Syndrome bronchique 
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P Fajadet 
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32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic 
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Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 
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Au cours de la crise d’asthme simple, initiale, la radiographie du 
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APPORT DE LA TDM [41, 45, 50, 54] 
Pour identifier les signes discrets de...
Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 
20 Bronchiolite oblitérante et traitement d’image en TDM-HR. 
A, B. Coupe...
32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic 
localisées. En effet, au-delà de la description sur cliché simple de la 
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Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 
TRACHÉOBRONCHOMÉGALIE 
OU SYNDROME DE MOUNIER-KHUN 
Ce syndrome est carac...
32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic 
Références 
[1] American Thoracic Society. Chronic bronchitis, asthma 
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[42] Reid LM. Pathology of chronic bronchitis. Lancet1954 ; 1 : 
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Syndrome bronchique

  1. 1. Syndrome bronchique N Sans J Giron P Fajadet D Galy-Fourcade P Laborde G Durand JP Senac JJ Railhac Résumé. – Le syndrome bronchique a été défini au plan clinique et radiologique standard. Il convient d’en modifier la définition à l’heure de la tomodensitométrie. En effet, la tomodensitométrie haute résolution est devenue l’examen de référence pour le diagnostic des bronchectasies et des bronchiolites. Les signes ventilatoires indirects sont eux aussi mieux analysés par tomodensitométrie, notamment le piégeage expiratoire qui nécessite la réalisation de coupes en expiration. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : bronchectasies, syndrome bronchique, bronchiolite, BPCO, TDM-HR thoracique. Introduction Le syndrome bronchique, et plus généralement l’étude des bronches proximales et distales, a beaucoup bénéficié de la tomodensitométrie (TDM) thoracique et de la TDM en haute résolution ou TDM-HR (coupes millimétriques) en particulier. Comme l’écrit MF Carette [10] dans la précédente formulation de ce chapitre dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, la définition du syndrome bronchique semble variable selon les auteurs, leur spécialité et le temps. Si l’on accepte comme définition « l’ensemble des informations radiologiques qui permettent d’établir des corrélations radioanatomiques et radiofonctionnelles témoins d’une affection bronchique primitive ou secondaire avec une pathologie de voisinage », définition adaptée à la radiographie standard, on inclut deux signes qui appartiennent ainsi à deux autres syndromes : – la visualisation anormale des bronches au sein d’une condensation parenchymateuse, ou bronchogramme aérien, signe majeur du syndrome alvéolaire mais présent ailleurs (syndromes pseudoalvéolaires, troubles ventilatoires, etc) ; – l’épaississement des tuniques péribronchiques, qui constitue ainsi l’un des signes du syndrome interstitiel. Ces affections réunies dans le cadre du syndrome bronchique ont généralement en commun une hypersécrétion bronchique et/ou une obstruction des voies aériennes et un degré variable de bronchopathie chronique obstructive (BPCO). La description de ce syndrome comporte la description de signes directs au niveau des bronches, et la description des signes indirects, conséquence sur la ventilation et sur la perfusion du parenchyme concerné par de l’atteinte bronchique. Nicolas Sans : Praticien hospitalier. Jacques Giron : Professeur. Pierre Fajadet : Praticien hospitalier. Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier. Patrice Laborde : Chef de clinique. Jean-Jacques Railhac : Professeur. Unité d’imagerie thoracique, pavillon Jean Baudot, centre hospitalier universitaire Purpan, place du Docteur- Baylac, 31059 Toulouse cedex, France. Gérard Durand : Pneumologue, service de pneumologie. Jean-Paul Senac : Professeur, service de radiologie. Centre hospitalier de Montpellier, 34000 Montpellier. La pratique clinique, les étiologies communes et leur association nous poussent à élargir le cadre du syndrome bronchique aux BPCO pour parler de leur imagerie [16, 18, 30]. Ainsi nous associons à l’imagerie du syndrome bronchique celle de la bronchite chronique, celle des bronchectasies (ou DDB : dilatation des bronches), de l’asthme et des bronchiolites [1]. La bronchiolite, dont la sémiologie TDM est en cours de description, peut s’associer pour une part dans le tableau du patient ou représenter une affection en soi. Nous décrirons pour chacune des entités les signes du cliché standard et ceux de la TDM. Après avoir situé la place de l’imagerie et avant d’étudier chacune des entités sus-nommées, un prérequis radioanatomique nous paraît nécessaire sous forme de rappel. Place de l’imagerie VARIABLE MAIS GLOBALEMENT INCONTOURNABLE À côté des explorations fonctionnelles respiratoires, l’imagerie a une place décisive dans le bilan des patients atteints de BPCO, à la fois pour le diagnostic et pour le suivi évolutif dont le dépistage des complications intercurrentes. La place première de l’imagerie morphologique est évidente pour le syndrome bronchique global (fig 1, 2), et surtout pour les bronchectasies et les bronchiolites dont les définitions sont anatomiques. Il en va de même d’ailleurs pour l’emphysème souvent associé [7, 9, 11, 12, 14, 43, 60]. La TDM-HR est devenue la référence (gold standard) pour ces types de pathologies par sa précision morphologique. Les tomographies et la bronchographie ont été supplantées. La bronchite chronique a en revanche une définition surtout clinique et épidémiologique. La radiographie thoracique n’y est ni discriminante ni spécifique. La TDM peut être utile par la négative (absence de dilatation des bronches et d’emphysème). De même, dans l’asthme, la place de l’imagerie est faible, sauf à pouvoir éliminer d’autres affections dyspnéisantes. La TDM peut faire constater un état de bronchopathie, voire de dilatation des bronches chez l’asthmatique ancien. QUELLE IMAGERIE ? [4-6, 25, 46] L’imagerie des BPCO repose sur le « couple radiographie thoracique et TDM-HR ». Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-360-C-10 32-360-C-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Laborde P, Durand G, Senac JP et Railhac JJ. Syndrome bronchique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Coeur-Poumon, 32-360-C-10, 2000, 17 p.
