HPV et anus

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Intervention du médecin Laurent Abramowitz, proctologue, service d'hépato-gastro-entérologie à l'hôpital Bichat lors de la 92ème rencontre du Crips Ile-de-France "HPV : où en sommes-nous?"

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HPV et anus

  1. 1. HPV et anus : - Fardeau pour les patients - Quelles préventions Laurent Abramowitz Proctologie Médico-Chirurgicale Hôpital Bichat – Paris Cabinet Paris
  2. 2. Prévalence de l’HPV anal (HPV = 1ère IST dans le monde) • HIV -: – Hommes hétéro : 12 % (1) – Homo masculin : 47-60 % – Femmes : 40 % (anus > col) • HIV +: – Hommes hétéro : 46 % (2) – Homo masculin : 90 % – Femmes : 75% (anus > col) (1) Nyitray AG et al. J Infect Dis. 2011 Jan 1;203(1):49-57 (2) Piketti C et al. Ann Intern Med 2003; 138:453–459.
  3. 3. Prévalence des lésions secondaires à cette infection HPV • Incidence, en 2009, en France des condylomes génitaux chez les hommes de 20-30 ans : – 528/100 000 – 23 027 nouveaux cas de condylomes en France (1) dont 90% dus à HPV 6 ou 11 (2) (1) Aynaud O et al. Incidence rates of genital warts in young women and men in France. EUROGIN 2011.Abstract P 1-3 (2) Aubin F, EDiTH Study Group. Human papillomavirus genotype distribution in external acuminata condylomata: a Large French National Study (EDiTH IV). Clin Infect Dis. 2008; 47(5):610-5.
  4. 4. Prévalence des condylomes chez HIV+ ? • Dépistage 2004 à Bichat (1) • Proposé à 516 patients  473 dépistés (92 %) (1) Abramowitz et al. AIDS 2007
  5. 5. Prévalence chez HIV+ 73 / 200 homo 36 % 18 / 123 hétéro 15 % 17 / 150 femmes 11 % 108 avec condylomes anaux 23 % 473 patients VIH (1) Abramowitz et al. AIDS 2007
  6. 6. Condylomes péniens chez VIH+ • Homosexuels: 9 % • Hétérosexuels: 7,3 % (1) Abramowitz et al. AIDS 2007
  7. 7. Augmentation de la cohorte • 1206 patients – 701 homosexuels – 247 hommes hétérosexuels – 258 femmes • 307 (25%) avaient des condylomes – 34% chez les homosexuels – 14% chez les autres • 86 (7%) DHG – 9% chez homo – 4% chez hétérosexuels et 2% chez les femmes Determinants of macroscopic anal cancer and pre-cancerous lesions in 1206 HIV-infected screened patients. Abramowitz et al. Colorectal disease 2015. In press.
  8. 8. Dysplasie bas grade Dysplasie haut grade Femmes (1) (VIH+/VIH-) 12% / 5% 9% / 1% Hétéro masculins (VIH+) (2) 16% 18% Homo masculins (VIH+/VIH-) (3) 29% / 8% 24% / 15% (1) Coutlee F, et al. Sex Health 2012 ; 9 : 547- 55. (2) Piketty C et al. Ann Intern Med 2003. (3) Machalec DA et al. Lancet Oncol 2012.
  9. 9. L’HPV TOUCHE LES FEMMES ET LES HOMMES Nombre annuel de nouveaux cas de cancers et de verrues génitales associés au HPV 6/11/16/18 en Europe * *Le nombre annuel de nouveaux cas de cancer est calculé à partir des taux d’incidence brute de la base de données d’IARC (1998-2002) et des estimations de population d’Eurostat 2008 ; Estimation de Globocan 2008 pour le cancer du col de l'utérus ; les taux de prévalence publiés du HPV ont été appliqués ici (pour l’Europe, lorsque ces informations étaient disponibles) Cervical Cancer Anal Cancer 23,000 Vulvar & Vaginal Cancer 3,700 1000Penile Cancer Oro pharyngeal cancer Anal Cancer 329,000 292,000 Genital warts Genital warts MALE FEMALE 2,300 2,8001,600 11,600 Oro pharyngeal cancer Cancer du pénis Cancer anal Cancer ORL Cancer anal Cancers de la vulve et du vagin Cancer ORL Cancer du col de l’utérus Verrues génitalesVerrues génitales
  10. 10. Le virus HPV est LE virus oncogène du cancer de l’anus (1) • Étude des cancers anaux en France (2) – 366 cancers anaux –HPV sur 96,7% des cancers – HPV16 = 75%; HPV 16 et/ou 18 = 78% • (1) Grabar et al.Cancéro dig. Vol. 3 N° 4 - 2011 - 251-257 • (2) Abramowitz L, Jacquard AC, Faroud F et al. Int J Cancer 2010
  11. 11. Cancer DHG DBG Persistance de l'ADN Infection HPV Baisse de l’immunité Système constitutionnel de contrôle de la division cellulaire Système cytokinique de contrôle de la division cellulaire IFB endogène bloqué Hausse E6-E7 Baisse E2 Augmentation de l’instabilité chromosomique aneuploïdie, modifications de l’ADN de l’hôte
  12. 12. Chiffres 2006 du cancer anal en France (1) • 3711 cancers • Coût > 34 000 000 euros /an (1) Abramowitz et al. Rev Epidemiol Sante Publique. 2010 Oct;58(5):331-8.
