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Les mystères de la pierre : Dr. Vincent Bettschart

Description des procédures chirurgicales envisageables en cas de lithiase biliaire par le chirurgien suisse Vincent Bettschart, spécialisé en chirurgie viscérale. Cette présentation retrace les causes et traitements en cas de maladies du foie.

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Les mystères de la pierre
Dr Vincent Bettschart
British Museum
Dr Vincent Bettschart
Les mystères de la pierre
LA LITHIASE biliaire
Je ne taillerai pas ceux qui souffrent de
la pierre, laissant cette opération à ceux
qui s’en occupent
Le serment d’Hippocrate et la lithotomie
Dr R. Briau. Masson. Paris, 1873Dr Vincent Bettschart
Plan
 Manifestations cliniques
 Colique biliaire
 Cholécystite
 Pancréatite biliaire
 Cas particuliers
 Femme enceinte
 Mirizzi
 Cirrhose et lithiase vésiculaire
 Physiopathologie et épidémiologie
 Cholédoco-lithiase
 Cholangite
 Lithiase résiduelle
 Maladie de Caroli
 Syndrome post cholécystectomie
Dr Vincent Bettschart
Physiologie et anatomie
 Le foie sécrète 500 à
1000ml de bile par jour
 La vésicule a un volume
de 50 ml
 La bile y est concentrée
(absorption d’eau)
jusqu’à 10
 Elle est sécrétée lorsque
le sujet mange
http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf
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Les mystères de la pierre : Dr. Vincent Bettschart

  • 1. Les mystères de la pierre Dr Vincent Bettschart
  • 3. Les mystères de la pierre LA LITHIASE biliaire
  • 4. Je ne taillerai pas ceux qui souffrent de la pierre, laissant cette opération à ceux qui s’en occupent Le serment d’Hippocrate et la lithotomie Dr R. Briau. Masson. Paris, 1873Dr Vincent Bettschart
  • 5. Plan  Manifestations cliniques  Colique biliaire  Cholécystite  Pancréatite biliaire  Cas particuliers  Femme enceinte  Mirizzi  Cirrhose et lithiase vésiculaire  Physiopathologie et épidémiologie  Cholédoco-lithiase  Cholangite  Lithiase résiduelle  Maladie de Caroli  Syndrome post cholécystectomie Dr Vincent Bettschart
  • 6. Physiologie et anatomie  Le foie sécrète 500 à 1000ml de bile par jour  La vésicule a un volume de 50 ml  La bile y est concentrée (absorption d’eau) jusqu’à 10  Elle est sécrétée lorsque le sujet mange http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf Dr Vincent Bettschart
  • 7. Physiopathologie  Cristallisation des composants de la bile  Excès de cholestérol par rapport au sel biliaire  Cristallisation accélérée du cholestérol  Hypomobilité vésiculaire http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf Dr Vincent Bettschart
  • 8. Physiopathologie  Calcul de cholestérol  Calcul de sels biliaires  Calcul pigmenté http://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/gallstone_disease.pdf Dr Vincent Bettschart
  • 9. Epidémiologie  4 F  Forty  Fatty  Fertile  Female The Family, detail. Fernando Bottero 1966 Dr Vincent Bettschart
  • 10. Epidémiologie Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20  Grande variabilité ethnique et géographique  Age  Incidence F > H  Grossesse  Contraception orale  BMI / Perte de poids rapide  Histoire familiale  Cirrhose  Maladie de Crohn  Maladies hématologiques Dr Vincent Bettschart
  • 11. Epidémiologie Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20  Grande variabilité ethnique et géographique  Age  Incidence F > H  Grossesse  Contraception orale  BMI / Perte de poids rapide  Histoire familiale  Cirrhose  Maladie de Crohn  Maladie hématologique Dr Vincent Bettschart
  • 12. Epidémiologie Heaton KW, Gut 1991; 32:316-20  Grande variabilité ethnique et géographique  Age  Incidence F > H  Grossesse  Contraception orale  BMI / Perte de poids rapide  Histoire familiale  Cirrhose  Maladie de Crohn  Maladie hématologique Dr Vincent Bettschart
  • 13. Prise en charge de la lithiase vésiculaire asymptomatique There is no innocent gallstone William J. Mayo, MD, 1904 It is unfortunate that so few appreciate from what small causes diseases come. Charles H. Mayo, MD, 1902 Dr Vincent Bettschart
