M panuel ecun du nouveau né jfim hanoi 2015

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M panuel ecun du nouveau né jfim hanoi 2015

  1. 1. Entérocolite  ulcéro-­‐nécrosante  du   nouveau-­‐né     Apport  de  l’imagerie   Michel  PANUEL   Hanoi  2015  
  2. 2. Défini2on  -­‐  Généralités   2   Affection inflammatoire grave, plurifactorielle, touchant le côlon et l’intestin grêle du nouveau-né Diagnostic basé sur clinique et imagerie doit être précoce à mise en place d’un traitement urgent (arrêt alimentation entérale, antibiothérapie, réanimation) Morbidité et mortalité élevées malgré les progrès Alimentation entérale du prématuré Connaissance du microbiote, emploi de probiotiques Développement de biomarqueurs sanguins et fécaux (I-FABP, L-FABP, cytokines..) Réanimation néonatale
  3. 3. Contexte   3   •  Prématuré –  90% des cas –  Inversement proportionnel à l’âge gestationnel et au poids de naissance –  Risque 10% pour les prématurés de moins de 1500 g –  Affection se manifeste au delà de 15 jours de vie •  Nouveau-né à terme –  Cardiopathie congénitale et ttes les conditions de bas débit digestif –  Anoxie périnatale –  Prise de cocaïne chez la mère –  Maladie de Hirschsprung ou autres obstacles digestifs
  4. 4. Affec2on  grave   4   •  Mortalité 10 à 20% des cas 50% des décès du 2ème mois •  Morbidité –  Sténoses digestives 10 à 20% des survivants –  Syndrome du grêle court si résection intestinale –  Troubles du développement neurologique N Engl J Med. 2015; 372: 331–340  
  5. 5. Physiopathologie   5   •  Facteurs intriqués Microbiote altéré Hypopéristaltisme Immaturité défenses Inflammation •  Conséquences Pneumatose pariétale (*) Ischémie secondaire Nécrose Perforation N Engl J Med. 2011; 364: 255-264   *   RadioGraphics 2007; 27:285–305  
  6. 6. Clinique   6   •  Diagnostic précoce difficile –  Signes non ou peu spécifiques •  Apnées, instabilité thermique, bradycardie, … •  Intolérance alimentaire, ballonnement abdominal –  +/- sang dans les selles •  Critères diagnostiques et de gravité –  Classification de Bell, modifiée par Walsh et Kleigman, adaptée par Neu et Walker * –  Arguments cliniques, biologiques et radiologiques à Cliché d’abdomen simple à Deux incidences initiales puis répétition selon fréquence non déterminée à Cette attitude doit être remise en question avec l’apport de l’échographie –  Conduite thérapeutique attentiste ou chirurgicale * N Engl J Med 2011;364:255-64.  
  7. 7. Classifica2on  de  Bell  modifiée   7   Stades   Clinique  et  biologie     Radio   ECUN  suspectée   I  A   Instabilité  thermique,apnées,  bradycardie,   distension  modérée,  résidus  gastriques,   vomissements  bilieux  ,  sang  occulte  dans   les  selles   DilataJon  modérée,  iléus   I  B   Idem  IA  +  selles  sanglantes   Idem  IA   ECUN  avérée   II  A     Idem  IB  +  abdomen  tendu  et  douloureux   Pneumatose  intesJnale   II  B   Idem  II  A  +  placard  abdominal  ,  acidose   métabolique,  thrombocytopénie   Idem  II  A  +  aéroporJe   ECUN  sévère   III  A   Idem  II  B  +  hypotension,  bradycardie,   apnées,  défense  abdominale,  acidose   respiratoire  et  métabolique,  neutropénie,   CIVD   Idem  II  B  +  ascite   III  B   Idem  III  A     Pneumopéritoine   Stade  III  B  à  indicaJon  chirurgicale  
  8. 8. Radiologie   8   •  Données techniques –  Précautions liées à l’environnement de soins intensifs –  Matériel dédié et de qualité –  Paramètres d’exposition adaptés –  Cliché de face (avec thorax si signes respiratoires) –  Incidences complémentaires difficiles •  Mobilisation du patient pour décubitus latéral •  Exposition inappropriée pour rayon horizontal –  Equilibre entre performance diagnostique et radioprotection
  9. 9. Radiologie  :  points-­‐clés  du  cliché  d’abdomen     9   •  « Points-fixes » –  Estomac –  Duodénum –  Rectum •  Distension? •  Répartition des gaz
  10. 10. Echographie   10   •  Technique –  Sonde linéaire, HF •  Points-clés –  Foie –  Système porte –  Péritoine –  Tube digestif L’hyperaération n’est pas un réel obstacle
  11. 11. Pneumatose  pariétale   11  
  12. 12. Pneumatose  pariétale  (II)   12   Elimine le DD d’iléus du prématuré à ECUN - stade Il A – Bell modifiée
  13. 13. Aéropor2e   13   +  5h  
  14. 14. Aéropor2e  (II)   14   Plus grande sensibilité de l’échographie « Spikes » en Doppler pulsé à ECUN - stade Il B – Bell modifiée
  15. 15. Epanchement  péritonéal   15   Pneumopéritoine à chirurgie à ECUN - stade IIl B – Bell modifiée
  16. 16. Epanchement  péritonéal  (II)   16   Diagnostic important Justification des clichés complémentaires à Place de l’échographie pour la détection de pneumopéritoine minime RadioGraphics 2007; 27:285–305  
  17. 17. Epanchement  péritonéal  (III)   17   Epanchement liquidien Diagnostic radiologique uniquement pour épanchement abondant –  Transonore –  Echogène –  Mixte –  Libre ou cloisonné
  18. 18. Etude  la  paroi  diges2ve  (hors  pneumatose)   18   Valeur de l’échographie Epaisseur paroi (patho ≥ 3 mm) Péristaltisme Echogénicité Vascularisation de la paroi RadioGraphics 2007; 27:285–305            Normal                    àhyper                            àhypo                  àasymétrique  àavasculaire  
  19. 19. Etude  la  paroi  diges2ve  (II)   19   Limites de l’échographie Reproductibilité? Répétabilité? / analyse Doppler Pneumatose étendue Evaluation de la distension des anses
  20. 20. Valeur  pronos2que  de  l’imagerie   20   Facteurs de mauvais pronostic à  Perforation digestive à  Epanchement échogène Identification d’un stade I-A ou établissement d’un DD (iléus, APLV…)
  21. 21. Séquelles   21   Sténoses dans 10 à 20% des cas dans les 4 à 6 semaines 80% à côlon Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie
  22. 22. Séquelles  (II)   22   Sténoses 15% àiléon terminal Diagnostic par lavement opaque ou opacification iléostomie ± échographie Proscrire l’opacification digestive par voie haute
  23. 23. Retenir   23   Entérocolite ulcéronécrosante ü  Fréquence / prématuré ü  Gravité ü  Valeur de la radiographie ü  Plaidoyer pour l’échographie

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