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Head & Neck Radiotherapy in the Elderly
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DIETETICIENNE
ASSISTANTE SOCIALE
MEDECIN
GENERALISTE
IDE à DOMICILE
PATI...
INTRODUCTION
• Particularités du patient âgé & cancer VADS / sujet
jeune :
 Plus grande proportion de cavité orale
 Plus...
INTRODUCTION
 Cancer des VADS
= sujets fragiles
 Cancer des VADS > 75 ans
= sujets « très fragiles »
 Adaptation de la ...
• Mr H : 61 ans, T3 N2b M0 OROPH, BPCO, AOMI, HTA, AVC ischémique, 80
PA et 75 g d’alcool par jour non sevrés, carcinome é...
Chimio induction
CHIMIOTHERAPIE D’INDUCTION
• « Indications » :
– préservation laryngée +++,
– risque méta (N2c N3), doute M+,
– tumeur obs...
PRÉSERVATION
 TREMPLIN : Lefebvre & al, JCO, 2013
Randomisation pour répondeurs après 3 TPF
entre RT-CDDP (n=60) VS RT-CT...
MÉTANALYSE : TaxanePF vs PF, 5 études, 1772 patients
TaxPF >>> PF (aussi sur compliance…)
INDUCTION
Blanchard & al, JCO, 2...
INDUCTION
 R.Hitt, Annals of Oncology 25: 216-225, 2014
 pas d’avantage induction-RT-CT vs RT-CT
 Attente résultats :
...
Radiothérapie
EFFICACITE
 Etude rétrospective,
 Monocentrique
 2312 patients
452 > 75 ans
1860 < 75 ans
 Pas de différence en terme
...
RADIOTHERAPIE ACCELEREE
DAHANCA 6&7
Overgaard & al, Lancet, 2003
 66-68 Gy + Nimorazole en 5 vs 6 fractions / semaine pou...
 66-70 Gy en 5 vs 6 fractions / semaine pour 908 patients
 Objectif 1er = Contrôle loco-régional
 Plus grande toxicité ...
 Métanalyse, 15 études, 6515 patients
 Hyperfractionnement > RT accélérée > RT conventionnelle
FRACTIONNEMENT MODIFIE
Bo...
HYPOFRACTIONNEMENT
 Schémas IGR :
1. 20 Gy in 5 fractions given in 1 week, 3 courses with a 2–3-week interval
2. 30 Gy in...
IMRT : PARSPORT Study
Nutting & al, Lancet Oncol, 2011
Nutting & al, ESTRO 2010
 Royal Marsden Hospitals
 2003-2007
 n ...
IMRT : PARSPORT Study
Aucune différence en terme de contrôle locorégional ou
survie globale
Nutting & al, Lancet Oncol, 20...
TROUBLES DE DEGLUTITION
Conclusions: Dose–effect relationships exist for dysphagia and
trismus. Therefore treatment plans ...
3DRT vs IMRT
 Etude rétrospective de cohorte
 1613 patients
 Pas de différence en survie selon la technique
3DRT IMRT
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EPARGNE DE VOLUMES
 Unknown Primary : 20 unilat VS 21 bilat,
TEP+++, post-op+++
Unilat = moins de toxicité, 90% de contrô...
COMPLICATIONS
• 1589 patients
• 5 études EORTC
• Patients âgés = + de toxicités aigues grade 3-4 vs
jeunes (p<0.001)
• Tox...
Radiochimiothérapie
METANALYSE MACH-NC
Pignon & al, Radioth and Oncol, 2009
93 études randomisées, > 17000 patients
Bénéfice net de la RT-CT v...
RT-CT CISPLATINE /3w VS AUTRE CT
SERIE BRAS A
CDDP 3w (n)
BRAS B
AUTRE CT (n)
EFFICACITE TOXICITE « VAINQUEUR »
Dobrosots...
RADIOTHERAPIE & CETUXIMAB
 Etude positive sur 424 patients
 Seule thérapeutique ciblée concomitante validée en radiothér...
“In conclusion, there is accumulating evidence from both
prospective and retrospective studies that suggests that it
may b...
RADIOTHERAPIE & CETUXIMAB
 Place du CETUXIMAB dans l’arsenal thérapeutique
 Ne doit pas être réservé aux seuls patients ...
