Compile pdf cas de rea ce qu'il faut retenir

Organisme Agréé de Réanimation de langue Française
Société de Réanimation de Langue Française
Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
Société Française d’Anesthésie Réanimation
CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION
DES
PRATIQUES PROFESIONELLES:
Proposition d’un programme d’EPP « clés en main » : audit clinique
Ventilation Non Invasive
au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë
(nouveau-né exclu)
VERSION 1 : DECEMBRE 2007
Ce document est la propriété intellectuelle des deux OA OARLF et CFAR.
Son utilisation nécessite leur accord préalable

Introduction
Un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste en l’analyse
des pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une
méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le programme
comporte ensuite, obligatoirement, la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration
des pratiques. L’HAS propose de nombreuses méthodes pour les programmes d’EPP.
Les guides d’utilisation de ces méthodes sont téléchargeables gratuitement sur le site
de la Haute Autorité de santé (http://www.has-sante.fr). Les critères d’évaluation et
d’amélioration des pratiques reposent sur des objectifs de qualité à atteindre. Ils sont
sélectionnés dans des recommandations professionnelles valides ou dans des textes
réglementaires. Les critères d’évaluations sont des éléments plus concrets permettant
de voire si on a atteint les objectifs. L’utilisation de ces critères est précisée dans
l’annexe I
Ventilation Non Invasive
au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu)
Promoteurs
L’organisme Agréé de Réanimation de langue Française
La société de Réanimation de langue Française
Le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
La Société Française d’Anesthésie- Réanimation
Sources
Le document de référence principalement sélectionné par le groupe de travail a été le
texte de la conférence de consensus de 2006, organisée par la SRLF, la SFAR , la
SPLF, avec la participation de la SFMU et SAMU DE FRANCE et du GFRUP.
Le système choisi pour la cotation des recommandations de la conférence est le
système GRADE. Dans ce système, seuls les éléments majeurs sont cotés. Les
niveaux de preuves (haut niveau, niveau intermédiaire, bas et très bas niveaux) sont
pondérés par différents éléments, dont la balance bénéfices/risques. Les
recommandations sont intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire (G1+) ou il
ne faut pas faire (G1-); il faut probablement faire (G2+) ou il ne faut probablement pas
faire (G2-)».
Cibles Professionnelles
Médecins réanimateurs, anesthésistes réanimateurs, pneumologues et urgentistes.
Patients concernés
Le programme d’EPP proposé concerne la VNI mise en œuvre chez des malades en
insuffisance respiratoire aigue pris en charge par un service de réanimation adulte.
Il peut être adapté pour d’autres spécialités

Objectifs de qualité
Identification au niveau de la structure :
1. La mise en œuvre de la VNI doit faire l'objet de protocoles écrits, validés,
actualisés et adaptés aux situations cliniques spécifiques rencontrées dans le
secteur d'activité concerné. Niveau de recommandation : G2+ (critères 1 et 2) ;
2. L'équipe dispose des moyens humains et matériels nécessaires à la mise en
oeuvre de la VNI :
• choix d'interfaces (différents modèles et tailles)
• dispositifs de VNI (ventilateurs, circuit de VS-PEP) permettant de
délivrer un mode ventilatoire adapté à la population prise en charge
• monitoring adapté à la surveillance des patients sous VNI
Niveau de recommandation : G1+
Identification au niveau du dossier patient :
1. Disposer d’une évaluation avant la VNI prenant en compte le rapport
bénéfices/risques et permettant de proposer une indication en fonction de la
pathologie (critères 4 et 5).
- Evaluation avant la VNI
- chez le BPCO: critères de décompensation respiratoire pH<7,35
- OAP: hypercapnie ou échec du traitement initial ou gravité
- pneumonie : la recommandation de la conférence de consensus est
"prudence dans cette indication", la discussion "bénéfice/risque doit
apparaître dans le dossier
- Chaque unité peut appliquer l'évaluation à d'autres groupes de pathologie
(IRA immunodéprimé, maladie neuromusculaire décompensée, VNI
sevrage, VNI post-opératoire…)
2. Assurer la lisibilité et contrôler la qualité de la prescription et de la surveillance de
la VNI par rapport aux recommandations du service (critères 6, 7, 8, 9 et 10).
Grade 2+ ;
3. Pouvoir vérifier l’adéquation de la pratique professionnelle dans la gestion des
échecs et des complications par rapport aux recommandations locales (critères
11et 12). Grade 2+
Méthodes proposées
Audit clinique ciblé rétrospectif portant sur la structure et 20 dossiers de patients
Déroulement de la démarche pour ce programme
Information du programme EPP apportée à l’ensemble de l’équipe médicale. Lecture
par chacun de ce document.

Appropriation des critères
Tirage au sort de 20 dossiers patients
Remplissage de la grille d’évaluation.
Synthèse de l’audit exposée à l’équipe médicale par un médecin
Discussion et décisions pour modifier les pratiques,
Nouvel audit ou suivi d’indicateurs
Critères d’évaluation :
Critères portant sur la structure :
1. L'équipe médicale dispose de protocoles de mise en œuvre de la VNI dans les
situations d'insuffisance respiratoire aiguë rencontrées, écrits, validés et adaptés à la
pathologie et à la gravité des patients pris en charge.
2. L'équipe dispose des moyens nécessaires à la mise en oeuvre de la VNI :
- un choix suffisant d'interfaces (différents modèles et tailles)
- des dispositifs de VNI (ventilateurs, circuit de VS-PEP) permettant de délivrer
un mode de ventilation adapté à la population prise en charge
- un monitoring paraclinique adapté à la surveillance des patients sous VNI
3. Les équipes médicales et para-médicales sont formées (formation théorique et
pratique) à la technique.
Critères à rechercher dans les dossiers des patients :
4. L’indication de la VNI est reportée dans le dossier médical.
5. En fonction des particularités liées au terrain et à la pathologie du patient le
rapport bénéfices/risques de la VNI est discuté et renseigné dans le dossier médical.
6. Les conditions de mise en œuvre (interface, réglages ventilatoires, périodicité des
séances) sont conformes au protocole du service et sont mentionnées dans la
prescription médicale.
7. Les traitements spécifiques à la pathologie sous-jacente sont appliqués
parallèlement et sans délai.
8. Les paramètres d'une surveillance clinique et paraclinique (Vte, FR) rapprochée
pendant les premières heures figurent sur la prescription médicale et sont reportés
sur le dossier de surveillance infirmière.
9. L'oxymétrie de pouls est monitoré en continu et la SpO2 est régulièrement relevée.
10. Une gazométrie artérielle est disponible au plus tard dans les 1 à 2 heures
suivant le début de la VNI.
11. Les raisons de l'échec de la VNI sont reportées dans l'observation médicale.
12. Les complications et les effets indésirables liés à la VNI sont reportés dans le
dossier médical et font l'objet d'une stratégie de prévention.

Guide de l’utilisateur
Critères portant sur la structure (une seule réponse par critère) :
Critère 1 :
L'équipe médicale dispose de protocoles de mise en œuvre de la VNI dans les
situations d'insuffisance respiratoire aiguë rencontrées, écrits, validés et adaptés à la
pathologie et à la gravité des patients pris en charge.
Répondre OUI s'il existe dans la structure un protocole écrit correspondant aux
situations cliniques spécifiques rencontrées dans le secteur d'activité concerné (OAP,
BPCO, postopératoire, hématologie, pédiatrie, etc.) et validés.
Répondre NON si les protocoles ne sont pas disponibles ou n'ont pas été validés.
Critère 2 :
L'équipe dispose des moyens nécessaires à la mise en oeuvre de la VNI :
- choix d'interfaces (modèles et tailles)
- dispositifs de VNI (ventilateurs, circuit de VS-PEP) permettant de délivrer un
mode de ventilation adapté à la population prise en charge
- monitoring paraclinique adapté à la surveillance des patients sous VNI
Répondre OUI si il existe dans la structure : 1°) u n choix de divers types d'interfaces
disponibles en plusieurs tailles pour couvrir largement les spécificités morphologiques
des patients; 2°) en fonction des patients pris en charge par la structure : des circuits de
CPAP et/ou des ventilateurs permettant de délivrer un mode assisté à double niveaux
de pression et comportant : le réglage du trigger inspiratoire, de la pente de
pressurisation du niveau d'AI, du temps inspiratoire maximal ou du cyclage inspiration/
expiration (trigger expiratoire); l'affichage du volume courant expiré et des pressions; 3°)
pour les structures utilisant des modes assistés en pression, un matériel permettant le
monitorage du volume courant expiré, la détection des fuites et des asynchronies
patient-ventilateur (courbes de pression-volume sur écran ); 4°) Des systèmes
d'humidification des gaz inspirés disponibles (humidificateur chauffant ou filtre
échangeur de chaleur et d'humidité)
Répondre NON : si l'équipe ne dispose pas du matériel correspondant aux quatre points
spécifiés.
Critère 3 :
Les équipes médicales et para-médicales sont formées (formation théorique et pratique)
à la technique.
Répondre OUI si une formation initiale minimale (théorique et pratique) à la VNI est
organisée dans la structure à l'arrivée des nouveaux personnels (médicaux et
paramédicaux ?).
Répondre NON si aucune formation spécifique à la VNI n'est organisée dans la
structure.

Critères à rechercher dans les 20 dossiers patients analysés (une réponse pour
chaque dossier, soit 20 réponses par critère) :
Critère 4 :
L’indication de la VNI est reportée dans le dossier médical.
Répondre OUI si l'indication de la VNI est renseignée dans le dossier médical précisant
la pathologie respiratoire à l'origine de l'insuffisance respiratoire aiguë et sa gravité, les
critères de la conférence doivent apparaître quand ils ont été précisés (ex pH<7,35 pour
BPCO)
Répondre NON s'il manque un des items.
Critère 5 :
En fonction des particularités liées au terrain et à la pathologie du patient le rapport
bénéfices/-risques de la VNI est discuté et renseigné dans le dossier médical.
Répondre OUI si le rapport bénéfices/-risques de la VNI est renseignée dans le dossier
médical
Répondre NON si le rapport bénéfices/-risques de la VNI n'y figure pas
Critère 6 :
Les conditions de mise en œuvre (interface, réglages ventilatoires, périodicité des
séances) sont conformes au protocole du service et sont mentionnées dans la
prescription médicale.
Répondre OUI si la prescription médicale précise interface, réglages ventilatoires,
périodicité des séances conformément au protocole de la structure.
Répondre NON si la prescription ne détaille pas ces conditions ou si ces conditions de
mise en œuvre ne sont pas conformes au protocole.
Critère 7 :
Les traitements spécifiques à la pathologie sous-jacente sont appliqués parallèlement et
sans délai.
Répondre OUI si le traitement, en particulier cardiologique (OAP), est débuté
préalablement ou simultanément à la VNI
Répondre NON si le traitement spécifique est initié avec délai
Répondre Non Applicable (NA) lorsque la VNI représente le traitement pivot de la
détresse respiratoire.
Critère 8 :
Les paramètres d'une surveillance clinique et paraclinique (Vte, FR) rapprochée
pendant les premières heures figurent sur la prescription médicale et sont reportés sur
le dossier de surveillance infirmière.
Répondre OUI si les paramètres de surveillance (FR, Vte), sont prescrits et figurent sur
la feuille de surveillance infirmière.
Répondre NON si les paramètres de surveillance et les conditions de leur recueil ne
sont pas prescrits et/ou ne figurent pas sur la feuille de surveillance infirmière