  2. 2. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic Si les BPCO sont dépistées par la mise en évidence du syndrome obstructif en épreuve fonctionnelle respiratoire et qu’une radiographie thoracique normale n’élimine en rien le diagnostic, le cliché thoracique doit être réalisé en première intention, lors de la consultation initiale. Il doit s’agir d’une radiographie thoracique de qualité (en haute tension ou numérisée) dont la technique est bien connue à présent. Il s’agit bien d’un cliché thoracique (radiographie) et non pas d’un cliché pulmonaire (radiographie pulmonaire). Un mauvais cliché, en basse tension (qui croit mieux « sortir » le poumon [radiographie pulmonaire]) peut faire croire à un faux « poumon sale » ou à un faux syndrome interstitiel. Les clichés en expiration doivent être systématiques chez les patients atteints de BPCO (étude des hyperclartés, des piégeages, de la distension et du diaphragme). 3 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Distension thoracique avec ho-rizontalisation des coupoles ; aspect en « rail » des parois bronchiques des lobes infé-rieurs (étoiles) ; majoration d’épaisseur pariétale bronchique avec l’aspect A2B2 dit en « jumelle borgne » (flèches). Le cliché peut donc être normal au début ou au contraire caricatural dans les formes évoluées (fig 3, 4). Le malade peut entrer dans la maladie clinique plus ou moins tôt dans son évolution morphologique. Le cliché peut aussi être trompeur, car une BPCO sous-jacente peut modifier la sémiologie d’un oedème cardiogénique ou d’une pneumopathie infectieuse (qui ne se réalisent que dans les zones restées saines). La radiographie thoracique des BPCO peut être aussi trompeuse, car une BPCO peut prendre le masque d’un syndrome interstitiel alors que le cliché est bien fait (emphysème et dilatation des bronches peuvent mimer en partie le syndrome interstitiel) ou encore d’un faux syndrome hilaire (déformation vasculaire chez le distendu). Comme on le voit, il faut donc pour les BPCO une imagerie bien faite et bien interprétée. Au stade de la TDM, il faut exiger une qualité parfaite avec une étude en TDM-HR du parenchyme (coupes millimétriques, algorithme sharp, fenêtres larges, petits champs et matrices élevées). Le plus souvent, l’injection 1 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Radiographie thoracique de face présentant des signes de distension pulmonaire avec visualisation et déplacement des lignes médiastinales commissurales (triples têtes de flèches) et un trouble ventilatoire collapsique en lobaire inférieur gauche (étoile, doubles flèches). 2 Syndrome bronchique en ra-diographie thoracique. Radiographies thoraciques de face (A) et de profil (B) présentant une visualisation en « rails » épaissis des parois bronchiques de la pyra-mide basale gauche dont l’éventail est anormalement resserré de profil (têtes de flèches). On note un as-pect dit en « rayon de miel » loca-lisé de la base droite lié à d’éven-tuelles dilatations des bronches (étoile) que l’on retrouve de profil en lobaire moyen. *A *B 2
  3. 3. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 d’iode est inutile. Enfin, le clinicien n’oubliera pas que les clichés des sinus et la panoramique dentaire font partie du bilan de toute BPCO. Prérequis radioanatomique Les figures 5 et 6 rappellent la disposition bronchique générale. Les bronches commencent à la bifurcation trachéale et se terminent entre le 17e et le 20e ordre de bifurcation des bronchioles terminales (les dernières à comporter un épithélium cilié) (tableau I). Les bronches souches, ou bronches principales, ont, comme la trachée, une paroi suffisamment épaisse pour être décelable sous la forme d’une bande ou d’un cercle selon l’incidence du rayonnement X et l’environnement extérieur qui, pour silhouetter la paroi, doit être aérique, voire graisseux. Ainsi, sont normalement visibles, sur le cliché de face, la bande trachéale droite, la bande bronchique interne droite formée par les 1 4 3 5 2 3 3 1 1 6 6 2 2 4 4 8 7 5 5 8 parois internes de la bronche souche droite, du tronc intermédiaire et de la bronche lobaire inférieure droite, silhouettées par l’expansion antérieure du récessus interazygo-oesophagien. Les bronches lobaires ou segmentaires, fuyant ou venant vers le rayon incident, strictement parallèle à celui-là (bronches ventrales des lobes supérieurs et bronches de Nelson), sont visibles près des hiles sous forme d’une image finement cerclée de 3 à 6mm de diamètre, jumelée à une image d’allure nodulaire de calibre similaire qui correspond à l’artère « accompagnante ». Sur le cliché de profil, sont normalement visibles la bande trachéale postérieure et la bande bronchique postérieure droite correspondant aux parois postérieures de la bronche souche droite et du tronc intermédiaire ; la paroi de la bronche souche gauche est parfois 4 Syndrome bronchique en radiographie thoracique. Majoration d’épaisseur parié-tale bronchique marquée et aspect en « rayon de miel » localisé à droite évoquant des di-latations des bronches (flèche) avec vraisemblable surinfection. Tableau I. – Division et taille des bronches. Fonction Environnement Ordre Segment anatomique Diamètre (mm) Conduction Cartilage et interstitium péribronchovasculaire 0 Trachée 25 Muqueuse continue non interrompue Bronche(s) Reconnaissance en bronchographie 1 - souche droite 15 - souche gauche 13 2 - lobaires 7 3 - segmentaires 5 4 - sous-segmentaires 4 5 à 10 Petites bronches 0,8 à 4 Lobule pulmonaire secondaire (LPS) de Miller = 10 à 25 mm Bronchioles 11 à 13 - membraneuses 0,5 à 0,8 14 à 15 - terminales 0.5 Conduction et échanges (= zone transitionnelle) Acinus (2 à 4 par LPS) 16 à 18 - respiratoires 0,5 de 6 à 10 mm Échanges Lobule pulmonaire primaire (LPP) 19 à 22 Canaux alvéolaires 0,4 (+ ventilation par les pores de Kohn et les canaux de Lambert) (30 à 50 par LPS) de 0,5 à 1 mm 23 Sacs alvéolaires 0,4 24 Alvéoles 0,2 à 0,3 7 8 10 9 6 5 Arbre bronchique. 1. Trachée ; 2. carène ; 3. bronche souche gauche ; 4. bronche culminale (B1 + B3 + B2) ; 5. bronche lin-gulaire (B4 + B5G) ; 6. pyra-mide basale gauche (B7 + B8 et B9, et B10G) ; 7. bron-che du lobe supérieur droit (B1 + B2 + B3) ; 8. bronche de Nelson ; 9. bronche lingu-laire moyenne (B4 + B5D) ; 10. pyramide basale droite (B7 + B8 + B9 et B10D) ; D : droite ; G : gauche. A B 9 9 10 10 6 Scissures et lobes de profil. Classification de Boyden. 1. Lobe supérieur apical ; 2. lobe supérieur ventral ; 3. lobe supérieur dorsal ; 4. lobe moyen externe ; 5. lobe moyen interne ; 6. lobe inférieur supérieur (Fowier) ; 7. lobe in-férieur paracardiaque ; 8. lobe inférieur ventral ; 9. lobe inférieur externe ; 10. lobe in-férieur dorsal (terminobasal). A. Côté droit. B. Côté gauche. 3
  4. 4. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic Tableau II. – Nomenclature de l’anatomie bronchique segmentaire selon Boyden. Lobe supérieur droit (LSD) Lobe supérieur gauche (LSG) - bronche apicale B1 B1 + B3 - bronche apicodorsale - bronche ventrale B2 B2 - bronche ventrale - bronche dorsale B3 Lobe moyen (LM) - bronche postéroexterne (latérale) B4 B4 - bronche lingulaire supérieure - bronche antéro-interne (médiane) B5 B5 - bronche lingulaire inférieure Lobe inférieur droit (LID) Lobe inférieur gauche (LIG) - bronche apicale (ou de Nelson) B6 B6 - bronche apicale (ou de Nelson) - bronche paracardiaque B7 B7 + B8 - bronche ventroparacardiaque - bronche ventrobasale B8 B9 - bronche latérobasale - bronche latérobasale B9 B10 - bronche postérobasale - bronche postérobasale B10 *A *B visible chez le sujet jeune. Les deux clartés arrondies se projetant sur les hiles correspondent respectivement à la bronche lobaire supérieure gauche en bas et à la bronche supérieure droite en haut et légèrement en avant. ¦ Topographie des bronches Elle a fait l’objet de classification dans les années 1940 à 1950, permettant de s’entendre entre endoscopistes et radiologistes. Cela devient de plus en plus important, car la TDM permet de visualiser les bronches segmentaires et sous-segmentaires. La TDM réalisée avant l’endoscopie permet de mieux diriger la biopsie, les prélèvements et le lavage. La nomenclature des bronches segmentaires selon Boyden est résumée dans le tableau II. Bronchite chronique L’apport de la radiographie thoracique dans la bronchite chronique est faible et variable ; il n’a aucune place dans le diagnostic qui est clinique et épidémiologique : – apport réduit au stade initial car la radiographie est souvent normale. Son intérêt majeur est de ne pas méconnaître une autre affection qui pourrait la simuler et dont les facteurs étiologiques sont communs (cancer bronchopulmonaire par exemple) ; – très utile au stade évolué car la radiographie peut faire suspecter le caractère obstructif et/ou la dégénérescence emphysémateuse d’une affection si souvent négligée par le patient [20, 28, 29]. BRONCHITE CHRONIQUE SIMPLE Pour Simon et Reid [42, 48], la radiographie est normale chez plus de 50 % des patients atteints de bronchite chronique sans emphysème. 