Chimio & métas
• 442 patients randomisés
• OS  Platine-5FU-CETUXIMAB > Platine-5FU
• Au prix d’une toxicité cutanée accentuée (+ hypoMg)...
Essai de phase II, TPEx
2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUX
Résul...
FUTUR ESSAI
SCHEMA EXTREME vs TPEx
PROMOTEUR = GORTEC
IP = Pr Guigay
Limite d’âge ???
SPECTRUM
Survie Globale & HPV Négatif (p=0.0115)
Seulement 20% > 65 ans…
CDDP-5FU-Panitumumab
CDDP-5FU
Vermorken & al, Lan...
TRAITEMENT ADAPTE ?
Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology
93 (2009) 516–523
TRAITEMENT A VISEE CURATIVE (n=200)
CHIRURGIE (n=125) CURIE (n=...
Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology
93 (2009) 516–523
• Traitement non adapté =
– Tumeur réséquable traitée par radio...
Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology
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• Traitement adapté : oui mais…
• Stade I-II :
« Two patients o...
DESINTENSIFICATION & HPV+
 RT seule 1-2
 meilleurs candidats = Oropharynx, HPV+, T1-3 N0-2b 1
 stades III-IV : 17 patie...
Essais cliniques
(n=800, > 70 ans)
1. Evaluation socio économique
2. Echelle Activities in Daily Living (ADL)
3. Evaluation des troubles lo...
CONCLUSION
 Prise en charge complexe, pluridisciplinaire, importance de
l’évaluation onco-gériatrique
 Rapport bénéfices...
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  • Multi-institution Analysis of Concurrent Chemoradiation Therapy With Cisplatin (CDDP) Versus Cetuximab (C225) in Locally-Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck (LA-HNSCC): Can HPV Help Decide Which Agent?
    N. Riaz,1 A. Baschnagel,2 D. Adkins,3 S. Rao,1 J. Huang,3 P. Chen,2 J. Ley,3 D. Krauss,2 W. Thorstad,3 and N. Lee1; 1Memorial Sloan- Kettering Cancer Center, New York, NY, 2Beaumont Hospital, Royal Oak, MI, 3Washington University, St Louis, MO

    Purpose/Objective(s): Multiple institutions have reported that patients with LA-HNSCC treated with concurrent C225-based radiation therapy (RT) have worse outcomes than those treated with concurrent CDDP. HPV’s influence on the treatment efficacy of these two agents is unclear. In the metastatic setting, HPV patients treated with Panitumumab had improved overall survival (OS), while no difference was found in HPV+ patients. We sought to investigate whether the previously reported differences in outcomes in LA-HNSCC between C225 and CDDP were influenced by HPV Status.

    Materials/Methods: We reviewed the records of 147 consecutive patients with LA-HNSCC treated with definitive chemo-RT at one of our 3 institutions with known HPV status. Patients with nasopharyngeal carcinoma, oral cavity carcinoma, or distant metastasis at time of presentation were excluded. Further, patients who received induction chemotherapy or additional concurrent systemic agents were excluded. At institution 1,
    HPV Status was determined by p16 or HPV ISH; at institute 2 by PCR or p16; and at institute 3 by p16 or non-keratinizing histology. Smoking status was divided between those with a 10 pack-yr history or greater vs those without. Actuarial curves were created with the Kaplan-Meier method and multivariate Analysis (MVA) was performed with a Cox-regression model.

    Results: Median follow-up in surviving patients was 43 months. Ninetytwo (63%) patients were treated with CDDP and 55 (37%) with C225.