  13. 13. Cancer de l’anus dans la vraie vie, pour les patients • Traitements : – Radio-chimiothérapie (6 semaines) – Si échec : amputation de l’anus +/-périnée (poche à vie)
  14. 14. Cancer de l’anus dans la vraie vie, pour les patients • Séquelles quasi systématiques : dermite, rectite, rétrécissement anal, incontinence anale…
  15. 15. Prévention ? • Prévention secondaire  Politique de dépistage : seulement populations à risques  VIH
  16. 16.  Rapport Morlat 2013 (1) (suivi des patients VIH par le Ministère de la Santé) • « Dépistage par examen proctologique avec anuscopie des homosexuels masculins et patients avec ATCD dysplasie du col ou de condylomes ano-génitaux » (1) Rapport Morlat 2013, chapitre 7 sur les cancers, 231-251.
  17. 17. Mise en œuvre très lourde et difficile en pratique • Toujours pas effective en pratique malgré 10 ans de recommandations (Rapport Yéni 2006) (pire qu’avec le col) • 160 000 VIH+  avec 10 patients par vacation et 1 vacation par semaine  Nécessité de 400 praticiens… seulement pour le dépistage • 23% de condylomes => 40 000 pts à traiter 2 à 6 fois par an => • Je ne parle pas de l’anuscopie haute résolution : actuellement en France, moins de 10 proctologues maitrisent cet outils (pas de cotation, temps…)
  18. 18. Thérapeutiques en procto Bistouri électrique et/ou pommade imiquimod Retentissement majeur (1): Douleurs Récidives +++ => traitements prolongés Abstinence sexuelle prolongée Exclusion sociale (1) Mortensen GL et al. BMC Research notes 2010,3:280
  19. 19. Constats • Prévention secondaire – Politique de dépistage : VIH et pop à risque indispensable mais ne peut être suffisant • Seule la prévention primaire peut laisser espérer un réel contrôle de cette infection – Protection des IST indispensable mais pas suffisant pour l’HPV (contamination manu- portée) – Reste le vaccin
  20. 20. Avons-nous un vaccin efficace ? • Oui clairement démontré chez les filles….  Etudes NEJM, Lancet… Reco France : vaccination des filles • Puis études Australiennes dans la vraie vie, bénéfices majeurs si …couverture vaccinale élevée des filles Type 6 L1 5 x L1 L2 5 x L1 Microscopie atomique
  21. 21. Juin 2011 : Quasi disparition condylomes chez femmes < 21 ans* ( Melbourne) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 2004a 2004b 2005a 2005b 2006a 2006b 2007a 2007b 2008a 2008b 2009a 2009b 2010a 2010b 2011a 2011b * Read & al. Sexual Transm Infec2011 ; Grlulich A EUROGIN 2012 Début du programme de vaccination par Gardasil
  22. 22. Incidence des CIN2+ en Australie • Réduction significative chez les jeunes femmes < 18 ans è Pas de variation significative observée dans les autres groupes d’âge è Confrontation nécessaire des données du Programme National australien de Vaccination et des Registres des Frottis pour confirmer ces observations
  23. 23. Mais couverture vaccinale française pire que médiocre (l’une des pires au monde) et s’aggravant
  24. 24. Couverture Vaccinale HPV au moins 1 dose par âge 24% 11% 7% 5% 3% 33% 18% 11% 7% 32% 15% 11% 33% 21% 24% 24% 43% 57% 64% 66% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 14 ans en 2012 15 ans en 2012 16 ans en 2012 17 ans en 2012 18 ans en 2012 Vaccinée à fin JUIN 2012 Vaccinée à fin JUIN 2011 Vaccinée à fin JUIN 2010 Vaccinée à fin JUIN 2009 Vaccinée à fin JUIN 2008 Juin 2012 : Erosion de la Couverture Vaccinale de 9 points sur cohorte des 14 ans et 7 points chez les 15 ans Thalès CMA - 9 pts - 7 pts
  25. 25. Raisons ? • Battage médiatique irresponsable • Et appui mou des responsables politiques
  26. 26. OMS 12 mars 2014 • L’OMS réaffirme la balance bénéfice-risque favorable, et s’alarme des préjudices potentiels causés par des polémiques fondées sur des observations et des rapports isolés. • Car le discrédit jeté sur la vaccination HPV concoure à une perte de chance pour les jeunes filles non vaccinées d’accéder au seul moyen de prévention primaire contre les maladies liées aux papillomavirus humains.