7 Bronchite chronique et em-physème (bronchopathie chroni-que obstructive) (A et B). Dis-tension thoracique avec coupoles horizontalisées (têtes de flèches), aspect de « poumon sale » péri-et sous-hilaire, hyperclarté em-physémateuse lobaire supérieure droite et au niveau des languet-tes antérieures rétrosternales. Dans l’autre moitié des cas, on peut observer un épaississement pariétal bronchique et une accentuation des ramifications bronchovasculaires (fig 7). ¦ Épaississement pariétal bronchique Il génère deux types d’image : – la clarté tubulée linéaire visible à la partie externe du hile et en situation paracardiaque, droite ou gauche, en « moustaches » ; – l’image en « anneau » qui témoigne d’une bronche vue en « enfilade », notamment à la partie supérieure du hile pour les bronches ventrales et dorsales du lobe supérieur. La branche artérielle satellite est un bon repaire : c’est le classique couple A2-B2 ou A3-B3 dite image en « jumelles borgnes ». Mais un tel aspect est possible chez le sujet normal. Il ne devient évocateur que si l’anneau bronchique semble épaissi. L’analyse de ces deux signes est difficile, car la projection parallèle de deux vaisseaux peut créer une fausse clarté tubulée linéaire, et l’appréciation de l’épaississement pariétal de l’image en « anneau » est subjective (les variations interobservateur sont importantes). Enfin, ces deux signes ne témoignent pas toujours de l’inflammation bronchique : ils peuvent se rencontrer dans l’oedème interstitiel et un grand nombre de pneumopathies infiltrantes diffuses qui épaississent aussi le « manchon » péribronchique. L’absence de spécificité de ces signes et leur forte subjectivité doivent rendre prudent, d’autant qu’un cliché sous-exposé peut les créer de toute pièce. 4
  5. 5. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 ¦ Accentuation des parois bronchiques Elle peut créer le classique « poumon sale » (fig 8) en association avec l’effacement des contours dans les régions paracardiaques (dirty-lung des Anglo-Saxons). Ce signe est classique mais très subjectif et donc peu fiable. Ce signe n’a aucune spécificité de bronchite chronique car son substratum anatomique n’est pas clair et associe vraisemblablement, en proportion variable : – épaississement bronchique et/ou péribronchique par l’inflammation (infiltration cellulaire, oedème) et la fibrose ; – bronchectasies plus ou moins remplies de sécrétions (quand elles existent) ; – élargissement vasculaire. Le terme de « poumon sale » n’est donc pas un bon terme et devrait certainement disparaître des comptes rendus de radiographie thoracique [26]. BRONCHIQUE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE La bronchite chronique devenue obstructive avec les contraintes mécaniques intrathoraciques qui en découlent peut favoriser des modifications radiologiques plus évocatrices : distension thoracique et déformation trachéale [24]. ¦ Distension thoracique Elle traduit l’augmentation de la capacité pulmonaire totale par obstruction intrinsèque et/ou extrinsèque des voies aériennes périphériques. Élargissement et hyperclarté rétrosternale (profil) L’élargissement de l’espace rétrosternal peut s’accompagner d’hyperclarté. Cependant, d’une part cet agrandissement est un signe inconstant et, d’autre part il n’est pas toujours possible d’effectuer une mesure précise car la limite postérieure est mal visible. En revanche, l’absence d’obscurcissement expiratoire de cet espace revêt une grande valeur sans que l’on puisse toujours différencier une bulle de la languette pulmonaire antérieure d’un simple piégeage aérique diffus. Il mérite d’être toujours recherché d’où la valeur des clichés en expiration. Les languettes sont aussi élargies, d’où les lignes commissurales visibles, ainsi que la fenêtre aortopulmonaire. Abaissement et déformation du diaphragme Visualisés à droite et au-dessous de l’arc antérieur de la septième côte, c’est un signe très spécifique (97 %) mais de sensibilité médiocre (de 31 à 42 %) car tardif dans la distension et l’emphysème associé. Cet abaissement s’accompagne d’une ouverture des angles costophréniques. Lorsque cet aplatissement est important, la pointe du coeur peut paraître décollée du diaphragme et les faisceaux d’insertion costale deviennent visibles, réalisant l’aspect classique de « festonne-ments » ou en « marche d’escalier » [17, 25, 59]. On n’oubliera pas qu’un aspect de diaphragme aplati peut être observé de façon physiologique chez les sujets longilignes ou en inspiration très profonde. Le cliché de profil et l’expiration sont utiles. En expiration, le diaphragme remonte insuffisamment et reste aplati. Dans les formes évoluées, une inversion des coupoles peut se voir sur le profil. Deux autres signes associés sont très utiles : chez environ 80 % des patients avec obstruction bronchique modérée ou sévère avec un risque de 5 % de faux positifs seulement, la mesure des flèches est de bonne valeur diagnostique : – la flèche de la courbure de la coupole droite mesurée sur le profil : inférieure ou égale à 2,5 cm ; – la flèche du poumon droit mesurée sur la face : supérieure ou égale à 30 cm ; – le cliché en expiration forcée (face et profil) recherche la diminution de la course diaphragmatique inférieure à 3 cm qui témoigne du piégeage aérique et de la distension expiratoire. Ce piégeage peut être asymétrique en fonction des conditions anatomiques locales (bulle d’emphysème par exemple). Une visualisation sous amplificateur de brillance (nommée à tort « scopie télévisée ») est très utile et remplace l’ancienne « digraphie ». On peut aussi mesurer la course diaphragmatique en échographie en temps réel (« échoscopie ») [22]. ¦ Déformation trachéale en « lame de sabre » (ou « saber sheat ») – Signe hautement spécifique de BPCO (93 %). – Elle se traduit, sur le cliché de face, par une diminution du diamètre frontal de la trachée thoracique (la trachée cervicale est épargnée), tandis que le diamètre sagittal sur le cliché profil est normal ou majoré. Ceci fait passer le rapport frontal-sagittal en dessous de 1 (fig 9). Pour mémoire, le diamètre frontal est de 13 à 25 mm chez l’homme et de 13 à 21 mm chez la femme. Le rapport frontal sur sagittal est proche de 1 chez le sujet normal. La trachéomégalie garde un rapport normal alors que la trachée de BPCO présente un rapport inférieur à 1. Ce rétrécissement est lié, pense-t-on, à l’hyperpression intrathoracique. Il est associé à un épaississement plus ou moins régulier de la bande trachéale droite dont l’épaisseur ne dépasse pas normalement 4 à 5 mm, et ceci se prolonge souvent par un épaississement des bandes bronchiques. Parfois localisé et très irrégulier, cet épaississement latéral droit peut prendre un aspect pseudotumoral. ¦ Apport de la tomodensitométrie La TDM retrouve de façon plus formelle et objective tous les signes précédemment décrits. Elle sert surtout à écarter la présence *** 8 Bronchite chronique et emphysème (bronchopathie chronique obstructive). Disten-sion majeure avec ligne commissurale antérieure (petites étoiles), « ouverture » majeure de la fenêtre aortopulmonaire (grosses étoiles) et aspect de la trachée en « lame de sabre » (flèches). 5
