Une hypoglycémie atypique

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Une hypoglycémie atypique

  1. 1. L E S J O U R N É E S D ’ E N D O C R I N O L O G I E , M É T A B O L I S M E E T N U T R I T I O N L E 0 5 / 0 6 / 2 0 1 5 N A T A C H A J U M E N T I E R , C C A D A N S L E S E R V I C E D ’ E N D O C R I N O L O G I E D U P R B R U C K E R T Une hypoglycémie atypique
  2. 2. Histoire de la maladie  Mme S. , femme de 54 ans  ATCDs : prothèse mammaire, syndrome anxio- depressif chronique  Traitement : aucun  Mode de vie : Divorcée, 3 fils, vendeuse en horlogerie, pas d’intoxication alcoolo-tabagique  Poids 55kg, taille 168, IMC 19,7
  3. 3.  2010 : apparition de malaises avec sueurs, tachycardie, difficulté de concentration, tremblements  2011 : bilan cardiaque normal (Holter ECG, ETT et Doppler des TSA)
  4. 4. 2012 : 1ères hypoglycémies objectivées à 0,4g/L en 05/2014 et 0,45g/L en 10/2014 (en capillaire) 2 épreuves de jeun normales HGPO : glycémie minimale à 0,47g/L mais pas de malaise (insulinémie à 17,7mUI/L) Test au synacthène N, bilan thyroidien N AC anti insuline et antirécepteur à l’insuline négatifs 2013 : hospitalisation 5 jours : pas de malaise, pas d’hypoglycémie objectivée. Bilan neurologique (EEG, IRM cérébrale et consultation) normal
  5. 5.  10/2014 : Hypoglycémie à 0,2g/L (capillaire) avec perte de connaissance alors que la patiente venait de manger du raisin Bilan aux urgences : hypoK 2,6mmol/L, GB 16000/mm3, reste du bilan normal. Peptide C et insuline non prélevés A l’interrogatoire : malaises hypoglycémiques (HGT souvent 0,40g/L) plusieurs fois /mois en général fin d’après midi après manger ou après une collation. 4-5 épisodes de perte de connaissance depuis 3 ans. Prise de 2kg en 2 ans
  6. 6. Nouvelle hospitalisation dans notre service : Malaises atypiques avec 2 épreuves de jeun négatives, apparaissant après les repas. Mais perte de connaissance avec HGT 0,20g/L. Sulfamides? HGPO :hyperinsulinisme  Surveillance :  0,30g/L : insuline 10,7mUI/L (3,2-16,3), peptide C 4µg/L (3,2-16,3)  0,52g/L : insuline 4,2mUI/L, peptide C 2,8µg/L  0,45g/L : insuline 12mUI/L, peptide C 3,3µg/L Chromogranine A normale à 41 et 58µg/L (<80)
  7. 7. TDM thoraco-abdomino-pelvien Formation hypervasculaire hétérogène de l'isthme pancréatique, compatible avec une lésion tumorale endocrine.
  8. 8. IRM abdominale On retrouve une lésion de l'isthme pancréatique de contours réguliers, présentant une restriction de la diffusion, plutôt hypervasculaire au temps artériel, avec des petites zones de nécrose, compatible avec une lésion endocrine et donc à un insulinome, même si les petits nodules de nécrose sont un peu plus atypiques.
  9. 9. OctréoTDM Aspect scintigraphique compatible avec une tumeur neuroendocrine de l'isthme du pancréas. Pas d'argument en faveur d'une localisation ganglionnaire ou viscérale à distance associée
  10. 10.  présence de 2 lésions dans la région isthmique évoquant des lésions endocrines : - une lésion de 20mm sur 20mm située à la partie postérieure de l’isthme avec en son sein 3 lésions kystiques anéchogènes. - une deuxième lésion située à la face antérieure de l’isthme de 11mm. Echo-endoscopie
  11. 11. Chirurgie le 04/02/2015 (laparotomie bi-costale) : énucléation des 2 lésions de l’isthme du pancréas
  12. 12. Histologie  Deux localisations pancréatiques de tumeur neuro-endocrine bien différenciée, insuline + de grade G1 : - Une de 3cm, à moins de 0.1cm de la tranche de section, l’index de prolifération Ki67 = 2% (G1), pT2 - Une de 1.5 cm, Ki67 = 2% (G1), pT1 - Pas d’extension tumorale vasculaire ni nerveuse
  13. 13.  Triade de Wipple :  Epreuve de jeun : (positive dans 99%)  Absence de prise de sulfamides  Diagnostic : échographie (faible), TDM (33-64%), IRM (40-90%), écho-endoscopie (86-92%) Insulinome
  14. 14. Homme de 34ans, malaises depuis 10ans, symptômes d’hypoglycémies neurovégétatifs et neuro-glucopéniques non sévères, principalement après manger, hypoglycémies sévères jusqu’à 0,23g/L => TDM, IRM, Echoendoscopie digestive et octréoTDM positifs
  15. 15.  237 patients (57% femme)  6% soit 13 patients présentent uniquement des hypoglycémies PP  3 patients sur ces 13 patients avaient une épreuve de jeun négative (72h)  Plus d’homme (54% vs 42% et 43%)  Âge, IMC, nb d’insulinomes, malignité : pas de différence significative
  16. 16. Conclusion  L’insulinome peut être responsable d’hypoglycémies post prandiales avec épreuve de jeun négative  Ce qui doit alerter :  Signes neuro-glucopéniques  Chiffres d’hypoglycémie très bas  Imagerie contributive ++  Recherche d’aliments déclenchants avec test en hospitalisation (+/- HGPO)

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