  27. 27. Questions/Réflexions • Pourquoi cette décision politique de vacciner moins de la moitié de la population pour des pathologies touchant les 2 sexes? • Ethique par rapport aux filles, pour éviter une IST touchant les 2 sexes ? • Ethique par rapport aux garçons qui ne peuvent pas se protéger ? • Que feront les milliers de patients avec cancers HPV (Génitaux, anaux et ORL) dans 10-20 ans qui auraient pu être vaccinés si politique adaptée
  28. 28. Donc • Soit se battre pour améliorer couverture vaccinale (25  80%)  vœux pieux en France (dénigrement facile, jette le doute…la pente sera très longue à remonter (ex hépatite B)) • Soit élargir population à vacciner • Ou les 2 pour enfin éradiquer ce problème
  29. 29. Vaccin efficace chez les garçons aussi ? • Oui au niveau du pénis (1) • Oui au niveau de l’anus (2) • Était-ce logique de se poser la question si un vaccin serait efficace chez les filles et pas les garçons ??? (1) Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S et al, NEJM 2011;401-411 (2) Palefsky et al. NEJM 2011
  30. 30. Avantages vaccination des garçons • Bénéfice pour les garçons  condylomes ano- génitaux, cancer de l’anus et pénis, K ORL • Bénéfice pour les filles  Immunité de groupe par réduction de la circulation du virus Désexualiser cette vaccination c’est améliorer son acceptation (notamment par les parents)
  31. 31. Faible CV: Impact de la vaccination mixte • Les pays ayant une CV globale < 50% bénéficieraient de la vaccination mixte (Brisson M et al, JID,2011, 204;372-6) • Plus couteux d’augmenter la couverture des filles que d’ajouter les garçons (Kim J, BMJ, 2009, 339, 3884)
  32. 32. ÉCHEC DE LA VACCINATION SÉLECTIVE EXEMPLE DE LA RUBÉOLE EN FINLANDE 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 Vaccination sélective des filles de 11-13 ans (1975-1988) Vaccination en routine des enfants 14-18 mois et 6 ans (1982) Cas D’après Peltola H JAMA 2000
  33. 33. Et si ce n’était qu’une question d’argent ?
  34. 34. Etudes cout-efficacité = Intégration des paramètres connus (bénéfice si QALY < 50 000 $) • Premières études très négatives (n’intégraient pas K anal et ORL…) • Intérêt de vacciner les garçons homo aux USA pour prévenir condy pénis et cancer anal (1) ? • Si vaccin à 12 ans  QALY = 15 290 $ • Si vaccin homo à 26 ans  QALY = 37 830$ (1) Targeted human papillomavirus vaccination of men who have sex with men in the USA: a cost-effectiveness modelling analysis. Kim JJ.Lancet Infect Dis. 2010 Dec;10(12):845-52
  35. 35. Etudes cout-efficacité (2) Depuis 2009 aux USA : autorisation de vacciner jeunes garçons de 9-26 ans (tous) Évaluation bénéfice de ce « rajout » (en plus des filles de 9-26 ans) QALY = 25 700 $ vs 69 000 $ (2) Impact of vaccinating boys and men against HPV in the United States. Elbasha EH, Dasbach EJ.Vaccine. 2010 Oct 4;28(42):6858-67
  36. 36. Au Danemark • Avec couverture actuelle vaccinale de 85% (1 dose = 123 €) • Vaccination des filles (3 doses)  QUALY = 41 636 € Versus vaccination des filles ET des garçons (2 doses)  QUALY = 28 031 € • CONCLUSIONS des auteurs: • L’extension de la vaccination aux garçons est coût efficace et permettrait d’accellérer la prévention des cancers, de leurs précurseurs et des condylomes ano-génitaux chez les filles et les garçons. Revisiting the cost-effectiveness of universal HPV-vaccination In Denmark accounting for all potentially vaccine preventable HPV-related diseases in males and females. Cost Eff Resour Alloc. 2015 Feb 11;13:4. Olsen J1, Jørgensen TR2.