  • 14.  10% des patients développent des symptômes durant les 5 années suivant la découverte d’une lithiase biliaire, 20% à 20 ans  Le risque annuel de devenir symptomatique est de 1-4%  La plupart des patients vont déveloper des symptômes biliaires avant la survenue d’une complication La majorité des patients porteurs d’une lithiase vésiculaire sont asymptomatiques NIH Consensus Statement Gallstones and laparoscopic cholecystectomy Vol. 10, No. 3, September 14–16, 1992 Beckingham IJ. BMJ 2001; 322:91–94 Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325 Dr Vincent Bettschart
  • 15. Saldinger PF in LH Blumgart. Saunders 2007 La majorité des patients porteurs d’une lithiase vésiculaire sont asymptomatiques
  • 16. Morbi-mortalité de la cholécystectomie laparoscopique  Mortalité CCK LS en suisse: 0,5%  Augmente avec l’âge  Augmente lors d’intervention en urgence  Fuite biliaire 1-3%  Infection de site opératoire 2%  Lésion par trocart, complication due au pneumopéritoine  Complication postopératoire générale (TVP, EP, IM, atélectasie, pneumonie, AVC) Indicateurs de qualité des hôpitaux suisses de soins aigus 2013 Office fédéral de la santé publique 2015 Patino JF World J Surg1998; 22:1119–1124
  • 17. Romy S et al Annals of Surgery 2008; 247,4: 627-32
  • 18. Morbi-mortalité de la cholécystectomie laparoscopique  Taux d’infection 1,6 – 9,1 %  ASA  Laparoscopie diminue le taux d’infection Romy S et al Annals of Surgery 2008; 247,4: 627-32
  • 19. Prise en charge de la lithiase vésiculaire asymptomatique There is no innocent gallstone William J. Mayo, MD, 1904 It is unfortunate that so few appreciate from what small causes diseases come. Charles H. Mayo, MD, 1902
  • 20. Prise en charge de la lithiase vésiculaire asymptomatique La littérature ne comporte pas d’argument pour proposer une cholécystectomie systématique aux patients présentant une lithiase vésiculaire asymptomatique. -> attitude expectative NIH Consensus Statement Gallstones and laparoscopic cholecystectomy Vol. 10, No. 3, September 14–16, 1992 Beckingham IJ. BMJ 2001; 322:91–94 Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325
  • 21. Lithiase asymptomatique Attitude expectative Information du patient sur la symptomatologie et les risques de complication AVANTAGES  La majorité des patients évite une intervention inutile  On évite la morbi-mortalité de la chirurgie et de l’anesthésie  Les patients peuvent être opérés quand il deviennent symptomatiques DESAVANTAGES  Risque faible de pancréatite ou de cancer de la vésicule  20% des patients vont devenir symptomatiques en 20 ans  La chirurgie en urgence est plus risquée, et consomme plus de moyens Contre-indication à l’expectative: vésicule porcelaine, suspicion de néoplasie, polypes, transplantation
  • 22. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325 § Suspicion ou risque de transformation maligne § Calcul avec polypes > 1 cm § Vésicule porcelaine § Calculs > 3 cm § Risque augmenté de devenir symptomatique § Espérance de vie > 20 ans § Calculs > 2 cm § Calculs < 3 mm § Vésicule exclue § Lithiase asymptomatique associée à une cholédoco-lithiase Lithiase asymptomatique. Qui opérer (quand même): Indications claires
  • 23. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325 § Diabète § Troubles dyspeptiques en présence de lithiase § Transplantés (avant ou pendant transplantation) § Anémie à cellule falciforme § Populations à risque de cancer: Indiens d’Amérique, Mexicano- américains, populations de Colombie, du Chili, de Bolivie, et les Maori Lithiase asymptomatique. Qui opérer (quand même): Indications relatives
  • 24. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325 § Patient vivant loin de toute ressource médicale § Cholécystectomie en passant lors d’autres interventions abdominales Lithiase asymptomatique. Qui opérer (quand même): Indications discutables
  • 25. Lithiase vésiculaire Manifestations cliniques  Colique biliaire  Cholécystite  Pancréatite biliaire  Cholédoco-lithiase
  • 26. La colique biliaire  La colique biliaire est une douleur • Constante de l’épigastre ou du QSD • Irradiant souvent postérieurement • Associée à des nausées, des vomissements et des sudations • Le plateau douloureux est atteint en moins d’une heure, dure au moins un demi-heure. • La douleur diminue ensuite pour disparaitre en moins de 6 heures Le bouclier Arverne, Goscinny R, Uderzo A, Hachette 1968