  6. 6. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic *A *B d’emphysème (centrolobulaire postbronchitique essentiellement) et écarter la présence de bronchectasies dont on sait que l’un et l’autre peuvent exister alors que la radiographie thoracique paraît normale. La TDM peut ainsi servir de « juge de paix » devant des clichés thoraciques douteux [3, 31, 35, 37, 46, 47, 49, 51, 55, 56]. Dilatations de bronches C’est une affection dont la définition est anatomique : maladie de la paroi bronchique caractérisée par une augmentation permanente du calibre bronchique secondaire à la dislocation et/ou la destruction de l’armature fibrocartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique. À la dilatation s’ajoutent des sténoses qui participent à la stagnation mucociliaire. On retiend la classification de Reid qui gradue la gravité croissante (et la difficulté diagnostique inverse) depuis les dilatations des bronches cylindriques jusqu’aux kystes en passant par les formes variqueuses ou moniliformes (fig 10 à 12). Le gold standard de l’imagerie est actuellement représenté par la TDM-HR dont la sensibilité et la spécificité sont respectivement de 97 % et 93 %. La bronchographie a été détrônée. Répétons que le diagnostic radiologique est difficile pour les formes débutantes cylindriques et pour éviter les excès diagnostiques avec les simples bronchites chroniques. La radiographie thoracique standard est la première méthode d’imagerie réalisée chez ces patients [3, 25, 26]. Elle peut être prise en défaut dans plus de 30 % des cas, surtout dans les formes « sèches ». C’est dire la nécessité pour le clinicien de 9 Trachée en « lame de sabre ». A. Sur la radiographique thoracique de face, la question d’une tumeur latérotrachéale droite peut être envisagée (flèche). B. Le profil semble rassurant. C. La tomodensitométrie confirme en montrant l’absence de tumeur et de déformation trachéale dans le plan antéropostérieur avec rotation à droite expliquant l’aspect pseu-dotumoral en projection de face (flèches). réaliser une TDM-HR lorsqu’il pense à des bronchectasies, même si le cliché standard est normal [15, 27, 38]. Ainsi, bien souvent, des dilatations des bronches sont mises en évidence lors de TDM réalisée chez des patients connus pour bronchite chronique obstructive ou emphysème, alors que la radiographie thoracique ne les suspectait *C TDM en pathologie bronchique Marseille 1997 Bronche normale et son vaisseau Classification de Reid Bronchectasie cylindrique "bague chaton" Bronchectasie moniliforme Bronchectasie kystique 10 Classification de Reid et visualisation tomodensi-tométrique (TDM) des dila-tations des bronches. De-puis 1987, l’aspect TDM des bronchectasies est bien connu. A. Bronche normale et son vaisseau. B. Bronchectasie cy-lindrique en « bague à chaton ». C. Bronchectasie mo-niliforme. D. Bronchectasie kys-tique. 6
  7. 7. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 pas. Il s’agit alors de BPCO complexe où la présence de bronchectasies impose des mesures thérapeutiques spécifiques (évacuation bronchique par kinésithérapie). Si, dans environ 30 % des cas, la maladie bronchectasique n’est pas dyspnéisante, dans 70 % des cas, il s’agit d’une forme dyspnéisante qui fait appartenir alors l’affection au groupe des BPCO. Il faut bien savoir, à l’inverse, que dans la majorité des cas où il existe un tableau clinique fait de dyspnée et d’épisodes bronchorrhéiques, la radiographie thoracique est suggestive du diagnostic de bronchectasies et la TDM ne fera alors que confirmer (fig 12, 13). Les signes observés sont multiples et plus ou moins associés, ce sont les signes du syndrome bronchique, poussés à la caricature. ÉPAISSISSEMENT DE LA PAROI BRONCHIQUE Il est apprécié par la visualisation de la clarté tubulée dite « image en rail » et par l’appréciation de l’image en « anneau ». a b c d e 11 Artère et bronche : les « jumelles ». a. OEil vasculaire ; b. oeil bronchique ; c. image en « pain à cacheter » ; d. image en « anneau » ; e. « bague à chaton ». 12 Bronchectasies kysti-ques. Les sacs, kystes en diver-ticules bronchiques présentent des niveaux hydroaériques et sont évidents dès les clichés simples (flèche). A. Face (en tomodensito-métrie). B. Profil. *A *B ** * ** 13 Dilatations des bronches multisegmentaires et bronchomucocèle. La radiographie thoracique (A) montre des « rails bronchiques » à droite et à gauche (étoiles) ainsi qu’une opacité en « V » basale droite liée à une bronchomucocèle (flèche). *A *B *C 7
  8. 8. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic DILATATION DE LA LUMIÈRE BRONCHIQUE C’est un signe beaucoup plus objectif et évocateur que l’épaississement pariétal auquel il est habituellement associé. Au pourtour du hile, on peut observer une image en « anneau » de plus grande taille que l’artère jumelle, réalisant une « jumelle borgne caricaturale ». On peut noter des clartés tubulées irrégulières, qui ne diminuent pas de calibre vers la périphérie. Il peut exister des images kystiques de taille variable, dont l’association peut réaliser une image aréolaire en « nid d’abeille », au sein de laquelle l’existence de niveau liquidien est très évocatrice. Ce type d’image a été nommé « rayon de miel localisé ». À l’heure de la TDM, il convient de n’attribuer le terme de « rayon de miel » qu’aux kystes jointifs sous-pleuraux de la fibrose interstitielle diffuse (FID). Tous ces signes combinés peuvent faire croire à tort, sur la radiographie thoracique d’un sujet porteur de dilatation des bronches, à un syndrome interstitiel... et à une maladie fibrosante (restrictive alors qu’il y a obstruction). La TDM rétablira le diagnostic (fig 14). OBSTRUCTION BRONCHIQUE L’obstruction bronchique par des sécrétions réalise des opacités tubulées parfois branchées réalisant les aspects classiques en « V », « Y » ou en « grappe » ou encore des images nodulaires trompeuses quand elles sont vues en « enfilade ». Il s’agit donc d’images opaques de « bronches pleines » vues en latéral (V ou Y) ou en « enfilade » (nodule). On distingue, de façon un peu artificielle, les impactions mucoïdes et les bronchomucocèles [15]. Ces dernières occupent des bronches déjà dilatées en aval d’une sténose et sont plus éloignées des hiles (fig 13). L’impaction peut se faire dans une bronche non dilatée, mais l’impaction peut devenir bronchectasiante. La bronchomucocèle s’associe en général à une hyperclarté systématisée par piégeage aérique dans le territoire avoisinant (signe indirect). SIGNES INDIRECTS Ils sont secondaires au retentissement sur le parenchyme d’aval, avec des troubles ventilatoires « positifs » ou « négatifs » : – les images de collapsus lobaire ou segmentaire en partie aérées et rétractiles comme en attestent les déplacements scissuraires et hilaires. L’aspect le plus typique et le plus difficile à voir, si la technique n’est pas adaptée (cliché en haute tension filtrée), est l’image de collapsus du lobe inférieur gauche visible à travers la silhouette cardiaque (fig 9) ; – l’hyperclarté parenchymateuse périphérique en rapport avec un piégeage aérique. Parfois des lésions d’emphysème panlobulaire (que l’on peut retrouver associées notamment dans les formes homozygotes de déficit en a1-antitrypsine) peuvent être la cause d’hyperclarté des deux bases. Cette hyperclarté peut d’ailleurs paraître au premier plan radiographique et masquer les bronchectasies. SIGNES DE SURINFECTION – Nodules acinaires de surinfection limitée à la péribronche. Ceci est bien démontré en TDM : micronodules intralobulaires en « mimosa » ou tree in bud que nous retrouverons dans les bronchiolites (fig 15). – Pneumopathie infectieuse systématisée parfois rétractile, où l’on peut noter un bronchogramme, fait de bronches dilatées ou non, aériques ou pleines. Tous ces signes directs et indirects de bronchectasies sont associés en proportion variable en fonction de l’extension