    T-stage, N-stage, smoking, and alcohol consumption were well balanced between the two groups. There were more patients greater than 70 yrs of age in the C225 group (22% vs 6%, p < 0.001) and more HPV- patients (44% vs 25%, p Z 0.03). The 2-year cumulative incidence of locoregional failure (LRF) was significantly higher with C225 compared to CDDP (41.9% vs 12.6%, p < 0.001). Subgroup analysis of patients by
    HPV status revealed increased 2-yr LRF with C225 in HPV+ patients (33.6% vs 10.4%, p Z 0.02) and in HPV- patients (52.6% vs 20.3%, p Z
    0.02). MVA of LRF adjusting for HPV, T Stage, and N Stage continued to show improved outcomes with CDDP (HR Z 0.26, p Z 0.002). The
    2-year DFS was also significantly worse with C225 compared to CDDP (38.6% vs 82.6%, p < 0.001). Subgroup analysis by HPV again revealed
    worse 2-yr DFS with C225 in HPV+ (46.4% vs 84.8%, p < 0.001) and HPV- patients (29.2 vs 74.9%, p < 0.001). MVA of DFS adjusting for
    HPV, Age, T stage, N Stage, and smoking demonstrated improved DFS with CDDP (HR Z 0.31, p < 0.001). Results for OS were similar.

    Conclusions: Loco-regional control and DFS are significantly improved with concurrent cisplatin as compared to cetuximab in definitive RT for
    HNSCC. Both HPV+ and HPV patients benefit from CDDP-based concurrent therapy in LA-HNSCC
  • Marur : Schéma thérapeutique qui semble réalisable Mais faible recul : 12 mois
    Sélection par la chimiothérapie ou par le statut HPV?
  • Radiothérapie Amiens VADS Sujets Agés

    1. 1. ACTUALITÉS ONCO- RADIOTHÉRAPIQU ES : VADS & SUJET ÂGÉ Dr Alexandre COUTTE Radiothérapie – CHU Sud Amiens 25/01/2014
    2. 2. Head & Neck Radiotherapy in the Elderly IMRT Chemotherapy Fractionation TEP & MRI Induction CT Biotherapy
    3. 3. CHIRURGIEN ONCOGERIATRE ONCOLOGUE RADIOTHERAPEUTE DIETETICIENNE ASSISTANTE SOCIALE MEDECIN GENERALISTE IDE à DOMICILE PATIENT FAMILLE ALGOLOGUE …/…
    4. 4. INTRODUCTION • Particularités du patient âgé & cancer VADS / sujet jeune :  Plus grande proportion de cavité orale  Plus grande proportion de femmes  Moins d’intoxication tabac/OH  Moins d’infection HPV  Plus de comorbidités  Envahissement ganglionnaire moins important • Etudes cliniques souvent < 70 ans • Rapport bénéfices / risques le plus étroit possible…
    5. 5. INTRODUCTION  Cancer des VADS = sujets fragiles  Cancer des VADS > 75 ans = sujets « très fragiles »  Adaptation de la stratégie thérapeutique ?  Si OUI : fonction de l’âge chronologique ou fonctionnel ?
    6. 6. • Mr H : 61 ans, T3 N2b M0 OROPH, BPCO, AOMI, HTA, AVC ischémique, 80 PA et 75 g d’alcool par jour non sevrés, carcinome épidermoïde du plancher buccal opéré en 2002 • Mr L : 75 ans, T2 N2c M0 BDL, HTA, DNID, anévrysme de l’aorte abdominale opéré, 35 PA sevré • Mr P : 80 ans, T2 N3 M0 BDL, BPCO, HTA, gammapathie monoclonale, hématome sous-dural chronique, carcinome baso-cellulaire polypes vésicaux, 100 PA sevré • Mr F : 79 ans, T2 N2c M0 BDL, BPCO, HTA, DNID, IDM, 40 PA sevré, dépression réactionnelle Décison RT-CT : n’a jamais débuté ttt RT-CT, bonne compliance  rémission RT-CT, toxicités +++, interruptions +++  DCD 6 mois après RT-CT, toxicités ++, interruptions +  DCD 1 an après
    7. 7. Chimio induction
    8. 8. CHIMIOTHERAPIE D’INDUCTION • « Indications » : – préservation laryngée +++, – risque méta (N2c N3), doute M+, – tumeur obstructive ou nécessité d’action rapide, – oropharynx HPV+ ? • Revers de la médaille : (T)PF suivi de RT(-CT)  taux élevé de toxicité aigue et tardive Vermorken, Berlin 2013