  • 27. La colique biliaire  La colique biliaire est souvent  Post-prandiale  Favorisée par l’ingestion d’œufs, graisses et chocolat  Le laboratoire est normal  L’examen clinique est normal, même pendant la crise Le bouclier Arverne, Goscinny R, Uderzo A, Hachette 1968
  • 28. La colique biliaire  DD  GERD  Spasme œsophagien  Ulcère peptique  Hépatite en particulier alcoolique  Pancréatite chronique  Troubles fonctionnels de la vésicule biliaire ou du sphincter d’Oddi  Intestin irritable  Lithiase urinaire / pyélonéphrite  Complication de la lithiase biliaire: cholécystite, cholédoco-lithiase, pancréatite aigüe, cholangite
  • 29. La colique biliaire IMAGERIE  L’ultrason pose le diagnostic de lithiase vésiculaire, mais pas celui de causalité  L’imagerie par rayon X n’est pas contributive  10% des concrétions sont visibles sur une radiographie simple de l’abdomen  60% sont visibles sur un CT  85% à l’US, avec une spécificité de 99%
  • 30. Colique bilaire et CT-scan  Facteur prédictif d’un Ct: analyse multivariée OR 95% CI Evening imaging  7am – 7pm 1.00 REF  7pm – 7am 4.44 2.87 – 6.85 Age 1.14 1.07 – 1.21 White blood cells count  Normal 1.00 REF  Abnormal 1.67 1.10 – 2.53 Amylase  Normal 1.00 REF  Abnormal 2.02 1.16 – 3.51 Bennarroch-Gampel J et al. J Am Coll Surg. 2011; 213(4): 524–530. Weekend admission, gender, race, previous ED visits, diagnosis, other comorbidities, and other laboratory values did not predict use of CT scanning US 39,1% CT 9,2% Both 45.9%
  • 31. La colique biliaire  Critères de Rome III (Troubles fonctionnels de la vésicule) Behar J, et al. Gastroenterology 2006; 130:1498-1509 Episodes douloureux localisés dans l’épigastre et/ou le quadrant sup. droit et tous les symptômes suivants : 1. Dure au moins 30 minutes 2. Récidive à des intervalles variables (mais pas tous les jours) 3. La douleur atteint un plateau 4. Est assez vive pour interrompre les activités quotidiennes ou conduire à une consultation d’urgence 5. N’est pas soulagée par la défécation 6. N’est pas soulagée par les changements de position 7. N’est pas soulagée par les antacides 8. Les autres causes de maladie organiques ont été exclues
  • 32. Colique biliaire: traitement  Traitement de la douleur  AINS  Efficacité supérieure aux spasmolytiques  Opiacés  Cholécystectomie élective  Prévention de la récidive et des complications  Efficacité en terme de prévention des symptômes jusqu’à 92% Colli A, et al Aliment pharmacol Ther 2012; 35:1370. Berger MY. Surg Endosc 2003; 17:1723
  • 33. Colique biliaire  Cholécystectomie élective Patient avec calcul, sans symptômes ∅ colique biliaire 2%/an, complication 0.8%/an Patient avec calcul, avec symptômes typiques cck Disparition des coliques biliaires 60 -90% Prévention de complication > 90% Patient avec calcul, symptômes atypiques Cck ? Evaluation extensive Disparition des coliques biliaires après cck 55-85% Patient sans calcul, symptômes typiques ∅ ??? Del Favero G, et al Dig Dis Sci 1994; 39:1704-8 Berger MY et al Surg Endoscopy 2003; 17:1723-
  • 34. La cholécystite aigüe  Inflammation puis infection de la vésicule biliaire  Usuellement en lien avec lithiase biliaire  Douleur (plus de 6 heures)  Etat inflammatoire avec fièvre, signe de Murphy, syndrome inflammatoire biologique (Leuco, CRP)  Imagerie :  Ultrason  (Ct-scan) Rial Ts et al. J Am Coll Surg 2013 ; 74:26
  • 35. La cholécystite: traitement  Antibiothérapie: Augmentin ou Ciproxine/Flagyl  CHOLECYSTECTOMIE précoce  Si pas de cholécystectomie 70% de récidive dans les 2 ans en l’absence de CCK et mortalité augmentée -> augmentation de la morbidité, de la mortalité et des coûts  La cholécystectomie précoce (< 7 jours) diminue la morbidité, la durée du séjour, le risque de lésion de la voie biliaire principale et le risque de conversion en laparotomie Thistle JL Ann Intern Med 1984; 101:171 Rial TS J Am Coll Surg 2010; 210:668 De Mestral C Ann Surg 2014; 259:10