et de la sévérité de l’affection, ainsi que de son degré de surinfection. Dans la mucoviscidose (fig 16), la sémiologie est caricaturale de la bronchite à la bronche proximale. De façon anecdotique, le pneumologue ne doit pas se faire piéger par le situs inversus présent chez 50 % des patients atteints du syndrome de dyskinésie ciliaire, que l’on nomme alors syndrome de Kartagener (fig 17). Le tableau III rappelle les principales étiologies des bronchectasies. APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE La TDM-HR est donc devenue le gold standard diagnostique [3, 25, 38, 46] et a remplacé la bronchographie (tableau IV). Pour cela, elle doit être réalisée en haute résolution, c’est-à-dire en coupes millimétriques, avec inclinaison du statif à 15° à partir de la carène, de façon à saisir dans leur grand axe les bronches inclinées c’est-à-dire B2, B3, B6 et surtout B4 et B5 en lobe moyen et lingula. On peut associer des coupes spiralées en sous-hilaire avec reconstruction tous les 3 mm, voire des coupes en expiration. L’injection d’iode n’est pas utile. Il est souhaitable que l’examen TDM soit précédé d’une préparation du patient pour réduire 14 Dilatation des bron-ches multisegmentaires. A. La radiographie thoracique montre des « rails » bronchiques en lobaire moyen (flè-ches). B. La tomodensitomé-trie précise les nom-breux territoires at-teints de bronchec-tasies cylindriques et moniliformes débu-tantes (flèches : S5D et S7D). *A *B 8
  9. 9. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 *A *B hypersécrétion et surinfection, et réduire ainsi les risques de faux positifs : bronches dilatées transitoirement en cours d’infection notamment chez l’enfant. Il faut réaliser la TDM à distance de l’infection et, chez l’enfant, réaliser un contrôle 3 mois après, avant de parler de dilatation des bronches et d’enclencher la kinérespiratoire à tort. La TDM-HR retrouve les signes précédemment décrits, en particulier les zones d’hyperclarté piégeantes que la radiographie thoracique montre mal (fig 13 à 15). Les formes kystiques ou les dilatations des bronches moniliformes sont évidentes (fig 16). Pour les dilatations cylindriques à bords parallèles, il faut comparer les diamètres respectifs de la bronche et de l’artère satellite. Le signe de la « bague à chaton » est très évocateur pour un rapport supérieur à 130 %. En deçà, il convient de ne parler que de bronchopathie. Une hypertension artérielle pulmonaire augmente les sections vasculaires et une vasoconstriction secondaire à une hypoxie diminue le calibre artériel (fig 11). Attention aux faux positifs en TDM. Ceci est d’autant plus vrai chez l’enfant ou en cours d’infection. Répétons que le diagnostic ne peut être affirmé que s’il y a persistance au décours de l’épisode infectieux. Le grand intérêt de l’inclinaison du statif est de pouvoir retrouver, en TDM, le signe de dilatation des bronches connu en bronchographie : l’absence de rétrécissement progressif de la bronche avant sa division dichotomique et la persistance d’un calibre identique à la bronche d’amont après division. Dans de rares cas, la bronchographie trouve encore une place après TDM : si la TDM ne montre pas de dilatation des bronches alors que la clinique évoque ce diagnostic (risque de faux négatifs TDM pour les dilatations des bronches cylindriques minimes). Ou si la TDM semble indiquer des dilatations des bronches focalisées et qu’une chirurgie d’exérèse est envisagée… Mais la TDM s’améliore en précision anatomique (scanner spiralé, multibarrettes, etc) et les produits pour bronchographie comme 15 Bronchectasies lobai-res moyennes et bronchio-lectasies périphériques. A. La radiographie thoracique constate un bord cardiaque droit effacé et des ébauches de « rails bronchiques » (tête de flèche). B, C. La tomodensito-métrie enregistre des dilatations des bron-ches en S5D mais aussi des bronchiolec-tasies sous-pleurales dans l’ensemble du lobe moyen (têtes de flèches). *C 16 Mucoviscidose (ado-lescent). La tomodensitométrie mon-tre les bronchectasies kys-tiques apicales avec des-tructions parenchymateu-ses associées. 17 Syndrome de Kartage-ner. Suivi tomodensitomé-trique à l’âge de 10 ans (A) puis à 14 ans (B). *A *B 9
  10. 10. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic l’Hytrast disparaissent… si bien que la bronchographie n’est plus pratiquée et n’est sans doute plus nécessaire. Dans le cadre des hémoptysies et avant une exploration angiographique bronchique, la TDM est requise après la fibroscopie et avant toute embolisation dont elle précisera le territoire. Elle montre les dilatations des bronches et le territoire opacifié en « verre dépoli » par l’hémorragie, territoire en concordance topographique ou à distance si le sang s’est déplacé. La TDM peut montrer les artères bronchiques dilatées en mode angio-TDM spiralée. Leur origine aortique est située dans l’arrière-fond de la fenêtre aortopulmonaire. Ainsi, même dans le cadre des hémoptysies, la TDM doit devenir un préalable obligé au geste d’embolisation bronchique (en dehors de l’extrême urgence) [22, 36, 44, 46]. Asthme L’asthme est une « bronchopathie chronique de toute la vie ». La définition est clinique : dyspnée sifflante, paroxystique, réversible spontanément ou sous l’effet du traitement. Elle est aussi physiopathologique : association d’hyperréactivité bronchique non spécifique et de phénomènes inflammatoires. Tableau III. – Étiologies des dilatations des bronches. Mécanisme de base Étiologies Sous-groupes ou synonymes Caractère diffus Caractère localisé Autres caractères Congénital Déficience du cartilage +++ Fibrose kystique Mucoviscidose ++++ Lobes supérieurs (++ droit) Impactions mucoïdes Anomalie de motricité ciliaire Syndrome de Kartagener ++ possible Situs inversus Déficit immunitaire Agénésie des sinus frontaux Immunologique Déficits primaires centraux (huméraux) ou locaux +++ + Aspergillose bronchopulmonaire allergique Maladie de Hinson-Pepys ++ + DDB centrales, lobes supérieurs, impactions mucoïdes ++ Postinfectieux Pneumopathies Bactériennes + + Virales +++ - - Rougeole ++ - Coqueluche ++ - Tuberculose ++ +++ Syndrome de Mac Leod Swyer-James ++ - Fibrosant Tuberculose + +++ Sarcoïdose ++ - Fibrose pulmonaire +++ - Fibrose radique - +++ Par inhalation Gaz ou fumées toxiques ++ - Aspirations chroniques Fistule trachéo-oesophagienne + + Lobes inférieurs et postérieurs Sténose de l’oesophage Diverticule de Zenker Postobstructif Tumeur Maligne - ++ Bénigne - ++ Inflammatoire non infectieux Corps étrangers - ++ Traumatisme - ++ Compression extrinsèque - ++ Broncholithiase - ++ Complication d’une autre BPCO évoluée ? Asthme + - Bronchite chronique + - BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; DDB : dilatation des bronches. Tableau IV. – Résultats des études des dilatations bronchiques par tomodensitométrie (TDM) avec, pour étalon, la bronchographie [10]. Auteurs Année Nombre de malades Étude par poumons (P), lobes (L), segments (S) Nombre de DDB (prévalence en (%) Épaisseur/espace intercoupe TDM Se TDM Sp VPP VPN Muller 1984 9 13 P 11 (85) 10/10 44 50 67 28 Mootoosamy 1985 8 130 S 52 (40) 10/10 81 95 91 88 Grenier 1986 36 44 P 28 (64) 1.5/10 96 94 96 94 Philips 1986 15 73 L 34 (46.5) 8/15 79 97 96 84 Cooke 1987 27 448 S 98 (21) 10/10 66 92 71 91 Joharjy 1987 20 37 P 25 (67.5) 4/5 92 100 100 98 87 L 43 (49) 95 100 100 63 323 S 101 (31) 97 100 100 86 Silverman 1987 14 26 P 16 (62) 10/20 63 100 100 63 Giron 1988 54 70 P 59 (84) Fine/15 95 91 98 77 Munro 1990 27 471 S 55 (12) 3/10 84 82 38 97 DDB : dilatation de bronches ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative. 10
