Cure ambulatoire des
 hernies inguinales
         Jean-Louis Faure
 Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu
        réunion AF...
Hernies inguinales


!     grande fréquence

!     tous ages : patients agés polypathologies

!     pathologie bénigne = c...
Aspects techniques


!     Abord direct inguinal pas de coelio

!     2 types de prothèses: PHS(+) Progrip

!     pas de s...
anesthesie locale
!     pas de consultation pré-anesthésique

!     arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc

!     pas de pré...
Protocole anesthésie
           locale (2)
!     lever et alimentation immédiats

!     revus puis sortie H + 5

!     ne ...
Protocole AG

!     AG ou Rachi

!     pas de protocoles spécifiques

!     revus chir + anesth

!     critères habituels “...
Résultats


!     1 chirurgien + interne : biais en faveur AG

!     ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07

!     6 lit...
activité 2001-2005

!     550 patients

!     >80% ambu ( AG et AL )

!     Complications : 7 hématomes sous cutanés

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Activité 2007-2009
!     109, 94, 98 : 301 patients

!     bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu
      20patients 1 n...
problèmes 2007-2009
!     rehospitalisations ou passage aux urgences:
      4

!     1 phlébite à 45 jours : ambu

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cause de séjour ambu
        prolongé

!     1cas : patient “faible” après AL

!     1cas : avis différent anesthésiste

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Conclusion
!     hernies bilatérales : non ambu

!     unilatérales AL : 96% ambu

!     sélection des patients : feeling
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Conclusion 2


!     unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec

!     vérification préalable des critères plus
      stricte

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CHIRURGIE BARIATRIQUE
   en AMBULATOIRE



       H.Johanet
      Osny (95520)
!! Anneaux de gastroplastie:
  - Mise en place d’anneau
  - Ablation d’anneau
  - Changement d’anneau
  - Reconnection de ...
Depuis 1997
         1247 interventions bariatriques

              Du 1 01 2006 au 31 12 2009

                   Total  ...
Patients toniques
      Souvent jeunes


     Intervention réglée


        Effet centre


Hernies coelio depuis 1993
Vési...
Critères de sélection stricts


!! Capable d’arriver à jeun
!! Habite à moins d’une heure de la structure
!! Accompagnant ...
Spécificités de la prise en charge

!! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile
!! Opéré avant 10 heures
...
Spécificités de la prise en charge

!! Pas de TOGD
!! Collation non spécifique
!! Rappel des 5 règles cardinales
  - mange...
Résultats

!! Gardé le soir                              0

!! Réhospitalisé                              0

!! Réopéré pr...
Littérature

                              11 articles

!! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients
  - Admissions...
CONCLUSIONS

 La mise en place d’anneau de gastroplastie est une
  intervention réglée, chez des patients souvent jeunes e...
Résultats comparatifs de la
      fundoplicature totale laparoscopique
          réalisée en ambulatoire et en
         ho...
Chirurgie ambulatoire

    Développement au cours des dernières décennies
       Evite pénibilité et risques de séjour h...
Rationnel

  Faisabilité
            de la fundoplicature totale
  laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée
  dans q...
Buts de l’étude
Etude cas–témoins
     n = 118
Patients et méthodes




                   Eypasch Br J Surg 1995
                          Slim GCB 1999
Résultats
Variables pré-opératoires




* Variables d’appariement
Variables per-opératoires
Morbi-mortalité post-opératoire
Durée hospitalisation
Résultats fonctionnels
Récidive de reflux
Dysphagie post-opératoire
Gas bloat syndrome
Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial
Qualité de vie (GIQLI)
                              Dimensions du score
Symptômes / conditions physiques / émotions / int...
Etude de coût
Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire
Conclusion
Cholécystectomie
par laparoscopie

                                   Jan Martin Proske
                                 S...
Introduction - Recommandation


[...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec
     hospitalisation de moins de 12h est
  ...
La série de l'Hôpital Antoine Béclère


Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie
laparoscopique en chirurgie am...
Conditions pour la Chirurgie ambulatoire

Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée
- taux de complications min...
Sélection des patients


Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant

Domicile proche et téléphone fonctionnel

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Organisation du séjour lors de la consultation

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Consultation d’anesthésie

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Déroulement du séjour


Préparation cutanée à domicile

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Réveil en SSPI
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Technique opératoire


4 trocarts / matériel à usage multiple

Coagulation bipolaire de l'artère cystique

Ligature intra ...
Organisation de la sortie

Collation + vérification première miction

Compte-rendu opératoire remis au patient

Analgésiqu...
Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‫‏‬
Surveillance après hospitalisation


