’Examen para clinique en urologie 2

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’Examen para clinique en urologie 2

  1. 1. Les examens paracliniques en urologie Dr CHETTIBI .K Service d’urologie Faculté de Médecine Annaba S_chettibi@hotmail.com
  2. 2. Objectifs• Dépister une maladie• Confirmer un diagnostic• Suivre l’évolution d’un état pathologique• Contrôler l’efficacité d’un traitement
  3. 3. Les principes• Justifié par un raisonnement clinique• Interprété dans un contexte clinique• Etudié cout /efficacité• Bien connaitre les résultats normaux• Savoir interpréter les résultats pathologiques• Connaitre les faux positifs et les faux négatifs• La certitude est souvent relative
  4. 4. Les pistes à explorer en urologie Créatinine/urée• La fonction rénale UIV scintigraphie• La miction• Les caractéristiques physico-chimiques et Bilan urodynamique UCR cytobactériologiques des urines• Les caractéristiques physico-chimiques et Chimie des urines ECBU cytobactériologiques du liquide séminal• spermatogenèse Spermogramme Spermoculture• La fonction érectile Biochimie du liquide séminal FSH /LH• La morphologie de l’appareil uro-génital Echodoppler testiculaire• AUTRES : Echo doppler pénien Cavernometrie • Marqueurs tumoraux: prostate/ testicule/ cavernographie surrénale IMGERIE: • Analyse biochimique des calculs urinaires Echographie rénale/vésicale/prostatique • Cytologie urinaire ( tumeurs urothéliales ) Echographie transrectale de la prostate UIV /URO Scanner • L’endoscopie IRM
  5. 5. Diagnostic bactériologique: Bandelette urinaire (BU) - Interprétation• Leucocyte - Seuil de détection 10.000 leucocytes /mL• Test aux nitrites: – Seuil de détection 100.000 /mL – Faux négatifs : cocci à Gram positif, Pseudomonas Aeruginosa,Acinetobacter… – Faux positifs : prise de dérivés nitrés- Valeur prédictive négative très élevée (95-99%): Si les 2 tests sont - négatifs, infection très peu probable• Valeur prédictive positive médiocre (30-50%): seul l’ECBU permet de confirmer une infection urinaire.
  6. 6. Diagnostic bactériologique: Bandelette urinaire (BU) - Technique• Avant début antibiothérapie• Pas de toilette préalable (seuil de détection de la bactériurie très supérieur à la densité de la flore péri-urétrale)• Urines au milieu de jet si possible• Dans un récipient propre et sec mais non stérile• Respecter les conditions de conservation des BU• Analyse sur urines fraîches
  7. 7. Diagnostic bactériologique: ECBU Technique Avant début antibiothérapie• Toilette du périnée (dans le sens antéro-postérieur) ou du gland: gazes humectées (eau ou sérum physio stériles, Pas d’antiseptique!) Changées à chaque passage• Urines de milieu de jet• Dans un récipient stérile• Transport rapide Pour mise en culture dans les 20 minutes), ou conservation à + 4°C jusqu’à 12-24 heures.
  8. 8. Sites probables des infections urinaires chez l’hommePrélèvement + du deuxième jet VESSIE Technique de prélèvement STAMY Prélèvement + du troisième jet Prélèvement + du Premier PROSTATE jet URETRE
  9. 9. ECBU : interprétation: infection urinaire = Leucocyturie + Culture positive• Leucocyturie: évocatrice d’infection si > 10.000 éléments/mL• Examen bactériologique direct- valeur d’orientation- seuil de détection 100000 /mL- négatif il n’exclut pas une infection urinaire• Culture Affirme l’infection U si titre bactérien suffisant = 10.000 /mL pour cystites aiguës à E. coli, = 100.000/mL pour cystites à autre germe = 10.000 /mL pour pyélonéphrites et prostatites• Précise le germe, et permet l’antibiogramme
  10. 10. Cytologie urinaire• Examens des cellules urothéliales dans les urines• Intérêt diagnostique en l’absence de tumeur visible à l’imagerie et à l’endoscopie• La recherche des cellules anormales à la recherche de carcinome in situ• La recherche des cristaux• Dépend beaucoup de l’expérience du cytologiste
  11. 11. LE PSA• Le PSA est une protéine (Kallikréine) synthétisée quasi exclusivement par les cellules épithéliales des glandes prostatiques (et péri-uréthrales),• Il possède une activité enzymatique protéolytique,• Normalement présent dans le sperme, à des taux élevés (1 Million ng/ml) son rôle physiologique est de participer à la liquéfaction de l’éjaculat, facilitant la migration des spermatozoïdes.
  12. 12. LE PSA SA NORME ( < 4 ng/ml)• Augmentation du PSA : – Rétention urinaire – Adénome, cancer, – Prostatite, adénomite, – Biopsie prostatique, – Résection endoscopique,• Pas de modification significative du PSA : – Toucher rectal, – Cystoscopie, sondage urinaire, – Ejaculation, – Traitement alpha-bloquant pour Adénome,• Diminution du PSA : – Castration chirurgicale, traitements anti-androgènes, 5alpha-réductase inhibiteurs (taux réduit de 50% après 6 mois).