  11. 11. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 Au cours de la crise d’asthme simple, initiale, la radiographie du thorax peut présenter un intérêt majeur dans les situations confuses, en éliminant une affection dyspnéisante, telle une obstruction trachéale ou bronchique proximale, une origine cardiovasculaire avec hypertension veineuse, voire oedème pulmonaire comme la sténose mitrale. En période intercritique et lors des crises ultérieures simples, la radiographie du thorax est inutile. Inversement, dans les formes atypiques, fébriles, compliquées et très évoluées, la radiographie du thorax sera réalisée systématiquement. CRISE SIMPLE Lors de la crise simple, initiale, la radiographie du thorax peut révéler deux types de signes : distension thoracique et épaississement pariétal bronchique. La distension thoracique témoigne d’une hyperaération avec piégeage aérique et se traduit par : – une horizontalisation des côtes ; – un aplatissement des coupoles diaphragmatiques ; – une exagération de l’espace clair rétrosternal et rétrocardiaque ; – chez l’enfant, la hernie pulmonaire entre les espaces intercostaux et dans les creux sus-claviculaires est classique. Ces signes sont d’autant plus nets que l’obstruction bronchique est sévère. Ils sont retrouvés seulement chez 30 % des patients. On parle alors d’ « asthme avec distension ». L’épaississement pariétal bronchique, avec image en « rail » et augmentation de l’épaisseur de la coupe bronchique vue souvent à la partie supérieure du hile, représente le deuxième signe fréquemment rencontré dans la crise d’asthme. Nous savons que l’interprétation de ce signe est difficile et subjective. CRISE COMPLIQUÉE La radiographie thoracique doit être systématique. En effet, pour White, une anomalie radiographique est mise en évidence chez un tiers des patients qui présentent une crise d’asthme rebelle au traitement bien conduit depuis 12 heures. Deux types d’anomalies sont classiques : celles qui témoignent de l’hypersécrétion et celles qui sont secondaires à l’hyperpression intrathoracique. Les anomalies qui témoignent de l’hypersécrétion sont : – les infiltrats type Löffler, classiquement labiles, cédant spontanément ou sous corticothérapie, ils réalisent un syndrome de comblement alvéolaire unique ou multiple, prédominant dans les lobes supérieurs ; – les impactions mucoïdes qui témoignent de l’accumulation de sécrétions épaisses dans une bronche de calibre normal sans sténose ni dilatation à la différence des bronchocèles. Mais une impaction qui dure peut avoir un effet bronchectasiant [15]. L’aspect typique est celui d’une opacité tubulée ou lobulée réalisant l’aspect classique en « V », « Y » ou « doigt de gant ». Sa présence doit faire rechercher une aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) et donc faire réaliser les tests aspergillaires (cf fig 21) ; – les troubles de ventilation et atélectasies, évoqués devant une opacité systématisée rétractile, mais assez rares (8 à 10 % des patients) ; – des hyperclartés localisées par piégeage aérique qui peuvent se rencontrer en aval des impactions mucoïdes. Le deuxième grand groupe d’anomalies observées témoigne d’accidents mécaniques secondaires à l’hyperpression intrathoracique, à glotte fermée : pneumothorax et pneumo-médiastin avec très rarement emphysème interstitiel. FORMES VIEILLIES Les modifications radiologiques déjà vues peuvent persister entre les épisodes critiques. Les aspects observés sont : – une hyperaération diffuse avec distension sans diminution du calibre des artères pulmonaires ou inversion diaphragmatique ; – un syndrome bronchique marqué avec volontiers bronchectasies de type cylindrique dans les lobes supérieurs, aspect particulièrement bien visible en TDM (fig 13) et pouvant participer à une ABPA greffée sur l’asthme [2, 23, 46, 58]. – enfin les signes d’hypertension artérielle pulmonaire. APPORT DE LA TOMODENSITOMÉTRIE La TDM n’est réalisée que dans les formes compliquées ou vieillies [22, 23]. Elle retrouve les signes décrits (cf supra), les précise et les affirme. C’est notamment le cas des dilatations des bronches cylindriques. Nous avons pu montrer, avec d’autres, que 30 % environ des asthmes anciens présentaient une bronchopathie certaine et des dilatations des bronches cynlindriques de petit ou moyen calibre, ceci avec une assez nette corrélation au score de Aas. Ces dilatations des bronches ne sont pas, le plus souvent, explicites au plan clinique. Une constatation plus troublante a été faite récemment en TDM-HR. Il s’agit d’un aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire de distribution aléatoire et pouvant s’accompagner d’autres signes de bronchiolite comme des micronodules centrolobulaires et des bronchiolectasies. La physiopathologie de ces zones de piégeage peut être liée à l’hypersécrétion et à l’hyperréactivité. Cependant, l’étage où elles se produisent (bronchiole membraneuse) et leur distribution aléatoire pourraient être expliqués par un trouble ventilatoire obstructif fixé dû à des phénomènes morphologiques de type bronchiolite obstructive, ceci étant différent des piégeages segmentaires ou lobaires disparaissant sous bronchodilatateurs et assèchement bronchique. Ce type de constatation relance les spéculations sur les liens de cause à effet (ou d’effet à cause ?) entre bronchiolite (de l’enfance) et asthme. Dans d’autres cas, il pourrait s’agir d’agressions toxiques ayant déclenché ces bronchiolites (et l’asthme ?) ou le faux asthme ?) chez l’adulte [2, 8, 23, 33, 39, 40]. Bronchiolite Terme anatomopathologique, la bronchiolite oblitérante témoigne de l’ensemble de la pathologie inflammatoire des voies aériennes de petit calibre (inférieur à 2 mm) avec présence, dans la lumière des bronchioles, de bourgeons tissulaires conjonctifs (corps de Masson) [9, 14]. Au sein des BPCO nous ne retenons que les bronchiolites constrictives avec trouble ventilatoire obstructif. Nous écartons les aspects avec organisation pneumonique dominante (BOOP ou COP) dont l’aspect radiologique est fait d’opacités segmentaires plus ou moins migratrices et le trouble ventilatoire est mixte ou restrictif. En effet le tableau clinique et fonctionnel de la bronchiolite proliférative avec organisation pneumonique (BOOP ou cryptogénétique COP) est totalement différent. D’étiologie variée (postinfectieuse et, en particulier, virale chez le nourrisson, toxique, postgreffe d’organe, collagénose, voire simple composante distale d’une bronchopathie proximale), la bronchiolite oblitérante peut être aussi cryptogénétique. BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE Elle a une traduction radiologique standard pauvre. En effet : – la radiographie peut être normale au début, ce qui contraste avec la sévérité du syndrome obstructif ; – progressivement s’installe une distension thoracique et, dans les formes évoluées, on peut observer des opacités micronodulaires et réticulonodulaires. 11
  12. 12. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic APPORT DE LA TDM [41, 45, 50, 54] Pour identifier les signes discrets de la bronchiolite oblitérante, il faut réaliser une TDM-HR de haute qualité. Tous les facteurs de bonne réalisation doivent être réunis : matrice élevée, coupes fines sur chaque poumon séparé, coupes en inspiration et en expiration au même niveau (2 cm plus haut en expiration) et, au besoin, coupes déclenchées au même niveau de capacité pulmonaire, tant l’expiration forcée peut être variable. Il convient de ne réaliser que quelques coupes expiratoires à des niveaux choisis sur les résultats des coupes inspiratoires pour ne pas « épuiser » le patient et obtenir de mauvaises expirations. Là encore l’injection d’iode n’est pas utile. La sémiologie TDM-HR des BO est en cours de recensement. Le signe indirect est facile à voir : « zones trappantes » avec aspect en « mosaïque » (fig 18). Les signes directs sont plus difficiles à visualiser et pas toujours présents, notamment à distance de la phase active folliculaire ou proliférative (fig 19). Les signes directs sont représentés par des micronodules centrolobulaires péribronchiolaires, des opacités tubulées endolobulaires en V ou Y (représentant des mucocèles à l’étage bronchiolaire) et des bronchiolectasies. L’attention doit donc se porter sur la périphérie du cortex pulmonaire (le « centimètre de cortex utile »). Il peut s’y associer des épaississements septaux discrets. Le signe indirect est le plus