  • 36. Cholécystite: Patient à haut risque ASA III - IV  La cholécystostomie peut-être une alternative.  30% d’échec  La cholécystectomie reste indiquée  Permet de passer un cas S.R. Eachempati et al. Current Problems in Surgery 2014; 51:441–466
  • 38. Cholangiographie per-opératoire  N’est pas pratiquée systématiquement  Très sensible pour la détection de cholédoco-lithiase
  • 39. Cholangiographie per-opératoire  N’est pas pratiquée systématiquement  Très sensible pour la détection de cholédoco-lithiase
  • 40. Pancréatite biliaire  30-40% des pancréatites sont d’origine biliaire  Les cristaux de sels biliaires sont extrêmement irritants pour le parenchyme pancréatique  Il n’est pas nécessaire d’avoir une obstruction pour que la pancréatite soit d’origine biliaire  Une pancréatite qui survient chez un patient avec une lithiase vésiculaire doit être considérée comme biliaire  CHOLECYSTECTOMIE PRECOCE.  Diminue le temps de séjour, le risque de récidive et n’augmente pas les complications S.R. Eachempati et al. Current Problems in Surgery 2014; 51:441–466
  • 41. Cholédolithiase et cholangite  La lithiase de la voie biliaire provient toujours de la vésicule biliaire  Le diagnostic est difficile, la plupart des patients sont asymptomatiques, avec un laboratoire normal  Cholangio-IRM ou US endoscopique  L’extraction se fait par ERCP: «La chirurgie de la voie biliaire principale s’arrête au clip sur le canal cystique»  Complication: cholangite  Triade de Charcot: Douleur, fièvre et ictère  Perturbation des tests hépatiques avec cytolyse marquée  Traitement: drainage de la voie biliaire en urgence (Ercp, trans-hépatique ou chirurgical)
  • 43. Femme enceinte  Les symptômes liés à la lithiase vésiculaire sont rares chez la femme enceinte < 0.3 %  Les calculs ou la boue biliaire sont retrouvés chez 7 – 10 des femmes enceintes  La boue biliaire disparaît chez > 60 % de femmes en post-partum  DD  Pre-éclampsie / HELLP  Stéatose aigüe  Avortement, rupture utérine, infection de liquide amniotique
  • 44. Femme enceinte  Diagnostic idem, US +/- Cholangio-IRM 2ème et 3ème trimestre  Pas d’étude prospective randomisée évaluant la sécurité de la cholécystectomie laparoscopique chez la femme enceinte.  Une étude rétrospective N = 36’929 dont 9714 CCK LS:  Taux de complication maternel et fœtal nettement abaissé chez les patientes opérées par rapport au traitement conservateur.  Le taux de césarienne est plus élevé chez les femmes traitées conservativement  -> lors de colique biliaire itérative ou de cholécystite, le traitement chirurgical est recommandé Kuy S et al. Surgery 2009 ; 146:358 Othman MO et al. Gastrointestinal Endosc 2012; 76:564
  • 45. Mirizzi  Compression ou fistulisation de la vésicule dans le cholédoque  Rare 1-5% des CCK  Ictère associé à des coliques biliaires ou à une cholécystite  Souvent découvert en intra-opératoire  Diagnostic et traitement difficile Milone M et al BMC Surg 2014;14:90
  • 46. Cirrhose et cholécystectomie  La lithiase vésiculaire est présente plus souvent chez le cirrhotique (23.7%, n=170) que chez le patient non cirrhotique (7.33%, n=300) P < 0.001  La cholécystite est plus fréquente chez le cirrhotique  Le risque chirurgical est fortement augmenté chez le cirrhotique Zhang Y et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2006; 9:1455
  • 48. Maladie de Caroli  Maladie bénigne, congénitale, rare 1/1 million  Dilatation sacculaire des voies biliaires intra- hépatiques  Lithogénèse intra-hépatique  Cholangite itérative  Risque de 5-7% de transformation maligne  Traitement: résection si monolobaire, transplantation si diffus Zhang DY et al J Digestive Diseases 2012; 13: 491–495
  • 49. Conclusion  La lithiase vésiculaire est une maladie fréquente  Les propositions thérapeutiques doivent être formulées de façon nuancée  L’arsenal radiologique, endoscopique et laparoscopique disponible, n’ôte rien à la valeur de l’examen clinique et de l’anamnèse
  • 50. Set bibliographique  La lithiase biliaire. Payen JL, et al. Presse médicale, 2011;40(6):567-80.   Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Sakorafas GH Dig Dis Sci 2007; 52:1313–1325