N° de téléphone du chirurgien de garde

Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de
...
Résultats

211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire -
47% des interventions électives

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Admissions

Admission en hospitalisation conventionnelle : 18%


Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‫‏‬
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Complications


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Cas clinique (2)‫‏‬

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Diaporama de l'atelier chirurgie digestive et bariatrique lors de la journée nationale de chirurgie ambulatoire, le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux. AFCA

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Chirurgie ambulatoire - Chirurgie digestive et bariatrique

  1. 1. Cure ambulatoire des hernies inguinales Jean-Louis Faure Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu réunion AFCA 01/10
  2. 2. Hernies inguinales !   grande fréquence !   tous ages : patients agés polypathologies !   pathologie bénigne = chirurgie bénigne !   fréquence élévee = impact économique
  3. 3. Aspects techniques !   Abord direct inguinal pas de coelio !   2 types de prothèses: PHS(+) Progrip !   pas de suture musculaire !   20 à 45 minutes
  4. 4. anesthesie locale !   pas de consultation pré-anesthésique !   arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc !   pas de prémédication, cefazoline (dalacine) !   monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse (malaise vagal) !   infiltration locale pas de bloc locoR !   Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc), Naropéine 2 (20cc) : installation/durée
  5. 5. Protocole anesthésie locale (2) !   lever et alimentation immédiats !   revus puis sortie H + 5 !   ne conduisent pas pour retour. !   Ixprim 48h ( incluant jour op ) !   limitation des efforts 10 j
  6. 6. Protocole AG !   AG ou Rachi !   pas de protocoles spécifiques !   revus chir + anesth !   critères habituels “mise à la rue” !   sortie H+8 !   idem par ailleurs
  7. 7. Résultats !   1 chirurgien + interne : biais en faveur AG !   ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07 !   6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG
  8. 8. activité 2001-2005 !   550 patients !   >80% ambu ( AG et AL ) !   Complications : 7 hématomes sous cutanés !   Patients tous revus à 2 mois !   1 récidive connue
  9. 9. Activité 2007-2009 !   109, 94, 98 : 301 patients !   bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu 20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus !   unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu (4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu) !   unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu (35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus) 5 séjours 48h et plus
  10. 10. problèmes 2007-2009 !   rehospitalisations ou passage aux urgences: 4 !   1 phlébite à 45 jours : ambu !   4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3 urgences !   0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants !   2 ambu, 1 bilatérale !   2 récidives connues
  11. 11. cause de séjour ambu prolongé !   1cas : patient “faible” après AL !   1cas : avis différent anesthésiste !   3cas : critères mise à la rue non réalisés !   5cas: post anesthésie ou rachi
  12. 12. Conclusion !   hernies bilatérales : non ambu !   unilatérales AL : 96% ambu !   sélection des patients : feeling !   formation des internes: biais négatif !   incitation pour les patients: faible !   anesthésiste non impliqué : public vs privé
  13. 13. Conclusion 2 !   unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec !   vérification préalable des critères plus stricte !   protocoles anesthésie: probléme rachi
  14. 14. CHIRURGIE BARIATRIQUE en AMBULATOIRE H.Johanet Osny (95520)
  15. 15. !! Anneaux de gastroplastie: - Mise en place d’anneau - Ablation d’anneau - Changement d’anneau - Reconnection de cathéter - Repositionnement ou changement de boitier !! Bypass !! Sleeve gastrectomie
  16. 16. Depuis 1997 1247 interventions bariatriques Du 1 01 2006 au 31 12 2009 Total Hospitalisés Ambulatoires !! Bypass 227 227 0 !! Anneaux 194 143 51(26,2%) !! Ablation d’anneau 57 55 2 (3,5%) !! Sleeve 39 39 0 !! Autres 37 9 28 (75%)
  17. 17. Patients toniques Souvent jeunes Intervention réglée Effet centre Hernies coelio depuis 1993 Vésicules coelio depuis 1998
  18. 18. Critères de sélection stricts !! Capable d’arriver à jeun !! Habite à moins d’une heure de la structure !! Accompagnant qui conduit !! Accompagnant qui reste le soir et la première nuit !! Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant !! Pas d’apnée du sommeil appareillée !! Moins de 50 kilos d’excès de poids