frappant et le plus discuté. Il pose problème quand il est vu seul sans signe direct ; or, ceci est fréquent. Il s’agit de l’aspect en « mosaïque » lobulaire ou plurilobulaire de distribution aléatoire et se renforçant en expiration. On ne tient pas compte des zones d’hypoatténuation se produisant dans les zones gravitodépendantes comme les gouttières dorsales ou les régions sus-scissuraires. En effet, la physiopathologie du poumon gravitodépendant est multifactorielle et un certain degré « mosaïque » y est présent chez le sujet normal, fumeur ou non. Pour affirmer ce signe, il faut qu’il y ait recrutement d’autres aires en expiration (ou apparition) et intensification du gradient de densité entre inspiration et expiration. Sa présence en ventral et en lobaire supérieur ne prête pas à discussion avec la gravitodépendance. La physiopathologie de l’aspect en « mosaï-que » est discutée. En effet, quelle est la part dans l’atténuation de l’hypovascularisation par vasoconstriction (réflexe de Von Euler) due au trouble ventilatoire obstructif et la part de compression des vaisseaux alvéolaires créant l’oligémie par distension alvéolaire ? Si la cause est essentiellement liée à l’obstruction bronchiolaire avec distension alvéolaire, le gradient de densité doit être fort, les territoires lobulaires et un recrutement spatial doivent se produire en expiration. Un aspect voisin en « mosaïque » lui aussi a été décrit, en TDM-HR, dans le poumon d’hypertension artérielle pulmonaire notamment postembolique chronique [32]. Mais sa signification serait inverse c’est-à-dire liée à un « verre dépoli » de redistribution d’un côté et à des zones d’oligémie postembolique de l’autre. Dans cette pathologie, l’expiration ne majore pas l’aspect en « mosaïque ». Dans d’autres affections où le signe de la « mosaïque » [52, 57] a pu être constaté, comme dans la sarcoïdose, la physiopathologie est vraisemblablement mixte, à la fois bronchiolaire (granulome) et vasculaire aussi bien artérielle que veineuse (atteinte vasculaire de la sarcoïdose dans le même territoire que la bronchiole atteinte). En pratique, le problème du signe de la « mosaïque » isolé est d’ordre de diagnostic différentiel : ne pas le confondre avec son inverse c’est-à- dire la « mosaïque blanc-noir » et non pas « noir-blanc » que peuvent réaliser des zones en « verre dépoli » posées sur du poumon sain paraissant atténué. Ces zones en « verre dépoli » sont anormales car hyperdenses du fait d’une réticulation fibrosante ou d’une redistribution vasculaire (emphysème), d’une hypertension artérielle pulmonaire postembolique, etc. Au total, la bronchiolite est à différencier des autres « mosaïques », et elle sera au mieux affirmée par le recueil de signes directs souvent subtils et la réalisation de coupes en expiration avec, au besoin, traitement d’images en haute résolution (fig 20). FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES Deux formes cliniques méritent une place particulière. ¦ Syndrome de McLeod (ou Swyer-James) [13, 19, 34, 53] Séquelle de bronchiolites de l’enfance (virales ou toxiques), il représente le stade final d’agressions répétées ayant laissé des lésions élémentaires disposées irrégulièrement. Il peut être découvert à tout âge. Les lésions de bronchiolite oblitérante avant l’âge de 8 ans pourraient entraîner un trouble de croissance du poumon de type hypoplasie alvéolaire acquise. Ce syndrome se caractérise par des lésions obstructives des bronchioles terminales et respiratoires et l’absence de développement des bourgeons alvéolaires distaux. Typiquement, il s’agit d’un « petit poumon clair trappant ou piégeant ». Il existe, en inspiration, une hyperclarté unilatérale. Le volume du poumon clair est identique ou réduit (par rapport au poumon controlatéral) avec hypovascularisation. Les vaisseaux sont raréfiés, grêles, le hile est de petite taille. La redistribution du flux génère un aspect hypervascularisé du poumon controlatéral. En expiration forcée, il y a piégeage du côté du « petit poumon clair », avec refoulement vers le côté sain de la trachée et du médiastin. Des bronchectasies peuvent être associées de façon inconstante, elles sont habituellement mieux vues en TDM. C’est surtout la démonstration de bronchiolectasies périphériques déjà décrites par Reid en bronchographie qui conforte le diagnostic, une fois écarté tout obstacle sur l’arbre bronchique proximal. La TDM-HR note la présence de zones en « mosaïque » controlatérales plus ou moins 18 Aspect en « mosaïque » lié à une bronchiolite oblitérante. Les zones lobulaires d’hypoatténuation sont majorées en expiration (trappage) (têtes de flèche). 19 Signes directs des bronchiolites. Dans les zo-nes trappantes, la tomoden-sitométrie peut révéler des bronchiolectasies et/ou des bronchiolomucocèles en V ou Y (flèches). 12
  13. 13. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 20 Bronchiolite oblitérante et traitement d’image en TDM-HR. A, B. Coupes natives millimétriques en inspiration (A) et expiration (B) où apparaît l’aspect en « mosaïque ». C, D. Sommation de coupes jointives sur 10 mm (VHRCT [« volumic high resolution » CT] ou STS [« slab thin slices »]) avec traitement en MIP («maxi-mum intensity projection») en inspiration (C), où appa-raissent des micronodules, centrolobulaires et en expira-tion (D). E. Idem avec traitement en minIP («minimal intensity projection») où les zones hypoatténuées de la mosaïque expiratoire deviennent évidentes. F. «Volume rendering» où l’effet volume montre les bron-ches proximales mais est « confusionniste » en périphé-rie (bronches ou veines). *A *B *C *D 21 Mucocèles. *A *B A. Mucocèle périphérique basale gauche liée à des dilatations des bronches (têtes de flèches). B. Mucocèle proximale sans dilatation des bronches ou impaction mucoïde chez un asthmatique. C. Syndrome hyperaération et mucocèle lié à une atrésie bronchique (expiration). *C 13
  14. 14. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic localisées. En effet, au-delà de la description sur cliché simple de la forme unilatérale, la TDM révèle des hyperclartés segmentaires lobaires et souvent bilatérales. ¦ Panbronchiolite diffuse Affection découverte initialement au Japon, classiquement rare en Europe, elle mérite d’être connue du pneumologue car elle peut représenter une localisation respiratoire de la rectocolite hémorragique. Il s’agit d’une inflammation chronique des bronchioles respiratoires avec ectasie secondaire des bronchioles situées en amont des bronchioles respiratoires. Le lavage bronchoalvéolaire est particulièrement riche en neutrophiles. Cette affection s’intègre aux BPCO dont elle partage le trouble obstructif, l’expectoration, les dilatations des bronches et les surinfections fréquentes. L’apparition d’une surinfection à Pseudomonas aeruginosa et d’une hypercapnie sont des éléments de mauvais pronostic. Cependant, cette affection serait en partie sensible à l’érythromycine. La radiographie thoracique associe une hyperinflation aérique et des micronodules (< 2 mm), diffus, à bords flous, prédominant dans les lobes inférieurs. Comme pour toute pathologie qui atteint les petites voies aériennes du poumon, la TDM-HR est plus pertinente. Les auteurs japonais décrivent quatre types de lésions en TDM avec, au stade précoce, de très nombreux micronodules centrolobulaires et, au stade tardif, de nombreuses bronchiolectasies avec apparition de bronchectasies d’amont. À la différence des bronchectasies habituelles, la dilatation touche surtout les bronchioles et bronches distales. Divers BRONCHOCÈLES Elles correspondent à des cavités bronchiques situées en amont d’une sténose du conduit aérien quel que soit le contenu, muqueux, purulent ou caséeux. Leurs étiologies sont la tuberculose, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, l’asthme, les bronchectasies, la mucoviscidose et les atrésies bronchiques (fig 21). Ces dernières ont un aspect radiologique très caractéristique, surtout sur l’examen TDM, l’image de bronchocèle étant entourée d’une zone hypodense