    9. 9. PRÉSERVATION  TREMPLIN : Lefebvre & al, JCO, 2013 Randomisation pour répondeurs après 3 TPF entre RT-CDDP (n=60) VS RT-CTX (n=56) Objectif primaire : NS en préservation laryngée à 3 mois : p=0.63 Objectif secondaire : OS à 18 mois Chirurgie de rattrapage facilitée bras CTX vs CDDP  RTOG 91-11 : Forastiere & al, JCO, 2013 RT seule VS CT Induction-RT VS RT-CT Résultats à long terme Suivi médian survivants = 10.8 ans Objectif primaire : LFS (laryngectomie free survival)  CT Induction-RT = RT-CT  Décès autres causes bras RT-CT +++ ICHNO, Barcelona, 2013
    10. 10. MÉTANALYSE : TaxanePF vs PF, 5 études, 1772 patients TaxPF >>> PF (aussi sur compliance…) INDUCTION Blanchard & al, JCO, 2013
    11. 11. INDUCTION  R.Hitt, Annals of Oncology 25: 216-225, 2014  pas d’avantage induction-RT-CT vs RT-CT  Attente résultats :  GORTEC 2007-02  Phase II/III italienne (Ghi & al)  …/…
    12. 12. Radiothérapie
    13. 13. EFFICACITE  Etude rétrospective,  Monocentrique  2312 patients 452 > 75 ans 1860 < 75 ans  Pas de différence en terme de compliance, décès dus au ttt  Différence en survie spécifique p < 0.01 Huang & al, IJROBP, 2011
    14. 14. RADIOTHERAPIE ACCELEREE DAHANCA 6&7 Overgaard & al, Lancet, 2003  66-68 Gy + Nimorazole en 5 vs 6 fractions / semaine pour 1476 patients  Objectif 1er = Contrôle loco-régional  Etude positive faisant du 6f/semaine un standard au Danemark  Au prix d’une plus grande toxicité aigue  Et le sujet âgé…
    15. 15.  66-70 Gy en 5 vs 6 fractions / semaine pour 908 patients  Objectif 1er = Contrôle loco-régional  Plus grande toxicité aigue  Et le sujet âgé… RADIOTHERAPIE ACCELEREE IAEA-ACC study Overgaard & al, Lancet Oncol, 2010
    16. 16.  Métanalyse, 15 études, 6515 patients  Hyperfractionnement > RT accélérée > RT conventionnelle FRACTIONNEMENT MODIFIE Bourhis & al, Lancet, 2006
    17. 17. HYPOFRACTIONNEMENT  Schémas IGR : 1. 20 Gy in 5 fractions given in 1 week, 3 courses with a 2–3-week interval 2. 30 Gy in 10 fractions given in 2 weeks, 2 courses with a 2–3-week interval  Schéma indien (Tata Memorial Hospital) Agarwal & al, Radiotherapy and Oncology, 2008 40 Gy en 16 fractions puis complément jusque 50 Gy pour les bons répondeurs 10% de réponse complète, 73% de réponse partielle toxicité acceptable  Traitement palliatif ou patient fragile ?
    18. 18. IMRT : PARSPORT Study Nutting & al, Lancet Oncol, 2011 Nutting & al, ESTRO 2010  Royal Marsden Hospitals  2003-2007  n = 94  47 RT conventionnelle  47 IMRT  60-65 Gy en 30 fractions  Conclusion : l’épargne parotidienne / IMRT réduit significativement le taux de xérostomie et améliore la qualité de vie
    19. 19. IMRT : PARSPORT Study Aucune différence en terme de contrôle locorégional ou survie globale Nutting & al, Lancet Oncol, 2011 Nutting & al, ESTRO 2010 Locoregional Control
    20. 20. TROUBLES DE DEGLUTITION Conclusions: Dose–effect relationships exist for dysphagia and trismus. Therefore treatment plans should be optimized to avoid these side effects. Van der Molen & al, Radiotherapy and Oncology, 2013
    21. 21. 3DRT vs IMRT  Etude rétrospective de cohorte  1613 patients  Pas de différence en survie selon la technique 3DRT IMRT Yu & al, IJROBP, 2012
    22. 22. EPARGNE DE VOLUMES  Unknown Primary : 20 unilat VS 21 bilat, TEP+++, post-op+++ Unilat = moins de toxicité, 90% de contrôle locoR et 5% de récidive controlat Daly & al, ICHNO 2013, PD-041  T1-T2 Amygdale : 135 patients 5.9% de récidive controlat (N2b RC+) Lynch & al, ICHNO 2013, O-038  Oropharynx bien latéralisé : 185 patients 1.1% de récidive controlat, 2.2% de toxicité tardive grade ≥ 3 Al-Mamagani & al, Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 69–73
