Le guide passe mais la lésion résiste…

1. Session lésion coronaire complexe :
Le guide passe mais la lésion résiste…
Gilles Wilhelm - Manipulateur radio
Hôpital Schweitzer - Colmar
4ème Rencontre Paramédicale en Cardiologie
Interventionnelle de la région Nord-Est

2. La lésion résistante, un athérome presque banal…
 Plaque fibrolipidique +/- calcifiée
Lumière
athérome
Coupe histologique
Chape fibreuse
Lésion résistante
Paroi déstructurée
=> réfractaire à l’angioplastie
Calcification = dureté
Fibrose = rigidité
Elasticité de la paroi
résistance
La résistance est un phénomène complexe et multifactoriel
Lésion compliante

3.  Sans être courantes, elle ne sont pas exceptionnelles
 Fréquence en hausse
Les lésions résistantes…
CTO rétrograde
=> Les lésions traitées sont + complexes et + calcifiées
CTO CD/ calcification+++

4. => Les lésions traitées sont + complexes et + calcifiées
 L’évolution des techniques et du matériel permet de repousser
les limites
 Le bénéfice avéré de l’angioplastie chez le sujet âgé
encourage les revascularisations
 du nombre de lésions résistantes
Lésions résistantes : lésions rares?
 Sans être courantes, elle ne sont pas exceptionnelles
 Fréquence en hausse

5.  La lésion est résistante mais l’artère n’en n’est pas moins fragile
Le défi…
 Etre suffisamment agressif pour faire céder la lésion sans générer
une complication
« Une main de fer dans un gant de velours »
La problématique

6.  Pendant la procédure
Rupture du ballon
=> no reflow
=> hématome de la paroi
 Perforation => tamponnade
 Dissection extensive
 Occlusion de l’artère
 Mal apposition du stent
 Après la procédure
 Taux de thrombose
 Taux de resténose
Les complications

7. Avant l’angioplastie…
 Analyse minutieuse des images
Angiographie ++
IVUS
OCT
Scanner
=> Détecter une plaque potentiellement résistante
Il est impossible de prédire avec certitude les propriétés mécaniques de
la plaque quelle que soit la technique d’imagerie utilisée
 L’essentiel => Eviter un stenting direct sur une lésion résistante
=> Orienter la stratégie
=> Tenir compte du profil du patient
Résistance plus fréquente : insuffisance rénale (dialysé), PAC, diabète (déséquilibré)…

8.  Trois cas de figure:
 Persistance d’une empreinte
Rupture du ballon
Mauvais déploiement du stent
Le scénario classique…

9. Les outils adaptés ...
 Technique: faire céder progressivement la résistance
=> utiliser des diamètres de ballon croissants
=> inflations longues et répétées avec des montées en
pression lente
 Hautes pressions d’inflation sans sur-dilater l’artère
 Le ballons non compliant

10. Les outils adaptés ...
 Le ballon non compliant très haute pression
a
b
c
d
(SIS MEDICAL AG)

11. Cas clinique: Lésion résistante CX II
Séquence diagnostique

12. Empreinte
Résultat après pré-dilatation
Zone résistante
Zone compliante
Cas clinique: Lésion résistante CX II
Ballon SC 2,5/15mm

13. Empreinte
Cas clinique: Lésion résistante CX II
Résultat après Scoreflex
Scoreflex 2,5/15mm

14. Cas clinique: Lésion résistante CX II
Ballon OPN NC 2,5/15mm
Résultat après OPN NC

15. Cas clinique: Lésion résistante CX II
Stent 3,0/33mm
Résultat final

16. Les outils adaptés ...
 le ballon non compliant
 Stratégie simple, souvent payante
=> pré-dilatation des lésions résistantes
=> impaction de stent suite à un mauvais déploiement
 Les performances de dilatation du ballon OPN NC en font
un outil incontournable dans le traitement des lésions
résistantes

17. Les outils adaptés...
 Les ballons de cisaillement
Focaliser la force de dilatation sur des éléments
métalliques placés à la surface du ballon afin
d’inciser la plaque avec précision
Ces incisions vont affaiblir la résistance de la plaque
facilitant ainsi l’angioplastie
Le principe des différents systèmes est fondamentalement
le même

18. Les outils adaptés...
SCOREFLEX TM ( OrbusNeich)
- Ballon semi-compliant
Nominal 6 ATM / RBP 16 ATM
- Diamètre: 2.0 au 4.0 mm / 0,5 mm
- Longueur: 10/15/20 mm
- Profil de franchissement: +/- 0,030’’
 Indications: Lésions type B
- Ostia
- Bifurcations
- Lésions longues
- Resténose intra stent
- Petits vaisseaux
 Les ballons de cisaillement
( Profil de franchissement du MINI TREK: 0,021’’)

