0,001
Age (par année)
0,89
(0,85-0,94)
< 0,001
Facteurs pré-TH associés à la rechute
158

17. Modalités et impact de la rechute de l’alcool après transplantation
hépatique pour HAA (3)
Im J, Etats-Unis, AASLD 2019, Abs. 5 actualisé
Survie post-transplantation
 Il faut identifier les patients à risque élevé de rechute grave : âge < 43 ans,
multiples tentatives de sevrage ou encéphalopathie hépatique en pré-TH
 Certains patients rechuteurs légers sont redevenus abstinents
95
9/17 décès étaient
liés à l’alcool
Profil 1 : abstinent
Profil 2 : tardive/légère
Profil 3 : précoce/légère
Profil 4 : précoce/lourde
62
100
53
1,00 -
0,75 -
0,50 -
0,25 -
0,00 -
0 1 2 3 4 5
Profil 1
Profil 2
Profil 3
Profil 4
103
9
22
12
Patients à risque
Profil 1
Profil 2
Profil 3
Profil 4
98
9
22
12
84
9
15
7
51
9
12
3
36
8
8
2
18
4
2
2
Probabilitédesurvie(%)
159

18. Recommandations des sociétés savantes
Lien implicite abstinence pré et rechute post
La TH pour HAA modifie les pratiques
Le contexte de la TH est tendu en France: mérite?
Intégrer la durée d’abstinence dans un projet
Addictologie et transplantation

19. Ans
NASH
OH
VHB
VHC
0
5
10
15
20
25
30
35
%TH
Période
IFN
Période
IP 1ère génération
Période
AAD
Belli LS, J Hepatol 2018

20. Patients greffés dans l’année / Indication primaire
2013 2015 2018
Total 1241 1355 1325
CHC 24% 28% 30%
Alcool 28% 27% 22%
VHC 8% 5,5% 2,7%
NASH 0 0 0,8%....

21. George en mort encéphalique Saison 5
Dr Bailey
« Avant de prélever, je veux savoir à qui iront ses organes? »
« La greffe, çà se mérite »

22. Le critère de justice dans la décision médicale
EQUITE: raisonnement utilitariste
Privilégier l’attribution des traitements vers les situations
garantissant le meilleur usage
greffon: survie > 50% à 5ans
VHC: prioriser les patients les plus graves
Sacrifier un patient (HAA) pour ne pas perdre un greffon
Quand il y a des tensions entre égalité et équité, nous
recourons au mérite (dolorisme vs plaisir)
Optimiser ressources rares

23. Recommandations des sociétés savantes
Lien implicite abstinence pré et rechute post
La TH pour HAA modifie les pratiques
Le contexte de la TH est tendu en France: mérite?
Intégrer la durée d’abstinence dans un projet
Addictologie et transplantation

24. Critères de sélection
Critères somatiques 100 points
co-morbidités 50
ATCD décompensation 50
Evaluation alcoologue 100 points
maladie psychiatrique 50
ATCD ivresse pathologique 10
environnement familial 20
évaluation subjective 20
Evaluation équipe 50 points
motivation 4
adhésion projet médical 4
dynamique 4
présence entourage 6
alcoolisation entourage 6
questions entourage 6
évaluation subjective 20
Etape indispensable pour
adresser au centre de TH
PHRC national QuickTrans HAA

25. High Risk Alcohol Relapse

26. High Risk Alcohol Relapse

27. Composite score
Score Composite

28. Lombardo-Quezada J, Liver Transpl 2019
LT recipients < 6 months of abstinence (n=60)
15 HRAR score ≥ 3 (n=15)
45 HRAR score < 3 (n=45)
Risk of heavy relapse
1 yr 20% / 7%
3 yrs 37% / 12%
5 yrs 47% / 27%
HRAR score ≥ 3
HRAR score < 3
Score Composite

29. Addolorato G, Alcohol Clin Exp Res 2013
AAU = alcohol addiction unit

30. Transplantation 2016