  37. 37. Utiles pour prévenir K ORL • Graham DM.Cancer. 2015 Jun • A cost-effectiveness analysis of human papillomavirus vaccination of boys for the prevention of oropharyngeal cancer. • Conclusion : On the basis of this model, HPV vaccination for boys aged 12 years may be a cost-effective strategy for the prevention of OPC in Canada.
  38. 38. Encore plus loin ? • RESULTATS: Gardasil 4 après traitement des AIN3 chez les homo VIH+ (> 27 ans) permet de diminuer le risque de cancer de l’anus de 63% dans cette population. Coût efficace avec un gain de 419 $ et une baisse du QALY de 0,16 Conclusion: vaccination des homos VIH+ devrait être une recommendation forte. Long-Term Outcomes of Adding HPV Vaccine to the Anal Intraepithelial Neoplasia Treatment Regimen in HIV-Positive Men Who Have Sex with Men. Clin Infect Dis. 2015 Jul 29. Deshmukh AA1, et al.
  39. 39. Réflexions vaccin HPV que pour homos masculins ? • Avantages : – Améliore bénéfice/risque prévention cancer anal et condylomes • Risques : – stigmatisation si « vaccin des homos » – Vaccin du sexe, permissif, passeport pour favoriser libéralisation des moeurs…etc – Les hétéros pas protégés (si couverture vaccinale chez filles < 80%) • Conclusion : vacciner tous les garçons mais rattrapage +++ chez homos
  40. 40. Vaccination des garçons ailleurs ? USA (ACIP Oct.2011, MMWR_23/12/ 2011)3 Reco Category A (universal) Australie (PBAC reco_Nov 2011)2 Positive Reco Canada (CCDR_January 2012)4 Reco Grade A Germany_Saxony (SIKO Vaccination calendar 01.01.2013)5 Autriche (Press Conference, January 24th 2013) Routine for Boys 11 or 12yo catch-up 13- 21yo Routine for Boys 12-13yo 2 years catch- up for 14- 15yo Males 9-26 yo (routine between 9 and 13 yo) Male adolescents "preferably between the ages of 12 and 17" Primary traget: Boys aged 10- 14 years 1. European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of HPV vaccines in EU countries – an update. Stockholm: ECDC; 2012 2. HPV vaccine extended to boys [media release]. Australia: Australian Government Department of Health and Aging; July 12, 2012 website: http://www.health.gov.au/internet/ministers/publishing.nsf/Content/59C397F61CACF02FCA257A390000C65A/$File/TP059.pdf 3. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011 4. National Advisory Committee on Immunization (NACI). Update on HPV vaccines. CCDR 2012; vol 38 5. Sächsisches Staatsministerium für Soziales und Verbraucherschutz Website: European Centre for Disease Prevention and Control : vaccination mixte meilleure stratégie Rajouter les suisses  2015 : garçons 11-14 ans rattrapage -> 26 ans
  41. 41. Reco Française chez immunodéprimés dec 2014 • chez les garçons infectés par le VIH, la vaccination est recommandée à l’âge de 11 ans et en rattrapage jusqu’à 19 ans révolus avec le vaccin quadrivalent avec un schéma à trois doses selon l’AMM (M0, M2, M6) ; • dans ces deux populations (filles et garçons), la vaccination devra s’accompagner de la poursuite du dépistage des lésions ano- génitales.
  42. 42. Conclusions HPV et les garçons • Prévalence massive de l’infection HPV dans les 2 sexes • Dépistages indispensables (anus VIH, col…) mais ne sera pas suffisant • Agir en amont coûte moins cher qu’en aval • Ethique pour les filles ET les garçons • Soit CV> 80-90% à court terme soit vacciner les garçons • Les décideurs devraient avoir plus peur du risque des milliers de cancers non évités que des quelques cas d’effets secondaires non liés au vaccin ?

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