19. Les outils adaptés...
SCOREFLEX TM : Le principe
Filament Nitinol + marqueurs
Sortie du guide 0,014’’
Partie proximale
BallonGuide 0, 014’’
Filament Nitinol
 Les ballons de cisaillement
Guide 0, 014’’

20. Les outils adaptés...
SCOREFLEX TM : Le principe
 Focalisation de la force de dilatation sur le guide et le filament
provoque un cisaillement
=>Induit une incision longitudinale de la plaque
Force de cisaillement guide + filament
 Les ballons de cisaillement

21. Les outils adaptés...
SCOREFLEX TM : Le principe
Force de cisaillement guide + filament
 Les ballons de cisaillement
 La montée en pression doit être progressive avec
des paliers de 10 secondes

22. Les outils adaptés...
SCOREFLEX TM : Le principe
Coupe histologique post ScoreflexCoupe histologique post POBA
=> Réduire la résistance de la plaque
=> Dilatation à basse pression
=> Stress minimal pour l’artère
 Les ballons de cisaillement

23. Lésion ostiale
SCOREFLEX TM : ACT CD
Ballon Scoreflex
Résultat post stent
Lésion résistante / Ballon semi compliant
Résultat post Scoreflex

24. Les outils adaptés...
ANGIOSCULPT® (AngioScore®)
- Ballon semi-compliant
Nominal 8 ATM / RBP entre 16 et 20 ATM
- Diamètre: 2.0 au 3.5 mm / 0,5 mm
- Longueur: 10/15/20 mm
- Profil de franchissement: 0,036’’ à 0,040’’
 Indications : Lésions type B
- Ostia
- Bifurcations
- Resténoses
- Petits vaisseaux
 Les ballons de cisaillement

25. Les outils adaptés...
ANGIOSCULPT® : Le principe
Filament en Nitinol
 3 filaments de section rectangulaire en Nitinol
 En spirale autour du ballon
 Les ballons de cisaillement

26. Les outils adaptés...
ANGIOSCULPT® : Le principe
 Incisions spiroïdes / répartition homogène de la force de dilatation
=> expansion uniforme du ballon
 Effet grip +++
 Gain ‘‘luminal’’ > angioplastie standard
 Faible taux de dissection
 Pas de perforation observée !
Inflation ballon Apres ACT
 Les ballons de cisaillement

27.  Si l’on ne dispose pas de ballon de cisaillement...
 Le système D : technique du body wire
=> Mise en place de plusieurs guides 0,014’’ en parallèle du ballon
Guides 0,014
Les outils adaptés...
 Efficacité…relative
Coupe axiale
Ballon

28.  Connaître les limites du matériel (ne pas demander l’impossible)
=> Trackabilité et crossabilité très < ballon standard
=> Lésions trop complexes (calcification++)
 Lever des résistances là où les ballons standards sont impuissants
 Systèmes globalement sûrs
 Gain ‘‘luminal’’ plus important
 Meilleure apposition du stent
 > dans la resténose intra-stent
 Si échec, envisager une action combinée BDC + NC
 Mise en œuvre simple
 Coût raisonnable
 les ballons de cisaillement
Les outils adaptés...

29.  En cas de lésions trop complexes et/ou massivement calcifiées
 En cas d’échec des techniques d’ACT classiques
=> Le Rotablator
Les outils adaptés : Les grands moyens…
« On regrettera rarement d’avoir utilisé le Rotablator mais on regrettera souvent de ne pas l’avoir utilisé »
=> le laser coronaire
=> +/- Rotablator (en fonction)
En cas de lésions complexes fibreuses +++ et calcifiées

30. Cas clinique: Lésion résistante IVA II
Ballon SC 2.5/12mm
Séquence diagnostique Angioplastie ad hoc

31. Dissection
 Résultat après la pré-dilatation
Cas clinique: Lésion résistante IVA II

32. Quelques semaines plus tard…
Cas clinique: Lésion résistante IVA II

33.  Utilisation du laser afin de « ramollir » la plaque
Cas clinique: Lésion résistante IVA II

34.  Contrôle après laser
Cas clinique: Lésion résistante IVA II

35. Cas clinique: Lésion résistante IVA II
 Dilatation au ballon après laser
Persistance d’une empreinte

36. Rotablator fraise 1,5 mm
Cas clinique: Lésion résistante IVA II
 Résultat après Rotablator

37. Cas clinique: Lésion résistante IVA II
Pré-dilatation Inflation du stent
Ballon 2,5/15mm Stent 2,75/ 31 mm
 Après Laser + Rotablator