  19. 19. Spécificités de la prise en charge !! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile !! Opéré avant 10 heures !! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse intermittente !! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg !! 5 trocarts !! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc !! Anneau non serré !! Pas d’instillation !! Pas d’infiltration !! Pas de sonde gastrique !! AINS, paracétamol en fin d’intervention
  20. 20. Spécificités de la prise en charge !! Pas de TOGD !! Collation non spécifique !! Rappel des 5 règles cardinales - manger et boire lentement - manger et boire calmement - ne pas boire en mangeant - bien macher - revenir en urgence si vomissements itératifs !! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol !! HBPM 3 semaines !! RV consultation nutritionniste avant chirurgien !! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD
  21. 21. Résultats !! Gardé le soir 0 !! Réhospitalisé 0 !! Réopéré précocément après CS de contrôle 0 !! Appels téléphoniques 12 - douleurs sur boitier 7 - poursuite HBPM 4 - mange trop bien 1
  22. 22. Littérature 11 articles !! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients - Admissions non programmées: 1 à 28% - Réhospitalisations non programmées: 1,5% !! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients - Admissions non programmées: 16 à 74% !! Recommandations de la SFCD « la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h); niveau de preuve B »
  23. 23. CONCLUSIONS La mise en place d’anneau de gastroplastie est une intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et toniques. Elle est réalisable en ambulatoire. Les interventions annexes ( reconnections de cathéter, interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie ambulatoire. Les autres interventions (bypass, sleeve, migration d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle, envisageables en ambulatoire.
  24. 24. Résultats comparatifs de la fundoplicature totale laparoscopique réalisée en ambulatoire et en hospitalisation conventionnelle Service de chirurgie digestive et générale Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille FRANCE
  25. 25. Chirurgie ambulatoire   Développement au cours des dernières décennies   Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier   Réduction des coûts médicaux   Indications :   Interventions programmées, de courte durée, suites simples   En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices   Avènement de la coelioscopie :   Cholécystectomie   Reflux gastro-œsophagien Mariette et al. Am J Surg 2007
  26. 26. Rationnel   Faisabilité de la fundoplicature totale laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée dans quelques études prospectives   Equivalence par rapport à prise en charge en hospitalisation conventionnelle?   Suitesopératoires   Résultats fonctionnels   Bénéfice en terme de coûts? Milford Surg Endosc 1997 Trondsen Br J Surg 2000 Bailey Br J Surg 2003 Mariette Am J Surg 2007
  27. 27. Buts de l’étude
  28. 28. Etude cas–témoins n = 118
  29. 29. Patients et méthodes Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
  30. 30. Résultats
  31. 31. Variables pré-opératoires * Variables d’appariement
  32. 32. Variables per-opératoires
  33. 33. Morbi-mortalité post-opératoire
  34. 34. Durée hospitalisation
  35. 35. Résultats fonctionnels
  36. 36. Récidive de reflux
  37. 37. Dysphagie post-opératoire
  38. 38. Gas bloat syndrome Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial
  39. 39. Qualité de vie (GIQLI) Dimensions du score Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical Eypasch Br J Surg 1995 Slim GCB 1999
  40. 40. Etude de coût Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire
  41. 41. Conclusion
  42. 42. Cholécystectomie par laparoscopie Jan Martin Proske Service de Chirurgie CHSF Evry Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010
  43. 43. Introduction - Recommandation [...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec hospitalisation de moins de 12h est recommandée (grade A)1,2 (1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)‫‏‬ (2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008‫‏‬
  44. 44. La série de l'Hôpital Antoine Béclère Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1 Analyse de 211 patients consécutifs entre 1999 et 2005 (1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire 2006; GCB 2007
