Dr Siham Hallab 
Service de cardiologie-Pr R.Habbal 
CHU Ibn rochd-CASABLANCA 
MAROC
L’insuffisance mitrale ischémique 
une entité à part 
• Une fuite qui survient sur une valve 
structurellement normale 
• ...
L’insuffisance mitrale ischémique: 
2 entités distinctes
• 1331 patients avec 
IDM 
• Cohorte entre 
1988 et1998 
• Echocardiographie 
a été réalisée à J30 
chez 58% des 
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Type Mécanisme Lésions 
responsables 
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Échocardiographie 
transthoracique
Quantification de la sévérité de 
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PISA (Proximal Isovelocity 
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Prolapsus mitral IM ischémique 
rhumatismale
Evaluation de la géométrie 
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ischémique
Évaluation du retentissement 
• volume ventriculaire gauche et de la 
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Rôle de l’échocardiographie 
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• la cinétique globale et 
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gauche, 
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Nouvelles modalités 
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• Écho 3D 
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Intérêt: 
• meilleure 
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INSUFFISANCE MITRALE ISCHÉMIQUE : 
INTERVENIR, OUI MAIS COMMENT ?
Traitement non chirurgical 
• Traitement de la cardiopathie ischémique 
• Correction des FDR CVx 
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Resynchronisation 
• Avantage: IM ischémique 
chronique et IM fonctionnelle. 
• Limites: 30% sont non répondeurs 
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TRAITEMENT CHIRURGICAL 
Pontage coronarien associé à un geste 
mitral = RAISONNABLE?
pontage coronaire+ geste mitral 
n’augmente pas significativement le 
risque opératoire et la mortalité liée 
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Remplacement valvulaire 
mitral 
Option à envisager en cas de : 
• fuite mitrale ischémique sévère avec 
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Annulopastie restrictive 
• Anneau sous 
dimensionné 
• Anneaux:rigides 
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incomplets 
• Limites: 
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Annuloplastie mitrale avec formes 
géométriques spécifiques 
anneau GeoForm 
anneau Carpentier Mac 
Carthy Adams (CMA) IMR...
Réparation bord à bord 
(technique d’Alfieri) 
A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre des feuillets...
Patients with mitral regurgitation (MR) grades 3+ or 4+ after edge-to-edge 
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Augmentation du feuillet 
antérieur 
• l’élargissement du feuillet antérieur par 
un patch de péricarde associé à la pose ...
annuloplastie percutanée 
• Technique: 
implanter par voie 
veineuse jugulaire un 
dispositif rétractable 
à l’intérieur d...
Section des cordages basaux chordal cutting 
Figure 3. Chordal-cutting procedure to relieve leaflet tethering in ischemic ...
Relocalisation chirurgicale du piler 
mitral postéro médian 
Repositionnement des piliers 
Rapprochement des piliers mitra...
nouveautés 
Le Mitra Clip peut être Envisagé 
(classeIIb C) chez les patients 
symptomatiques ayant une IM 
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conclusion 
• IM ischémique= fréquente qui reste sous-estimée 
et mal connue 
• pronostic est péjoratif à tous les stades ...
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insuffisance mitrale ischémique

  1. 1. Dr Siham Hallab Service de cardiologie-Pr R.Habbal CHU Ibn rochd-CASABLANCA MAROC
  2. 2. L’insuffisance mitrale ischémique une entité à part • Une fuite qui survient sur une valve structurellement normale • Secondaire au remodelage ventriculaire gauche ischémique • « ventriculopathie » • Sa présence grève lourdement le pronostic de la maladie coronarienne
  3. 3. L’insuffisance mitrale ischémique: 2 entités distinctes
  4. 4. • 1331 patients avec IDM • Cohorte entre 1988 et1998 • Echocardiographie a été réalisée à J30 chez 58% des patients (773) IM=50% des cas (modérée dans 38% , moyenne à sévère 12%) Circulation Volume 111(3):295-301 January 25, 2005
  5. 5. • Multicenter trial (13 university-affiliated medical centers). • 206 patients ( <7 hours of symptom) onset during their first myocardial infarction • Contrast left ventriculography was used to document mitral regurgitation Mitral regurgitation=13% Moderate mitral regurgitation Mortality X4 Ann Intern Med 1992 Aug 15;117(4):349.