  13. 13. Le rapport PSA libre / PSA totalEN PRATIQUE : Où placer la valeur seuil du Rapport PSA libre / PSA total ?• < 10% pour les PSA compris entre 2 et 4 ng/ml• > 25% pour les PSA compris entre 4 et 10 ng/ml• Pas de seuil pour les PSA plus élevés.
  14. 14. LE PSA ET SA NORME• La demi-vie biologique du PSA est comprise entre 2,2 et 3,2 jours• Retour à la normale en : – 1 à 2 jours après une rétention aiguë d’urine, – 14 à 17 jours après une biopsie prostatique, – 6 à 8 semaines après une prostatite aiguë.• Disparition du plasma en 7 demi-vies soit 21 jours après prostatectomie radicale. EN PRATIQUE : attendre 6 à 8 semaines après la résolution d’un événement pour demander un dosage de contrôle.
  15. 15. Le Spermogramme normal Volume : 1,5 à 5 ml Morphologie normale pH > 7,2 Numération > 20 Millions / ml Concentration > 40 Millions / éjaculât Mobilité > 50% spermatozoïdes mobiles progressifs Formes Normales > 30% de spermatozoïdes typiques Multiples tètes et flagelles * OMS , 1992.
  16. 16. Anomalies du spermogramme• Nombre = Oligospermie• Mobilité = Asthénospermie• Forme = Teratospermie• Absence totale de spermatozoïde : Azoospermie• Absence de sperme : aspermie / anéjaculation /éjaculation rétrograde
  17. 17. Les variations du Spermogramme• La numération est très variable chez un individu : - elle peut passer du simple au triple lorsque l’abstinence passe de 1 à 7 jours , - à abstinence égale , elle peut varier avec un coefficient de 2,2.• Une hyperthermie accompagnant un épisode infectieux peut entraîner une oligospermie passagère. EN PRATIQUE : demander au moins 2 spermogrammes
  18. 18. LA Biochimie du SPERME• Intérêt dans le diagnostic d’obstruction de la voie séminale dans les azoospermie sécrétoires.• Dosage des substances sécrétées par les glandes annexes du tractus génital• 3 substances:• Fructose: vésicule séminale• Phosphatases acides: prostate• Carnitine: épididyme• Leur absence: évoque une pathologie évocatrice mais n’élimine pas une origine sécrétoire.
  19. 19. Azoospermie sécrétoire ou excrétoire ? Sécrétoire Excrétoire• Volume testiculaire diminué normal• Palpation épididymaire normale anormale• Palpation canaux déf. normale anormale• Spermogramme cell. Germ. + 0 cell. germ.• Marqueurs séminaux normaux diminués• Bilan hormonal FSH élevée FSH normale
  20. 20. Déférentovésiculographie •OBSTRUCTION •NIVEAU D’OBSTRUCTION
  21. 21. La spermoculture• Les éléments cliniques ( frustes ) sont associés à :1 - des anomalies spermiologiques : - volume spermatique et viscosité élevés, - pH alcalin, présence d’agrégats , leucospermie. 2 - des anomalies bactériologiques : – La preuve bactériologique > 1.000 / ml ( bactéries pathogènes ) > 10.000 / ml ( bact. non pathogènes ). – Mais la présence d’un germe dans le sperme, associé à des anomalies clinique / spermiologique suffit à porter le diagnostic.• Le traitement doit être prolongé : 3semaines – Réévaluation – 3 semaines supplémentaires si anomalies persistantes.