  45. 45. Conditions pour la Chirurgie ambulatoire Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée - taux de complications minimes 1, 2 Protocole anesthésique spécifique - diminution des symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4 Création d’un centre de chirurgie ambulatoire - réorganisation activité chirurgicale et du suivi (1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229 (2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7 (3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41 (4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100
  46. 46. Sélection des patients Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant Domicile proche et téléphone fonctionnel Accompagnement pour trajets et première nuit Avis favorable chirurgien et anesthésiste
  47. 47. Organisation du séjour lors de la consultation Jour et heure de l’intervention Consultation d’anesthésie Consultation post-opératoire Dossier d’admission Information du patient et du généraliste
  48. 48. Déroulement du séjour Préparation cutanée à domicile Hospitalisation une heure avant l’intervention Réveil en SSPI Retour en CCA après le réveil Sortie après accords chirurgien et anesthésiste
  49. 49. Technique opératoire 4 trocarts / matériel à usage multiple Coagulation bipolaire de l'artère cystique Ligature intra corporelle du canal cystique Dissection du lit vésiculaire au ciseaux
  50. 50. Organisation de la sortie Collation + vérification première miction Compte-rendu opératoire remis au patient Analgésique pour la première nuit + ordonnance pour les 5 jours suivants Conseils : alimentation, hygiène, pansement Rendez-vous consultation post-opératoire + arrêt de travail
  51. 51. Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‫‏‬
  52. 52. Surveillance après hospitalisation N° de téléphone du chirurgien de garde Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de l’intervention Consultation post-opératoire précoce (avant 10 jours)‫‏‬
  53. 53. Résultats 211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire - 47% des interventions électives Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%)‫‏‬ Apnée du sommeil (7%) Traitement anticoagulant (4%)‫‏‬ Age > 75 ans (53%)‫‏‬ Raisons non-médicales (19%)‫‏‬
  54. 54. Admissions Admission en hospitalisation conventionnelle : 18% Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‫‏‬ douleurs (24%) nausées (13%)‫‏‬ rétention urinaire (3%)‫‏‬ chirurgie de la VBP (8%)‫‏‬
  55. 55. Complications Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0 Taux de complications : 1.8 % 3 infections cutanées 1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15
  56. 56. Cas clinique (1)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique Découverte canal de Luschka Mise en place clip résorbable Sortie, parcours post- opératoire sans particularité
  57. 57. Cas clinique (2)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0 Réadmission J4/5 aux urgences d'un 2ème hôpital TDM: épanchement périhepatique et iléus Transfert du patient
  58. 58. Cas clinique (2)‫‏‬ Reprise laparoscopique J5 : découverte cholépéritoine et canal biliaire accessoire Lavage + drainage biliaire externe, sortie J12 Tarissement fistule biliaire J17, tentative ablation drain, échec - mise en traction Drain tombé J18
  59. 59. Cas clinique (3)‫‏‬ CCE pour lithiase vésiculaire symptomatique, sortie J0 Réadmission J2 TDM : épanchement sous hépatique Reprise laparoscopique J2 : hémo-cholépéritoine; lavage, clippage canal biliaire superficiel, drainage biliaire externe ‫‏‬
  60. 60. Cas clinique (3)‫‏‬ Persistance fuite biliaire 300cc/j CPRE J7 : canal ectopique Segment V; sphinctérotomie endoscopique Tarissement fistule biliaire externe + ablation drain J9 Sortie J10
  61. 61. Conclusion La cholécystectomie par laparoscopie peut être réalisée en chirurgie ambulatoire en pratique courante Une organisation adaptée doit répondre à la spécificité de la chirurgie biliaire pendant le séjour initial et en cas de complications
  62. 62. Hémorroïdectomie  selon  la   technique  de  Longo   en  chirurgie  ambulatoire   Dr  Renaud  YVER   Clinique  des  Cèdres   Echirolles   (Isère)  
  63. 63. Hémorroïdectomie  classique  
  64. 64. L’opération  de  Longo  
  65. 65. Chirurgie  des  hémorroïdes  en  ambulatoire     Ce  n’est  pas  une  idée  nouvelle     Kiene  S.  Zentralbl  Chir.  1976;101(20):1230-­‐4.     Allemagne    Müller-­‐Lobeck  H.  Chirurg.  2001  Jun;72(6):667-­‐76.     Royaume  Unis    Hunt  L  Br  J  Surg.  1999  Feb;86(2):255-­‐8.     Australie    Patel  N    Aust  N  Z  J  Surg.  1996  Dec;66(12):830-­‐1.     Recommandations  SNFCP    GECB  Vol  25,  N°  6-­‐7    -­‐  août  2001    pp.  674-­‐702     —  La  pratique  de  l'hémorroïdectomie  en  ambulatoire  peut  être  envisagée   en  fonction  de  critères  spécifiques  à  ce  type  d'hospitalisation  concernant  la   sélection  des  patients,  leur  information  et  celle  de  leur  entourage,  et   l'obligation  de  moyens  pour  le  suivi  (accord  professionnel).     —  En  dehors  du  contrôle  de  la  douleur,  il  n'y  a  pas  de  différence  dans  les   suites  opératoires  après  hémorroïdectomie,  selon  qu'elle  a  été  pratiquée   en  ambulatoire  ou  non,  et  ce,  quel  que  soit  le  mode  anesthésique   (anesthésie  générale  ou  locale,  péridurale,  bloc  périnéal)  (grade  C).  