  6. 6. • 303 Patients IDM > 16 jours, • Avec ou sans IM • Suivi 5 ans • Populations comparables sauf : NYHA,FA,territoire IDM
  7. 7. Survival (±SE) after diagnosis according to presence of IMR Survival (±SE) after diagnosis according to degree of MR Grigioni F et al. Circulation 2001;103:1759-1764
  8. 8. Classification de Carpentier Type Mécanisme Lésions responsables I II III Mouvement valvulaire normal Prolapsus valvulaire avec capotage Mouvement valvulaire limité (restriction) Dilatation anneau perforation Rupture de cordage(s) Élongation de cordage(s) Rupture papillaire •Rhumatismale : Épaississement Fusion commissurale •Ischémique : Rétraction papillaire Dyskinésie paroi VG
  9. 9. • rupture du muscle papillaire(postéro Médial+++) • Rare <1% • Tableau hémodynamique catastrophique Urgence chirurgicale
  10. 10. Ischemic Mitral Regurgitation IIschemiic miittrrall rregurrgiittattiion:: Type IIII dysffuncttiion Type II Papillary muscle ellongattiion
  11. 11. Circonstances de découverte Phase aigue: • oedème aigu du poumon massif le plus souvent avec un état hémodynamique précaire =mesures de réanimation • OAP flash récidivant Post infarctus • Souffle systolique d’IM intensité non corrélée à l’importance de la fuite • Dyspnée d’effort voir un OAP sans facteur déclenchant chez un patient avec une cardiopathie ischémique et une dysfonction du VG
  12. 12. ÉCHODOPPLER CARDIAQUE
  13. 13. Échocardiographie transthoracique
  14. 14. Quantification de la sévérité de l’IM ischémique • surface du jet régurgité quantification erronée • Mesure de la veina contracta sous estimation ou surestimation de l’IM • PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)= méthode de référence
  15. 15. PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) Prolapsus mitral IM ischémique rhumatismale
  16. 16. Evaluation de la géométrie valvulaire mitrale Mesures de déformation de la valve mitrale, A : mesure de l’aire sous la tente en vue 4 cavités, B : mesure de la zone de coaptation, C : mesure de l’angle postéro latéral, D : mesure de l’anneau mitral.
  17. 17. Mécanisme de l’IM ischémique
  18. 18. Évaluation du retentissement • volume ventriculaire gauche et de la fraction d’ejection, • taille des oreillettes, • fonction ventriculaire droite, • l’insuffisance tricuspide et PAPS.
  19. 19. Unfavourable TTE characteristics for mitral valve repair in functional mitral regurgitation Echocardiography recommandations for the assessment of valvular regurgitation
  20. 20. Rôle de l’échocardiographie d’effort • IM ischémique chronique= dynamique • pas de corrélation entre la sévérité de la fuite mitrale au repos et à l’effort • Intérêt d’associer aux données de l’écho de repos, celles d’une évaluation à l’effort
  21. 21. • la cinétique globale et segmentaire du ventricule gauche, • la réserve contractile, • ischémie résiduelle et son seuil d’apparition, • quantifier les variations de la régurgitation mitrale à l’effort (SOR et VR), • gradient trans-tricuspidien et pression artérielle pulmonaire systolique • la symptomatologie associée (fatigue, dyspnée).
  22. 22. Indications • Soit une dyspnée ou oedème aigu pulmonaire sans facteur déclenchant identifié chez des patients avec cardiopathie ischémique, dysfonction systolique ventriculaire gauche et IM fonctionnelle modérée de repos, • soit une évaluation pronostique à l’échelle individuelle
  23. 23. Figure 1 Survival curves according to the severity of MR. (A) at rest and (B) during exercise Eur Heart J 2005;26:1528-1532
  24. 24. Figure 2 (A) Proportion of patients without admission for heart failure and (B) without major adverse cardiac events, according to exercise-induced differences in effective regurgitant orifice area of mitral regurgitation. Lancellotti P et al. long-term outcome ofpatients with heart failureand dynamic fonctional mitral regurgitatipon Eur Heart J 2005;26:1528-1532
  25. 25. Nouvelles modalités d’imagerie • Écho 3D • IRM Intérêt: • meilleure compréhension des mécanismes de la fuite mitrale • Meilleure évaluation de la fuite Limites: • Peu utilisés • leur intérêt vs échographie classique reste encore à démontrer
  26. 26. INSUFFISANCE MITRALE ISCHÉMIQUE : INTERVENIR, OUI MAIS COMMENT ?