    23. 23. COMPLICATIONS • 1589 patients • 5 études EORTC • Patients âgés = + de toxicités aigues grade 3-4 vs jeunes (p<0.001) • Toxicité tardive idem en fonction des groupes d’âge Pignon & al, EJC, 1996
    24. 24. Radiochimiothérapie
    25. 25. METANALYSE MACH-NC Pignon & al, Radioth and Oncol, 2009 93 études randomisées, > 17000 patients Bénéfice net de la RT-CT vs RT dans la population globale
    26. 26. RT-CT CISPLATINE /3w VS AUTRE CT SERIE BRAS A CDDP 3w (n) BRAS B AUTRE CT (n) EFFICACITE TOXICITE « VAINQUEUR » Dobrosotskaya Head & Neck 2013 100mg/m2 (35) CBDCA AUC1 + Taxol 30mg/m2 (35) HEBDO A = B Tendance B A > B HEBDO Wilkins Oral Oncol 2013 100mg/m2 (65) CBDCA AUC5 (65) 3W A = B A = B 0 Molin ASCO 2013 ABSTRACT 6056 100mg/m2 (96) CDDP 40mg/m2 (170) HEBDO A > B A > B 3 semaines ? Jovanovic ICHNO 2013 ABSTRACT PD-044 100mg/m2 (42) CDDP 40mg/m2 (42) HEBDO ? A > B ? Rodriguez ASCO 2013 ABSTRACT 6035 100mg/m2 (35) CDDP-5FU (35) 4W A = B Tendance A A > B rein-oto B > A hemato- dermite 3 semaines ? Driessen ESTRO 2013 ABSTRACT 3167 100mg/m2 RT standard (27) CDDP 40mg/m2 RT accérélée (29) HEBDO A = B A > B rein B > A mucite 0 Étude CONDOR après TPF Conclusion : Ref = CDDP 100 mg/m2 (J1-22-43). Il existe d’autres alternatives en cas de CI ou de RT accélérée…
    27. 27. RADIOTHERAPIE & CETUXIMAB  Etude positive sur 424 patients  Seule thérapeutique ciblée concomitante validée en radiothérapie  Attention aux toxicités aigues (dermites et mucites)  attention aux sujets âgés… Bonner & al, Lancet Oncol, 2010
    28. 28. “In conclusion, there is accumulating evidence from both prospective and retrospective studies that suggests that it may be premature to substitute EGFR inhibitors for cisplatin outside of a clinical trial. Until there is level I evidence from a randomized phase III noninferiority trial that demonstrates equivalence in outcomes between these two agents, we believe CDDP remains the preferred concurrent treatment. Fortunately, RTOG 10-16 is addressing this question, although results will not be available for several years” N Riaz, E J Sherman, M Fury and N Lee, JCO, 2013 N Riaz & al, ASTRO 2013, A 191 Multi-institution Analysis of Concurrent Chemoradiation Therapy With Cisplatin (CDDP) Versus Cetuximab (C225) in Locally-Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck (LA- HNSCC): Can HPV Help Decide Which Agent? CDDP (n=92) > CTX (n=55) MAIS  Rétrospectif, sujets âgés et HPV- > dans bras CTX…
    29. 29. RADIOTHERAPIE & CETUXIMAB  Place du CETUXIMAB dans l’arsenal thérapeutique  Ne doit pas être réservé aux seuls patients âgés  Toxicités aigues, en association avec la radiothérapie, gérables en tenant compte des contraintes techniques et dosimétriques
    30. 30. Chimio & métas
    31. 31. • 442 patients randomisés • OS  Platine-5FU-CETUXIMAB > Platine-5FU • Au prix d’une toxicité cutanée accentuée (+ hypoMg) STANDARD METASTATIQUE Vermorken & al, NEJM, 2008
    32. 32. Essai de phase II, TPEx 2 cycles puis REEVALUATION puis 2 cycles (si RC-RP-Stabilisation) puis maintenance ERBITUX Résultats très favorables / rapport séries publiées, nécessité de phase III Population = âge médian 57.8 ans (28-69) TPEx Guigay & al, ASCO 2012
    33. 33. FUTUR ESSAI SCHEMA EXTREME vs TPEx PROMOTEUR = GORTEC IP = Pr Guigay Limite d’âge ???