Critère 9 :
L'oxymétrie de pouls est monitorée en continu et la SpO2 est régulièrement relevée
Répondre OUI si l'oxymétrie de pouls est monitorée en continu et la SpO2 est
régulièrement relevée
Répondre NON si l'oxymétrie de pouls n’est pas régulièrement relevée
Critère 10 :
Une gazométrie artérielle est disponible au plus tard dans les 1 à 2 heures suivant le
début de la VNI. NB: la conférence de consensus n'a pas précisé si les GDS devaient
être faits en VNI ou juste après.
Répondre OUI si les résultats de la gazométrie initiale sont reportés dans le dossier
médical.
Répondre NON si aucune gazométrie n'a été prescrite et/ou si les résultats de la
gazométrie artérielle ne sont pas retrouvés dans le dossier médical.
Répondre Non Applicable si la réalisation de la gazométrie artérielle n'est pas possible
techniquement : ex intervention pré-hospitalière.
Critère 11 :
Les raisons de l'échec de la VNI sont reportées dans l'observation médicale.
Répondre OUI si les raisons de l'échec de la VNI conduisant à l'intubation trachéale
figurent dans le dossier médical.
Répondre NON si ces raisons ne sont pas retrouvées dans le dossier médical.
Répondre Non Applicable en cas de succès de la VNI.
Critère 12 :
Les complications et les effets indésirables liés à la VNI sont reportés dans le dossier
médical et font l'objet d'une stratégie de prévention.
Répondre OUI si les complications et les effets indésirables de la VNI figurent sur
l'observation médicale et font l'objet d'une stratégie de prévention
Répondre NON si elles ne sont pas rapportées et/ou ne font pas l'objet d'une stratégie
de prévention
Répondre NA si la VNI n'a occasionnée ni complications ni effets indésirables

Grilles d’évaluation
Notez une seule réponse par case :
O si la réponse est OUI ou présent
N si la réponse est NON ou absent
NA si le critère ne s’applique pas à ce patient ou à votre pratique (précisez dans la zone de
commentaires). N’hésitez pas à ajouter des informations qualitatives !
N°d’anonymat : Date : Temp s passé à cette évaluation :
Critères concernant la structure (une seule réponse par critère) :
CRITERES OUI NON NA COMMENTAIRES SI NA OU NON
Critère 1 :
L'équipe médicale dispose de
protocoles de mise en œuvre de la
VNI dans les situations
d'insuffisance respiratoire aiguë
écrits, validés et adaptés à son
secteur d'activité..
Critère 2 :
L'équipe dispose des moyens
nécessaires à la mise en oeuvre de
la VNI :
- choix d'interfaces (modèles
et tailles)
- systèmes de VNI
permettant de délivrer un
mode ventilatoire adapté à la
population prise en charge
- monitoring adapté à la
surveillance des patients
sous VNI
Critère 3. :
Les équipes médicales et para-
médicales sont formées (formation
théorique et pratique) à la
technique.

Critères retrouvés dans les dossiers patients
Notez une seule réponse par case : O si la réponse est OUI (= présent) N si la réponse
est NON (= absent) NA si le critère ne s’applique pas à ce patient ou à votre pratique
(précisez dans la zone de commentaires). N’hésitez pas à ajouter des informations
qualitatives
N°d’anonymat : Date : Temps passé à cette évaluation
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Critère 4.
L’indication de la VNI est reportée dans
le dossier médical
O :
N :
NA :
Critère 5.
En fonction des particularités liées au
terrain et à la pathologie du patient le
rapport bénéfices/-risques de la VNI est
discuté et renseigné dans le dossier
médical.
O :
N :
NA :
Critère 6.
Les conditions de mise en œuvre
(interface, réglages ventilatoires,
périodicité des séances) sont conformes
au protocole du service et sont
mentionnées dans la prescription
médicale.
O :
N :
NA :
Critère 7.
Les traitements spécifiques à la
pathologie sous-jacente sont appliqués
O :
N :
NA :
Critère 8.
Les paramètres d'une surveillance
clinique et paraclinique (Vte,FR)
rapprochée pendant les premières
heures figurent sur la prescription
médicale et sont reportés sur le dossier
de surveillance infirmière
O :
N :
NA :
Critère 9.
L'oxymétrie de pouls est monitorée en
continu et la SpO2 est régulièrement
relevée
O :
N :
NA :
Critère 10.
Une gazométrie artérielle est disponible
au plus tard dans les 1 à 2 heures
O :
N :
NA :
Critère 11.
Les raisons de l'échec de la VNI sont
reportées dans l'observation médicale.
O :
N :
NA :
Critère 12.
Les complications et les effets
indésirables liés à la VNI sont reportés
dans le dossier médical et font l'objet
d'une stratégie de prévention.
O :
N :
NA :

Critères retrouvé dans les dossiers patients
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Critère 4.
L’indication de la VNI est reportée dans
le dossier médical
O :
N :
NA :
Critère 5.
En fonction des particularités liées au
terrain et à la pathologie du patient le
rapport bénéfices/-risques de la VNI est
discuté et renseigné dans le dossier
médical.
O :
N :
NA :
Critère 6.
Les conditions de mise en œuvre
(interface, réglages ventilatoires,
périodicité des séances) sont conformes
au protocole du service et sont
mentionnées dans la prescription
médicale.
O :
N :
NA :
Critère 7.
Les traitements spécifiques à la
pathologie sous-jacente sont appliqués
O :
N :
NA :
Critère 8.
Les paramètres d'une surveillance
clinique et paraclinique (Vte,FR)
rapprochée pendant les premières
heures figurent sur la prescription
médicale et sont reportés sur le dossier
de surveillance infirmière
O :
N :
NA :
Critère 9.
L'oxymétrie de pouls est monitorée en
continu et la SpO2 est régulièrement
relevée
O :
N :
NA :
Critère 10.
Une gazométrie artérielle est disponible
au plus tard dans les 1 à 2 heures
O :
N :
NA :
Critère 11.
Les raisons de l'échec de la VNI sont
reportées dans l'observation médicale.
O :
N :
NA :
Critère 12.
Les complications et les effets
indésirables liés à la VNI sont reportés
dans le dossier médical et font l'objet
d'une stratégie de prévention.
O :
N :
NA :

Dossiers Observations et commentaires
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Suggestion pour déterminer des Indicateurs permettant le
suivi du programme
(Ces indicateurs sont proposés. D’autres indicateurs peuvent être déterminés par
l’équipe)
- Taux de succès/échec (intubation, décès, intolérance) de la VNI :
Etant donné les fortes recommandations de la conférence de consensus
concernant les indications de VNI dans la BPCO et l'OAP, ces deux
pathologies doivent être ciblées de façon privilégiée.
- nombre de BPCO décompensées traitées par VNI. Taux de succès/échec
chez le BPCO
- nombre d'OAP traités par VNI ; Taux de succès/échec chez l'OAP. Dans
cette situation, il faut souligner que la VNI est souvent réalisée en dehors
des services de réanimation.
- nombre de pneumopathies aigues traitées par VNI ; Taux de succès/échec.
La conférence de consensus a souligné le risque potentiel de la VNI dans
cette indication. Cet indicateur a pour but de vérifier qu'il n'y a pas trop
d'échec de la VNI dans cette indication.
- Complications (lésions cutanées) liées à la VNI
Remerciements
Membres du groupe de travail
(membres du jury de la conférence)
Bertrand DUREUIL (SFAR) et René ROBERT (SRLF), (chefs de projet)
Christian BENGLER (SRLF)
Pascal BEURET (SRLF)
Gérard GEHAN (SFAR)
Christophe GIRAULT (SRLF)
Frédéric JOYE (SFMU)
Christophe PINET (SPLF)
Fatima RAYEH (SFMU)
Nicolas ROCHE (SPLF)
Jean ROESELER (Kinésithérapeute)
Odile Noizet (Pédiatre SRLF)
Vincent LAUDENBACH (Pédiatre SFAR)
Membres du groupe de lecture
Comité Scientifique d’EPPdu CFAR (Président : Vincent Piriou)
Commission méthodes: (Responsable : Béatrice EON)
membres SFAR :
Dan BENHAMOU
Christian BLERY
Rémi BOCQUET

Jean-Luc FELLAHI
Jean-Claude GRANRY
Philippe MONTRAVERS
Emmanuel SAMAIN
Michel VIGNIER
membres CFAR :
Pierre ALBALADEJO
Béatrice EON
Jean-Philippe CARAMELLA
Paul-Michel MERTES
Commission Programme et Evaluation (Responsable : Hubert le Hetet)
membres SFAR :
Laurent DELAUNAY
Nicolas DUFEU
Elisabeth GAERTNER
Alain LEPAPE
membres CFAR :
Marie-Paule CHARIOT
Marc DAHLET
Jean-Marc DUMEIX
Claude JACQUOT
Pierre PERUCHO
Philippe SCHERPEREEL
Commission des Référentiels et de l’Evaluation (CRE) de L’OARLF:
Igor AURIANT
Nicolas BERCAULT
Thierry BOULAIN
Gilles CAPELLIER
Alain CARIOU
Laurence DONETTI
Alain DUROCHER
Hervé GASTINNE
Claude GERVAIS
Christophe GIRAULT
Christian GOUZES
Stéphane LETEURTRE
Thierry LHERM
Philippe MATEU
Jean-Claude RAPHAEL
Marie THUONG GUYOT
Isabelle VINATIER
Groupe de pilotage de l’OARLF (les membres de la CRE ne sont pas re-cités) :
Hervé HOUTIN
Marie-Claude JARS-GUINCESTRE
Khaldoun KUTEIFAN
Francis LECLERC
Philippe LOIRAT

Annexes I :
Rappels Théoriques Sur l’utilisation des critères d'évaluation et d'amélioration
des pratiques :
Ces critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques constituent des
éléments simples et opérationnels de bonne pratique. Ils peuvent être utilisés pour
une démarche d'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). En effet ces critères
permettent d’évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un patient, et
d’améliorer les pratiques notamment par la mise en œuvre et le suivi d’actions visant à
faire converger, si besoin, la pratique réelle vers une pratique de référence. Il est tout à
fait possible, en fonction des problèmes qui se posent dans les services, de se servir de
tout ou partie des critères.
Ces critères ont vocation à être intégrés dans des démarches variées d'amélioration de
la qualité (AQ). D'une manière générale, les démarches AQ s'inscrivent dans le modèle
proposé par W.E. Deming. Ce modèle comprend, 4 étapes distinctes qui se succèdent
indéfiniment : Planifier, Faire, Analyser, Améliorer.
1. Planifier :
une démarche AQ et des critères sont choisis
2. Faire :
la démarche AQ est mise en œuvre
3. Analyser :
le praticien analyse sa pratique en
référence aux critères sélectionnés et selon la
démarche AQ adoptée.
4. Améliorer :
les professionnels mettent en œuvre des actions
correctrices en vue d’améliorer leur organisation et leurs pratiques.
Ils en évaluent périodiquement l’impact.
La HAS a publié de nombreuses méthodes d'amélioration de la qualité (cf. www.has-
sante.fr). Parmi celles-ci, voici quelques exemples permettant de valider une démarche
d' EPP :
- critères et audit clinique (cf. documents méthode HAS et CFAR) : ces critères
peuvent être utilisés dans le cadre d'un audit clinique. Ils deviennent alors, après une
adaptation éventuelle de leur formulation, des critères d'audit. Une grille d'auto-
évaluation peut être élaborée pour faciliter le recueil des données à partir d'une
vingtaine de dossiers analysés rétrospectivement (pour chaque critère on recherche si
celui-ci est présent, absent ou non-applicable). Un plan d'amélioration et de suivi est
proposé.
Lorsque sont disponibles pour un thème donné des critères organisationnels et des
critères de pratique, l’audit peut-être réalisé en deux temps.
Un premier tour d’audit est mis en œuvre concernant uniquement les critères
organisationnels.
Un deuxième tour d’audit concernant les critères de pratiques (recherchés dans une
vingtaine de dossiers) est ensuite réalisé uniquement si le premier tour d’audit est
Critères
PLANIFIER
AMELIORER FAIRE
ANALYSER