  66. 66. Pourquoi  l’ambulatoire  ?     Technique  de  Longo  =  bonne  application  à  l’ambulatoire     Absence  de  soin  local  post-­‐opératoire     Autonomisation  totale  du  patient  vis  à  vis  de  la  douleur     Hospitalisation  médicalement  non  indispensable     Démystification  et  simplification     Désaturation  des  lits  de  l’établissement     Moindre  coût  pour  l’Assurance  Maladie  
  67. 67. Quels  freins  à  l’ambulatoire  ?     Pour  le  patient  =  frein  «  médical  »     Hémorragie  :  risque  quasi  nul  par  une  bonne  technique     Douleur  :  gestion  et  information,  anticipation     Pour  le  praticien  =  frein  «  médico-­‐légal  »     Atmosphère  médico-­‐judiciaire  peu  favorable…     Disponibilité  post-­‐opératoire     Pour  l’établissement  =  frein  financier     Code  CCAM  du  Longo  :  EGED001   Coût  d’une  agrafeuse  =  336  €     Si  ambulatoire  :  GHS  2013  =  719  €     Si  hospitalisation  :  GHS  2014  =  1337  €  
  68. 68. Critères  d’ambulatoire     Distance  raisonnable  du  domicile     Environnement  «  social  »  favorable     Sujet  âgé     Compréhension  satisfaisante     Étranger     Fonctions  supérieures  altérées     Moyen  de  communication  (téléphone)     Accord  du  patient  !  
  69. 69. Modalités  pratiques  :  Avant  l’intervention     Consultation  chirurgicale     Explications  orales  et  écrites  sur  l’intervention  et  les   modalités  de  «  l’ambulatoire  »     Préparation  médicamenteuse  :  laxatif  J  -­‐  3     Consultation  anesthésique     Contrôle  de  l’éligibilité  ambulatoire     Entrée  à  la  clinique  une  heure  avant  l’intervention     Installation,  mini-­‐lavement  Normacol.  
  70. 70. Modalités  pratiques  :  L’intervention     AG  plutôt  que  rachianesthésie   (Diprivan©)     Acupan©  +  Solumedrol©  à   l’induction     Position  «  de  la  taille  »,  dilatation   anale     Infiltration  de  la  ligne  d’agrafes   avec  20  cc  de    Naropeine©     Perfalgan©  +  Profenid©  en  SSPI  
  71. 71. Modalités  pratiques  :  Le  départ     Après  visite  chirurgicale  et  anesthésique     Rappel  des  consignes  post-­‐opératoires     Départ  en  fin  de  journée  vers  18  –  19  h     Check  départ  :     Bon  réveil     Pas  de  saignement     Pas  de  douleur,  pas  de  nausée     Accompagnement     Documents  de  sécurité    
  72. 72. Modalités  pratiques  :  Post-­‐opératoire     Disponibilité  téléphonique     N°  secrétariat  -­‐>  message  -­‐>  appel  au  patient  (25  %  )     N°  des  urgences  de  la  clinique       Traitement  antalgique     Levée  du  block  en  12  à  24  heures     Codoliprane©  +  Profenid©  +  Myolastan©     Actiskenan©  20  à  la  demande     Traitement  laxatif  pour  un  mois     Aucun  traitement  local     Visite  de  contrôle  systématique  à  45    jours  
  73. 73. Expérience  personnelle     10  ans  de  recul  sur  l’opération  de  Longo     Début  mars  99     520  procédures     Mise  en  place  de  l’ambulatoire  depuis  février  2002     488  procédures      316  ambulatoires    (64  %)     Sur  2009     45  procédures     37  ambulatoires  (82  %)  
  74. 74. Répartition  des  procédures   60   Hospitalisation   Ambulatoire   50   40   30   20   10   0   1999   2000   2001   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  
  75. 75. Les  échecs   50   Echecs   45   Ambu  réussi   40   35   30   25   20   15   10   5   0   2002   2003   2004   2005   2006   2007   2008   2009  
  76. 76. Les  échecs  :  23  cas    (8  %)   12   10   8   6   11   4   6   2   3   0   1   1   1  
  77. 77. Les  échecs…     Rétention  d’urine          11  /  313     Homme  surtout     Pas  forcément  prévisible     Jusqu’à  15%  …  (Chik  B,  Asian  J  Surg.  2006  Oct;29(4):233-­‐7.)     La  douleur            6  /  313     Savoir  apprécier  la  pusillanimité  en  consultation     L’hémorragie          3  /  313     Reste  marginal  avec  une  bonne  technique  
  78. 78. Conclusion     La  technique  de  Longo  est  tout  à  fait  compatible  avec  une  prise   en  charge  ambulatoire     Dans  notre  expérience  récente  :     80  %  des  indications     Taux  d’échec  10  %     Nécessite  une  conviction  à  tous  les  niveaux  :     Chirurgien     Patient     Équipes  de  soins     Etablissement     Aménagement  de  la  nomenclature  et  des  GHS  ?  

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