    34. 34. SPECTRUM Survie Globale & HPV Négatif (p=0.0115) Seulement 20% > 65 ans… CDDP-5FU-Panitumumab CDDP-5FU Vermorken & al, Lancet Oncol, 2013
    35. 35. TRAITEMENT ADAPTE ?
    36. 36. Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology 93 (2009) 516–523 TRAITEMENT A VISEE CURATIVE (n=200) CHIRURGIE (n=125) CURIE (n=27) RADIOTHERAPIE (n=48) 28 RxT Standard 30 RxT Standard 4 CURIE 4 RxT Adapatée 18 RxT Adapatée Etude rétrospective sur 2 centres français (Nice & IGR) Prise en charge des patients atteints de cancers de la cavité orale > 80 ans Pas de chimiothérapie concomitante
    37. 37. Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology 93 (2009) 516–523 • Traitement non adapté = – Tumeur réséquable traitée par radiothérapie – Pas de radiothérapie adjuvante alors que indiquée – Pas de curage ganglionnaire et/ou irradiation prophylactique alors que indiquée – Dose par fraction et/ou dose totale non conventionnelle  20 Gy in 5 fractions given in 1 week, 3 courses with a 2–3-week interval  30 Gy in 10 fractions given in 2 weeks, 2 courses with a 2–3-week interval
    38. 38. Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology 93 (2009) 516–523
    39. 39. Ortholan & al, Radiotherapy and Oncology 93 (2009) 516–523 • Traitement adapté : oui mais… • Stade I-II : « Two patients of 34 who received a prophylactic neck treatment developed a neck node recurrence (6%) vs. 21 of the 77 (38%) for those who did not (p = 0.01) »
    40. 40. DESINTENSIFICATION & HPV+  RT seule 1-2  meilleurs candidats = Oropharynx, HPV+, T1-3 N0-2b 1  stades III-IV : 17 patients, OS & LRC à 3 ans = 81 & 88% 2  RT : diminution de dose 3  Oropharynx, HPV+, bons répondeurs après induction / CDDP-Taxol-CTX  54 Gy + CTX VS 69,3 Gy + CTX  RT & CT : diminution de dose 4  IMRT 60 Gy + CDDP 30 mg/m2 hebdo  T0-T3, N0-N2c, M0 / HPV ou p16 + / tabac <10 PA  phase II évaluant la réponse complète histo 1 O’Sullivan & al, JCO, volume 31 number 5 february 10 2013 & ICHNO OC-018 2 Chen & al, Head & Neck, 2013 3 Marur, & al., ASCO 2013, A 6005 4 Chera & al, ASCO 2013, TPS 6097
    41. 41. Essais cliniques
    42. 42. (n=800, > 70 ans) 1. Evaluation socio économique 2. Echelle Activities in Daily Living (ADL) 3. Evaluation des troubles locomoteurs 4. Mini-Mental State Examination (MMSE) 5. Geriatric Depression Scale-4 (GDS-4) 6. Indice de Charlson n=82 Phase II Réponse , Tolérence, Autonomie n=202 Etude de non infériorité LRC à 6 mois 70 Gy (50 Gy proph) 55 Gy (40 Gy proph) 10x3 / 15j / 10x2.5 (Phase III) n=164 Phase III Réponse , Tolérence 500mg/m²/15j 40mg/m²/7j250/AUC5/1000
    43. 43. CONCLUSION  Prise en charge complexe, pluridisciplinaire, importance de l’évaluation onco-gériatrique  Rapport bénéfices / risques  Groupe de patients peu concerné par les essais cliniques  Les grandes avancées de la RT et CT ne semblent pas s’appliquer aux patients âgés  Réduire les toxicités tout en préservant un bon contrôle locorégional ?  IMRT  allègement des protocoles de chimiothérapie  traitement adapté  désintensification  Essais ELAN ouverts / CHU Amiens

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