satisfaisant, ou, en cas de non conformité, seulement après avoir entrepris et réalisé les
améliorations nécessaires.
- critères et revue mortalité-morbidité (cf. documents méthode HAS, CFAR OARLF) :
à l'occasion d'un décès ou d'une complication morbide, une analyse du dossier et des
causes ayant entraîné la complication est réalisée. L'anonymat est respecté, les critères
sont utilisés pour évaluer et améliorer la pratique. Un suivi du plan d'amélioration est
assuré.
- critères et Staff-EPP : lors d'une revue de dossiers, les critères sont utilisés pour
évaluer et améliorer la pratique. Un suivi du plan d'amélioration est assuré. L'anonymat
est respecté.
- critères et Programme d'Amélioration de la Qualité (cf. guide anaes, et HAS) : une
équipe médicale souhaite améliorer sa pratique. Un groupe de travail est mis en place
qui identifiera (définition, limites, acteurs) et décrira le processus (ou la prise en charge)
étudié (description précise, risques), puis le groupe construira un processus répondant
aux critères de qualité requis à l'aide des critères proposés (rédaction de procédure ou
de protocole propre à l'équipe), enfin un suivi du nouveau processus mis en place est
assuré.
D'autres méthodes validant une démarche d'EPP existent, elles associent toutes
l'utilisation de critères à une méthode structurée et explicite d'amélioration de la qualité.
Ces critères peuvent également être utilisés pour construire des outils d'amélioration
sous la forme de protocoles, mémos (ou « reminders »), chemins clinique etc …

1
Collège de Bonnes Pratiques en Réanimation
Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
Société Française d’Anesthésie Réanimation
Critères d'évaluation et d'amélioration
DES
PRATIQUES PROFESSIONNELLES :
« Sédation-analgésie en réanimation »
(Nouveau-né exclus)
Février 2010
L’utilisation partielle ou totale de ces critères nécessite l’accord préalable
du CFAR, de la SFAR, du CBPR et de la SRLF.

2
INTRODUCTION
des pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une
méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le programme
comporte ensuite, obligatoirement, la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration
des pratiques. La HAS propose de nombreuses méthodes pour les programmes d’EPP.
Les guides d’utilisation de ces méthodes sont téléchargeables gratuitement sur le site de
la Haute Autorité de Santé (http://www.has-sante.fr). Les critères d’évaluation et
d’amélioration des pratiques reposent sur des objectifs de qualité à atteindre. Ils sont
sélectionnés dans des recommandations professionnelles valides ou dans des textes
réglementaires. Les critères d’évaluations sont des éléments plus concrets permettant de
vérifier que les objectifs sont atteints
Sédation-analgésie en réanimation
(Nouveau-né exclus)
I. PROMOTEURS
Le Collège de Bonnes Pratiques en Réanimation
La société de Réanimation de langue Française
Le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs
La Société Française d’Anesthésie- Réanimation
II. SOURCES
Le document de référence principalement sélectionné par le groupe de travail a été le
texte de la conférence de consensus de 2007, organisée par la SFAR et la SRLF.
Le système choisi pour la cotation des recommandations de la conférence est le système
GRADE. Dans ce système, seuls les éléments majeurs sont cotés. Les niveaux de
preuves (haut niveau, niveau intermédiaire, bas et très bas niveaux) sont pondérés par
différents éléments, dont la balance bénéfices/risques. Les recommandations sont
intégrées au texte de la façon suivante : « il faut faire ou il ne faut pas faire ; il faut
probablement faire ou il ne faut probablement pas faire».
III. CIBLES PROFESSIONNELLES
Médecins réanimateurs, anesthésistes réanimateurs

3
IV. GROUPE DE TRAVAIL
Commission Scientifique EPP du CBPR
Philippe LOIRAT
Marie-Claude JARS-GUINCESTRE
Khaldoun KUTEIFAN
Jean-Claude RAPHAËL
Hervé GASTINNE
Laurence DONETTI
Gilles CAPELLIER
Hervé HOUTIN
Thierry BOULAIN
Anne HARDY
Francis LECLERC
Commission Scientifique EPP du CFAR
Béatrice EON
Marc LEONE
V. GROUPE DE LECTURE
Commission Scientifique EPP du CBPR
Marc FEISSEL
Olivier LESIEUR
Michel DJIBRE
Laurent DUPIC
Commission Scientifique EPP du CFAR (Président Pr Vincent Piriou)
Dan BENHAMOU
Christian BLERY
Sébastien BLOC
Jean-Philippe CARAMELLA
Marie-Paule CHARIOT
Marc DAHLET

4
Laurent DELAUNAY
Nicolas DUFEU
Jean Marc DUMEIX
Béatrice EON
Jacques FUSCIARDI
Elisabeth GAERTNER
Marc LEONE
Emmanuel MARRET
Michel MERTES
Philippe MONTRAVERS
Sébastien PIERRE
Pierre PERUCHO
Georges ROMERO
Philippe SCHERPEREEL
Benoît TAVERNIER

5
Dès lors que des professionnels s’impliquent dans une démarche d’AQ, ils s’engagent
dans la voie de l’Evaluation / Amélioration de leurs pratiques.
VI. PATIENTS CONCERNES
Le programme d’EPP proposé concerne la Sédation-Analgésie (SA) mise en œuvre chez
des patients pris en charge par un service de réanimation (nouveaux nés exclus).
VII. UTILISATION DES CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION DES
PRATIQUES :
Ces critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques constituent des
éléments simples et opérationnels de bonne pratique. Ils peuvent être utilisés
pour une démarche d'Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). En effet,
ces critères permettent d’évaluer la qualité et la sécurité de la prise en charge d’un
patient, et d’améliorer les pratiques notamment par la mise en œuvre et le suivi
d’actions visant à faire converger, si besoin, la pratique réelle vers une pratique de
référence.
Ces critères ont vocation à être intégrés dans des démarches variées
d'amélioration de la qualité (AQ). D'une manière générale, les démarches AQ
s'inscrivent dans le modèle proposé par W.E. Deming. Ce modèle comprend, 4
étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment : Planifier, Faire, Analyser,
Améliorer.
1. Planifier :
Une démarche AQ et des critères sont choisis
2. Faire :
La démarche AQ est mise en œuvre
3. Analyser :
Le praticien analyse sa pratique en
se référant aux critères sélectionnés et selon la
démarche AQ adoptée.
4. Améliorer :
les professionnels mettent en œuvre des actions correctrices en vue
d’améliorer leur organisation et leurs pratiques. Ils en évaluent périodiquement
l’impact.
La HAS a publié de nombreuses méthodes d'amélioration de la qualité (cf. www.has-
sante.fr). Parmi celles-ci, voici quelques exemples permettant de valider une démarche d'
EPP :
- critères et audit clinique (cf. documents méthode HAS et CFAR) : ces critères peuvent
être utilisés dans le cadre d'un audit clinique. Ils deviennent alors, après une adaptation
éventuelle de leur formulation, des critères d'audit. Une grille d'auto-évaluation peut être
élaborée (recherche pour chaque critère de sa présence, son absence ou sa non-
applicabilité) pour faciliter le recueil des données à partir d'une vingtaine de dossiers
analysés rétrospectivement. Un plan d'amélioration et de suivi est proposé.
Critères
PLANIFIER
AMELIORER FAIRE
ANALYSER

6
Note : A la fin de ce document se trouve un exemple de grille d'audit reprenant ces
critères ainsi qu'une aide aux réponses (annexe 2).
Attention ! un seul tour d'audit sur un thème donné ne suffit pas pour valider un
programme continu d'EPP.
- critères et revue mortalité-morbidité (cf. documents méthode HAS) : à l'occasion d'un
décès ou d'une complication morbide provoquée mettant en cause une sédation –
analgésie, une analyse du dossier et des causes ayant entraîné la complication est
réalisée. L'anonymat est respecté, les critères sont utilisés pour évaluer et améliorer la
pratique. Un suivi du plan d'amélioration est assuré.
- critères et Staff-EPP : lors d'une revue de dossiers sur le thème de la SA les critères
sont utilisés pour évaluer et améliorer la pratique. Un suivi du plan d'amélioration est
assuré. L'anonymat est respecté.
- critères et Programme d'Amélioration de la Qualité (cf. guide ANAES, et HAS): une
équipe médicale souhaite améliorer sa pratique concernant la SA au sein de son
service. Un groupe de travail est mis en place qui identifiera (définition, limites, acteurs) et
décrira le processus étudié (description précise, risques), enfin un suivi du processus mis
en place est assuré.
D'autres méthodes validant cette démarche d'EPP existent, elles associent toutes
l'utilisation de critères à une méthode structurée et explicite d'amélioration de la qualité.
Ces critères peuvent également être utilisés pour construire des outils d'amélioration sous
la forme de protocoles, mémos, chemin clinique etc …
VIII. OBJECTIFS ET CRITERES D'EVALUATION ET D'AMELIORATION DES
PRATIQUES DE LA SEDATION ANALGESIE EN REANIMATION.
Objectifs de qualité
Organiser la prise en charge de la SA au sein de la structure de soins, avec les moyens
humains et matériels nécessaires et mener une réflexion d’équipe pour sa mise en place
(critère structure 1 à 16).
Adapter la SA aux besoins du patient (critères17 à 23)
Respecter les règles de prescription (critères24 à 29)
Optimiser la prise en charge de la SA (critères30 à 31)
Critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques :
Critères portant sur la structure :
- La procédure de SA, utilisée dans le service :
1-A été élaborée par un groupe de travail multi professionnel
2-Est facilement accessible
3-Est réévaluée régulièrement

7
Elle comporte des informations précises concernant :
4-Les objectifs de la SA (SA de confort ou SA thérapeutique).
5-Le choix des molécules à utiliser.
6-Le choix des échelles d’évaluation (au minimum, évaluation de la douleur et de
l’état de conscience)
7-Les modalités de la traçabilité des évaluations (transcription dossier
patient).
8-L’algorithme de titration selon les objectifs fixés.
9-Les indications de la curarisation.
10-La prise en compte spécifique des gestes douloureux.
11-Le rôle de chacun des intervenants dans la procédure.
12-La procédure d'alerte du médecin dans les situations sortant du cadre
de l'algorithme de titration (si délégation de la procédure de sédation aux
IDE).
13-Les modalités de réévaluation régulière des objectifs et l’indication de la
poursuite de la SA.
14-Les règles d’arrêt de la SA.
15-Les modalités de l’évaluation des besoins à l’arrêt de la SA.
16-Le relevé, l’évaluation et la prise en charge des complications de la SA.
Critères à rechercher dans les dossiers des patients,
Objectif : La procédure de la SA est adaptée aux besoins du patient
Critères :
17-L’indication de la SA est écrite dans le dossier patient.
18-Les objectifs de la SA sont décrits dans le dossier patient.
19-Les résultats de la réflexion sur le rapport bénéfice/risque sont mentionnés
dans le dossier patient
20-Les besoins du patient sont identifiés (analgésie, contrôle de l’anxiété, de
l’agitation, du confort, de l’adaptation au ventilateur) et sont régulièrement
évalués.
21-Une modification significative des scores d'évaluation est suivie d’une
adaptation des doses et d’une nouvelle évaluation.
22-La procédure d’alerte est respectée, l’appel du médecin est inscrit dans le
dossier.
23-L’évaluation des besoins est poursuivie à l’arrêt de la SA.