  27. 27. Traitement non chirurgical • Traitement de la cardiopathie ischémique • Correction des FDR CVx • traitement médical optimal=IEC, ARAII, BB, anti aldostérone, diurétiques, dérivés nitrés Cependant De la pression artérielle systémique est néfaste Diminue la montée de la pression ventriculaire G en systole effet néfaste sur la coaptation valvulaire
  28. 28. Resynchronisation • Avantage: IM ischémique chronique et IM fonctionnelle. • Limites: 30% sont non répondeurs (Les facteurs prédictifs de non-réponse la sévérité de la fuite mitrale, un diamètre télédiastolique ventriculaire gauche sup à 75 mm)
  29. 29. TRAITEMENT CHIRURGICAL Pontage coronarien associé à un geste mitral = RAISONNABLE?
  30. 30. pontage coronaire+ geste mitral n’augmente pas significativement le risque opératoire et la mortalité liée au geste mitral seul est de 4% Mais est ce que l'intervention améliore véritablement le pronostic ?
  31. 31. Remplacement valvulaire mitral Option à envisager en cas de : • fuite mitrale ischémique sévère avec tenting important des feuillets mitraux, source de fuite résiduelle souvent importante en cas d’annuloplastie isolée • Fuite mitrale complexe+ cinétique anormale de la paroi latérale: RVM>Annuloplastie
  32. 32. Annulopastie restrictive • Anneau sous dimensionné • Anneaux:rigides >flexibles, complets ou incomplets • Limites: ne corrige que la dilatation annulaire seule Récidives , IM résiduelles +++ (70% à 3 ans) Anneau de Carpentier-Edwards
  33. 33. Annuloplastie mitrale avec formes géométriques spécifiques anneau GeoForm anneau Carpentier Mac Carthy Adams (CMA) IMR ETLogix annuloplasty ring
  34. 34. Réparation bord à bord (technique d’Alfieri) A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre des feuillets mitraux créant à terme un pont fibreux entre les valves (flèche) et 2 hémi-orifices. B : système MitraClip positionné au niveau des feuillets mitraux, en position de capture. D : clip largué après capture des feuillets mitraux. E : vue du clip composé de 2 “grippers” et de 2 bras
  35. 35. Patients with mitral regurgitation (MR) grades 3+ or 4+ after edge-to-edge repair in patients with ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and degenerative mitral disease. Solid lines indicate predicted mean percentage of patients and dashed lines indicate 68% confidence limits from longitudinal model. • = ischemic; ○ = dilated; □ = degenerative.
  36. 36. Augmentation du feuillet antérieur • l’élargissement du feuillet antérieur par un patch de péricarde associé à la pose d’une annuloplastie partielle et pontage coronaire • Selon Kincaid et al., 80% de patients sans fuite mitrale supérieure ou égale au grade III ( série de 25 patients ayant une CMI + IM modérée à sévère IIIb de Carpentier avec un suivi pendant 2 ans)
  37. 37. annuloplastie percutanée • Technique: implanter par voie veineuse jugulaire un dispositif rétractable à l’intérieur du sinus • risque : perforation du sinus coronaire, sa thrombose, ou atteinte de la circonflexe adjacente. Aprincipe de l’annuloplastie mitrale percutanée par insertion d’un dispositif constrictif dans le sinus coronaire. B : fluoroscopie, anneau en place dans le sinus coronaire. C : système Monarc, abandonné. D : système Carillon. E :système PTMA, abandonné
  38. 38. Section des cordages basaux chordal cutting Figure 3. Chordal-cutting procedure to relieve leaflet tethering in ischemic mitral regurgitation. Badiwala M et al. Circulation 2009;120:1287-1293 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
  39. 39. Relocalisation chirurgicale du piler mitral postéro médian Repositionnement des piliers Rapprochement des piliers mitraux Repositionnement des pilers par ligature de la zone infardcie Coapsys Device
  40. 40. nouveautés Le Mitra Clip peut être Envisagé (classeIIb C) chez les patients symptomatiques ayant une IM sévère non opérable ou à risque chirurgicale très élevé et une espérance de vie!>1an)
  41. 41. conclusion • IM ischémique= fréquente qui reste sous-estimée et mal connue • pronostic est péjoratif à tous les stades de l’évolution de la cardiopathie • émergence de nouveaux outils et de nouvelles techniques « réparatrices améliorer la prise en charge et le pronostic • Techniques devant faire leurs preuves sur de larges études de cohorte

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