La 10ème journée de Rééducation Marseillaise en Kinésithérapie - samedi 17 mai 2014 - Thématique de la journée « LE GENOU, APRES 10 ANS, QUOI DE NEUF ? »

1. Effet de l’étirement du Quadriceps dans le
Syndrome douloureux Femoro Patellaire
F. Graziani (1) J.M. Coudreuse (2) S. Mesure (3)
• 1- Centre de kinésithérapie du sport 33, boulevard du cabot 13009 Marseille
• 2- Pôle de médecine physique et de réadaptation- médecine du sport APHM Marseille
• 3- CNRS Aix Marseille Université, Institut des Sciences du Mouvement UMR 7287 Luminy 13009 Marseille

2. Un test à essayer
Un accroupissement
révélateur Un étirement spécifique
Un résultat à évaluer

3. Ce qui est validé
prise de force = amélioration fonctionnelle
• De Broucker et Gougeon [8] ont
effectué une étude sur 81 patients
atteints de SDFR rééduqués en
mode isocinétique.
• forte corrélation statistique entre
le gain de force du quadriceps
(+35% à 90°/s) et des ischio
jambiers (+36% à 90°/s) et
l’élévation du score fonctionnel.
• 58 genoux sur les 81 ont été
améliorés sur ces deux
paramètres. L'amélioration des
scores fonctionnels est
statistiquement liée à l'effet de la
rééducation.
Cependant il subsiste 23% d’échec avéré soit ¼ des
patients qui restent en souffrance thérapeutique

4. L’évaluation isocinétique : l’accident de courbe
En 2009 Edouard et al. [13]
effectue une revue de la
littérature sur l’intérêt du travail
musculaire excentrique du
quadriceps dans le traitement
des syndromes douloureux
fémoro-patellaires.
Il en résulte que, de nombreux
auteurs [1, 3, 12, 23, 27, 33, 34],
mettent en évidence, en mode
isocinétique, une perte de force
du quadriceps en contraction
excentrique lors de l’extension
terminale du genou (de 30% à
40% entre 35° et 60° de flexion
[1]).

5. Étirement et efficacité ?
Les raideurs importantes
incitent a la prise en charge par
des étirements
L’étirement du quadriceps a-t-il
un retentissement sur les
phénomènes douloureux et sur la
force musculaire des sujets ?

6. Méthodologie
• Objectif : évaluer l’effet de
l’étirement du quadriceps chez des
patients atteints d’un Syndrome
femoro-patellaire.
• Matériel et méthode : Evaluation
isocinétique de la force du
quadriceps avant et après étirement
du genou lésé et du genou sain, pour
27 sujets atteints de syndrome
fémoro-patellaire.
• Même protocole pour 12 sujets
contrôle
• L’évaluation s’effectue à 60°/s
concentrique, 120°/s concentrique et
30°/s excentrique par dynamomètre
isocinétique associée à une
évaluation de la douleur par test
EVA.

7. Quel étirement? Pour quel muscle ?
1er temps de l’étirement :
Mise en allongement maximal du
quadriceps.
Contraction statique du rectus femoris
dans sa fonction de fléchisseur de
hanche.
2ème temps de l’étirement :
le praticien fléchit très lentement le
genou du patient en poussant avec son
tibia contre celui du patient qui résiste
doucement .
le Rectus Femoris est mis en tension
active dans sa fonction de fléchisseur de
hanche, puis, pendant cette tension
active, le quadriceps est étiré en
excentrique dans sa fonction
d’extenseur de genou.
Le Rectus femoris et les Vastes

8. Le protocole
• Cet étirement est répété
trois fois 20 secondes avec
20 secondes de repos entre
chaque.
• Ce protocole sera effectué
de la même façon sur
chaque patient du groupe
pathologique et du groupe
contrôle
• Une fois l’étirement
effectué, le patient
retourne se positionner sur
le dynamomètre
isocinétique et effectue de
nouveau le test de force
identique à la procédure
déjà décrite suivant le
même protocole.

9. La spécificité
Un étirement ciblé sur le Rectus Femoris
par abaissement primaire de la hanche
et flexion secondaire du genou

10. Le Rectus Femoris
• C’est un muscle tri penné
avec des aponévroses très
longues, un angle de
pénation de 5°à 15°, une
CSA de 43cm2.
• il a une possibilité de
travail en force sans
raccourcissement
important .
• il permet l’extension de la
jambe mais son rôle
semble plus important
comme frein dynamique a
la flexion de jambe sous
cuisse.

11. Un petit secret !
Gain de force non significatif
+ ou – 8%
Position de départ hanche en
flexion

12. Ce qui change la donne !
Position de départ
hanche en extension ..
Une élévation du pic de couple
+ 29,6%
une augmentation de l’aire sous la courbe
+ 43,9%

13. Les statistiques
Évaluation de la force avant/après étirement
1,75
2,25
2,75
3,25
3,75
GS GL GLE GS GSE
S
S
SCSFP
Pic de Couple en Flex/Kg
• Augmentation du pic de couple de 17,22% pour le groupe
pathologique (en bleu) versus 8,22% pour le groupe
témoin ( en rouge)(p<0,05)
Représentation graphique des résultats obtenus en pic de couple de Flexion par kilos de poids de
corps pour le groupe SFP (Syndrome fémoro-patellaire) et le groupe SC (sujets contrôles). Pour les
situations Genou Sain (GS), Genou Lésé GL), Genou Lésé Etiré (GLE) ou Genou Sain Etiré (GSE)
(S= Significatif).