8
Objectif : Les règles de prescription sont respectées
Critères :
24 -La prescription de la SA est identifiable.
25-La prescription est conforme aux règles générales de toute
prescription (écrite, horodatée, signée dose, concentration, voie
d’administration).
26-La prescription est conforme à la procédure du service (choix des
molécules, respect des posologies, contre indications, prévention, recueil des
effets indésirables, recommandations spécifiques à certains agents).
27-Les moyens de surveillance sont prescrits.
28-La prescription de l’arrêt de la SA figure dans le dossier (horodatée,
signée).
29-L’arrêt de la SA est conforme à la procédure du service.
Objectifs : Les problèmes spécifiques liés à la SA sont identifiables et
contribuent à son optimisation permanente.
Critères
30-Les complications et les effets indésirables liés à la SA sont reportés
dans le dossier patient.
31-Les difficultés de sevrage de la SA sont mentionnées dans le dossier
patient.
Méthodes proposées :
La mise en place d’une procédure de SA est un pré requis à la poursuite
de l’EPP sur ce thème.
Toute évaluation des pratiques de la SA commence donc par l’évaluation de la procédure
utilisée dans le service selon la grille d’évaluation proposée
Audit clinique ciblé :
L’évaluation de la seule procédure ne suffit pas à réaliser le programme d’EPP sédation.
Elle doit être obligatoirement complétée par un audit clinique ciblé portant sur les

9
objectifs d’adaptation, de respect des prescriptions et d’optimisation de la prise en
charge aux différents temps de la SA.
Selon la qualité de la prise en charge de la SA dans le service ou le besoin ressenti
d’amélioration des pratiques, cet audit portera sur tout ou partie des critères proposées
selon que l’on souhaite plus particulièrement s’intéresser à la phase d’initiation,
d’entretien ou d’arrêt de la sédation ou à la totalité de la période de sédation.
1 : Initiation de la sédation
Adapter la sédation analgésie aux besoins du patient
17- L’indication de la SA est écrite dans le dossier patient.
18- Les objectifs de la SA sont décrits dans le dossier patient.
19- Les résultats de la réflexion sur le rapport bénéfices/risques sont mentionnés
Respecter les règles de prescription
24- La prescription de la SA est identifiable.
25- La prescription est conforme aux règles générales de toute prescription (écrite,
horodatée, signée dose, concentration, voie d’administration).
26- La prescription est conforme à la procédure du service (choix des molécules,
respect des posologies, contre indications, prévention, recueil des effets
indésirables, recommandations spécifiques à certains agents).
27- Les moyens de surveillance sont prescrits
2 : Entretien de la sédation
24- La prescription de la SA est identifiable.
25-La prescription est conforme aux règles générales de toute
prescription (écrite, horodatée, signée dose, concentration, voie
d’administration).
26- La prescription est conforme à la procédure du service (choix des
molécules, respect des posologies, contre indications, prévention, recueil des
effets indésirables, recommandations spécifiques à certains agents).

10
27- Les moyens de surveillance sont prescrits.
Adapter la sédation analgésie aux besoins du patient
20-Les besoins du patient sont identifiés (analgésie, contrôle de l’anxiété, de
l’agitation, du confort, de l’adaptation au ventilateur) et sont régulièrement évalués.
21-Une modification significative des scores d'évaluation est suivie d’une adaptation
des doses et d’une nouvelle évaluation.
22-La procédure d’alerte est respectée, l’appel du médecin est inscrit dans le
dossier.
Optimiser la prise en charge
30-Les complications et les effets indésirables liés à la SA sont reportés dans le
dossier patient

11
3 : Arrêt de la sédation
28- La prescription de l’arrêt de la SA figure dans le dossier (horodatée, signée).
29- L’arrêt de la SA est conforme à la procédure du service.
Optimiser la prise en charge de l’arrêt de la SA
30-L'évaluation des besoins médicamenteux, les complications et les effets
indésirables liés à la SA sont reportés dans le dossier patient
31-Les difficultés de sevrage de la SA sont mentionnées dans le dossier patient.
Déroulement de la démarche :
1. Information du programme EPP apportée à l’ensemble de l’équipe soignante.
2. Appropriation des critères après lecture du document par chacun.
3. Evaluation de la procédure
4. Audit clinique ciblé portant sur 20 dossiers
a. Sélection de 20 dossiers patients.
b. Remplissage de la grille d’évaluation.
c. Synthèse de l’audit exposée à l’équipe par un binôme médecin-IDE.
d. Discussions et décisions pour améliorer les pratiques.
5. Nouvel audit ou suivi d’indicateurs ou chemin clinique
Suivi d’indicateurs :
Suggestions pour déterminer des indicateurs permettant le suivi du programme :
(Ces indicateurs sont proposés. D’autres peuvent être déterminés par l’équipe).
- Taux d’auto-extubations en rapport avec une sédation inadéquate.
- Taux de retard de réveil.
- Taux de syndromes de sevrage.

12
Grille d’évaluation de la procédure de service :
La procédure de SA: oui non
1 Est élaborée par un groupe de travail multiprofessionnel
2 Est facilement accessible
3 Est réévaluée régulièrement
La procédure précise
4 Les différents objectifs de la SA. (notion de sédation confort ou de sédation thérapeutique).
5 Les moyens de la SA: molécules-doses , durées, contre-indications- surveillance particulière,
conditions particulières d’utilisation.
6 Les échelles utilisées pour l’évaluation de la douleur et de l’état de conscience
7 Les modalités de relevé des paramètres de surveillance
8 L’algorithme de titration selon les objectifs fixés.
9 Les indications de la curarisation avec les modalités de sa prescription et de sa surveillance
10 la prise en compte spécifique des gestes douloureux.
11 Le rôle de chacun des intervenants
12 La procédure d'alerte du médecin dans les situations sortant du cadre de l'algorithme de titration
13 La nécessité d une réévaluation régulière des objectifs et de l’indication de la poursuite de la SA.
14 les règles d’arrêt de la sédation.
15 les modalités d’évaluation des besoins à l’arrêt de la sédation.
16 les modalités de relevé, d’évaluation des complications de la SAet leur prise en charge.
La mise en place d’une procédure et son évaluation sont indispensables
avant la réalisation de l’audit clinique ciblé des pratiques au cours des différentes
phases de la SA.

13
Grille pour audit clinique ciblée :
Dossiers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Phase de mise en route de la SA
17 L’indication de la SA est écrite dans le
dossier patient.
O :
N :
NA :
18 Les objectifs de la sédation sont décrits
dans le dossier : les niveaux des
échelles à atteindre sont précisés.
O :
N :
NA :
19 Les résultats de la réflexion sur le
rapport bénéfice/risque sont
mentionnés dans le dossier patient.
O :
N :
NA :
24 La prescription de la sédation est
identifiable : le nom du prescripteur est
clairement mentionné.
O :
N :
NA :
25 On retrouve sur la prescription écrite :
heure, date, signature, dose,
concentration, voie d’administration.
O :
N :
NA :
26 La prescription est conforme à la
procédure (choix des molécules,
respect des posologies, contre
indications, prévention, recueil des
effets indésirables, recommandations
spécifiques à certains agents).
O :
N :
NA :
27 Les moyens de surveillance sont
prescrits (type d’échelle ou score et
rythme de surveillance).
O :
N :
NA :
Dossiers 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Phase de mise en route de la SA
17 L’indication de la SA est écrite dans le
dossier patient.
O :
N :
NA :
18 Les objectifs de la sédation sont décrits
dans le dossier : les niveaux des
échelles à atteindre sont précisés.
O :
N :
NA :
19 Les résultats de la réflexion sur le
rapport bénéfice/risque sont
mentionnés dans le dossier patient.
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :

14
Dossiers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Phase d’entretien de la SA
20 Les besoins du patient sont
régulièrement évalués : analgésie,
contrôle de l’anxiété, de l’agitation, du
confort, de l’adaptation au ventilateur
(au minimum évaluation de
l’analgésie).
O :
N :
NA :
21 Une modification significative des
scores d’évaluation est suivie d’une
adaptation des doses et d’une nouvelle
évaluation.
O :
N :
NA :
22 La procédure d’alerte est respectée et
l’appel du médecin inscrit dans le
dossier.
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
30 Les complications et les effets
indésirables liés à la SA sont reportés
Dossiers 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Phase d’entretien de la SA
20 Les besoins du patient sont
régulièrement évalués : analgésie,
contrôle de l’anxiété, de l’agitation, du
confort, de l’adaptation au ventilateur
(au minimum évaluation de
l’analgésie).
O :
N :
NA :
21 Une modification significative des
scores d’évaluation est suivie d’une
adaptation des doses et d’une nouvelle
évaluation.
O :
N :
NA :
22 La procédure d’alerte est respectée et
l’appel du médecin inscrit dans le
dossier.
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :

15
O :
N :
NA :
O :
N :
NA :
indésirables liés à la SA sont reportés

16
Dossiers 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
Phase d’arrêt de la SA
23 L’évaluation est poursuivie à l’arrêt de
la sédation.
O :
N :
NA :
28 La prescription de l’arrêt de la sédation
figure dans le dossier patient
(horodatée, signée).
O :
N :
NA :
29 L’arrêt de la sédation est conforme à la
procédure du service.
O :
N :
NA :
indésirables liés à la sédation-analgésie
sont reportés dans le dossier patient.
O :
N :
NA :
31 Les difficultés de sevrage sont
reportées dans le dossier patient (le cas
échéant).
O :
N :
NA :
Dossiers 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Total
Phase d’arrêt de la SA
23 L’évaluation est poursuivie à l’arrêt de
la sédation.
O :
N :
NA :
28 La prescription de l’arrêt de la sédation
figure dans le dossier patient
(horodatée, signée).
O :
N :
NA :
29 L’arrêt de la sédation est conforme à la
procédure du service.
O :
N :
NA :
indésirables liés à la sédation-analgésie
sont reportés dans le dossier patient.
O :
N :
NA :
31 Les difficultés de sevrage sont
reportées dans le dossier patient (le cas
échéant).
O :
N :
NA :

17
Guide de l’utilisateur :
Critère 4 :
Répondre OUI si la procédure décrit les objectifs de la sédation-analgésie. On retrouve dans la
procédure la notion de sédation confort ou de sédation thérapeutique.
Répondre NON dans le cas contraire.
Critère 5 :
Répondre OUI si la procédure décrit les moyens de la sédation-analgésie : molécules- doses , durées
(si propofol), contre-indications- surveillance particulière, conditions particulières d’utilisation.
Critère 6 :
Répondre OUI si la procédure décrit les échelles utilisées pour l’évaluation de la douleur et de l’état
de conscience.
Critère 7 :
Répondre OUI si la procédure décrit les modalités de relevé des paramètres de surveillance : quels
paramètres et à quel rythme.
Critère 8:
Répondre OUI si la procédure décrit l’algorithme de titration selon les objectifs fixés.
Critère 9 :
Répondre OUI si les indications de la curarisation sont précisées avec les modalités de sa
prescription (molécule, dose, précaution d’utilisation (tentative d’arrêt de la curarisation, contre
indication ) et de sa surveillance. ( monitorage)
Critère 10 :
Répondre OUI si la procédure intègre la prise en compte spécifique des gestes douloureux.