38. Cas clinique: Lésion résistante IVA II
Résultat final

39. La lésion résistante : Le scenario méconnu…
 Conséquences:
 Resténose avec signes cliniques 20 à 40% de *MAS à l’IVUS 1
 taux de thrombose 2
*MAS: mal apposition stent
1) DE LAROCHELLIERE et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2002 ; 39 : 34A 2) FUJII et all. J. Am. Coll. Cardiol. 2005 ; 45 : 1995-1998
 Le piège de la « résistance partielle »…
Peut être responsable d’une mal-apposition et/ou d’un déploiement
incomplet du stent alors que le résultat angiographique semble
satisfaisant
=> le défaut d’expansion passe inaperçu

40. Lésion résistante : Le scenario méconnu…
 Le piège de la « résistance partielle »…
stent
 Contrôle post stenting IVA II IVA

41.  Contrôler la bonne apposition
=> changer les paramètres techniques afin d’améliorer la qualité image
pour le contrôle final (filmer le stent avant l’injection de pdc)
=> Stent boost +++ => indispensable pour les stents peu radio-opaques
=> en cas de doute => l’imagerie endocoronaire : OCT, IVUS
Lésion résistante : Le scenario méconnu…
 Eviter le piège de la « résistance partielle »…

42. Le stent est largué mais mal déployé, que faire?
 Ballon non compliant voir OPN NC
 Angiosculpt: Design filaments + force d’expansion uniforme
 Laser: Technique prometteuse mais « off-label » pour l’instant
Rotablator: En dernier recours
Après stenting Après Rotablator Résultat final après restenting
 Efficace, mais…

43. Conclusion
 Les phénomènes de résistance ne sont pas exceptionnels
 La résistance imprévisible de certaines plaques doit inciter à la plus
grande prudence car les complications per et post procédure
peuvent potentiellement être dramatiques.
En cas de doute, pas de stenting direct: préférer la pré-dilatation
afin d’adapter la stratégie « à la réponse de la lésion »
 Les outils adaptés à la plupart des situations existent, l’expertise
de l’opérateur fera le reste
 Le plus souvent, l’utilisation des ballons NC et/ou des ballons de
cisaillement est suffisante
 Ne pas hésiter à utiliser les grands moyens même en première
intention: Rotablator/ laser

44. Le guide passe, la lésion résiste mais finit par céder!!
Au final

45. Je certifie n’avoir aucun conflit d’intérêt
Merci de votre attention

46.  Résultat après laser + Dilatation au ballon
Zone résistante
Cas clinique: Lésion résistante IVA II

47. Les outils adaptés...
 Les ballons de cisaillement
FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific)
=> Ballon basse pression équipé de 3 athérotomes
- nominal 6 ATM / RBP 12 ATM
=> Diamètre : 2.0 au 4.0 mm / 0.25 mm
=> Longueur : 6/10/15 mm
=> Profil de franchissement : De 0,041’’ à 0,046’’
( Profil de franchissement du MINI TREK: 0,021’’)

48. Les outils adaptés...
 Indications:
=> Lésions résistantes au ballon NC
=> Modérément calcifiées
=> Courtes < 15 mm
=> Lisses et régulières à l’angiographie
=> Resténose intra stent
FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific)
 Les ballons de cisaillement

49. Les outils adaptés...
 A éviter :
=> Artères tortueuses (trackabilité - )
=> Lésions trop complexes (crossabilité - )
=> Petits vaisseaux
=> Franchissement de mailles
FLEXTOMETM CUTTING BALLONTM (Boston Scientific)
 Taux de complication > *POBA1
1) Mauri L, Bonan R, Weiner BH et al.: Cutting balloon angioplasty for the
prevention of restenosis: results of the Cutting Balloon Global Randomized
Trial. Am. J. Cardiol. 90(10), 1079–1083 (2002).
*Plain old ballon angioplasty
 Les ballons de cisaillement

50. Les outils adaptés...
 Les ballons de cisaillement
FLEXTOMETM : Flexibilité améliorée
Trackabilité > cutting ballon 1ére génération

51. Les outils adaptés...
FLEXTOMETM : Le principe
Athérotome
 Montée en pression lente, respecter des paliers, ne pas dépasser la RBP
 Si nécessaire répéter l’opération en effectuant de légère rotation du ballon
incision
 Les ballons de cisaillement
 Inflation => triple incision longitudinale de la plaque

52. Les outils adaptés, bientôt...
 Un ballon 2 en 1 associant un ballon de cisaillement
à un ballon actif
 Destiné au traitement de la resténose intra-stent
 Petits vaisseaux => angioplastie au ballon seul

53. ANGIOSCULPT® : ACT CX
lésion
Résultat post Angiosculpt Résultat Post stenting