d’hyperinflation aérique due à la circulation aérienne collatérale (syndrome « mucocèle/hyperaération »). BRONCHOLITHIASES Elles correspondent à l’érosion d’une bronche avec protrusion partielle ou complète dans la lumière bronchique d’un foyer calcifié, le plus souvent une adénopathie. Les mouvements respiratoires seraient à l’origine de cette érosion. Les étiologies sont, le plus fréquemment, la tuberculose en France et l’histoplasmose en Amérique, moins fréquemment, il s’agit d’une silicose, d’une sarcoïdose ou d’une mycose. La lithiase endobronchique peut avoir un autre mécanisme : une séquelle calcifiée de bronchite, notamment dans les séquelles de bronchite tuberculeuse. Les bronchiolithiases peuvent donner lieu à de la toux, des hémoptysies, une lithoptysie, voire une fistule broncho-oesophagienne ou bronchoaortique. La localisation intrabronchique, voire péribronchique [22, 25], de l’image calcique peut requérir la pratique de coupes fines jointives sur la zone lésionnelle (fig 22). Le diagnostic différentiel en est le corps étranger opaque inhalé. L’examen TDM peut mettre en évidence des lésions associées : atélectasie ou condensation sous-jacente, bronchectasies ou « air-trappage », mais l’existence d’une masse tissulaire associée doit remettre en question ce diagnostic. L’embolisation bronchique peut être requise devant des hémoptysies déclenchées par la bronchiolithiase. SÉQUESTRATIONS AVEC KYSTISATION Les séquestrations peuvent se présenter comme des territoires porteurs de dilatation des bronches kystiques. Elles correspondent à une zone de tissu pulmonaire dont la vascularisation est prise en charge par une artère systémique anormale, le plus souvent une artère du ligament triangulaire. Si elle est de type intrapulmonaire, intralobaire, type I ou II de Pryce, la zone tissulaire parenchymateuse qui peut être de structure kystique, conserve ses relations avec le système bronchique. Cette relation explique une symptomatologie souvent précoce de surinfection locale répétée comme dans les dilatations bronchiques. Certains auteurs soulignent la possibilité d’une hyperaération périphérique par « trappage » comme dans les bronchocèles. L’utilité du scanner pour visualiser l’artère anormale est certaine grâce à l’angioscanner rapide avec injecteur qui remplace l’aortographie (fig 23). La topographie classique des séquestrations est postérobasale gauche. Mais ceci est surtout vrai pour les séquestrations extralobaires qui sont rarement kystiques. 22 Broncholithiase. A. Radiographie thoracique : élément calcique sous-hilaire droit (flèche). B. Tomodensitométrie : l’élément calcique est pariéto-intraluminal bronchique (tête de flèche) avec pneumopathie d’aval. *A *B 14
  15. 15. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 TRACHÉOBRONCHOMÉGALIE OU SYNDROME DE MOUNIER-KHUN Ce syndrome est caractérisé par une dilatation marquée de la trachée et des grosses bronches d’interruption brutale avec les voies aériennes plus périphériques qui sont normales. Les chiffres maximaux acceptables pour un adulte sont de 30 mm pour la trachée, 24 mm pour la bronche souche droite et 23 mm pour la gauche. Parfois associée à une anomalie congénitale du tissu de soutien, cette anomalie pourrait être favorisée par des barotraumatismes et une oxygénothérapie en période néonatale, le tabagisme, une suppuration chronique, sinusienne ou bronchique ; l’association à des dilatations des bronches est possible. 23 Séquestration avec bronchectasies. A. La radiographie thoracique lors d’un épisode de surinfection d’une séquestration intralobaire supérieure gauche. B, C. La tomodensitométrie (TDM) avec angioscanner rapide (B) montre le départ des bronchiques en avant et l’artère séquestrante en arrière (têtes de flèches). Elle montre aussi (C) les dilatations des bronches et les dystrophies du territoire séquestré. D. Artériographie montrant l’artère anormale. On peut citer encore la trachéobronchopathie ostéochondroplastique, affection rare, connue chez des patients BPCO et rapprochée des dépôts amyloïdes. Les cartilages trachéobronchiques sont calcifiés mais de façon longitudinale et non annulaire. Le « crissement » du fibroscope est typique. Des dilatations des bronches peuvent être associées (fig 24). Conclusion Le concept de syndrome bronchique vient de la période radiologique standard. Il doit être actualisé à l’heure de la TDM omniprésente. Figure 24 et Références ä *A *D *B *C 15
  16. 16. 32-360-C-10 Syndrome bronchique Radiodiagnostic Références [1] American Thoracic Society. Chronic bronchitis, asthma and pulmonary emphysema: a statement by the commit-tee on diagnostic standards for non-tuberculous respira-tory diseases. Am Rev Respir Dis 1962 ; 85 : 762-768 [2] AngusRM,DaviesML,CowanMD.CTscanning of thelung in patients with allergic bronchopulmonary aspergillosis and in asthmatic patients with a positive skin test to Aspergillus fumigatus. Thorax 1994 ; 49 : 586-589 [3] Aronchick JM, Miller WT. Bronchectasis. J Thorac Imaging 1995 ; 10 : 255-267 [4] BernadacP. Maladies desbroncheset bronchopathies obs-tructives. In : Traité de radiodiagnostic. Tome 4, vol 2. Paris : Masson, 1979 : 306-347 [5] Bernadac P. Les BPCO. In : Sénac JP, Giron Jéd. Tomoden-sitométrie thoracique. Paris : Masson/Simep, 1994 [6] Bernadac P, Claudon M, Rubini B, Fays J, Pierucci F. Les bronchopneumopathies obstructives chroniques de l’adulte. 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  17. 17. Radiodiagnostic Syndrome bronchique 32-360-C-10 [42] Reid LM. Pathology of chronic bronchitis. Lancet1954 ; 1 : 275-278 [43] Reid LM. The pathology of emphysema. London : Lloy Luke, 1967 [44] Remy J, Arnaud A, Fardou H, Giraud Y, Voisin C. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries. Radio-logy 1977 ; 122 : 33-37 [45] SandersC.Theradiologic diagnostic ofemphysema.Radiol Clin North Am 1991 ; 29 : 1019-1030 [46] Senac JP, Giron J. Coupes millimétriques et BPCO. In : Tomodensitométrie thoracique. Paris : Masson/Simep, 1995 [47] SimonG. Complexities ofemphysema.In : Frontiers of pul-monary radiology. New York : Grune and Stratton, 1969 : 142-145 [48] Simon G. Radiology and chronic airways obstruction. In : Modern trends in diagnostic radiology. London : Butte-rworths, 1970 [49] Spouge D, Mayo JR, Cardoso W, Muller NL. Pan-acinar emphysema: CT and pathologic findings. J Comput Assist Tomogr 1993 ; 17 : 710-713 [50] Stern EJ, FrankMS.Small-airways diseases of the lung: find-ings at expiratory CT. AJR Am J Roentgenol 1994 ; 163 : 37-41 [51] Stern EJ, Frank MS. CT of the lung in patients with pulmo-nary emphysema: diagnosis, quantification and correla-tion with pathologic and physiologic findings. AJR Am J Roentgenol 1994 ; 162 : 791-798 [52] Stern EJ, Swensen SJ, Hartman TE, Frank MS. Significance of mosaïc pattern of attenuation. AJR Am J Roentgenol 1995 ; 165 : 813-816 [53] Swyer PR, James GC. Case of unilateral pulmonary emphy-sema. Thorax 1953 ; 8 : 133-136 [54] Thurlbeck WM, Dunnil MS, Hartung W, Ryder RC. A com-parison of three methods of measuring emphysema. Hum Pathol 1970 ; 1 : 215-226 [55] Thurlbeck WM, Simon G. Roentgenologic appearance of the chest in emphysema. AJR Am J Roentgenol 1978 ; 130 : 429-440 [56] Thurlberck WM, Muller NL. Emphysema: definition, imaging and quantification. AJR Am J Roentgenol 1994 ; 163 : 1017-1025 [57] West ER. Distribution of blood flow and ventilation mea-sured with radioactive gases. In : Frontiers of pulmonary radiology. New York : Grune and Stratton, 1969 [58] White CS, Cole RP, LubetskyHW.Acute asthma; admission chest radiography in hospitalized adult patients. Chest 1991 ; 100 : 14-15 [59] Woodring JH, Phillips BA, West JW, Ulmer J, Cooper JK. A prospective evaluation of plain radiographic signs of COPD. J Thorac Imaging 1991 ; 6 : 14-21 [60] Yusen R, Lefrak S, and the Washington University Emphy-sema Surgery group.. Evaluation of patients with emphy-semafor lungvolumereduction surgery. Semin Thorac Car-diovasc Surg 1996 ; 8 : 83-93 17

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