18
Les gestes douloureux sont répertoriés avec une proposition de prise en charge spécifique pour
chacun (ex VVC, Drainage thoracique, pansement chirurgical etc….)
Critère 11 :
Répondre OUI si la procédure décrit le rôle de chacun des intervenants dans la procédure.
Critère 12 :
Répondre OUI si la procédure décrit la procédure d'alerte du médecin dans les situations sortant du
cadre de l'algorithme de titration (si délégation de la procédure de sédation aux IDE).
Critère 13 :
Répondre OUI si la procédure comporte une réévaluation régulière des objectifs et de l’indication
de la poursuite de la sédation-analgésie.
Critère 14 :
Répondre OUI si la procédure décrit les règles d’arrêt de la sédation.
Critère 15 :
Répondre OUI si la procédure décrit les modalités d’évaluation des besoins à l’arrêt de la sédation.
Critère 16 :
Répondre OUI si la procédure précise les modalités de relevé, d’évaluation des complications de la
SA, et leur prise en charge.
Critère 17 :
Répondre OUI si l’indication de la sédation est écrite dans le dossier patient et précise le type
confort/thérapeutique. La prescription dans le dossier de la sédation-analgésie permet de répondre

19
OUI à ce critère.
Critère 18:
Répondre OUI si les objectifs de la sédation sont décrits dans le dossier : les niveaux des échelles à
atteindre sont précisés (par exemple EVA < 4 , Ramsey 5).
Critère 19 :
Répondre OUI si les résultats de la réflexion sur le rapport bénéfice/risque sont mentionnés dans le
dossier patient.
Critère 20
Répondre OUI si les besoins du patient sont régulièrement évalués : analgésie, contrôle de l’anxiété,
de l’agitation, du confort, de l’adaptation au ventilateur (au minimum évaluation de l’analgésie).
Critère 21
Répondre OUI si une modification significative des scores d’évaluation est suivie d’une adaptation
des doses et d’une nouvelle évaluation.
Critère 22:
Répondre OUI si la procédure d’alerte est respectée et l’appel du médecin inscrit dans le dossier.
Répondre NON dans le cas contraire..
Critère 23 :
Répondre OUI si l’évaluation des besoins médicamenteux anxiolytiques et antalgiques est poursuivi
après l’arrêt de la SA
Répondre NON dans le cas contraire
Critère 24:
Répondre OUI si la prescription de la sédation est identifiable : le nom du prescripteur est

20
Critère 25 :
Répondre OUI si on retrouve sur la prescription écrite : heure, date, signature, dose, concentration,
voie d’administration.
Critère 26 :
Répondre OUI si la prescription est conforme à la procédure (choix des molécules, respect des
posologies, contre-indications, prévention, recueil des effets indésirables, recommandations
Critère 27 :
Répondre OUI si les moyens de surveillance sont prescrits (type d’échelle ou score et rythme de
surveillance).
Critère 28 :
Répondre OUI si l’arrêt de la sédation figure dans le dossier médical (horodaté et signé)
Critère 29 :
Répondre OUI si l’arrêt de la sédation est conforme à la procédure du service.
Critère 30 :.
Répondre OUI si les complications et les effets indésirables liés à la sédation-analgésie sont
reportés dans le dossier patient.
Critère 31 :
Répondre OUI si les difficultés de sevrage sont reportées dans le dossier patient.

1
Critères d’évaluation
et d’amélioration des pratiques
Prise en charge des thrombopénies en
réanimation
Chemin clinique
Contexte
La thrombopénie est définie par une numération
plaquettaire (NP) < 150 G.L-1. C’est le désordre
hémostatique le plus fréquemment rencontré en
réanimation, présent chez 41 à 66% des patients, dès
l’admission près d’une fois sur deux. Il faut réaliser une
enquête étiologique pour déterminer les causes et les
mécanismes dès que la NP < 100 G.L
-1
ou dès que la
diminution de la NP excède 30%. La mortalité associée à
cette thrombopénie, les nombreux contextes
pathologiques associés relevant de la réanimation, ses
conséquences stratégiques et pronostiques amènent le
réanimateur à être quotidiennement sollicité pour sa
prise en charge.
L’objectif de cet EPP est d’évaluer et d’améliorer la prise
en charge des patients de réanimation présentant une
thrombopénie, à la fois sur les diagnostics, positif et
étiologique, ainsi que sur les traitements, spécifiques ou
non. Les 2 programmes proposés, chemin clinique pour
« la prise en charge d’une thrombopénie en réanimation
» mais aussi audit clinique ciblé rétrospectif pour « la
prise en charge d’une micro-angiopathie thrombotique
(MAT) », décrit dans un autre document, devraient
participer à l'évaluation et l'amélioration des pratiques
et permettre aux praticiens de remplir leur obligation
d'EPP.
Promoteurs
• Société de Réanimation de langue Française (SRLF)
• Organisme de DPC de Réanimation (DPC Réa)
• Avec la participation du GEHT (Groupe d’étude
hémostase et thrombose) de la SFH (Société
Française d’hématologie) et du GFRUP (Groupe
Français de Réanimation Urgences Pédiatriques)
Groupe de travail
Thierry Van der Linden, Lilia Soufir, Laurent Dupic, David
Osman, Pascal Meyer.
Groupe de lecture
Commission des Référentiels et d’Evaluation de la SRLF
Référence
• Prise en charge des thrombopénies en réanimation
(pathologies gravidiques exclues). Réanimation
(2011) 20:264-270
• Management of thrombocytopenia in the ICU
(pregnancy excluded). Annals of Intensive Care
2012, 2:42
Cibles Professionnelles
• Médecins réanimateurs médicaux
• Médecins anesthésistes réanimateurs
• Médecins hématologues
Patients concernés
Tous les patients adultes ou enfants présentant une
thrombopénie à l’admission ou au cours du séjour en
réanimation.

2
planifier
analyser
faireaméliorer
Utilisation des critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques
Un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste en l’analyse des pratiques professionnelles en
référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé
(http://www.has-sante.fr).
Le programme comporte ensuite, obligatoirement, la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. Les
critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques reposent sur des objectifs de qualité à atteindre. Ces critères ont
vocation à être intégrés dans des démarches variées d'amélioration de la qualité.
D'une manière générale, les démarches d’amélioration de la qualité s'inscrivent dans le modèle proposé par W.E. Deming.
Ce modèle comprend quatre étapes distinctes se succédant indéfiniment : planifier, faire, analyser, améliorer.
1. Planifier: étape de définition de la démarche d’amélioration de la qualité, d’évaluation traduite par le référentiel,
d’identification des professionnels et des structures impliquées et enfin de programmation des étapes et des critères
choisis.
2. Faire : étape de mesure de la pratique au regard du référentiel, au cours de laquelle les données sont recueillies.
3. Analyser : le praticien analyse sa pratique en référence aux critères sélectionnés (identification des points forts et
analyse des écarts par rapport au référentiel) et selon la démarche d’amélioration de la qualité adoptée.
4. Améliorer : Les professionnels mettent en œuvre des actions correctrices en vue d’améliorer leur organisation et
leurs pratiques. Ils en évaluent périodiquement l’impact.

3
Chemin clinique pour la prise en charge d’une thrombopénie en réanimation :
Objectifs de qualité recherchés et protocole
Objectif 1 : S’assurer de la réalité de la thrombopénie.
Objectif 2 : Asseoir la démarche étiologique sur des arguments d’incidence et des scores d’orientation.
Objectif 3 : Respecter les recommandations de stratégie transfusionnelle plaquettaire.
Objectif 4 : Assurer une bonne gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants au cours de la thrombopénie.
Le chemin clinique repose sur le recueil prospectif d’informations lors du séjour de 20 patients consécutifs de
réanimation, présentant une thrombopénie à leur admission ou en cours de séjour. Ces informations sont ensuite
analysées par rapport au référentiel, avec recherche de causes et des conséquences. Les dysfonctionnements constatés
doivent aboutir à un plan de réduction des écarts par la mise en place d’une ou de plusieurs actions de suivi et
d’amélioration. Ce suivi peut être réalisé par exemple par un nouveau recueil 1 à 2 ans plus tard, afin de mesurer l’efficacité
du plan de correction et de rentrer dans un processus d’amélioration continue de la qualité, mais d'autres démarches sont
possibles (suivi d'un indicateur, bilan et résultats des actions menées ….)
Attention ! Pour valider la démarche EPP, les 2 étapes ci-dessus doivent avoir été réalisées et les 2 documents justificatifs
correspondants doivent être disponibles : chemins cliniques initial et de réévaluation et un document au choix du praticien
concernant le suivi et l'impact des actions entreprises (nouveau rapport d'audit quelques mois plus tard, résultats des
indicateurs suivis, bilan et résultats des actions menées, etc …).
Pour chaque item, les 2 réponses possibles sont OUI (O) ou NON (N), La réponse OUI n’est possible que si la totalité du
critère est conforme et tracée dans le dossier patient. Dans certains cas la réponse N/A, non applicable, peut être utilisée si
la situation n’est pas concernée par le critère.

4
Chemin clinique pour la prise en charge d’une thrombopénie en réanimation :
Objectifs et critères
Objectif 1 : S’assurer de la réalité de la Thrombopénie
actions O N N/A
1 Lorsqu’une thrombopénie justifie une démarche diagnostique ou thérapeutique, sa
réalité est vérifiée par frottis, pour recherche d’agglutination in vitro des plaquettes, ou
par prélèvement sur citrate.
Objectif 2 : Asseoir la démarche étiologique sur des arguments d’incidence et sur des scores
d’orientation
actions O N N/A
2 La responsabilité d’une hémodilution, d’une hémorragie, d’une circulation extra
corporelle, d’un hypersplénisme, d’une CIVD ou d’une TIH est systématiquement
envisagée.
3 Les arguments en faveur du mécanisme central ou périphérique de la thrombopénie
sont systématiquement recherchés (anamnèse, anomalies associées de l’hémogramme
ou de la coagulation,…).
4 L’enquête étiologique est justifiée car la thrombopénie est inférieure à 100 G.L-1 ou car
la NP a chuté de 30%.
5 En cas de suspicion de CIVD, le diagnostic repose sur des critères cliniques et
biologiques (scores ISTH ou JAAM par ex.).
6 En cas de suspicion de TIH, le score des 4T de Warkentin est utilisé comme aide au
diagnostic et pour justifier la recherche d’anticorps anti plaquettaires.
7 En cas de suspicion de TIH, le diagnostic biologique repose sur la réalisation combinée
de deux tests : un fonctionnel et un immuno-enzymatique de recherche d’anticorps
antiPF4-héparine.
8 La réalisation d’un myélogramme est justifiée par l’atteinte des autres lignées ou
l’absence de cause évidente.