14. Un rattrapage de force
Comparaison genou gauche lésé
avant /après étirement :
PDC + 32.4 %
Comparaison genou gauche lésé
après étirement / droit sain
PDC + 0.4%

15. Pourquoi une modification de la force
après étirement ?
Cet étirement entraine, au cours d’une même action, deux
modulations de tension musculaire :
• une tension isotonique pour inhiber les messages douloureux =
baisse de la douleur = favorise le retour de la force
• une tension excentrique sous maximale pour permettre un
allongement maximal musculaire = augmentation de la force .
• Maintenu pendant 20 secondes et répété trois fois de suite, cet
étirement favorise logiquement l’amélioration de la force
excentrique du Quadriceps.
• L’Étirement excentrique sous maximal à vitesse lente = un
renforcement musculaire Middleton( 28 )

16. Le groupe contrôle / pas de changement significatif
Un groupe de sujets témoins SC
(sujets contrôles) composé de 12
sujets (5 hommes et 7 femmes,
appariés en âge : 28 +/- 5,4 ans ;
taille : 1,70 +/- 0,05 m ; poids :
62,54 +/- 5,98 Kg).
Ces sujets sont exempts de toute
pathologie sur les deux genoux
ainsi que de toute chirurgie
antérieure des deux membres
inférieurs.
Un léger effet d’apprentissage
(+ ou - 9%)

17. Quand ça ne marche pas !
Basketteur pro : ulcération cartilage grade 4
de la joue trochléenne latérale : 71% déficit
droit/gauche entre 50°et 80°
Après étirement pas de modification
de force mais élévation du travail
moyen + 33%

18. Évaluation de la douleur avant/après étirement
Diminution de la douleur de 38% pour le
groupe lésé (p<0,017) .
50,96 32,67
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Avt. Etirements Apr. Etirements
S
EVA Groupe SFP
Représentation graphique de l’amélioration de la sensation de douleur par l’Echelle Visuelle Analogique pour les patients SFP
en situation 30°/s en mode de contraction excentrique entre avant et après étirements (S= Significatif).

19. Pourquoi une baisse de la douleur ?
• 1er temps de l’étirement, La contraction musculaire
statique du Rectus Femoris active en premier les
récepteurs sensitifs que sont les organes tendineux
de Golgi. .
• Il y a mise en jeu du reflexe inhibiteur 1b ce qui
diminue l’activation des motoneurones alpha et
facilite les muscles antagonistes (ici les ischio s
jambiers)
• Plus la contraction musculaire est forte, plus
l’activation du reflexe est intense [18, 19]. Plus les
ischio sont activés pour protéger le Rectus Femoris
de tension excessive .
• 2em temps de l’étirement : la contraction
excentrique sous maximale a vitesse lente des
vastes : le contrôle de la douleur est facilitée dans ce
mode grâce à la meilleure synchronisation des UM
améliorés par la mise en place d’inhibitions centrales
sur le circuit de Renshaw (12/15)

20. Baisse de la douleur /élévation de la
force
EVA vs. Différence de Puissance entre avant et après
étirements (SR)
Corrélation: r = ,44445 (p<0,002)
-10 0 10 20 30 40 50 60
EVA
-10
0
10
20
30
40
50
60
95% de confiance

21. Un résultat inattendu!
• Etirement = baisse de force !
Mc Hugh (25) montre une
baisse de force de 8% pour
des étirements de 2 à 8 mn.
• Mais étirement excentrique
sous maximal a vitesse lente
= gain de force : +17.22% et
baisse de douleur – 38%

22. Un effet durable ?
• Decrements in Stiffness are Restored within 10 min
• T. Mizuno1, M. Matsumoto1, Y. Umemura1
• 11 hommes participants, mesure de l’allongement de la
jonction myotendineuse des gastronecmiens par
ultrasonographie pendant la dorsiflexion passive de la cheville
à 1°/s jusqu’à la fin de l’amplitude du mouvement .
• La force passive , représentant la force à vaincre pour étirer,
était mesurer par dynamomètre isocinétique. Sur 4 jours
différents les tests de dorsiflexions passives furent réalisés
avant et immédiatement après étirements puis à ,5,10,15,mn.
• Les effets de changement de raideur sont significatifs jusqu’à
10 mn .
• Après 10mn il ‘y a restauration de la raideur initiale (P<0.05).

23. Prescrivez des auto étirements passifs !
Guissard (14) : 30 session d’étirements statiques de 10 minutes des gastrocnemiens
a raison de 5xsem durant 6 semaines : - 33% de raideur passive au même angle
.+30% de dorsiflexion
Guissard (13) : -7% de raideur passive après 3 étirements de 30 secondes

24. D’autres données à exploiter
Le décalage de l’angle de pic
de couple
L’augmentation de l’aire sous la
courbe

25. Le renforcement musculaire ne fait pas
tout !
Améliorer la visco élasticité par les
étirements peut accroitre la faculté de
récupération

26. Les trois mousquetaires !

27. Bibliographie
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