  22. 22. Les marqueurs tumoraux en urologie• Alpha foetoproteine ( AFP): carcinome embryonnaire testiculaire• Beta –human-choriogonadotrophin(β-HCG) : choriocarcinome, dysembryome testiculaires• Aide vanilmandelique ( VMA): métabolite des cathécholamines: pheochromocytome,neuroblastome)• LDH: reflet de la masse tumorale: tumeur germinale métastasée
  23. 23. Le bilan hormonal• Dans quelles situations demander un bilan hormonal ? Oligospermie < 10 millions/ml et troubles sexuels associés ou signes cliniques de déficit androgénique .• Quel bilan hormonal ?• initialement dosage de la Testostérone totale et de la FSH. Testosterone bio-disponible , LH et prolactine (si testo. basse )
  24. 24. IMAGERIE
  25. 25. ECHOGRAPHIE Echographie abdominale et pelvienne Echographie endorectale • Volume de la prostate• Réalisée à vessie pleine • Zones hypoechogenes• Une masse solide /liquide • Zones hyperechogenes• Dilatation des cavités plyelocalicielles • Guide les biopsies prostatiques• Lithiases
  26. 26. ECHOGRAPHIE SCROTALEVaricocèle Echographie scrotale Echodoppler Indications: •Grosse bourse •Traumatisme des bourses •Bilan de fertilitéhydrocèle Masse testiculaire
  27. 27. UIV : urographie intraveineuse Précautions Données de l’UIV• Grossesse: si nécessaire 2 à 3 clichées • ASP surtout premier trimestre • Néphrographie : 2-3 minutes• Allergie à l’iode : prémédication• • Excrétion PLUS DE 3 minutes Diabète traité par la METFORMINE: arrêt du traitement 03 jours avant pour éviter le • Morphologie de l’arbre urinaire: 20,30 ,60 risque d’IRA minutes• En cas de myélome , d’amylose , • Clichés tardif si obstacle d’insuffisance rénale : bonne rehydratation • Clichés pré- per- et post mictionnels pré et post UIV • Rein muet :absence complète• PAS DE CONTRE-INDICATION ABSOLUE d’opacification INDICATION REDUITE / URO-TDM
  28. 28. Uretrocystographie rétrograde•Urines stériles•Asepsie•Recherche du reflux•Sténose de l’uretre•Diverticule de l’uretre chez la femme
  29. 29. Bladder scanEvaluation instantanée du résidu post mictionnel
  30. 30. La tomodensitométrie URO-TDM URO-TDM spiralé ( hélicoïdal)• Diagnostic étiologique des tumeurs rénales •Reconstruction en 3 dimensions• •Pas besoins de produit de contraste Bilan d’extension •Pathologie lithiasique et tumorale
  31. 31. OPACIFIATIONS VASCULAIRESArtériographie•Bilan pré opératoire : chirurgie conservatrice du cancer du rein•Embolisation artérielle pré opératoire ou palliative
  32. 32. EXPLORATIONS ISOTOPIQUES RENALES Injection produit isotopique Capté en image par une gamma cameraScintigraphie rénale statique Scintigraphie rénale dynamique• DMSA • DTPA / MAG3• Evaluation séparée de chaque rein • Pathologie obstructive si UIV insuffisante
  33. 33. IRM Imagerie par résonance magnétique IRM abdominale Angio-IRMExtension du thrombus cavePathologie surrénalienne IRM endorectale
  34. 34. Explorations endoscopiques• Accès direct à la lésion• Souvent sans anesthésie et en ambulatoire• Possibilité de biopsie• Exploration de tout l’arbre urinaire• Place réduite des examens invasifs
  35. 35. La cystoscopie• En ambulatoire, après instillation endo-uréthrale d’un gel de xylocaïne
  36. 36. UPR: ureteropyelographie rétrograde•Mutité rénale•Drainage rénal•Obstacle ma visualisé•Risque infectieux
  37. 37. PUD: pyelo-ureterographie desendente •Même indication UPR •Moins de risque infectieux
  38. 38. EXPLORATIONS URODYNAMIQUES• Etudie l’équilibre vésico-sphinterien:• Pression vésicale de remplissage: compliance 300 ml pour 10cm H2o• Pression vésicale lors de la contraction: capacité contractile de la vessie• La pression uretrale maximale: qualités des sphincters dont dépend la continence• La résistance urétrale: forces s’opposant au passage des urines
  39. 39. Les explorations urodynamiquesDebimetrie 100ml POCHE D ’EAU PuraCystomanometrie STERILE Pves PabdUretromanometrie ou profilometrie PdetElectromyographie du sphincter et desmuscles perineaux Enregistrement Pompe simultané des pressions urétrales 30° et vésicales avec remplissage à l’eau Rectum Vessie
  40. 40. La Débimétrie :Etude du débit urinaire (volume en fonction du temps) => définit le débitmaximum (normalement = 20- 25 ml/sec),=> étudie les résistances sous la vessie ( la dysurie),La Cystomanométrie :Etudie le comportement vésical au remplissage : capacité vésicale, perceptiondu besoin,pression vésicale mictionnelle,L’urétro-manométrie ou profilométrie :Statique : Pression urétrale maximale et Pression de clôture urétrale (PC) =Indice le plus important car permet d’étudier la valeur fonctionnelle dusphincter : si PC< 30 cm H2O = Insuffisance sphinctérienne.Dynamique : Mesure des pressions lors des efforts de toux (permet de mesurer la transmission des pressions de la vessie à l’urètre).Electromyographie du sphincter et des muscles périnéaux : ~ Rarement effectuée, ~ Etude plus précise du fonctionnement musculaire.
  41. 41. La débitmètrie: étudie les résistances sous la vessie : la dysurie Enregistrement de l’examenImpressionde l’examen La chaise d’aisance Le capteur
  42. 42. Données debimetriques • Examen utile en préopératoire • Permet d’objectiver la dysurie obstruction • Permet de différencier les Débit normal patients avec Obstacle sous vésical Dysfonction du détrusorEtude du débit urinaire (volumeen fonction du temps) Dysurie urodynamique⇒ définit le débit maximum⇒ (normalement = 20- 25 Débit mictionnel maximum: ml/sec), Inférieur à 15ml / seconde⇒ étudie les résistances Pour un volume urinaire> sous la vessie 150ml
  43. 43. EXPLORATION DE LA FONCTION ERECTILEInjection intracaverneusedes prostaglandines Vacuum cavernographie Echodoppler pénien

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