5
Objectif 3 : Respecter une stratégie transfusionnelle plaquettaire.
actions O N N/A
9 L’indication de la transfusion plaquettaire est tracée dans le dossier patient
1
.
10 Si la thrombopénie est < 100 G.L
-1
, la transfusion plaquettaire est motivée par une
hémorragie aiguë, par une chirurgie du SNC, du foie, de l’œil, des gros vaisseaux ou par
un contexte de polytraumatisme.
11 Si la thrombopénie est < 50 G.L
-1
, la transfusion plaquettaire est justifiée par une
hémorragie sévère, par la période péri-opératoire, par une procédure invasive ou par un
sepsis sévère.
12 Il n’y a pas de transfusion plaquettaire prophylactique pour une numération
plaquettaire >20 G.L
-1
.
13 Il n’y a pas de transfusion plaquettaire prophylactique en cas de TIH, de purpura post
transfusionnel, de PTT, de SHU, de SCAPL ou de CIVD.
14 La transfusion plaquettaire est prescrite à la posologie de 1 unité plaquettaire (0,5 à 0,7
x10
11
plaquettes) pour 7 kg de poids chez l’adulte et pour 5 kg chez l’enfant, avec
compatibilité ABO et Rhésus.
15 Si le receveur est allo-immunisé ou porteur de pathologie hématologique, le concentré
d’aphérèse (donneur unique) est privilégié. Dans les autres cas, la transfusion
plaquettaire est composée de mélange de plaquettes standard.
1
Répondre OUI si la traçabilité de cette indication figure sur la commande de produits sanguins labiles, sur la lettre de sortie
ou dans le dossier médical.
Objectif 4 : Gestion des traitements anticoagulants et antiagrégants au cours de la thrombopénie.
actions O N N/A
16 L’arrêt d’un traitement antiagrégant plaquettaire chez un patient porteur d’un stent
repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque tracé dans le dossier patient.
17 Le maintien d’un traitement antiagrégant plaquettaire chez un patient présentant une
thrombopénie < 50 G.L
-1
repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque tracé dans
le dossier patient.
18 La prophylaxie anti thrombotique par HNF ou HBPM chez l’adulte en réanimation est
maintenue tant que la numération plaquettaire est > 30 G.L
-1
et en l’absence de risque
hémorragique majeur.
19 En cas de suspicion de TIH avec un score 4T ≥ 4, l’héparinothérapie est immédiatement
substituée par un traitement non héparinique curatif.

6
Grille de critères de prise en charge :
une colonne à remplir par dossier, 20 dossiers, 19 critères
(O=oui, N=non, NA= non appliquable).
Dossier
Critère
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1. élimination d’une fausse thrombopénie O :
N :
2. envisager la responsabilité d’une hémodilution, d’une hémorragie, d’une
circulation extra corporelle, d’un hypersplénisme, d’une CIVD ou d’une TIH
O :
N :
3. recherche d’arguments pour mécanisme central ou périphérique O :
N :
4. enquête étiologique justifiée car la thrombopénie < 100 G.L-1 ou car chute de
30% de la NP.
O :
N :
5. en cas de suspicion de CIVD, le diagnostic repose sur des critères cliniques et
biologiques
O :
N :
NA :
6. en cas de suspicion de TIH, recherche d’anticorps anti plaquettaires guidée
par le score des 4T de Warkentin
O :
N :
NA :
7. en cas de suspicion de TIH, diagnostic biologique par deux tests : un
fonctionnel et la recherche d’anticorps antiPF4-héparine.
O :
N :
NA :
8. réalisation d’un myélogramme justifiée par l’atteinte des autres lignées ou
l’absence de cause évidente.
O :
N :
9. traçabilité de l’indication de la transfusion plaquettaire. O :
N :
10. si thrombopénie < 100 G.L-1, transfusion plaquettaire motivée par une
hémorragie aiguë, par une chirurgie du SNC, du foie, de l’œil, des gros
vaisseaux ou par un contexte de polytraumatisme.
O :
N :
NA :
11. si thrombopénie < 50 G.L-1, transfusion plaquettaire justifiée par une
hémorragie sévère, par la période péri-opératoire, par une procédure
invasive ou par un sepsis sévère.
O :
N :
NA :
12. pas de transfusion plaquettaire prophylactique pour une numération
plaquettaire >20 G.L-1.
O :
N :
NA :
13. pas de transfusion plaquettaire prophylactique en cas de TIH, de purpura post
transfusionnel, de PTT, de SHU, de SCAPL ou de CIVD.
O :
N :
NA :
14. transfusion plaquettaire prescrite à la posologie de 1 unité plaquettaire (0,5 à
0,7 x1011 plaquettes) pour 7 kg de poids chez l’adulte et pour 5 kg chez
l’enfant, avec compatibilité ABO et Rhésus.
O :
N :
NA :
15. Si le receveur est allo-immunisé ou porteur de pathologie hématologique,
concentré d’aphérèse privilégié. Dans les autres cas, transfusion plaquettaire
par mélange de plaquettes standard.
O :
N :
NA :
16. chez un patient porteur d’un stent : l’arrêt d’un traitement antiagrégant
plaquettaire repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque tracé dans le
dossier patient.
O :
N :
NA :
17. si thrombopénie < 50 G.L
-1
: maintien d’un traitement antiagrégant
plaquettaire repose sur l’évaluation du rapport bénéfice/risque tracé dans le
dossier patient.
O :
N :
NA :
18. maintien de prophylaxie anti thrombotique (HNF ou HBPM) chez l’adulte en
réanimation tant que la numération plaquettaire est > 30 G.L
-1
et en l’absence
de risque hémorragique majeur.
O :
N :
NA:
19. en cas de suspicion de TIH avec un score 4T ≥ 4, substitution immédiate de
l’héparinothérapie par un traitement non héparinique curatif.
O :
N :
NA :

7
Lexique :
- CIVD coagulation intra vasculaire disséminée
- EP échanges plasmatiques
- HBPM héparine de bas poids moléculaire
- HNF héparine non fractionnée
- MAT micro-angiopathie thrombotique
- NP numération plaquettaire
- PTT purpura thrombotique thrombocytopénique
- SCAPL syndrome catastrophique des anti-phospholipides
- SHU syndrome hémolytique et urémique
- STEC E coli producteurs de Shiga toxines
- TIH thrombopénie induite par l’héparine
Proposition d’indicateurs :
- Ratio « unités plaquettaires transfusées »/ nombre de malades thrombopéniques.
- Accidents hémorragiques graves au cours des thrombopénies.
- Ratio Nombre de TIH prouvées/ nombre de TIH suspectées.
- Pourcentage de complications majeures (thrombotiques ou hémorragiques) chez les patients de réanimation suspects
de TIH.

Collège des Bonnes Pratiques en Réanimation
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES:
Proposition de programmes d’EPP « clés en main »
Audit clinique pour l’évaluation de la prise en charge préhospitalière, hospitalière et
en réanimation des patients souffrant de choc cardiogénique.
Introduction
Le choc cardiogénique est une pathologie peu fréquente mais dont le pronostic est grevé
d’une forte mortalité. Sa cause prépondérante étant la cardiopathie ischémique, une
organisation optimale, dés la phase préhospitalière, du parcours du patient doit pouvoir lui
offrir l’accès le plus rapide possible à la coronarographie et à l’angioplastie coronaire
transcutanée. Le traitement nécessite souvent des moyens lourds de réanimation, voire la
mise en place de systèmes d’assistance circulatoire comme l’ECMO, qui devront être au
mieux dispensées dans des centres experts disposant de services de chirurgie cardiaque,
thoracique et vasculaire, ou bien être mis en œuvre dans des services de réanimation hors
centres experts mais ayant formalisé avec un ou plusieurs centres experts une procédure
prévoyant le transfert rapide si nécessaire.
Des recommandations pour la prise en charge des patients en état de choc cardiogénique
ont récemment été développées par un groupe d'experts sous l’égide de la Société de
Réanimation de Langue Française (SRLF), avec la participation de la Société Française
d'Anesthésie Réanimation (SFAR), et de la Société Française de Médecine d'Urgence
(SFMU), de la Société Française de Cardiologie (SFC), et de la Société Française de
Chirurgie Cardiaque et Thoracique (SFCCT).
A partir de ce référentiel un audit clinique a été élaboré dans l’objectif d’évaluer la prise en
charge du choc cardiogénique.
I Promoteurs
La Société de Réanimation de langue Française (SRLF)
II Groupe de travail
Khaldoun Kuteifan, Thierry Boulain.
III Groupe de lecture

Commission des Référentiels et d’Evaluation de la SRLF :
Jérôme Boué, Thierry Boulain, Olivier Brissaud, Vincent Das, Laure De Saint Blanquat,
Laurence Donetti, Khaldoun Kuteifan, Cyrille Mathien, Vincent Peigne, Fabienne Plouvier,
JeanChristophe Richard, David Schnell, Ly Van Vong.
IV Référence
Bruno Lévy, Olivier Bastien, Karim Bendjelid, Alain Cariou, Tahar Chouihed, Alain
Combes, Alexandre Mebazaa, Bruno Mégarbane, Patrick Plaisance, Alexandre Ouattara,
Christian Spaulding, JeanLouis Teboul, Fabrice Vanhuyse, Thierry Boulain, Khaldoun
Kuteifan. Prise en charge du choc cardiogénique chez l’adulte. Réanimation 2014, 23 (5) :
548557.
V Cibles Professionnelles
Médecins réanimateurs et anesthésistes « adultes et pédiatriques ». Médecins urgentistes.
Médecins cardiologues. Chirurgiens cardiaques
VI Patients concernés
Cette EPP concerne le parcours des patients souffrant de choc cardiogénique, les
structures les accueillant, et la prise en charge symptomatique et étiologique.
VII Utilisation des critères d'évaluation et d'amélioration des pratiques
des
pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une méthode
élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (http://www.hassante.fr). Le
programme comporte ensuite, obligatoirement, la mise en oeuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques. Les critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques
reposent sur des objectifs de qualité à atteindre. Ces critères ont vocation à être intégrés
dans des démarches variées d'amélioration de la qualité. D'une manière générale, les
démarches d’amélioration de la qualité s'inscrivent dans le modèle proposé par W.E.
Deming. Ce modèle comprend quatre étapes distinctes se succédant indéfiniment :
Planifier,
Faire, Analyser, Améliorer.
1. Planifier: étape de définition de la démarche d’amélioration de la qualité, d’évaluation
traduite par le référentiel, d’identification des professionnels et des structures
impliquées et enfin de programmation des étapes et des critères choisis.
2. Faire : étape de mesure de la pratique au regard du référentiel, au cours de laquelle les

données sont recueillies.
3. Analyser : le praticien analyse sa pratique en référence aux critères sélectionnés
(identification des points forts et analyse des écarts par rapport au référentiel) et selon
la démarche d’amélioration de la qualité adoptée.
4. Améliorer : Les professionnels mettent en œuvre des actions correctrices en vue
d’améliorer leur organisation et leurs pratiques. Ils en évaluent périodiquement
l’impact.
Objectifs de qualité recherchés
_ Objectif 1 : Disposer d’une structure et de protocoles adaptés
_ Objectif 2 : Mettre en œuvre les explorations diagnostiques nécessaires et le monitorage
adapté
_ Objectif 3 : Savoir utiliser à bon escient les médicaments vasopresseurs et inotropes
_ Objectif 4 : Connaître et mettre en œuvre les autres thérapeutiques possibles
Audit clinique rétrospectif:
Cet audit nécessite dans un premier temps de faire collecter rétrospectivement par un
professionnel de santé 1) les caractéristiques de la structure et 2) les éléments du dossier
médical de 10 à 20 patients admis en réanimation pour choc cardiogénique, ou ayant
développé un choc cardiogénique en réanimation, sélectionnés « à rebours » dans la
cohorte des patients admis en réanimation. La difficulté de cette première étape est de
reconnaître, ou de définir ce qu’est un choc cardiogénique. De façon arbitraire nous
proposons de sélectionner les patients parmi ceux présentant au moins une des conditions
suivantes :
séjour comportant le codage CIM10 « choc cardiogénique »
séjour comportant le codage CIM 10 « infarctus du myocarde » et l’acte CCAM
« utilisation de noradrénaline ou d’adrénaline en continu »
séjour comportant le codage CIM 10 « arrêt cardiaque » et associé à l’utilisation
soit de noradrénaline + dobutamine, soit l’utilisation d’adrénaline iv continue
La présence ou l’absence de chacun des critères de qualité cités plus bas sera relevée.
La seconde étape comportera une analyse des écarts, de leurs causes, et de leurs
conséquences. Enfin des actions de suivi et d’amélioration devront être proposées.

Audit clinique pour l’évaluation de la prise en charge du choc cardiogénique
Objectif 1 : Disposer d’une structure et de protocoles adaptés (audit de la structure)
Il existe un protocole écrit de prise en charge du choc cardiogénique dans le service :
□ Oui □ Non
Ce protocole doit décrire dans les grandes lignes quand envisager, entre autres actions,
la mise en place d’une assistance circulatoire de type ECMO
Il existe un protocole écrit définissant, au sein de la structure, quand, comment, auprès de
qui, à quel numéro de téléphone, il est possible 24h/24 de faire pratiquer une
coronarographie et une angioplastie coronaire dans un délai inférieur à 2 heures après
que l’indication a été posée □ Oui □ Non
Ce protocole doit concerner à la fois la prise en charge préhospitalière, la prise en charge
aux urgences et la prise en charge en réanimation.
Si la structure ne comporte pas de plateau de coronarographie interventionnelle, le
protocole doit préciser avec quelle structure un accord a été établi pour faire effectuer la
coronarographie et l’angioplastie dans les délais les plus courts possibles.
Il existe un protocole écrit définissant, au sein de la structure, quand, comment, auprès de
qui, à quel numéro de téléphone, il est possible 24h/24 de discuter l’indication de mise en
place d’une assistance circulatoire de type ECMO, et de faire mettre en place une telle
assistance : □ Oui □ Non
Si la structure ne comporte le plateau technique et des moyens humains nécessaires à la
mise en place d’une ECMO, le protocole doit préciser avec quelle structure un accord a
été établi pour faire mettre en place une telle assistance dans les délais les plus courts.
Il est possible à toute heure de faire effectuer une échocardiographie par un cardiologue
ou par un réanimateur expérimenté : □ Oui □ Non

Le service de réanimation dispose des moyens nécessaires au monitorage du débit
cardiaque : □ Oui □ Non

Objectif 2 : Mettre en œuvre les explorations diagnostiques nécessaires et le
monitorage adapté (audit des dossiers patients)
S’il y a eu prise en charge préhospitalière:
▪ Un ECG 12 dérivations a été réalisé : □ Oui □ Non
▪ En cas de syndrome coronarien aigu, une coronarographie a été effectuée dans un délai
inférieur à 2 heures : □ Oui □ Non □ NA
▪ En cas d’ACR d’origine cardiaque supposée, une coronarographie a été effectuée dans un
délai inférieur à 2 heures : □ Oui □ Non □ NA
Diagnostic et Monitorage :
▪ Un cathéter artériel a été mis en place : □ Oui □ Non
▪ La lactatémie a été monitorée régulièrement, par exemple au moins toutes les 8 heures
pendant les 24 premières heures : □ Oui □ Non
▪ Les fonctions rénale et hépatique ont été monitorées régulièrement par dosages
biologiques (au moins une fois par jour pendant la période de traitement par vasopresseur
et/ou inotrope) : □ Oui □ Non
▪ La ScvO2 (ou la SvO2) a été mesurée régulièrement, par exemple toutes les 8 heures ou
monitorée en continu pendant les 24 premières heures : □ Oui □ Non
▪ En cas de choc réfractaire (PAM < 65 mmHg et/ou ScvO2 <60% et/ou lactatémie élevée
malgré le traitement vasopresseur et/ou inotrope), le débit cardiaque a été mesuré : □ Oui
□ Non □NA
▪ Au moins une échocardiographie a été réalisée dans les premières 24 heures : □ Oui □
Non
▪ En cas de choc cardiogénique post ACR une coronarographie a été réalisée : □ Oui □
Non □ NA
▪ En cas de choc cardiogénique post ACR l’hyperthermie a été prévenue ou traitée : □ Oui □
Non □ NA

Objectif 3 : Savoir utiliser à bon escient les médicaments vasopresseurs et
inotropes
▪ La Noradrénaline a été utilisée en première intention dans le but de restaurer une pression
artérielle moyenne satisfaisante : □ Oui □ Non □ NA
▪ La Dobutamine a été utilisée en cas de bas débit cardiaque : □ Oui □ Non □ NA

Objectif 4 : Connaître et mettre en œuvre les autres thérapeutiques possibles
En cas d’arythmie par fibrillation atriale accompagnant le choc cardiogénique, la
restauration d’un rythme sinusal a été envisagée :  □ Oui □ Non □ NA
(La réponse est OUI si et seulement si cela est effectivement tracé dans le dossier du
patient)
Les dérivés nitrés ont été utilisés  pendant la période de traitement par vasopresseur : □
oui □ non
Les bêtabloqueurs ont été utilisés  pendant la période de traitement par vasopresseur : □
oui □ non
En cas de choc cardiogénique d’origine ischémique, un taux d’hémoglobine > 10 g/dL a
été maintenu : □ oui □ non □ NA
En cas de choc cardiogénique d’origine non ischémique, un taux d’hémoglobine > 8 g/dL a
été maintenu : □ oui □ non □ NA
En cas de choc cardiogénique réfractaire ou en cas de choc cardiogénique par intoxication
aux médicaments cardiotropes, l’indication de mise en place d’une assistance circulatoire
de type ECMO a été envisagée et discutée avec soit les spécialistes de la structure, soit
les spécialistes d’un hôpital référent : □ Oui □ Non □ NA
(La réponse est OUI si et seulement si cela est effectivement tracé dans le dossier du
patient)

1
Collège des Bonnes Pratiques en Réanimation
DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES:
Proposition de programmes d’EPP « clés en main »
Evaluation des pratiques d’épuration extra-rénale (EER) en
réanimation adulte

2
Introduction
Les patients pris en charge en réanimation requièrent souvent la réalisation d’une épuration
extra-rénale (EER). Des recommandations sur les aspects pratiques de l’EER afin de guider les
réanimateurs dans la mise en œuvre de ces thérapies au quotidien ont récemment été
développées par un groupe d'experts réunis par la Société de Réanimation de Langue
Française (SRLF) en collaboration avec la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR),
le Groupe Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP) et la Société
Francophone de Dialyse (SFD).
A partir de ce référentiel un audit clinique a été élaboré dans l’objectif d’évaluer les
pratiques d’EER en réanimation adulte.

3
I Promoteurs
La Société de Réanimation de langue Française (SRLF)
II Groupe de travail
Vincent Das, Ly Van Vong.
III Groupe de lecture
Commission des Référentiels et d’Evaluation de la SRLF : Jérôme Boué, Thierry Boulain,
Olivier Brissaud, Vincent Das, Laure de Saint Blanquat, Laurence Donetti, Khaldoun Kuteifan,
Cyrille Mathien, Vincent Peigne, Fabienne Plouvier, Jean-Christophe Richard, David Schnell,
Ly Van Vong
IV Référence
Epuration extra-rénale en réanimation adulte et pédiatrique. Recommandations formalisées
d’experts sous l’égide de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), avec la
participation de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR), du Groupe
Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (GFRUP) et de la Société
Francophone de Dialyse (SFD). Réanimation Nov 2014, Volume 23, Issue 6, pp 714-737
V Cibles Professionnelles
Médecins réanimateurs et anesthésistes « adultes»
Infirmiers en réanimation adulte
VI Patients concernés
Cette EPP s’adresse au parcours des patients adultes dont le pronostic vital est engagé et qui
nécessitent la réalisation d’une EER.

4
VII Utilisation des critères d'évaluation et d'amélioration des
pratiques
Un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste en l’analyse des
pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une méthode
élaborée ou validée par la Haute Autorité de Santé (http://www.has-sante.fr). Le
programme comporte ensuite, obligatoirement, la mise en œuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques. Les critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques
reposent sur des objectifs de qualité à atteindre. Ces critères ont vocation à être intégrés
dans des démarches variées d'amélioration de la qualité. D'une manière générale, les
démarches d’amélioration de la qualité s'inscrivent dans le modèle proposé par W.E.
Deming. Ce modèle comprend quatre étapes distinctes se succédant indéfiniment : Planifier,
Faire, Analyser, Améliorer.
1. Planifier: étape de définition de la démarche d’amélioration de la qualité, d’évaluation
traduite par le référentiel, d’identification des professionnels et des structures
impliquées et enfin de programmation des étapes et des critères choisis.
2. Faire : étape de mesure de la pratique au regard du référentiel, au cours de laquelle les données sont
recueillies.
3. Analyser : le praticien analyse sa pratique en référence aux critères sélectionnés (identification des points
forts et analyse des écarts par rapport au référentiel) et selon la démarche d’amélioration de la qualité
adoptée.
4. Améliorer : Les professionnels mettent en œuvre des actions correctrices en vue d’améliorer leur
organisation et leurs pratiques. Ils en évaluent périodiquement l’impact.

planifier
faire
analyser
améliorer

5
Audit clinique :
Cet audit nécessite
1) de collecter des données
- collecter des données sur l’existence d’un cadre institutionnel formalisé concernant les
pratiques d’EER au sein de votre service de réanimation (1 seule réponse attendue)
- réaliser un audit rétrospectif sur 10 dossiers sur la prise en charge (dose d’épuration++) de
10 patients ayant été traités par catécholamines et par EER au sein de votre service
- faire collecter prospectivement, par un professionnel de santé ne participant pas à la pose
du cathéter d’EER ni à la réalisation de l’EER, des données concernant les aspects pratiques
de l’EER chez 10 patients consécutifs recevant des catécholamines et recevant une première
séance d’EER.
2) La seconde étape comporte une analyse des écarts, de leurs causes, et de leurs
conséquences.
3) Enfin doivent être proposées des actions de suivi et d’amélioration.
AUDIT PROPOSE :
1. Encadrement au niveau institutionnel
2. Audit de pratique rétrospectif
3. Audit de pratique prospectif
Il convient de noter que les grilles d’audit sont fournies ici à titre indicatif. Le praticien
réalisant l’EPP est libre d’adapter ces grilles aux pratiques de son service afin de les simplifier
ou au contraire d’y ajouter des critères qui lui semblent importants

6
Audit clinique d’évaluation des pratiques d’épuration extra-rénale (EER) en
réanimation adulte : proposition de grilles d’audit
A : Encadrement de l’EER des patients à risque vital au sein de votre institution (à remplir
une fois)
Critère Réponse Remarque
Il existe une procédure interne au service concernant l’EER
comprenant
- une prescription spécifique
- une surveillance spécifique
- la description de la réalisation technique de la
séance et des mesures d’hygiène à prendre pour
les manipulations et la désinfection des
moniteurs/générateurs.
Oui
Non
Cocher oui si chacun des 3
points est abordé dans la
procédure. Cocher non si un ou
plusieurs points n’y sont pas
abordés ou qu’il n’existe aucune
procédure écrite
Si la production d’une eau osmosée est nécessaire pour
réaliser des séances d’EER dans votre service, il existe une
démarche qualité pour la surveillance de l’eau osmosée
dans le respect des normes réglementaires.
Oui
Non
NA
Cocher oui s’il existe une
démarche qualité formalisée et
tracée
Cocher NA si l’eau osmosée
n’est pas utilisée dans votre
service.
Les infirmiers et les médecins ont reçu une formation sur
l’EER
Oui
Non
Cocher oui si les infirmiers et les
médecins du service ont reçu
une formation (intégration des
nouveaux infirmiers etc…) ou si
une formation de ce type est
dispensée au moins une fois par
an dans le service

7
B. Audit rétrospectif chez 10 patients ayant été traités par catécholamines et EER
Si le patient était traité par hémodialyse, la dose d’hémodialyse prescrite
était suffisante (par exemple, au moins 3 séances de ≥4H/sem avec un débit
sang > 200 mL/min)
Oui
Non
NA
Si le patient était traité par EER continue,
La dose d’effluent délivrée était d’au moins 20 mL/kg/H
Oui
Non
NA
Les doses de médicaments prescrits étaient adaptées à la dose d’épuration
délivrée
Oui
Non
NA
Vérifier l’adaptation des
doses de médicaments
le jour de la deuxième
séance d’épuration

8
C. Audit prospectif de pratique de l’EER chez 10 patients sous catécholamines (1ère
séance)
1) cathéter, branchement et débranchement
Le site de pose est en jugulaire interne
droit ou en fémoral
Oui
Non
NA
Cocher non si le cathéter est posé en sous
clavier ou en jugulaire interne gauche
alors que les autres sites sont disponibles.
Cocher NA si les sites jugulaire interne
droit et fémoraux ne sont pas disponibles.
Si le cathéter est posé en fémoral,
sa longueur était ≥ 24 cm et son diamètre
≥ 12F
Oui
Non
NA
Cocher NA si le cathéter n’est pas fémoral.
Si le patient a un BMI>28kg/m2, le
cathéter est posé en jugulaire interne droit
Oui
Non
NA
Cocher NA si le patient a un BMI<28 ou si
le site jugulaire interne droit n’est pas
disponible
La pose du cathéter se fait sous
échoguidage
Oui
Non
Avant de brancher, la perméabilité de
l’accès vasculaire est vérifiée
Oui
Non
Le branchement se fait à deux
Oui
Non
Pendant la séance, la connectique entre
l’accès vasculaire et les lignes est gardée
visible
Oui
Non
La restitution du sang du circuit extra-
corporel au patient se fait à l’aide de
sérum physiologique
Oui
Non
Lors du débranchement, le patient est en
décubitus dorsal
Oui
Non

9
2) a) s’il s’agit d’une hémodialyse intermittente
Si le patient est à faible risque hémorragique
et ne nécessite pas d’anticoagulation
systémique, l’anticoagulation du circuit est
réalisée par héparine non fractionnée ou de
bas poids moléculaire.
Oui
Non
NA
Si le patient est à haut risque hémorragique
ou présente une coagulopathie une
anticoagulation systémique n’est pas réalisée
Oui
Non
NA
Si le patient est cérébro-lésé et à risque
d’hypertension intracrânienne, l’hémodialyse
est prolongée et à faible clairance (SLED).
Oui
Non
NA
La température dans le dialysat est abaissée.
Oui
Non
La concentration en sodium dans le dialysat
(conductivité) est augmentée >145mmol/l
Oui
Non

10
2) b) S’il s’agit d’une séance d’EER continue
La membrane a une haute perméabilité
hydraulique (KUf>20 mL/mmHg/m2/H)
Oui
Non
Si le patient est à risque hémorragique, une
anticoagulation au citrate est pratiquée
Oui
Non
NA
Cocher NA si le patient
n’est pas à risque
hémorragique ou s’il
existe une contre-
indication au citrate
Les paramètres prescrits permettent de
maintenir la fraction de filtration <25%
Oui
Non
La convection n’est débutée que lorsque le
débit sanguin cible ou maximum est atteint
Oui
Non
Lors des mobilisations du patient, le débit sang
est réduit et la convection est interrompue
Oui
Non
NA
Cocher NA si le patient n’a
pas été mobilisé

Insuffisance rénale aiguë en réanimation
(à l’exclusion des techniques d’épuration extra-rénale)
Évaluation des pratiques cliniques
Basée sur les Recommandations Formalisées d’Experts « Insuffisance rénale aiguë en péri-
opératoire et en réanimation » de 2015 établies sous l’égide de la Société de Réanimation de
Langue Française (SRLF) et de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) en
collaboration avec la participation du Groupe Francophone de Réanimation et Urgences
Pédiatriques (GFRUP), de la Société Française de Néphrologie (SFN), l’objectif de cette RFE
est de définir ce qu’est l’insuffisance rénale aiguë en réanimation et quelles sont les stratégies
disponibles pour prévenir l’insuffisance rénale aiguë ou pour en limiter l’aggravation.
L’évaluation des pratiques cliniques proposée ici se focalise sur l’évaluation de la fonction
rénale en réanimation, la prévention de l’insuffisance rénale aiguë, la gestion des traitements
potentiellement néphrotoxiques et la nutrition en cas d’insuffisance rénale aiguë. Cette
évaluation peut être réalisée dans le cadre d’un audit clinique réalisé chez tous les
malades pendant 5 jours, tous les jours. Un document correspond à un patient et à un
jour. Tous les patients peuvent être inclus.
Pathologie cible : insuffisance rénale aiguë
Cibles professionnelles : médecins réanimateurs et médecins anesthésistes réanimateurs
Patients concernés : tout patient admis en réanimation

Nom : ___________________ Prénom : ____________________________________
Date de naissance : __ __ / __ __ / __ __ Date de l’évaluation : __ __ / __ __ / __ __
Cocher les cases ou rayer la ligne si l’item est non applicable
ITEM À RECUEILLIR OUI NON Non applicable
Remarques
Évaluation de la fonction rénale lors de l'admission en réanimation
La fonction rénale a été évaluée en tenant
compte de la valeur de la créatinine plasmatique
et/ou de la diurèse.
Une valeur de créatinine plasmatique antérieure
à l’hospitalisation est présente dans le dossier
médical.
En cas d’insuffisance rénale aiguë, évaluation de sa gravité en réanimation
La gravité de l’IRA a été évaluée selon la
classification KDIGO et notée dans le dossier
médical (Annexe 1).
Surveillance de la fonction rénale en réanimation
Une surveillance régulière de la diurèse et de la
créatinine plasmatique est réalisée.
Stratégies de prévention de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation
Un objectif de pression artérielle moyenne
supérieur à 65 mmHg ou adapté à la pression
artérielle antérieure du patient est défini dans les
prescriptions et la surveillance.
Les hydroxyéthylamidons n’ont pas été utilisés
depuis l'admission.
Une évaluation hémodynamique a été réalisée
depuis l'admission.
La noradrénaline est le seul vasoconstricteur
utilisé depuis l'admission.
La balance hydrosodée est évaluée
régulièrement depuis l'admission.
Gestion des agents néphrotoxiques en réanimation
En cas d'injection de produit de contraste iodé ce
jour : une hydratation par cristalloïdes a été
réalisée avant et 12h après l’injection de produit
de contraste iodé.

En cas d'injection d'aminoside ce jour : les
aminosides sont administrés en une injection par
jour.
En cas d'injection d'aminoside ce jour : le taux
résiduel d’aminoside est surveillé.
En cas d'injection d'aminoside ce jour : la
prescription d’aminoside est inférieure ou égale
à 3 jours.
Stratégies pharmacologiques de prévention et de traitement de l’insuffisance rénale aiguë
En cas d’IRA, les diurétiques sont administrés
uniquement pour traiter une éventuelle surcharge
hydrosodée.
Modalités de nutrition en cas d’insuffisance rénale aiguë en réanimation
La prescription de la nutrition suit les
recommandations professionnelles et ne dépend
pas de la fonction rénale.
L'apport nutritionnel est indépendant du risque
de surcharge hydrosodée ou de recours à l'EER.


__ __ / 16
Une case « non » cochée, en l’absence de situation particulière le justifiant, correspond à un
écart avec les pratiques recommandées. Le nombre de cases « non » cochées est un marqueur
de suivi simple de la qualité de prise en charge de l’insuffisance rénale aiguë.
Annexe 1 : Classification de l'IRA selon les critères KDIGO
Stade Créatinine plasmatique Diurèse
1 ≥ 26,5 μmol/l ou 1,5 à 1,9 fois la
créatinine plasmatique de base
< 0,5 ml/kg/h pendant 6 h à 12h
2 2,0 à 2,9 fois la créatinine plasmatique de
base
< 0,5 ml/kg/h pendant ≥ 12h
3 3,0 fois la créatinine plasmatique de base
ou créatinine plasmatique ≥ 354µmol/L ou
mise en route de l’épuration extra-rénale
< 0,3ml/kg/h pendant ≥ 24h ou
anurie pendant ≥ 12h

Trachéotomie en réanimation
Évaluation des pratiques professionnelles
Cette EPP est basée sur les Recommandations Formalisées d’Experts « Trachéotomie en réanimation
» de 2017 établies sous l’égide de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et de la Société
Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR), en collaboration avec la Société Française de Médecine
d’Urgence (SFMU) et la Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL).
Elle peut être réalisée dans le cadre d’un audit clinique chez les dix derniers malades ayant eu une
trachéotomie percutanée réalisée en réanimation. Un document doit être édité pour chacun des 10
patients.
Référence : Trachéotomie en réanimation.
Cibles professionnelles : Médecins réanimateurs.
Patients concernés : Patients ayant eu une trachéotomie percutanée en réanimation.
Structures impliquées : Services de réanimation.
Un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste en l’analyse des pratiques
professionnelles en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par
la Haute Autorité de Santé. Le programme doit comporter ensuite la mise en œuvre et le suivi d’actions
d’amélioration des pratiques. Les critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques reposent sur
des objectifs de qualité à atteindre. Ces critères ont vocation à être intégrés dans des démarches
variées d'amélioration de la qualité. D'une manière générale, les démarches d’amélioration de la
qualité comportent quatre étapes distinctes se succédant indéfiniment : planifier, faire, analyser,
améliorer.
1. Planifier: étape de définition de la démarche d’amélioration de la qualité, d’évaluation traduite par
le référentiel, d’identification des professionnels et des structures impliquées et enfin de
programmation des étapes et des critères choisis.
2. Faire : étape de mesure de la pratique au regard du référentiel, au cours de laquelle les données
sont recueillies.
3. Analyser : le praticien analyse sa pratique en référence aux critères sélectionnés (identification des
points forts et analyse des écarts par rapport au référentiel) et selon la démarche d’amélioration de la
qualité adoptée.
4. Améliorer : Les professionnels mettent en œuvre des actions correctrices en vue d’améliorer leur
organisation et leurs pratiques. Ils en évaluent périodiquement l’impact.

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